Título: ORTODONCIA TRANSPARENTE 3D II

Autores: OMAR MAXIMINO MILIA. ANDREA ZIMERMAN.

Obra registrada en el REGISTRO GENERAL DE LA PROPIEDAD

INTELECTUAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID, ESPAÑA, con
número de expediente 09-RTPI-09423.8/2019, número de solicitud
M-008396/2019, número de referencia del registro de entrada
49/873475.9/19, protegida entonces por la legislación, estando
PROHIBIDA su reproducción total o parcial en cualquier formato
físico o digital, tanto en lo referido al texto como a las imágenes sin
el permiso expreso de los autores/editores.

ISBN: 978-84-09-17723-3

SAFE CREATIVE

Código: 1912302774604

Licencia: Todos los derechos reservados.

Contacto: omaximinomilia@yahoo.es

Website: www.maximinomilia.com
Título: ORTODONCIA TRANSPARENTE 3D II
CURRÍCULUM DR.OMAR MAXIMINO MILIA.
CURRÍCULUM DRA. ANDREA VIVIANA ZIMERMAN.
Nota del autor. Fundamentos.Omar Maximino Milia.
Nota del Autor. Andrea Viviana Zimerman.
COLABORADORES
CAPÍTULO I. ALGUNAS CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y CLÍNICAS.
CAPÍTULO II. CASO CLÍNICO.
CURRÍCULUM DR.OMAR MAXIMINO MILIA.

Odontólogo. U.N.R. 1989 (Universidad Nacional de Rosario,

República Argentina).

Ortodoncia por la Fundación Gnathos. Madrid, España, 1992/1993.

Docente auxiliar, Fundación Gnathos, hasta 1998.

Práctica clínica exclusiva en ortodoncia en Madrid, España.

Miembro activo de la Sociedad Española de Ortodoncia (S.E.D.O.).

Práctica clínica en ortodoncia en la Clínica da Face, participando

en el tratamiento de pacientes con deformidades faciales de
diferente complejidad (Lisboa, Portugal, desde abril de 1997).

Consultor de ortodoncia de la Clínica da Face (Lisboa, Portugal,

desde 1997).

Profesor del curso de Ortopedia, Ortodoncia y Cirugía Ortognática

de la Clínica da Face (Lisboa, Portugal, desde 2003).

Profesor del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar de la

Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España.

Profesor del Máster de Especialista Europeo en Ortodoncia de la

Universidad Alfonso X El Sabio (U.A.X.), Madrid, España.

Profesor del Máster en Ortodoncia Avanzada, de la Facultad de

Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Madrid (U.E.M.),
Madrid, España.
CURRÍCULUM DRA. ANDREA VIVIANA ZIMERMAN.

Licenciada en Odontología, 1986, Universidad de Buenos Aires

(U.B.A), República Argentina.
Curso de Ortodoncia, Ortopedia Funcional y Cirugía Ortognática.
Clínica da Face. Dr. António Matos da Fonseca. Dr. Omar
Maximino Milia. Lisboa, Portugal, 2009-2011.
Práctica Privada en Madrid, España.
Nota del autor. Fundamentos. Omar Maximino Milia.

