Apellidos y Nombres

Unidad Orgánica / Oficina

Dia Mes Año

Fecha

DECLARACION JURADA DE NO CONTAGIO Y DE SINTOMAS COVID-2019 PARA REGRESO AL

TRABAJO
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad:

Para tal efecto, DECLARA BAJO JURAMENTO, que; EN LOS ULTIMOS 14 DIAS CALENDARIO
AFIRMA O NIEGA HABER TENIDO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS.
Marque lo
correspondient
ASPECTO A EVALUAR e Observaciones: Tratado y/o
SI NO controlado
1 Sensación de alza térmica o fiebre.
2 Tos, estornudos o dificultad para
respirar.
3 Expectoración o flema amarilla o
verdosa.
4 Contacto con persona(s) confirmada de
Covid-19.
5 Contacto con persona(s)
presuntamente positivas para Covid-19.
6 He tomado en los últimos 14 días la siguiente medicación (detallar cual o cuales)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la
mía propia, lo cual constituirá una falta grave a la salud pública, como tal asumo sus consecuencias.

FIRMA

DECLARACION DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDUCIALES Y

OTROS
 DECLARACION JURADA

El que suscribe ………………………………………………………….identificado con DNI

N° …………………, domiciliado en …………………………………………………………., Estado
civil…………………natural del distrito de …………………………Provincia……………
Departamento de …………….

Declaro bajo juramento, que:

1.- No estar inhabilitado administrativamente ni judicialmente para contratar

con el estado.

2.- No estar incurso en ninguno de los impedimentos para ser postor o

contratista con el estado.

3.- No percibo otros ingresos del estado que me impidan percibir ingresos
por contrato administrativo de servicios.

4.- No tener antecedentes, penales ni judiciales.

Con conocimiento que de resultar falsas las declaraciones arriba consignadas

incurriré en el delito de falsedad ideológica, tipificado en el artículo 428 del
código penal, con todas las consecuencias administrativas, civiles y penales
que ello acarrea, firmo.
San Pablo,……………………..de……………………….. del 2020.

……………………………………..
Firma del Postulante
DNI N° ……………………….

DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Conste por el presente documento, la Declaración Jurada de Parentesco, que
formulo yo …………………………………………………………… con DNI N°………………………
Estado civil………………..y domiciliado en ………………………………………………………
Aplicación a la ley N°26771 y su reglamento decreto supremo N° 021-
2000/PCM;
Declaro bajo Juramento (marcar con x lo que corresponde):

…………. Tener relación de parentesco, vínculo matrimonial o unión de hecho

con alcalde, regidores y funcionarios de la Municipalidad distrital de San
Pablo, que señalo a continuación.
………………………………………………………………………………………………(Indicar nombre
y apellidos, grado de parentesco, cargo o posición que ocupa).

………….. No tener relación de parentesco, vínculo matrimonial o unión de

hecho con alcalde, regidores y funcionarios de la Municipalidad.

San Pablo, …………………. De ………………………. Del 2020.

……………………………………..
Firma del Postulante
DNI N° ……………………….

DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACION VIGENTE SEGÚN

REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO-RNSDD
Por la presente, yo……………………………………………………………. Identificado con
DNI N°………………………………….. declaro bajo Juramento no tener Inhabilitación
SANCINONES DE DESTITUCION Y DESPIDO-RNSDD, documento que presento
para fines de la Resolución Ministerial N° 017-2007-PCM.

San Pablo, …………………. De ………………………. Del 2020.

……………………………………..
Firma del Postulante
DNI N° ……………………….

SOLICITO: Inscripción para el Concurso de Plaza

 Vacante N° ………………

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN PABLO.

Yo………………………………………………………………….identificado con DNI

N°………………y domiciliado en …………………………………………….ante usted con el
debido respeto me presento y expongo.

Que, enterado de los requisitos y condiciones que establece la convocatoria

N°002-2020, solicito a usted mi inscripción como postulante en la plaza
N°……….. para lo cual adjunto mi expediente sustentado con los requisitos
que consta de……….. folios.

POR LO TANTO:

Solicito a usted aceptar mi solicitud de acuerdo a los fundamentos que he

expuesto.

San Pablo, …………………. De ………………………. Del 2020.

……………………………………..
Firma del Postulante
DNI N° ……………………….
CELULAR:………………………