DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DE INFORMACIÓN

Por medio del presente, yo, …………………………………………………………………….., de

nacionalidad…………………………………….….., identificado con …………………………………………..….
declaro bajo juramento que la información contenida en el presente documento y sus anexos se
ajusta a la verdad, poniendo a consideración dicha información para su verificación por parte de
la Superintendencia Nacional de Migraciones – MIGRACIONES. Asimismo, en caso de falsedad
en la información brindada o uso de documento falso, me someto a las responsabilidades y
penalidades establecidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y el
Código Penal, así como las sanciones que la Ley de Migraciones y su Reglamento establecen,
quedando la Superintendencia Nacional de Migraciones – MIGRACIONES, facultada para anular
el trámite.

Información Personal

Nombres y Apellidos: ______________________________________

Tipo de documento: ______________________________________

Número de documento: ______________________________________

País y Ciudad de Nacimiento: ______________________________________

Dirección: ______________________________________

Distrito y Departamento: ______________________________________

Profesión u ocupación: ______________________________________

Número de Teléfono y/o celular: ______________________________________

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FIRMA (Según documento presentado) HUELLA DIGITAL
PAS ó CIP: INDICE DERECHO
Fecha: