Ibarra Tristan Jose Alberto

26/3/24, 16:25 Sistema de Administracion - MediWeb
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
ANEXO 16
Según D.S. 023 - 2017 - EM
CERTIFICA QUE EL Sr. (a):
APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN, JOSE ALBERTO
Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 40553654
Ocupación actual o última ocupación
Puesto al que postula: OPERADOR DE VOLQUETE
EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN

EMPRESA PROYECTO
PEDRO DE CORIS
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO 1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS,
(para el puesto en el que trabaja o postula) ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85
DB.
APTO CON RESTRICCIONES

X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO
OBSERVADO
FECHA DEL EXAMEN: 16/02/2024 FECHA DE EMISIÓN: 16/02/2024
CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 15/02/2025
Sello y Firma
Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Dirección de Nuestras Sedes:
HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)
LIMA : Av. Javier Prado Este 2756, San Borja (Referencia: Al costado de Británico)
PASCO : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)
HUÁNUCO : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)
Correos:administracion@clinicasantacruz.com.pe / ventas@clinicasantacruz.com.pe APP de Verificación Mediweb QR

Teléfono: (064) 21 9009 Página web: www.clinicasantacruz.com.pe Disponible en Google Play Store
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INFORME DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (a):
APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 40553654 Edad: 43 AÑOS SEXO: MASCULINO
Ocupación actual o última ocupación
Puesto al que postula: OPERADOR DE VOLQUETE

EMPRESA PROYECTO
PEDRO DE CORIS
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO 1- Uso de equipos de protección auditiva (Tapones, orejeras, entre otros) en
(para el puesto en el que trabaja o postula) lugares con exposición a ruido mayor de 85 Db.

X
MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO
OBSERVADO
HALLAZGO MÉDICO
1. SOBREPESO (IMC: 26.23)
2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL.
3. HALLAZGOS ANORMALES EN ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL
4. HIPERTRIGLICERIDEMIA
RECOMENDACIONES
1. DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA, AUMENTAR INGESTA DE FIBRA VEGETAL. CONTROL DE PESO
CORPORAL EN 3 MESES.
2. USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
3. EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGÍA.
4. DISMINUIR CONSUMO DE CARBOHIDRATOS. EVALUACIÓN Y CONTROL POR ENDOCRINOLOGÍA. CONTROL DE TRIGLICERIDOS EN 3
MESES.
FECHA DE EMISÍON: 16-02-2024 FECHA DE CADUCIDAD: 15-02-2025
Sello y Firma
Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Fecha de Emisíon: 16-02-2024 Fecha de Caducidad: 15-02-2025
EXAMEN MÉDICO
ANEXO N°16 PRE-OCUPACIONAL

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
REUBICACIÓN
Empresa OPERADORES CONCENTRADOS PERUANOS S.A.C. VISITA

REINCORPORACION
Contratista EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
N° de Ficha 40553654
FECHA DEL EXAMEN 16-02-2024 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL ALTURA DE LABOR
SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
JR BELEN 202
26-03-1980 San Pedro De Coris - Churcampa - 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
HUANCAVELICA/CHURCAMPA/SAN Huancavelica CONCENTRADORA
PEDRO DE CORIS 3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Analfabeto Sup. Completo Sup.
43 DNI: 40553654 Incompleto
M Viudo
TELÉFONO Prim comp Sec comp Tecnico
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 932269667
Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula OPERADOR DE VOLQUETE
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual Tiempo: 10 AÑOS
Vib total Metales pesados Turnos Otros Reubicación SI NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

OTROS: COVID-19 SETIEMBRE 2020 SINTOMATICO LEVE
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
Hep B 00 Fiebre Amarilla 00 Influenza 01 VIVOS MUERTOS
Tétanos 00 Otras COVID-19 (03
DOSIS) 02 00
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
No FVC 4.74 %
1.61 m 68 kg 36.5 °C
Poco FEV1 3.72 %
Habitual IMC FEV1/FVC 0.785 % cintura: 88 cm
Excesivo FEF 25-75% 3.17 % cadera: 96 cm
26.23 Kg/m2
Conclusión Normal ICC: 0.92
CABEZA
Normocefalo
CUELLO NARIZ
Normal Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

Normal Piezas que faltan:
OJOS Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0 NIEGA
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 0 0 REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES NORMAL PRESENTE
OIDOS Audicion Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 5 5 15 40 35 25 15 dB(A) 10 15 20 35 40 40 15
OTOSCOPIA F. Respiratoria 18 x min Presión arterial sistématica
OD: PERMEABLE
F. Cardiaca 63 x min Sistólica: 104 mmHG
OI: PERMEABLE
Sat O2 93 % Diastólica: 63 mmHG
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA
OD CLÍNICO:Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Derecho. KLOCKHOFF: Hipoacusia inducida por ruido leve
OI CLÍNICO:Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Izquierdo. KLOCKHOFF: Hipoacusia inducida por ruido leve
PULMONES Normal Anormal Descripcion:

CORAZÓN Normal Anormal Descripcion:
MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal
MIEMBROS INFERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal
REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

OSTEOTENDINOSOS: Anormal
COLUMNA VERTEBRAL: NORMAL
TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
CONCLUSIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA: HALLAZGOS ANORMALES EN ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL
Vértices: NORMAL
Campos pulmonares: Transparencia Conservada
Hilios: CG PERIHILIAR
Senos: Libre de Colecciones
Mediastinos: Conservados
N° Rx: 00315573 Silueta cardiovascular: NORMAL

Fecha: 16-02-2024
Conclusion Radiográfica:
Calidad: 2
cg od : CG
PERIHILIAR , NORMAL
Símbolos: AUMENTO DE RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL.
TRAMA
VASCULAR
2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Reacción Serológica a LUES
0/0 1/0 1/1 1/2 A B C
Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo

Otros exámenes:
CON NEUMOCONIOSIS Glucosa 103 mg/dL
Creatinina NO APLICA
Imagen
Radiográfica Ácido Úrico NO APLICA
Sin
neumoconiosis de Colesterol 191 mg/dL
Exposición a
polvo HDL 40 mg/dL
LDL 116 mg/dL

NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos 176 mg/dL
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
O A B AB (+) (-) 17.5 g/dL 51 %
ORINA NORMAL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO
- COLEGIATURA N°
APTO PARA
TRABAJAR
SI
NO
OBSERVADO
Firma y Sello FIRMA DEL EXAMINADO
CIE DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES INTERCONSULTAS
DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA,
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA,
E66.0 Sobrepeso (IMC: 26.23) AUMENTAR INGESTA DE FIBRA
VEGETAL. CONTROL DE PESO
CORPORAL EN 3 MESES.
Hipoacusia Neurosensorial Leve USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS
H90.3 Bilateral. DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
HALLAZGOS ANORMALES EN
EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL
R94.3 ELECTROCARDIOGRAMA:
BRADICARDIA SINUSAL POR CARDIOLOGÍA.
DISMINUIR CONSUMO DE
CARBOHIDRATOS. EVALUACIÓN Y
E78.1 HIPERTRIGLICERIDEMIA CONTROL POR ENDOCRINOLOGÍA.
CONTROL DE TRIGLICERIDOS EN 3
MESES.
Restricciones HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO
1) USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN Declaro que toda la información es
LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB. verdadera
26/3/24, 16:25
HISTORIA OCUPACIONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO DNI: 40553654 FECHA DE NACIMIENTO: 26-03-1980 SEXO: Masculino
UGAR DE NACIMIENTO: Churcampa - Huancavelica LUGAR DE PROCEDENCIA: Churcampa - Huancavelica CARGO: OPERADOR DE VOLQUETE
Fecha Puesto de Horas de Uso de EPP

Fecha Lugar donde laboró Actividad / Tipo de riesgo expuesto Tipo de
de Empresas Altitud Trabajo Detallar riesgo expuesto Exposicion al (Detallar los
de Fin Ciudad/Departamento Rubro (quimico, fisico ,etc) Operación
Inicio Especifico día principales)
Ruido; Vibración CC; Ruido; Vibración CC;
CONSORCIO 3501 a ACTIV.DE OPERADOR botas, casco,
Ago / 20 Oct / 20 Radiación UV; Posturas Radiación UV; Posturas
CORIS & 4000 COBRIZA ARQUITECTURA DE 10 HORAS ropa, guantes, Superficie
23 23 forzadas; Movimientos forzadas; Movimientos
PAMPALCA msnm E INGENIERIA VOLQUETE mascarilla
repetitivos; Otros:caidas repetitivos; Otros:caidas
ACTIV. Ruido; Vibración CC; Ruido; Vibración CC;
Oct / 20 Dic / 20 MUNICIPALIDAD 3501 a ADMINIST. OPERADOR Radiación UV; Posturas Radiación UV; Posturas botas, casco,
DIST DE SAN 4000 COBRIZA DE 10 HORAS ropa, guantes, Superficie
20 22 PUBLICA EN forzadas; Movimientos forzadas; Movimientos
PEDRO DE CORIS msnm VOLQUETE mascarilla
GENERAL repetitivos; Otros:caidas repetitivos; Otros:caidas
https://clinicasantacruzenlinea.com/Resultados/Empresa/resultados.php#
Firma del Trabajador Firma del Medico
Fecha: 16-02-2024 DNI Trabajador: 40553654 CMP: 095834

Sistema de Administracion - MediWeb
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A
A
L
CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA
REGISTRO N° 000029 FECHA: 16-02-2024
NOMBRE IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
FECHA DE NACIMIENTO 26-03-1980 EDAD: 43 años SEXO MASCULINO
PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN)
1 ¿Tuvo desprendimiento de retina o una operación(cirugía) de los ojos, tórax o abdomen en los últimos 3 meses? SI NO
2 ¿Ha tenido algún ataque al cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? SI NO
3 ¿Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? SI NO
4 ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? SI NO
5 ¿En caso de ser mujer está Ud. Embarazada actualmente? SI NO
PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA
6 Hemoptisis SI No 12 Infarto reciente SI No
7 Neumotórax SI No 13 Inestabilidad CV SI No
8 Traqueostomia SI No 14 Fiebre, naúsea, vómito SI No
9 Sonda Pleural SI No 15 Embarazo avanzado SI No

10 Aneurisma Cerebral, abdominal o
SI No 16 Embarazo complicado SI No
tórax
11 Embolia pulmonar SI No 17 Amenaza de alborto SI No
PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y QUE POR LO
SI NO
TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRÍA
1. ¿Tuvo infección respiratoria (resfriado), las últimas 3 semanas? X
2. ¿Tuvo infección en el oído en las ultimas 3 semanas? X
3. ¿Uso aerosoles (Spray inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores en las ultimas 3 horas? X
4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X
5. ¿Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas 2 horas. SI cuántos? X
6. ¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia ,caminar o trotar), en la última hora? X
7. ¿Comió en la úlltima hora? X
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
ESPIROMETRÍA NORMAL CALIDAD A: FEV1 - A, FVC - A (FVC Var=0.06L (1.3%); FEV1 Var=0.04L (1.1%))
Recomendaciones
Recomendaciones
Recomendaciones
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR Firma del Profesional evaluador Firma del Médico responsable
INFORME DE ESPIROMETRIA
APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO DNI 40553654
FIRMA DEL MÉDICO
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
APELLIDO Y NOMBRE: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
EDAD: 43 AÑOS FECHA: 16-02-2024
EMPRESA COMUNAL DE
SERVICIOS SAN PEDRO DE
EMPRESA: CORIS DESTINO:
ANTEC. CARDIOVASCULARES: (Marque con un aspa) SI NO X

ESPECIFICAR:
NINGUNO.
SÍNTOMAS: (Marque con un aspa) SI NO X

ESPECIFICAR:
NO PRESENTA.
EXAMEN CARDIOLÓGICO: F.C. 63 Lat/min P.A 104 / 63 mmHg

Cuello: No presenta ingurgitación yugular.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos.
Extremidades: Pulso periférico presentes normales sincrónico.
Otros:
DESCRIPCION DEL ELECTROCARDIOGRAMA:

