Documento Nro.

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DECLARACIÓN JURADA SOBRE ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES Y PENALES

Yo ……………………………………………………………………..(1), con número de Documento

Nacional de Identidad…………………………………..(2), con domicilio en
………………………………………………………..………………………….. , Distrito de
……………………………., Provincia de ………….……….., Departamento de
……………….……….., que deseando participar en el proceso de admisión modalidad
anticipado y regular año 2022-2023 en el Instituto de Educación Superior Tecnológico
Público Naval - CITEN, declaro bajo juramento y en correcta correspondencia a las normas
peruanas vigentes que:

SI NO Poseo antecedentes Policiales.

SI NO Poseo antecedentes Judiciales.

SI NO Poseo antecedentes Penales.

Manifiesto conocer que esta declaración tiene carácter legal y en caso de

comprobárseme falsedad habré incurrido en un delito contra la fe pública, falsificación de
Documentos, (Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso
1.7) y contra el “Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de
Procedimiento Administrativo General, Ley Nro. 27444.

Lugar y fecha …………………………..…………………………………….

Firma (Postulante): _____________________________

Apellidos y Nombre: ______________________________________________
DNI Nro.: ______________
Huella digital
(Índice derecho)

Firma (Padre, madre, tutor y/o apoderado

del postulante menor de edad): _____________________________
Apellidos y Nombre:_______________________________________________
DNI Nro.: ________________
Huella digital
(Índice derecho)

NOTA
(1) Apellidos y Nombres del Postulante.
(2) Número del Documento Nacional de Identidad del Postulante.

* EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES