Marcelo Corti

Jefe de División HIV/sida

Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, GCABA

Profesor Titular, Enfermedades

Infecciosas, Facultad de Medicina, UBA
 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

 CONTACTO DIRECTO CON LOS AGENTES CAUSALES

 CONTAGIO POR VÍA SEXUAL

 TRANSMISIÓN PERINATAL y POR SANGRE

 MUJERES MÁS SUSCEPTIBLES

 MUJERES MAYORES COMPLICACIONES y SECUELAS

 ÚLCERAS GENITALES AUMENTAN RIESGO DE HIV

 GONORREA

 Exclusivamente humana
 Incubación: 2 a 7 días
 Diplococo G (-) intracelular. Epitelios
transicionales

 Hombre: uretritis anterior

 Mujer: asintomática (50%), endocervicitis,
bartolinitis, uretritis, vulvovaginitis (infancia y
ancianas).
 Ambos sexos: anorrectitis, faringitis, amigdalitis,
conjuntivitis, endocarditis.
 GONORREA - EPIDEMIOLOGIA
o 78 millones de casos nuevos en 2016

o 11 millones en las Américas

o 97% de países reportaron resistencia a ciprofloxacina

o Emergencia de resistencia a cefa III incluyendo cefixima y

ceftriaxona

o Emergencia de resistencia a azitromicina

 GONORREA - DIAGNÓSTICO

• Secreción genital purulenta en varones:

• Definición de caso: todo varón que presente secreción uretral y/o

anal purulenta en la que el médico sospeche etiología gonocócica.

• Secreción genital en mujeres:

• Definición de caso: toda mujer que presente secreción vaginal

anormal, aquella que se reconoce por el aumento en la cantidad, el
cambio de color y la presencia de olor con o sin dolor abdominal
inferior y/o dolor durante la micción.
GONORREA – COMPLICACIONES
CANALICULARES - HOMBRE

• PROSTATITIS
• ESPERMATOCISTITIS
• DEFERENTITIS
• EPIDIDIMITIS
• ORQUITIS
• ORQUIEPIDIDIMITIS
GONORREA – COMPLICACIONES
CANALICULARES - MUJER

 ENDOMETRITIS
 SALPINGITIS
 PELVIPERITONITIS
 PERITONITIS
 PERIHEPATITIS
GONORREA UROGENITAL, RECTAL o FARÍNGEA
TRATAMIENTO – OMS 2016
Tratamiento de elección

• CEFTRIAXONA: 250 mg, IM,

única dosis;
+
• AZITROMICINA: 1gr, VO, única dosis
Tratamiento alternativo

•CEFIXIMA: 400 mg, VO,

única dosis;
+
AZITROMICINA 1 G, VO, única dosis
o
• DOXICICLINA 100 mg c/12 hs, VO, 7 días

En alérgicos a cefalosporinas

AZITROMICINA 2 g, VO, única dosis

 SECRECIONES GENITALES – URETRITIS NO
GONOCÓCICAS -
Chlamydia trachomatis

 30-60% de las UNG

 Serotipos: D, E, F, G, H, I, J y K
 Incubación: 7-14 días
 Hombre: uretritis matinal serosa, disuria,
epididimitis, prostatitis, síndrome de Reiter.
 Mujer: leucorrea aislada, cervicitis purulenta
 Puede asociarse con otros patógenos
 SECRECIONES GENITALES – URETRITIS NO
GONOCÓCICAS -
Micoplasmas urogenitales

 10% de las UNG

 Ureaplasma urealyticum
 Mycoplasma hominis

 Hombre: epididimitis, hemospermia, prostatitis, balanitis.

 Mujer: cervicitis, bartolinitis, salpingitis aguda, cistitis,
abortos, partos prematuros

 Ambos sexos: artritis, pielonefritis

 URETRITIS y CERVICITIS
NO GONOCÓCICAS
(C. trachomatis, U. urealiticum, M. hominis)

AZITROMICINA: 1 gr. VO,

única dosis
DOXICICLINA: 200 mg/día, VO,
7 – 14 días

ALTERNATIVAS:

ERITROMICINA
OFLOXACINA
LEVOFLOXACINA
 PAPILOMAVIRUS (HPV)
• FAMILIA PAPOVAVIRIDAE (POLIOMAVIRUS y PAPILOMAVIRUS)

• VIRUS ADN. SE DETECTARON MAS DE 100 TIPOS

• BAJO RIESGO ONCOGENICO: 4, 7 Y 2

• VERRUGAS BENIGNAS EN MUCOSA ORAL

• ALTO RIESGO ONCOGENICO: TIPOS 16, 18, 31, 45, 6, 11, 33

 HPV - TRANSMISIÓN

• INCUBACION: 4 semanas hasta > 12 meses

• SEXUAL
• NO SEXUAL: ropa interior, digital
• PERINATAL

• SUBTIPOS ONCOGÉNICOS: 16 y 18
 CONDILOMAS ACUMINADOS
 Infección por HPV de localización genital, anal o
bucal.

