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Tiempo de casados: ( ) Menos de 2 años ( ) 3-5 años Tiempo de casados: ( ) Menos de 2 años ( ) 3-5 años
( ) 6-10 años ( ) 11-15 años ( ) 16-25 años ( ) ( ) 6-10 años ( ) 11-15 años ( ) 16-25 años ( )
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¿Cuántos hijos tiene? : __________ ¿Cuántos hijos tiene? : ____________
Por cuestiones de seguridad ¿Se encuentra actualmente Por cuestiones de seguridad ¿Se encuentra actualmente
embarazada? embarazada?
( ) Si ( ) No Meses de embarazo: ________ ( ) Si ( ) No Meses de embarazo: ________
Estando debidamente informada de lo que consiste este Estando debidamente informada de lo que consiste este
retiro, declaro estar complemente de acuerdo en asistir a retiro, declaro estar complemente de acuerdo en asistir a
él y permanecer estos 3 días en el campamento por él y permanecer estos 3 días en el campamento por
voluntad propia y bajo mi responsabilidad. voluntad propia y bajo mi responsabilidad.
Asimismo, manifiesto que se me informó que, por Asimismo, manifiesto que se me informó que, por
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embarazadas asistan a este retiro, ni personas enfermas en embarazadas asistan a este retiro, ni personas enfermas en
etapa terminal. etapa terminal.
En caso de omitir esta información me hago responsable. En caso de omitir esta información me hago responsable.
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