Extremidad Inferior

El hueso coxal siempre se encuentra en anteversión de 15 a 20°, al igual que la cabeza y cuello
femoral. Es importante porque algunas correcciones de posicionamiento son por la anteversión de la
estructura.

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Ortejos (primer ortejo): El protocolo es AP, oblicuo y lateral. El centraje por frontal es en el dedo
medio y por el lado metatarsofalafica. Y para la lateral apoyando el lado medial del pie en el caso del
primer ortejo y se le pide al pcte que con su mano se jale los demás dedos hacia atrás para que no se
superpongan.

Para saber que la oblicua quedo bien, podemos fijarnos en la frontal donde vemos que el contorno
de las falanges son cóncavas en su diáfisis. En el oblicuo vemos que el contorno de la oblicua es
lineal.

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Segundo ortejo y en general para los demás dedos el centraje es en la articulación interfalángica
proximal. El protocolo también es AP, oblicua y lateral.

Podemos ver que hay una fx en la falange proximal del 3er ortejo. La fx es de carácter oblicua,
transversa y va de lado a lado.
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Ahora vamos a tomar los laterales y si vemos el paciente va a jalar con su mano los dedos de los pies
para des proyectar. Ahora si el pcte no puede tirarse los dedos hacia atrás, uno como Tm se pone los
elementos de radio protección y lo ayudamos con cinta adhesiva.

En la rx de lado podemos darnos cuenta de que tiene una fx en bisel, y esa puntita impacta con el
tejido blando y duele.

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El quinto ortejo por defecto siempre está en posición oblicuo. Entonces la primera que tomaremos
será la oblicua, luego la frontal (hacemos una rotación hacia medial) y luego la lateral.

Paciente también tiene una fx oblicua en la falange proximal.

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El pie necesita angulación hacia craneal unos 15 a 20° porque necesitamos ver las articulaciones. Si
ingreso el rayo perpendicular al pie no voy a lograr ver las articulaciones de Lisfranc y Chopart, y al
angular se desproyectan las articulaciones quedando abiertas.
Chopart (formada por el escafoides o navicular y el cuboides con el astrágalo y el calcáneo) y la de
Lisfranc (base de los metatarsianos con las cuñas y el hueso cuboides).
El centraje es a la altura de la base del tercer metatarsiano, la oblicua y frontal van con angulación
del tubo. Si nos damos cuenta la oblicua nos ayuda para evaluar mucho mejor la base de los
metatarsiano (quedan paralelos y se desproyecctan sus articulaciones) que se ven superpuestos en
la frontal.

Este paciente viene a control por rectificación de hallux. Además, el pcte tiene una fx en la cabeza
del quinto metatarsiano.

Esta rx se pide en carga para saber si hay algún desplazamiento de la lesión.

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Luego rectificamos la angulación dejándola en 0°, y colocamos el pie de lado, y centramos en el

punto medio del pie en la base del tercer metatarsiano.

Si nos damos cuenta en la lateral los metatarsos no están superpuestos por la posición arqueada de
los metatarsos.

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Tiene una proyección lateral dos travesees de dedo bajo el maléolo tibial. Para el calcáneo axial se
ángulo el tubo unos 30 a 40 ° hacia caudal (se le pide al pcte que levante los dedos) incidiendo en la
altura de la base del 3er metatarsiano.
Esto que vemos acá no es una fx, es un núcleo de osificación de un paciente pediátrico.

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El protocolo de tobillo es AP, oblicua o mortaja y lateral.

En la AP la articulación peroneo-astragalina esta superpuesta, no está abierta. No así la articulación

tibio-astragalina. Cuando hacemos la oblicua vamos a rotar el tobillo hacia medial y la articulación
peroneo-astragalina se verá abierta, y esa es la famosa mortaja. El centraje es a la altura de los
maléolos en su punto medio.

En la lateral el astrágalo debe quedar bien superpuesto se ve en una sola carilla, y el peroné se
encuentra en la parte media posterior.

Es importante que igual se vea parte de la diáfisis de la tibia y peroné.

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A veces para ver la indemnidad de los ligamentos se hacen rx con stress donde se mueve la
articulación.

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Idealmente la pierna se debe tomar en una sola rx, entonces podemos colocar el chasis como
volantín para que la rx abarque las dos articulaciones. Entonces el centraje será el punto medio de la
articulación del tubillo y rodilla. Si no alcanza a tomarse las dos articulaciones en una misma placa se
toma una alta y baja.