Hemos sido afortunados. Una idea de negocio inventada por otros

nos ha iluminado el camino y la ortodoncia ha cambiado para
siempre. Tenemos que estar agradecidos. Si no hubiera sido por
eso, hubiésemos seguido con brackets cien años más. Pero como
digo con frecuencia, se trata de un negocio, que aunque lo
parezca, la mayoría de sus beneficios no van a parar a nuestros
bolsillos, los de los profesionales de la ortodoncia, sino a las
cuentas de otros, ajenos al gremio. Los gastos de un tratamiento
se multiplicaron por diez; el razonamiento lógico al principio generó
una conducta lineal y el profesional pensó: "trasladaré el aumento
del costo del servicio a los presupuestos de los tratamientos de
ortodoncia de mis pacientes". Todos lo pensaron así, pero surgió
mucha competencia y los ingresos de la población no aumentaron,
sino que se mantuvieron. Los profesionales no llegan a ser
conscientes del alcance de estos cambios y me da la impresión
que no quieren serlo, que desean continuar dentro de una nube de
aparente tranquilidad. Cuando comento estas cosas, los colegas lo
interpretan como si yo no reconociera las virtudes técnicas de la
aparatología plástica y todo el despliegue tecnológico a su
alrededor. Otro de los comentarios frecuentes es: "quieres competir
con las prestadoras de servicio de igual a igual". Esa afirmación no
es acertada, porque yo solo quiero competir con "mis iguales", es
decir, con profesionales de la ortodoncia y no con empresas
prestadoras de servicio. Pero el momento es brillante, ya que es la
primera vez en muchas décadas que nosotros estamos en
condiciones de construir y diseñar nuestra propia aparatología.
Ha pasado poco más de un año desde que publicamos
ORTODONCIA TRANSPARENTE 3D SELF MADE. Podemos decir
que no hemos parado de trabajar; también advertimos en
diferentes ocasiones que los acontecimientos no suceden a la
velocidad de hace una década, sino por el contrario, a un ritmo
vertiginoso. En este período de tiempo han aparecido a la venta
cantidad de productos que podríamos aprovechar para nuestra
actividad, tales como impresoras 3D, escáneres, productos para
imprimir, software 3D e infinidad de pequeñas herramientas útiles,
pero por el momento nada ha cambiado de manera sustancial.
Ahora se abre un panorama diferente con la aparición en el
mercado de otras empresas del sector, aumentando la
competencia, lo que teóricamente tendría que generar una
disminución del precio del servicio, pero desde mi punto de vista
esa reducción no será significativa, ya que las compañías invierten,
y con toda razón, pretenderán recuperar la inversión, que es
realmente voluminosa. Además, hay algo que es ciertamente
obvio, se trata de empresas de servicio con fines de lucro, no de
actividades filantrópicas y altruistas. Si ante lo anteriormente
descrito nuestra postura es pasiva, no es lo más negativo a lo que
nos enfrentamos: el premio máximo a lo que seguramente más
daño nos hará a nosotros, los profesionales de la ortodoncia, es la
irrupción de start ups, que aprovechando un punto débil de la
legislación, brindan el servicio directamente al público con apenas
tres o cuatro consultas durante todo un tratamiento, realizadas por
odontólogos sin experiencia en la materia, justificando así el
contacto con un profesional, suficientes para evitar el impedimento
legal de dar el servicio por correo. El precio del mismo bajará, pero
manteniéndose dentro de valores de rentabilidad para las
empresas, teniendo en cuenta los costos globales que este servicio
genera. Afortunadamente no nos podrán quitar a nosotros la
posibilidad de brindar el servicio, y nadie podrá cobrar más barato,
manteniendo cierta rentabilidad, siendo al mismo tiempo la mano
de obra y quienes atendemos los pacientes, librándonos de los
intermediarios.
Algo que me ha llamado la atención es la calidad de tratamientos
complejos que he tenido la oportunidad de ver, realizados por
figuras destacadas que trabajan con la empresa reina, pero con un
común denominador: en todos los casos el profesional a cargo no
menciona el tiempo de tratamiento. Combinándolo con una
pregunta que con frecuencia me hacen...¿puede tratarse todo con
ortodoncia transparente? La respuesta sería afirmativa, con un
elemento muy importante a tener en cuenta: el tiempo que los
pacientes están dispuestos a colaborar con el tratamiento.
El solo hecho rutinario de estar obligado a utilizar los alineadores
veintidós horas diarias y tener que lavarse los dientes luego de
beber o comer, hace que nuestros tratamientos no sean para todas
las personas. Se necesita una alta dosis de disciplina por parte del
paciente para conseguir el éxito deseado. Por propia experiencia
puedo decir que un paciente soporta, con niveles aceptables de
colaboración, un máximo de dos años; posteriormente y por lo
general, la misma disminuye. Con mi manera de ver las cosas,
esto debe ser tenido en cuenta para la elección de la aparatología
auxiliar y en la planificación de los diferentes movimientos
dentarios que deseemos realizar, es decir, relacionar los
objetivos con el tiempo de tratamiento. Considero que, para
toda terapia de ortodoncia con alineadores en general, y en
particular para aquellas en las que la aparatología sea
confeccionada por nosotros, todo quede comprendido en un
período de dos años o cincuenta pares de dispositivos (cien en
total). Es lo que consideraría un tratamiento exitoso. Ver una
maravilla de tratamiento realizado, de gran complejidad, pero
habiendo ocupado cuatro o cinco años para realizarlo, excede el
tiempo que, al menos mis pacientes, están dispuestos a aceptar. Al
mismo tiempo, debe considerarse que es prácticamente imposible
trasladar el precio del servicio que brinda una empresa al
presupuesto de un tratamiento tan largo (aunque la empresa que
nos suministre la aparatología esté dispuesta a hacerlo por cinco
años). Para evitarlo podríamos contar previamente durante algunos
meses con cualquier aparatología auxiliar que nos facilite el
trabajo, como podemos observar en las clases II, en cuyo caso
usaríamos dispositivos de distalamiento para evitar vernos
obligados a hacer distalamiento secuencial con alineadores; o en
los casos de moderado o severo apiñamiento y rotaciones,
utilizando brackets estéticos de bajo coste para solucionar
eficientemente ambas situaciones, en lugar de dedicar un gran
número de aparatos plásticos para corregirlo. En pocas palabras,
intentar un acuerdo racional con el paciente para que acepte por
unos meses una aparatología alternativa a los aligners que nos
acorte los tiempos y facilite ciertos objetivos, empezando a contar
los dos años previstos con dispositivos plásticos con el uso del
primer par de alineadores (aparatología previa + 24 meses). De
esa manera nos podríamos acercar a tratar casos más complejos
dentro de tiempos aceptables. Es mi deseo hacer hincapié en esa
cuestión: un tratamiento de cuatro o cinco años de duración puede
tener un interés científico...pero no nos vale para ganarnos la
vida.
Con la intención de brindar claridad, paso a describir algunos
simples ejemplos en números redondos:

- Precio del tratamiento para el paciente= 5000 U.V. (unidades de

valor).

- Coste del servicio de alineadores= 2000 U.V.

- Rentabilidad= 3000 U.V.

- Rentabilidad en 24 meses: 3000 U.V./24 meses= 125 U.V. por

mes.
- Rentabilidad en 36 meses: 3000 U.V./36 meses= 83,3 U. V. por
mes.

El problema ahora es que por diferentes factores, la mayoría de los

pacientes no quieren o no pueden pagar presupuestos tan altos; en
las grandes ciudades las clínicas dentales pertenecientes a
empresas están cobrando 3000 U.V., obligando bruscamente a los
profesionales de alrededor a bajar sus honorarios.

- Precio del tratamiento para el paciente= 3000 U.V. (unidades de

valor).

- Coste del servicio de alineadores= 2000 U.V.

- Rentabilidad= 1000 U.V.

- Rentabilidad en 24 meses: 1000 U.V./24 meses= 41,66 U.V. por

mes.

- Rentabilidad en 36 meses: 1000 U.V./36 meses= 27,7 U. V. por

mes.

Otro aspecto en contra es que pensamos que el tratamiento se

prolonga solo lo que corresponde al tiempo de uso del grupo inicial
de alineadores, sin tener en cuenta los refinamientos. Un
tratamiento dura el tiempo necesario para utilizar todos los aligners
de la planificación, dentro de la cual deberían incluirse los
diferentes refinamientos. Pero...¿qué es un refinamiento?

Un refinamiento se podría definir como el conjunto de

alineadores que mandaremos a confeccionar a la empresa que
brinda el servicio, cuando se hayan terminado de utilizar todos
los dispositivos de la planificación inicial, faltando aún en la
boca del paciente algunos detalles por corregir.

