I.

ANEXOS
ANEXO N° 1 : ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE CARGO.
ANEXO N° 2 : DECLARACION JURADA DE NO RETIRAR DOCUMENTACION Y
COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD.
ANEXO N° 3 : CONSTANCIA DE NO ADEUDO DE BIENES Y/O FONDOS DE LA UNAAA.
ANEXO N° 4 : INVENTARIO FISICO DE BIENES PARA ENTREGA DE CARGO.
ANEXO N° 5 : ACTA DE INVENTARIO DE RECEPCION DE CARGO PARA CASOS
ESPECIALES.
 ANEXO N° 1
ACTA DE ENTREGA Y RECEPCION DE CARGO

1. DATOS GENERALES:

TRABAJADOR QUE ENTREGA EL CARGO:

Nombres y Apellidos: CAMILO VÁSQUEZ DIAZ
Documento de Identidad: 70205968
Cargo:- ASISTENTE ADMINISTRATIVO II – AREA DE PATRIMONIO
Órgano o Unidad Orgánica donde laboro: UNIDAD DE PATRIMONIO
Tipo de contrato: ( X ) CAS ( ) LOCACION DE SERVICIOS ( ) OTROS: _______________
Número de Contrato: 038 – 2021-UNAAA
Fecha de inicio del Contrato: 26/09/2022
Fecha de término del Contrato: 31/12/2022
Información Adicional:
Designado o encargado: RCO ( ) RP ( ) N°: ______________________Fecha:
______________________
Cese o culmina: RCO ( ) RP ( ) N°: ____________________________Fecha:
______________________
A cargo de Órgano o Unidad Orgánica: SI ( ) NO ( ) :
_______________________________________
TRABAJADOR QUE RECIBA EL CARGO:
Nombres y Apellidos: C.P.C. CHRISTIAN JESÚS MINCHOLA ESCOBAR
Documento de Identidad: 46780696
Cargo: DIRECTOR GENERAL DE ADMINISTRACION
2. INFORMACION PARA LA ENTREGA DE CARGO: Toda la información que se reporte tiene
carácter de declaración jurada:
2.1 Relación de Trabajadores a cargo:
N° Nombres y Apellidos del Trabajador Régimen Laboral Cargo Remuneración

2.2 Relación de Normas Expedidas Vigentes:

Documentación de Aprobación N° de Norma Denominación Fecha de Emisión Vigente

2.3 Relación de Informes de Control recibidos del Sistema Nacional de Control:

Informe y Recomendación Síntesis de la recomendación Acciones realizadas Estado actual Sustento

_____________________________________
En caso no corresponder, colocar: “No aplica”
2.4 Relación de acervo documentario Físico:
N° Tipo de documento Ubicación Estado o situación

2.5 Relación de acervo documentario digital:

N° Tipo de documento Ubicación Estado o situación

2.6 Participación en Comités, Comisiones, Grupos de Trabajo o Similares:

Marca con “X” en el recuadro correspondiente:

SI, pertenecí a comité, comisión o grupo de trabajo o similar, según el detalle que se consigna
en el cuadro a continuación.

X NO, pertenecí a comité, comisión o grupo de trabajo o similar.

N° Nombre del Comité, Comisión, Documento de designación Nivel

Grupo de Trabajo o similar

En ese sentido, se deja constancia de:

Marca con “X” en el recuadro correspondiente:

En, mi calidad de Presidente/a o Secretario/a Técnico/a, entrego el/los informe/s indicados y

el
acervo documental correspondiente al que recibe el cargo.

En mi calidad de miembro, no he emitido informe alguno sobre los particulares.

2.7 Trabajos pendientes sujetos a plazo máximo para su atención:

Trabajos pendientes Estado Plazo máximo para su atención

2.8 Accesos a Plataformas, Módulos o Aplicativos Informáticos a cargo: Las claves serán
entregadas en sobre cerrado.
Plataforma, Modulo o Aplicativos Informáticos Link Usurario

3. OTROS DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN AL ACTA:

( X ) Declaración Jurada de no retirar documentación y compromiso de confidencialidad (Anexo N° 2)
( X ) Constancia de no adeudo de bienes y/o fondos de la UNAAA (Anexo N° 3)
( X ) Inventario Físico de Bienes para entrega de cargo (Anexo N° 4)
( ) Declaración Jurada de Ingresos, Bienes y Rentas de cese conforme a la normativa sobre la
materia, de corresponder.
( ) Declaración Jurada de Intereses de cese conforme a la normativa sobre la materia, de
corresponder.
( X ) Presentación de Fotocheck o carnet de identificación, sellos u otros pertenecientes a la Oficina
 a la que pertenece, de corresponder.