Acá tenemos un pcte pediátrico por los núcleos de osificación. En el AP no se ven signos de fx, pero
en la lateral se ve claramente una fx transversa y espiroidal.
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Para la lateral de rodilla debemos tener en consideración que en los cóndilos hay uno más achatado
que el otro, entonces cuando se toma la rodilla lateral hay que dar ángulo hacia craneal unos 5°,
además nos fijaremos en la patela que queda bien de perfil.

Hay otra proyección que se llama túnel intercondíleo donde al pcte se le coloca en prono, se le
coloca una esponja o almohada a los pies para que la rodilla quede flexionada e ingresamos paralelo
a los platillos tibiales.
En la lateral de rodilla se ve un hueso supernumerario llamado favela que se ve en varios pctes. Es
normal.

Si el pcte no pudiera ponerse de lado para la rx lateral de rodilla se puede tomar con el rayos
horizontal.

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La rx de túnel intercondíleo es para ver las espinas tibiales, la patela se ve arriba. Si se ve fx en una
espina tibial el pcte podría tener una lesión en los ligamentos cruzados.

La rx lateral quedo mal tomada porque se ve oblicua, la rodilla quedo caída, están separados los
cóndilos.

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Para la axial de rotula flexionamos la rodilla no más de 30° se angula el tubo unos 5° a 10° hacia
craneal, el rayo central entra a la altura de la articulación patelo femoral (nos guiamos por el vértice
de la patela). El paciente debe afirmar la placa, y los dedos de los pies los baja para que no moleste.
La idea es que la articulación de la rótula se vea abierta, aunque a veces por artrosis no se logra.

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Aquí el pcte dobla las rodillas y las apoya en el estativo, y rayo central entra unos 10° hacia caudal.
Esto es para evaluar los meniscos indirectamente.

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En la imagen de abajo podemos ver que el espacio entre los platillos tibiales está abierto, los
meniscos se ven sanos. En la imagen de arriba, el pcte tiene una artrosis donde el cóndilo este
prácticamente en contacto con el platillo tibial, hay signos de esclerosis donde vemos un aumento
de densidad.

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La cabeza y el cuello del fémur se encuentran en anteversión. En una rx frontal, como la cabeza y el
cuello se encuentran en anteversión es normal que el cuello salga acortado, por eso cuando
tomamos un rx frontal hacemos una rotación hacia medial la extremidad inferior unos 15 a 20° para
que el cuello se vea por completo.

Como el hueso es muy largo vamos a tomar una alto y otra baja.

Este es un pcte pediátrico. No es importante que los cóndilos no queden superpuestos porque es de
fémur no de rodilla.

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El elemento de osteosíntesis de la tercera imagen se llama tubo endomedular.

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Para ubicar la cadera palpamos la espina iliaca anterosuperior, la sínfisis púbica el punto medio y 4
travesees de dedo hacia abajo, y hacemos la rotación interna. Para la lateral hacemos una abducción
de la pierna.

La tercera imagen es una axial verdadera de cadera o cross table, esta sirve para ver la relación de la
cabeza y el cuello con la articulación. El posicionamiento es el siguiente para la cadera izquierda:
ponemos al paciente de lado (bien de lado la cadera), pasamos la pierna derecha por arriba,
angulamos unos 30° hacia craneal, y el rayo central va justo en el pliegue glúteo (donde está el
cachete). Aquí lo importante es que se vea el cuello del fémur, el trocánter mayor y menor
superpuestos y la rama isquiopubiana no quede superpuesta al fémur porque o si no quiere decir
que no quedo bien de lado.
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La Cross table es una modificación que nos ayuda en caso de que el paciente venga con fx y el pcte
no se pueda colocar de lado. Vemos que el tubo entra con el rayo horizontal en dirección a la cadera.
Entonces coloco el tubo en posición horizontal. El chasis lo coloco pegado a la cadera afectada, y la
pierna buena la levanto.

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En la imagen de abajo vemos una fx donde hay un desplazamiento y una rotación del fémur donde la
rodilla esta casi de frente.

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Para tomar pelvis le vamos a rotar ambas EEII hacia medial, diciéndole al pcte que se toque la punta
de los dedos del pie. Vamos a centrar en el punto medio entre la EIAS y la sínfisis púbica.

