B: Bueno / M: Malo
Responsable Superintendente o Dueño de Contrato :………………………………………………… Persona competente responsable: Persona competente responsable:
Cargo : ………………………………………………………. Ítem : ……………………………….. Ítem : ………………………………..
Fecha :……………………………………………………….. Cargo:……………………………….. Cargo:………………………………..
Fecha:………………………………. Fecha:……………………………….