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Revista de ciencia y tecnología de la diabetes TECNOLOGÍA DE OBESIDAD

Volumen 1, número 2, marzo de 2007
© Diabetes Technology Society

Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes

Frank Greenway, MD1y Jolene Zheng, MD, Ph.D.2

Abstracto

La prevalencia de la obesidad está creciendo, está impulsando un aumento en la prevalencia de la diabetes y está creando una importante
crisis de salud pública en los Estados Unidos. La terapia conductual y de estilo de vida rara vez proporciona una pérdida de peso duradera.
Hay pocos medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad. Los que existen tienen una eficacia limitada y usarlos en
combinación no resulta en una mayor pérdida de peso. Los tratamientos quirúrgicos para la obesidad son efectivos y brindan una pérdida de
peso duradera, pero están acompañados de una morbilidad y mortalidad medibles. Se están probando varios enfoques de marcapasos y son
una consecuencia de la marcapasos para la gastroparesia. el trascender®el marcapasos bloquea los eferentes vagales y retrasa el vaciado
gástrico, lo que produce una pérdida del 40% del exceso de peso corporal, si se emplean ciertos procedimientos de detección. El marcapasos
Tantulus™ aún está en desarrollo pero aumenta las contracciones musculares antrales y retrasa el vaciado gástrico por estimulación durante
el período refractario absoluto. La pérdida de peso ha sido del 30 % del exceso de peso corporal y la glucohemoglobina disminuyó un 1,6 %
en un ensayo de diabetes tipo 2 con obesidad. La estimulación del sistema simpático subdiafragmático, la estimulación del nervio vago con o
sin vagotomía unilateral y la estimulación intestinal son otros enfoques que aún se están evaluando de manera preclínica. Claramente, se
necesita desesperadamente un tratamiento seguro, eficaz y duradero para la obesidad. La estimulación eléctrica del tracto gastrointestinal es
terapéuticamente prometedora, y debido a que los marcapasos funcionan a través de diferentes mecanismos, es posible combinar los
tratamientos con marcapasos. Se están logrando rápidos progresos en el campo de la estimulación eléctrica como tratamiento para la
obesidad y se puede esperar un progreso aún mayor en el futuro previsible.

J Diabetes Sci Technol 2007; 2:251-259

Fondo

T a prevalencia de la obesidad está creciendo en proporciones

epidémicas. La prevalencia de la obesidad era del 15% en 1980 y
ahora es más del doble de esa cifra.1La frecuencia de la diabetes
en la población sigue la prevalencia de la obesidad en unos 10
años.2y, como era de esperar, ha pasado del 7,3% de la población
en 2000 al 7,9% en 2001, un aumento del 8,2%.3
Ha habido tres tratamientos tradicionales para la obesidad. La modificación del
comportamiento con cambios en el estilo de vida ha sido la base de todos los
tratamientos para la obesidad. Aunque este tratamiento causa una pérdida de
peso del 5 al 10%, el 50% del peso perdido se recupera en 1 año y
prácticamente todo se recupera en 5 años.6
Los medicamentos para la obesidad, el segundo tratamiento, tienen un historial de

Tanto la obesidad como la diabetes le cuestan a la economía estadounidense más de $100 seguridad desastroso.7Los medicamentos actualmente aprobados parecen seguros, pero los

mil millones al año.4,5 estudios a largo plazo de medicamentos para la obesidad son limitados y el peso

Afiliaciones de autor:1Centro de Investigación Biomédica de Pennington, Sistema Universitario del Estado de Luisiana, Baton Rouge, Luisiana y2
Neurobiología y Nutrición II, Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University System, Baton Rouge, Louisiana

Abreviaturas:(CCK) colecistoquinina, (GLP-1) péptido similar al glucagón 1, (NYHA) New York Heart Association

Palabras clave:diabetes, estimulación eléctrica, gastroparesia, nervio, obesidad, estómago

Autor correspondiente:Frank Greenway, director médico y profesor, Pennington Biomedical Research Center, Louisiana State University System, 6400 Perkins Rd.,
Baton Rouge, LA 70808; dirección de correo electrónicogreenwfl@pbrc.edu