Si la planificación inicial estuvo bien realizada, si el paciente utilizó

correctamente la aparatología, si el algoritmo de la empresa fue
acertado y si hubieran coincidido positivamente una cantidad
enorme de elementos, el refinamiento debería ser para corregir
pequeños detalles que necesitaran atención. En la práctica y en la
mayoría de los casos, muy lejos de ser solo para conseguir
pequeños movimientos, los refinamientos son una continuación
del tratamiento en toda regla, teniendo que ser utilizados para
rectificar muchos grados de rotación o torque, pretendidas
intrusiones que no fueron conseguidas, pequeños o grandes
diastemas donde se quedan atrapados trozos de alimento,
mordidas abiertas posteriores y un sin fin de situaciones, llegando
a la conclusión que los refinamientos terminan haciendo muchas
más cosas que la estricta acción de "refinar". Subjetivamente son
utilizados por las empresas para dar un mensaje subliminal,
creando en el profesional la sensación de que los tratamientos
duran un determinado tiempo, más "algunos refinamientos sin
importancia". Esto no acaba siendo así, ya que los mismos tienen
una duración que debe ser incluida en el tiempo total de la terapia
ortodóntica y que necesitan la misma colaboración por parte del
paciente que durante la parte activa de la misma. Debo reconocer
que el "invento del refinamiento" me produce cierta simpatía por la
persona que tuvo la idea de llamarlos así, porque funciona como
una muleta imaginaria; el profesional dice, con aire aliviado: "ya he
terminado con el tratamiento activo, ahora solo me quedan los
refinamientos", cuando en realidad todavía falta mucho tiempo de
trabajo aún, y numerosos aligners por usar. En la mayoría de los
casos, al llegar a los últimos dispositivos del tratamiento activo,
suele faltar un porcentaje alto de los objetivos de tratamiento por
cumplir, siendo mayor cuanto más errores de planificación se
hayan cometido y cuanto menos haya cumplido el paciente con el
uso de la aparatología. También existe un aspecto curioso a tener
en cuenta en referencia a los refinamientos: la empresa reina ha
creado un algoritmo de procedimientos mecánicos de manera
brillante, teniendo en cuenta la información que recibe a través del
software de los miles de tratamientos que se realizan en todo el
mundo, lo que le permite automatizar la secuencia de movimientos,
convirtiéndolos en predecibles con un alto grado de eficiencia, sea
quien sea el operador/profesional a cargo; cuando esta
automatización no se cumple en su totalidad, quedan los
refinamientos, tantos como sean necesarios.
Podemos decir respecto al mencionado algoritmo, que consta de
una cara oculta que merece la pena describir; para que el mismo
funcione, en un porcentaje alto de las planificaciones que la
empresa envía, ésta indica hacer stripping (IPR) desde el principio,
para dar velocidad al tratamiento y disminuir la cantidad de
aligners; desde mi punto de vista, estos desgastes prematuros se
enfrentan al espíritu conservador del material dentario que todo
odontólogo ha adquirido durante su formación. En la práctica,
desgastar prematuramente dientes "solapados" (con puntos de
contacto entre sí en ciertas áreas de las caras libres debidos al
apiñamiento), puede aumentar el riesgo de alterar incorrectamente
la anatomía, dejando finalmente piezas dentarias con formas
excesivamente planas, desgastes exagerados o inapropiados.
Haciendo nuestros alineadores, podemos intentar generar espacio
previamente, solucionando parcialmente el apiñamiento, dejando
para unos meses más tarde, una situación más favorable para
hacer el desgaste.
Teniendo ya un grupo aceptable de pacientes en tratamiento, es mi
interés mencionar especialmente algunos detalles positivos de
crear nuestra propia aparatología.

La necesidad de realizar refinamientos es escasa si

construyes tus propios alineadores.

Nosotros podemos realizar cambios en la planificación con gran

facilidad y en tiempo récord. Por ejemplo, en el caso de estar
cerrando un diastema, continuamos el acercamiento de los dientes
hasta conseguir el punto de contacto; llegado ese momento,
seguiríamos luego con el resto de objetivos. Con las empresas no
es así, porque tienen una forma de trabajar basada en un algoritmo
que nunca se cumple al 100%, peor aún cuando las variables de
colaboración y utilización diaria de los dispositivos falla. El
resultado frecuente es que llegando a la mitad del grupo de
alineadores por colocar, los mismos comienzan a perder
adaptación y efectividad, habiéndose perdido tiempo, que se
traducirá en quejas por parte del paciente.
Un ejemplo claro son los pequeños diastemas que quedan con
frecuencia al final de los tratamientos, que el paciente describe
diciendo: "se me queda comida en todos los espacios". Esto se ha
intentado paliar con refinamientos de compresión de las arcadas
(efecto cadena elástica), que eventualmente podrían hacer perder
las posiciones obtenidas, e incluso provocar contactos prematuros
en el sector anterior, generando a veces mordidas abiertas
posteriores.

Confeccionando nosotros la aparatología, realizamos

planificaciones no definitivas pero teniendo presente el
objetivo final, rectificando así las pérdidas de adaptación en el
mismo momento en el que son detectadas, y no, cuarenta
alineadores después.

