MONITORIZACIÓN

HEMODINÁMICA EN
UPC

Klga. Lic. Loreto Henríquez R.

UNAB
 OBJETIVO CLASE

¢  Conocer los sistemas de monitoreo

hemodinámico y los diferentes
dispositivos utilizados en una UPC
(Línea Arterial, Catéter Venoso
Central, Catéter de Arteria
Pulmonar, etc.).
 HEMODINAMICA

Término que
describe

Presión Flujo
intravascular sanguíneo
 Mediciones
hemodinámicas

Medir
seriadas
variaciones

Flujo y
presión

Compartimientos
arterial y venoso
INTRODUCCIÓN
¢  El PC se encuentra a menudo en un ambiente
clínico y fisiológico cambiante.
¢  La selección e interpretación de los parámetros
a monitorizar, son de utilidad solamente
cuando van asociados a un razonamiento
clínico de la condición del paciente, basado en
los elementos de la historia clínica, examen
físico y otros auxiliares diagnósticos.
¢  Es fundamental comprender que los monitores
no son terapéuticos y que jamás deben
separar al clínico del lado del paciente.
GENERALIDADES

¢  Comparar resultados

con valores normales:
edad, sexo, línea de base
del paciente.
¢  La tendencia da más
información que los
datos puntuales y
aislados.
n  Toda la
información debe
ser registrada en
hojas de flujo
diario para
facilitar la
valoración rápida
del estado y la
tendencia de las
variables en el
paciente.
PROPÓSITOS BÁSICOS DE LA
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA EN
UPC
¢  ALERTAR: Según la condición del paciente y el
nivel de monitorización, le avisa al clínico
cualquier deterioro en la función medida.
¢  DIAGNÓSTICO CONTÍNUO: Permite observar
el comportamiento y cambios del paciente en una
condición determinada.
¢  PRONÓSTICO: La observación de las
tendencias en los parámetros observados en la
evolución, ayuda a establecer pronóstico.
¢  GUÍA TERAPÉUTICA: Facilita la evaluación y
corrección de las medidas terapéuticas
implementadas.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
EN UPC

¢ Deben monitorizarse aquellos

pacientes que por su condición
clínica desarrollan estados de bajo
Débito Cardíaco.
¢ La magnitud e intensidad de la
monitorización variará según la
patología, sus antecedentes
patológicos y factores de riesgo.
INDICACIONES MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA EN UPC

¢  ESTADOS DE BAJO DÉBITO:

—  Hipovolemia: deshidratación,
hemorragia, quemaduras, trauma.
—  Shock: Séptico, cardiogénico,
neurogénico, distributivo o anafiláctico.
—  Alteraciones de la función cardíaca:
Insuficiencia Cardíaca Congestiva,
miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
INDICACIONES MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA EN UPC

¢  PACIENTES
EN RIESGO DE
DESARROLLAR BAJO DÉBITO:
—  Pacientes con antecedentes cardio-
pulmonares que van a ser sometidos a
cirugía mayor.
—  Cirugía de revascularización coronaria o
cirugía cardíaca.
—  Cirugía abdominal mayor.
VARIABLES HEMODINÁMICAS

¢ Variablesdirectas: medidas que se

obtienen directamente del paciente
—  Frecuencia cardiaca.
—  Presiones sanguíneas:
¢ Presión arterial
¢ Presión de arteria pulmonar

¢ Presión venosa central

¢ Gasto cardiaco
VARIABLES HEMODINÁMICAS

¢  Variablesindirectas: Se obtienen a

partir de las medidas directas y valoran el
funcionamiento cardiaco.
Ø  Presión Arterial Media (PAM)
Ø  Índice Cardiaco (IC)
Ø  Volumen sistólico / IVS
Ø  Resistencia vascular
¢  Resistencia vascular sistémica / IRVS
¢  Resistencia vascular pulmonar / IRVP

Ø  Índice de trabajo sistólico

¢  Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
VARIABLES HEMODINÁMICAS

Ø  Presión Arterial Media (PAM)

¢  Proporciona el valor de presión con que la sangre

llega a los tejidos, es por lo tanto la fuerza
efectiva que conduce la sangre a lo largo del
sistema vascular. Su medida exacta se realiza
calculando el área bajo la curva de presión
dividida por el intervalo de tiempo; aunque puede
estimarse a través de cálculos más sencillos,
como el que sigue,
¢        PAM = (2 PAD + PAS) / 3
VARIABLES HEMODINÁMICAS

Ø  Índice Cardiaco (IC)

VARIABLES HEMODINÁMICAS

Ø  Índice Cardiaco (IC)

Ø  Volumen sistólico / IVS
Ø  Resistencia vascular
¢  Resistencia vascular sistémica / IRVS
¢  Resistencia vascular pulmonar / IRVP

