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SOLICITUD DE CARTA MÉDICA

ORGANISMO: Escuela de Educación Especial N°7074- “Franz J.H Arens Toledo”

CÓDIGO: 4452

JURISDICCIÓN: Ministerio de Educación, Cultura, Ciencia y Tecnología.

APELLIDO Y NOMBRE:_________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________________________________

DOC. TIPO:___________________________________N°CUIL_________________________________

DOMICILIO___________________________________ CEL________________________________

FECHA DE PEDIDO:________________________ CONDICIÓN LABORAL:_____________________


DOMICILIO:_________________________________________________________________________

TEL.:_______________________________________________________________________________
CARGO/FUNCIÓN:____________________________________________________________________

HORARIO DE TRABAJO: MAÑANA DE_____________________A_______________________________

TARDE:DE____________A________________ NOCHE: DE________________A___________________

LIC. ART.:___________________________________________________________________________

TIPO DE PEDIDO: CONSULTORIO DOMICILIO:

ATENCIÓN FAMILIAR: PARENTESCO: ___________________

APELLIDO Y NOMBRE:__________________________________DNI.:__________________________

OBS.:_________________________________________________________________________
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CON EXTENSIÓN A OTRAS INSTITUCIONES ESCOLARES:________________________________

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