ANEXO COMPLEMENTARIO

DECLARACION JURADA DE HONOR Y VERDAD

Yo, ___________________________________________________, identificado

con documento nacional de identidad N° ____________________,

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR A LA VERDAD QUE:

Soy un ciudadano honorable que vivo en la localidad de ___________________

distrito de ______________________, provincia de _____________________ y
departamento de ______________; de igual forma mi compromiso es cumplir
las disposiciones conforme a las normas y procedimientos las cuelas se me
fueron confiadas por Confianza.

En caso de incumplimiento de las mismas, mi renuncia y/o retiro de confianza

será en forma inmediata, para lo cual firmo la presente e imprimo mi huella
digital en señal de conformidad y responsabilidad.

………………………., ……….. de ……… de 201…..

____________________ HUELLA DIGITAL

FIRMA DEL DECLARANTE
DNI N° …………………………

Nota: En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración
en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al
Artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.