Ritmo: SINUSAL F.C 50 X' Int. PR: 0.14
int. QRS: 0.08 Int. QT: 0.48
Onda P: Onda Q:
Onda R: Onda S:
Onda T: Onda U:
Segm. ST: Eje QRS: 70 GRADOS
CONCLUSIONES:
BRADICARDIA SINUSAL
HALLAZGO MÉDICO:
- HALLAZGOS ANORMALES EN ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL
RECOMENDACIONES:
- EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR CARDIOLOGÍA.
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
Revisado
Agosto-2017
Pagina 1 de 1
ANEXO 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor de 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
Documento de identidad: 40553654
Fecha de nacimiento: 26-03-1980 Edad: 43 años
Dirección: JR BELEN 202
Empleador: EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
Actividad a realizar: OPERADOR DE VOLQUETE
Funciones vitales: FC: 63 x min. PA: 104 / 63 mmHg Sat O2: 93%
FR: 18 x min. IMC 26.23 Kg/mt²
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión arterial X
Embarazo X
Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas cardíacos, marcapasos, coronariopatía, etc. X
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros X
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros X
Apnea del Sueño X
Alergias NIEGA X
Otra condición médica importante X
Uso de medicación actual
NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear
información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del paciente Huella dactilar
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes sin embargo, no
aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones: SIN ALTERACIONES.
DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: CARMEN CECILIA ADAMES GERMÁN
Dirección: Av. Daniel A. Carrión N°1545, Huancayo (Frente al Hospital Carrión).
CMP: 73069 Fecha: 16-02-2024 Firma y Sello
FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
EMPRESA: FECHA: 16-02-2024
PEDRO DE CORIS
PUESTO EN EL TRABAJO: OPERADOR DE VOLQUETE TIEMPO EN EL TRABAJO: INGRESO
APTITUD DE ESPALDA: SIN ALTERACIONES
APTITUD DE
ESPALDA Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos. OBSERVACIONES
Flexibilidad /
fuerza 1 NINGUNO
ABDOMEN
CADERA 1 NINGUNO
MUSLO 1 NINGUNO
ABDOMEN 1 NINGUNO
LATERAL
TOTAL 4
OBSERVACIONES:
NINGUNO
Dolor contra Resistencia

RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos. SI / NO
Abducación de Hombro
1 NO
(Normal 0º - 180º)
Abducación de Hombro
1 NO
( 0º - 60º)
Rotación externa
(0º-90º) 1 NO
Rotación externa de hombro

1 NO
(0º-90º)
TOTAL 4
OBSERVACIONES
NINGUNO
*En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.
FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

Actividades que Realiza: OPERADOR DE VOLQUETE, EXPUESTO A RUIDO
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
N* de horas/ día en el trabajo 10 H Movimiento de hombros y cintura escapular SI
Esporádico Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca SI
Continuo >2h y< 4h Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas SI
Continuo >4h SI Trabajos contra Resistencia SI
N* de horas /semana en el trabajo 70 H (14X7) Otros (Especificar)
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
Largo > 2 minutos SI < de 10 Kg SI
Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos Entre 10 Kg y 25 Kg
Corto: Hasta 30 segundos > 25 Kg
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACION DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
EVALUACIÓN POSTERIOR
ESTÁTICA Concavidad Concavidad Apóf. espinosas Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X NO NO
Columna dorsal X X NO NO
Columna lumbar X X NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Alt. masa
DINÁMICA Flexión Extensión Irradiación
Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN
Alt. Masa
DINÁMICA DE ARTICULACIONES Abducc. Adducc. Flexion Extens. Rot. Ext. Rot Int. Irrad. Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACIÓN

RECOMENDACIONES:
SEGUIR PAUTAS ERGONÓMICAS.
EVALUACIÓN VISUAL
FECHA : 16-02-2024 CÓDIGO 40553654
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
Edad: 43 Años Puesto de trabajo: OPERADOR DE VOLQUETE Tiempo de Puesto: 10 AÑOS
EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO
Empresa: Destino:
DE CORIS
ANTECEDENTES
Diabetes Hipertensión Exp. Sust. Química Exp. Radiaciones
Cirugía Ocular Trauma Ocular Glaucoma Últ. Refracción
Otros: NIEGA ANTECEDENTES OCULARES.
SIN CORREGIR VISIÓN CORREGIDA VISIÓN
OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/20 20/20 0 0
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0
PATOLOGÍA
OD OI OD OI
Ptosis palpebral Pterigión
Estrabismo Chalación
Conjuntivitis Trast. Cornea
Cataratas Otro:
No patologíca ocular o relevante:
FONDO DE OJO
OD OI OD OI
Maculopatía Antiopatía
Edema de papila Retinopatía
Neuritis Atrofia de N.O
Otro: Hallazgo:
Dentro de limites normales: Anormal No referido
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: DLN Ojo Derecho: 11 mmHG
Ojo Izquierdo: DLN Ojo Izquierdo 11 mmHG
ESTEREOPSIA: 40 segundos
TEST DE COLORES (ISHIHARA)

Normal: X 24/24 Discromatopsia: Ojo Derecho: Ojo izquierdo:
ENCANDILAMIENTO: X 2 SEGUNDOS RECUPERACIÓN: 3 SEGUNDOS
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL

1 - EMETROPE
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
Examen Realizado por: Firma del Médico Responsable
OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA
Apellidos y Nombres: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO Edad: 43 años
Fecha de Exámen: 16-02-2024 Puesto de Trabajo: OPERADOR DE VOLQUETE
DNI: 40553654 Sexo: MASCULINO

Empresa: Tipo de Consulta: INGRESO
PEDRO DE CORIS
OTOSCOPIA
Sïntomas Actuales SI NO Comentario OD OI
Disminución de la Audición X CAE: PERMEABLE CAE: PERMEABLE
MT: M.T INTEGRA COLOR MT: M.T INTEGRA COLOR
Dolor de oidos X PERLADO BRILLOSO PERLADO BRILLOSO
Zumbidos X OTROS: OTROS:
Mareos X
OIDO DERECHO OIDO IZQUIERDO
TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA (Hz)

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AÉREA 5 5 15 40 35 25 15 AÉREA 10 15 20 35 40 40 15
E. AÉREA E. AÉREA
ÓSEA 0 0 10 15 ÓSEA 5 10 15
E. ÓSEA 35 30 E. ÓSEA 25 30 35
DATOS AUDIOMETRO DIAPASONES

Marca INTERACOUSTICS OD OI
Modelo AD528 LATERALIZA
W
Calibración 26-04-2023 OD
+ R +
N SH N
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA CLINICA:

OIDO DERECHO:
CIE: H90.3 Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Derecho.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE: H90.3 Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Izquierdo.
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA KLOCKHOFF:
OIDO DERECHO:
CIE: H83.3 Hipoacusia inducida por ruido leve
OIDO IZQUIERDO:
CIE: H83.3 Hipoacusia inducida por ruido leve
Firma del Paciente Huella Digital Audiometrista Médico
FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:

N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1
2 Trabajó en ambientes ruidosos las últimas 12 horas. X 1

