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Trastornos Depresivos

LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
Un estado de ánimo deprimido y una pérdida de interés o placer son los síntomas clave de
la depresión. Los pacientes pueden decir que se sienten tristes, sin esperanza, deprimidos
o sin valor. Para un paciente, el estado de ánimo depresivo a menudo tiene una cualidad
distintiva que lo diferencia de la emoción normal de tristeza o pena. Los pacientes a
menudo describen el síntoma de la depresión como un dolor emocional agonizante.
Alternativamente lo perciben como una enfermedad física en la que se sienten agotados y
desmotivados. Otros informan que se sienten pequeños, no pueden llorar y les resulta
difícil experimentar algún placer.
La presentación clásica de un paciente deprimido es una persona con una postura
encorvada, disminución del movimiento y una mirada desviada hacia abajo. En la
práctica, existe una gama considerable de comportamientos que van desde personas
sin síntomas observables hasta el paciente catatónicamente deprimido. Entre los
signos observables de depresión, el retraso psicomotor generalizado es el que se
describe con mayor frecuencia, en el que los pacientes muestran pocos movimientos
espontáneos. A veces puede ser tan grave que sea difícil diferenciarlo de la catatonia.

La Sra. A, una profesora de literatura de 34 años, se presentó en una clínica del estado de
ánimo con la siguiente queja: “Estoy aturdida, confundida, desorientada, mirando fijamente.
Mis pensamientos no fluyen, mi mente está detenida... Parece que me falta cualquier sentido
de dirección, de propósito... Tengo tal inercia que no puedo afirmarme. no puedo luchar; No
tengo testamento.
 Puede ocurrir agitación psicomotora, incluidos comportamientos como retorcerse las
manos y tirar del cabello. Muchos pacientes deprimidos tienen una velocidad y un volumen
del habla disminuidos; responden a las preguntas con palabras sueltas y exhiben
respuestas tardías a las preguntas.
Cuando están presentes, los síntomas observables son útiles en el diagnóstico; sin
embargo, la falta de tales síntomas no implica que un paciente no tenga ningún trastorno.
No es anormal, por ejemplo, encontrar pacientes que pueden mantener una medida de
adecuación social, incluso sonriendo y riendo cuando están con otros, a pesar de sentirse
internamente miserables.
Los síntomas somáticos más típicos de la depresión se denominan síntomas
neurovegetativos de la depresióny típicamente incluyen una variedad de síntomas
físicos.Tabla 7-1enumera los síntomas neurovegetativos típicos.
Casi todos los pacientes deprimidos (97 por ciento) se quejan de energía reducida; tienen
dificultad para terminar las tareas, están deteriorados en la escuela y el trabajo, y tienen
menos motivación para emprender nuevos proyectos. Alrededor del 80 por ciento de los
pacientes se quejan de problemas para dormir, especialmente despertarse temprano en la
mañana (es decir, insomnio terminal) y despertares múltiples por la noche, durante los cuales
reflexionan sobre sus problemas. Muchos pacientes tienen disminución del apetito y pérdida
de peso, pero otros experimentan aumento del apetito y aumento de peso y duermen más de
lo habitual. Estos a veces se llamansíntomas neurovegetativos invertidosocaracterísticas
atípicas.
La depresión es, por definición, un trastorno del estado de ánimo, y las alteraciones del
estado de ánimo están en el centro. Los pacientes se sienten "mal" y pueden usar palabras
como "triste", "deprimido", "triste", "abajo" o palabras similares para describir este
sentimiento. Aquí usamos el términodisforiapara abarcar estos diversos sentimientos
depresivos como una forma de evitar la confusión inherente al uso de la palabra "deprimido"
para referirse tanto al diagnóstico como al síntoma central. Además, muchos pacientes son
reacios a usar la palabra “deprimido”, ya que pueden tener dificultades para aceptar su
diagnóstico. En tales casos, otros sinónimos, incluidos los anteriores, pueden parecer menos
amenazantes para el paciente.
Algunos pacientes niegan la disforia por completo, pero en cambio, describen
sentirse incapaces de disfrutar de las cosas que normalmente disfrutan. Llamamos a
esto anhedoniao falta de placer. Además de la disforia y la anhedonia, muchos
pacientes deprimidos también informan sentirse ansiosos.
El punto crítico es que aunque la tristeza e incluso la depresión pueden ser, en sí
mismas, reacciones normales, cuando se encuentran en el contexto de una
trastorno depresivo, los pacientes no los experimentan como normales. Los pacientes a
menudo se sentirán verdaderamente enfermos y podrán distinguir su estado emocional de los
sentimientos de tristeza “normales”. Muchos primero interpretarán esto como indicativo de
una enfermedad médica y acudirán a su médico de atención primaria quejándose de sentirse
"enfermos" en lugar de deprimidos.
Los pacientes deprimidos suelen tener una visión negativa del mundo y de sí mismos. El
contenido de sus pensamientos a menudo incluye cavilaciones no delirantes sobre la pérdida, la
culpa, el suicidio y la muerte. Alrededor del 10 por ciento de todos los pacientes deprimidos tienen
síntomas marcados de un trastorno del pensamiento, generalmente bloqueo del pensamiento y
una profunda pobreza de contenido.

Una funcionaria de 42 años dijo que estaba tan paralizada por la depresión
que sentía que no le quedaba iniciativa ni voluntad personal; ella creía que
alguna fuerza maligna se había apoderado de sus acciones y que estaba
comentando cada acción que estaba realizando. El paciente se recuperó
completamente con medicación timoléptica. No hay razón para creer que,
en este paciente, los sentimientos de viabilidad somática y los comentarios
continuos indicaran un proceso esquizofrénico.

Los pacientes deprimidos pueden quejarse de delirios o alucinaciones asociados con su

episodio depresivo: estos pacientes pueden tener un episodio depresivo mayor con
características psicóticas, a menudo llamado depresión psicótica. Se dice que las ideas
delirantes y las alucinaciones que son consistentes con un estado de ánimo deprimido son
congruentes con el estado de ánimo. Los delirios congruentes con el estado de ánimo en una
persona deprimida incluyen los de culpa, pecaminosidad, inutilidad, pobreza, fracaso,
persecución y enfermedades somáticas terminales (como el cáncer y un cerebro "podrido"). El
contenido de las ideas delirantes o alucinaciones incongruentes con el estado de ánimo no es
compatible con un estado de ánimo deprimido. Por ejemplo, un delirio incongruente con el
estado de ánimo en una persona deprimida puede implicar temas grandiosos de poder,
conocimiento y valor exagerados.

Tabla 7-1
Síntomas neurovegetativos de la depresión

Común:
 Fatiga, baja energía
Inatención
Insomnio, despertar temprano en la mañana
Falta de apetito, pérdida de peso asociada

A veces incluye:
Disminución de la libido y del rendimiento sexual
Irregularidades menstruales
Peor depresión en la mañana

Alrededor de dos tercios de todos los pacientes deprimidos contemplan el suicidio y entre el 10 y
el 15 por ciento se suicidan. Aquellos hospitalizados recientemente con un intento de suicidio o
ideación suicida tienen un mayor riesgo de por vida de suicidio exitoso que aquellos que nunca
fueron hospitalizados por ideación suicida.
Los pacientes deprimidos con características psicóticas ocasionalmente consideran matar a
una persona como resultado de sus sistemas delirantes, pero los pacientes más severamente
deprimidos a menudo carecen de la motivación o la energía para actuar impulsiva o
violentamente. Los pacientes con trastornos depresivos tienen un mayor riesgo de suicidio a
medida que comienzan a mejorar y recuperar la energía necesaria para planificar y llevar a
cabo el suicidio (suicidio paradójico).
Alrededor del 50 al 75 por ciento de todos los pacientes deprimidos tienen algún grado de
deterioro cognitivo. Los síntomas cognitivos incluyen informes subjetivos de incapacidad para
concentrarse (84 por ciento de los pacientes en un estudio) y deficiencias en el pensamiento
(67 por ciento de los pacientes en otro estudio).
La mayoría de los pacientes deprimidos están orientados, aunque algunos pueden no
tener suficiente energía o interés para responder preguntas sobre estos temas durante
una entrevista. La memoria puede ser un desafío para desenredarse de las dificultades de
concentración. Sin embargo, algunos pacientes parecen tener verdaderas dificultades de
memoria además de otros déficits cognitivos.
Algunos pacientes deprimidos a veces parecen no ser conscientes de su depresión y no
se quejan de un trastorno del estado de ánimo, aunque muestran un alejamiento de la
familia, los amigos y las actividades que antes les interesaban. Otros pacientes deprimidos,
particularmente aquellos con pensamientos desordenados, pueden ser demasiado
negativos, hiperbólicos en su descripción sintomática y desesperanzados acerca de su
futuro. Puede ser difícil convencer a estos pacientes de que la mejoría es
posible.
Podemos evaluar el juicio revisando las acciones de los pacientes en el pasado reciente
y su comportamiento durante la entrevista. Se debe advertir a los pacientes con
perspectivas particularmente negativas que no tomen decisiones importantes en la vida
(p. ej., sobre una relación o un trabajo) hasta que vuelvan a "pensar normalmente".
En entrevistas y conversaciones, los pacientes deprimidos pueden enfatizar lo malo y
minimizar lo bueno. Pueden ser pesimistas acerca de los ensayos de tratamiento
anteriores. Un error clínico común es creer incondicionalmente a un paciente deprimido
que afirma que una prueba anterior de medicamentos antidepresivos no funcionó. Tales
declaraciones pueden ser falsas y requieren una confirmación de otra fuente. Los
psiquiatras no deben ver la información errónea de los pacientes como una fabricación
intencional; la admisión de cualquier información esperanzadora puede ser imposible para
una persona en un estado mental depresivo.
Otros pacientes, en particular aquellos con poca percepción, pueden tener dificultades
para informar síntomas o episodios pasados. Puede ser útil preguntar sobre los cambios
en el funcionamiento en lugar de los estados emocionales ("¿hubo momentos en que se
sintió incapaz de trabajar o cuidar a sus hijos?").

Presentación en Poblaciones Especiales

Depresión en Niños y Adolescentes.La fobia escolar y el apego excesivo a los padres

pueden ser síntomas de depresión en los niños. El rendimiento académico deficiente,
el abuso de sustancias, el comportamiento antisocial, la promiscuidad sexual, el
ausentismo escolar y las fugas pueden ser síntomas de depresión en los adolescentes.

Depresión en Personas Mayores.La depresión es más común en las personas mayores

que en la población general. Varios estudios han informado tasas de prevalencia que
oscilan entre el 25 y casi el 50 por ciento, aunque el porcentaje de estos casos que son
causados por un trastorno depresivo mayor es incierto. Varios estudios indican que la
depresión en las personas mayores se correlaciona con un nivel socioeconómico bajo, la
pérdida de un cónyuge, una enfermedad física concurrente y el aislamiento social. Otros
estudios han indicado que la depresión en las personas mayores está infradiagnosticada e
infratratada, quizás en particular por los médicos generales. La falta de reconocimiento de
la depresión en las personas mayores puede deberse a que el trastorno aparece más a
menudo con quejas somáticas.
en mayores que en los más jóvenes, grupos de edad. Además, la discriminación por edad puede influir y hacer

que los médicos acepten los síntomas depresivos como habituales en los pacientes mayores.

DIAGNÓSTICO

Los trastornos depresivos pueden adoptar muchas formas, dependiendo de su

gravedad y cronicidad. El trastorno que más asociamos con la depresión “clásica” es el
trastorno depresivo mayor, y este es el trastorno al que se hace referencia con más
frecuencia cuando alguien informa que sufre de depresión. Sin embargo, es esencial
comprender las diferentes variedades de trastornos depresivos, incluidos aquellos que
no están incluidos en algunas clasificaciones formales, ya que todos son fuentes
significativas de morbilidad.

Trastorno depresivo mayor

La característica principal del trastorno depresivo mayor es la aparición de al menos un
episodio de depresión mayor, que son síntomas depresivos significativos que duran un
tiempo significativo.Tabla 7-2compara los diferentes enfoques para diagnosticar el
trastorno depresivo mayor.

Con Características Psicóticas.La presencia de características psicóticas en el trastorno depresivo

mayor refleja una enfermedad grave y es un indicador de mal pronóstico. A menudo clasificamos los
síntomas psicóticos como congruentes con el estado de ánimo, es decir, en armonía con el trastorno del
estado de ánimo ("Merezco un castigo porque soy muy malo"), o incongruentes con el estado de ánimo,
es decir, que no están en armonía con el trastorno del estado de ánimo. Los pacientes con síntomas
psicóticos incongruentes con el estado de ánimo pueden tener más probabilidades de tener un trastorno
psicótico primario comórbido, como el trastorno esquizoafectivo o la esquizofrenia.

Con Rasgos Melancólicos.La melancolía es uno de los términos más antiguos

utilizados en psiquiatría y se remonta a Hipócrates en el siglo IV para describir el
estado de ánimo oscuro de la depresión. Todavía lo usamos para referirnos a una
depresión caracterizada por anhedonia severa, despertar temprano en la mañana,
pérdida de peso y profundos sentimientos de culpa (a menudo por eventos triviales).
No es raro que los pacientes melancólicos tengan ideación suicida. La melancolía se
asocia con cambios en el sistema nervioso autónomo y las funciones endocrinas. Por
esa razón, a veces nos referimos a la melancolía como “depresión endógena” o
depresión que surge en ausencia de factores estresantes o precipitantes externos de la vida.

Tabla 7-2
Trastorno depresivo mayor

DSM-5 CIE-10
Nombre de diagnóstico Depresivo Mayor Depresivo Mayor
Trastorno Episodio

Duración 2 semanas

Síntomas • Disforia o sentirse • ↓ estado de ánimo

deprimido • ↓ energía
• Anhedonia • ↓ actividad
• ↑ o ↓ peso o • ↓ capacidad de
apetito disfrute
• ↑ o ↓ dormir • ↓ interés
• ↑ o ↓ actividad • ↓ concentración
• ↓ energía • Fatiga incluso después de un
• Pensamientos depresivos: esfuerzo mínimo
inutilidad, culpa • Sueño perturbado/despertar
• ↓ concentración temprano en la mañana
• Idea/plan suicida • Apetito alterado/ ↓
peso
• ↓ autoestima
• ↓ confianza en sí mismo
• Culpa o inutilidad
• Estado de ánimo no reactivo a
las circunstancias

• Anhedonia
• Peores síntomas en la
mañana
• Psicomotricidad
perturbación: agitación
o retraso
 • ↓ líbido
Numero requerido 5 (1 tiene que ser uno de
de síntomas los dos primeros enumerados)

Psicosocial Angustia o deterioro Depende de la severidad

consecuencias funcionamiento (social,
de síntomas ocupacional, o
otro importante
áreas)
Exclusiones (No Enfermedad medica Trastorno de adaptación
mejor Sustancia Desorden de conducta
explicado por): Otro psiquiátrico Depresivo recurrente
trastorno trastorno (que es
Historia de manía o considerado un
hipomanía diagnóstico separado)

Síntoma Con angustia ansiosa reacción depresiva

especificadores • 2+ síntomas de depresión psicógena
ansiedad depresión reactiva
Con rasgos mixtos
• 3+ maníaco/hipomaníaco
síntomasduranteel
episodio depresivo
(si ocurre
independientemente,

diagnosticar bipolar
trastorno)
con melancolica
características

• Pérdida de placer o
reactividad al placer
• 3+ de los siguientes
• Severo
depresión/desesperación
• Estado de ánimo peor en la mañana
 • Temprano en la mañana

despertar
• Psicomotricidad
disturbio
• Anorexia/peso
pérdida

• Culpa
Con rasgos atípicos
• Reactividad del estado de ánimo

• 2+ de seguimiento
• Aumentó
apetito/peso
• Hiposomnia
• Parálisis de plomo
• Sensibilidad de rechazo
Con congruencia con el estado de ánimo

características psicóticas
Con humor-
incongruente
características psicóticas
con catatonia
• Debe estar presente
durante la mayor parte
episodio depresivo
Con inicio periparto
Con estampado de temporada
• Suele ocurrir durante una
temporada específica

Especificadores del cursocon psicótico Depresivo recurrente

características Trastorno(Codificado como
• Síntomas psicóticos trastorno separado):
ocurriendo solo durante Episodios repetidos de
el depresivo los síntomas anteriores.
 episodio Sin manía.
• Congruente con el estado de ánimo

• Estado de ánimo incongruente

En remisión parcial
• Ya no se cumplen
todos los criterios

En remisión completa
• 0 síntomas durante 2
meses

Gravedad Leve:mínimo Leve

especificadores síntomas • 2–3 síntomas
Moderado:entre • Funciones normales
leve y severo a pesar de la angustia
Severo:#de síntomas Moderado
y • 4+ síntomas
severidad/disfunción • Dificultad con
mucho más allá de eso marcha
requerido para
Severo
diagnóstico
• Varios síntomas
marcado y
angustioso
• Pérdida de auto-
estima/siente
sin valor y culpable
• Ideación/actos suicidas
• Síntomas somáticos de
depresión
Grave con psicótico
síntomas
• Como arriba pero
con psicosis
Otro
• Depresión atípica
 • Episodios únicos de
“depresión enmascarada”
sin especificar

Con Características Atípicas.Los pacientes con trastorno depresivo mayor con características
atípicas tienen características específicas y predecibles. Como se describió anteriormente,
estos tienden a ser lo contrario de los síntomas neurovegetativos. Pueden, por ejemplo, comer
en exceso o quedarse dormidos. Los pacientes con características atípicas tienen una edad de
inicio más temprana y un enlentecimiento psicomotor más severo. También es más probable
que tengan trastornos comórbidos, incluidos los trastornos de ansiedad, el trastorno por uso
de sustancias o el trastorno de síntomas somáticos. Es fácil diagnosticar erróneamente que
tienen un trastorno de ansiedad en lugar de un trastorno del estado de ánimo. Los pacientes
con características atípicas también pueden tener un curso a largo plazo, un diagnóstico de
trastorno bipolar I o un patrón estacional de su trastorno.

