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    Angeles Huaracan
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    Este documento contiene un formulario de información de salud para una escuela primaria. Solicita detalles personales como nombre, grupo sanguíneo, peso y altura del estudiante, así como información sobre su obra social o seguro médico. También pide detalles sobre cualquier condición médica previa o actual del estudiante y si ha sufrido algún problema relacionado con el ejercicio físico. El formulario debe ser firmado por el padre, madre o tutor legal del estudiante.

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    INFORMACIÓN DE SALUD ESCUELA PRIMARIA N° 2 BARTOLOME MITRE”

    GRADO: …………………… SECCIÓN: ……………


    NOMBRE Y APELLIDO: ………………………………….. DNI: ……………………… FECHA NACIMIENTO: …………
    GRUPO SANGUINEO: ……………….. PESO: ………………….. TALLA: ………………………. ALTURA………………
    ¿POSEE OBRA SOCIAL? SI NO ………. EN CASO AFIRMATIVO: OBRA SOCIAL:
    ………………. N° AFILIADO:……………..
    ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD
    ¿Padece o ha padecido alguna o algunas de las siguientes condiciones de salud? (Marcar por SI o por NO)

    En relación con el ejercicio (durante o después), ha padecido alguna vez:

    En caso afirmativo, ¿por qué motivo? ¿en qué año?

    FIRMA PADRE , MADRE O TUTOR RESPONSABLE: FECHA:

    ACLARACION.

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