Retiro con Jesús de Retiro con Jesús de
Mujeres
de Mujeres
FICHA DE INSCRIPCION FICHA DE INSCRIPCION
FECHA: _________________ FECHA: _________________
Apellidos :_______________________________________ Apellidos :_______________________________________
Nombres: _______________________________________ Nombres: _______________________________________
Edad :______ Fecha de cumpleaños:__________________ Edad :______ Fecha de cumpleaños:__________________
Estado Civil: Estado Civil:
( ) soltera ( ) Casada ( ) Viuda ( ) soltera ( ) Casada ( ) Viuda
( ) Divorciada ( ) Separada ( ) Unión Libre ( ) Divorciada ( ) Separada ( ) Unión Libre
Tel. Casa:____________Tel. Oficina: __________________ Tel. Casa:_____________Tel. Oficina: _________________
Tel. Celular:______________________________________ Tel. Celular:______________________________________
Correo Electrónico: _______________________________ Correo Electrónico: _______________________________
Dirección Casa: __________________________________ Dirección Casa: __________________________________
Colonia: _____________________Ciudad: _____________ Colonia: ____________________Ciudad: ______________
Grado de Escolaridad: _____________________________ Grado de Escolaridad: _____________________________
Ocupación: ______________________________________ Ocupación: ______________________________________
Asisten a una Casa de Bendición: ( ) si ( ) No Asisten a una Casa de Bendición: ( ) si ( ) No
Nombre del Líder: ________________________________ Nombre del Líder: ________________________________
Teléfono del Líder: _________________Red: ___________ Teléfono del Líder: ________________Red: ____________
Si asiste a otra iglesia ¿A cuál?: ______________________ Si asiste a otra iglesia ¿A cuál?: ______________________
¿Ha sido bautizada en agua?: ( ) Si ( ) No ¿Ha sido bautizada en agua?: ( ) Si ( ) No
¿Ha sido bautizada en el Espíritu Santo?: ( ) Si ( ) No ¿Ha sido bautizada en el Espíritu Santo?: ( ) Si ( ) No
Lugar de trabajo: _________________________________ Lugar de trabajo: _________________________________
Puesto: _________________________________________ Puesto: _________________________________________
Nombre de su cónyuge: ____________________________ Nombre de su cónyuge: ____________________________
Tiempo de casados: ( ) Menos de 2 años ( ) 3-5 años Tiempo de casados: ( ) Menos de 2 años ( ) 3-5 años
( ) 6-10 años ( ) 11-15 años ( ) 16-25 años ( ) ( ) 6-10 años ( ) 11-15 años ( ) 16-25 años ( )
Más Más
¿Cuántos hijos tiene? : __________ ¿Cuántos hijos tiene? : ____________
Por cuestiones de seguridad ¿Se encuentra actualmente Por cuestiones de seguridad ¿Se encuentra actualmente
embarazada? embarazada?
( ) Si ( ) No Meses de embarazo: ________ ( ) Si ( ) No Meses de embarazo: ________
Estando debidamente informada de lo que consiste este Estando debidamente informada de lo que consiste este
retiro, declaro estar complemente de acuerdo en asistir a retiro, declaro estar complemente de acuerdo en asistir a
él y permanecer estos 3 días en el campamento por él y permanecer estos 3 días en el campamento por
voluntad propia y bajo mi responsabilidad. voluntad propia y bajo mi responsabilidad.
Asimismo, manifiesto que se me informó que, por Asimismo, manifiesto que se me informó que, por
cuestiones de seguridad y salud, no se permite que mujeres cuestiones de seguridad y salud, no se permite que mujeres
embarazadas asistan a este retiro, ni personas enfermas en embarazadas asistan a este retiro, ni personas enfermas en
etapa terminal. etapa terminal.
En caso de omitir esta información me hago responsable. En caso de omitir esta información me hago responsable.
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