 ITS más frecuente en los países desarrollados.

 Relación HPV/cáncer

 Investigar otras ITS concomitantes

 Tratamientos medianamente efectivos (físicos,

químicos, quirúrgicos, inmunoestimulantes)
 HPV - DIAGNÓSTICO

 Clínica: detectable a la inspección ocular (la mayoría de

casos)

 Subclínica: revelada por la aplicación de ácido acético o

histopatología

 Latente: demostrable por estudios moleculares

 HPV - DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 TÉCNICAS DE OBSERVACIÓN: GENITOSCOPÍA y
RECTOSCOPÍA
 DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: BIOPSIA : HIPERQUERATOSIS,
ACANTOSIS Y PAPILOMATOSIS, ALTERACIONES CITOLÓGICAS Y
EFECTO CITOPÁTICO (coilocitosis)

 DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO: SE REALIZA PARA

DIAGNÓSTICO CLÍINICO DUDOSO O DISCORDANTE
Y CONTROL POSTERIOR A TERAPIA PARA LESIONES
PREMALIGNAS O MALIGNAS (6 MESES)
Malignidad asociada a infección por HPV

 100% de CA cervical

 85% de CA anal

 50% de CA de vulva, vagina y pene

 20% de CA orofaríngeo

 10% larínge y esófago

 Alta proporción de cáncer de piel no melanoma

 HPV – CÁNCER DE CUELLO UTERINO
 40 TIPOS de HPV pueden infectar el tracto genital

 75% de la población entre 15 Y 50 años está infectada

 HPV es condición necesaria para el desarrollo de cáncer de cuello

uterino

 Factores de riesgo: inicio precoz de relaciones sexuales, nº de

contactos sexuales, compromiso inmune, tabaquismo, acción
hormonal, carencia nutricional, otras ITS, factores genéticos.
HPV – CÁNCER DE CUELLO UTERINO

• CARCINOMA EPIDERMOIDE 70% CASOS

HPV – SUBTIPO 16

• ADENOCARCINOMAS 25% CASOS

HPV – SUBTIPO 18
 INFECCIÓN PERSISTENTE – CA DE CUELLO UTERINO

 El mayor riesgo de infección ocurre en la adolescencia

 La infección persistente es un factor de riesgo para el

desarrollo de cáncer cervical

 El 10 % de las mujeres con infección por HPV puede

desarrollar infección persistente

 El 1% puede desarrollar cáncer de cuello dependiendo de

otros cofactores y controles que realice.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL (NIA) - HPV
 CÁNCER DE CABEZA y CUELLO

• Evidencia de HPV-16 en carcinomas de cabeza y cuello

• Carcinoma orofaríngeo: HPV-16 (72%)

• Prácticas orosexuales y múltiples parejas sexuales se

asocian con aumento de la incidencia de HPV y
carcinoma escamoso de amígdalas y de piso de la
lengua
SÍFILIS
 SIFILIS - EPIDEMIOLOGIA
• 5,6 millones de casos nuevos en 2016
• 357 millones contrajeron alguna de las cuatro infecciones de transmisión
sexual (ITS): clamidiasis, gonorrea, sífilis o tricomoniasis en 2016

• Argentina registró un aumento de los casos de sífilis; los últimos datos

del Boletín Epidemiológico del Ministerio de Salud, mostraron que, en
Buenos Aires, la provincia más poblada del país, el incremento fue casi
de 30% entre 2015 y 2016

• La Ciudad de Buenos Aires pasó de 1.898 casos en 2015 a 1.967 en 2016

(aumento de 4,6%); mientras en la provincia de Buenos Aires la suba fue
de 28% (de 2.739 a 3.769)
 Consultorios Externos Dermatología-ITS
SIFILIS Hospital F. J. Muñiz
Buenos Aires. Argentina

300

250

200

150

100

50

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Total: 1541 casos de sífilis tempranas

 SÍFILIS

• Período de incubación: 10 a 90 días

• Período primario: 1 a 6 semanas SÍFILIS
TEMPRANA
• Período secundario: 2 a 10 semanas

