SOLICITUD PARA PERMISO DE VIAJE DE MENORES

INTERIOR / EXTERIOR

SEÑOR NOTARIO CARLOS HERRERA CARRERA

Mediante la presente, el (los) abajo firmante (firmantes) solicito (solicitamos) a Usted la formalización
del Acta de Autorización de Viaje de mi (nuestro/nuestros) menor (es) hijo (s).
Declaro (declaramos) bajo juramento que asumo (asumimos) la responsabilidad por la veracidad de
los datos declarados y documentos presentados ante Usted. Asimismo, declaro (declaramos) bajo
juramento que no existe ningún tipo de trámite de oposición al viaje del (los) menor (menores).

1. DATOS DEL (LOS) MENOR (ES)

MENOR 1
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
DNI N°: __________________ EDAD y Fecha de Nacimiento: ____________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Lugar (es) donde viajará: __________________________________________________________________

Viaja solo Viaja acompañado

Nombre y Dni del adulto que lo acompaña durante el viaje: _____________________________________
Nombre Y Dni del adulto que lo acompaña durante su estadía: __________________________________
Medio de transporte: __________________ Compañía: __________________

Fecha de viaje Desde el __________________ hasta el __________________

MENOR 2
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
DNI N°: ___________________ Edad y Fecha de Nacimiento: ____________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Lugar (es) donde viajará: __________________________________________________________________

Viaja solo Viaja acompañado

Nombre y Dni del adulto que lo acompaña durante el viaje: _____________________________________
Nombre Y Dni del adulto que lo acompaña durante su estadía: __________________________________
Medio de transporte: __________________ Compañía: __________________
Fecha de viaje Desde el __________________ hasta el __________________
2. DATOS DEL PADRE
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
DNI N°: ______________ Domicilio actual: ____________________________________________________
______________________________________ Estado civil actual: ______________________ Nombre del
cónyuge: ________________________________________________________ Teléfono: ________________
Correo electrónico: _________________________________________________

3. DATOS DE LA MADRE
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
DNI N°: ______________ Domicilio actual: ____________________________________________________
______________________________________ Estado civil actual: ______________________ Nombre del
cónyuge: ________________________________________________________ Teléfono: ________________
Correo electrónico: _________________________________________________

4. DATOS DEL APODERADO (de ser el caso)

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________
DNI N°: _______________ Domicilio actual: ___________________________________________________
______________________________________ Teléfono: ________________
Correo electrónico: _________________________________________________ , Poder inscrito en la
Partida Registral N° ________________ del Registro de Mandatos y Poderes de ____________________
Nombre del Poderdante: ____________________________________________________________________

Quien(es) firma(n) la presente, autoriza(mos) entregar el permiso original al (la) Sr. (Sra.) ___________
_________________________________________________________________________________________

Leída la presente solicitud, es firmada por el (los) solicitante (s).

_____________________________ _____________________________
Firma del Padre Firma de la Madre

_____________________________
Firma del Apoderado
(de ser el caso)