Condición Aceptable: 6 - 7 Puntos
Consumo de alcohol y/o drogas hipnoinductores entre las
3 24 horas X 1
Menor de 6 puntos, o presentar tapón
4 Trasnocho X 1
Condición Inadecuada: de cerúmen que obstruya mas del
5 Presenta signos de resfrío. X 1 50% de CAE
6 Viaje reciente a cambio de altura en las últimas 72 horas. X 1

INFORME AUDIOMÉTRICO
7 Canal Auditivo Permeable. X 1
8 Presenta signos de ansiedad X 1 - La evaluación se toma en condiciones: ADECUADA
TOTAL 8
- Presenta a la otoscopia: SIN ALTERACIONES
Oído Derecho Oído Izquierdo - Presenta en Acumetría: SIN ALTERACIONES

TÍMPANOS
Sí No Sí No
LOGOAUDIOMÉTRICO
Triángulo de Luz X X
Perforaciones X X OD OI
Abombamiento X X UMBRAL SDT (dB)
Tapón de Cerumen X X UMBRAL STR (dB)
UMBRAL UMD (dB)
%
FICHA AUDIOLÓGICA
1.1. ANTECEDENTES MORBIDO PERSONALES: 1.3. ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A RUIDO:

Antecedentes mórbido personales SI NO Comentario Antecedentes de exposición a ruido SI NO Comentario
Supuración de oídos X ¿Ha estado cerca de alguna explosión? X
Vértigo X ¿Ha trabajado en un ambiente muy
X
ruidoso (mayor 85 dB)
Parotiditis X
¿Por cuánto tiempo? X 15 AÑOS
Golpes cefálicos X
Cuántas horas al día estaba expuesto al
Paralisis facial X X 10 HORAS
ruido
Tto TBC X
¿Usa protección auditiva? X OREJERAS
Consumo de algún medicamento X
Consumo de tabaco X
1.4. RUIDO EXTRALABORAL:
Consumo de alcohol X ESPORADICO
Practicó alguna vez SI NO Comentario
Servicio Militar X
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Deportes Aéreos X
Familiares SI NO Comentario
Deportes Submarinos X
Algún familiar, ha sufrido de sordera X
Manipulación de armas de fuego X
Exposición de música alta X
Música por audífonos X
Exposición a pirotécnicos X
Motociclismo X
Firma del Paciente Huella Digital
INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Fecha de evaluación: 16-02-2024
Esferas a evaluar: COGNITIVO, AFECTIVO Y PERSONALIDAD.
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO Fecha de nacimiento: 26-03-1980
Edad: 43 Estado civil: CONVIVIENTE
Lugar de nacimiento: HUANCAVELICA Lugar de Residencia: JR BELEN 202
Grado de instrucción: SECUNDARIA COMPLETA
Evaluación: Pre-Ocupacional Periódico Retiro
II. DATOS OCUPACIONALES
Nombre de la Empresa EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
Área de trabajo MINA
Puesto: OPERADOR DE VOLQUETE
Principales Riesgos: FÍSICO, ERGONÓMICO, ESTRÉS.
Medidas de Seguridad: EPPs, ESTAR ALERTA.
III. HISTORIA FAMILIAR
NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD.
IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (Durante el tiempo de trabajo)

NIEGA.
V. HÁBITOS
Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos PASAR TIEMPO EN FAMILIA.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación: Adecuado X Inadecuado
Postura: Erguida X Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X
Tiempo: Orientado X Desorientado
Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado
Persona: Orientado X Desorientado
Lúcido X No Lúcido
Apetito: Adecuado X Inadecuado
Sueño: Adecuado X Inadecuado
VII. PROCESOS COGNITIVOS

Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior X Promedio
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo
IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA QUE SUELE
MOSTRARSE RIGIDO, EVIDENCIA INSEGURIDAD FRENTE A SITUACIONES NUEVAS Y DENOTA SER RESERVADO CON LO
SUYO; SIN EMBARGO, MUESTRA DISPOSICIÓN PARA TRABAJAR BAJO PRESIÓN, SE ADAPTA CON CIERTA DIFICULTAD A
ENTORNOS DIVERSOS DENTRO DE LO ESPERADO Y EN OCASIONES SIGUE INSTRUCCIONES.
A LA EVALUACIÓN PRESENTA LOS SIGUIENTES RESULTADOS:
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL: A LA ACTUALIDAD SIN DIFICULTAD
ANSIEDAD: DENTRO DE LOS PARÁMETROS PERMITIDOS.
DEPRESIÓN: AUSENCIA
X. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACIÓN
TEST DE BARSIT, TEST DE ZUNG (AA/DD), CUESTIONARIO DE BERLÍN, CUESTIONARIO DE SRQ 18, PSICOSENSOMÉTRICO,
TEST DE EPWORTH, TEST DEL ÁRBOL Y ENTREVISTA PSICOLÓGICA SEMIESTRUCTURADA.
XI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

TIPO DE PENSAMIENTO ABSTRACTO, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO CONSERVADOS, NIVELES DE
Área Cognitiva: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN SE HALLAN EN RANGOS NORMALES
TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:
XII. HALLAZGO PSICOLÓGICO

* Nivel Intelectual: PROMEDIO SUPERIOR
* Coordinación Viso motriz: ADECUADO
* Nivel de Memoria: ADECUADO
* Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
* Afectividad ESTABLE
XIII. OBSERVACIONES:
NINGUNA.
XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
XV.RECOMENDACIONES
NINGUNA.
FIRMA Y SELLO DE LA PSICÓLOGA
Cuestionario de auto reporte de síntomas psiquiátricos (SRQ)

abreviado para el tamizaje de problemas de salud mental
Datos Personales
Apellidos y Nombres: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO Documento de Identidad: 40553654
Empresa: Edad: 43 AÑOS
PEDRO DE CORIS
Puesto de trabajo: OPERADOR DE VOLQUETE Tipo de Examen: INGRESO
Unidad: Fecha: 16-02-2024
Item Pregunta Si No
1 ¿Ha tenido o tiene dolores de cabeza?
2 ¿Ha aumentado o disminuido su apetito?
3 ¿Ha dormido o duerme mucho o duerme muy poco?
4 ¿Se ha sentido o siente nervioso/a o tenso/a?
5 ¿Ha tenido tantas preocupaciones que se le hace difícil pensar con claridad?
6 ¿Se ha sentido muy triste?
7 ¿Ha llorado frecuentemente?
8 ¿Le cuesta disfrutar de sus actividades diarias?
9 ¿Ha disminuido su rendimiento en el trabajo, estudios o sus quehaceres en la casa?
10 ¿Ha perdido interés en las cosas que realiza?
11 ¿Se siente cansado/a, agotado/a con frecuencia?
12 ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?
13 ¿Ha sentido usted que una o varias personas han tratado de hacerle daño?
Conclusiones:
- NO PRESENTA INDICADORES DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.
Recomendaciones:
- NINGUNA.
ANEXO N° 03- CUESTIONARIO DE BERLIN