251
Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes
la ganancia parece ocurrir tanto en el grupo de fármaco como en el de placebo
después de 3 años de tratamiento.8La cirugía, la tercera forma de tratamiento
de la obesidad, en forma de derivación gástrica o biliopancreática, brinda una
pérdida duradera de aproximadamente un tercio del peso corporal durante al
menos 14 años.9,10Esta forma de tratamiento es invasiva, costosa y está
asociada con una morbilidad significativa.11
A pesar de los avances que se han producido en la cirugía gástrica
con la introducción de procedimientos menos invasivos, como la
banda laparoscópica, existe una clara necesidad de terapias de
obesidad mínimamente invasivas con pocos eventos adversos y
asociadas con una pérdida de peso sostenida. El marcapasos gástrico
promete ser una terapia de este tipo. Esta revisión analiza las diversas
formas de marcapasos que se están evaluando para el tratamiento de
la obesidad y la diabetes con énfasis en la fisiología que respalda su
uso, así como los resultados de los ensayos clínicos disponibles.
Marcapasos gástrico para la gastroparesia
La historia de la estimulación gástrica comenzó como una terapia para la
gastroparesia que no respondía al tratamiento médico, una condición
causada más comúnmente por una infección viral o diabetes. Por lo tanto,
aunque el marcapasos gástrico ahora se aplica con más frecuencia en el
tratamiento de la obesidad, fue una complicación de la diabetes lo que dio
lugar a su aplicación clínica inicial.
El primer uso clínico del marcapasos gástrico a principios de la década de
1990 fue precedido por una exploración de la fisiología eléctrica gástrica
en la década de 1980.12La actividad eléctrica en la parte superior del
estómago es relativamente silenciosa. El área del marcapasos desde la
cual se propaga la actividad eléctrica fásica a lo largo de la capa muscular
longitudinal en dirección distal al píloro se ubica en la parte media del
cuerpo del estómago en la curvatura mayor.12El estómago actúa como
una bomba. La parte superior del estómago vacía principalmente los
líquidos y la parte inferior del estómago es la principal responsable de
vaciar los sólidos. Los líquidos se vacían primero por presión fúndica
seguida por actividad motora antral para el vaciado de sólidos.13Además
del sistema nervioso, el músculo del estómago está controlado por las
células de Cajal, una estructura única que controla las funciones
electromecánicas del estómago.13
El estómago tiene ondas lentas que normalmente ocurren a una
frecuencia de tres por minuto. Durante el ayuno, estas ondas no
provocan contracciones. Durante aproximadamente 2 a 3 horas
después de una comida, los picos se superponen a las ondas
gástricas lentas, lo que da como resultado contracciones que se
propagan distalmente con velocidad y amplitud crecientes hasta
una frecuencia de tres ciclos por minuto.14Estas ondas lentas son
anormales en la gastroparesia. Pueden ocurrir con una
frecuencia anormalmente alta (taquigastria), una frecuencia
anormalmente lenta (bradigastria) o de manera desorganizada
(disritmia gástrica). Debido a que las ondas lentas anormales son
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Camino verde
asociado con la gastroparesia, los primeros intentos de terapia para
la gastroparesia intentaron normalizar el patrón de actividad
eléctrica.
En un estudio de McCallumet al.,15uno de los primeros estudios, se
intentó la estimulación gástrica en nueve pacientes dependientes de
sondas de alimentación de yeyunostomía para la nutrición a pesar de
la terapia médica máxima con agentes procinéticos. Una serie de
electrodos en la superficie serosa de la curvatura mayor pudo
arrastrar las ondas lentas y convertir la taquigastria a la frecuencia
normal de tres ciclos por minuto.15Aunque esto dio como resultado
una mejoría clínica y un vaciamiento gástrico mejorado, con el 90%
de los sujetos que se retiraron de la alimentación por sonda de
yeyunostomía, el estudio fue criticado por la falta de un grupo de
control.
Se han utilizado dos tipos de estimulación en el tratamiento de la
gastroparesia. El primero utiliza anchos de pulso largos del orden de
milisegundos y una frecuencia de estimulación en el rango fisiológico
de las ondas lentas gástricas, como se hizo en el estudio de McCallum
et al.15El segundo tipo de estimulación utiliza un ancho de pulso corto
de unos pocos cientos de microsegundos con una frecuencia varias
veces mayor que la frecuencia fisiológica de las ondas gástricas
lentas. Chenet al.dieciséisevaluaron los dos tipos de estimulación en
perros con arritmias gástricas inducidas por vasopresina. Solo la
estimulación con un ancho de pulso largo fue capaz de prevenir las
arritmias gástricas inducidas por vasopresina y el desacoplamiento
de ondas lentas gástricas, pero solo la estimulación con un ancho de
pulso corto evitó los vómitos. Parece que la prevención de las
náuseas está mediada vagamente, probablemente a través de vías
aferentes sensoriales, ya que la vagotomía suprime la mejoría de las
náuseas. El efecto de la estimulación de ancho de pulso largo sobre
las ondas lentas gástricas no se bloquea con la atropina y es posible
que no esté mediado por vía vagal.dieciséis
Una campanaet al.17revisó la experiencia con el marcapasos gástrico de
alta frecuencia y ancho de pulso corto para la gastroparesia, que cuenta
con la aprobación de uso humanitario en la gastroparesia idiopática y
diabética por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos. La
mayoría de los pacientes con gastroparesia refractaria a los
medicamentos experimentaron una mejor nutrición (albúmina sérica y
peso mejorados) durante la estimulación y una disminución de las
náuseas y los vómitos con una mejor calidad de vida que se mantuvo
durante 5 años de seguimiento.17Ahora es posible colocar electrodos
gástricos endoscópicamente para determinar si el sujeto responderá a la
estimulación gástrica permanente para la gastroparesia,18
y también se ha demostrado que la estimulación gástrica para la
gastroparesia mejora la función pancreática deteriorada asociada con
la gastroparesia.19
252 www.journalofdst.org
Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes Camino verde

