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Este documento es un formato para registrar los datos personales y la historia clínica nutricional de un paciente. Proporciona espacios para anotar el nombre, sexo, edad, fecha y lugar de nacimiento del paciente, así como su peso, talla y datos personales de sus padres como nombres, números de identificación, instrucción, domicilio y teléfonos. También incluye un espacio para anotar el motivo de la consulta del paciente.
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