FIEBRE REUMÁTICA (PEDIATRIA)

Fiebre reumática: enfermedad  in amatoria, causada por una reacción inmunológica previa a una
infección  faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) que afecta  principalmente al
corazón, articulaciones, piel, TCS y SNC. Su complicación más seria, cardiopatía reumática  puede
resultar como consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto.
• 470,000 casos nuevos por año y alrededor de 230,000 muertes por año en el mundo.
• En México, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica registró  960 casos nuevos de ebre
reumática aguda en 2006 y 95,838 casos  nuevos de faringitis y amigdalitis estreptocócica.
• Infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A se asocia  causalmente con la ebre reumática
como complicación tardía. 

Factores de riesgo para faringoamigdalitis por estreptococo beta  hemolítico grupo A (EBHGA):
Invierno y temporada de lluvias
◦ Hacinamiento
◦ Exposición a cambios bruscos de temperatura
◦ Contacto directo con personas enfermas
Acciones especí cas de prevención primaria.
◦ Saneamiento básico: vivienda con espacio, luz y ventilación adecuados, con disponibilidad
de agua potable, adecuada  disposición de excretas y basura, así como un manejo higiénico
de los alimentos.
Acciones especí cas de educación para la salud

Acciones de detección oportuna.

• Tamizaje con Auscultación cuidadosa en niños escolares con soplo cardiaco.
• No hay pruebas su cientes de que el fenómeno  desencadenante sea una infección cardíaca
directa. Asimismo,  si bien se ha postulado que toxinas como la estreptolisina O y  otras más
desempeñan un papel patogénico, hay relativamente poca evidencia convincente de ello por el
momento. Los  principales esfuerzos se han enfocado a una respuesta inmunitaria anormal por
parte del hospedador humano a uno o  más antígenos estreptocócicos del grupo A.

• Se ha estudiado ampliamente la Hipótesis del "mimetismo  antigénico" entre antígenos humanos y
de estreptococos del  grupo A y se han concentrado los esfuerzos en dos  interacciones.
◦ 1er: es la similitud entre el carbohidrato especí co de grupo del estreptococo del grupo A y
la  glicoproteína de las válvulas cardíacas.
◦ 2do implica la  similitud molecular entre la membrana celular estreptocócica,  la proteína M
estreptocócica del sarcolema y otras fracciones  de la célula miocárdica humana. Los
investigadores han  estudiado antígenos especí cos de tejido así como antígenos  de
histocompatibilidad mayor para tratar de de nir la  patogenia.
• No se han de nido de  manera adecuada los factores genéticos precisos que in uyen  en la
frecuencia de ataque.
• Se ha apoyado a el concepto de una secuela no superlativa de EBHGA resulta en respuesta
inmune anormal por el hospedado humano. Nuevos datos sugieren que un marcador de
fi

fi
fi

fi

fl

fi

fi
fi

fl

fi

fi

 super cie singular de los linfocitos no T de px con ebre reumática y cardiopatía reumática tal vez 
guarde relación con la predisposición individual al desarrollo de  la enfermedad tras una infección
estreptocócica en virtud de  respuestas inmunitarias anormales; todavía no se cuenta con pruebas
concluyentes obtenidas de análisis prospectivos.
• Antecedentes a investigar en sospecha de ebre reumática:
◦ Faringoamigdalitis por EBHGA.
◦ Condiciones de la vivienda adversas.
◦ Familiares con ebre reumática.
• Síntomas y signos más comunes de la ebre reumática.
◦ Criterios de Jones: el diagnóstico de ebre
reumática se  establece con la presencia,
en un primer episodio, de dos  criterios
mayores o de un criterio mayor y dos
menores, y en un  episodio recurrente,
además, con tres criterios menores, más la
 evidencia de un cuadro precedente de
infección por estreptococo beta
hemolítico del grupo A.
• Criterios menores.
◦ Fiebre: > 38 ºC.
◦ Intervalo P-R prolongado, en el
electrocardiograma, de acuerdo  con la
edad:
▪ 3 a 12 años, más de 0.16 segundos.
▪ 12-16 años, más de 0.18 segundos.
▪ + 17 años, más de 0.20 segundos.
◦  Elevación de reactantes de fase aguda el nivel de PCR debe ser  ≥ 30 mcg/l o el de VSG
≥30 mm/hora. 

Exámenes de laboratorio:
◦ Estándar de oro para el diagnóstico de EBHGA es el cultivo  faríngeo en placa de agar
sangre de cordero al 5%. Muestra  debe enviarse al laboratorio, en medio de transporte
Cary Blair o  medio de transporte de Amies.
◦ Determinación de antiestreptolisina O como evidencia de  infección previa por EBHGA:
▪ 4-5 años, 120UI/ ml.
▪ 6-9 años, 480 UI/ml.
▪ 10-14 años, 320 UI/ml 

Signos y síntomas de ebre reumática que orientan para referencia:

◦ Corea se asocia con carditis en un 71%. El electrocardiograma  permite veri car la presencia
del criterio menor de alargamiento del QT.
fi

fi

fi

fi
fi

fi

fi

fi

 ◦ Todos los px con sospecha de ebre reumática  (1er episodio o recurrencia) deberán ser
hospitalizados tan pronto como sea posible, después del inicio de los síntomas. 