Marcapasos gástrico con ancho de pulso corto El marcapasos se implanta por vía laparoscópica por debajo del
pie anserinus a 3 cm del borde de la curvatura gástrica menor ya
y alta frecuencia para la obesidad
6 cm del píloro. El cable se fija dentro de un túnel en la pared
El concepto de marcapasos gástrico para el tratamiento de la obesidad se muscular gástrica mediante una sutura y se realiza una
originó con la observación de un lactante de 6 meses con vómitos y gastroscopia para asegurarse de que el cable no perfore la pared
retraso en el crecimiento debido a un marcapasos antral endógeno del estómago. El tiempo operatorio es menor a una hora, y el
anormal.20En 1992, un solo cerdo llamado Lucky perdió peso de manera estimulador se activa 30 días después de la implantación. Los
cíclica y redujo la ingesta de alimentos durante la estimulación gástrica.21 parámetros de estímulo son una amplitud de 10 mA, un ancho de
Esto condujo a la estimulación antral en tres grupos de cerdos. Los pulso de 208metros, y una frecuencia de 40 Hz con 2 s de tiempo
parámetros de estímulo en el grupo 2 fueron una amplitud de 10 V, un y 3 s de tiempo fuera.22
ancho de pulso de 450metros, y una frecuencia de 100 Hz, con un tiempo
de encendido de 3,2 s y un tiempo de apagado de 5,1 s. Este grupo Tabla 1.
disminuyó la ingesta de alimentos entre un 12 y un 16 % y ganó un 10 % Estudios clínicos con el marcapasos gástrico Transcend
menos que los controles del grupo 1 durante 35 semanas. El grupo 3 fue
Árbitro. norte % PPEa Tiempo
similar al grupo 2, pero la amplitud fue de 5 V, lo que resultó ineficaz para
provocar la pérdida de peso.20 22 20 24 10 meses
21 sesenta y cinco 20-40 1–2 años
La estimulación gástrica humana para la obesidad comenzó en 1995. Hasta la 25 69 21 15 meses
fecha, más de 500 sujetos han sido tratados por obesidad con estimulación
39 12 30 9 meses
gástrica. Con una evaluación adecuada, la pérdida de peso ahora está en el
rango del 40% de exceso de peso corporal. El exceso de peso corporal se define
27 11 20 6 meses
como el peso por encima del punto medio de las tablas de Metropolitan Life 23 103 1.3/2.4 6,5 meses
Insurance de 1983 para una altura y sexo determinados. El exceso de pérdida 23 30 23 16 meses
de peso corporal dividido por la mitad equivale aproximadamente al porcentaje aPorcentaje de exceso de peso corporal perdido.

de pérdida del peso corporal inicial. La mayoría de los estudios quirúrgicos

informan los resultados en términos de exceso de peso corporal perdido,
mientras que la mayoría de los estudios médicos informan los resultados en
términos de porcentaje de pérdida de peso corporal.

Cigaina21informó sobre cuatro series de temas. Los primeros 5

sujetos fueron operados en 1995 y mantuvieron una pérdida del 70%
del exceso de peso corporal durante 2 años. Diez sujetos adicionales
fueron operados en 1998 y mantuvieron una pérdida del 20% del
exceso de peso corporal durante un año. Diez sujetos más operados
en 2000 perdieron el 30% del exceso de peso corporal en 1 año. El
cuarto grupo de 40 pacientes fue operado a partir de 2002 y todo el
grupo perdió el 20% del exceso de peso corporal en 1 año. Se
desarrolló un algoritmo de detección a través del análisis
retrospectivo de la pérdida de peso en todos los ensayos anteriores.
Los sujetos inscritos en el cuarto grupo fueron evaluados con este
algoritmo a partir de 2003. Los sujetos evaluados de esta manera
perdieron un promedio del 40 % del exceso de peso corporal durante
1 año.21Los sujetos de estos ensayos redujeron su presión arterial
media 12/12 mm Hg, normalizaron los hábitos intestinales a pesar de
la disminución de la ingesta de alimentos, se aliviaron los síntomas de
reflujo gástrico y aumentaron la tasa metabólica en un 10 %. La
sensibilidad a la insulina aumentó en proporción a la pérdida de peso
medida por el modelo de homeostasis.21

