Ficha de Notificación e Investigación Código ISIS

A ser llenado por el PAI Departamental

SÍNDROME DE RUBEOLA CONGÉNITA
____/____/____/______
Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud Programa Ampliado de Inmunización (CIE 10 - SRC P350)

Definición de caso: Todo menor de un año en quien el personal de salud de cualquier nivel del sistema de salud sospeche el SRC en un lactante
cuando (1) el niño presenta uno o más de las siguientes condiciones: cataratas congénitas, defectos cardíacos congénitos, púrpura o hipoacusia; o (2)
si la madre tuvo confirmación o sospecha de infección de rubéola durante el embarazo.

En especial los lactantes con bajo peso al nacer deben ser cuidadosamente examinados en búsqueda de defectos congénitos específicos
del SRC

I. IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA

Clasificación inicial sospechoso

[__] 1-Por Datos Clínicos 2-Hijo de madre con confirmación de Rubeola 99- Desconocido

Establecimiento de salud que notifica

País: Bolivia, Departamento _______________________ ____________________________________
Teléfono del establecimiento que notifica
Municipio: ________________________________________ ___________________________
Notificado por: _________________________________ No. Tel
Red/Gerencia de Salud ______________________________ ____________
Fecha de: Consulta ____/____/____ Notificación Local ____/____/____ Visita Domiciliaria ____/____/___ Notificación Nacional
____/____/___
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día
Mes Año

Localidad/Barrio/Ciudad
_____________________________________

1=Consulta 5=Investigación de contactos

Tipo de Sector 1=Público
Detectado por: 2=Laboratorio 6=Casos reportados en la
2=Privado
3=Búsqueda institucional comunidad de Institución [__]
[__] 4=Búsqueda de casos en la 88=Otros que notifica:
88=Otro (seguro, ONG, convenio)
Especifique _______________________________________
comunidad 99=Desconocido

II. INFORMACIÓN DEL NIÑO(A)

Nombre de la madre
Nombre y apellidos o responsable:
_________________________________________ _______________________________________________
1=Masculino Si no se conoce la fecha de
Sexo [__] 2=Femenino Fecha de nacimiento:____/____/____ nacimiento, edad: _________ ________
Día Mes Año Años Meses

Dirección actual __________________________________________ Dirección del trabajo ______________________________________

1=Urbano
Tipo de
localidad: [__] 2=Periurbano
3=Rural
Ciudad ______________________________ Teléfono: ________________________

Referencias para localizar la vivienda: Croquis de la vivienda

 III. HISTORIA MATERNA

Nombre de la madre: _________________________________ Edad: _______ No. de Embarazos Previos: ________ FUM: ____/____/____
Día Mes Año

Vacuna contra la 1-Si Fecha de Verificado con 1-Si

Rubeola [__] 2-No

99-Desconoce
N° de dosis ________
última dosis:
____/____/___
carnet [__] 2-No
99-Desconoce
Día Mes Año

1-Si Semanas de Enfermedad similar a 1-Si Semanas de

Rubéola Confirmada [__] 2-No
99-Desconoce Embarazo: _______ Rubéola [__] 2-No
99-Desconoce Embarazo: _________
Expuesta a Rubéola 1-Si Semanas
confirmado [__] 2-No
99-Desconoce de Embarazo _______ Dónde _____________________________________
1-Si Semanas
Viajes [__] 2-No
99-Desconoce de Embarazo ________ Dónde _____________________________________

IV. DATOS CLINICOS DEL RECIEN NACIDO

1-Si 2-No 99-Desconocido (UTILIZAR LA CODIFICACIÓN PARA COMPLETAR TODOS LOS RECUADROS)

APGAR (1-10): ______ Bajo Peso al Nacer [__] Peso: _______ gramos Pequeño para edad gestacional [__] Semanas ________

OJOS OTROS Hospitalizado [__] No. H.Cl. ______________

Cataratas [__] Microcefalia [__] Exámenes clínicos especiales* [__]
Retraso en el Desarrollo
Glaucoma [__] Psicomotor [__]
Especificar ____________________________________
Retinopatía Pigmentaria [__] Purpura [__]
______________________________
CORAZON Hepatomegalia [__]
Persistencia del conducto Arterioso [__] Esplenomegalia [__] Fallecido [__] Fecha ____/____/___
Día Mes Año
Estenosis de la Arteria Pulmonar [__] Osteopatía Radiolúcida [__]
OIDOS Meningoencefalitis [__] Examen anátomo-patológico [__]
Sordera [__] Otros [__] Compatible con SRC [__]

