REGISTRO DE

INCIDENCIAS
1. Fecha actual: _________________________
2. Tipo de Reporte:
A. ☐ Adulto a escolar B. ☐ Entre escolares
B. ☐ Escolar a adulto D. ☐ Entre adultos
3. Datos de la persona informante del caso:
________________________________________________________________________
Nombres y apellidos
☐ Padre ☐ Madre ☐ Hermana/o ☐ Estudiante ☐ Docente ☐ Otros
Especifique
________________________________________________________________________

4. Teléfono: _______________ Correo electrónico: ________________________________

5. Datos de la persona agredida: ______________________________________________

(nombre y apellidos)
6. Edad: _______ Sexo: ☐ M ☐ F Grado/Sección _______ Periodo de clase: ___________
Teléfono de contacto: _________________________
7. Discapacidad: ☐ Si ☐ No Especificar: _______________________________________
8. Datos del presunto agresor o (Incluir más si es necesario):
Estudiante 1
Nombres y apellidos: ______________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ☐ M ☐ F
☐ Estudiante del mismo grado ☐ Estudiante mayor ☐ Estudiante menor
Estudiante 2
Nombres y apellidos: ______________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ☐ M ☐ F
☐ Estudiante del mismo grado ☐ Estudiante mayor ☐ Estudiante menor
Estudiante 3
Nombres y apellidos: ______________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ☐ M ☐ F
☐ Estudiante del mismo grado ☐ Estudiante mayor ☐ Estudiante menor
Adulto 1
☐ Director ☐ Docente ☐ Administrativo ☐ Personal de Apoyo ☐ Otro: _____________
Nombres y apellidos: _____________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ☐ M ☐ F
Adulto 2
☐ Director ☐ Docente ☐ Administrativo ☐ Personal de Apoyo ☐ Otro: _____________
 REGISTRO DE
INCIDENCIAS
Nombres y apellidos: ______________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ☐ M ☐ F
9. Especifique el tipo de violencia que sufrió el escolar:
☐Físico ☐ Sexual ☐ Verbal ☐ Bullying ☐ Ciberbullying ☐ Otro: __________________
ACTA DE INCIDENCIA
10. Indagación de la denuncia:
¿Qué pasó?
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¿Dónde pasó?
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¿Cuándo pasó (fecha y hora)?

7. Luego del incidente de violencia, ¿la víctima requirió atención médica? ☐ Si ☐ No

☐ Centro de salud ☐ Consultorio particular ☐ Clínica ☐ Hospital
Lugar de la atención médica: ______________________________________________________
Quién acompaña al/la escolar: ☐ Padre ☐ Madre ☐ Hermano/a ☐ Tio/a ☐ Docente
Otro: ______________ Nombre del acompañante: _____________________________________
Teléfono: __________________ Correo electrónico: ___________________________________

8. Medidas adoptadas
Especifique:
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 REGISTRO DE
INCIDENCIAS
Certifico Correcto:
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Y. Vega
Ma. Ingles