Código ISIS

Ficha de Notificación e Investigación A ser llenado por el PAI Departamental

Estado Plurinacional de Bolivia

POLIOMIELITIS / PFA ____/____/____/______
Ministerio de Salud Programa Ampliado de Inmunización

Definición de caso: Cualquier persona menor de 15 años de edad que presenta parálisis flácida aguda (reducción del tono y fuerza
muscular en menos de 4 días) por cualquier razón, exceptuando los traumatismos graves o toda persona de cualquier edad en quien se
sospeche poliomielitis.

I IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

Diagnóstico Inicial [__] 1=PFA 2=Guillan Barré 99=Desconocido

Establecimiento de salud que notifica

País Bolivia, Departamento _______________________ ____________________________________
Teléfono del establecimiento que notifica
Municipio ________________________________________ ___________________________

Red/Gerencia de Salud ______________________________ Notificado por _________________________________ No. Tel ____________

Fecha de Consulta ____/____/____ Notificación Local ____/____/____ Visita Domiciliaria ____/____/___ Notificación Nacional
____/____/___
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes
Año

Localidad/Barrio/Ciudad
_____________________________________
1=Consulta
2=Laboratori
o 5=Investigación de contactos Tipo de Sector 1=Público
Detectado por 3=Búsqueda 6=Casos reportados en la comunidad 2=Privado
[__] institucional 88=Otros de Institución [__] 88=Otro (seguro, ONG, convenio)
4=Búsqueda 99=Desconocido que notifica Especifique _______________________________________
de casos en
la comunidad

II INFORMACIÓN DEL PACIENTE (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

Nombre y apellidos Nombre de la madre

_________________________________________ o responsable _______________________________________________
1=Masculino Si no se conoce la fecha de
Sexo [__] 2=Femenino Fecha de nacimiento____/____/____ nacimiento, edad _________ ________
Día Mes Año Años Meses

Dirección actual ____________________________________ Dirección del trabajo o Unidad Educativa

___________________________________

Nacionalidad ______________________________ Ocupación ________________________________

1=Urbano
Tipo de localidad [__] 2=Periurbano
3=Rural
Ciudad ______________________________ Teléfono ________________________

Referencias para localizar el domicilio Croquis, para localizar la casa

 III. HISTORIA VACUNAL (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

Número Fecha de última dosis Fuente de información sobre la

Tipo de Vacuna
de dosis (Día Mes Año) vacunación

[__] ________ 0=Cero dosis _____/_____/_____ [__]

1=Tarjeta de vacunación
1=VOP 1=Una dosis
2=Registro en servicio de
[__] 2=VIP ________ 2=Dos
_____/_____/_____ [__] salud,
99=Desconocido 3=Tres
3=Verbal
99=Desconocido
[__] ________
_____/_____/_____ [__]

IV. DATOS CLÍNICOS (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

PRÓDROMOS PARÁLISIS LOCALIZACIÓN DE LA PARÁLISIS FLÁCIDA REFLEJOS SENSIBILIDAD

1=Sí 2=No 1=Proximal 1=Aumentado 2=Disminuido 3=Ausente
Fecha de Inicio ____/____/____ 99=Desconocido 2=Distal 3=Ambos 4=Normal 99=Desconocido
Fiebre [__] 1=Sí Fiebre al inicio 1=Sí Brazo Derecho [__] [__] [__] [__]
Respiratorio [__] 2=No [__] 2=No
99=Desconocido de la parálisis 99=Desconocido Brazo Izquierdo [__] [__] [__] [__]
Gastrointestinal [__]
De Pares
Craneales [__] 1=Sí Pierna Derecha [__] [__] [__] [__]
2=No

Respiratoria [__]
99=Desconocido
Pierna Izquierda [__] [__] [__] [__]
SIGNOS PROGRESIÓN
1=Ascendente Si fue hospitalizado, nombre del Hospital ______________________________
Dolores [__] 1=Sí Dirección [__] 2=Descendente
musculares 2=No 3=Otra
Signos [__] 99=Desconocido Días hasta la instalación Fecha de Hospitalización ____/____/____ No.Histora. Clínica ___________
Meníngeos de la parálisis completa___________ Día Mes Año

1=Sí
¿Defunción? [__] 2=No
99=Desconocido
En caso afirmativo, fecha ____/____/____
Día Mes Año
Causa básica de muerte ______________________________________

Comentarios

V LABORATORIO (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

Prueba de Laboratorio
Muestra
Aislamiento viral Diferenciación Intratípica (ITD)
Discor-
Fecha de Fecha envío Nombre Fecha Fecha Resultado
# Muestra

Fecha # ID de Fecha Nombre dancia entre Definitivo

toma de de muestra de Lab. Envío al Lab. Recepción Resultado Fecha ITD Nac.y Ref.
que Recepción muestra Resultado * Resultado Lab. de
** §
muestra al Lab. procesa la (Día/Mes/Año) en Lab. (Día/Mes/Año) Ref. Ref. del Lab.Ref. (Día/Mes/Año)
1=Si 2=No
(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
muestra

____ ___/___/__ ___/___/__ _____ ___/___/__ ______ _______ ___/___/__ ___/___/__ ________ ___/___/__ _______ ___/___/__ ________ ________