• Período latente: 1 a más de 40 años SÍFILIS

TARDÍA
• Período tardío sintomático
 Sifilis latente

• Todo paciente asintomático con serología positiva

• El examen del LCR debe ser normal, pues en caso
contrario se trata de una neurolúes asintomática
• Hasta 2 años , latente precoz
• Mayor tiempo, latente tardía (no siempre es posible
categorizar)
• Pacientes < de 25 años se consideran todos con sífilis
latente precoz
• Tratamiento siempre, para evitar manifestaciones
clínicas graves posteriores
 SÍFILIS TEMPRANA - 2008
12%

39%

49%

Primaria

Secundaria

Serológica
temprana
 SÍFILIS - CLÍNICA

 Contagio: sexual, perinatal, sangre

 Incubación: 10 a 90 días (PROMEDIO 21 días)
 Sistémica, ausencia de inmunidad natural, no deja
inmunidad

 Periodo primario: chancro de inoculación (sitio de

inoculación) y adenopatía satélite

 Periodo secundario: clínica variable por diseminación del

T. pallidum (depende de la inmunidad del enfermo);
septicemia
 SÍFILIS

CHANCRO PRIMARIO y LESIONES

MUCOCUTÁNEAS DEL SECUNDARISMO

SON LOS ELEMENTOS MÁS CONTAGIOSOS

SÍFILIS PRIMARIA
 SÍFILIS SECUNDARIA

 ADENOPATÍAS GENERALIZADAS (90%)

 Predominio cervical. Discretamente sensibles

 SÍNDROME INFECCIOSO (70%)

cefalea – fiebre - faringitis - laringitis
mialgias - artralgias - osteítis
anorexia - pérdida de peso – caquexia
Esplenomegalia
 LESIONES MUCOSAS, CUTÁNEAS, FANERAS
ROSÉOLA SIFILÍTICA

 Roséola sifilítica: primera

manifestación del
secundarismo
 Fugaz
 No compromete cara
 No tienen treponemas
 Desaparición espontánea
(desapercibida)
Características demográficas, clínicas y serológicas de 20 pacientes con sífilis secundaria con lesiones localizadas
en la cavidad oral

Paciente Edad Sexo Tipo de lesión Localización VDRL (dils) HIV Tratamiento
1 48 F Placas opalinas Labio, lengua 512 - PGB X 4 amp

2 27 F Placas opalinas Lengua 128 - PGB X 4 amp

3 26 F Pápulas Lengua, carrillos 128 - PGB X 4 amp

4 24 M Pápulas Lengua 256 - PGB X 4 amp
F Máculas
5 31 Carrillos 512 - PGB X 4 amp
eritematosas
6 38 M Condiloma plano Lengua 128 + PGB X 4 amp

7 21 F Condiloma plano lengua 256 - PGB X 4 amp

8 47 F Placas opalinas paladar 64 - PGB X 4 amp

M Depapilación
9 16 Lengua 128 - PGB X 4 amp
lingual
M Máculas
10 26 Paladar 64 - PGB X 4 amp
eritematosas
F Lesiones
11 19 Lengua 512 + PGB X 4 amp
vegetantes
12 26 M Pápulas Carrillos, lengua 64 - PGB X 4 amp
13 22 M Pápulas Lengua 128 - PGB X 4 amp
M Máculas Carrillos, paladar
14 24 64 - PGB X 4 amp
eritematosas blando
F Depapilación
15 28 Lengua 128 - PGB X 4 amp
lingual
16 21 M Condiloma plano carrillos 128 - PGB X 4 amp

17 36 M Condiloma plano Lengua, carrillos 64 + PGB X 4 amp

M Máculas
18 32 Carrillos 512 - PGB X 4 amp
eritematosas
M Depapilación
19 38 Lengua 256 - PGB X 4 amp
lingual
M Depapilación
20 37 Lengua 256 - PGB X 4 amp
lingual

Corti M y col. Pren Med Arg. En Prensa

Sífilis Secundaria – Lesiones orales
• Lesiones múltiples, redondeadas, de 1-2 cm de
diámetro
• Cara interna de labios, carrillos, lengua
• En lengua eritematosas, sin papilas (sifilides en
pradera segada de Cornill)
• En comisura labial aspecto de fisura (signo de la
pápula partida)
• Típico tinte opalino, sin halo inflamatorio
• Escasas molestias subjetivas
 Sífilis Secundaria – Lesiones orales
Diagnóstico Diferencial

• Aftas (recurrentes, dolorosas, cubiertas de

seudomembrana grisácea, rodeadas de halo
eritematoso característico)
• Eritema polimorfo
• Pénfigo
• Candidiasis oral
• Leucoplasia
• Liquen rojo plano
• Estomatitis medicamentosa
 SIFILIS SECUNDARIA MALIGNA
• La sífilis maligna es una forma clínica grave de esta enfermedad que en la
actualidad se observa en asociación con la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)