Kevin, un adolescente de 15 años, fue derivado a un centro del sueño para descartar narcolepsia. Sus

principales quejas eran fatiga, aburrimiento y necesidad de dormir todo el tiempo. Aunque siempre

había comenzado el día algo lento, ahora no podía levantarse de la cama para ir a la escuela. Eso alarmó

a su madre, lo que provocó la consulta del sueño. Anteriormente un estudiante B, había estado

reprobando la mayoría de sus cursos en los 6 meses anteriores a la remisión. El asesoramiento

psicológico, basado en la premisa de que el reciente traslado de su familia desde otra ciudad había

provocado el aislamiento de Kevin, no había sido beneficioso. Los extensos estudios neurológicos y

médicos generales también resultaron negativos. Dormía de 12 a 15 horas por día, pero negaba

cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas. Durante la entrevista psiquiátrica, negó estar

deprimido pero admitió que había perdido interés en todo menos en su perro. No tenía impulso, no

participaba en actividades y había ganado 30 libras en 6 meses. Creía que tenía “daño cerebral” y se

preguntaba si valía la pena vivir así. La cuestión del suicidio lo inquietaba porque era contraria a sus

creencias religiosas. Estos hallazgos llevaron a la prescripción de un antidepresivo. El antidepresivo no

solo revirtió las molestias que presentaba, sino que también lo llevó al borde de un episodio maníaco.

(Cortesía de HS Akiskal, MD) Estos hallazgos llevaron a la prescripción de un antidepresivo. El

antidepresivo no solo revirtió las molestias que presentaba, sino que también lo llevó al borde de un

episodio maníaco. (Cortesía de HS Akiskal, MD) Estos hallazgos llevaron a la prescripción de un

antidepresivo. El antidepresivo no solo revirtió las molestias que presentaba, sino que también lo llevó al

borde de un episodio maníaco. (Cortesía de HS Akiskal, MD)

Con características catatónicas.Como síntoma, la catatonía puede estar presente en varios
trastornos mentales, más comúnmente en la esquizofrenia y los trastornos del estado de
ánimo. Los síntomas característicos de la catatonia son estupor, embotamiento afectivo,
retraimiento extremo, negativismo y retraso psicomotor marcado. La presencia de
características catatónicas en pacientes con trastornos del estado de ánimo puede tener
importancia en el pronóstico y el tratamiento.

Inicio posparto.Diagnosticamos el subtipo posparto si el inicio de los síntomas es

dentro de las 4 semanas posparto. Los trastornos mentales posparto comúnmente
incluyen síntomas psicóticos.

Patrón estacional.Los pacientes con un patrón estacional en sus trastornos del estado
de ánimo tienden a experimentar episodios depresivos durante una estación en
particular, más comúnmente en invierno. El patrón se conoce como trastorno afectivo
estacional (SAD), aunque el DSM-5 no utiliza este término. Existe cierta controversia
con respecto a si esto representa un subtipo de trastorno depresivo mayor o una
entidad distinta. De cualquier manera, la presencia del trastorno tiene implicaciones
para el tratamiento, ya que los pacientes con un patrón estacional de depresión
pueden responder preferentemente a la fototerapia.

Trastorno distímico
El trastorno distímico (también llamado distimia) es la presencia de síntomas
depresivos que son menos graves que los del trastorno depresivo mayor. Aunque
es menos grave que un trastorno depresivo mayor, a menudo es más crónico.Tabla
7-3compara los diferentes enfoques para el diagnóstico.
La característica más típica de la distimia, también conocida como trastorno
depresivo persistente, es la presencia de un estado de ánimo deprimido que dura
la mayor parte del día y está presente casi continuamente. Hay sentimientos
asociados de insuficiencia, culpa, irritabilidad e ira; retiro de la sociedad; pérdida de
interés; e inactividad y falta de productividad. El término distimia, que significa
"malhumorado", se introdujo en 1980. Antes de ese momento, tendíamos a
clasificar a los pacientes con distimia como "depresión neurótica".
La distimia se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de que los pacientes se
quejan de que siempre han estado deprimidos. Así, la mayoría de los casos son
de inicio temprano, comenzando en la niñez o la adolescencia y, casi siempre, alrededor de los 20 años
del paciente.

Tabla 7-3
Trastorno distímico
DSM-5 CIE-10
Nombre de diagnóstico Depresivo persistente Distimia [F43.1]
Trastorno

Duración 2+ años (1+ año para niños)

≤2 meses sin síntomas
durante la enfermedad

Síntomas Estado de ánimo deprimido la mayor parte Crónicamente deprimido

el tiempo estado de ánimo que no cumple

↓ apetito con los criterios para un estado

↓ o ↑ dormir depresivo

↓ energía episodio, sin embargo

los criterios pueden tener
↓ autoestima
se ha encontrado en el
↓ concentración/decisión-
pasado
hacer habilidad
Desesperación

Numero requerido Primer síntoma y 2+ de

de síntomas descansar

Psicosocial Angustia y funcional

consecuencias discapacidad
de síntomas
Exclusiones Antecedentes de trastorno Ansiedad
bipolar Otra enfermedad mental Depresión
Sustancia Duelo
Otra enfermedad médica Esquizofrenia
Síntoma Con pura distimia
especificadores síndrome:criterio para
episodio depresivo no
conocido en los últimos 2 años

Con mayor persistente

episodio depresivo:
ha cumplido con el diagnóstico

criterios para un
episodio depresivo por
período completo de 2 años

Con mayor intermitente

episodio depresivo,
con el episodio actual:
en el episodio actual, 8 semanas

o más en los últimos 2 años con

subdiagnóstico

episodio de síntomas
Con mayor intermitente
episodio depresivo,
sin corriente
episodio:No actualmente
en episodio, 1+
episodio depresivo en
últimos 2 años

Con angustia ansiosa

≥2 de los siguientes:
• Sentirse tenso
• Inquietud
• ↓ concentración debido a la
preocupación
• ↑ miedo sin
causa aparente
• Miedo a perder el control
Con rasgos mixtos
—depresivo o
maníaco/hipomaníaco
 episodio, + con
síntomas adicionales de
otro episodio pero
subdiagnóstico
con melancolica
características:verTabla 7- 2

Con rasgos atípicos:

verTabla 7-2
Con rasgos psicóticos
• Congruente con el estado de ánimo

• Estado de ánimo incongruente

Especificadores del curso Con inicio periparto—

el episodio es durante
embarazo o ≤4 semanas
después del parto

Gravedad Leve:síntomas mínimos

especificadores Moderado:entre leve
y severo
Severo:#de síntomas
y
severidad/disfunción
mucho más allá de eso
requerido para el diagnóstico

Un maestro de escuela primaria de 27 años se presentó con la principal queja de

que la vida era un deber doloroso que siempre había carecido de brillo para él.
Dijo que se sentía “envuelto por una sensación de tristeza” que casi siempre lo
acompañaba. Aunque era respetado por sus compañeros, se sentía “como un
fracaso grotesco, un autoconcepto que tengo desde niño”. Afirmó que
simplemente cumplió con sus responsabilidades como maestro y que nunca había
obtenido ningún placer de nada de lo que había hecho en la vida. Dijo que nunca
había tenido sentimientos románticos; actividad sexual, en la que
 se había comprometido con dos mujeres diferentes, había implicado un
orgasmo sin placer. Dijo que se sentía vacío, pasando por la vida sin ningún
sentido de dirección, ambición o pasión, una comprensión que en sí misma
era atormentadora. Había comprado una pistola para poner fin a lo que
llamó su “existencia inútil”, pero no se suicidó, creyendo que dañaría a sus
alumnos y a la pequeña comunidad en la que vivía. (Cortesía de HS Akiskal,
MD)

Un subtipo de inicio tardío, mucho menos prevalente y no bien caracterizado

clínicamente, ha sido identificado entre poblaciones de mediana edad y geriátricas,
principalmente a través de estudios epidemiológicos en la comunidad.
Los antecedentes familiares de los pacientes con distimia suelen estar repletos de
trastornos depresivos y bipolares, que es uno de los hallazgos más sólidos que respaldan su
vínculo con el trastorno del estado de ánimo primario.

Otros Diagnósticos

Trastorno Depresivo Menor.El trastorno depresivo menor consiste en episodios de

síntomas depresivos que son menos graves que los observados en el trastorno
depresivo mayor. La diferencia entre la distimia y el trastorno depresivo menor es
principalmente la naturaleza episódica de los síntomas del último. Entre episodios, los
pacientes con trastorno depresivo menor tienen un estado de ánimo eutímico, pero los
pacientes con distimia prácticamente no tienen períodos eutímicos. El DSM-5 no
incluye este diagnóstico. Sin embargo, la CIE-10 lo incluye como un tipo de episodio
depresivo leve. El DSM-5 lo diagnosticaría como “Otro trastorno depresivo
especificado”.

Trastorno depresivo breve recurrente.El trastorno depresivo breve recurrente

consiste en períodos breves (menos de 2 semanas) durante los cuales se presentan
episodios depresivos. Los pacientes con el trastorno cumplirían los criterios
diagnósticos de un trastorno depresivo mayor si sus episodios duraran más. Los
pacientes con trastorno depresivo breve recurrente difieren de los pacientes con
distimia en dos aspectos: tienen un trastorno episódico y sus síntomas son más
graves. ICD-10 enumera esto como "Otro trastorno del estado de ánimo recurrente",
mientras que DSM-5 lo diagnosticaría como "Otro trastorno depresivo especificado".
Doble depresión.Se estima que el 40 por ciento de los pacientes con trastorno
depresivo mayor también cumplen los criterios de distimia, una combinación a la que a
menudo se hace referencia como depresión doble. Los datos disponibles apoyan la
conclusión de que los pacientes con depresión doble tienen peor pronóstico que los
pacientes con trastorno depresivo mayor solo. El tratamiento de los pacientes con
depresión doble debe dirigirse a ambos trastornos porque la resolución de los
síntomas del episodio depresivo mayor aún deja a estos pacientes con un deterioro
psiquiátrico significativo.

Escalas de calificación objetivas para la depresión

Cada vez hay más literatura que sugiere que el uso de escalas objetivas puede mejorar
significativamente la confiabilidad de los diagnósticos depresivos. También pueden ser
útiles para seguir el curso de un episodio. Existen varias escalas validadas.

Escalas administradas por el médico.La escala de calificación de Hamilton para la

depresión (HAM-D) es una escala de depresión ampliamente utilizada. Contiene hasta
24 ítems, cada uno clasificado en una escala de 0 a 4 o de 0 a 2. El médico evalúa las
respuestas del paciente a las preguntas sobre sentimientos de culpa, pensamientos
suicidas, hábitos de sueño y otros síntomas de depresión, y obtiene las calificaciones
de esa entrevista. Los límites de puntuación habituales son 10 a 13 para depresión
leve, 14 a 17 para depresión leve a moderada y >17 para depresión moderada a grave.

Balanzas Autoadministrables.La escala de depresión de autoevaluación de Zung es una

escala de informe de 20 elementos. Un rango normal es 34 o menos; una puntuación
deprimida es 50 o más. La escala proporciona un índice global de la intensidad de los
síntomas depresivos de un paciente, incluida la expresión afectiva de la depresión.
La escala de depresión de Raskin es una escala calificada por médicos que mide la gravedad
de la depresión de un paciente, según lo informado por el paciente y según lo observado por el
médico, en una escala de 5 puntos de tres dimensiones: informe verbal, comportamiento
mostrado y síntomas secundarios. . La escala tiene un rango de 3 a 13; una puntuación normal
es 3 y una puntuación deprimida es 7 o más.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los síntomas de los trastornos depresivos comúnmente se superponen con otros
síndromes y trastornos. Como resultado, el diferencial es amplio. A menudo, una historia y
un examen cuidadosos aclararán el diferencial. En otros casos, es posible que haya que
observar el trastorno a lo largo del tiempo antes de que el diagnóstico sea claro.

Trastornos médicos generales

Es esencial considerar si la depresión de un paciente se debe a una condición médica general.

No obtener una buena historia clínica o no considerar el contexto de la situación de vida actual
de un paciente puede conducir a errores de diagnóstico. Los médicos deberían hacer que los
adolescentes deprimidos se sometan a pruebas de mononucleosis, y nosotros deberíamos
evaluar a los pacientes con sobrepeso o bajo peso marcados para detectar disfunciones
suprarrenales y tiroideas. Deberíamos evaluar a los pacientes con factores de riesgo
apropiados para el VIH y a los pacientes mayores para detectar neumonía viral y otras
afecciones médicas.
Tabla 7-4enumera algunas condiciones farmacológicas y médicas que pueden causar
depresión.

Tabla 7-4
Factores farmacológicos y enfermedades físicas asociadas con el
inicio de la depresión

farmacológico
Anticonceptivos esteroideos
Reserpina, metildopa
Insecticidas anticolinesterásicos Abstinencia
de anfetamina o cocaína Abstinencia de
alcohol o sedantes-hipnóticos Cimetidina,
indometacina
Fármacos antipsicóticos de
fenotiazina Talio, mercurio
cicloserina
Vincristina, vinblastina
Interferón
Endocrino-metabólicoa
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo
hipopituitarismo
enfermedad de Addison

síndrome de Cushing
Diabetes mellitus

Infeccioso
Paresia general (sífilis terciaria)
Toxoplasmosis
Influenza, neumonía viral
Hepatitis viral
Mononucleosis infecciosa Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida

Colágeno
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso

nutricional
Pelagra
Anemia perniciosa

neurológico
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Parkinson

Trauma de la cabeza

Convulsiones parciales complejas

Apnea del sueño
Tumores cerebrales
Infarto cerebrovascular (y enfermedad)

Neoplásico
 Tumores abdominales
Carcinomatosis diseminada
aElcolesterol no se menciona porque los niveles bajos como factor de depresión se han informado
de manera inconsistente.