____ ___/___/__ ___/___/__ _____ ___/___/__ ______ _______ ___/___/__ ___/___/__ ________ ___/___/__ _______ ___/___/__ ________ ________
(**) 1=P1Sabin, 2=P2Sabin, 3=P3Sabin, 5=Inadecuado, 7=P1Derivado a Vac, 8=P2Derivado a Vac.,
(*) 0=Negativo,4=No Polio Enterovirus, 44= Poliovirus (§) Resultado oficial
9=P3Derivado a Vac., 10=P1Salvaje, 11=P2Salvaje, 12=P3Salvaje,
&NPEV, 5=Inadecuada, 6=Otro Virus, 77=Poliovirus

Comentarios
 Edad
Muestra Nombre No. Dosis VOP Fecha de última dosis * Los contactos deben ser menores de 5 años de edad que no
(AA/MM)
hayan sido vacunados dentro de los 30 días precedentes.
Contactos* (Si es necesario)

Contacto1 _______ _______ __________ ____/____/____ Indique contactos adicionales en otra página.
Contacto2 _______ _______ __________ ____/____/____
Prueba de Laboratorio
Aislamiento viral Diferenciación Intratípica (ITD)
Fecha de Discor-
Resultado
toma de Fecha envío # ID de Nombre Fecha dancia entre
Definitivo
Fecha envío
muestra de muestra al Nombre Fecha muestra Resultado* Fecha Lab. de Recepción Resultado** Nac. y Ref. §
Lab. al Lab Ref.
(Día/Mes/Año) Lab. Recepción en Lab Resultado (Día/Mes/Año) Ref. del Lab.Ref. Fecha ITD 1=Si 2=No
(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)

__/___/__ __/___/__ ______ __/___/__ _____ ________ ___/___/__ ___/___/__ _______ ___/___/__ _______ ___/___/__ ________ ________
__/___/__ __/___/__ ______ __/___/__ _____ ________ ___/___/__ ___/___/__ _______ ___/___/__ _______ ___/___/__ ________ ________
(§) Resultado oficial
(**) 1=P1Sabin , 2=P2Sabin, 3=P3Sabin, 5=Inadecuado 7=P1Derivado a Vac,
(*) 0=Negativo,4=No Polio Enterovirus, 44= Poliovirus &NPEV,
8=P2Derivado a Vac., 9=P3Derivado a Vac., 10=P1Salvaje, 11=P2Salvaje, 12=P3Salvaje,
5=Inadecuada, 6=Otro Virus, 77=Poliovirus

Comentarios

VI SEGUIMIENTO A LOS 60 DIAS (ES OBLIGATORIO Y NECESARIO REALIZAR SEGUIMIENTO AL PACIENTE)

(UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

Fecha del Seguimiento a los 60 días ____/____/____ Parálisis Residual, compatible 1=Sí Atrofia 1=Sí
2=No 2=No
Día Mes Año con polio a los 60 días [__] 99=Desconocido [__] 99=Desconocido

VII MEDIDAS DE CONTROL

Fecha de vacunación de susceptibles o bloqueo ____/____/____ Población <5 años _______ Total <5 años vacunados _______
Día Mes Año

Número aproximado de viviendas en la zona de vacunación ____________ Número de viviendas visitadas __________

VIII CLASIFICACION (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

1=Laboratorio
1=Confirmado Polio Salvaje
CLASIFICACIÓN FINAL [__] 2=Confirmado Polio Derivado de la
2= Perdido al
Seguimiento
1=Guillain-Barré
2=Neuritis Traumática
Vacuna CRITERIO PARA LA 3= Defunción SI SE DESCARTÓ, 3=Mielitis Transversa
3=Confirmado Polio Asociado a la
Fecha de Vacuna CLASIFICACIÓN [__] 4= Con Parálisis DIAGNÓSTICO [__] 4=Tumor
Residual 99=Desconocido
Clasificación 4=Polio Compatible
5= Sin Parálisis 88=Otros
_____/_____/_____ 5=Descartado
Residual _______________
Día Mes Año

NOTA:

Investigador:
Nombre: _____________________________________ Cargo: _______________________________ Firma: _________________________

Fecha de Investigación: ____/____/____

Día Mes Año

Comentarios:
IMPORTANTE
1. La ficha debe ser llenada completamente, con letra legible en imprenta, sin abreviaciones, tachaduras y borrones.
2. Los recuadros deben ser completados de acuerdo a la indicación de los asteriscos.
3. No olvidar que la ficha y la muestra deben ser enviadas de manera inmediata; y que se tiene un tiempo máximo de una
semana para el envío de informes con respaldos desde el momento de la notificación.
4. Tomar la muestra en el primer contacto en cantidad suficiente (del tamaño de un dedo pulgar u 8gramos), colocar en un
frasco herméticamente tapado con su respectiva identificación, que debe ser enviada al laboratorio en conservación (+2 a
+8 grados Centígrados) asegurando un adecuado transporte según normativa vigente. Para garantizar la calidad de la
muestra no tener falsos negativos o positivos.
5. Se debe enviar adjunto a la ficha fotocopia legible del esquema vacunal del caso, copia de la historia clínica con resultado
de exámenes complementarios (si corresponde), boleta de referencia (si corresponde).
6. Realizar una adecuada investigación con entrevista a contactos, visita a la comunidad, búsqueda activa institucional y
comunitaria, monitoreo rápido de coberturas.
7. El seguimiento de casos a los 60 días es de carácter obligatorio y debe ser registrado en la presente ficha.