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ANEXO 16
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS,
(para el puesto en el que trabaja o postula) ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85
DB.
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO
OBSERVADO
Sello y Firma
HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)
LIMA : Calle Burgos N° 220 - San Isidro (Altura de la cuadra 3 de Av. Guillermo Prescott)
PASCO : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)
HUÁNUCO : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)
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Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 70495720 Edad: 25 AÑOS SEXO: MASCULINO
CONDICIÓN
RESTRICCIONES
APTO
1- Uso de equipos de protección auditiva (Tapones, orejeras, entre otros) en
(para el puesto en el que trabaja o postula) lugares con exposición a ruido mayor de 85 Db.
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)
NO APTO
OBSERVADO
5. POLICITEMIA SECUNDARIA
6. HIPERCOLESTEROLEMIA
RECOMENDACIONES
1. DIETA HIPOCALÓRICA E HIPOGRASA, REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DIARIA, AUMENTAR INGESTA DE FIBRA VEGETAL. CONTROL DE
PESO CORPORAL EN 3 MESES. EVALUACIÓN Y CONTROL POR NUTRICIÓN.
2. EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
3. EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
4. USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
INTERCONSULTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA: FUE EVALUADO POR LA
OTORRINOLARINGOLOGA DRA. PALOMINO MERINO HAYDEE VICTORIA CON CMP: 42985 Y RNE: 33168; QUIEN DIAGNOSTICA: HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL. BRINDA APTITUD LABORAL, NO CONTROL, RESTRICCIONES: USO DE PROTECCIÓN AUDITIVA PARA
EN CASO DE EXPOSICIÓN A RUIDOS MAYORES A 85 DB. AUDIOGRAMA: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL. SE ADJUNTA
INFORME DE ORL.
5. DISMINUIR LA INGESTA DE CARNES ROJAS Y ALIMENTOS CON HIERRO, NO ALCOHOL, NO TABACO , INCREMENTAR CONSUMO DE
AGUA.
EVALUACIÓN POR MEDICINA INTERNA, CONTROL TRIMESTRAL DE HEMOGLOBINA.
6. DISMINUIR CONSUMO DE CARBOHIDRATOS, EVALUACIÓN POR ENDOCRINOLOGÍA. CONTROL DE COLESTEROL EN 03 MESES.
Sello y Firma
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Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi
Número de CMP: 73069 Número de CMP: 83720
Fecha: 29-10-2022
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EXAMEN MÉDICO
ANEXO N°16
PRE-OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
REUBICACIÓN
VISITA
Empresa ALPAYANA S.A.
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND REINCORPORACION
Contratista EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
N° de Ficha 70495720
APELLIDOS Y NOMBRES RICAPA RICHETTER FERNANDO SPENCER
15-11-1996
El Tambo - Huancayo - Junin 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
JUNIN/HUANCAYO/EL TAMBO CONCENTRADORA
3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Analfabeto Sup. Completo Sup.