Estos y otros estudios con el estimulador gástrico para la

obesidad se resumen en la Tabla 1. Estos estudios se han
realizado con Transcend®estimulador fabricado por Figura 1.(A) Dispositivo de marcapasos Transcend. (B) Posición del dispositivo.
Reimpreso con autorización de Obesity Surgery Journal 2004;14:S14-S22.
Transneuronix (Mt. Arlington, NJ) (Figura 1). El

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Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes
Todos los ensayos clínicos son estudios abiertos con la excepción de
un estudio realizado en los Estados Unidos. Este estudio inscribió a
103 pacientes que perdieron un peso mínimo durante el período
ciego. Este estudio asignó al azar a los pacientes a marcapasos con o
sin marcapasos en una proporción de 1:1 durante los primeros 6
meses. Debido a que esta prueba se realizó antes de que se apreciara
que era necesario suturar el cable en su lugar, hubo problemas con el
desplazamiento del cable. Quedaron 34 pacientes en el ensayo a los
29 meses que perdieron el 20 % del exceso de peso corporal.23
Debido a que la selección adecuada de pacientes es importante para
optimizar la pérdida de peso después de la implantación de un
marcapasos, se realizó un análisis retrospectivo de los elementos de éxito
en ensayos anteriores y se creó un algoritmo predictivo. El uso de este
algoritmo ha permitido la selección de pacientes que pierden una media
del 40% del exceso de peso corporal.21
Dado que los ensayos hasta la fecha han demostrado que la
colocación de un marcapasos gástrico es la operación más segura y
sencilla para la obesidad mórbida, ha habido un interés considerable
en definir el mecanismo por el cual funciona.24Se han aprendido
varias lecciones a través de la experiencia. La mejora en la calidad de
vida es proporcional a la pérdida de peso. En contraste con los
estudios originales, el algoritmo de detección, la eliminación de los
atracones y un programa de modificación de la conducta se han
agregado al ensayo más reciente de Evaluación de salud evaluada y
Evaluación de marcapasos, que actualmente está en progreso.23
Diecinueve sujetos en el estudio informado por DeLuca y colegas25
experimentaron un aumento de la saciedad sin el aumento de grelina
previsto para acompañar la pérdida de peso. Cigaina evaluó la
leptina, la colecistoquinina (CCK), la somatostatina y el péptido 1
similar al glucagón (GLP-1) al inicio, 1 mes y 6 meses después de la
implantación del marcapasos, ya que la administración de estas
hormonas se asocia con la pérdida de peso.26Los sujetos de este
ensayo perdieron 10,4 kg, pero el aumento relacionado con las
comidas en las cuatro hormonas se redujo paradójicamente. Aunque
se espera que la leptina disminuya con la pérdida de peso, la
liberación de otras hormonas depende del nervio vago. Por lo tanto,
estos resultados son consistentes con el marcapasos que bloquea la
transmisión del nervio vago eferente.27
Otras investigaciones sobre el mecanismo por el cual el
marcapasos gástrico induce la pérdida de peso se han centrado
en la actividad mioeléctrica gástrica. Los pacientes obesos tienen
un vaciamiento gástrico acelerado en comparación con los
pacientes no obesos.28Se han utilizado dos métodos para retrasar
el vaciamiento gástrico y aumentar la saciedad: ancho de pulso
largo, estimulación de baja frecuencia y ancho de pulso corto,
estimulación de alta frecuencia. El marcapasos gástrico
Transcend ha sido el más estudiado y utiliza este último. Primero
se discutirá su mecanismo de acción.
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Camino verde
La estimulación de ancho de pulso corto (unos pocos cientos de
milisegundos) y de alta frecuencia (algunas veces más alta que la
frecuencia fisiológica de la onda lenta gástrica) aumenta la
actividad vagal aferente medida por análisis espectral, y la
vagotomía suprime este efecto, algo que no ocurre con el pulso
largo ancho, estimulación de baja frecuencia.29Este efecto vagal
está mediado por el vago aferente a través del núcleo del tracto
solitario y puede involucrar circuitos centrales.30Se ha
demostrado que los aferentes vagales hacen sinapsis con las
neuronas sensibles a la glucosa en el hipotálamo ventromedial, y
la entrada del núcleo interposito del cerebelo aumenta esta
estimulación vagal a través de una vía integrada.31
Los estudios con tomografía por emisión de positrones demostraron un
