“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

ANEXO 06
FORMATO DE DECLARACION JURADA
DEL PROVEEDOR

Señores
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA
Presente. -

EI que se suscribe, " _________________________________________". , Representante

Legal de ."_________________________________________ .. , identificado con DNI N° "
___________. Domiciliado en
_______________________________________________________________,' Distrito de
______________, Provincia de "____________ Región ________________ presento mi
propuesta al requerimiento solicitado por la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA para la
presente contratación: y DECLARO BAJO JURAMENTO 10 siguiente:

1. Que, no tengo impedimento legal para participar en la presente contratación, ni para

contratar con el Estado.
2. No tener vinculo de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad 0 de afinidad,
0 Vínculo matrimonial, 0 convivencia, con funcionario 0 servidor público de la
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA, que gozan de facultad de servidores 0 que tengan
injerencia directa 0 indirecta en el proceso de selección, bajo cualquier modalidad
contractual.

En caso de tener relación de parentesco hasta el segundo grado de consanguinidad 0 de

a finidad, 0 vínculo matrimonial, 0 de convivencia, con servidores de AUTORIDAD
NAGIONAL DEL AGUA, que no se encuentra comprendido en la prohibición siete en
el párrafo anterior, sírvase indicar la siguiente información:

NOMBRE Y APELLIDOS DEPENDENCIA PARENTESCO

3. Conozco y acepto las condiciones establecidas en los Términos de Referencia y/o

Especificaciones Técnicas: en base a ello, me someto a la contratación.
4. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos
del presente.
5. Luego de haber examinado los Términos de Referencia y/o Especificaciones
Técnicas, declaro cumplir con ellas, y me comprometo a atender el requerimiento dentro de
los plazos previstos y acorde a las condiciones y la descripción del bien 0 servicio, en
caso de ser contratado.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y normas conexas, así como de las contenidas en la Ley N°
30225, Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, por 10 que me someto a las
sanciones legales que en mi contra se pueda generar, en caso de faltar a la verdad en mis
declaraciones.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el
principio de integridad.
8. Que a efectos de la notificación de la orden de compra y/o servicio derivada de la
contratación menor 0 igual a 8 UIT cumplo con proporcionar la información de
contacto: correo electrónico,____________________________________,teléfono,
_______________ .

Puno……………de ………….… del 2021.

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Nombre:……………………….…………
DNI………………………………
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