25 DNI: 70495720 Incompleto
M Viudo
TELÉFONO Prim comp Sec comp Tecnico
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 944892097
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
Normocefalo
CUELLO
NARIZ
Normal Normal
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PULMONES Normal
Anormal
Descripcion:
MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal
MIEMBROS INFERIORES:
COLUMNA VERTEBRAL:
NORMAL
TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
Vértices: NORMAL
Mediastinos: Conservados
Radiográfica
Ácido Úrico mg/dL
Sin
neumoconiosis de
Colesterol 224 mg/dL
Exposición a
LDL mg/dL
NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos 100 mg/dL
O A B AB (+) (-)
18.2 g/dL 55 %
ORINA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - COLEGIATURA N°
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HISTORIA OCUPACIONAL
UGAR DE NACIMIENTO: Huancayo - Junin LUGAR DE PROCEDENCIA: Huancayo - Junin CARGO: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Fecha Fecha Lugar donde laboró Actividad / Puesto de Horas de Uso de EPP
Tipo de riesgo expuesto Tipo de
de de Empresas Altitud Ciudad/Departamento Trabajo Detallar riesgo expuesto
Rubro (quimico, fisico ,etc) Exposicion (Detallar los Operación
Inicio Fin Especifico al día principales)
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COMPAÑIA 3001 a VTA. MAY. DE Polvo; Posturas; Ruido; ropa,
Feb / Oct / FOOD 3500 HUANCAYO OTROS MULTIFUN Caídas; Mov. Repetitivos; polvo del ambiente, caídas a nivel, posturas inadecuadas 08 HORAS mascarilla, Superficie
2022 2022 RETAIL msnm PRODUCTOS. CIONAL guantes,
Disergonómicos; Cargas
S.A.C. casco, botas
3001 a OTRAS
Polvo; Posturas; Ruido; polvo de la superficie, ruido de los camiones, caídas a
Mar / Ene / SHAFER ACTIVIDADES CONDUCT botas, ropa,
3500 HUANCAYO Caídas; Mov. Repetitivos; desnivel, posturas inadecuadas, volcaduras por terreno 10 HORAS Superficie
2020 2022 S.A.C. msnm EMPRESARIALE OR Disergonómicos; Cargas en mal estado, choque por mala maniobra mascarilla
S NCP.
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Fecha: 29-10-2022 DNI Trabajador: 70495720 CMP: 095834
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M
F
F
A
I
L
Revisado
Agosto-2017
Pagina 1 de 1
ANEXO 16 A
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombres: RICAPA RICHETTER FERNANDO SPENCER
Documento de identidad: 70495720
Fecha de nacimiento: 15-11-1996 Edad: 25 años
Dirección: JR NEMESIO RAEZ 1850
ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE
Empleador:
RESPONSABILIDAD LIMITADA
Actividad a realizar: AYUDANTE DE TERMOFUSIÓN
Funciones vitales: FC: 64 x min. PA: 120 / 70 mmHg Sat O2: 96%
Hipertensión arterial X
Embarazo X
Firma del paciente Huella dactilar
Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes sin embargo, no
aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones:
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Perdida recurrente de la consciencia, independiente de su Síndrome Apnea Obstructiva del sueño sospecha o
confirmada
X X
tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, etc. (ficha SAS)
Anemia de cualquier grado, según criterios OMS 2011 X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
COMENTARIO /DETALLE:
NINGUNO.
3.- EXPLORACIÓN FÍSICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DEL EXAMEN CLÍNICO
FC x min: 64 X' FR x min: 18 X' P.A mm/Hg: 120 / 70 mm/Hg Talla(cms): 1.63 mt. Peso(kgs): 79.5 IMC: 29.92
Perímetro de Perímetro de Perímetro de
102 102 ICC 1
cuello(cms) cintura(cms) Cadera(cms)
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades
(Mayor a
X Presencia de nistagmos. X
2kg/fuerza cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
abiertos. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente (dedo,nariz). X Anormalidad del lenguaje. X
Movimientos involuntarios. X Presencia de arritmia cardiaca o soplo. X
Detalle Información: NINGUNO.
4.- OTROS DATOS DE RELEVANCIA
Detalle las medicinas que está tomando: NIEGA.
Otro:
Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender. En caso de
ser requeridos los resultados del examen médico pueden ser revelados en términos
generales, al Departamento de Salud Ocupacional de la compañia.Los resultados
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Flexibilidad /
fuerza
1 NINGUNO
ABDOMEN
CADERA 1 NINGUNO
MUSLO 1 NINGUNO
ABDOMEN
1 NINGUNO
LATERAL
TOTAL 4
OBSERVACIONES:
NINGUNO
Dolor contra Resistencia
Abducación de Hombro
1 NO
(Normal 0º - 180º)
Abducación de Hombro
1 NO
( 0º - 60º)
Rotación externa
1 NO
(0º-90º)
Rotación externa
de hombro
(0º-90º) 1 NO
TOTAL 4
OBSERVACIONES
NINGUNO
*En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.