Ecocardiografía.
◦ Con rma el dx de carditis de etiología  reumática.
◦ En casos de valvulitis, se visualizan los cambios anatómicos  de la regurgitación mitral y
otras evidencias subclínicas de daño  valvular reumático.
◦ Cuadros de miocarditis y de insu ciencia cardiaca, de ne  la función del ventrículo
izquierdo y con rma la gravedad  de la  valvulitis que siempre está subyacente.
◦ Px con pericarditis con rma la presencia de  derrame pericárdico y permite veri car la
existencia de regurgitación valvular inaudible o subclínica por la presencia de  frote
pericárdico.

Dos métodos terapéuticos necesarios en los px con ebre reumática aguda: antibioticoterapia
antiestreptocócica y tx de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
• Al momento del dx, a todos los px con ebre reumática aguda se les tratará como si tuviesen una
infección por estreptococo del grupo A, se haya o no se haya recuperado el microorganismo
mediante cultivo.
• Antibioticoterapia estándar: un  régimen completo de 10 días
Adultos: Penicilina V 500 mg dos veces al día VO o Eritromicina 250 mg cuatro veces  al día VO. Px
alérgicos a penicilinas Penicilina G benzatínica IM una sola inyección1.2 millones de unidades) para  tratar
la probable infección estreptocócica.
• Hasta que el dx esté con rmado, es recomendable  tratar el dolor articular con paracetamol.
Deberá Iniciarse  en px con artritis o artralgias severas tan pronto como el  dx se haya con rmado.
Naproxeno ha sido usado como alternativa segura  en caso de intolerancia a salicilatos.
• Medicamento inicial para el manejo de la corea severa es la  carbamazepina. En casos refractarios,
se puede utilizar ácido Valproico. La Inmunoglobulina IV recomendada para  tratar la corea severa
refractaria, por la recuperación más rápida; no reduce la incidencia de enfermedad valvular a 
largo plazo.
• Para control de la carditis, esteroide de elección es la Prednisona o Prednisolona.
Metilprednisolona se indica en casos severos.
• Cuidado dental rutinario es muy importante en pacientes con  historia de ebre reumática y/o
cardiopatía reumática y resulta primordial previo a cirugía valvular, en donde debe valorarse y  
tratarse toda la patología oral-dental.
• Se comenzará la pro laxis secundaria para evitar la infección  subsiguiente de las vías respiratorias
altas por estreptococos  del grupo A. Las recomendaciones de la American Heart Association y de
la Organización Mundial de la Salud son: inyección intramuscular de 1.2 millones de unidades de 
penicilina G benzatínica cada cuatro semanas o penicilina V  oral (250 mg dos veces al día) o
sulfadiazina oral (1.0 g diariamente). Estudios recientes han demostrado que en los  individuos con
un alto riesgo de recurrencia de ebre reumática, la penicilina G benzatínica intramuscular 
administrada cada tres semanas es más e caz para reducir el riesgo de recurrencia. Riesgo es  más
alto durante los primeros cinco años siguientes al ataque,  siempre se administra una pro laxis
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi

fi

fi
fi
 secundaria por lo menos  durante este período. Después de esto, decisión de continuar o
suspender la pro laxis secundaria dependerá de si el px tiene cardiopatía reumática documentada
o si corre un alto riesgo de exposición a estreptococos (p. ej.,  estudiantes, maestros de escuelas,
personal médico y militar).
• Px con recurrencias  documentadas o con valvulopatía reumática diagnosticada, o  con ambas
cosas a la vez, debieran recibir pro laxis secundaria  de por vida. La duración de la pro laxis suele
individualizarse en pacientes especí cos.
• Enfermos con artritis comienzan a sentirse mejor poco después  de emprender tratamiento
antiin amatorio con salicilatos. Se  les podrá dar de alta del reposo en cama pero no reanudarán 
las actividades completas hasta que se hayan abatido los  signos del proceso in amatorio y se
hayan normalizado los reactivos de fase aguda.
• Recurrencia de la ebre reumática es probable en las personas que no toman dosis bajas de
antibióticos en forma continua, especialmente durante los primeros 3 a 5 años después del primer
episodio de la enfermedad. Las complicaciones cardíacas pueden ser graves, particularmente si
hay compromiso de las válvulas del corazón.

Complicaciones.
◦ Arritmias, ◦ Insu ciencia cardiaca.
◦ Valvulopatía, principalmente ◦ Pericarditis.
estenosis mitral y aórtica. ◦ Corea de Sydenham
◦ Endocarditis.
fi
fl



fi
fi



fi
fi

fl
fi