Ø  Índice de trabajo sistólico

¢  Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho
 GC = VS X FC

Precarga Poscarga Contractilidad

Llenado Carga
Ventricular Contracción

TAMAÑO
VS PVIFD PA VI

RVS
MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA

¢ La
monitorización de un paciente
UPC incluye técnicas no invasivas
e invasivas, que van desde la
medición manual del pulso y presión
arterial, hasta la medición del Débito
Cardíaco (DC) y de las presiones
intracardíacas mediante
cateterizaciones.
TÉCNICAS
¢  No invasivas ¢  Invasivas
MONITOREO HEMODINÁMICO
NO INVASIVO INVASIVO
¢  Presión Arterial ¢  Línea Arterial
¢  Frecuencia Cardiaca ¢  Catéter de Swan Ganz
¢  Electrocardiografía ¢  PVC
¢  Llene capilar ¢  Otros
¢  Diuresis

¢  Ecografía Doppler

¢  Tonometría Gástrica

¢  Oximetría de Pulso

¢  Ecografía TE
MONITORIZACIÓN NO INVASIVA EN
UPC

OXIMETRÍA DE PULSO
¢  Quinto signo vital.
¢  Mide la saturación funcional de la
oxihemoglobina y FC.
¢  Aplicada en dedo de mano o pié y el pabellón
auricular.
¢  Lectura afectada en estados de mala perfusión
periférica y dar lecturas erróneas (observar que
la curva dada en la pantalla, tenga la clásica curva
de presión arterial).
¢  Observar que FC del registro digital del
oxímetro, corresponda a la FC observada en el
monitor ECG.
MONITORIZACIÓN NO INVASIVA EN
UPC

REGISTRO AUTOMATIZADO DE PRESIÓN

ARTERIAL
¢  Miden PS, PD y PAM, siendo esta última la
medición más precisa.
¢  La precisión de su registro se ve afectada en estados
de mala perfusión y en arritmias.
¢  Mango de presión debe ser el apropiado para la
circunferencia de la extremidad del paciente.
¢  No debe usarse en extremidades con riesgo de
isquemia y donde existan fístulas A-V.
¢  El mango apropiado puede colocarse en el
antebrazo, pierna o muslo.
PRESIÓN ARTERIAL
¢  Medición
indirecta: ¢  Medición
directa:
Esfingomanómetro Línea arterial
MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO

LÍNEA ARTERIAL
¢  Monitorización contínua y precisa de PAS,
PAD y PAM.
¢  Permite obtener muestras arteriales sin
nuevas punciones.
COMPLICACIONES:
¢  Hematomas

¢  Trombosis Arterial e Isquemia Distal

¢  Pseudo aneurismas

¢  Fístulas AV

¢  Infección
CURVA PRESIÓN ARTERIAL
SITIOS DE INSERCIÓN LÍNEA
ARTERIAL
MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO

PRESIÓN VENOSA CENTRAL

¢  Guía útil para la reposición de
volumen en pacientes con buena función
VI.
¢  Indica Precarga de VD.
¢  Por si sola no indica hipovolemia.
¢  Se obtiene a través de catéteres venosos
que a la vez permiten administrar
drogas, volumen, alimentación
parenteral, etc.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

¢  PVC se corresponde con la

presión sanguínea a nivel
de AD y VC.
Esta determinada por:
¢  Volumen de sangre
¢  Volemia
¢  Estado bomba muscular
cardiaca
¢  Tono muscular.
Los valores normales:
¢  0 a 5 cmH2O en Aurícula
D.
¢  6 a 12 cmH2O en V. Cava
PRESIÓN VENOSA CENTRAL
(PVC)
INTERPRETACIÓN DE LA PVC
PVC SIGNOS DIAGNÓSTICO

BAJA Taquicardia, PA HIPOVOLEMIA

normal, diuresis
disminuida, llenado
capilar prolongado

BAJA, NORMAL O Taquicardia, signos SEPSIS

ALTA de infección,
vasodilatación/
vasoconstricción

NORMAL Taquicardia, diuresis HIPOVOLEMIA

disminuida, llenado
capilar prolongado
INTERPRETACIÓN DE LA PVC

PVC SIGNOS DIAGNÓSTICO

ALTA Asimetría de tórax, NEUMOTÓRAX A

sonidos respiratorios TENSIÓN
unilaterales, tórax
resonante con
desviación de
tráquea, taquicardia
ALTA Polipnea, presencia INSUFICIENCIA
Soplo, expectoración CARDIACA
espumosa rosácea

MUY ALTA Taquicardia, sonidos TAPONAMIENTO

cardiacos CARDIACO
disminuidos
SITIOS DE INSERCIÓN CATÉTER
VENOSO CENTRAL
MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO
INDICACIÓN GENERAL
¢  Déficit en la perfusión tisular por alteración en la
función circulatoria y donde los métodos no
invasivos no han permitido el diagnóstico correcto.