Esto nos permite disminuir el número de plásticos de manera

considerable, porque consolidamos las posiciones obtenidas antes
de continuar con otras acciones, con la intención de no dar pasos
en falso que nos obliguen a volver atrás. Aparentemente nos
atrasamos pero en el cálculo global es lo contrario. La elaboración
de nuestro algoritmo es más lenta, con pasos cortos y sólidos,
prestando especial atención a los cambios que van sucediendo.
Realizamos un grupo de movimientos y verificamos
inmediatamente lo que ha sucedido; si no hemos conseguido lo
que queremos, seguimos trabajando hasta lograrlo. Esta manera
de actuar nos anima a pensar que estamos en el buen camino,
siendo una buena prueba de ello el tratamiento que presentamos a
continuación, donde pueden considerarse como refinamiento los
últimos tres pares de alineadores.
Tenemos la impresión de que hemos comenzado una nueva etapa
en la que conseguimos despojarnos de elementos negativos que
nos obstaculizaban el camino hacia nuestro objetivo final. No es
acertado pensar como lo hacen algunos de nuestros interlocutores,
que el porcentaje mayor de esta inmensa actividad se basa solo en
un escáner, en un software, en una impresora o en una marca de
planchas: es muchísimo más que simplemente eso.
Quiero hacer una mención especial a los lectores que a diario me
hacen saber que han leído mis otros libros. El que lee puede darse
cuenta del compromiso y el esfuerzo que significan escribir y crear.
A todos ellos, el mayor de mis respetos y agradecimiento. Escribir
me ha permitido extrapolar los límites de las cuatro paredes de una
clínica dental.
Por último, quiero reflejar un comentario que un alumno me dijo
hace poco: "Leyéndote, me quedan tres palabras retumbando en
mi cabeza: libertad, libertad y libertad". Que así sea.

Omar Maximino Milia, 7 de diciembre de 2019.

Nota del Autor. Andrea Viviana Zimerman.

En esta ocasión y como continuación a nuestro anterior libro
ORTODONCIA TRANSPARENTE SELF MADE, publicado en
2018, nos orgullece ofrecer un caso clínico desde el comienzo
hasta su finalización.
El objetivo, una vez más, es animar a los colegas a estudiar,
incorporar y aplicar los conceptos desarrollados, desde la
planificación y la secuencia de tratamiento, hasta su ejecución y
finalización.
Deseo especialmente agradecer a la empresa 3Shape por el apoyo
y la actualización constante del software, contribuyendo a agilizar y
optimizar nuestras planificaciones, en especial a Rikke Binner,
Clínical Project Manager - Orthodontics, a Martin Engelund
Rinhart, International Product Manager - Orthodontics y a Rudy
Labor, Trainer Application Specialiste at 3Shape A/S.

Andrea Viviana Zimerman, 7 de diciembre de 2019.

COLABORADORES

Alicia Megía Córdoba

Licenciada en Odontología en 1999, Universidad Complutense de

Madrid.
Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, Institución
Universitaria Mississippi, Madrid, España.
Profesora del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar de la
Institución Universitaria Mississippi y la Universidad de Alcalá.
Profesora del Máster de Ortodoncia de la Universidad San Pablo
Ceu.
Práctica privada en Madrid, España.

Ana María de la Hoz González

Licenciada en Odontología en 2005, Universidad Complutense de

Madrid.
Máster en Endodoncia en 2007, Universidad Complutense de
Madrid.
Curso de Ortodoncia, Ortopedia Funcional y Preparación de
Ortodoncia para Cirugía Ortognática, Dr. Omar Maximino Milia,
2016-2018. Madrid.
Práctica privada en Madrid, España.

Belén Millán Sanz - Lomana

Licenciada en Odontología en 2002, Universidad Europea de

Madrid.
Máster en Odontología Estética en 2006, Universidad Complutense
de Madrid.
Curso de Ortodoncia, Ortopedia Funcional y Preparación de
Ortodoncia para Cirugía Ortognática, Dr. Omar Maximino Milia,
2016-2018. Madrid.
Práctica privada en Madrid, España.

Francisco Segura Gómez

Licenciado en Odontología en 2012, Universidad Complutense de

Madrid.
Máster en Ortodoncia 2015, Universidad Alfonso X El Sabio
(U.A.X.).
Especialista en nuevas tecnologías y odontología digital.
Cofundador de PIC Dental.
Práctica privada en Madrid, España.

Mercedes Martín Moreno

Licenciada en Odontología en 1991, Universidad Complutense de

Madrid.
Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, Institución
Universitaria Mississippi, 1998.
Profesora del Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilar de la
Institución Universitaria Mississippi, Madrid, España.
Profesora del Máster en Ortodoncia Avanzada, de la Facultad de
Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Madrid.
Práctica privada en Madrid, España.

Rebeca Garrido Gallego

Licenciada en Odontología en 2005, Universidad Complutense de

Madrid.
Especialista Universitario en Atención Odontológica Integrada en el
Niño con Necesidades en 2007, Universidad Complutense de
Madrid.
Curso de Ortodoncia, Ortopedia Funcional y Preparación de
Ortodoncia para Cirugía Ortognática, Dr. Omar Maximino Milia,
2016-2018. Madrid.
Práctica privada en Madrid, España.

Romina Vignolo Lobato

Licenciada en Odontología en 2001, Universidad Complutense de

Madrid.
Máster de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, Institución
Universitaria Mississippi.
Profesora del Máster de Especialista Europeo en Ortodoncia de la
Universidad Alfonso X El Sabio (2007 - 2015).
Profesora del Máster en Ortodoncia Avanzada, de la Facultad de
Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Madrid.
Práctica privada en Madrid, España.

Sonia Navarro Barroeta

Licenciada en Psicología en 1991. Universidad Complutense de

Madrid.
Máster de Psicología Cognitivo Conductual, 1992-1994.
Práctica privada en Madrid, España (Equipo Actúa).
CAPÍTULO I. ALGUNAS CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y
CLÍNICAS.
Es enorme la cantidad de pasos previos que deben realizarse
hasta llegar a entregar la aparatología transparente a nuestro
paciente. La manera de enfrentarlo es intentando actuar
ergonómicamente en cada uno de esos pasos.

La obtención de imágenes .STL de las arcadas dentales se ha

simplificado en los últimos tiempos. Trabajamos con diferentes
tipos de escáneres, tanto intraorales como de modelos, y no
hemos encontrado diferencias de calidad entre unos y otros. El
traslado de los ficheros al programa 3D es exactamente igual en
ambos casos.