V. DATOS DE LABORATORIO

Tome 2 cc de sangre al primer contacto con un caso sospechoso de SRC y otra muestra para aislamiento viral (orina, hisopado nasofaríngeo o
aspirado faríngeo)
Fecha de Toma Tipo de Muestra Recibido en lab Tipo de Prueba Diag. de Lab Fecha y resultado
____/____/____ _____________ ____/____/____ [__] [__] ____/____/____ [__] 1-Positivo
Día Mes Año Día Mes Año 1-IgM Captura 1-Rubeola Día Mes Año
2-IgM Indirecta 2-Citomeglovirus 2-Negativo
____/____/____
Día Mes Año
_____________ ____/____/____
Día Mes Año
[__] 3-IgG Elisa [__] 3-Toxoplasmosis ____/____/____
Día Mes Año
[__] 3-Sin Proceso
4-PCR 4-Sifilis 4-Inadecuada
____/____/____
Día Mes Año
_____________ ____/____/____
Día Mes Año
[__] 5-Aislamiento
88-Otra
[__] 5-Virus Herpes
88-Otra
____/____/____
Día Mes Año
[__] 5-Dudosa
99-Desconocida 99-Desconocida 99-Desconocido
____/____/____
Día Mes Año
_____________ ____/____/____
Día Mes Año
[__] [__] ____/____/____
Día Mes Año
[__]
Otros estudios de Laboratorio____________________________________________ Genotipo del virus ________________

V. CLASIFICACIÓN FINAL

1-Endemico
Descartado por 1-Infección Congénita de Rubéola Confirmado SRC 1-Laboratorio Origen de la Infección 2-Importado
88-Otro 2-Diagnóstico Clínico 3-Relacionado a la
[__] 99-Desconocido [__] 99-Desconocido [__] Importación
99-Desconocido
 VI SEGUIMIENTO DEL CASO POSITIVO

Todos los niños con IgM positivo deben tener seguimiento para evaluar la excreción del virus, a los tres meses y a los seis meses
Fecha de Toma Tipo de Muestra Recibido en lab Tipo de Prueba Diag. de Lab Fecha y resultado
____/____/____ _____________ ____/____/____ [__] [__] ____/____/____ [__]
Día Mes Año Día Mes Año 1-IgM Captura 1-Rubeola Día Mes Año
1-Positivo
____/____/____ ____/____/____ 2-IgM Indirecta 2-Citomeglovirus ____/____/____
Día Mes Año
_____________
Día Mes Año
[__] 3-IgG Elisa [__] 3-Toxoplasmosis Día Mes Año
[__] 2-Negativo
3-Sin Proceso
4-PCR 4-Sifilis
4-Inadecuada
____/____/____
Día Mes Año
_____________ ____/____/____
Día Mes Año
[__] 5-Aislamiento
88-Otra
[__] 5-Virus Herpes
88-Otra
____/____/____
Día Mes Año
[__] 5-Dudosa
99-Desconocido
99-Desconocida 99-Desconocida
____/____/____
Día Mes Año
_____________ ____/____/____
Día Mes Año
[__] [__] ____/____/____
Día Mes Año
[__]

Investigador:
Nombre: _____________________________________ Cargo: _______________________________ Firma:
_________________________

Correo electrónico ___________________________________________ Teléfono / Celular _____________________________________

Fecha de Investigación: ____/____/____

Día Mes Año

Comentarios:

IMPORTANTE

1. La ficha debe ser llenada completamente, con letra legible en imprenta, sin abreviaciones, tachaduras y borrones.
2. Los recuadros deben ser completados de acuerdo a la indicación de los asteriscos.
3. Tomar la muestra en el primer contacto en cantidad suficiente (Tome 2 cc de sangre al primer contacto con un caso
sospechosos de SRC y una muestra para aislamiento viral)
4. Realizar una adecuada investigación con entrevista a contactos, visita a la comunidad, búsqueda activa institucional y
comunitaria, monitoreo rápido de coberturas.
5. No olvidar que la ficha y la muestra deben ser enviadas de manera inmediata; y que se tiene un tiempo máximo de una
semana para el envío de informes con respaldos desde el momento de la notificación.
6. Se debe enviar adjunto a la ficha: fotocopia legible del esquema vacunal del caso, copia de la historia clínica con
resultado de exámenes complementarios (si corresponde), boleta de referencia (si corresponde).

Nota: Esta ficha de investigación se encuentra disponible en el siguiente enlace www.snis.gob.bo/PAI

Imprima tres copias:

 Una para el establecimiento de salud,
 Una adjunta a la muestra,
 Una para envío a la coordinación/gerencia de red.