metabolismo más alto en el hipocampo derecho con puntajes de alimentación
emocional más bajos cuando el marcapasos Transcend estaba en la posición
"encendido" en comparación con la posición "apagado".32
Aunque la estimulación de alta frecuencia y pulso corto aumenta
la actividad aferente vagal, bloquea la actividad eferente vagal. La
disminución de las hormonas de saciedad controladas por vía
vagal (CCK, GLP-1 y somatostatina) y la ausencia del aumento
esperado de grelina con el ayuno durante la estimulación son
ejemplos de inhibición vagal eferente.27,33Atribuir el mecanismo
de ancho de pulso corto y estimulación de alta frecuencia al
bloqueo del vago eferente mientras se activa el vago aferente se
basa en los estudios antes mencionados y debe considerarse
especulativo hasta que se confirme con investigaciones
adicionales.
La estimulación de alta frecuencia y ancho de pulso corto induce la
distensión gástrica, inhibe las contracciones antrales posprandiales y
retarda el vaciado gástrico, lo que conduce a una saciedad temprana
y una reducción de la ingesta de alimentos con la pérdida de peso.34
Los eferentes vagales colinérgicos aumentan el tono gástrico,
mientras que las vías del óxido nítrico lo disminuyen.35La estimulación
gástrica bloquea la vía vagal eferente y libera las vías de óxido nítrico
de la inhibición, lo que da como resultado la dilatación gástrica.14,36,37
Las ondas lentas gástricas se inhiben posprandialmente, lo que
también puede contribuir al retraso del vaciado gástrico con una
promoción de la saciedad.38
Marcapasos gástrico con ancho de pulso largo y
baja frecuencia para la obesidad
Los estudios con marcapasos para gastroparesia en perros usando
un ancho de pulso en milisegundos a una frecuencia de seis ciclos por
minuto dieron relajación gástrica cuando el marcapasos ocurrió en el
estómago proximal, pero no en el estómago distal.40
Otro estudio en perros demostró que uno puede arrastrar la onda
lenta gástrica y variar sus frecuencias entre dos y nueve ciclos por
minuto de los cinco por minuto normales que normalmente se ven en
los perros.41Basado en estos estudios en animales que demuestran la
inhibición de las contracciones gástricas
254 www.journalofdst.org
Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes
y retraso en el vaciamiento gástrico, se evaluó la estimulación
temporal en voluntarios humanos normales. Se realizó
estimulación retrógrada con un electrodo mucoso colocado
endoscópicamente en la curvatura mayor del estómago 5 cm por
encima del píoloro en 12 voluntarios normales. Las ondas
gástricas lentas se arrastraron a nueve ciclos por minuto, y los
síntomas de saciedad, hinchazón, incomodidad y náuseas se
correlacionaron linealmente con la energía de estimulación en
miliamperios. Hubo una gran variabilidad con respecto a la
energía de estimulación necesaria para provocar síntomas de
dispepsia en sujetos individuales, y se postuló que aquellos con
un umbral más bajo podrían ser más sensibles a este tipo de
estimulación retrógrada.42
Alentados por estos estudios fisiológicos iniciales, 12 voluntarios normales
fueron estudiados durante 3 días utilizando electrodos temporales
colocados endoscópicamente en el estómago 5 cm por encima del píloro
en la curvatura mayor (Figura 2). La estimulación gástrica retrógrada a
nueve ciclos por minuto resultó en la propagación retrógrada de ondas
eléctricas desde el antro. Estas ondas lucharon contra las ondas eléctricas
normales que se propagan distalmente y causan hipomotilidad gástrica.
Durante la estimulación retrógrada, el consumo de agua se redujo en un
13 %, la ingesta de alimentos se redujo en un 16 % y la retención gástrica
de sólidos se incrementó en un 15 %. Estos cambios se acompañaron de
síntomas dispépticos tolerables.43Se repitió el mismo experimento
utilizando el 50% de la energía necesaria para inducir las primeras
sensaciones gástricas. Estos parámetros de estímulo más bajos retrasaron
el vaciado gástrico y redujeron la ingesta de agua. Los sujetos que eran
más sensibles visceralmente tenían una mayor respuesta a la estimulación
retrógrada.44Otro estudio en 12 voluntarios normales que utilizó una
intensidad de estímulo por debajo del umbral para inducir dispepsia
retrasó el vaciado gástrico, disminuyó la ingesta de alimentos y disminuyó
la ingesta de agua en comparación con el control simulado, lo que sugiere
aún más un potencial de estimulación más prolongada para el
tratamiento de la obesidad.45
