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ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) QB2 Rev. 04

Fecha: 05/10/2022

EMPRESA: FECHA: UBICACIÓN:

RESPONSABLE DE LA
CARGO: ESPECIALIDAD: FIRMA:
ACTIVIDAD:

DESCRIPCIÓN DE TRABAJO A EJECUTAR:

Estas firmas respaldan la aceptación y el entendimiento del AST y, documentos complementarios Detalle de descripción de temas tratados:
(realización de “Charlas Internas de 5 minutos” y “Listas de Verificación de Riesgos Críticos”)
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA

ESPECIFICAR LOS RIESGOS CRÍTICOS QUE APLIQUEN CON UN “SI” Y, LOS QUE NO APLIQUEN CON UN “NO” Y, COMPLETAR LA LISTA DE VERIFICACIÓN DEL RIESGO CRÍTICO CORRESPONDIENTE
Bloqueo y Dispositivos de Operaciones de
Trabajos en Altura Espacios Confinados Izajes Gestión Vial
Tarjeteo Seguridad Buceo
Plataformas de Excavaciones y Interacción
Barricadas Andamios Tronadura Prueba de Presión
Trabajo Elevadas Zanjas Persona / Máquina
TOME LAS ACCIONES NECESARIAS HASTA QUE PUEDA RESPONDER LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CON UN “SI”, “NO” Y “NO APLICA (N/A)”.
SI EXISTE UNA RESPUESTA CON UN “NO”, CORRIJA ANTES DE PROCEDER EL TRABAJO.
EVALUACIÓN DEL ENTORNO Y PERSONAL A CARGO DE LA TAREA
Se identificó y evaluó en terreno, ¿Qué las condiciones del entorno permiten realizar el trabajo de manera segura? En el caso del Manejo Manual de Carga (MMC) sea inevitable ¿Conocen los pesos de
(Ej. Condiciones climáticas, iluminación, trabajo en/cerca de equipos energizados, ausencia de vanos, plataformas los materiales y herramientas permitidos, la forma correcta que deban levantarse,
completas de trabajo, accesos bloqueados a espacios confinados o cañerías, u cualquier condición subestándar). manipular y transportar?
¿Se cuenta con medios y personal capacitado para enfrentar una emergencia
¿Conoce la ubicación de las estaciones de emergencia y ambiental, vías de evacuación, puntos de encuentro de
(incendio, derrames, atropello de fauna o daño de elementos ambientales sensibles),
emergencia (PEE) y canales de comunicación establecidos?
en terreno?
¿Dispone de equipos y herramientas correctas para la tarea y en buen estado, con su chequeo al día? ¿El área de trabajo está limpia, ordenada y con accesos expeditos?

¿Las instalaciones eléctricas portátiles se encuentran en buen estado (extensiones,

¿El personal está capacitado y autorizado, para el uso de herramientas, equipos, vehículos o maquinarias?
enchufes, etc.) y su inspección al día?, según código de color.
¿Posee de todos los elementos de protección personal (EPP) específicos para realizar correctamente la tarea? (En
En caso de existir riesgo de caída de objetos, ¿Se encuentra controlado?
el uso de productos químicos se utilizan los indicados en la HDS).
¿Se evaluó el riesgo de exposición a la Línea de Fuego (Atrapamiento, golpeado por, cortes, contacto con,
¿La actividad cuenta con los permisos de trabajo y/o listas de chequeo requeridos?
aplastamiento, pellizcos, etc.)?
¿El personal está en conocimiento de los actuales controles COVID-19 establecidos
El guante de seguridad, ¿Es adecuado de acuerdo con el riesgo y el tipo de trabajo a desarrollar?
en el proyecto?
En aquellos trabajos que requiere verificación de energía cero “0”, ¿Se utilizó la Lista de Verificación de Controles ¿La cuadrilla de trabajo realizó la Lista de Verificación de Requisitos de Seguridad en
que Eviten “La Liberación Descontrolada De Energías”? (25800-320-GPP-GHX-00064a01) las Actividades de Preoperaciones? (25800-320-GPP-GHX-00060a01)
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ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) QB2 Rev. 04

Fecha: 05/10/2022

IDENTIFIQUE LOS RIESGOS, PELIGROS O ACCIDENTES DESCRIBA LAS MEDIDAS DE CONTROL DE LOS
N° SECUENCIA LÓGICA DE LOS PASOS DE LA TAREA
ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD PELIGROS / RIESGOS POTENCIALES DEL TRABAJO

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ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) QB2 Rev. 04

Fecha: 05/10/2022

El AST debe ser completado SIEMPRE previo a ejecutar el trabajo por el Capataz / Supervisor a cargo (Especialista), en conjunto con su cuadrilla y, desarrollado en el lugar de trabajo donde se llevará
cabo la actividad. Si durante la jornada del trabajo, la labor, los trabajadores o los riesgos cambian, se deberá elaborar el formato Re - Análisis de Seguridad en el Trabajo (RE-AST) QB2 y, se debe reevaluar
el formato AST en los cuadros “Especificar los Riesgos Críticos que Apliquen” y “Evaluación del Entorno y Personal a Cargo de la Tarea” en la segunda columna de respuestas respondiendo con un SI”,
“NO” y “NO APLICA (N/A)”.
EVALUACIÓN DEL ENTORNO RESPECTO DE INTERFERENCIAS / INTERACCIONES CON OTRAS CUADRILLAS O DISCIPLINAS
REGISTRO DE DATOS DE EMPRESAS VECINAS INVOLUCRADAS EN LA COORDINACIÓN, QUIENES TOMAN CONOCIMIENTO DEL ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS DESCRITOS EN EL AST
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Cargo: Cargo:
Empresa: Empresa:
Firma: Firma:
NOMBRE QUIEN REVISA EL AST (SUPERVISOR A CARGO) CARGO FECHA FIRMA

CIERRE DE LA TAREA Y AST (MARCAR CON UNA “X”)

¿SE LIMPIÓ EL ÁREA AL TERMINAR EL TRABAJO / ¿SE CERRARON LOS PERMISOS DE TRABAJO?
¿LOS TRABAJADORES ACUSAN ALGÚN MALESTAR?) ¿HUBO INCIDENTES / LESIONES?
TURNO? (CUANDO APLIQUE)
SI NO SI NO SI NO SI NO

Comentarios u observaciones referente al

cierre de la tarea

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