MEDICIONES:
¢  Presiones

¢  Volumétricas

¢  Oximétricas
MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO
MEDIDAS VOLUMÉTRICAS

GASTO CARDÍACO:
¢  Volumen de sangre eyectada desde el VI en un
minuto.
¢  Depende de la frecuencia cardíaca y del volumen
sistólico.
GC: FC x VS

¢  Índice
Cardíaco: GC dividido por la superficie
corporal.
MEDIDAS VOLUMÉTRICAS

VOLUMEN SISTÓLICO DE EYECCIÓN (VS):

¢  Volumen de sangre expulsado por el VI en cada
contracción (sístole).
VS = VDF – VSF
¢  Valor Normal: 60-100 ml/latido

¢  Cuando se expresa como porcentaje del VDF se

denomina Fracción de Eyección.
FE = VS/VDF x 100
¢  Valor normal: 65%
MEDIDAS DE PRESIÓN

¢ PRECARGA

¢ POSTCARGA

¢ CONTRACTIBILIDAD
FUERZAS HEMODINÁMICAS

PRECARGA:
¢  Fuerza
que distiende la fibra cardíaca
antes del sístole.

¢  Estiramientoinicial de la fibra

determinada por el Volumen Diastólico
Final (al final del llenado ventricular) y
por la Compliance de la pared ventricular.
MONITORIZACIÓN INVASIVA:
LA PRECARGA ES REFLEJADA POR LA
PRESIÓN CAPILAR DE ENCLAVAMIENTO
PULMONAR (PCEP) .
MONITORIZACIÓN INVASIVA

Disminuyen la Precarga:
¢  Hipovolemia

¢  Taquicardia mayor de 120 x’ (por menor tiempo

de llenado ventricular)
¢  Vasodilatación (por disminución del retorno
venoso)

Aumentan la Precarga:
¢  Vasoconstricción

¢  Hipervolemia (ICC)

MONITORIZACIÓN INVASIVA

POSTCARGA:
¢  Resistencia
a la eyección ventricular, o la presión
que el VI debe superar para impulsar su
volumen.

¢  Sus
medidas mas sensibles son:
RVS para VI
RVP para VD
MONITORIZACIÓN INVASIVA

CONTRACTILIDAD:
¢  Habilidad del músculo cardíaco para
contraerse en respuesta al estímulo.
¢  Definida por la Velocidad de Acortamiento

¢  Independiente de la precarga.

¢  Estimulada
por catecolaminas:
Dopamina, Dobutamina, Adrenalina.
MEDICIONES OXIMÉTRICAS

¢  Sat.Venosa Mixta: O2

SvO2 70-75%.
¢  Transporte de O2:
Do2 520-570 ml/min/
m2
¢  Consumo de O2:

Vo2 110-160 ml/min/

m2.
¢  Extracción de O2:

O2 ER 20-30%
MÉTODOS DE MEDICIÓN

¢ Swan Ganz.
¢ Vigilance.
¢ Vigileo.
¢ PICCO
MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO:

CATÉTER DE SWAN GANZ

Swan y Ganz a
¢  “Drs.

fines de la década de los

sesenta, crean un
catéter que permitía
medir invasivamente
parámetros HDN
CÁTETER SWAN GANZ

Catéter flexible,
flotante, con termistor
y balón en su extremo.
CATETER SWAN GANZ:
INSTALACIÓN

¢  Técnica estéril.

¢  Monitorización Vía
venosa yugular o
Subclavia mediante
introductor.
¢  Atraviesa las
cámaras cardíaca
derechas hasta
alojarse en arteria
pulmonar.
CONTROL RADIOGRÁFICO

¢  La
correcta ubicación del catéter
se verifica con la Rx de tórax,
donde la punta del catéter debe
estar ubicada a 7 cm de la línea
media esternal.
CATETER SWAN GANZ
CATETER SWAN GANZ
CATÉTER DE ARTERIA
PULMONAR - SWAN GANZ:
PERMITE:
¢  Medir presiones de AI y de fin de diástole
del VI por medio de la oclusión de la
arteria pulmonar.
¢  Medir PVC.
¢  Tomar muestras de sangre venosa mixta.
¢  Medir Gasto Cardiaco por termodilución.
¢  Obtener valores que denotan el estado de
la perfusion y oxigenacion tisular.
¢  Administrar DVA y Volumen
(pentalumen).
CURVAS DEL CATETER
SWAN GANZ
VIGILAN
CE

¢  Requiere
la
instalación de un
Catéter alojado en
Arteria pulmonar
 VIGILEO
¢  Técnica
de poca
invasividad que
solo requiere la
instalación de una
línea arterial.
 ¢  Requierela
PICCO instalación de un
acceso central
venoso y arterial.
CONCLUSIONES
¢  La
monitorización hemodinámica más que
una medida terapéutica, es una guía que
nos entrega información contínua en
relación al diagnóstico y pronóstico del
paciente.

¢  Losparámetros monitorizados son de

utilidad solamente cuando hay
razonamiento clínico.
QUIZ

¢ Mencione los 4 propósitos

básicos de la monitorización
hemodinámica en UPC.