Apellidos y Nombre : IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO Fecha: 16-02-2024
Documento de Identidad: 40553654 Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 26-03-1980 Edad: 43 AÑOS
Empresa: EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
Puesto: OPERADOR DE VOLQUETE Grado de Instruccion: SECUNDARIA COMPLETA
Estatura: 1.61 m Peso 68 kg Cir. Cuello: 38 cm IMC: 26.23
Por favor marque con una X la respuesta correcta a cada pregunta:

1 ¿Su peso a cambiado en los ultimos 5 años?
a) Aumentado
¿Se siente cansado o fatigado al levantarse por las
b) Disminuido 7.
mañanas despues de dormir?
c) No ha cambiado a) Casi todos los días
b) 3 - 4 veces por semana
2. ¿Usted ronca? c) 1 - 2 veces por semana
a) Si d) 1 - 2 veces por mes
b) No e) Nunca o casi nunca
c) No Sabe
8 ¿ Se siente cansado o fatigado durante el día?
3 Si usted ronca ¿Su ronquido es?: a) Casi todos los días
a) Ligeramente más fuerte que respirar. b) 3 - 4 veces por semana
b) Tan fuerte como hablar c) 1 - 2 veces por semana
c) Más fuerte que hablar d) 1 - 2 veces por mes
Muy fuerte, se puede escuchar en habitaciones
d) e) Nunca o casi nunca
adyacentes.
¿Alguna vez se ha sentido somnoliento o se ha quedado

4 ¿Con qué frecuencia ronca? 9 dormido mientras va de pasajero en un carro o manejo un
vehiculo
a) Todas las noches a) Si
b) 3 - 4 veces por semana b) No
c) 1 - 2 veces por semana
d) 1 - 2 veces por mes Si la Respuesta anterior es afirmativa
e) Nunca o casi nunca 9b ¿Con qué frecuencia ocurre esto?
a) Casí todos los días
5 ¿Alguna vez su ronquido ha molestado a otras personas? b) 3 - 4 veces por semana
a) Si c) 1 - 2 veces por semana
b) No d) Nunca o casi nunca
c) No Sabe
10 ¿Usted tiene la presión alta?
¿Ha notado alguien que usted deja de respirar cuando
6 a) Si
duerme?
a) Casi todas las noches b) No
b) 3 - 4 veces por semana c) No Sabe
c) 1 - 2 veces por semana
d) 1 - 2 veces por mes
e) Nunca o casi nunca
Valoración de Resultados:
La determinación de alto riesgo se basa en las respuestas en tres categorías de síntomas. En la categoría 1 referida a sus ronquidos,
el alto se define con síntomas persistentes (4 -4 veces / semana ) en dos o más preguntas. En la categoría 2, de alto riesgo se define
como persistentes (3 a 4 veces / semana ) excesiva somnolencia diurna, conducir con sueño, o ambos. En la categoría 3 de alto
riesgo viene definido por una historia de la presión arterial alta o un índice de masa corporal superior a 30 kg/m2. Para ser
considerado en alto riesgo de SAHS, un paciente tiene que referir síntomas persistentes en al menos dos categorías de síntomas.
0 Categorías(X) 1 Categorías() >= 2 Categorías()
Firma y huella del trabajador
Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
N° de HISTORIA CLÍNICA 40553654
TIPO DE EXAMEN
PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO REINCORPORACIÓN
FECHA DEL EXAMEN EDAD OCUPACIÓN / CARGO NOMBRE DE LA EMPRESA

16-02-2024 43 OPERADOR DE VOLQUETE PEDRO DE CORIS
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO 40553654
1 Calidad Radiográfica 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición no centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente X
2 A. ANORMALIDADES PARENQUIMALES SI (Complete 2 B y/o C ) NO X (Pase a 3A)
B. OPACIDADES PEQUEÑAS C. OPACIDADES GRANDES

Zonas PROFUSIÓN FORMA Y TAMAÑO
Afectadas
DER IZQ 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O X
SUPERIOR 1/0 1/1 1/2 P S P S A
MEDIO 2/1 2/2 2/3 Q T Q T B
INFERIOR 3/2 3/3 3/+ R U R U C
3 A. ANORMALIDADES PLEURALES SI (Complete 3 B y C) NO X (Pase a 4A)