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FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
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DINÁMICA DE ARTICULACIONES Abducc. Adducc. Flexion Extens. Rot. Ext. Rot Int. Irrad. Alt. Masa
Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN
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EVALUACIÓN VISUAL
FECHA : 29-10-2022 CÓDIGO 70495720
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: RICAPA RICHETTER FERNANDO SPENCER
OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/200 20/200 20/20 20/20 20/20
VISIÓN DE CERCA 1.50 1.50 0.50 0.50 0.50
PATOLOGÍA
OD OI OD OI
Ptosis palpebral Pterigión
Estrabismo Chalación
Conjuntivitis Trast. Cornea
Cataratas Otro:
No patologíca ocular o relevante:
FONDO DE OJO
OD OI OD OI
Maculopatía Antiopatía
Edema de papila Retinopatía
Neuritis Atrofia de N.O
Otro: Hallazgo:
Dentro de limites normales: Anormal No referido
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: NO APLICA Ojo Derecho: NO APLICA mmHG
Ojo Izquierdo: NO APLICA Ojo Izquierdo NO APLICA mmHG
ESTEREOPSIA: 80 segundos
TEST DE COLORES (ISHIHARA)
Ojo
Normal: X 24/24 Discromatopsia: Ojo izquierdo:
Derecho:
ENCANDILAMIENTO: SEGUNDOS RECUPERACIÓN: SEGUNDOS
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
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OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA
OIDO IZQUIERDO:
CIE: H90.3 Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Izquierdo.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA KLOCKHOFF:
OIDO DERECHO:
CIE:
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE:
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
Firma del Paciente Huella Digital Audiometrista Médico
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FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:
N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1
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V. HÁBITOS
Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos PASAR TIEMPO EN FAMILIA.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación: Adecuado X Inadecuado
Postura: Erguida X Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X
Lúcido X No Lúcido
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VII. PROCESOS COGNITIVOS
Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior Promedio X
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo
IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA QUE EVIDENCIA
MALHUMOR, INDECISIÓN, SIN EMBARGO, MUESTRA POCA DISPOSICIÓN PARA TRABAJAR BAJO PRESIÓN, SE ADAPTA CON
DIFICULTAD A ENTORNOS DIVERSOS DENTRO DE LO ESPERADO, EN OCASIONES SIGUE INSTRUCCIONES, DENOTA
RIGIDEZ Y CUENTA CON POCOS MECANISMOS DE DEFENSA PARA SOBRELLEVAR SITUACIONES ADVERSAS.
TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:
XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
XV.RECOMENDACIONES
REFORZAR CONOCIMIENTO DE LAS FUNCIONES PROPIAS DEL PUESTO TRABAJO Y DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA
MISMA.
ACUDIR A TALLERES DE RELAJACIÓN (6 MESES).
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Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
N° de HISTORIA CLÍNICA 70495720
TIPO DE EXAMEN
Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)
Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm
Diafragma 0 D I 0 D I
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Otro Sitio 0 D I 0 D I
O D O I O D O I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO SI Der Izq (Pase a 3D) NO (Pase a 4A)
