Infecciones oportunistas en HIV / la punción lumbar esta indicada en pacientes con conteo de CD4

<200 cel/mm3.
 
El HIV afecta a varias estirpes celulares, entre las que podemos encontrar: linfocitos TCD4
auxiliadores / macrófagos / células dendríticas.
 
Las células TCD4 se dividen a su vez en cooperadoras a otras células y aquellas que median la
actividad citotóxica, importantes para la presentación antigenica y posterior activación del sistema
inmune.
 
Las células CD4 se encuentran en los tejidos asociados a mucosas o sangre periférica, las
cantidades normales en un adulto sano, son de 500 - 1400 cel/mL, el conteo se encuentra
asociado a tres variables, el conteo global de leucocitos / porcentaje de linfocitos / porcentaje de
linfocitos que contienen el antígeno CD4.
 
>500 cel/mL = >29% CD4
200-500 cel/mL = 14 - 28% CD4
<200 cel/mL = <14% CD4
 
Infecciones oportunistas: >500 CD4
La tuberculosis es la infección que provoca las 10 principales causas de muerte a nivel global, virus
de inmunodeficiencia adquirida es especialmente sensible, el uso de antiretrovirales es un factor
protector individual, siempre que se hace el diagnóstico de HIV, se debe de hacer el screening
para TB intermitente, cuando se elevan los CD4 >200 se realiza otra vez el screening, además de
realizar controles cada año.
 
Se tienen barreras para hacer el diagnostico de TB, se debaten entre dos fuentes, uno mediante
interferon gamma y otro mediante la prueba de tuberculina, esta sensibilidad y especificidad se
altera en personas con inmunodeficiencias.
 
Los síntomas son típicos: tos / hemoptisis / fiebre / sudoración nocturna / pérdida de peso // las
manifestaciones radiográficas son similares a los pacientes con TB reactivada, con predominio de
lobulos superiores y formación de cavidades.
 
Aunque la microscopia de esputo sea negativa y el conteo de CD4 sea muy bajo, el cultivo de
esputo no afecta su sensibilidad / las pruebas PCR dan resultados muy rápidos y efectivos.
 
El tratamiento con isoniazida por 9 meses es el tratamiento de elección, se alterna con
rifampicina y siempre se agrega piridoxina, el tratamiento total dura 9 meses, en TB latente y
activa también.
 
El esquema de 6 meses es con: 2 meses con HRZE (isoniacina / rifampicina / etambutol /
pirazinamida) y 6 meses con HR
 
Importante tener cuidado cuando se inician los ART porque, pueden presentar reacciones
cruzadas y producir sindrome de reconstitución inflamatoria.
 
CD4 MENOS DE 200:
 
Neumonía por pneumocystis jiroveci, da como sintomatologia, disnea, fiebre, tos no productiva
que se empeora con los días, es una neumonía intersticial (la auscultación no sirve), los estudios
de imagen revelan patrón intersticial bilateral en donde se observan opacidades parchadas.
 
El diagnóstico no se hace mediante cultivo rutinario --> el diagnostico se hace mediante pruebas
serológicas específicas, citopatológicas específicas como anticuerpos con inmunofluorescencia
directa / tinciones de Giemsa.
 
El tratamiento dependerá de la severidad de la patología;
 Primera línea: trimetropim con sulfametoxazol (15mg/kg/24hrs // 8hrs) + prednisona (para
prevenir la respuesta inflamatoria resultado de la lisis de lisis de los microorganismos, con la
consecuente liberación de citocinas) - se continua con 21 días con el esquema de
tratamiento, te debes de esperar por lo menos 4-8 días a que el tratamiento presente
alguna respuesta, antes de decidir cambiar de regimen.
 Cuando el conteo sea menor de 200 CD4 deberás de recibir tratamiento profiláctico / HASTA
POR 3 MESES, EN LO QUE SUBEN LOS CD4.
 Otros medicamentos incluyen: dapsona / atovaquona / pentamidina.
 
CD4 menos de 100:
 
Toxoplasma gondii: es la responsable de encefalitis por toxoplasmosis posterior al consumo de
carne contaminada con heces de gato que tienen los oocytos, tiene prevalencia del 50% en lugares
como latinoamerica, se da por una reactivación mas que una primoinfección.
 
En sujetos inmunodeprimidos con alteraciones de la visión, esta se relaciona a toxoplasmosis, la
presentación mas habitual se relaciona con alteraciones del sistema nervioso --> deficit
neurologico / encefalopatía / cefalea / fiebre.
 
El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen o mediante pruebas PCR de líquido
cefalorraquideo / mediante pruebas serológicas para la detección de anticuerpos como IgM o
IgG / además de inmunofluorescencia directa -- la biopsia unicamente se recomienda para
pacientes con resistencia a tratamiento de elección.
 
El tratamiento se inicia en pacientes en donde se tiene una alta sospecha, en ausencia del
diagnóstico confirmado, se trata con PIRIMETADINA + SUFADIAZINA / PIRIMETADINA +
CLINDAMICINA / TMP - SMX (5mg/2mg //kg)
 
El tratamiento profilactico en lo que suben los CD4, se realiza hasta por 6 meses, hasta que suban
100 - 200 CD4.
 
Criptococcosis - crytococcosis neoformans
 
El contagio se da por inhalación o por reactivación de la enfermedad, esta se manifiesta como
meningitis además de neumonía lobar o multilobular, lesiones cutáneas e inflamación prostática
 
La meningitis se manifiesta como: cefalea, fiebre y estado mental alterado // el diagnóstico es
mediante un índice de sospecha alto, se confirma mediante el estudio de líquido cefalorraquídeo.
 
El tratamiento se da en tres estadios: inducción / consolidacion / mantenimiento // se realizan
cultivos fungicos de LCR para verificar la efectividad de cada etapa / en pacientes con hipertensión
intracraneal, se prefiere realizar punciones lumbares para reducir la HIC.
 
Inducción se da por 2-4 semanas: anfotericina 4 mg/kg cada 24 hrs / fluconazol 1200 mg diario en
monoterapia.
Consolidación: se da con fluconazol 400 mg diarios por 8 semanas
Mantenimiento: el tratamiento se da por 1 año con fluconazol 200 mg por 1 año, pero esta fase se
puede acortar si no se cuentan >100 CD4 por 3 meses.
 
CD4 menos de 50 cels/mm:
 
Mycobacterium avium complex - MAC: microorganismo que se puede encontrar en el agua,
tipicamente ocurre mediante inhalación o ingesta del mismo, se manifiesta como una
enfermedad diseminada mas que una localizada.
 
 Linfadenitis periférica
 Torácico / pulmonar
 Enfermedad intraabdominal
 Alteraciones óseas
 
La sintomatologia incluye: fiebres nocturnas / diaforesis / pérdida de peso / dolor abdominal /
diarrea, se incrementan los niveles altos de fosfatasa alcalina por infiltración de médula ósea e
hígado, el diagnóstico se hace mediante aspiración de médula ósea / biopsia hepática.
 
El tratamiento se basa en macrólidos + etambutol / rifabutina /// LA PROFILAXIS NO SIRVE.