Figura 2.Marcapasos temporal colocado endoscópicamente. Del
Diario Mundial de Gastroenterología 2005; 11(29); 4541-4546.
J Diabetes Sci Technol Vol 1, número 2, marzo de 2007
Camino verde
Estimulación simpática para bajar de peso
La obesidad inducida por daño hipotalámico se asocia con aumento
del tono vagal, aumento de la secreción de insulina, aumento de la
ingesta de alimentos y aumento de peso.46La realización de una
vagotomía debajo del diafragma revierte la obesidad del daño
hipotalámico en roedores, y si las células de los islotes pancreáticos
se aíslan de la inervación vagal mediante trasplante debajo de la
cápsula renal, la lesión hipotalámica ventromedial ya no causa
obesidad.47Por lo tanto, la obesidad parece estar asociada con la
estimulación vagal eferente, algo que es inhibido por el marcapasos
Transcend actualmente en uso.
La obesidad se asocia con una disminución del tono simpático,48
mientras que un aumento en la actividad simpática se asocia con
pérdida de peso.49La cafeína y la efedrina estimulan la actividad
simpática sistémicamente y se usaron con éxito durante más de una
década como un medicamento recetado para la obesidad en
Dinamarca.50La cafeína y la efedrina ya no están disponibles sin
receta médica como suplemento dietético a base de hierbas debido a
la estimulación del sistema nervioso central y los efectos secundarios
cardiovasculares asociados con la activación simpática sistémica.51Sin
embargo, es posible que la estimulación selectiva de la inervación
simpática del tracto gastrointestinal pueda disminuir la ingesta de
alimentos sin efectos secundarios sistémicos sobre los sistemas
cardiovascular o nervioso central. De hecho, se ha informado que la
estimulación del nervio esplácnico reduce la ingesta de alimentos,
provoca la pérdida de peso y reduce la liberación de grelina en perros
durante un período de 28 días.52
No se han informado estudios en humanos.
Estimulación del nervio vagal para bajar de peso
Los estudios con el marcapasos gástrico Transcend sugieren que el
bloqueo de los impulsos vagales eferentes puede reducir el tono
gástrico acompañado de un vaciado gástrico lento, una disminución
de la ingesta de alimentos e inducir la pérdida de peso. Esto sugiere
que el marcapasos vagal puede tener un papel en el tratamiento de la
obesidad. Para probar esta posibilidad, se implantó un microchip en
conejos durante la laparotomía en el vago posterior. Durante un
período de 4 semanas, el peso corporal disminuyó un 12 %, la ingesta
de alimentos disminuyó un 40 % y la frecuencia del pulso disminuyó.
No se observaron eventos adversos, pero el cambio en la frecuencia
cardíaca sugirió estimulación del vago aferente además del bloqueo
del vago eferente.53En otro estudio, se implantaron microchips en
cerdos en ambos nervios vagos durante la laparotomía para
estimulación. Se redujo la ingesta de alimentos y el aumento de peso
corporal sin efectos secundarios observables en los parámetros de
estímulo de amplitud 170 mV, frecuencia 1 Hz y duración del impulso
de 170 ms. La normogastria se redujo y la taquigastria aumentó en
consonancia con la reducción de la transmisión vagal eferente.54Un
segundo estudio con cerdos amplió
255 www.journalofdst.org
Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes
las observaciones al señalar que la tasa metabólica no se vio
afectada.55El mecanismo parece ser a través de vías vagales
aferentes.
Los únicos estudios en humanos sobre la pérdida de peso con
estimulación del nervio vago provienen de ensayos de un estimulador
del nervio vago para el tratamiento de la epilepsia. Estos pacientes
tenían estimulación vagal cervical, lo que producía ronquera, tos,
dolor de garganta y disnea. Treinta y dos pacientes fueron evaluados
y 17 perdieron peso. Ocho pacientes perdieron más del 5 % del peso
corporal, 5 pacientes perdieron más del 10 % del peso corporal y un
sujeto perdió 36 kg.56Debido a que el bloqueo del vago eferente y la
estimulación del vago aferente causan pérdida de peso, se iniciaron
estudios en ratas para evaluar los efectos diferenciales de la
estimulación vagal y la vagotomía. La estimulación subdifragmática
por microchip del nervio vago izquierdo produjo pérdida de peso y
reducción de la ingesta de alimentos. La pérdida de peso y la
reducción en la ingesta de alimentos fueron mayores cuando se
estimularon ambos nervios vagos, pero fueron mayores cuando se
estimuló el nervio vago izquierdo y se seccionó el nervio vago