D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones O D O I
O D O I
De perfil 0 D I 0 D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
aa at ax bu ca cg X cn co cp cv di ef em es
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
5 CONCLUSIONES
1. SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO.
2. RX DE TORAX DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.
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INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 29-10-2022 SEXO : MASCULINO
EDAD : 25 años
Hematologia
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO ANORMAL
Hematies 5.98 *10^6/uL 3.80 - 6.30
Leucocitos 9.41 *10^3/uL 4.0 - 10.5
Plaquetas 311 *10^3/uL 150 - 450
13 - 18 gr/dl (Hombres)
Hematocrito 55 %
36 - 47 % (Mujeres)
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 91.97 um3 80 - 100 um3
HCM 30.43 pg 27 - 32 pg
CCHM 33.09 g/dl 32 - 36 %
Indice de Anisocitosis (RDW) (SD) 40.8 fL
Indice de Anisocitosis (RDW) (%) 11.6 %
FORMULA DIF.PORCENTUAL
Eosinofilos 0 % 0 - 4%
Mielocitos 0 % 0%
Basofilos 0 % 0 - 2%
Metamielocitos 0 % 0%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Neutrofilos Seg. 55 % 55 - 75%
Linfocitos 41 % 25 - 45%
Monocitos 4 % 0 - 8%
RECUENTO TOTAL 100
OBSERVACIONES
Grupo Sanguineo O O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Bioquimica
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Glucosa 107 mg/dL 70 - 110 mg/dL
< 200 mg/dL (Deseable)
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Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE
EX.QUIMICO
PH 5 ACIDO ALCALINO
DENSIDAD 1030 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO Ery/ul NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO
EX.MICROSCOPICO
CEL. EPITELIALES 1-2 /CAMPO AUSENTES
LEUCOCITOS 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES AUSENTES /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO AUSENTES
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES
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III. TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLÍNICA SANTA CRUZ ES VERDADERA, NO HABIENDO
OMITIDO NINGUN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.
HUELLA DIGITAL
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR
IV. Para el Médico:
1. El paciente al examen físico presenta alguna lesión sugerente a Dermatopatía:
Sí ( ) No ( X )
2. El paciente necesita ser evaluado por médico dematólogo para la realización de las siguientes
pruebas: Pruebas de sensibilidad mucocutánea, Luz de Wood y Maniobra de Nikolsky
Sí
( ) No
( X )
FECHA: 29-10-2022
Yo, RICAPA RICHETTER FERNANDO SPENCER , de 25 años de edad y fecha de nacimiento 15-11-1996 con DNI N°
70495720 domiciliado en JR NEMESIO RAEZ 1850; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente
documento son correctos y completos, y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de
RESPONSABILIDAD LIMITADA; así mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta
información.
Firma del trabajador: Huella digital
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Yo, RICAPA RICHETTER FERNANDO SPENCER Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 70495720 y
domiciliado (a) en : JR NEMESIO RAEZ 1850 , distrito de: El Tambo provincia de: Huancayo departamento de: Junin .
Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimito de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y
que: ENGINEERING GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
proyecto:
CR: HUANCAYO solicita. Entendiendo que este examen es necesario para poder
identificar de manera oportuna,
De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes
médicos, y a mi estado
de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico;
por ello declaro que soy consciente que el
Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud
autorizo al
GROUP CONSTRUCCION & CALIDAD ND EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD LIMITADA para su información
en la
Ley 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
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EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
EDAD : 25 Años
PESO : 79.5 Kg
TALLA : 1.63 m
% GRASA : %
FECHA : 29-10-2022
CONCLUSIÓN: (Sobrepeso)
HALLAZGO MÉDICO:
Nombres y apellidos:
FERNANDO SPENCER RICAPA RICHETTER Historia clínica:
70495720
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Otros:
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
IMA - Alérgias X Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. X Obesidad - - NIEGA
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -
TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones -
TRATAMIENTO? Si No
Otros X
OBSERVACIONES:
ALERGIAS: PENICILINA; Otros: COVID-19 NOVIEMBRE 2021 ASINTOMATICO; ENF. OCULARES: ASTIGMATISMO CORREGIDO CON LENTES
HACE 15 AÑOS
4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA 02 BOTELLAS POCO
Tabaco CIGARRO 02 CIGARROS POCO
Drogas NO NO NO
Café 01 TAZA POCO
Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE
Conyuge NO REFIERE
6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes
02
Número de hijos vivos:
02
7- OTRAS OBSERVACIONES
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.
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2/11/22, 15:21 Sistema de Administracion - MediWeb
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