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Curso introductorio de bioética para profesionales de salud - 2014

La relación con el paciente

Paternalismo y autonomía
INDICE DEL TEMA
• Cambio de modelo en la relación médico-paciente
• Concepto y medida del paternalismo médico
• Justificación antigua del paternalismo médico
• Etapas históricas de superación del paternalismo
• Desarrollo histórico del autonomismo
• Fundamentación teórica del autonomismo
• Modelos actuales de relación con el paciente
• Estado actual de la toma de decisiones médicas

OBJETIVOS DE CONOCIMIENTO
• Conocer los cambios de la relación médico-paciente en las últimas décadas.
• Definir el paternalismo y el autonomismo.
• Comprender la justificación que tradicionalmente ha tenido el paternalismo.
• Reseñar el proceso histórico de superación del paternalismo, y hacer ver que el
autonomismo es expresión de una tendencia que finalmente ha llegado a la medicina.
• Exponer los fundamentos teóricos del autonomismo.
• Describir los cuatro modelos actuales de relación con el paciente y explicar por qué es más
aconsejable el modelo deliberativo.
• Explicar la decisión centrada en el paciente.

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CAMBIO DE MODELO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La relación médico-paciente ha experimentado un cambio radical en las últimas
décadas. Y su tradicional estructura vertical y paternalista se está haciendo más
horizontal y autonomista.
Hasta hace pocos años, la relación con el paciente se había ajustado siempre a un
modelo paternalista. Este modelo generaba ciertas obligaciones y expectativas en
ambas partes.

• El médico se sentía obligado a cumplir los deberes que la propia profesión le

marcaba. Y esperaba que se reconociera su autoridad científica y moral en la toma
de decisiones.
• El enfermo se sentía obligado a obedecer, confiar y expresar gratitud. Y esperaba
que el médico se ajustara a su rol profesional establecido.

Este modelo desechaba las opiniones y las preferencias del paciente porque, si eran
diferentes a las del médico, sólo podían provenir de la ignorancia científica del enfermo
o de la supuesta debilidad moral que la enfermedad conlleva.

Pero en el siglo XX, el modelo paternalista comenzó a transformarse en un sentido

más autonomista.

• En el nuevo modelo autonomista el enfermo espera tener autonomía para decidir y

que sus derechos sean respetados.
• Del médico se espera que tenga competencia técnica, manifieste comprensión
humana y acepte la autonomía del enfermo.

El modelo autonomista respeta las preferencias y las opciones individuales porque

asume el pluralismo moral y tolera las diferencias en los juicios de valor.
Los individuos ejercen su autonomía tomando decisiones libres sobre su salud y su
vida.
Ha surgido así en la relación clínica un ideal nuevo que consiste en la promoción de
la autonomía del paciente. Este ideal obliga a informar al enfermo y a incorporar sus
preferencias en la toma de decisiones.

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CONCEPTO Y MEDIDA DEL PATERNALISMO MÉDICO

Paternalismo, en general, es cualquier trato a los individuos que se asemeja al que
mantiene un padre con sus hijos.
La esencia del paternalismo es la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel
de preeminencia que permite prescindir de la opinión de la otra persona.
Es una relación desinteresada que se diferencia radicalmente del esclavismo,
porque el amo de un esclavo sólo busca el beneficio propio. El paternalismo no es, por
lo tanto, una aberración moral. Y puede estar justificado en ciertas situaciones.
El paternalismo médico puede ser definido como: la tendencia a beneficiar o a
evitar daños a un paciente, atendiendo a los criterios y valores del médico antes que a
los deseos u opciones del enfermo capaz para decidir. No considera necesario informar
siempre al enfermo; y el consentimiento de éste puede incluso ser pasado por alto si lo
requiere el caso.

El paternalismo médico tradicional se había guiado siempre por los principios de:
“favorecer y no perjudicar”, los cuales hoy son llamados: principios de beneficencia y
de no maleficencia. Estos principios siguen siendo válidos, pero ahora la diferencia es
que debe ser el paciente quien estime lo que constituye su propio bien.