derecho. De hecho, la combinación de estimulación vagal unilateral y
sección vagal contralateral produjo un aumento sinérgico en la
pérdida de peso y una reducción en la ingesta de alimentos, pero la
vagotomía sola no tuvo efecto. Por lo tanto, la vagotomía unilateral
parecía romper un bucle neural compensatorio.57
Este bucle puede involucrar al hipotálamo, ya que la estimulación en
el hipotálamo ventromedial reduce la ingesta de alimentos y podría
ser el mecanismo de la pérdida de peso.58
Estimulante en el Período Refractario Eléctrico para el
Tratamiento de la Obesidad
Una nueva forma de marcapasos para la obesidad fue el resultado de
una aplicación cardiovascular. En la insuficiencia cardiaca congestiva
hay un déficit de contractilidad cardiaca. Un enfoque llamado
marcapasos emparejado estimuló un latido prematuro, que liberó
calcio del retículo sarcoplásmico, mejorando la fuerza contráctil del
latido subsiguiente. Este enfoque más antiguo tenía la desventaja de
que podía desencadenar arritmias ventriculares adversas. Por lo
tanto, se intentó la estimulación en el período refractario absoluto en
perros cuyas arterias coronarias se habían embolizado para crear
insuficiencia cardíaca congestiva. Esta estimulación no estimulante
aumentó la contractilidad cardíaca y mejoró la insuficiencia cardíaca
congestiva durante 7 días.59Usando músculo cardiomiopático, se
demostró que la estimulación durante el período refractario absoluto
provoca la liberación de calcio en los miocitos por los canales de tipo
L. Este aumento de calcio pasó a estar disponible desde el retículo
sarcoplásmico en el siguiente latido cardíaco, aumentando la
contractilidad. Por lo tanto, la estimulación durante el período
refractario absoluto aumentó la contractilidad en el músculo cardíaco
enfermo sin inducir arritmias y mantuvo su eficacia en presencia de
un bloqueador beta.60
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Camino verde
Se intentó la estimulación durante el período refractario absoluto
cardíaco en 15 sujetos con insuficiencia cardíaca de clase 2 de la New
York Heart Association (NYHA) con una fracción de eyección inferior al
35 %. El marcapasos aumentó la contractilidad cardíaca y aumentó la
fracción de eyección en un 16 % sin ningún evento adverso.61
Después de ese estudio de seguridad inicial, 25 pacientes con
insuficiencia cardíaca clase 3 de la NYHA fueron estimulados durante
el período refractario absoluto 3 horas por día durante 8 semanas.
Estos sujetos mejoraron de la clase 3 a la clase 2, mejoraron su
fracción de eyección en un 25 % y aumentaron significativamente su
tiempo de caminata de 6 minutos.62
La estimulación del antro gástrico de ratas durante el período
refractario absoluto aumenta la fuerza de las contracciones gástricas
y aumenta la descarga aferente vagal, al igual que la distensión del
estómago.63La estimulación pilórica en perros disminuyó la ingesta
de alimentos, disminuyó las contracciones antrales y retrasó el
vaciamiento gástrico.64Estas observaciones llevaron al dispositivo
Tantulus™, que se implanta por vía laparoscópica (figura 3). Dispone
de un generador de impulsos y tres derivaciones bipolares. Se
implantan dos pares de electrodos en el antro gástrico y los otros dos
pares se implantan en el fondo gástrico. Los electrodos en el fondo
gástrico detectan el comienzo de una comida y envían una señal al
generador de impulsos para estimular los electrodos antrales en el
período refractario antral absoluto, lo que aumenta las contracciones
gástricas espontáneas y envía una señal a través del vago aferente de
que el estómago está distendido. Una prueba en 12 sujetos obesos
con un peso medio de 129 kg demostró que los electrodos del fondo
eran capaces de detectar el comienzo de una comida >75 % del
tiempo y que la estimulación de los electrodos antrales aumentaba la
fuerza de las contracciones antrales en un 43 %. Los sujetos
perdieron 10 kg durante 20 semanas y 9 sujetos que continuaron
hasta la semana 52 perdieron 7 kg adicionales por 30. Pérdida del 5%
del exceso de peso corporal. La presión arterial disminuyó 17/8 mm
Hg, al igual que el hambre con un aumento en el intervalo entre
comidas.sesenta y cincoSe realizó un segundo estudio en 24 sujetos
diabéticos tipo 2 con un índice de masa corporal promedio de 42 kg/
m2. La pérdida de peso en este estudio fue de 4,6 y 8,6% del peso