• Se caracteriza por manifestaciones clínicas inespecíficas y lesiones

cutáneas extensas, polimorfas, destructivas y ulcerativas, algunas con
características rupioides, que pueden comprometer la vida del paciente

• Las lesiones papulosas, nodulares y ulcerativas pueden estar cubiertas

por costras y evolucionan en forma lenta hacia la cicatrización

• A partir de la epidemia de VIH/sida la incidencia se ha incrementado, sugiriendo

que la infección por el retrovirus podría ser un factor de riesgo para desarrollar
esta forma clínica
 SIFILIS SECUNDARIA MALIGNA

• Predomina en hombres y se caracteriza por lesiones

ulceradas, cubiertas de costras rupiáceas, que cubren casi
toda la superficie cutánea

• Se acompaña de manifestaciones sistémicas inespecíficas

como fiebre, artralgias, mialgias, decaimiento y cefalea

• Un 33% de los casos presentan compromiso ocular y en un

25% de los pacientes se comprueban lesiones de la mucosa
bucal
 SIFILIS SECUNDARIA MALIGNA
• Pruebas serológicas reactivas a títulos elevados o incluso serología
negativa

 El diagnóstico de sífilis maligna se confirma habitualmente por los

hallazgos histopatológicos de la biopsia de las lesiones cutáneas siendo
infrecuente la identificación de espiroquetas (densos infiltrados
linfoplasmocitarios localizados en la dermis y rodeando anexos cutáneos
y vasos. Treponemas escasos o ausentes)

 Manifestaciones clínicas frecuentes de reacción de Jarisch-Herxheimer

con el inicio del tratamiento
 SÍFILIS - DIAGNÓSTICO
 CLÍNICA

 MÉTODOS DIRECTOS

Campo Oscuro
Inmunofluorescencia directa
PCR

 SEROLOGÍA No treponémica: VDRL

Treponémica: FTA Abs

TPHA
 SÍFILIS TRATAMIENTO

Penicilina G parenteral en todas las etapas de la enfermedad

o Las preparaciones (benzatínica o cristalina) y la duración del tratamiento varían según el

estadio (temprano o tardío) y las manifestaciones clínicas de la enfermedad (con o sin
compromiso neurológico)
o Eficacia máxima y ausencia de resistencia
o No hay acuerdo universal en duración del tratamiento (N° de dosis)
o En sífilis secundaria, con única dosis, falla la cura en más del 25% de los enfermos.
o Más de una dosis garantiza la curación en 100% de los pacientes con sífilis primaria, secundaria y latente
temprana

AB
 SÍFILIS TEMPRANA -TRATAMIENTO

 PENICILINA BENZATINICA
2.400.000 X 3 o 4 SEMANAL

 ALTERNATIVAS
 DOXICICLINA 200 mg/día, 15 días
 TETRACICLINA 500 mg/6 hs, 15 días
 CEFTRIAXONA 1 a 3 g/dia, IM o IV, 21 días
SÍFILIS PROFILAXIS

Profilaxis a los contactos de los últimos 90

días previos a la consulta, con VDRL NR:
dosis única de PGB 2.4 millones de UI, IM
 SIFILIS y HIV

o Mayor frecuencia de manifestaciones consideradas poco

comunes (sífilis secundaria maligna)
o Chancros primarios múltiples (70% vs 30%)
o Coexistencia de lesiones primarias y secundarias (25% vs
15%)

LABORATORIO: Disminuciones transitorias de los CD4+

Aumentos transitorios de la viremia

CD4 < 350/uL y/o VDRL 32 dils o> 3.1 veces más posibilidades de neurolúes
neurosífilis precoz asintomática:
sífilis meningovascular
meningitis aguda sifilítica
sífilis ocular
• Con CD4 < 200/uL > el tiempo para normalización de los parámetros serológicos
periféricos y del LCR

• Sífilis temprana y HIV: PGB 2.400.00 x 3 (CDC)

 Neurosífilis

• TP invade tempranamente el SNC con

modificaciones en el LCR en 25% de los casos

• 50% de pacientes no tratados evolucionan a

NS sintomática
NEUROSÍFILIS

 NEUROLÚES ASINTOMÁTICA

 MENINGITIS SIFILÍTICA

 SÍFILIS MENINGOVASCULAR

 UVEÍTIS

 NEURITIS ÓPTICA

 CORIORRETRINITIS