Una medida del paternalismo médico

En la actualidad se afirma que el paternalismo es indebido cuando se ejerce sobre
un enfermo capaz para decidir. El problema es que el dictamen sobre la incapacidad de
un enfermo depende a su vez del grado de paternalismo del médico. De modo que un
médico reconocerá tantos más enfermos incapaces cuanto más paternalista sea él
mismo. Por ello es conveniente disponer de un criterio de medida del grado de
paternalismo del médico.
Una medida del grado de paternalismo de un médico puede ser: el porcentaje de sus
propios enfermos a los que él mismo no considera capaces para tomar las decisiones, o
maduros para recibir todo tipo de información.
Aplicando este criterio, se obtendrían dos mediciones extremas, ambas desechables:
la cifra de 100, que podría calificarse de “paternalismo absoluto”, y la cifra de 0, que
podría denominarse “autonomismo a ultranza”.
El autonomismo a ultranza no es aceptable porque expone a un daño al porcentaje
inevitable de pacientes que, de hecho, son incapaces para decidir. Pero es indudable,
que los médicos han solido fijar la cifra del paternalismo demasiado alta. De modo que
prácticamente todos los enfermos eran considerados incapaces. El actual proceso de
abandono del paternalismo se caracteriza precisamente, por la disminución progresiva
de esa cifra.
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JUSTIFICACIÓN ANTIGUA DEL PATERNALISMO MÉDICO

En la actualidad se acepta que la enfermedad puede disminuir la capacidad
decisoria del enfermo. Pero en la Antigüedad se consideraba a todo enfermo
moralmente incapaz, porque se creía que la enfermedad perturba el juicio moral. Se
suponía que el enfermo tenía una condición moral similar a la del niño, y que era, por lo
tanto, incapaz de ser prudente. De este modo, lo mejor que podía hacer era obedecer al
médico.
Esta infravaloración del enfermo se apoyaba en la teoría médica de que las
cualidades morales dependen del temperamento del cuerpo. Galeno había dicho que:
“El alma es esclava de la complexión humoral del cuerpo”. Consecuentemente, las
faltas morales eran consecuencia de una mala complexión humoral, como la que
acompaña a las enfermedades.
Por otra parte, el médico antiguo encarnó un papel profesional de autoridad
semejante al de los sacerdotes y los gobernantes El papel tradicional atribuía al médico
autoridad y dominio sobre el enfermo.Este papel “sacerdotal” se expresaba en una
disciplina de vida decorosa y digna, que encarnaba las virtudes de humanidad,
misericordia y benevolencia. El médico se transformaba así en un hombre semidivino,
un filósofo de la naturaleza y un moralista. De este modo, el médico podía conocer y
querer el bien del enfermo mejor que el propio enfermo.

ETAPAS HISTÓRICAS DE SUPERACIÓN DEL PATERNALISMO

El paternalismo de los médicos ha experimentado una evolución histórica en
etapas:

Paternalismo duro (o infantil)

Abarcó desde los orígenes de la medicina griega hasta el siglo XVIII. Estuvo
inspirado en la relación que mantiene el padre con sus hijos más pequeños. Y fue
recomendado por todas las grandes figuras de la medicina y de la moral.
Hipócrates, en el siglo V a. C. aconsejaba lo siguiente: “Haz todo esto (el
diagnóstico y el tratamiento) ocultando al enfermo durante tu actuación, la mayoría de
las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención;
repréndele a veces estricta y severamente, pero otras anímale con solicitud y
amabilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar ni de su estado actual”. (Sobre la
decencia)
Galeno, en el siglo II d. C. afirmaba sin rodeos: “Es necesario no omitir nada que
sea provechoso para el enfermo; además, es necesario que el enfermo obedezca al