4. OBSERVACIONES A LA ENTREGA DE CARGO:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Contando el Acta con los vistos correspondientes en todas sus hojas, firman en señal de
conformidad:

__________________________________ ________________________________
Firma del Trabajador que entrega el cargo Firma del Trabajador que recibe el
cargo
DNI DNI
 ANEXO N° 2
DECLARACION JURADA DE NO RETIRAR DOCUMENTACION Y
COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Por el presente documento, Yo, CAMILO VÁSQUEZ DIAZ identificado(a) con DNI N° 70205968 con
domicilio en PS. La victoria 238 , al cesar en el cargo del cual ejercí durante el periodo
comprendido desde el 26/09/2022 hasta el .

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. Que no he retirado, ni retiro documentación confidencial de la Universidad Nacional
Autónoma de Alto Amazonas, ni en medio físico ni electrónico.
2. Conocer los alcances de la Ley N° 27588 – Ley que establece prohibiciones e
incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que
presten servicios al estado bajo cualquier modalidad contractual y su Reglamento aprobado
por D.S. N° 019-2002-PCM.

ME COMPROMETO:
1. A guardar reserva y no revelar, difundir o entregar, ni hacer pública por medio alguno
cualquier información o asunto a la que haya podido acceder directa o indirectamente con
ocasión del ejercicio de las actividades en la Universidad Nacional Autónoma de Alto
Amazonas.
2. A no emplear en provecho propio o de terceros o en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros, aquella información que sin tener reserva legal pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante ha la cual haya podido tener acceso directo o indirecto en la Universidad
Nacional Autónoma de Alto Amazonas.

___________________________
Firma del Declarante Huella Digital
DNI: 70205968
Fecha: 29/12/2022
 ANEXO N° 3
CONSTANCIA DE NO ADEUDO DE BIENES Y/O FONDOS A LA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE ALTO AMAZONAS
Nombres y Apellidos: CAMILO VÁSQUEZ DÍAZ

Órgano o Unidad Orgánica al que pertenece: UNIDAD DE PATRIMONIO

Cargo: ASISTENTE ADMINISTRATIVO II – ÁREA DE PATRIMONIO

BIENES O FONDOS SELLO Y FIRMA DE CONFORMIDAD

1. No adeuda ni tiene
pendiente entrega de
bienes patrimoniales.

__________________________________
UNIDAD DE ABASTECIMIENTO

__________________________________
AREA DE CONTROL PATRIMONIAL

2. No adeuda por concepto

de viáticos y resolución de
encargos

__________________________________
UNIDAD DE CONTABILIDAD

3. No adeuda por concepto

de cargo al fondo para
pagos en efectivos u otros

__________________________
UNIDAD DE TESORERIA
___________________________
Firma del Declarante Huella Digital
DNI: 70205968
Fecha: 29/12/2022
 ANEXO N° 4
INVENTARIO FISICO DE BIENES PARA ENTREGA DE CARGO

Usuario Responsable: Fecha:

Nombres y Apellidos:
Cargo:
Dependencia:
Ítem Descripción del Bien
Cód. Patrimonial Denominación Marca Modelo Tipo Color Serie/Dimensiones Estado Observación
del Bien

Leyenda de estado: B = Bueno, R = Regular, M = Malo, X= RAEE, Y = Chatarra

_________________________ _________________________________
Usuario responsable Responsable del Control Patrimonial
 ANEXO N° 5
ACTA DE INVENTARIO DE RECEPCION DE CARGO PARA CASOS
ESPECIALES

1. DATOS DEL CARGO DEL TRABAJADOR CUYO INVENTARIO DE RECECPION DE CARGO SE

REALIZA:
Nombres y Apellidos: __________________________________________________________________
Documento de Identidad: ______________________________________________________________
Cargo:-______________________________________________________________________________
Órgano o Unidad Orgánica donde laboro: _________________________________________________
Tipo de contrato: ( ) CAS ( ) LOCACION DE SERVICIOS ( ) OTROS: _______________
Número de Contrato: __________________________________________
Fecha de inicio del Contrato: ____________________________________
Fecha de término del Contrato: __________________________________
Información Adicional:
Designado o encargado: RCO ( ) RP ( ) N°: ______________________Fecha:
______________________
Cese o culmina: RCO ( ) RP ( ) N°: ____________________________Fecha:
______________________
A cargo de Órgano o Unidad Orgánica: SI ( ) NO ( ) :
_______________________________________
2. RELACION DE LOS EXPEDIENTES Y DOCUMENTOS ENCONTRADOS:
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. RELACION DE MOBILIARIO ENCONTRADO.

___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4. OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

_____________________________________
Firma del Responsable que realiza el inventario
Nombres y Apellidos: ____________________________________________
Cargo: ________________________________________________________
DNI: __________________________________________________________