Existe una gran cantidad de programas 3D para realizar las

planificaciones. Para comenzar a trabajar cualquiera podría valer.
Pero a medida que evolucionas, se van quedando cortos en
prestaciones. En nuestro caso seguimos utilizando el Ortho
Analyzer de 3Shape, que es un verdadera maravilla de software.
Lleva muchos años en el mercado en continua evolución.

La impresión de modelos en 3D es un mundo del que todos

hablan, pero del que pocos saben. Hemos escuchado opiniones
diversas, dándonos cuenta quién tiene experiencia y quién no.
Podríamos decir una vez más que se trata de actuar con sentido
común y con ergonomía, ya que el coste debe ser bajo y el tiempo
que dediquemos lo más escaso posible, pero al mismo tiempo,
cada alineador debe encajar en la boca y cumplir la función para lo
que fue creado. No es fácil conseguir esos objetivos; para ello hay
que hacer miles de pruebas de manera autodidacta o acortar los
tiempos recibiendo formación.
Existen básicamente dos maneras de hacer la impresión en 3D,
que son las utilizadas con mayor frecuencia en nuestra actividad: la
de extrusión de material y la de polimerización VAT.

- Extrusión de material: La extrusión de material es un proceso

de impresión 3D en el que se empuja un filamento de material
termoplástico sólido a través de una boquilla calentada,
derritiéndolo en el proceso. La impresora deposita el material en
una plataforma de construcción a lo largo de una trayectoria
predeterminada, donde el filamento se enfría y solidifica para
formar un objeto sólido. Se denomina modelado por deposición
fundida (FDM), a veces denominada también fabricación de
filamento fundido (FFF). Los dispositivos de extrusión de material
constituyen el tipo de impresión 3D más común y barato del
mundo. Además del coste, tiene las ventajas de estar en
condiciones de utilizar materiales biocompatibles, presentar un
acabado de superficie óptimo, un tiempo de impresión aceptable y
escaso trabajo mecánico post - impresión.
La mayor desventaja para nosotros se produce durante el
estampado del aligner que, al ser a alta temperatura, el mismo se
vuelve un procedimiento muy delicado; la superficie externa del
modelo puede deformarse de manera imperceptible para nuestros
ojos, pero deformarse al fin. El objetivo sería, dependiendo del tipo
de impresora y del material elegido, que el resultado final quedara
con una estructura tanto interna como externa que soportara el
calor del estampado. El procedimiento de impresión presenta una
precisión dimensional de ± 0,5 %, lo que nos obliga a hacer
pruebas de deformación con un calibre de alta precisión para
determinar la proporción de deformación respecto a la boca del
paciente. Esto se hace con modelos obtenidos con un escáner
extraoral o de laboratorio (para modelos de escayola), pero no
puede hacerse con bocas registradas con escáneres intraorales;
este último detalle es un limitación importante para el autodidacta.
Los softwares para la impresión digital permiten un gran abanico
de posibilidades para realizar modificaciones al modelo que se
desea imprimir. Hay que tener en cuenta que las modificaciones de
alta precisión generan más tiempo de impresión y más gasto de
material. Las impresoras cuentan con diferentes calidades de
impresión cuya altura de capa (layer height) oscila entre 0,15 a
0,06 mm; podría conseguirse aún más fidelidad, pero para nuestro
trabajo serían suficientes los valores mencionados.
En relación al grosor y consistencia de la parte externa del modelo
impreso (shell), podemos variar muchos valores siendo el más
importante el espesor de pared (wall thickness), que es el que irá a
soportar el embate térmico del estampado.
La densidad de relleno (infill density) es otro aspecto a tener en
cuenta, debido a la posible deformación de la estructura por la
fuerza de succión de la aspiración durante el estampado.
Un elemento que puede modificarse para las mediciones con el
calibre es la escala de impresión (scale), que nos permite
aumentar o disminuir de manera proporcional el tamaño de
impresión.

- Polimerización VAT: es un proceso de impresión 3D en el que

una resina fotopolímera se cura en un tanque selectivamente
mediante una fuente de luz. Las dos formas más comunes de
polimerización VAT son la SLA (estereolitografía) y el DLP
(procesamiento digital de la luz). La precisión dimensional es la
misma que en las impresoras de extrusión de material. Las dos
principales ventajas son el acabado de la superficie que es de gran
detalle y la mayor resistencia a la temperatura de estampado.
Como aspectos negativos resaltan la toxicidad de los materiales en
primer lugar, y la engorrosa manipulación posterior de los modelos
impresos en segundo, que le agregan una serie de pasos que
complican el procedimiento y aumentan el tiempo de confección
por cada alineador a fabricar. Uno por uno, los modelos impresos
deben lavarse con alcohol isopropílico y luego con agua, para
posteriormente pasar por una máquina de secado. Los modelos
impresos presentan algunos soportes de impresión que son unos
palitos que deben ser cortados y extraídos con cierta delicadeza,
dejando una superficie irregular que con frecuencia debe ser
pulida. El mundo de la impresión 3D puede ser fascinante, pero si
nuestro deseo es ser eficientes, tenemos que esforzarnos por no
diluirnos en cosas que nos atrasan. Los detalles de calibrado de
impresión y tamaño del modelo final son los mismos que los
descritos para las impresoras de filamento.
Advertimos una cierta confusión en el ambiente odontológico
respecto a la impresión 3D, por una razón fundamental: nosotros
estamos obligados a imprimir una cantidad enorme de modelos,
para lo que tenemos que tratar de simplificar el trabajo y disminuir
los pasos. En otras especialidades el número de modelos es
significativamente menor.