Muchos trastornos neurológicos y médicos y agentes farmacológicos pueden

producir síntomas de depresión. Los pacientes con trastornos depresivos a
menudo visitan primero a sus médicos generales con molestias somáticas.
Podemos detectar la mayoría de las causas médicas de los trastornos depresivos
con un historial médico completo, un examen físico y neurológico completo y
análisis de sangre y orina de rutina. El estudio debe incluir pruebas de función
tiroidea y suprarrenal porque los trastornos de ambos sistemas endocrinos
pueden aparecer como trastornos depresivos. En el trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias, una regla general razonable es que cualquier fármaco que
esté tomando un paciente deprimido debe considerarse un factor potencial en el
trastorno del estado de ánimo. Fármacos cardíacos, antihipertensivos, sedantes,
hipnóticos, antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos,
antibacterianos,

Condiciones neurológicas

Los problemas neurológicos más comunes que manifiestan síntomas depresivos son la
enfermedad de Parkinson, las enfermedades demenciales, la epilepsia, las enfermedades
cerebrovasculares y los tumores. Alrededor del 50 al 75 por ciento de todos los pacientes con
enfermedad de Parkinson tienen síntomas marcados de trastorno depresivo que no se
correlacionan con la discapacidad física, la edad o la duración de la enfermedad del paciente,
pero sí se correlacionan con la presencia de anomalías encontradas en las pruebas
neuropsicológicas. Los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson pueden enmascarar
un trastorno depresivo ya que los síntomas motores son similares. Los síntomas depresivos
suelen responder a los fármacos antidepresivos oa la TEC. Los cambios interictales asociados
con la epilepsia del lóbulo temporal pueden simular un trastorno depresivo, especialmente si el
foco epiléptico está en el lado derecho. La depresión es una complicación frecuente de las
enfermedades cerebrovasculares, particularmente en los 2 años posteriores al episodio. La
depresión es más común en las lesiones cerebrales anteriores que en las lesiones cerebrales
posteriores y, en ambos casos, a menudo responde a los medicamentos antidepresivos. Los
tumores de las regiones diencefálica y temporal son
particularmente probable que se asocie con los síntomas del trastorno depresivo.

Demencia.El trastorno depresivo mayor puede tener un efecto profundo en la

concentración e incluso en la memoria y, en ocasiones, puede confundirse con una
enfermedad neurodegenerativa como el trastorno de Alzheimer. A veces se ha utilizado el
término “pseudodemencia” para describir esto. Sin embargo, eso puede ser
desaconsejable ya que implica que los síntomas cognitivos no son genuinos, lo cual no es
el caso. Los médicos generalmente pueden diferenciar los síntomas cognitivos de un
trastorno depresivo mayor de la demencia de una enfermedad, como la demencia de tipo
Alzheimer, en términos clínicos. Los síntomas cognitivos en el trastorno depresivo mayor
tienen un inicio repentino y también están presentes otros síntomas del trastorno, como el
autorreproche. Puede ocurrir una variación diurna en los problemas cognitivos, que no se
observa en las demencias primarias. Mientras que los pacientes deprimidos con
dificultades cognitivas a menudo no intentan responder a las preguntas, los pacientes con
demencia pueden confabular. Durante una entrevista, los pacientes deprimidos a veces
pueden ser entrenados y animados a recordar, una habilidad de la que carecen los
pacientes dementes.

Otros trastornos mentales

La depresión puede ser una característica de prácticamente cualquier trastorno mental.

Otros trastornos del estado de ánimo.Los médicos deben considerar una variedad de
categorías de diagnóstico antes de llegar a un diagnóstico final. Deberíamos determinar si
un paciente ha tenido episodios de síntomas similares a la manía, lo que podría indicar
alguno de los trastornos bipolares. El episodio depresivo de un trastorno bipolar puede ser
idéntico al de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, puede haber ciertas
características que sean más predictivas de un trastorno bipolar, y las enumeramos en
Tabla 7-5.

Tabla 7-5
Características de un episodio depresivo que son más predictivas de
trastorno bipolar

Edad temprana de inicio

Depresión psicótica antes de los 25 años de edad

Depresión posparto, especialmente una con características psicóticas.

Inicio y fin rápidos de episodios depresivos de corta duración (menos

de 3 meses)

Depresión recurrente (más de cinco episodios)

Depresión con marcado retraso psicomotor
Rasgos atípicos (signos vegetativos inversos)

estacionalidad

antecedentes familiares bipolares

Pedigríes de tres generaciones de alta densidad

Rasgo de labilidad del estado de ánimo (ciclotimia)

Temperamento hipertímico

Hipomanía asociada a antidepresivos

Pérdida repetida (al menos tres veces) de la eficacia de los antidepresivos
después de la respuesta inicial

Estado mixto depresivo (con excitación psicomotora, irritable)

hostilidad, pensamientos acelerados y excitación sexualdurante
depresión mayor)
De Akiskal. Trastornos del estado de ánimo. En: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds.Libro de texto
completo de psiquiatría de Kaplan & Sadock. 10ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Wolters Kluwer; 2017.

Si los síntomas de un paciente son únicamente depresivos, lo más probable es que el

paciente tenga un trastorno depresivo. Incluso entonces, debemos diferenciar entre los
diversos trastornos depresivos discutidos en este capítulo. Para hacer esto, debemos
comprender la gravedad y el curso del trastorno en detalle.

Otros Trastornos Mentales.Trastornos relacionados con sustancias, trastornos

psicóticos (Tabla 7-6), los trastornos alimentarios, los trastornos de adaptación y los
trastornos somatomorfos se asocian comúnmente con síntomas depresivos y
deben considerarse en el diagnóstico diferencial de un paciente con síntomas
depresivos.
 Quizás el diferencial más desafiante es el que existe entre los trastornos de
ansiedad con depresión y los trastornos depresivos con ansiedad marcada.Tabla 7-7
compara las características únicas de la depresión con las de la ansiedad.

Tabla 7-6
Causas comunes de diagnóstico erróneo de trastorno del estado de ánimo como
esquizofrenia

Confianza en la imagen transversal en lugar de longitudinal

Recuperación interepisódica incompleta equiparada a defecto esquizofrénico

Igualación de la extrañeza con el trastorno esquizofrénico del pensamiento

Atribuir el estado de ánimo irritable y cascarrabias a los delirios paranoicos

Confundir la anhedonia depresiva y la despersonalización con

embotamiento emocional esquizofrénico

Fuga de ideas percibidas como asociaciones sueltas

Falta de familiaridad con el enfoque fenomenológico en la evaluación

delirios afectivos y alucinaciones
Gran peso dado a los síntomas de Schneiderian incidentales
Adaptado de Akiskal HS, Puzantian VR. Formas psicóticas de depresión y manía.Psiquiatra Clin
North Am. 1979; 2:419.

Tabla 7-7
Perfiles transversales únicos de ansiedad y depresión clínicas

Ansiedad Depresión
hipervigilancia Retraso psicomotor
Tensión severa y pánico. Tristeza severa
peligro percibido pérdida percibida

Evitación fóbica Pérdida de interés: anhedonia

Duda e incertidumbre Desesperanza—suicidio

Inseguridad autodesprecio
Ansiedad de rendimiento Pérdida de libido

Despertar temprano en la mañana

Pérdida de peso

Reimpreso con permiso de Akiskal HS. Hacia una comprensión clínica de la relación de la ansiedad y los
trastornos depresivos. En: Maser JP, Cloninger CR, eds. Comorbilidad de los trastornos del estado de ánimo
y de ansiedad. Washington, DC: Prensa psiquiátrica estadounidense; 1990.

Duelo sin complicaciones.El duelo sin complicaciones no es un trastorno mental a

pesar de que alrededor de un tercio de todos los cónyuges en duelo cumplen los
criterios de diagnóstico para el trastorno depresivo mayor. Algunos pacientes con
duelo sin complicaciones desarrollan un trastorno depresivo mayor, pero no
hacemos este diagnóstico a menos que el duelo no se resuelva. La gravedad y el
curso de los síntomas son diferencias significativas.Tabla 7-8enumera las
características que indicarían que el duelo normal ha progresado a un trastorno
depresivo.

Una viuda de 75 años fue llevada a tratamiento por su hija debido a un

insomnio severo y una pérdida total de interés en las rutinas diarias después
de la muerte de su esposo un año antes. Estuvo agitada durante los primeros 2
o 3 meses y luego "se hundió en una inactividad total: no quería levantarse de
la cama, no quería hacer nada, no quería salir". Según su hija, se casó a los 21
años, tuvo cuatro hijos y había sido ama de casa hasta la muerte de su esposo
por un infarto. Su historial psiquiátrico pasado fue negativo; el ajuste
premórbido se había caracterizado por rasgos compulsivos. Durante la
entrevista estuvo vestida de negro; parecía moderadamente lento; y sollozaba
intermitentemente, diciendo “lo busco por todas partes…. No lo encuentro.
Cuando se le preguntó sobre la vida, dijo: “Todo lo que veo es negro. Aunque
no expresó ningún interés por la comida, no parecía haber perdido una
cantidad apreciable de peso. La paciente rechazó la atención psiquiátrica,
afirmando que “prefería reunirse con su marido antes que recuperarse”. Ella
era demasiado religiosa para cometer
 suicidio, pero al rechazar el tratamiento, sintió que “languidecería… encontraría
alivio en la muerte y el reencuentro”. (Cortesía de HS Akiskal, MD)

En casos de duelo severo, independientemente del diagnóstico, algunos sugieren

que sería clínicamente imprudente negar los antidepresivos a muchas personas que
experimentan un duelo tan intenso.

COMORBILIDAD
Las personas con trastornos depresivos mayores tienen un mayor riesgo de tener uno o
más trastornos comórbidos adicionales. Los trastornos más frecuentes son el abuso o
dependencia del alcohol, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y
el trastorno de ansiedad social. Por el contrario, las personas con trastornos por uso de
sustancias y trastornos de ansiedad también tienen un riesgo elevado de trastornos
depresivos comórbidos actuales o de por vida.

Tabla 7-8
Señales de que una persona en duelo ha progresado a un
trastorno depresivo

Creencias. Las personas en duelo y sus familiares perciben el duelo

como una reacción normal, mientras que aquellos con trastorno depresivo a menudo
se ven a sí mismos como enfermos y en realidad pueden creer que están perdiendo la
cabeza.

Reactividad emocional. A diferencia de la persona melancólica, la afligida

la persona reacciona al medio ambiente y tiende a mostrar una gama de
efectos positivos.

Actividad psicomotora. El retraso psicomotor marcado no es

observado en el duelo normal.

Culpa. Aunque las personas en duelo a menudo se sienten culpables por no haber
hecho ciertas cosas que creen que podrían haber salvado la vida
del ser querido fallecido (culpa de omisión), por lo general no
experimentan culpa de comisión.

Alucinaciones. Delirios de inutilidad o pecado y psicóticos

 experiencias en general apuntan hacia el trastorno del estado de ánimo.

Ideación suicida. La ideación suicida activa es rara en el duelo pero común

en el trastorno depresivo mayor.

Comportamientos. “Momificación” (es decir, guardar las pertenencias del

persona fallecida exactamente como era antes de su muerte)
indica una psicopatología grave.
aniversarios. Las reacciones severas del aniversario deberían alertar al
clínico a la posibilidad de psicopatología.
De Akiskal. Trastornos del estado de ánimo. En: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds.Libro de texto
completo de psiquiatría de Kaplan & Sadock. 10ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Wolters Kluwer; 2017.

Ansiedad

En los trastornos de ansiedad, el DSM-5 señala la existencia de un trastorno mixto ansioso-

depresivo. Síntomas significativos de ansiedad pueden coexistir, ya menudo lo hacen, con
síntomas significativos de depresión. Aún no se ha resuelto si los pacientes que presentan
síntomas significativos tanto de ansiedad como de depresión se ven afectados por dos
procesos patológicos distintos o por un único proceso patológico que produce ambos
conjuntos de síntomas. Los pacientes de ambos tipos pueden constituir un grupo de pacientes
con trastorno mixto ansioso-depresivo.

Trastorno por uso de sustancias

La dependencia del alcohol coexiste frecuentemente con los trastornos del estado de ánimo. Es
probable que tanto los pacientes con trastorno depresivo mayor como aquellos con trastorno
bipolar I cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno por consumo de alcohol. Los
datos disponibles indican que la dependencia del alcohol está más fuertemente asociada con
un diagnóstico coexistente de depresión en mujeres que en hombres. Por el contrario, los
datos genéticos y familiares sobre los hombres que tienen un trastorno del estado de ánimo y
dependencia del alcohol indican que es probable que tengan dos procesos de enfermedad
genéticamente distintos.
Los trastornos relacionados con sustancias distintas de la dependencia del alcohol también se asocian
comúnmente con trastornos del estado de ánimo. El abuso de sustancias puede estar implicado en la
precipitación de un episodio de enfermedad o, por el contrario, puede representar los intentos de los
pacientes por tratar sus enfermedades. Aunque los pacientes maníacos rara vez usan sedantes para
amortiguar su euforia, los pacientes deprimidos a menudo usan estimulantes,
como la cocaína y las anfetaminas, para aliviar su depresión.
Los pacientes con distimia suelen cumplir los criterios diagnósticos de un trastorno
relacionado con sustancias. Esta comorbilidad puede ser lógica; los pacientes con
distimia tienden a desarrollar métodos de afrontamiento para su estado de depresión
crónica que involucran el abuso de sustancias. Por lo tanto, es probable que usen
alcohol, estimulantes como la cocaína o la marihuana, y la elección tal vez dependa
principalmente del contexto social del paciente. La presencia de un diagnóstico
comórbido de abuso de sustancias presenta un dilema diagnóstico para los médicos;
el uso a largo plazo de muchas sustancias puede dar como resultado un cuadro
sintomático indistinguible del de la distimia.

Condiciones médicas

La depresión comúnmente coexiste con condiciones médicas, especialmente en

personas mayores. Cuando la depresión y las condiciones médicas coexisten, los
médicos deben tratar de determinar si la condición médica subyacente está
fisiopatológicamente relacionada con la depresión o si algún medicamento que el
paciente está tomando para la condición médica está causando la depresión. Muchos
estudios indican que el tratamiento de un trastorno depresivo mayor coexistente
puede mejorar el curso del trastorno médico subyacente, incluido el cáncer.

CURSO
Los estudios sobre el curso y el pronóstico de los trastornos del estado de ánimo generalmente han
concluido que los trastornos del estado de ánimo tienden a tener un curso prolongado y que los
pacientes tienden a tener recaídas.

Trastorno depresivo mayor

Comienzo.Alrededor del 50 por ciento de los pacientes que tuvieron su primer episodio de
trastorno depresivo mayor exhibieron síntomas depresivos significativos antes del primer
episodio identificado. Por lo tanto, la identificación y el tratamiento tempranos de los primeros
síntomas pueden prevenir el desarrollo de un episodio depresivo completo. Aunque los
síntomas pueden haber estado presentes, los pacientes con trastorno depresivo mayor por lo
general no han tenido un trastorno de personalidad premórbido. El primer episodio depresivo
ocurre antes de los 40 años en alrededor del 50 por ciento de los pacientes. El inicio tardío se
asocia con la ausencia de antecedentes familiares de cambios en el estado de ánimo
Trastorno antisocial de la personalidad y abuso de alcohol.

Duración.Un episodio depresivo no tratado dura de 6 a 13 meses; la mayoría de los

episodios tratados duran alrededor de 3 meses. La retirada de los antidepresivos antes
de transcurridos 3 meses casi siempre se traduce en la reaparición de los síntomas. A
medida que avanza el curso del trastorno, los pacientes tienden a tener episodios más
frecuentes y de mayor duración. A lo largo de 20 años, la media de episodios es de
cinco o seis.