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médico y que no sea indulgente con su propia voluntad.” (Comentario I a los aforismos
de Hipócrates)
En el siglo XIV, cuando Henri de Mondeville quiso elevar el rango de los cirujanos
por el procedimiento de hacerles semejantes a los médicos, recomendó: “Los pacientes
deben, en todo lo que concierne a sus enfermedades, obedecer a los cirujanos; no
deben oponerse a sus operaciones o a sus consejos, pues esto, además, desagrada a los
cirujanos y les hace indiferentes, y la operación se torna más peligrosa”. (Chirurgie)
Y el influyente moralista San Antonio de Florencia en el siglo XV, no dudaba en
afirmar que: “Si el enfermo se niega a tomar las medicinas que se le dan, un médico al
que él o sus parientes hayan llamado puede tratar al paciente contra su voluntad, del
mismo modo que un hombre debe ser sacado contra su voluntad de una casa que está a
punto de hundirse”. (Summa moralis theologiae)

Paternalismo moderado (o juvenil)

Estuvo vigente desde el siglo XVIII hasta 1965 en Estados Unidos, y algo más tarde
en el resto de los países. Se inspiraba en la relación del padre con sus hijos adolescentes.
Sólo se informaba al paciente cuando no se trataba de algo grave; y sólo se le
dejaba decidir en algunos casos, siempre que su decisión coincidiera con la del médico.
En este marco se entiende el lema que proclamó Thomas Percival, en su Medical
Ethics: Condescendencia con autoridad. Y esas mismas palabras serán reproducidas en
el primer Código de Ética de la American Medical Association publicado en 1847:
“Unir la ternura con la firmeza y la condescendencia con la autoridad, de modo que
muevan la mente de sus pacientes a la gratitud, el respeto y la confianza”.

Etapa autonomista
Finalmente apareció un modelo autonomista, inspirado en el libre consumidor de
servicios. De modo que el paciente puede exigir que atiendan sus deseos.
En Estados Unidos las declaraciones paternalistas empezaron a desaparecer en los
Principles of Medical Ethics de la AMA en 1957. Aunque el paternalismo no quedó
oficialmente eliminado hasta la revisión del Código de ética de 1980, en el cual se
reconoce que: “La profesión médica ya no se concibe como el único guardián de la
salud pública, y en consecuencia el tradicional paternalismo de esta profesión entra en
conflicto con la sociedad”.
La doctrina del consentimiento informado y las declaraciones de derechos de los
enfermos son expresiones de la nueva mentalidad autonomista.
Han surgido, no obstante, algunas críticas y reparos al autonomismo exagerado. Las
críticas actuales no niegan el valor de la autonomía. Se acepta en general que el paciente
debe participar en la toma de decisiones. Y debe poder decidir de acuerdo con sus
propios valores y prioridades. Este es el derecho que reconoce el “consentimiento
informado”.

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Pero también se dice que es necesario armonizar el derecho del enfermo con el
compromiso que tiene el médico de buscar siempre el mayor beneficio de su paciente y,
ante todo, no perjudicarle. También se pretende tener en cuenta las necesidades del
conjunto de la sociedad, introduciendo con ello el principio de la justicia.
Es decir: se pretende alcanzar un equilibrio ponderado entre los cuatro grandes
principios de la bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