El estampado de los alineadores, otra fase de la actividad a

tener en cuenta. Hemos advertido gran diferencia entre lo sucedido
al principio de nuestra investigación comparado con el momento
actual, habiendo evolucionado y cambiado una cantidad enorme de
detalles. Los problemas más importantes fueron la separación del
modelo de la plancha estampada, porque se quedaban pegados
por el exceso de calor y la aspiración; otra de las cosas negativas
que tuvimos que solucionar fue el pulido, porque al quedar más
fino el aligner, se pule peor. Ya en la boca, tuvimos dificultades de
ajuste del alineador que, pensando a la distancia, eran lógicas: el
exceso de calor y de aspiración deformaban el modelo impreso y el
alineador quedaba más pequeño. Terminamos corrigiendo estos
defectos con máquinas de estampado que estandarizaran la
temperatura y la succión, estableciendo una secuencia lógica de
corte y pulido repetible.
Con respecto a los ataches, intentamos facilitarnos la vida y
facilitársela al paciente. Con frecuencia los pegamos 7 ó 10 días
después, luego de haber hecho usar al paciente el alineador que
lleva impreso los aditamentos. Haciéndolo así conseguimos la
adaptación total del dispositivo plástico, de manera que los ataches
queden ubicados en una situación lo más parecida a la
planificación digital. También evitamos ponerlos todos juntos,
haciéndolo por partes, para que el paciente no tenga al principio
dificultades al poner y quitar los dispositivos de alineación. Las
planchas que utilizamos para colocarlos suelen ser algo más finas
que las que usamos durante el tratamiento.

La logística, lo más difícil de organizar, sin dudas. Hacer

nuestra propia aparatología es estrictamente diferente que trabajar
con empresas. Hacemos tratamientos razonando como si
estuviésemos utilizando brackets, observando lo que va
sucediendo en la boca del paciente, aunque con intervalos de
tiempo algo mayores. Eso es posible porque nosotros podemos ir
realizando modificaciones sobre la marcha, sin grandes
dificultades. En pacientes de baja complejidad, si conseguimos
hacer una planificación acertada, no será necesario volver a
escanear. Si no funcionara bien, volver a hacerlo y crear una nueva
planificación es relativamente simple e implica muchísimo menos
tiempo que lo que es hacerlo con una empresa. Para bien o para
mal, no tenemos a nadie que nos diga como debemos hacer las
cosas, tal como ocurre cuando utilizamos brackets. Si los
movimientos no son como queremos, tendremos que cambiar los
ataches, dividir los objetivos en un mayor número de alineadores y
seguir verificando con fotos y modelos los acontecimientos, como
en la ortodoncia tradicional. Si es interés del lector, puede
accederse a un ejemplo de planificación completa simulada
activando el enlace que se adjunta a continuación.

NO DISPONIBLE EN PDF. COPIA Y PEGA LA URL:

<https://www.youtube.com/watch?v=3DJKLvd5N50&feature=youtu.be>

CAPÍTULO II. CASO CLÍNICO.
*Generalidades.
Se trata de un paciente adulto joven, de sexo femenino, raza
caucásica, 19 años.
Buena salud, aspecto saludable, sin otros aspectos relevantes a
referir.
*Examen facial.
En una vista frontal, en la fotografía en reposo, se observa una
cara discretamente asimétrica, con la mitad izquierda de la cara
con mayor tamaño que el lado derecho. Las áreas nasales y
paranasales siguiendo la misma línea, con proyección normal.
Globos oculares, pabellones auditivos y comisuras a la misma
altura. Nariz con leve desvío hacia la derecha.
La relación vertical del tercio medio con el tercio inferior es de
apariencia normal (ligera disminución del tercio inferior). Existe
equilibrio entre la altura del labio superior y los 2/3 inferiores del
tercio inferior de la cara. El labio superior es de grosor normal y
tiene una longitud correcta respecto al tercio medio de la cara. Con
los labios en reposo se observa una exposición de 4 mm de los
dientes superiores, y el espacio interlabial está levemente
aumentado. El volumen labial superior es menor que el inferior. La
fotografía de los labios en contacto revela, comparándola con la de
reposo, una moderada incompetencia de los mismos.
La imagen de sonrisa forzada expresa una exposición dentaria
levemente superior al 100% de las coronas de los dientes
anteriores y superiores. La línea media dentaria superior se
encuentra ligeramente desviada hacia la derecha.
En la observación del perfil facial, en la fotografía en reposo, la
proyección nasal y la columela son correctas, la arista es
ligeramente convexa e irregular, pero la punta, bien delineada, deja
un ángulo nasolabial aumentado. Ambos labios se encuentran en
correcta relación sagital. La foto de perfil con los labios en contacto
confirma la moderada incompetencia. No se observan cambios en
la imagen de sonrisa forzada respecto a lo advertido en la
observación facial frontal.
El surco labio – mentoniano es de profundidad normal. (figura 1).
*Examen intraoral.
El paciente presenta clase I molar y canina, con ausencia de
contacto en ambos caninos.
La línea media dentaria inferior se encuentra desviada ligeramente
hacia la izquierda respecto a la línea media dentaria superior.
Presenta buena salud periodontal y ausencia de caries.
Los planos oclusales los consideramos planos, no superando
ninguno de ellos una discrepancia vertical mayor de 2 mm.
Las arcadas, estudiadas en los modelos son regulares y
compatibles.
La situación dentaria transversal y el resalte son correctos. La
sobremordida está ligeramente disminuida.
La discrepancia dentaria en la arcada superior es positiva,
presentando diastemas en la arcada superior por un valor de
aproximadamente +3,5 mm. Lo mismo sucede en la arcada inferior
con la presencia de diastemas que juntos sumarían
aproximadamente +2,5mm (figura 2).