Otros trastornos depresivos

Alrededor del 50 por ciento de los pacientes con distimia experimentan un inicio insidioso
de los síntomas antes de los 25 años. A pesar del inicio temprano, los pacientes a menudo
sufren los síntomas durante una década antes de buscar ayuda psiquiátrica y pueden
considerar la distimia de inicio temprano como parte de la vida. Los pacientes con un inicio
temprano de los síntomas corren el riesgo de sufrir un trastorno depresivo mayor o un
trastorno bipolar I en el curso de su trastorno. Los estudios de pacientes con diagnóstico
de distimia indican que alrededor del 20 por ciento progresó al trastorno depresivo mayor,
el 15 por ciento al trastorno bipolar II y menos del 5 por ciento al trastorno bipolar I.

El pronóstico para los pacientes con distimia varía. Los agentes antidepresivos y tipos
específicos de psicoterapias (p. ej., terapias cognitivas y conductuales) tienen efectos
positivos en el curso y pronóstico de la distimia. Los datos disponibles sobre tratamientos
previamente disponibles indican que solo entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes
están en remisión 1 año después del diagnóstico inicial. Alrededor del 25 por ciento de
todos los pacientes con distimia nunca logran una recuperación completa. En general, sin
embargo, el pronóstico es bueno con tratamiento.

PRONÓSTICO
El trastorno depresivo mayor no es un trastorno benigno. Tiende a ser crónico, y los pacientes
tienden a recaer. Los pacientes hospitalizados por el primer episodio de un trastorno depresivo
mayor tienen alrededor de un 50 por ciento de posibilidades de recuperarse en el primer año.
El porcentaje de pacientes que se recuperan después de hospitalizaciones repetidas disminuye
con el tiempo. Muchos pacientes no recuperados siguen afectados por un trastorno distímico.
Alrededor del 25 por ciento de los pacientes tienen una recurrencia en los primeros 6 meses
después de salir del hospital. Otro 30 a 50 por ciento recurren en el
siguientes 2 años. Alrededor del 50 al 75 por ciento de todos los pacientes tendrán una
recurrencia dentro de los 5 años. La incidencia de recaída es inferior a estas cifras en
pacientes que continúan tratamiento psicofarmacológico profiláctico y en pacientes
que han tenido sólo uno o dos episodios depresivos. En general, a medida que un
paciente experimenta más y más episodios depresivos, el tiempo entre los episodios
disminuye y la gravedad de cada episodio aumenta.

Indicadores de pronóstico

Muchos estudios se han centrado en identificar indicadores de buen y mal

pronóstico en el curso del trastorno depresivo mayor.Tabla 7-9enumera algunos de
los predictores positivos y negativos.

ENFOQUE DE TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos del estado de ánimo es gratificante para los psiquiatras.
Hay tratamientos específicos disponibles para los episodios depresivos y los datos indican
que el tratamiento profiláctico también es útil. Debemos ser optimistas, ya que el
pronóstico de cada episodio es excelente. Este hecho tiende a ser una buena noticia para
los pacientes y sus familias. Sin embargo, los trastornos del estado de ánimo son crónicos
y el psiquiatra debe educar al paciente ya la familia sobre las futuras estrategias de
tratamiento.
Históricamente, los pacientes con distimia no recibieron tratamiento o recibieron
psicoterapia a largo plazo orientada a la introspección. Los datos contemporáneos
sugieren que los tratamientos para la distimia son similares a los del trastorno
depresivo mayor.
Hay varios objetivos de tratamiento. En primer lugar, se debe garantizar la seguridad
del paciente. En segundo lugar, es necesaria una evaluación diagnóstica completa del
paciente. En tercer lugar, debemos iniciar un plan de tratamiento que aborde no solo los
síntomas inmediatos sino también el posible bienestar del paciente. Aunque el tratamiento
actual enfatiza la farmacoterapia y la psicoterapia dirigidas al paciente individual, los
eventos estresantes de la vida aumentan la posibilidad de recaída. Por lo tanto, el
tratamiento debe abordar el número y la gravedad de los factores estresantes en la vida
de los pacientes.
Tabla 7-10enumera las fases del tratamiento y las metas y actividades típicas
para cada fase.
 Tabla 7-9
Indicadores de pronóstico para la depresión

Indicadores positivos
Clínico
Gravedad leve
Sin síntomas psicóticos
Corta estancia hospitalaria

Sin enfermedad comórbida (médica/

psiquiátrica) No más de 1 hospitalización
Edad avanzada de inicio

Psicosocial
Amistades sólidas durante la adolescencia
Funcionamiento familiar estable
Buen funcionamiento social/laboral en los últimos 5 años

Indicadores negativos
Trastorno distímico comórbido y trastorno depresivo mayor Trastorno por
consumo de sustancias
Síntomas de ansiedad
> 1 episodios anteriores
Masculino

Hospitalización
La primera y más crítica decisión que debe tomar un médico es si hospitalizar a un
paciente o intentar un tratamiento ambulatorio. Las indicaciones definitivas para la
hospitalización son el riesgo de suicidio u homicidio, la capacidad muy reducida del
paciente para obtener comida y refugio, y la necesidad de procedimientos de diagnóstico.
Una historia de síntomas que progresan rápidamente y la ruptura de los sistemas de
apoyo naturales del paciente también son indicaciones de hospitalización.
Un médico puede tratar con seguridad la distimia y otras formas de depresión
más leve en el consultorio, viendo al paciente con frecuencia. Los signos clínicos de
deterioro del juicio, pérdida de peso o insomnio deben ser mínimos. El sistema de
apoyo del paciente debe ser confiable, ni sobreinvolucrado ni
retirarse del paciente. Cualquier cambio adverso en los síntomas o el comportamiento
del paciente o la actitud del sistema de apoyo del paciente puede ser suficiente para
justificar la hospitalización.
Los pacientes con trastornos del estado de ánimo a menudo no están dispuestos a ingresar en
un hospital de forma voluntaria y es posible que tengamos que internarlos de forma involuntaria.
Estos pacientes a menudo no pueden tomar decisiones debido a su pensamiento lento, negativa
Weltanschauung(visión del mundo) y desesperanza.

Elegir un tratamiento

Los tratamientos combinados pueden ofrecer la mejor opción.A menudo combinamos

medicación y psicoterapia. Si los médicos consideran que los trastornos del estado de ánimo
evolucionan fundamentalmente a partir de problemas psicodinámicos, su ambivalencia sobre
el uso de fármacos puede resultar en una respuesta deficiente, incumplimiento y
probablemente dosis inadecuadas durante un período de tratamiento demasiado corto.
Alternativamente, si los médicos ignoran las necesidades psicosociales de un paciente, el
resultado de la farmacoterapia puede verse comprometido. Varios ensayos de una
combinación de farmacoterapia y psicoterapia para pacientes ambulatorios con depresión
crónica han mostrado una respuesta más alta y tasas de remisión más altas para la
combinación que para cualquiera de los tratamientos usados solos.
Aunque la combinación sigue siendo la recomendación general, y nuestra, debemos
señalar que hay otros puntos de vista. Algunos han argumentado que la mayoría de los
datos sugieren que un solo tratamiento, ya sea psicofarmacológico o psicoterapéutico, por
sí solo es suficiente para la mayoría de las personas, y que la combinación de tratamientos
expone a los pacientes a costos y efectos adversos innecesarios.

Tratamientos somáticos

Farmacoterapia.La eficacia de la farmacoterapia para el trastorno depresivo mayor ha

sido bien establecida en más de 500 estudios controlados aleatorios. En general, todos
los antidepresivos disponibles muestran un efecto al menos modesto en comparación
con el placebo. La eficacia es muy similar entre los agentes, al menos cuando se
compara con el placebo. Sin embargo, la tolerabilidad y la aceptabilidad varían.

Tras establecer un diagnóstico, podemos formular una estrategia de tratamiento

farmacológico. El diagnóstico preciso es crucial porque el espectro unipolar y bipolar
Los trastornos requieren diferentes regímenes de tratamiento.

El objetivo del tratamiento farmacológico es la remisión de los síntomas, no solo la reducción de

los síntomas. Los pacientes con síntomas residuales, a diferencia de los que tienen una remisión
total, tienen más probabilidades de experimentar una recaída o recurrencia de los episodios del
estado de ánimo y un deterioro continuo del funcionamiento diario.
El uso de farmacoterapia específica duplica aproximadamente las posibilidades de
que un paciente deprimido se recupere en 1 mes. Todos los antidepresivos
actualmente disponibles pueden tardar de 3 a 4 semanas en ejercer efectos
terapéuticos significativos, aunque pueden comenzar a mostrar sus efectos antes. La
elección de los antidepresivos depende en parte del perfil de efectos secundarios que
sea menos objetable para el estado físico, el temperamento y el estilo de vida de un
paciente dado. capitulo 21discute las muchas clases de antidepresivos. Aunque la
mayoría de los antidepresivos parecen tener mecanismos de acción similares y, por lo
tanto, una eficacia similar, existen algunas variaciones entre las clases. Esta variación
nos da cierta diversidad de elección. Aunque los primeros medicamentos
antidepresivos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos
tricíclicos (TCA), aún se usan, los compuestos más nuevos han hecho que el
tratamiento de la depresión sea más "fácil para el médico y el paciente".

Tabla 7-10
Fases del Tratamiento

Tratamiento Objetivos de duración Actividades

Fase
aguda y 8–12 semanas Lograr Establecer tratamientos
continuación sintomático Alianza
remisión Proporcionar

Lado del monitor psicoeducación

efectos Seleccionar óptimo
Función de restauración antidepresivo
tratos)
solidario y
medición-
atención basada

Monitorear el progreso
Mantenimiento 6–24 meses volver al completo Continuar
o función y psicoeducación
más extenso calidad de vida Rehabilitar
Prevención de Administrar
reaparición comorbilidades
monitorear para

reaparición
Modificado de Lam RW, McIntosh D, Wang J, Enns MW, Kolivakis T, Michalak EE, Sareen J, Song WY,
Kennedy SH, MacQueen GM, Milev RV, Parikh SV, Ravindran AV; Grupo de Trabajo de Depresión
CANMAT. Guías clínicas de la Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad
(CANMAT) 2016 para el tratamiento de adultos con trastorno depresivo mayor: sección 1. Carga de
enfermedad y principios de atención.Can J Psiquiatría. 2016;61(9):510–523.

Tabla 7-11
Medicamentos antidepresivos SSRI y SNRI y sus perfiles de efectos
secundarios

Frecuencia de efectos secundarios

Clase de drogas Recomendado 10–30% > 30%

Rango de dosis
(mg)
ISRS
citalopram 20–40 Náuseas, boca seca, Ninguno

transpiración

Escitalopram 10–20 sexo masculino Ninguno

disfunción y
náuseas

fluoxetina 20–60 Náuseas, boca seca, Ninguno

somnolencia,
nerviosismo,
ansiedad,
insomnio,
temblor, anorexia

fluvoxamina 100–300 Boca seca, Náuseas

 dolores de cabeza,

somnolencia,
agitación,
insomnio,
sudoración, temblor,
anorexia,
mareo,
constipación

paroxetina 20–60 Náuseas, diarrea, Ninguno

boca seca,
dolores de cabeza,

somnolencia,
insomnio,
transpiración,

astenia, masculino
sexual
disfunción,
mareo
sertralina 50–200 Náuseas, diarrea, Ninguno

boca seca,
dolores de cabeza,

somnolencia,
insomnio,
fatiga, temblor,
sexo masculino
disfunción,
mareo
SNRI
venlafaxina 75–375 dolores de cabeza, Náuseas
somnolencia, seco
boca,
mareo,
nerviosismo,
insomnio,
 sudoración, masculino

sexual
disfunción

Desvenlafaxina 50–100 Boca seca, Ninguno

mareo,
náuseas,
transpiración

Duloxetina 30–120 Náuseas, boca seca, Ninguno

constipación,
insomnio, masculino
sexual
disfunción
levomilnacipran 20–80 Náuseas, boca seca, Ninguno

dolores de cabeza, masculino

sexual
disfunción
Otros antidepresivos novedosos y de segunda generación

agomelatinaa 25–50 Ninguno Ninguno

bupropión 150–450 Insomnio, seco dolores de cabeza

boca, náuseas
mirtazapina 15–60 Boca seca, Somnolencia
constipación,
aumentó
apetito, peso
ganar

moclobemidaa 300–600 Ninguno Ninguno

Vilazodona 10–40 Diarrea, náuseas, Ninguno

dolores de cabeza

vortioxetina 10–20 Náuseas Ninguno

aNo está disponible habitualmente en los Estados Unidos.

Datos de Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, Hasnain M, Jollant F,
Levitt AJ, MacQueen GM, McInerney SJ, McIntosh D, Milev RV, Müller DJ, Parikh SV, Pearson NL,
Ravindran AV, UherR; Grupo de Trabajo de Depresión CANMAT. Canadian Network for Mood
and Anxiety Treatments (CANMAT) Guías clínicas 2016 para el manejo de adultos con trastorno
depresivo mayor: sección 3. Tratamientos farmacológicos. Can J Psiquiatría. 2016;61(9):540–
560; Kennedy SH, Rizvi SJ.capitulo 246: ISRS y compuestos relacionados. En: Stolerman I, ed.
Enciclopedia de Farmacología. Nueva York: Springer; 2010.

Tabla 7-11enumera los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los

inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) por clase, así como sus perfiles
de efectos secundarios.

DIRECTRICES CLÍNICAS GENERALES.El

error clínico más común que conduce a un
ensayo fallido de un fármaco antidepresivo es el uso de una dosis
demasiado baja durante un período de tiempo demasiado corto. A menos
que los eventos adversos lo impidan, la dosis de un antidepresivo debe
aumentarse al nivel máximo recomendado y mantenerse en ese nivel
durante al menos 4 o 5 semanas antes de que se considere que una prueba
de fármaco no tuvo éxito. Alternativamente, si un paciente está mejorando
clínicamente con una dosis baja del fármaco, esta dosis no debe aumentarse
a menos que la mejoría clínica se detenga antes de obtener un beneficio
máximo. Cuando un paciente no comienza a responder a las dosis
apropiadas de un fármaco después de 2 o 3 semanas, los médicos pueden
decidir obtener una concentración plasmática del fármaco si tal prueba está
disponible.

SELECCIÓN INICIAL DEL MEDICAMENTO.Los antidepresivos disponibles no difieren en

eficacia general, velocidad de respuesta o efectividad a largo plazo. Sin embargo,
los antidepresivos difieren en su farmacología, interacciones farmacológicas,
efectos secundarios a corto y largo plazo, la probabilidad de síntomas de
interrupción y la facilidad para ajustar la dosis. La mayoría de las veces,
comenzamos con antidepresivos de segunda y tercera generación. Entre ellos, los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) siguen siendo los
medicamentos más utilizados para la depresión.
La selección del tratamiento inicial depende de la cronicidad de la afección, el
curso de la enfermedad (un curso recurrente o crónico aumenta la probabilidad
de síntomas depresivos posteriores sin tratamiento), la familia
antecedentes de enfermedad y respuesta al tratamiento, gravedad de los síntomas, condiciones
médicas generales u otras condiciones psiquiátricas concurrentes, respuestas al tratamiento previo
a otros tratamientos de fase aguda, posibles interacciones farmacológicas y preferencia del
paciente.
En general, aproximadamente del 45 al 60 por ciento de todos los pacientes
ambulatorios con trastorno depresivo mayor sin complicaciones (es decir, comorbilidad
médica general y psiquiátrica mínima), no crónico y no psicótico que comienzan el
tratamiento con medicamentos responden (es decir, logran al menos una reducción del 50
por ciento en los síntomas iniciales) ; sin embargo, sólo del 35 al 50 por ciento logra la
remisión (es decir, la ausencia virtual de síntomas depresivos).