B. PLACAS PLEURALES Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional)
Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)
Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Otro Sitio 0 D I 0 D I
O D O I O D O I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO SI Der Izq (Pase a 3D) NO (Pase a 4A)
D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones
O D O I O D O I
De perfil 0 D I 0 D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
4 A. OTRAS ANORMALIDADES SI X (Completa 4B) NO (Pase a 5)
aa at ax bu ca cg X cn co cp cv di ef em es
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
od X CG PERIHILIAR , AUMENTO DE TRAMA VASCULAR
5 CONCLUSIONES
1. SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO.
2. RX DE TORAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
Profesional en Radiología Firma y sello del Médico
INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 16-02-2024 SEXO : MASCULINO
NOMBRE : IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
EDAD : 43 años
EMPRESA : EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
PUESTO : OPERADOR DE VOLQUETE
Hematologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO NORMAL
Hematies 5.72 *10^6/uL 3.80 - 6.30
Leucocitos 7.87 *10^3/uL 4.0 - 10.5
Plaquetas 315 *10^3/uL 150 - 450
13 - 18 gr/dl (Hombres)
Hemoglobina 17.5 g/dl 12 - 16 gr/dl (Mujeres)
38 - 54 % (Hombres)
Hematocrito 51 % 36 - 47 % (Mujeres)
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 89.16 um3 80 - 100 um3
HCM 30.59 pg 27 - 32 pg
CCHM 34.31 g/dl 32 - 36 %
Indice de Anisocitosis (RDW) (SD) 40.9 fL
Indice de Anisocitosis (RDW) (%) 13.9 %
FORMULA DIF.PORCENTUAL
Eosinofilos 0 % 0 - 4%
Mielocitos 0 % 0%
Basofilos 0 % 0 - 2%
Metamielocitos 0 % 0%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Neutrofilos Seg. 58 % 55 - 75%
Linfocitos 38 % 25 - 45%
Monocitos 04 % 0 - 8%
RECUENTO TOTAL 100
OBSERVACIONES
Grupo Sanguineo O O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Bioquimica
Glucosa 103 mg/dL 70 - 110 mg/dL
< 200 mg/dL (Deseable)
Col. Total 191 mg/dL 200 - 240 mg/dL (limite alto)
< 150 mg/dL (Normal)
Trigliceridos 176 mg/dL
150 - 199 mg/dL (limite alto)
>= 40 mg/dL (Deseable)
Col. HDL 40 mg/dL <40 mg/dL (Bajo)
< 100 mg/dL (optimo)
Col. LDL 116 mg/dL 130 -159 mg/dL (limite alto)
Col. VLDL 35 mg/dL 10 - 35 mg/dL
Indice de Framingham 4.7 % 30 - 34 <1% - 3%
35 - 39 <1% - 5%
40 - 44 <2% - 6%
45 - 49 <5% - 10%
50 - 54 <8% - 14%
55 - 59 <12% - 16%
60 - 64 <13% - 21%
65 - 69 <9% - 30 %
70 - 74 <12% - 24 %
Inmunología
RPR NO REACTIVO NO REACTIVO
Uroanalisis
EXAMEN DE ORINA NORMAL
EX. FISICO
Color AMARILLO AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE
EX.QUIMICO
PH 5 ACIDO ALCALINO
DENSIDAD 1025 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO
EX.MICROSCOPICO
CEL. EPITELIALES 0-1 /CAMPO
LEUCOCITOS 0-2 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES AUSENTES /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES
Toxicología
Dosaje de Drogas en Orina
TEST - COCAINA (CUALITATIVA) NEGATIVO NEGATIVO
TEST MARIHUANA
(CUALITATIVA) NEGATIVO NEGATIVO
FICHA TAMIZAJE DERMATOLÓGICO

I. Para el trabajador:
1 ¿Sufre Ud. enfermedades de la piel? Sí ( ) No ( X )
¿Si respondio sí, qué diagnóstico tiene?
2 ¿Actualmente tiene alguna lesión (ampolla,escamas,rascado) en la piel Sí ( ) No ( X )
¿Si respondió si, dónde se localiza?
¿Desde cuanto tiene la lesión?
3 Presenta algún cambio de coloración en la piel? Sí ( ) No ( X )
4 Estas lesiones se repiten varias veces al año Sí ( ) No ( X )
5 Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Sí ( ) No ( X )
6 Tiene comezón Sí ( ) No ( X )
7 Presenta hinchazón en parte de su cuerpo Sí ( ) No ( X )
8 Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA Sí ( ) No ( X )
9 Usa EPP Si ( X ) No ( )
OVEROL,ZAPATOS DE
Si respondió sí, que tipo
SEGURIDAD,CASCO,MASCARILLA,RESPIRADOR,TAPÓN
de protección usa
AUDITIVO.GUANTES
10 Presenta cambios en las uñas Si ( ) No ( X )
11 Está tomando alguna medicación Si ( ) No ( X )
II. Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:
III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLÍNICA SANTA CRUZ ES VERDADERA, NO HABIENDO
OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.
IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO

HUELLA DIGITAL
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR
IV. Para el Médico:

1. El paciente al examen físico presenta alguna lesión sugerente a Dermatopatía:
Sí ( ) No ( X )
2. El paciente necesita ser evaluado por médico dematólogo para la realización de las siguientes
pruebas: Pruebas de sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky
Sí ( ) No ( X )
FECHA: 16-02-2024
OVALLE HINOSTROZA TRILCE AMALIES
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH
FECHA 16-02-2024 HISTORIA CLINICA 000029
EMPRESA OPERADORES CONCENTRADOS PERUANOS S.A.C. PUESTO DE TRABAJO OPERADOR DE VOLQUETE
EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE

CONTRATISTA CORIS AREA DE TRABAJO MINA
PACIENTE IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO EDAD: 43 SEXO: MASCULINO DNI: 40553654
¿Qué tán probable es que usted cabecee ó se quede dormido en las siguientes situaciones?
Considere los últimos meses de sus actividades habituales. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad física. Aunque no haya
realizado últimamente las situaciones descritas, considere como le habrían afectado. Use la siguiente escala y marque con una X la opción
más apropiada para cada situación:
0 = Nunca cabecearía
1 = Poca probabilidad de cabecear
2 = Moderada probabilidad de cabecear
3 = Alta probabilidad de cabecear
Probabilidad de cabecear
NUNCA POCA MODERADA ALTA
Sentado y leyendo X
Viendo televisión X
Sentado (por ejemplo en el teatro, en el cine, en una conferencia, escuchando la misa
X
o el culto)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi durante una hora o menos
X
de recorrido.
Recostado en la tarde sí las circunstancias lo permiten X
Sentado conversando con alguien X
Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol X
Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos minutos por razones de tráfico X

Parado y apoyándose o no en una pared o mueble. X
¿Usted maneja vehículos motorizados (auto, camioneta, ómnibus, equipo pesado, etc.)?
SI (X) NO ( )
PUNTAJE: 2
HALLAZGO MÉDICO: No Somnolencia
RECOMENDACIONES: Ninguna
FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MEDICO EVALUADOR
FICHA DE EVALUACIÓN PSICOSENSOMÉTRICA