*Examen radiográfico.
El estudio ortopantomográfico no revela anormalidad ninguna. Las
raíces dentarias presentan un tamaño y una proporción corono –
radicular normal. Se observa la presencia de los terceros molares,
en diferentes estadios de formación y de erupción. Se sugirieron
las exodoncias de los mismos al final del tratamiento por razones
preventivas, por posibles lesiones periodontales y gingivales o por
eventuales movimientos dentarios no deseados (figura 3).
*Análisis cefalómetrico del perfil facial.
En relación a los tejidos blandos, la relación labial es de clase I,
donde el labio superior se encuentra a -0,1 mm y el labio inferior se
encuentra a -3,3 mm de la vertical a subnasal. El ángulo nasolabial
total es de 126,5º. La situación sagital horizontal de los maxilares
es de leve clase II (subnasal se encuentra a 8,5 mm y Poc a -0,7
mm de la vertical a glabela).
La distancia desde el punto cervical (C) a la intersección con la
prolongación de la línea formada por el punto subnasal (Sn) y el
punto pogónion cutáneo (Poc) es de 54,2 mm. La distancia Sn - a
la intersección es de 62,2 mm. La relación entre ellos es 1,2, en la
norma. El tercio medio es de 73,3 mm, y el tercio inferior es de
63,8 mm, una relación entre ambos apropiada (figuras 4A y 4E).
En relación a los tejidos duros, la situación sagital horizontal del
maxilar superior es correcta, 1,5 mm (distancia desde el punto A a
la vertical a Na). El proceso alveolar inferior se encuentra a -2,1
mm (distancia desde el punto B a vertical a Na). La diferencia entre
ambos es de 3,6 mm (clase I alveolar). El mentón está en posición
sagital correcta, con el pogónion a –0,7 mm (distancia desde el
punto Po a la vertical a Na). La proyección del mentón es escasa, 5
mm (distancia B – Po sobre el plano mandibular). Puede
observarse el trazado y la tabla de valores en las figuras 4B y 4E.
*Comportamiento.
El paciente presenta una función lingual y labial normal. Carece de
discrepancia perceptible entre relación céntrica y oclusión máxima.
La sobremordida u overbite inicial es ligeramente escasa. La
inclinación del plano oclusal funcional está dentro de valores
favorables (7,1º). El tercio inferior es menor que el tercio medio. La
relación entre la altura facial posterior con la altura facial anterior
es de 70,3 % (+). El ángulo articular es de 145,7º (+). La altura
facial inferior es de 38,1º (+). De lo anteriormente descripto, la
conclusión es que el paciente tendrá un comportamiento favorable,
que se traduce en que no serán necesarias medidas accesorias de
control vertical (figuras 4C y 4F).
*Aspectos dentarios.
La inclinación del incisivo superior respecto al plano palatal es de
112,1º. La inclinación del incisivo inferior respecto al plano
mandibular presenta una angulación de 87,5º. El ángulo
interincisivo es de 142,3º (figuras 4D y 4F).
El overjet o resalte es de 2,5 mm (calculado en el trazado) y
clínicamente se observan contactos del grupo anterior. Presenta
clase I molar y canina, "cúspide - reborde". La relación transversal
es correcta.
*Diagnóstico muscular y articular.

Se trata un caso carente de sintomatología.

*Montaje en articulador.

Confirmación de la relación sagital, vertical y transversal de la

paciente en el articulador. Las fotos laterales y perpendiculares del
articulador muestran una situación similar a la observada
clínicamente en la boca, con escasa discrepancia entre la oclusión
en relación céntrica y la de máxima intercuspidación (figura 5A). El
software 3Shape Ortho Analyzer consta de una herramienta que
simula diferentes modelos de articuladores presentes en el
mercado, visible en la imagen 5B y accediendo al enlace que se
adjunta a continuación.

NO DISPONIBLE EN PDF. COPIA Y PEGA LA URL:

<https://www.youtube.com/watch?v=LUp2MCw_6UU&feature=yout
u.be>
*Planificación de la mecánica ortodóntica.
En la arcada superior, el trabajo mecánico al inicio será trasladar
los incisivos en masa hacia la línea media, con mayor
desplazamiento de los del lado derecho hacia el lado izquierdo.
Posteriormente se utilizará como anclaje los dientes posteriores del
lado izquierdo de la arcada para estrechar la misma en el lado
derecho, cerrando de esa manera los espacios interproximales
iniciales. Respecto a la arcada inferior, dedicaremos los primeros
diez alineadores para corregir el movimiento de tip distal de la
corona del canino inferior derecho (43). Continuando, utilizaremos
como anclaje los dientes posteriores izquierdos para colapsar y
trasladar hacia lingual la parte derecha de la arcada, cerrando los
diastemas iniciales. Sobre el trazado cefalométrico calculamos una
insignificante disminución del ángulo formado por el eje mayor del
incisivo inferior con el plano mandibular, y de 3,5º de
retroinclinación del ángulo formado por el eje mayor del incisivo
superior con el plano palatal.
El ángulo interincisivo aumentará el equivalente a la suma de las
disminuciones de los ángulos de los incisivos del trazado (figura
6A). El pronóstico periodontal realizado en ambos sectores
anteriores determina una situación favorable a los movimientos
planificados.
En las figuras 6B, 6C, 6D, 6E, 6F y 6G se observa la comparación
con superposiciones en color azul de las posiciones iniciales y
finales.
Activando el enlace a continuación, puede accederse a un video
detallado de la planificación.

NO DISPONIBLE EN PDF. COPIA Y PEGA LA URL:

<https://www.youtube.com/watch?v=ewyOFWh2trs&feature=youtu.
be>

Es fundamental aclarar que en las fotos y en el video de la

mecánica 3D, todos los ataches están incluidos en la aparatología
a excepción del colocado en el 13 (que se distingue en color azul
como se observa en el video). Esto se produjo por nuestra falta de
experiencia. Con los ataches puestos, tuvimos que volver a
escanear las arcadas porque no nos quedamos conformes con la
estabilidad en el sector posterior del primer alineador.
*Mecánica ortodóntica.
En la imagen 7A se observa el primer grupo de fotografías del
tratamiento; en la 7B, podremos observar los aligners colocados en
la boca.
En las imágenes 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 y 16 se distinguen los
detalles de la evolución mecánica del tratamiento.
En la número 17, el resultado final.
*Resultado facial final.
Figura 18.
*Comparación dentaria.
Figuras 19A y 19B.
Activando el link, puede accederse a un video comparando la
situación dentaria inicial con la final, y la contención posterior
utilizada.