DURACIÓN Y PROFILAXIS.Debemos mantener el tratamiento antidepresivo durante

al menos 6 meses o la duración de un episodio anterior, lo que sea mayor. Al
suspender el tratamiento antidepresivo, la dosis del fármaco debe reducirse
gradualmente durante 1 a 2 semanas, según la vida media del compuesto en
particular.
El tratamiento profiláctico con antidepresivos es eficaz para reducir el número y la
gravedad de las recurrencias. Un estudio concluyó que cuando los episodios son menos de
21/2con años de diferencia, debemos recomendar tratamiento profiláctico. Otro factor que
sugiere el tratamiento profiláctico es la gravedad de los episodios depresivos previos. Los
episodios que han implicado una ideación suicida significativa o un deterioro del
funcionamiento psicosocial pueden indicar que el riesgo de interrumpir el tratamiento es
demasiado considerable.
La prevención de nuevos episodios del estado de ánimo (es decir, recurrencias) es el
objetivo de la fase de mantenimiento del tratamiento. Solo los pacientes con depresiones
recurrentes o crónicas son candidatos para el tratamiento de mantenimiento. Varios
estudios indican que la medicación antidepresiva de mantenimiento parece ser segura y
eficaz para el tratamiento de la depresión crónica.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEPRESIVOS ESPECÍFICOS.Tipos clínicos de las principales

los episodios depresivos pueden tener respuestas variables a determinados antidepresivos
o fármacos distintos de los antidepresivos. Los antidepresivos con doble acción sobre los
receptores serotoninérgicos y noradrenérgicos pueden tener mayor eficacia en las
depresiones melancólicas. Podemos tratar a los pacientes con depresión invernal
estacional con terapia de luz.
El tratamiento de los episodios depresivos mayores con características psicóticas puede
requieren una combinación de un antidepresivo y un antipsicótico atípico.
Varios estudios también han demostrado que la TEC es útil para esta indicación,
quizás más efectiva que la farmacoterapia.
Para aquellos con características de síntomas atípicos, existe una fuerte evidencia de la
efectividad de los IMAO. Los ISRS y el bupropión también son útiles en la depresión atípica.

TRASTORNOS COMÓRBIDOS.La presencia simultánea de otro trastorno puede afectar la

selección del tratamiento inicial. Por ejemplo, el tratamiento exitoso de un TOC asociado
con síntomas depresivos generalmente da como resultado la remisión de la depresión. De
manera similar, cuando el trastorno de pánico ocurre con una depresión mayor, se
prefieren los medicamentos con eficacia demostrada en ambas afecciones (p. ej., tricíclicos
e ISRS). En general, el trastorno no afectivo dicta la elección del tratamiento en estados
comórbidos.
El abuso de sustancias concurrente plantea la posibilidad de un trastorno del estado de
ánimo inducido por sustancias, que debe evaluarse por la historia o requiriendo abstinencia
durante varias semanas. La abstinencia a menudo da como resultado la remisión de los
síntomas depresivos en los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias. Para
aquellos con síntomas depresivos significativos continuos, incluso con abstinencia, se
diagnostica y trata un trastorno del estado de ánimo independiente.
Las condiciones médicas generales son factores de riesgo establecidos en el
desarrollo de la depresión. La presencia de un episodio depresivo mayor se asocia con
una mayor morbilidad o mortalidad de muchas afecciones médicas generales (p. ej.,
enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad cerebrovascular y cáncer).

USO TERAPÉUTICO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS.Elegir antidepresivos más sedantes (como mirtazapina
o paroxetina) para pacientes más ansiosos y deprimidos o más agentes activadores
(bupropión) para más pacientes con retraso psicomotor no es tan útil como podría pensarse.
Por ejemplo, cualquier beneficio a corto plazo con paroxetina o mirtazapina sobre los síntomas
de ansiedad o insomnio puede convertirse en una desventaja con el tiempo. Estos
medicamentos a menudo continúan siendo sedantes a largo plazo, lo que puede hacer que los
pacientes suspendan prematuramente la medicación y aumenten el riesgo de recaída o
recurrencia. Algunos médicos usan medicamentos complementarios, como hipnóticos o
ansiolíticos, combinados con antidepresivos para proporcionar un alivio más inmediato de los
síntomas o para cubrir los efectos secundarios a los que la mayoría de los pacientes finalmente
se adaptan.
 Comprender el historial de tratamiento previo de un paciente es esencial porque una
respuesta anterior generalmente predice respuestas futuras. Una falla documentada en
una prueba correctamente realizada de una clase de antidepresivo en particular es motivo
para elegir un agente de una clase alternativa. La historia de un familiar de primer grado
que responde a un fármaco en particular se asocia con una respuesta positiva a la misma
clase de agentes en el paciente.

FALLAS AGUDAS DEL TRATAMIENTO.Los pacientes pueden no responder a la medicación porque (1) no
pueden tolerar los efectos secundarios, incluso frente a una excelente respuesta clínica; (2)
puede ocurrir un evento adverso idiosincrásico; (3) la respuesta clínica no es adecuada; o (4) se
ha realizado un diagnóstico incorrecto. Los ensayos de medicamentos de fase aguda deben
durar de 4 a 6 semanas para permitir el tiempo adecuado para una reducción significativa de
los síntomas. La mayoría de los pacientes (pero no todos) que finalmente responden por
completo muestran al menos una respuesta parcial a la cuarta semana, suponiendo una dosis
adecuada. Una “respuesta parcial” se define como una reducción de al menos 20 a 25 por
ciento en la gravedad de los síntomas depresivos previos al tratamiento. Los pacientes que no
tienen ni siquiera una respuesta parcial en ese tiempo probablemente necesiten un cambio de
tratamiento. Se necesitan períodos más prolongados, de 8 a 12 semanas o más, para definir el
grado final de reducción de los síntomas que se puede lograr con un medicamento.
Aproximadamente la mitad de los pacientes requieren una segunda prueba de tratamiento con
medicamentos porque el tratamiento inicial no se tolera bien o es ineficaz.

Selección de las opciones de segundo tratamiento.Cuando el tratamiento

inicial no tiene éxito, cambiar a un tratamiento alternativo o aumentar el
tratamiento actual es una opción estándar. La elección entre cambiar del
tratamiento inicial único a un nuevo tratamiento único (en lugar de agregar
un segundo tratamiento al primero) se basa en el historial de tratamiento
previo del paciente, el grado de beneficio logrado con el tratamiento inicial y
la preferencia del paciente. Como regla general, se prefiere cambiar en lugar
de aumentar después de una falla inicial en la medicación. Por otro lado, las
estrategias de potenciación son útiles en pacientes que han obtenido algún
beneficio del tratamiento inicial pero que no han logrado la remisión. Una
revisión de las diferentes estrategias sugirió que hay alguna evidencia que
sugiere que ambas estrategias confieren algún beneficio. Sin embargo,

Al pasar de una monoterapia a otra, la sugerencia habitual es

para elegir un medicamento en una clase diferente. Por ejemplo, podríamos cambiar de
un ISRS a un SNRI. Sin embargo, al poner a prueba estas suposiciones, es difícil encontrar
alguna ventaja para una estrategia en particular. Por ejemplo, en el histórico estudio
STAR*D, que sigue siendo uno de los estudios más extensos sobre estrategias de
tratamiento después del fracaso inicial, aunque los cambios de medicación fueron
modestamente útiles, tanto los cambios dentro como fuera de una clase fueron
igualmente efectivos.
Entre las opciones de aumento, varios enfoques tienen evidencia razonable.
Varios antipsicóticos, sobre todo la quetiapina y el aripiprazol, son eficaces para el
aumento. El aumento con litio también es eficaz para aumentar tanto los ISRS
como los TCA. También hay estudios positivos de la hormona tiroidea. Sin
embargo, esta estrategia rara vez se usa en la práctica clínica debido a la necesidad
de un seguimiento continuo y los posibles efectos adversos. Se han estudiado
varios otros agentes, incluidos bupropión, buspirona, lamotrigina, metilfenidato y
pindolol; sin embargo, estos tienen datos controlados con placebo limitados. Un
metanálisis de los datos disponibles sobre las estrategias de cambio concluyó que
la quetiapina y el aripiprazol tienen la mejor evidencia como agentes
potenciadores. Sin embargo, debemos usarlos con precaución debido a su perfil de
efectos secundarios.
NUEVOS AGENTES FARMACOLÓGICOS

Ketamina.El agente anestésico ketamina es eficaz en la depresión resistente al

tratamiento. Tiene un mecanismo de acción que inhibe el receptor de N-metil-D-aspartato
(NMDA) de la proteína de unión a glutamato postsináptica. Debido a que las
anormalidades en la señalización glutamatérgica parecen tener un papel en el trastorno
depresivo mayor, esto puede explicar su eficacia. Hasta hace poco, la ketamina solo estaba
disponible por vía intravenosa, lo que limitaba su uso, ya que teníamos que monitorear a
los pacientes mientras recibían una infusión de la droga durante 30 minutos en un
entorno clínico. Los efectos secundarios más comunes son mareos, dolor de cabeza y mala
coordinación, los cuales son transitorios. También pueden ocurrir síntomas disociativos,
incluidas las alucinaciones. Por lo general, se observa una respuesta positiva dentro de las
24 horas, lo que la convierte en una sustancia genuinamente novedosa que parece actuar
mucho más rápidamente que los antidepresivos estándar. Sin embargo, el efecto parece
ser de corta duración y desaparece después de entre 2 y 7 días, lo que nuevamente limita
su uso. Hay pocos datos sobre el tratamiento a largo plazo, así como la preocupación por
los efectos adversos asociados, en particular el efecto psicógeno.
Además, el agente tiene un potencial de abuso, lo que lo hace menos atractivo como opción a largo
plazo.
Más recientemente, la FDA aprobó la esketamina en forma de aerosol nasal para la
depresión resistente al tratamiento. Dado el riesgo de abuso, solo está disponible a través
de un sistema de distribución restringido. La mayor parte de la evidencia de apoyo para el
agente proviene del uso a corto plazo. Sin embargo, un estudio a más largo plazo sugirió
que la continuación del tratamiento podría ser eficaz para algunos pacientes.

Brexanolona. brexanolona es un intravenoso formulación de

alopregnanolona, que fue aprobada por la FDA en 2019 para el tratamiento de la
depresión posparto. Es un esteroide neuroactivo que también tiene un efecto
neuroactivo, funcionando como un modulador alostérico de GABAA, cual
puede ser fundamental para el mecanismo de la depresión posparto. Además, solo está
disponible en los Estados Unidos a través de un programa restringido que requiere administrar
el medicamento en un entorno clínico durante 60 horas. Los efectos adversos más comunes
son somnolencia, sequedad de boca, pérdida del conocimiento y sofocos. Al igual que con la
ketamina, la brexanolona difiere de los antidepresivos estándar en su aparente efecto rápido,
que reduce los síntomas depresivos tan pronto como 24 horas después de la administración.
En los ensayos, el efecto continuó durante al menos 30 días. Al momento de escribir este
artículo, los ensayos de fase 3 para una versión oral del medicamento tienen resultados
prometedores.

Otros tratamientos somáticos

NEUROSTIMULACIÓN

Estimulación del nervio vago.La estimulación experimental del nervio vago en varios
estudios diseñados para el tratamiento de la epilepsia encontró que los pacientes
mostraron un mejor estado de ánimo. Esta observación condujo al uso de la estimulación
del nervio vago izquierdo (VNS) mediante un dispositivo electrónico implantado en la piel,
similar a un marcapasos cardíaco. Los estudios preliminares han demostrado que muchos
pacientes con trastorno depresivo mayor crónico y recurrente entraron en remisión
cuando fueron tratados con VNS. Se desconoce el mecanismo de acción de VNS para dar
cuenta de la mejora. El nervio vago se conecta al sistema nervioso entérico y, cuando se
estimula, puede provocar la liberación de péptidos que actúan como neurotransmisores.
Estimulación Magnética Transcraneal.La estimulación magnética transcraneal (TMS) se
muestra prometedora como tratamiento para la depresión. Implica el uso de pulsos
muy cortos de energía magnética para estimular las células nerviosas del cerebro. La
FDA ha indicado este tratamiento para la depresión en pacientes adultos que no
lograron una mejoría satisfactoria con un medicamento antidepresivo anterior a la
dosis efectiva mínima y la duración en el episodio actual o por encima de ella.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) produce estimulación

eléctrica secundaria focal de regiones corticales específicas. No es convulsivo, no
requiere anestesia, tiene un perfil de efectos secundarios seguro y no está
asociado con efectos secundarios cognitivos.
Los pacientes no requieren anestesia ni sedación y permanecen despiertos y
alertas. Es un procedimiento ambulatorio de 40 minutos que prescribe un psiquiatra y
se realiza en el consultorio de un psiquiatra. El tratamiento generalmente se
administra diariamente durante 4 a 6 semanas. El evento adverso más común
relacionado con el tratamiento fue dolor o malestar en el cuero cabelludo.
La terapia TMS está contraindicada en pacientes con dispositivos metálicos implantados u
objetos metálicos no extraíbles en o alrededor de la cabeza.

FOTOTERAPIA.La fototerapia (terapia de luz) se introdujo en 1984 como tratamiento para el

TAE (trastorno del estado de ánimo con patrón estacional). En este trastorno, los pacientes
suelen experimentar depresión a medida que el fotoperíodo del día disminuye con el
avance del invierno. Las mujeres representan al menos el 75 por ciento de todos los
pacientes con depresión estacional y la edad media de presentación es de 40 años. Los
pacientes rara vez se presentan mayores de 55 años con SAD.
La fototerapia generalmente implica exponer al paciente afectado a una luz brillante en el rango
de 1500 a 10 000 lux o más, generalmente con una caja de luz que se coloca sobre una mesa o
escritorio. Los pacientes se sientan frente a la caja durante aproximadamente 1 a 2 horas antes del
amanecer todos los días. Algunos pacientes también pueden beneficiarse de la exposición después
del anochecer. Alternativamente, algunos fabricantes han desarrollado viseras de luz, con una
fuente de luz integrada en el ala del sombrero. Estos visores ligeros permiten la movilidad, pero
estudios controlados recientes han cuestionado el uso de este tipo de exposición a la luz. Los
ensayos generalmente han durado 1 semana, pero las duraciones más largas del tratamiento
pueden estar asociadas con una respuesta más significativa.
La fototerapia suele ser bien tolerada. Las fuentes de luz más nuevas tienden a usar
intensidades de luz más bajas y vienen equipadas con filtros; se instruye a los pacientes
no mirar directamente a la fuente de luz. Como ocurre con cualquier antidepresivo
eficaz, la fototerapia, en raras ocasiones, se ha implicado en el cambio de algunos
pacientes deprimidos a manía o hipomanía.
Además de la depresión estacional, la otra indicación importante para la fototerapia puede
ser en los trastornos del sueño. La fototerapia puede disminuir la irritabilidad y el
funcionamiento disminuido asociado con el trabajo por turnos. Según los informes, los
trastornos del sueño en pacientes geriátricos han mejorado con la exposición a la luz brillante
durante el día. Del mismo modo, alguna evidencia sugiere que el desfase horario podría
responder a la terapia de luz. Los datos preliminares indican que la fototerapia puede
beneficiar a algunos pacientes con TOC que tiene una variación estacional.

