GOBIERNO REGIONAL DE UCAYALI

AUTORIDAD REGIONAL AMBIENTAL DE UCAYALI

DIRECCION DE GESTION DEL TERRITORIO
"AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

ACTA DE ENTREGA DE PLANTONES

Siendo las…………………….horas del………………de……………………….…………….del ……………………………..

Encontrándose en las instalaciones del………………………………………………………………………….ubicado

en………………………………………………………………………..……..distrito de Yarinacocha, Región Ucayali,
se realizo la entrega de plantones al señor ……………………………………………………………………………..lo
siguiente:

ESPECIE N° PLANTONES

En señal de conformidad firmamos el presente documento.

………………………………………………. …………………………………………………

BENEFICIARIO PERSONAL DEL PROYECTO

NOMBRE …………………………………………………….. NOMBRE:
D.N.I ……………………………………………………… D.N.I

………………………………………………..

AUTORIDAD:
NOMBRE:…………………………………………………………
D.N.I : ………………………………………………………….

Jr. Apurímac N° 460 - Pucallpa

 GOBIERNO REGIONAL DE UCAYALI
AUTORIDAD REGIONAL AMBIENTAL DE UCAYALI
DIRECCION DE GESTION DEL TERRITORIO
"AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

FICHA DE ESTABLECIMIENTO DE PLANTONES

I. DATOS DE LA COMUNIDAD O CENTRO POBLADO

Nombre y apellido de la autoridad
Nombre de la comunidad o centro poblado
Fecha de establecimiento de plantación
II. DATOS DE LA PARCELA
Área total de la parcela: …………………..has
:…………………………………………………………………
:………………………………………………………………….
:………………………………………………………………….
Área reforestada: ……………….has

III. ESPECIES REFORESTADAS

ESPECIES PLANTAS ENTREGADAS

TOTAL

IV. COORDENADAS UTM DE LA PARCELA

N ESTE NORTE N ESTE NORTE
° °

V. OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..

…………………………………………………………. ……………………………………………………….
AUTORIDAD: PERSONAL DEL PROYECTO
NOMBRE:……………………………………………………… NOMBRE:
D.N.I : ……………………………………………………… D.N.I

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BENEFICIARIO
NOMBRE
DNI

Jr. Apurímac N° 460 - Pucallpa