DESARROLLO HISTÓRICO DEL AUTONOMISMO

El reconocimiento de la autonomía de los individuos es el resultado de un proceso
histórico de larga duración que ha venido afectando a las sociedades occidentales desde
comienzos de la Edad Moderna. Ha afectado sucesivamente a todo tipo de relaciones
humanas. Y ha llegado finalmente a la medicina.
Durante las edades antigua y media el arquetipo ideal de todas las relaciones
humanas era vertical; y cuando éstas pretendían ser óptimas se inspiraban en la relación
del padre con sus hijos. Este arquetipo podía detectarse en todos los ámbitos de la
actividad humana, desde la familia, el trabajo y la política hasta la filosofía y la religión
Pero en la edad moderna apareció una nueva necesidad de libertad, motivada en
alguna medida por el desarrollo del comercio y la producción artesanal independiente.
El hecho es que en las sociedades occidentales modernas el paternalismo fue
desapareciendo sucesivamente de los distintos ámbitos sociales.
La religión fue el primer ámbito que impugnó los modelos paternalistas. La reforma
protestante insistía en el libre examen de las “Escrituras”, rechazaba los intermediarios,
cuestionaba las jerarquías eclesiásticas y negaba la autoridad papal. Como consecuencia
de todo ello acabó instaurándose la tolerancia religiosa y moral.
A continuación se cuestionaron los ideales paternalistas en el ámbito político. Las
modernas teorías políticas contractualistas, las declaraciones de derechos humanos y los
principios liberales y democráticos en general, fueron expresión de los planteamientos
autonomistas modernos.
El siguiente ámbito que conquistó la autonomía fue el del trabajo, en el que se
abolieron los gremios y apareció la libertad sindical y de contratación.
A continuación les tocó el turno a las relaciones entre hombres y mujeres; y en
éstas surgieron los nuevos ideales igualitarios y feministas.
Curiosamente, el último reducto del paternalismo ha sido la medicina. Puesto que
ha sido muy recientemente cuando los pacientes han comenzado a reclamar el control
de la información y la decisión. Ahora bien, no es difícil comprender por qué han
llegado a la medicina unos planteamientos autonomistas que venían inspirando a las
sociedades occidentales desde hacía siglos. El problema más bien es explicar por qué
han tardado tanto en afectarla.

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En todos los casos, las revoluciones liberales y sociales modernas han potenciado la
mentalidad autonomista. Eso puede explicar que en los países donde esas revoluciones
han tenido menos fuerza, el autonomismo médico haya aparecido después y sea más
débil. Y que lo sea más aún en las sociedades menos influidas por la cultura europea.
Pero, lo importante es darse cuenta de que el autonomismo médico no es una
anomalía ni una moda pasajera, sino la culminación inevitable de un largo proceso
histórico internacional, que no puede ser negado ni ignorado.

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA DEL AUTONOMISMO

La filosofía moderna, desde la Ilustración, ha defendido la libertad del individuo
para disponer de su propia vida sin depender de voluntades ajenas.
Kant había dicho:
“La Ilustración es la salida del hombre de su minoría de edad… ¡Sapere
aude! ¡Ten valor de servirte de tu propio entendimiento! He aquí la divisa de
la ilustración.
La mayoría de los hombres, a pesar de que la naturaleza los ha librado de
conducción ajena, permanecen con gusto bajo ella, debido a la pereza y la
cobardía. Por eso les es muy fácil a los otros erigirse en tutores. ¡Es tan
cómodo ser menor de edad! Si tengo un libro que piensa por mí, un pastor que
reemplaza mi conciencia moral, un médico que juzga acerca de mi dieta, y así
sucesivamente, no necesitaré del propio esfuerzo.
…Pero, en cambio, es posible que el público se ilustre a sí mismo, siempre que
se le deje en libertad.” (¿Qué es la Ilustración?,
Algo después, los escritos de John Stuart Mill suministraron influyentes
argumentos a favor del autonomismo. En 1859 este filósofo afirmó:
“La única libertad que merece este nombre es la de buscar nuestro propio
bien, por nuestro camino propio, en tanto no privemos a los demás del suyo.
El mismo J.S. Mill manejó unos argumentos que, aplicados a la medicina,
continúan siendo citados por casi todos los defensores actuales del autonomismo. He
aquí su párrafo más citado:

“La única finalidad que justifica el ejercicio del poder sobre cualquier
miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad, es evitar el daño a
otros. Su propio bien, ya sea físico o moral, no es justificación suficiente.
…Sobre sí mismo, sobre su propio cuerpo y espíritu, el individuo es
soberano.”(On Liberty).