LA PRIVACIÓN DEL SUEÑO.Los trastornos del sueño son comunes en la depresión. La

depresión puede estar asociada con hipersomnia o insomnio. La privación del sueño
puede aliviar temporalmente la depresión en quienes tienen depresión unipolar.
Aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes con trastornos depresivos
muestran beneficios significativos pero transitorios de la privación total del sueño. Los
resultados positivos generalmente se revierten la siguiente noche de sueño. Se han
utilizado varias estrategias en un intento de lograr una respuesta más sostenida a la
privación del sueño. Un método utilizó la privación total del sueño en serie con uno o
dos días de sueño normal en el medio. Este método no logra una respuesta
antidepresiva sostenida porque la depresión tiende a regresar durante los días de
“sueño normal”. Otro enfoque utilizó el retraso de fase en el momento en que los
pacientes se van a dormir cada noche, o la privación parcial del sueño.SOYa 10PMa
diario. Hasta el 50 por ciento de los pacientes obtienen efectos antidepresivos en el
mismo día debido a la privación parcial del sueño, pero este beneficio también tiende a
desaparecer con el tiempo. En algunos informes, sin embargo, la privación parcial del
sueño en serie se ha utilizado con éxito para tratar el insomnio asociado con la
depresión. La tercera estrategia, y probablemente la más útil, combina la privación del
sueño con el tratamiento farmacológico de la depresión. Varios estudios han sugerido
que la privación total y parcial del sueño seguida de un tratamiento inmediato con un
antidepresivo o litio mantiene los efectos antidepresivos de la privación del sueño.
Asimismo, varios informes han sugerido que la privación del sueño acelera la
respuesta a los antidepresivos. La privación del sueño también puede mejorar la
disforia premenstrual.
 Tabla 7-12
Psicoterapias basadas en la evidencia para el trastorno depresivo
mayor

Tratamiento Conceptualización de Ejemplos de intervenciones

Etiología del trastorno

conductual Déficit de reforzadores, Aumentar el nivel de actividad

terapia incluyendo agradable
actividades
Establecimiento estructurado de objetivos
interpersonales positivas
contactos Habilidades interpersonales

capacitación

Cognitivo- Interacción de las creencias con Identificar y desafiar

conductual factor estresante coincidente pensamientos automáticos
terapia
Participar en actividades que
proporcionar evidencia
refutando
creencias disfuncionales

Modificar las creencias fundamentales por

revisando evidencia

interpersonales interpersonales Desarrollar la conciencia de

psicoterapia vulnerabilidades derivadas patrones en primaria
del apego temprano relaciones y la
y aprendí terapéutico
patrones de relación relación
Habilidades interpersonales

capacitación

Comunicación
análisis
conductual angustia marital Asertivo
marital aumenta el estrés comunicación
 terapia mientras se perjudica capacitación

recursos de apoyo
Escucha activa
ejercicios
Habilidades para resolver problemas

Refuerzo creciente
comportamientos hacia
cónyuge

Terapia Psicosocial
Tres tipos de psicoterapias a corto plazo (terapia cognitiva, terapia interpersonal y
terapia conductual) tienen estudios extensos para el tratamiento del trastorno
depresivo mayor. Además de estas terapias individuales, también hay estudios
positivos para la terapia marital conductual.Tabla 7-12enumera las psicoterapias
basadas en la evidencia para el trastorno depresivo mayor.
No existen pautas generalmente aceptadas para elegir una terapia sobre otra. El
Programa de Investigación Colaborativa del Tratamiento de la Depresión del Instituto
Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) encontró algunos posibles
predictores de una buena respuesta a tratamientos específicos.Tabla 7-13resume esos
hallazgos.

Terapia cognitiva.La terapia cognitiva, desarrollada originalmente por Aaron Beck, se

centra en las distorsiones cognitivas que se postula que están presentes en el trastorno
depresivo mayor. Tales distorsiones incluyen la atención selectiva a los aspectos negativos
de las circunstancias e inferencias morbosas poco realistas sobre las consecuencias. Por
ejemplo, la apatía y la baja energía resultan de la expectativa de fracaso del paciente en
todas las áreas. El objetivo de la terapia cognitiva es aliviar los episodios depresivos y
prevenir su recurrencia ayudando a los pacientes a identificar y evaluar las cogniciones
negativas; desarrollar formas de pensar alternativas, flexibles y positivas; y ensayar nuevas
respuestas cognitivas y conductuales.

En este ejemplo, el terapeuta adopta un enfoque cognitivo cuando un

paciente llega tarde a una cita.
 Terapeuta: Mencionaste que estabas molesto porque llegaste tarde. ¿Puedes
decirme en qué estabas pensando cuando te diste cuenta de que llegabas tarde?

Paciente: Supuse que estaría enojado.

Terapeuta: Bien, y cuando pensaste que me enfadaría, ¿cómo te sentiste?
Paciente: Bastante nervioso.
Terapeuta: En eso nos enfocaremos aquí, cómo tu forma de pensar en
diferentes situaciones influye en cómo te sientes. En este caso, llegaste
tarde, pensaste “se enfadará” y te sentiste nervioso. Nuestro objetivo es
probar las creencias, como "se enojará", y cambiarlas cuando no sean
saludables o precisas. Lo bueno es que implícitamente probaste la creencia
de que me enfadaría si apareciera. ¿Estaba enojado?
Paciente: No parecía enojado.

Tabla 7-13
Predictores de la respuesta a varias terapias para la
depresión
Tratamiento predictores

psicoterapia interpersonal Disfunción social baja

Gravedad de la depresión alta

Terapia de conducta cognitiva Disfunción cognitiva baja

Farmacoterapia Disfunción cognitiva baja
Gravedad de la depresión
alta Disfunción laboral alta
Datos de Sotsky SM, Glass DR, Shea MT, Pilkonis PA, Collins JF, Elkin I, Watkins JT, Imber SD, Leber WR,
Moyer J, Oliveri ME. Predictores de la respuesta del paciente a la psicoterapia y la farmacoterapia:
hallazgos en el Programa de Investigación Colaborativa del Tratamiento de la Depresión del NIMH.Am J
Psiquiatría. 1991; 148: 997–1108.

Terapeuta: ¿Qué tan ansioso te sentiste una vez que empezamos a

hablar? Paciente: Bueno, me siento más cómodo.
Terapeuta: ¿Qué pensamientos tienes ahora acerca de que yo esté enojado?
 Paciente: No creo que esté enojado.
Terapeuta: Entonces, este es un ejemplo de lo que vamos a hacer en la
terapia: te ayudaré a identificar los pensamientos que te hacen sentir
mal. Luego, trabajaremos juntos para encontrar formas de verificarlos y
cambiarlos si no son verdaderos o precisos. Comprobaste si estaba
enojado observándome, y cambiaste tu pensamiento, y, ahora, tengo la
impresión de que te sientes mejor.

Los estudios han demostrado que la terapia cognitiva es útil en el tratamiento del
trastorno depresivo mayor. La mayoría de los estudios encontraron que la terapia
cognitiva tiene la misma eficacia que la farmacoterapia y se asocia con menos efectos
adversos y un mejor seguimiento que la farmacoterapia. Algunos de los estudios
mejor controlados han indicado que la combinación de terapia cognitiva y
farmacoterapia es más eficaz que cualquiera de las dos terapias solas, aunque otros
estudios no han encontrado ese efecto aditivo.

Terapia interpersonal.La terapia interpersonal, desarrollada por Gerald Klerman, se

enfoca en uno o dos de los problemas interpersonales actuales del paciente. Esta terapia
tiene dos supuestos. En primer lugar, es probable que los problemas interpersonales
actuales tengan sus raíces en las primeras relaciones disfuncionales. En segundo lugar, es
probable que los problemas interpersonales actuales estén involucrados en la
precipitación o perpetuación de los síntomas depresivos actuales. Los ensayos controlados
han indicado que la terapia interpersonal es eficaz para el tratamiento del trastorno
depresivo mayor y, como era de esperar, puede ser específicamente útil para abordar los
problemas interpersonales. Algunos estudios indican que la terapia interpersonal puede
ser el método más eficaz para los episodios depresivos mayores graves cuando la opción
de tratamiento es la psicoterapia sola.
El programa de terapia interpersonal suele constar de 12 a 16 sesiones semanales y
se caracteriza por un enfoque terapéutico activo. No se abordan los fenómenos
intrapsíquicos, como los mecanismos de defensa y los conflictos internos. Los
comportamientos discretos, como la falta de asertividad, el deterioro de las
habilidades sociales y el pensamiento distorsionado, pueden abordarse pero solo en el
contexto de su significado o su efecto en las relaciones interpersonales.

Terapia de comportamiento.La terapia conductual se basa en la hipótesis de que

los patrones de comportamiento desadaptativos dan como resultado que una persona
reciba poca retroalimentación positiva y tal vez un rechazo total de la sociedad. Al abordar
los comportamientos desadaptativos en la terapia, los pacientes aprenden a funcionar en
el mundo de tal manera que reciben un refuerzo positivo. La terapia conductual para el
trastorno depresivo mayor aún no ha sido objeto de muchos estudios controlados. Los
datos limitados indican que es un tratamiento eficaz para el trastorno depresivo mayor.

Terapia de Orientación Psicoanalítica.Aunque no se ha investigado tan bien

como esas tres terapias, muchos médicos utilizan la psicoterapia de orientación
psicoanalítica como método principal. Lo que diferencia los métodos de
psicoterapia a corto plazo del enfoque de orientación psicoanalítica son los roles
activos y directivos del terapeuta, los objetivos directamente reconocibles y los
puntos finales de la terapia a corto plazo.
El enfoque psicoanalítico de los trastornos del estado de ánimo utiliza teorías
psicoanalíticas sobre la depresión. El objetivo de la psicoterapia psicoanalítica es efectuar
un cambio en la estructura o el carácter de la personalidad del paciente, no simplemente
aliviar los síntomas. Mejoras en la confianza interpersonal, la capacidad de intimidad, los
mecanismos de afrontamiento, la capacidad de duelo y la capacidad de experimentar una
amplia gama de emociones son algunos de los objetivos de la terapia psicoanalítica. El
tratamiento a menudo requiere que el paciente experimente períodos de mayor ansiedad
y angustia durante la terapia, que pueden continuar durante varios años.

La evidencia acumulada es alentadora sobre la eficacia de la terapia dinámica. En un

ensayo aleatorizado y controlado que comparó la terapia psicodinámica con la terapia
cognitivo-conductual, el resultado de los pacientes deprimidos fue el mismo en los dos
tratamientos.

Terapia familiar.La terapia familiar suele ser el tratamiento de primera línea para el
trastorno depresivo mayor, pero la creciente evidencia indica que ayudar a un paciente
con un trastorno del estado de ánimo a reducir y afrontar el estrés puede disminuir la
posibilidad de una recaída. Debemos considerar la terapia familiar si el trastorno pone en
peligro el matrimonio del paciente o el funcionamiento familiar o si el trastorno del estado
de ánimo es promovido o mantenido por la situación familiar. La terapia familiar examina
el papel del miembro con trastornos del estado de ánimo en el bienestar psicológico
general de toda la familia; también examina el papel de toda la familia en la
mantenimiento de los síntomas del paciente. Los pacientes con trastornos del estado de ánimo
tienen una alta tasa de divorcio, y alrededor del 50 por ciento de todos los cónyuges informan
que no se habrían casado ni tenido hijos si hubieran sabido que el paciente iba a desarrollar un
trastorno del estado de ánimo.

LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
La investigación sobre la epidemiología de la depresión, tanto en los Estados Unidos como
en todo el mundo, ha ampliado considerablemente nuestra comprensión del trastorno.
Hemos descubierto que la depresión es mucho más común de lo que se pensaba. También
es uno de los trastornos más debilitantes conocidos por la humanidad, ya que a menudo
afecta a las personas durante lo que deberían ser sus años más productivos. De ahí que
los trastornos depresivos sean uno de los trastornos más costosos en la sociedad.

Medir la incidencia y la prevalencia del trastorno depresivo

mayor es un desafío
Medir la verdadera incidencia del trastorno depresivo mayor es complicado y depende en gran
medida de los métodos utilizados para recolectar la muestra, las definiciones del trastorno y los
instrumentos particulares utilizados para medir la depresión. Por ejemplo, los estudios que utilizan
la autoevaluación tienden a informar incidencias más altas que los estudios que utilizan
instrumentos calificados por médicos. Es probable que el momento de un estudio también afecte
los resultados. A medida que la enfermedad depresiva se vuelve menos estigmatizada, las personas
pueden estar más dispuestas a respaldar los síntomas del trastorno a los extraños bien
intencionados que llaman a su puerta, llaman a su teléfono o les envían un correo electrónico y se
identifican como investigadores.

Incidencia y prevalencia
En un metanálisis razonablemente reciente, que incluyó 90 estudios de 30
países realizados entre 1994 y 2014, con datos combinados de más de 1 millón
de participantes, la prevalencia puntual de la depresión fue del 12,9 %, la
prevalencia de 1 año fue del 7,2 % y la prevalencia de por vida fue del 10,8 por
ciento. Hubo heterogeneidad significativa entre los diferentes estudios.
 FIGURA 7-1
Prevalencia de por vida de la depresión mayor en todo el mundo.

En los Estados Unidos, los datos epidemiológicos más recientes provienen de la

Encuesta Nacional sobre Uso de Drogas y Salud (NSDUH), patrocinada por la
Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA). Usando
una definición de episodio depresivo mayor basada en el DSM-5, encontraron que la
prevalencia general de 1 año de un episodio depresivo mayor era del 7,1 por ciento,
por lo tanto, muy similar a los datos internacionales.Figura 7-1resume algunos de los
datos de prevalencia internacional en relación con el ingreso per cápita.

Sexo
Una observación casi universal, independiente del país o la cultura, es que la depresión es
más común en mujeres que en hombres. En el metanálisis internacional, la prevalencia
agregada para las mujeres fue del 14,4 por ciento frente al 11,5 por ciento en los hombres.
En los Estados Unidos, las mujeres tenían más probabilidades de reportar un episodio
depresivo mayor en el último año (8,7 por ciento) que los hombres (5,3 por ciento).

Hay varias explicaciones posibles, tanto biológicas, psicológicas y sociales, para esta
diferencia. El estatus desigual de la mujer en muchas sociedades puede hacer que las
mujeres sean más vulnerables a la depresión. Aunque esta sigue siendo una hipótesis
válida, es notable que en sociedades donde las mujeres han ganado un mejor nivel de
estatus, como muchas sociedades occidentales, la proporción no ha cambiado
significativamente. Aunque la explicación es indudablemente compleja y multifactorial,
el peso de la evidencia existente sugiere que las diferencias biológicas entre hombres y
mujeres, como las variaciones en los niveles hormonales, explican al menos parte de
esta diferencia.

Edad
La edad media de inicio del trastorno depresivo mayor es de aproximadamente 40
años, y el 50 por ciento de todos los pacientes tienen un inicio entre los 20 y los 50
años. El trastorno depresivo mayor también puede comenzar en la niñez o en la vejez.
Algunos datos epidemiológicos sugieren que la incidencia del trastorno depresivo
mayor puede estar aumentando entre las personas más jóvenes. Por ejemplo, en el
estudio SAMHSA, el trastorno depresivo mayor fue casi el doble de frecuente en
adolescentes que en adultos, y la diferencia más sustancial se observó en mujeres
adolescentes que informaron una prevalencia de 1 año de depresión mayor del 20 por
ciento. La prevalencia de 1 año más alta para el trastorno depresivo mayor fue en
adultos más jóvenes (adultos de 18 a 25 años).

Estado civil
El trastorno depresivo mayor ocurre con mayor frecuencia en personas sin relaciones
interpersonales cercanas y en aquellas que están divorciadas o separadas.

Factores socioeconómicos y culturales

No existe una correlación comprobada entre el nivel socioeconómico y el trastorno
depresivo mayor. La depresión puede ser más común en áreas rurales que en
áreas urbanas. Sin embargo, el metanálisis internacional más reciente descrito
anteriormente no encontró tal diferencia. Puede ser que la tecnología y la
globalización hayan podido reducir las diferencias entre los entornos rurales y
urbanos.
Las diferencias raciales y étnicas pueden ser particularmente difíciles de medir y
pueden depender en gran medida del método, el enfoque y el lugar. En el estudio
SAMSHA, la prevalencia más alta se observó en los encuestados blancos y nativos
americanos.