IDENTIFICACION
FECHA DE NACIMIENTO : 26-03-1980 EDAD : 43
DNI : 40553654 N° DE LICENCIA : Q40553654
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Secundaria Completa FECHA DE EXAMEN : 16-02-2024
EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS
NOMBRE DE LA EMPRESA : CATEGORÍA : AIIIC
SAN PEDRO DE CORIS
RESTRICCIÓN EN LICENCIA
- VEHÍCULO A CONDUCIR : -
DE CONDUCIR :
EVALUACIÓN SENSOMÉTRICA
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR
OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0.50 0.50 0 0
VISION LEJOS 20/20 20/20 0 0
Según Resolución Directoral N° 13674-2007-MTC/15
CAMPO VISUAL : Derecho : DLN Izquierdo: DLN
DESVIACIÓN DE EJES VISUALES
Horizontal : Normal Vertical : Normal
(FORIA / TROPIA):
VISIÓN DE PROFUNDIDAD : 40
DISCRIMINACIÓN DE COLORES : Normal: 24/24
VISIÓN NOCTURNA : NORMAL
ENCANDILAMIENTO : SI
RECUPERACIÓN AL ENCANDILAMIENTO : 2 SEGUNDOS
TONOMETRÍA : Derecho : 11 Izquierdo: 11
RESULTADOS
RESPONSABLE SENSOMÉTRICO : JAQUELI SANDRA LAIME ZAMBRANO
MÉDICO RESPONSABLE : CARMEN CECILIA ADAMES GERMáN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
EMETROPE : EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
TEST DE PALANCA RESULTADOS VALOR NORMAL
ERRORES 6 MENOR DE 12
TIEMPO DE ERROR 0.47 MENOR DE 5
TIEMPO DE PRUEBA 29.37 MAXIMO 60
TEST DE REACTIMETRO VALOR NORMAL
TIEMPO DE REACCIÓN 0.26 MENOR O IGUAL DE 0.43 seg.
TEST DE PUNTEADO VALOR NORMAL
ERRORES 6 MENOR DE 23
ACIERTOS 25 MAYOR DE 24
TIEMPO DE ACIERTO 7.00 MAYOR DE 4
RESULTADOS
RESPONSABLE PSICOMÉTRICO JAQUELI SANDRA LAIME ZAMBRANO
MÉDICO RESPONSABLE Carmen Cecilia Adames Germán
OBSERVACIONES : -
FECHA: 16-02-2024
HORA: 04:23:00 pm
FIRMA DEL RESPONSABLE

SENSOMÉTRICO FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE
CERTIFICADO MÉDICO DE EXAMEN DE MANEJO
DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombre : IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
Documento de Identidad: 40553654
Fecha de nacimiento: 26-03-1980 Edad: 43 AÑOS
Dirección: JR BELEN 202
Empleador: EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
Actividad a realizar: OPERADOR DE VOLQUETE
Por la presente certifico que él / la paciente realizó los exámenes obligatorios para el perfil de conductor u operador de equipos
móviles como parte del Protocolo de la Empresa: OPERADORES CONCENTRADOS PERUANOS S.A.C. por lo que su
condición es: Apto
RESTRICCIONES:
APTO X
OBSERVACIONES:
NO APTO
OBSERVADO
FECHA DEL EXAMEN 16/02/2024
FECHA DE CADUCIDAD 15/02/2025
FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN DE DROGAS DE ABUSO

SECCIÓN: IDENTIFICACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE LA PERSONA QUE PROPORCIONA LA MUESTRA
Yo, IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO ,identificado con DNI N° 40553654 de 43 años de edad. Autorizo al Centro Médico Ocupacional
Clínica Santa Cruz para que realice la prueba de la detección de drogas en orina (cocaína y marihuana), así mismo autorizo a que estos
resultados sean comunicados al área medica de la empresa:
EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO
Nombre de la empresa:
DE CORIS
Además, declaro que la información necesaria que brindaré a continuación es verdadera:
ANTECEDENTES:
¿Sufre de alguna enfermedad? SI NO Cual:
¿Consume algún medicamento? SI NO Cual:
¿Toma mate de coca? SI NO ¿Cuántas veces al día?
¿Cuándo fue la ultima vez que consumió?
¿"Chaccha" Coca? ¿Cuándo fue la última vez que
SI NO
consumió?:
¿Cuándo fue la última vez que
¿Toma energizantes? SI NO
consumió?:
Asímismo, hago de su conocimiento que en los últimos 30 días: he consumido los fármacos que a continuación indico y la razón de su
utilización
¿Se ha realizado algún tratamiento con anestesia en las últimas 48
SI NO
horas?
¿Cual, dónde, nombre de cirujano?
Haber Masticado / "Chacchado" hojas de coca: SI NO En fecha:------
Firma y Huella digital: Fecha: ------
PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA CLINICA SANTA CRUZ

SECCIÓN 2 INFORMACIÓN DE LA PRUEBA
MOTIVO DE LA PRUEBA:
Pre-Empleo Al azar Retorno al trabajo Con causa Otro
INDICAR DROGAS A ANALIZAR:
Marihuana Cocaina Anfetamina Metanfetaminas Barbitúricos
Benzodiazepinas Metadona Morfina Phencyclidine Antidepresivos triciclicos
RESPECTO AL KIT DE ANALISIS* N° Lote: 080894 Fecha de vencimiento 01-02-2024
Método: cromatografía de capa fina (ensayo inmunológico)
*Solo cuando se trata de test rápido para entrega inmediata de los resultados.
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DEL MUESTREADOR-TESTIGO
Nombre y Apellido: N° de DNI:
certifico que la muestra corresponde al donante identificado en la sección 1, la cual proporcionó sin problemas
NOTA:
Firma:
Yo, IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO ,identificado con DNI N° 40553654 de 43 años de edad. Autorizo al Centro Médico Ocupacional
Clínica Santa Cruz para que realice la prueba de la detección de drogas en orina (cocaína y marihuana), así mismo autorizo a que estos
resultados sean comunicados al área medica de la empresa:
Nombre de la empresa: EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
SECCIÓN 4: PARA SEGUIMIENTO DE TRANSPORTE DE MUESTRAS AL LABORATORIO CENTRAL
FECHA MUESTRA ENTREGADA POR MUESTRA RECIBIDA POR PROPÓSITO
-----1--
FIRMA: FIRMA:
Nombre: Nombre:
-----1--
FIRMA: FIRMA:
Nombre: Nombre:
SECCIÓN 5: CERTIFICACIÓN DEL RESULTADO OBTENIDO POR CLINICA SANTA CRUZ
Certifico haber revisado los resultados de laboratorio de la muestra detallada en este formato y concluyo que la prueba de
POSITIVA NEGATIVA
Es positiva para los siguientes analitos :
Nota: En caso de ser positiva sugerimos solicitar la prueba confirmatoria a partir de la contramuestra almacenada.
Nombre y Apellido: DNI N°: Firma:

Lugar: Clínica Santa Cruz - Huancayo Fecha: 16-02-2024 Hora: 10:06:51
SECCIÓN 6: RECONOCIMIENTO DE LA CONTRAMUESTRA Y REGISTRO DE LA CONFORMIDAD DE ENVIO PARA LA
CONFORMIDAD DE LOS RESULTADOS
Certifico reconocer la integridad de la contramuestra, que pertenece al nombre indicado de la sección 1 y que las firmas coinciden:
Nombre y Apellido: DNI N° Firma Fecha ------
Confidencial no debe ser fotocopiado sin permiso del Gerente de Calidad de CLINICA SANTA CRUZ
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES
Yo, IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO , de 43 años de edad y fecha de nacimiento 26-03-1980 con DNI N° 40553654
domiciliado en JR BELEN 202; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y
completos, y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de responsabilidad a EMPRESA
COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS; así mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que
pueda influir o alterar esta información.
¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuación?