MODELOS ACTUALES DE RELACIÓN CON EL PACIENTE

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Para describir la relación médico- enfermo se han empleado diversas metáforas: la

del sacerdote, el padre, el maestro, el general, el capitán de un barco, el técnico, el
comerciante, el burócrata...

También se ha dicho que la relación M-E sigue distintos modelos: la relación entre
amigos, entre socios, entre los firmantes de un contrato, los contrayentes de un
compromiso, o los negociadores de un convenio.
Cada uno de estos modelos y metáforas destaca algunos aspectos y oculta otros. Sin
embargo, en la práctica médica conviene diferenciar cuatro modelos descriptivos de la
relación clínica que han sido analizados por Ezequiel y Linda Emmanuel (JAMA, 1992,
267, 2221-6):

1. Modelo paternalista, o sacerdotal. Afirma que hay valores objetivos que el médico
debe promover, con independencia de las opiniones del paciente. En este modelo el
médico es el tutor del mejor interés del enfermo.
2. Modelo informativo, técnico o autonomista. Piensa que el paciente tiene valores
propios preestablecidos, y que elige de acuerdo con ellos, tras conocer la
información objetiva. El médico aquí sólo es el técnico experto que conoce los
hechos, pero se abstiene en materia de valores.
3. Modelo interpretativo. Considera que el paciente también necesita aclarar sus
valores mal definidos y resolver sus conflictos. Ante ello, el médico es el consultor
y consejero cuya función es interpretar, apoyar y aplicar las preferencias del
paciente.
4. Modelo deliberativo. Asume que el paciente está abierto a la revisión, hallazgo y
desarrollo de sus mejores valores. El médico es entonces el amigo o el maestro que
delibera conjuntamente sobre los valores más adecuados.

La relación médico-paciente que parece más recomendable está basada en el

modelo deliberativo. Este modelo respeta la autonomía y los valores del paciente sin
caer en el relativismo y la indiferencia. Asume el hecho psicológico de que los
individuos rara vez tienen totalmente predeterminados y cerrados sus propios valores. E
implica al médico en una labor de descubrimiento y realización del más auténtico
beneficio del paciente.

ESTADO ACTUAL DE LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS

Tradicionalmente, las decisiones eran tomadas exclusivamente por el médico
ateniéndose a los principios que hoy se llaman de beneficencia y de no maleficencia.
Esos principios son los que se expresan en el juramento hipocrático: “juro… ayudar al
enfermo, según mi capacidad y recto entender”. Y se ponían en práctica con un criterio
médico paternalista, siguiendo un sistema de indicaciones y contraindicaciones médicas.

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Sin embargo, en el momento presente, las cosas han cambiado de la siguiente

forma:

1. Para respetar la autonomía del paciente, se ha abandonado el paternalismo

médico. Se practica el consentimiento informado y se incorporan los valores del
paciente.
2. Para buscar el bien del paciente se ha replanteado el concepto de indicación
médica. Tradicionalmente, cada diagnóstico tenía una única indicación terapéutica.
Y todo lo que no estaba indicado estaba contraindicado. Pero hoy se piensa que en
toda indicación médica hay un juicio de valor implícito. Ese juicio de valor admite
variaciones, y debe ser realizado por el propio enfermo.

Ahora se piensa que las decisiones deben estar centradas en el paciente y que la
decisión ya no está centrada en el médico.
De esta forma, tanto el objetivo como los medios diagnósticos y terapéuticos deben
ser el resultado de un consenso. Y para llegar al consenso es preciso que ambas partes
argumenten explícitamente y permanezcan abiertas a la posibilidad de persuasión
mutua.
La toma de decisiones debe ser participativa. Las decisiones son tomadas
conjuntamente entre el médico y el paciente. Y en caso de conflicto se concede mayor
peso a las preferencias del paciente, aunque no de un modo absoluto sino con ciertas
restricciones.
Aparece así el concepto de plan terapéutico consensuado, que sustituye al antiguo
concepto de tratamiento médicamente indicado e individualiza las decisiones contando
con el punto de vista y las preferencias del enfermo.

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