LA NEUROBIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Desde la época de Kraepelin, los investigadores han examinado el cerebro, el cuerpo y el
comportamiento de los pacientes deprimidos en busca de pistas sobre la patología
subyacente de la depresión. Esta búsqueda se complica por el hecho de que la mayoría de
los expertos en depresión están de acuerdo en que lo que llamamos trastorno depresivo
mayor no es una sola enfermedad, sino una colección de trastornos con fenomenología
superpuesta pero con diferentes etiologías y patologías. Aunque esto
Suposición parece probable, todavía tenemos que encontrar subtipos definitivos o
patrones distintos que podamos agrupar con confianza en trastornos separados. Esta
área de investigación es un campo que cambia rápidamente, y las mejoras en la
tecnología, que incluyen imágenes de mayor resolución, genotipado más eficiente y
potencia informática más potente, nos acercan a la búsqueda de "biotipos" válidos de
depresión.
Lo que sigue aquí son ejemplos de hallazgos patológicos, la mayoría de los cuales han
sido replicados razonablemente por diferentes investigadores. Algunos son conocidos
desde hace mucho tiempo, otros son recientes. Sin embargo, la creciente colección de
hallazgos patológicos nos está ayudando a comprender qué sucede cuando un paciente
dice que está "deprimido".

La depresión como trastorno de la homeostasis

La depresión y el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.Sabemos desde hace más de 50

años que, en promedio, los pacientes deprimidos tienen un eje hipotálamo-pituitario-
suprarrenal (HPA) hiperactivo. En comparación con los controles, los pacientes deprimidos
tienen niveles elevados de cortisol durante 24 horas. Hemos documentado una actividad HPA
elevada en la depresión a través de la excreción de cortisol libre en orina (UFC), colecciones
intravenosas (IV) de 24 horas (o segmentos de tiempo más cortos) de los niveles de cortisol en
plasma, niveles de cortisol en saliva y pruebas de la integridad de la inhibición de la
retroalimentación . La evidencia de una mayor actividad de HPA es evidente en el 20 al 40 por
ciento de los pacientes ambulatorios deprimidos y en el 40 al 60 por ciento de los pacientes
deprimidos hospitalizados.
Esta hipercortisolemia se debe al aumento de la hormona liberadora de corticotropina
(CRH) del hipotálamo, junto con una disminución de la inhibición por retroalimentación.
Podemos probar una alteración de la inhibición de la retroalimentación usando la prueba de
dexametasona (DST). El DST se ideó en la década de 1980: a los pacientes se les administraba
dexametasona, un esteroide sintético. Esto debería crear un ciclo de retroalimentación
negativa y el cortisol sérico debería disminuir. Sin embargo, los pacientes deprimidos muestran
una disminución inicial pero luego “escapan” de la supresión y regresan a niveles
anormalmente altos de cortisol. Aunque este es un hallazgo replicable, no es lo
suficientemente útil para ser una prueba diagnóstica, ya que no es sensible (muchos pacientes
diagnosticados con depresión tienen un DST normal) ni específico (muchas otras condiciones,
como el síndrome de Cushing o estrés ambiental simple). , puede causar un horario de verano
anormal).
 Los estudios post mortem han mostrado un aumento de neuronas en el hipotálamo, lo que
probablemente es lo que está impulsando el aumento de la actividad. Es probable que este aumento
neuronal sea una respuesta al estrés crónico.
La actividad elevada de HPA es un sello distintivo de las respuestas de estrés de los
mamíferos y uno de los vínculos más inequívocos entre la depresión y la biología del estrés
crónico. El hipercortisolema en la depresión sugiere uno o más de los siguientes
trastornos centrales: disminución del tono inhibitorio de la serotonina, aumento del
impulso de la norepinefrina, la acetilcolina (ACh) o la CRH; o disminución de la inhibición de
la retroalimentación del hipocampo. Algunos estudios en humanos deprimidos indican
que una historia de trauma temprano está asociada con una mayor actividad HPA
acompañada de cambios estructurales (es decir, atrofia o disminución del volumen) en la
corteza cerebral.
LA DEPRESIÓN TAMBIÉN AFECTA A OTROS SISTEMAS REGULADORES ENDOCRINO Y
RELACIONADOS

Actividad del eje tiroideo.Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de las personas

evaluadas por depresión tienen disfunción tiroidea no detectada previamente,
como se refleja en un nivel elevado de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
basal o una respuesta aumentada de TSH a una infusión de 500 mg del
neuropéptido hipotalámico hormona liberadora de tiroides ( TRH). Tales
anormalidades a menudo se asocian con niveles elevados de anticuerpos
antitiroideos y, a menos que se corrijan con terapia de reemplazo hormonal,
pueden comprometer la respuesta al tratamiento. Un subgrupo aún más
significativo de pacientes deprimidos (p. ej., 20 a 30 por ciento) muestra una
respuesta de TSH atenuada al desafío con TRH. Hasta la fecha, la principal
implicación terapéutica de una respuesta de TSH atenuada es la evidencia de un
mayor riesgo de recaída a pesar de la terapia antidepresiva preventiva. Cabe
destacar que, a diferencia de la prueba de supresión con dexametasona (DST),

Hormona del crecimiento.La hormona del crecimiento (GH) es secretada por la pituitaria
anterior después de la estimulación por NE y dopamina. La somatostatina, un
neuropéptido hipotalámico, y la CRH inhiben esta secreción. En la depresión se producen
niveles reducidos de somatostatina en el LCR, al igual que niveles elevados en la manía.

Prolactina.La prolactina se libera de la hipófisis por la estimulación de la serotonina y se inhibe

por la dopamina. La mayoría de los estudios no han encontrado resultados significativos
anormalidades de la secreción de prolactina basal o circadiana en la depresión, aunque
algunos ven una respuesta de prolactina atenuada a varios agonistas de la serotonina. Esta
respuesta es poco común entre las mujeres premenopáusicas, lo que sugiere que el estrógeno
tiene un efecto moderador.

Factor neurotrófico derivado del cerebro.Varias proteínas del factor de crecimiento, de las
cuales el factor neurotrófico derivado del cerebro (o BDNF) es el que mejor se conoce, son
responsables del mantenimiento continuo de las neuronas en el cerebro, y su interrupción
provoca una reducción en el número y tamaño neuronal. Es un desafío medir el BDNF en
sujetos vivos, pero los estudios post mortem han sugerido que los déficits en el BDNF
pueden correlacionarse con la psicopatología. Por ejemplo, algunos estudios han
encontrado que en el examen post-mortem de personas que murieron por suicidio, el
promedio de BDNF en la corteza prefrontal (PFC) y el hipocampo fue más bajo que en los
sujetos de control. Los estudios indirectos en pacientes vivos, que observaron el BDNF en
plasma en lugar del cerebro (la correlación entre los dos no está clara), encontraron
aumentos en el BDNF sérico en pacientes deprimidos que respondieron a los
antidepresivos.
El BDNF puede proporcionar pistas sobre la relación entre el estrés crónico y la
depresión, ya que la actividad del gen que codifica este factor de crecimiento disminuye
con el estrés crónico, al igual que la neurogénesis.
De manera similar, los estudios en animales muestran que una variedad de factores,
incluidos los antidepresivos, el estrógeno, el litio y la neuroestimulación, aumentan el BDNF en
el cerebro, lo que sugiere un posible vínculo común entre los tratamientos conocidos para la
depresión.

LA DEPRESIÓN TAMBIÉN INTERRUMPE EL RITMO CIRCADIANO.También se sabe desde hace mucho tiempo
que la depresión se asocia con una pérdida prematura del sueño profundo (de ondas
lentas) y un aumento del despertar nocturno. Cuatro tipos de perturbaciones reflejan lo
último: (1) un aumento en los despertares nocturnos, (2) una reducción en el tiempo total
de sueño, (3) un aumento del sueño fásico de movimientos oculares rápidos (REM) y (4) un
aumento de la temperatura corporal central. La combinación de aumento del impulso REM
y disminución del sueño de ondas lentas da como resultado una reducción significativa en
el primer período de sueño no REM (NREM), un fenómeno denominadolatencia REM
reducida.La secreción embotada de GH puede causar esta reducción en la latencia, que
generalmente aumenta con el inicio del sueño. Es muy persistente, a menudo más allá de
la recuperación de la depresión. Algunos pacientes que manifiestan una
Se sabe que el perfil de sueño característicamente anormal responde menos a la
psicoterapia y tiene un mayor riesgo de recaída o recurrencia y puede beneficiarse
preferentemente de la farmacoterapia.
Al igual que con el acceso HPA, la asociación entre trastornos del sueño y depresión es
común, pero no es lo suficientemente sensible ni específica para uso clínico. Alrededor del 40
por ciento de los pacientes ambulatorios y el 80 por ciento de los pacientes hospitalizados
muestran un patrón típico de latencia REM reducida, densidad REM aumentada y
mantenimiento del sueño disminuido. Los resultados falsos negativos son comunes en
pacientes más jóvenes con hipersomnolencia, que pueden experimentar un aumento en el
sueño de ondas lentas durante los episodios de depresión. Aproximadamente el 10 por ciento
de las personas sanas tienen perfiles de sueño anormales, al igual que muchos pacientes que
padecen otros trastornos médicos o psiquiátricos.

Los déficits de neurotransmisores están involucrados.Gran parte de la

investigación sobre la neurobiología de la depresión se ha centrado en el papel que
desempeñan los neurotransmisores. Este enfoque era comprensible, dado que la
mayoría de los tratamientos somáticos para la depresión parecen actuar influyendo en
la neurotransmisión. En la década de 1950, los investigadores descubrieron que la
reserpina, un antihipertensivo que actúa al inhibir la liberación de neurotransmisores
de monoamina, a veces inducía la depresión. Durante la misma década, otros
descubrieron los primeros antidepresivos. Aunque los descubrimientos fueron
fortuitos, finalmente quedó claro que todos interferían con el catabolismo de los
neurotransmisores de monoamina, y los investigadores supusieron que ese debía ser
su mecanismo de acción. Entonces, era razonable suponer que la depresión se debía a
niveles anormalmente bajos de estas monoaminas. Las primeras teorías sobre la
depresión explicaban el trastorno como un déficit o desequilibrio en los
neurotransmisores: por lo tanto, a los pacientes deprimidos se les decía con frecuencia
que tenían un "desequilibrio químico". Por supuesto, una teoría tan simplista era
demasiado optimista, y la investigación neuroquímica posterior no encontró relaciones
tan simples. Sin embargo, los neurotransmisores juegan un papel esencial en el
trastorno y los hallazgos posteriores han ayudado a aclarar este papel.

NOREPINEFRINA.Quizás la evidencia más convincente del papel central del sistema

noradrenérgico en la depresión es el hallazgo bien replicado de que la respuesta
antidepresiva se correlaciona con la regulación a la baja o la disminución de la sensibilidad
de los receptores β-adrenérgicos. Además, β presináptica2-los receptores parecen
tienen un papel, ya que la activación de estos receptores da como resultado una disminución en la
cantidad de norepinefrina liberada. β presináptica2-Los receptores también se encuentran

en las neuronas serotoninérgicas y regulan la cantidad de serotonina liberada.

SEROTONINA.La mayoría de los antidepresivos modernos actúan sobre la serotonina, en

lugar de la norepinefrina, y como resultado, la serotonina se ha convertido en el
neurotransmisor de amina biogénica más comúnmente asociado con la depresión. La
identificación de múltiples subtipos de receptores de serotonina también ha aumentado el
entusiasmo dentro de la comunidad de investigación sobre el desarrollo de tratamientos
aún más específicos para la depresión. Además de los estudios de tratamiento, otros datos
indican que la serotonina está implicada en la fisiopatología de la depresión. El
agotamiento de la serotonina puede precipitar la depresión, y algunos pacientes con
impulsos suicidas tienen concentraciones bajas de metabolitos de serotonina en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) y concentraciones bajas de sitios de captación de serotonina en las
plaquetas.

DOPAMINA.Aunque la norepinefrina y la serotonina son las aminas biogénicas más

frecuentemente asociadas con la fisiopatología de la depresión, la dopamina también
puede desempeñar un papel. La actividad de la dopamina puede reducirse en la depresión
y aumentar en la manía. El descubrimiento de nuevos subtipos de receptores de dopamina
y una mayor comprensión de la regulación presináptica y postsináptica de la función de la
dopamina han enriquecido aún más la investigación sobre la relación entre la dopamina y
los trastornos del estado de ánimo. Los medicamentos que reducen las concentraciones
de dopamina, incluida la reserpina mencionada anteriormente, así como las enfermedades
que agotan la dopamina, como la enfermedad de Parkinson, pueden causar síntomas
depresivos. Por el contrario, los fármacos que aumentan las concentraciones de
dopamina, como la tirosina, la anfetamina y el bupropión, reducen los síntomas de la
depresión.

OTRAS ALTERACIONES DEL NEUROTRANSMISOR.La acetilcolina (ACh) se encuentra en

neuronas que se distribuyen de forma difusa por toda la corteza cerebral. Las
neuronas colinérgicas tienen relaciones recíprocas o interactivas con los tres
sistemas de monoaminas. Se han encontrado niveles anormales de colina, que es
un precursor de la ACh, en autopsias en los cerebros de algunos pacientes
deprimidos. Los agonistas colinérgicos pueden causar síntomas de letargo, anergia
y retraso psicomotor. En un modelo animal de depresión, cepas de ratones
que son súper o subsensibles a los agonistas colinérgicos se han encontrado susceptibles o
más resistentes a los modelos animales de depresión. Los agonistas colinérgicos pueden
inducir cambios en la actividad del HPA y el sueño que imitan a los asociados con la depresión
severa. Algunos pacientes con trastornos del estado de ánimo en remisión, así como sus
familiares de primer grado que nunca enfermaron, tienen un aumento similar a un rasgo en la
sensibilidad a los agonistas colinérgicos.
El ácido γ-aminobutírico (GABA) tiene un efecto inhibidor sobre las vías ascendentes de
las monoaminas, particularmente en los sistemas mesocortical y mesolímbico. Las
reducciones de GABA ocurren en los niveles de GABA en plasma, LCR y cerebro en la
depresión. Los estudios en animales también han encontrado que el estrés crónico puede
reducir y eventualmente puede agotar los niveles de GABA. Por el contrario, los
antidepresivos aumentan los receptores GABA y algunos medicamentos GABAérgicos
tienen efectos antidepresivos débiles.
Los aminoácidos glutamato y glicina son los principales neurotransmisores
excitadores e inhibidores del SNC. El glutamato y la glicina se unen a sitios asociados
con el receptor NMDA y un exceso de estimulación glutamatérgica puede causar
efectos neurotóxicos. Es importante destacar que existe una alta concentración de
receptores NMDA en el hipocampo. El glutamato, por lo tanto, puede funcionar junto
con la hipercortisolemia para mediar los efectos neurocognitivos nocivos de la
depresión recurrente severa. La evidencia emergente sugiere que los fármacos que
antagonizan los receptores NMDA tienen efectos antidepresivos.

SEGUNDOS MENSAJEROS Y CASCADAS INTRACELULARES.La unión de un

neurotransmisor y un receptor postsináptico desencadena una cascada de procesos intracelulares y
ligados a la membrana mediados por sistemas de segundos mensajeros. Los segundos mensajeros
regulan la función de los canales iónicos de la membrana neuronal. La creciente evidencia también
indica que las drogas estabilizadoras del estado de ánimo actúan sobre estos segundos
mensajeros.

Alteración inmunológica.Los trastornos depresivos se asocian con varias

anomalías inmunológicas, incluida la disminución de la proliferación de
linfocitos en respuesta a los mitógenos y otras formas de inmunidad celular
alterada. Estos linfocitos producen neuromoduladores, como el factor
liberador de corticotropina (CRF), y citoquinas, péptidos conocidos como
interleucinas. Parece haber una asociación con la gravedad clínica, el
hipercortisolismo y la disfunción inmunitaria, y la citocina interleucina-1
puede inducir la actividad génica para la síntesis de glucocorticoides.