NO DISPONIBLE EN PDF. COPIA Y PEGA LA URL:

<https://www.youtube.com/watch?v=VlXVPuyLhp0&feature=youtu.
be>

*Contención.
Permanente, removible, de uso nocturno (imágenes 19C y 19D).
*Comparación facial.
Figuras 20A y 20B.
*Evaluación final en articulador.
Utilizamos el articulador para verificar y registrar la diferencia entre
la oclusión en relación céntrica y la oclusión en máxima
intercuspidación de la situación final (figura 21A).
*Comparación de los montajes en articulador.
La evaluación individual y separada de los montajes realizados
tanto al principio como al final del tratamiento, completa la
información con la comparación de los resultados obtenidos. En
este caso la situación inicial se ha mantenido en valores similares
contrastada con la situación final (figura 21B).
*Comparación cefalométrica.
En la figura 22 es posible valorar los cambios dentarios en valores
concretos. Se evidencia que el ángulo del eje mayor del incisivo
superior con el plano palatal disminuyó 4º, el eje mayor del incisivo
inferior con el plano mandibular se incrementó en 0,2º, y el ángulo
interincisivo aumentó 3,7º.
*Evaluación radiográfica final.
Ortopantomografía final en la figura 23.
*Bibliografía.

Ackerman, M, Burris, B. Thought Experiment - The Next Big Thing.

Orthopundit.com. 2019.

Angle, E H. Treatment of Malocclusion of the teeth. Angle System.

7th ed. Philadelphia. The S.S.White Dental Manufacturing
Company. 1907.

Andrews, L. Straight Wire. The concept and appliance. Wells. 1989.

Andrews, L F. The six keys to normal occlusion. Am. J. Orthod.

1972. 62:296 - 309.

Ash, M, Ramfjord, S. Oclusión Funcional. Interamericana. 1984.

Barrera Mora, J M et al. Valor pronóstico del indicador de posición

mandibular (M.P.I.). Revista oficial de la Sociedad Española de
Ortodoncia. Enero - marzo, 2008. Vol. 48, número 1.

Gregoret, J, Tuber, E, Escobar, H, Matos da Fonseca, A.

Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Espaxs 1997.

Machado, J. A verdade Por Trás Dos Alinhadores.

Ortodontiagestao.com. Diciembre de 2019.

Maximino-Milia, O. Férula Oclusal. Estrategias para crearla y

ajustarla. Ortomove Ediciones. Amazon.com. 2014.

Maximino-Milia, O, Portes Rosa, R, Tasaky, P. Diagnóstico en

Ortodoncia: Puntos de encuentro entre el respeto del sistema
estomatognático con el aspecto facial y la oclusión (Parte I).
Revista de Ortodoncia Clínica, 2003. Nexus Ediciones. Volumen 6,
número 1. Enero - marzo de 2003. Barcelona, España.

Maximino-Milia, O, Portes Rosa, R, Tasaky, P. Diagnóstico en

Ortodoncia: Puntos de encuentro entre el respeto del sistema
estomatognático con el aspecto facial y la oclusión (Parte 2).
Revista de Ortodoncia Clínica, 2003. Nexus Ediciones. Volumen 6,
número 2. Abril - junio de 2003. Barcelona, España.

Maximino-Milia, O, Portes Rosa, R, Tasaky, P. Diagnóstico en

Ortodoncia: Puntos de encuentro entre el respeto del sistema
estomatognático con el aspecto facial y la oclusión (Parte 3).
Revista de Ortodoncia Clínica. Nexus Ediciones. Volumen 6,
número 3. Julio - septiembre de 2003. Barcelona, España.

Maximino-Milia, O, Portes Rosa, R, Tasaky, P. Diagnóstico en

Ortodoncia: Puntos de encuentro entre el respeto del sistema
estomatognático con el aspecto facial y la oclusión (Parte 4).
Revista de Ortodoncia Clínica. Nexus Ediciones. Volumen 6,
número 4. Julio - septiembre, 2003. Barcelona, España.

Maximino-Milia, O, et al. Ortodoncia. Un método de trabajo.

Ortomove Ediciones. Amazon, 2015. Madrid, España.

Maximino-Milia, O, et al. Ortodoncia Transparente 3D. Ortomove

Ediciones. Amazon, 2018. Madrid, España.

Maximino-Milia, O. Rehabilitación con Ortodoncia en armonía con

el perfil facial y la estabilidad articular. Gaceta Dental. Madrid,
España. Nº127. Abril 2002.

Maximino-Milia, O. Rehabilitación con Ortodoncia en armonía con

el perfil facial y la estabilidad del sistema estomatognático.
Maxillaris. Madrid, España. Año V. Nº51. Enero 2003.

Maximino-Milia, O. Rehabilitación oral multidisciplinar: A.T.M.,

Ortodoncia y Prostodoncia Fija. Revista Gnathos. 2003.

Maximino-Milia, O. Repercusión en la inclinación de los incisivos

en tratamientos de ortodoncia con la técnica de arco recto. Revista
de Ortodoncia Clínica, 2005. Nexus Ediciones. Volumen 8, número
2, abril - junio de 2005. Barcelona, España.

Maximino-Milia, O. et al. Um caso de apinhamento e discrepância

de tamanho dentário interarcada. Maxillaris Portugal. Ano V. Nº28.
Maio - Junho 2010.

Maximino-Milia, O et al. Un caso de tratamiento de la mordida

cruzada anterior. Maxillaris. Madrid, España. Año XIII. Nº135.
Septiembre 2010.

Okeson, J. Oclusión y afecciones témporomandibulares.

Mosby/Doyma, 1995.
Rivero-Lesmes, J C. ¿Versión o gresión? He ahí el dilema.
Ortodoncia Española. Volumen 46. Nº2. Abril - junio 2006.

Rivero Lesmes, J C, Yeste Ojeda, F, Nogal Coloma, A.

Biomecánica en ortodoncia transparente. Revista Española de
Ortodoncia, 2018. Editorial Permanyer. Volumen 48, número 1.
España.