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Entrevista

Nombre:
Edad:

Datos Familiares
Madre: Tel:
Padre: Tel:

Ocupacion: Domicilio:
Ocupacion:

Grados de estudios:

Historia de aprendizaje
Ed Inicial Tiempo Institucion Describir un día
con el alumno

Mencione porque el alumno recibe apoyo escolar

Antecedentes del embarazo Durante Después


Actividades que el niño realiza solo

Horarios:

Cuenta con algún Dx. (diagnostico)

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