corporal inicial a los 5 y 9 meses después de la implantación. La
glucohemoglobina en el mismo estudio disminuyó del 8,0 % al inicio
al 7,3 % a los 5 meses y al 6,4 % a los 9 meses.66
Estimulación eléctrica intestinal para la obesidad
Varias partes del tracto intestinal han sido estimuladas en la
búsqueda de un tratamiento eficaz contra la obesidad. La
estimulación duodenal en 12 voluntarios humanos sanos no indujo
dispepsia, pero redujo la ingesta de agua y ralentizó el vaciamiento
gástrico.67Las operaciones de derivación han acelerado el tránsito
intestinal y la grasa en el intestino delgado distal retrasa el tránsito
intestinal a través de un mecanismo denominado freno ileal.
Estimulación intestinal mediante siete electrodos secuenciales
256 www.journalofdst.org
Estimulación eléctrica como tratamiento para la obesidad y la diabetes
Figura 3.TántuloTMdispositivo marcapasos. Reimpreso con autorización de Obesity Surgery Journal 2006;16:627-634.
en perros con una frecuencia de 24 ciclos por minuto, una
duración de pulso de 50 ms y una amplitud de pulso de 1–
3mA arrastró al marcapasos intestinal. Esto fue efectivo para
estimular el tránsito intestinal, incluso frente a la grasa en el
intestino delgado distal.68La estimulación intestinal en ratas
aceleró el tránsito intestinal y redujo la absorción de grasas.69
La estimulación del intestino en ratas también disminuyó la
motilidad gástrica y activó las neuronas en el tracto solitario a
través del vago.70Aún no se han informado ensayos clínicos de
marcapasos intestinal.
Potencial futuro para el marcapasos en el tratamiento de
la obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica que, al igual que la diabetes, tiene
múltiples sistemas de control redundantes. La diabetes generalmente se
trata con medicamentos que actúan sobre diferentes aspectos de los
diversos mecanismos que controlan el metabolismo de los carbohidratos.
El uso de una sulfonilurea con una biguanida es solo un ejemplo de este
enfoque. Es probable que se utilice la misma estrategia con
medicamentos para la obesidad, y combinaciones como bupropión y
naltrexona actualmente en desarrollo de medicamentos atestiguan esta
afirmación.71Diferentes estrategias de estimulación impactan la obesidad
a través de diferentes mecanismos fisiológicos, y no hay razón aparente
por la que diferentes mecanismos de estimulación no puedan combinarse
para una mayor eficacia en la pérdida de peso.72Por ejemplo, el
marcapasos Transcend parece bloquear la actividad vagal eferente y
retrasar el vaciamiento gástrico. La estimulación del nervio esplácnico
parece funcionar mediante estimulación simpática, un mecanismo
completamente diferente. Debido a que la relación simpático a
parasimpático de la activación autonómica es directamente proporcional a
la obesidad, uno podría imaginar que estos dos enfoques se usarían
juntos y darían una pérdida de peso adicional. Hasta la fecha, casi todos
los estudios revisados en
J Diabetes Sci Technol Vol 1, número 2, marzo de 2007
Camino verde
este artículo han sido observacionales. Está claro que se
necesitan ensayos controlados aleatorios en el campo de la
estimulación gastrointestinal y se espera que los ensayos futuros
satisfagan esta necesidad.
Conclusiones
La obesidad es una enfermedad epidémica que está aumentando en
prevalencia y está asociada con una incidencia creciente de diabetes. La
terapia conductual y de estilo de vida son tratamientos seguros y efectivos
para la obesidad a corto plazo, pero la durabilidad de la pérdida de peso
es limitada, como puede apreciarse por la creciente carga de obesidad.
Aunque los medicamentos prometedores para la obesidad pueden estar
en proceso de desarrollo, los medicamentos actualmente disponibles
carecen de eficacia y combinarlos para mejorar la eficacia ha sido, hasta
ahora, decepcionante. La cirugía brinda una pérdida de peso duradera,
pero conlleva una mayor morbilidad e incluso mortalidad. Se necesita
desesperadamente un método seguro y eficaz para inducir una pérdida
de peso significativa y duradera. El marcapasos eléctrico promete ser un
tratamiento de este tipo. Actualmente se dispone de un enfoque de
estimulación y otros con diferentes mecanismos fisiológicos se
encuentran en diversas etapas de desarrollo. El campo de la estimulación
eléctrica como tratamiento para la obesidad debería producir nuevos y
emocionantes desarrollos en un futuro previsible.
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