Entonces la rotación me permite ver el cuello femoral elongado, y puedo ver ambas crestas iliacas
hasta las ramas isquiopubianas, parte de la diáfisis de los fémures. Además, debe estar bien
centrada, con esto nos referimos a que ambos agujeros obturadores deben quedar simétricos, y la
distancia que hay desde la articulación sacro-coxígea hasta el borde superior de sínfisis púbica sea
menor a 5 cm(2-4cm)
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Ahora cuando el pcte viene por control de cadera de le toma la pelvis AP, y una pelvis baja que se
toma a nivel de la sínfisis púbica. Esta se toma para ver completamente el vástago de la prótesis de
la cadera. Esta se toma, aunque no aparezca en la solicitud, porque a veces las prótesis se sueltan, y
se ven como unas zonas radiolúcidas al final de la prótesis.
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Para tomar un outlet angulamos unos 30° hacia craneal y centramos 3 travesees sobre el borde
superior de la sínfisis. Para la inlet nos colocamos a la altura de la espina iliaca 30° hacia caudal, se
llama inlet porque ingresa por el anillo pelviano.

En la imagen izquierda veremos la inlet donde se verá el anillo pelviano, y en la derecha tenemos la
outlet donde vamos a ver las ramas isquiopubianas. Si nos damos cuenta es una mujer, ya que tiene
la T de cobre. Lo que se ve radiolúcido es el colon y la ampolla rectal (se ve como aire).

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En la alar apoyamos el lado a radiografiar para ver el ala iliaca completa, el centraje es desde la EIAS
5 travesees de dedo hacia abajo, y 5 hacia medial. Para la obturatriz levantamos (imagen derecha).

Entonces en la obturatriz vemos el ilion de perfil.

El método Judet es la alar y obturatriz.

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Las radiografías Dunn 45 y 90° sirven para ver cómo es la relación de la cabeza y el cuello con el
hueso coxal para saber si hay algún pinzamiento.

Entonces para tomar la Dunn de 90° nos ubicamos en la cadera, se hace una flexión máxima de la
cadera y se hace de una abducción. Para la Dunn de 45° se apoya la planta y se hace abducción de
45°.
En una Dunn en 90° el trocánter mayor y menor están superpuestos, se ve la flexión máxima de la
cadera y la articulación hacia afuera.

En la Dunn de 45° sirve para ver la relación del borde anterior de la cabeza y el cuello con respecto a
la articulación.

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Generalmente se hace un control a los 3 meses para ver si hay displasia. Como vemos es una pelvis
incompleta, con falta de osificación, a veces aparecen las cabezas femorales como unas pelotitas.

Para tomar la radiografía, centramos es por el plano medio de la estructura y por el lado el pliegue
de la guatita. Tiene que estar simétrica, a esto nos referimos que no tiene que estar ni antevertida ni
retro vertida.

En esta radiografía hay una pequeña retroversión ya que hay una pequeña porción del pubis sobre el
isquion. Pero aun así es diagnostica, no es necesario repetirla.

Para el posicionamiento el Tm le toma las piernas al bebe por encima de las rodillas, y la mama toma
del torso al bebe. Ambos con delantal plomado el Tm y la mama, y a esta última preguntarle si tiene
probabilidad de embarazo. No se colocan elementos de radio protección ya que son un estorbo.

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En una radiografía bien tomada están superpuestos el isquion con el pubis, y los agujeros también
están simétricos.

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Aquí si se logran ver los núcleos de osificación de las cabezas femorales.

Aquí se ve una retroversión, la espina del pubis se encuentra por arriba del isquion.
También esta oblicua ya que el agujero obturador del lado derecho es más grande que el izquierdo,
por ende, está más apoyado el lado derecho.

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¿Qué se evalúa? Se traza una línea horizontal que va sobre el cartílago trirradiado que se llama la
línea de Hilgenreiner. Luego se traza una línea vertical que va desde el borde externo de la ceja
acetabular (que ojo debe verse una sola línea) y pasa por la mitad de la diáfisis del fémur (línea de
Perkins).

Entonces a partir de esto se hace un ángulo acetabular que en los bebes mayores a 3 meses tiene
que ser aproximadamente 30° o menos, si no podríamos hablar de una displasia de cadera.

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La línea de Shenton debe ser armoniosa, si no está displásica.

Cuando uno traza la línea de Perkin y la de Hilhenreiner, los núcleos de osificación de la cabeza
femoral deben estar en el cuadrante inferior medial.

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Si esto no se corrige, la cabeza del fémur va a impactar a la altura del íleon generando una doble
articulación, y terminando en displasia.

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