SI NO
1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) ( ) (x)
2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA () (x)
3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) ( ) (x)
4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo) ( ) (x)
5. Torceduras, fracturas, luxaciones los últimos 60 días ( ) (x)
6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión ( ) (x)
7. Enfermedades Neurológicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) ( ) (x)
8. Enfermedades Musculoesqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) ( ) (x)
9. Enfermedades psiquiátricas ( ) (x)
10. Cirugías (los últimos 60 días) ( ) (x)
11. Alcoholismo o consumo de drogas ( ) (x)
12. Uso de medicamentos en forma permanente ( ) (x)
13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 días) ( ) (x)
14. Reacciones alérgicas ( ) (x)
15. Otras enfermedades ( ) (x)
Especificar:
Fecha 16-02-2024
Firma del trabajador: Huella digital
DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL

EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA
Yo, IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 40553654 y domiciliado (a)
en : JR BELEN 202 , distrito de: San Pedro De Coris provincia de: Churcampa departamento de: Huancavelica .
Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimiento de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y
propósito por las cuales se me practicará el examen médico ocupacional : INGRESO, así como de las pruebas complementarias
que: EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS solicita. Entendiendo que este examen es necesario para
poder identificar de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo constancia que todas
mis preguntas y dudas al respecto de mi examen médico, han sido absueltas por el médico a cargo.
De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes médicos, y a mi estado
de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico; por ello declaro que soy consciente que el
ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que asumo la responsabilidad de ello.
Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud autorizo al
Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional, a proporcionar información concerniente a mi estado
de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico ocupacionales y a entregar una copia de mi historia
clínica y toda la información resultante de mi examen médico ocupacional al área de salud ocupacional de EMPRESA
COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS para su información y custodia, pudiendo hacer uso de esta información
para lo que estime conveniente.
Finalmente, autorizo el envío de los resultados de mi EMO vía electrónica al Teléfono: 932269667 o correo: .
Ciudad de Huancayo, 16 de Febrero de 2024
Firma y Huella Digital
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
NOMBRE : IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO
EMPRESA : EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS
EDAD : 43 Años
PESO : 68 Kg
TALLA : 1.61 m
IMC : 26.23 Kg/m2
% GRASA : %
FECHA : 16-02-2024
CONCLUSIÓN:
(Sobrepeso)
HALLAZGO MÉDICO:
Nombres y apellidos: JOSE ALBERTO IBARRA TRISTAN Historia clínica: 40553654
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES

EMPRESA: EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN PEDRO DE CORIS FECHA: 16-02-2024
Yo: IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO de 43 años de edad, con

DNI: 40553654 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen INGRESO
Tipo de labor 10 AÑOS
Horas/día,
Ruido X Vibraciones X Temperatura Químicos Expuesto 10 HORAS
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP si
Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros:
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad - - NIEGA
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones - TRATAMIENTO? Si No
Otros X
OBSERVACIONES:
Otros: COVID-19 SETIEMBRE 2020 SINTOMATICO LEVE
4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO NO NO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Café 01 POCO
TAZA/QUINCENAL
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE
6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes 02 Número de hijos vivos: 02
7- OTRAS OBSERVACIONES
PAPÁ: FALLECIDO
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

Ibarra Tristan Jose Alberto

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26/3/24, 16:25 Sistema de Administracion - MediWeb

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN, JOSE ALBERTO

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 40553654

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: OPERADOR DE VOLQUETE

EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS SAN

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS

APTO CON RESTRICCIONES

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

FECHA DEL EXAMEN: 16/02/2024 FECHA DE EMISIÓN: 16/02/2024

CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 15/02/2025

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Correos:administracion@clinicasantacruz.com.pe / ventas@clinicasantacruz.com.pe APP de Verificación Mediweb QR

INFORME DEL EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: OPERADOR DE VOLQUETE

APTO CON RESTRICCIONES

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

1. SOBREPESO (IMC: 26.23)

2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL.

3. HALLAZGOS ANORMALES EN ELECTROCARDIOGRAMA: BRADICARDIA SINUSAL

FECHA DE EMISÍON: 16-02-2024 FECHA DE CADUCIDAD: 15-02-2025

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

ANEXO N°16 PRE-OCUPACIONAL

Empresa OPERADORES CONCENTRADOS PERUANOS S.A.C. VISITA

APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO

FECHA DEL EXAMEN 16-02-2024 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Vib total Metales pesados Turnos Otros Reubicación SI NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

PULMONES Normal Anormal Descripcion:

Derecho Normal, Izquierdo Normal

REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

COLUMNA VERTEBRAL: NORMAL

Campos pulmonares: Transparencia Conservada

Senos: Libre de Colecciones

N° Rx: 00315573 Silueta cardiovascular: NORMAL

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Negativo

LDL 116 mg/dL

Firma y Sello FIRMA DEL EXAMINADO

Fecha Puesto de Horas de Uso de EPP

Fecha: 16-02-2024 DNI Trabajador: 40553654 CMP: 095834

NOMBRE IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO

FECHA DE NACIMIENTO 26-03-1980 EDAD: 43 años SEXO MASCULINO

PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN)

4 ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? SI NO

5 ¿En caso de ser mujer está Ud. Embarazada actualmente? SI NO

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

6 Hemoptisis SI No 12 Infarto reciente SI No

8 Traqueostomia SI No 14 Fiebre, naúsea, vómito SI No

9 Sonda Pleural SI No 15 Embarazo avanzado SI No

2. ¿Tuvo infección en el oído en las ultimas 3 semanas? X

4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador en las últimas 8 horas? X

5. ¿Fumó (cualquier tipo de cigarro) en las últimas 2 horas. SI cuántos? X

7. ¿Comió en la úlltima hora? X

APELLIDOS Y NOMBRES IBARRA TRISTAN JOSE ALBERTO DNI 40553654

FIRMA DEL MÉDICO

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (Marque con un aspa) SI NO X