Hallazgos de las imágenes cerebrales

IMAGEN ESTRUCTURAL.La anormalidad más consistente observada en los trastornos

depresivos es el aumento de la frecuencia de hiperintensidades anormales en las
regiones subcorticales, como las regiones periventriculares, los ganglios basales y el
tálamo. Más comunes entre los adultos mayores, estas hiperintensidades parecen
reflejar los efectos neurodegenerativos nocivos de los episodios afectivos recurrentes.
En algunos estudios también se han informado agrandamiento ventricular, atrofia
cortical y ensanchamiento de los surcos. Algunos pacientes deprimidos también
pueden tener volúmenes reducidos del hipocampo o del núcleo caudado, o ambos, lo
que sugiere más defectos focales en los sistemas neuroconductuales relevantes. Las
áreas de atrofia difusa y focal se asocian con una mayor gravedad de la enfermedad,
bipolaridad y niveles elevados de cortisol.
Además, estructuras específicas aparecen reducidas en volumen en pacientes con
depresión, por ejemplo, el hipocampo. Esta reducción puede deberse a la pérdida
neuronal debido a los efectos neurotóxicos del aumento de cortisol que se encuentra en
pacientes deprimidos. Aunque muchas áreas del cerebro son susceptibles a este efecto
tóxico, el hipocampo es particularmente vulnerable, ya que es rico en neuronas
glutaminérgicas. Otras áreas con pérdida cerebral informada incluyen la PFC, la
circunvolución del cíngulo y el cerebelo.

IMAGINACIÓN FUNCIONAL.El hallazgo de tomografía por emisión de positrones (PET) más

replicado en la depresión es la disminución del metabolismo cerebral anterior, que
generalmente es más pronunciado en el lado izquierdo. Desde un punto de vista diferente,
la depresión puede causar un aumento relativo en la actividad hemisférica no dominante.
Además, se produce una reversión de la hipofrontalidad después de los cambios de
depresión a hipomanía, de modo que se producen reducciones más altas en el hemisferio
izquierdo en la depresión en comparación con reducciones más significativas en el
hemisferio derecho en la manía. Otros estudios han observado reducciones más
específicas de flujo sanguíneo cerebral reducido o metabolismo, o ambos, en las vías
inervadas dopaminérgicamente de los sistemas mesocortical y mesolímbico en la
depresión. La evidencia sugiere que los antidepresivos, al menos parcialmente, normalizan
estos cambios.
 FIGURA 7-2
Regiones clave del cerebro implicadas en los trastornos afectivos y del estado de ánimo.A:
Corteza prefrontal orbitaria y corteza prefrontal ventromedial.B:Corteza prefrontal
dorsolateral.C: Hipocampo y amígdala.D:Corteza cingulada anterior. (De Thase ME.
Neurobiología de los trastornos del estado de ánimo. En: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P.
(eds.).Libro de texto completo de psiquiatría de Kaplan & Sadock. 10ª ed. Filadelfia,
Pensilvania: Lippincott Williams & Wilkins, 2017).

Además de una reducción global del metabolismo cerebral anterior, se produce un aumento del
metabolismo de la glucosa en varias regiones límbicas, en particular entre pacientes con depresión
recurrente relativamente grave y antecedentes familiares de trastorno del estado de ánimo.
Durante los episodios de depresión, el aumento del metabolismo de la glucosa se correlaciona con
rumiaciones intrusivas.
Un metanálisis encontró tres diferencias consistentes al comparar estudios
de fMRI de pacientes deprimidos con controles sanos. Encontraron una
activación del núcleo pulvinar del tálamo, una respuesta más significativa a los
estímulos negativos en la amígdala, la ínsula y el cíngulo anterior, y una
respuesta menor en el estriado dorsal y la PFC lateral dorsal.
Figura 7-2ilustra algunas de las regiones del cerebro que se cree que son más críticas para la regulación del

estado de ánimo.

Nuestra comprensión de la genética de los trastornos depresivos

Numerosos estudios familiares, de adopción y de gemelos han documentado durante mucho tiempo la
heredabilidad de los trastornos del estado de ánimo. Recientemente, sin embargo, el enfoque principal
de los estudios genéticos ha sido identificar genes de susceptibilidad específicos usando métodos
genéticos moleculares.

Estudios de Patrones de Herencia.Los agregados de depresión dentro de las familias y

los estudios metaanalíticos sugieren que los familiares de primer grado de las personas
con trastorno depresivo mayor tienen una probabilidad aumentada de 2,84 para
desarrollar la enfermedad. Solo se han realizado estudios de adopción limitados, de
calidad variable y con resultados mixtos, y la mayor parte de lo que sabemos sobre la
contribución genética al trastorno proviene de estudios de gemelos, que estiman que la
heredabilidad es del 37 por ciento. Parece que esta heredabilidad es mayor en las mujeres.
Los estudios de gemelos también concluyeron que los factores ambientales compartidos
no jugaron un papel significativo en la agregación familiar del trastorno.

Estudios genéticos.Los estudios de asociación del genoma completo no han encontrado

asociaciones significativas. Aunque hay varias explicaciones para la falta de hallazgos
replicados, probablemente se relacione con el hecho de que GWAS tiene la potencia para
detectar variantes comunes y que los genes relevantes para el riesgo de depresión son raros.

Los estudios de genes candidatos, que en cambio se enfocan en genes específicos de

interés, han resultado en muchos hallazgos informados. Sin embargo, pocos de estos se
replican. El enfoque más considerable se ha centrado en los genes que podrían tener un
papel en el mecanismo propuesto de la depresión, como el gen involucrado en la
codificación de la serotonina (HTR1A), el transportador de serotonina (5HTTP/SLC6A4) o el
receptor de dopamina (DRD4). y transportador (SLC6A3). Aunque algunos han replicado las
asociaciones más significativas para estos genes (más a menudo para el gen 5HTTP/
SLC6A4), el tamaño del efecto es pequeño y los tamaños de muestra son más pequeños
que los que usan GWAS, lo que lleva a algunos expertos a cuestionar el papel del error
estadístico en los hallazgos positivos y negativos. Si algunos o todos los estudios de genes
candidatos son significativos, la interpretación más probable de los hallazgos disponibles
es que gran parte o la mayor parte de la heredabilidad genética de la depresión es el
resultado de muchos genes, cada uno de los cuales contribuye con un pequeño efecto,
que solo se vuelve significativo cuando se combinan entre miles de genes. Sin embargo,
también es posible que exista alguna variante genética rara, aún no detectada.
LA PSICOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Una gran cantidad de investigaciones psicológicas y sociológicas también ha arrojado luz sobre
la patología de la depresión. Quizás las contribuciones más significativas provienen de la
investigación sobre el papel del estrés y la depresión.

Estrés y depresión
Algunos médicos creen que los acontecimientos de la vida juegan el papel principal o principal
en la depresión; otros sugieren que los eventos de la vida tienen solo un papel limitado en el
inicio y el momento de la depresión. Los datos más convincentes indican que el acontecimiento
de la vida más frecuentemente asociado con el desarrollo de la depresión es la pérdida de uno
de los padres antes de los 11 años. El factor estresante ambiental más frecuentemente
asociado con el inicio de un episodio de depresión es la pérdida de un cónyuge. Otro factor de
riesgo es el desempleo; las personas sin trabajo tienen tres veces más probabilidades de
reportar síntomas de un episodio de depresión mayor que las que están empleadas.

Personalidad

Ningún rasgo o tipo de personalidad individual predispone de manera única a una

persona a la depresión; todos los humanos, de cualquier patrón de personalidad, pueden
deprimirse y de hecho lo hacen en las circunstancias apropiadas. Las personas con ciertos
trastornos de personalidad (OCPD, histriónico y borderline) pueden tener un mayor riesgo
de depresión que las personas con un trastorno de personalidad antisocial o paranoico.
Estos últimos pueden utilizar la proyección y otros mecanismos de defensa exteriorizados
para protegerse de su ira interior.

ETIOLOGÍA
Como podemos ver, se está acumulando una gran cantidad de datos sobre
diversas patologías y desregulaciones en el cerebro y el cuerpo que están
asociadas con la depresión. Muchos expertos en el campo han intentado combinar
varias líneas de investigación en una explicación coherente de lo que nos hace
sufrir un trastorno depresivo. Aunque no existe una única teoría unificadora,
durante el último siglo han surgido varias teorías que intentan explicar los diversos
hallazgos clínicos, psicológicos y biológicos en la depresión.
teorías biológicas

La hipótesis de las monoaminas.Como ya se señaló, el hecho de que todos los antidepresivos

conocidos actuaran sobre las monoaminas (particularmente las catecolaminas, como se indicó
anteriormente) junto con el hecho de que los medicamentos y las enfermedades que agotan
las monoaminas (p. ej., reserpina y enfermedad de Parkinson) pueden causar síntomas
depresivos llevaron a suponer que la depresión es el resultado de alguna deficiencia o
desregulación en las monoaminas cerebrales.
Aunque la teoría se volvió, y hasta cierto punto, prevalece, varias líneas de evidencia
sugirieron que era una explicación inadecuada para la etiología de la depresión. En
particular, los antidepresivos tardan semanas en hacer efecto, aunque su supuesta
acción de aumentar los niveles de monoamina ocurre rápidamente, a menudo horas
después de la administración. Además, no hay evidencia convincente de ningún
desequilibrio neuroquímico, por ejemplo, en estudios del LCR de pacientes deprimidos
o tejido cerebral post mortem.
Como se señaló en nuestra discusión sobre la patología de la depresión, hay buena
evidencia que sugiere que los neurotransmisores juegan un papel importante, y que
las relaciones de receptor o segundo mensajero pueden explicar algunos de los
hallazgos inconsistentes. Algunos han intentado modificar la hipótesis de las
monoaminas, sugiriendo que sigue siendo cierta, pero que es más complicada de lo
que se pensó inicialmente. Sin embargo, una explicación consistente y coherente del
papel de los neurotransmisores sigue siendo difícil de alcanzar, y todavía no sabemos
si su relación con la depresión es causal o un efecto posterior de la enfermedad.

Disfunción cerebral.Las teorías de la desregulación cerebral intentan incorporar ambos

hallazgos de desregulación con las respuestas aumentadas y disminuidas a varios
estímulos negativos observados en los estudios. Las áreas de interés incluyen:
la amígdala. Parte del sistema límbico, la amígdala parece ser una estación de
paso crucial para procesar nuevos estímulos de importancia emocional y coordinar
u organizar las respuestas corticales.
el hipocampo. Adyacente a la amígdala, el hipocampo está más
asociado con el aprendizaje y la memoria. El aprendizaje emocional o
contextual parece implicar una conexión directa entre el hipocampo y
la amígdala. Además, el hipocampo regula el eje HPA al inhibir la
actividad.
La corteza prefrontal (CPF). Pensamos en el PFC como la estructura que
tiene representaciones de metas y respuestas apropiadas para obtener estas metas. Hay
áreas de especialización. Por ejemplo, mientras que la activación del lado izquierdo de las
regiones de la PFC está más involucrada en las conductas apetitivas o dirigidas a un
objetivo, las regiones de la PFC derecha están implicadas en las conductas de evitación y la
inhibición de las actividades apetitivas. Las subregiones en el PFC parecen localizar
representaciones de comportamientos relacionados con la recompensa y el castigo.
La corteza cingulada anterior (CCA). El ACC está involucrado en la atención, la
motivación y la exploración ambiental y parece ayudar a integrar los aportes
atencionales y emocionales. La región más rostral y ventral tiene una subdivisión
afectiva que se conecta ampliamente con las regiones límbicas del cerebro. La
activación del ACC puede facilitar el control de la excitación emocional,
particularmente cuando se frustra la meta cuando el logro se encuentra con
problemas nuevos.
Hay varias teorías que intentan integrar varios hallazgos patológicos en la
comprensión de la etiología de la depresión. Aunque hay muchos enfoques y
variaciones, muchas teorías caen en general en una de dos categorías:
hipótesis de neurogénesis e hipótesis neuroplásticas.

Hipótesis de la neurogénesis.Las hipótesis de la neurogénesis suponen que las

anomalías cerebrales que conducen a la depresión son el resultado de anomalías en el
desarrollo, de modo que existe un déficit en el número de neuronas recién nacidas en el
cerebro.
Hay varias explicaciones para la causa de este déficit. Algunas versiones intentan
vincular el papel del estrés, particularmente el estrés crónico, en la causa de la depresión.
El estrés puede causar una mayor actividad en el eje HPA, lo que da como resultado una
mayor producción de glucocorticoides. Se sabe que los glucocorticoides disminuyen la
neurogénesis. Como la neurogénesis continúa en el hipocampo adulto, esta puede ser un
área afectada preferentemente por el estrés. Entonces, el hipocampo es incapaz de regular
adecuadamente el eje HPA, lo que lleva a niveles elevados continuos de glucocorticoides
en el cerebro y una mayor inhibición de la neurogénesis.

Hipótesis de Neuroplasticidad.Las hipótesis de neuroplasticidad proponen que la

atrofia de neuronas ya desarrolladas provoca depresión. En esta versión, más que un
déficit de crecimiento nervioso, se produce atrofia en neuronas ya maduras. Como se
señaló, el estrés crónico puede aumentar los niveles de glucocorticoides, lo que puede
causar atrofia. También puede disminuir la expresión de BDNF, que es
esencial para la supervivencia, crecimiento y diferenciación de las neuronas en el cerebro; el
resultado es la atrofia. Como esto ocurre preferentemente en el hipocampo, esto puede
explicar el hallazgo de una disminución del volumen del hipocampo en pacientes deprimidos.

Teorías Psicosociales

Acontecimientos vitales y estrés ambiental.Una observación clínica de larga data es que los
eventos estresantes de la vida preceden con mayor frecuencia a los primeros episodios de
trastornos del estado de ánimo que a los posteriores. Una teoría propuesta para explicar esta
observación es que el estrés que acompaña al primer episodio produce cambios duraderos en
la biología del cerebro. Como resultado, una persona tiene un alto riesgo de sufrir episodios
posteriores de un trastorno del estado de ánimo, incluso sin un factor estresante externo.

La Sra. C, una mujer de 23 años, se deprimió mucho cuando la aceptaron en una prestigiosa escuela de posgrado. La Sra. C

había estado trabajando diligentemente para lograr esta aceptación durante los últimos 4 años. Dijo sentirse "brevemente

feliz, durante unos 20 minutos" cuando se enteró de las buenas noticias, pero rápidamente cayó en un estado de

desesperación en el que reflexionaba de forma recurrente sobre la inutilidad de sus aspiraciones, lloraba constantemente y

tenía que contenerse físicamente para no tomar una sobredosis letal. de la insulina de su compañera de cuarto. En el

tratamiento, se centró en su hermano mayor, que la había insultado regularmente a lo largo de su vida, y en cómo “no le está

yendo bien”. Se encontró muy preocupada por él. Mencionó que no estaba acostumbrada a ser la “exitosa” de los dos. En

conexión con su depresión, se supo que el hermano de la Sra. C había tenido un severo, enfermedad pediátrica

potencialmente mortal y desfigurante que había requerido mucho tiempo y atención de la familia durante su infancia. La Sra.

C se había "acostumbrado" a su forma de insultarla. De hecho, parecía que necesitaba que su hermano abusara de ella para

no sentirse abrumada por la culpa del sobreviviente por ser el niño “sano y normal”. “Puede que me insulte, pero lo admiro. Lo

adoro. Cualquier atención que me presta es como una droga”, dijo. La aceptación de la Sra. C en la escuela de posgrado había

desafiado su imagen compensatoria defensiva y esencial de sí misma como parecía que requería que su hermano abusara de

ella para no sentirse abrumada por la culpa de la sobreviviente por ser la niña “saludable y normal”. “Puede que me insulte,

pero lo admiro. Lo adoro. Cualquier atención que me presta es como una droga”, dijo. La aceptación de la Sra. C en la escuela

de posgrado había desafiado su imagen compensatoria defensiva y esencial de sí misma como parecía que requería que su

hermano abusara de ella para no sentirse abrumada por la culpa de la sobreviviente por ser la niña “saludable y normal”.

“Puede que me insulte, pero lo admiro. Lo adoro. Cualquier atención que me presta es como una droga”, dijo. La aceptación

de la Sra. C en la escuela de posgrado había desafiado su imagen compensatoria defensiva y esencial de sí misma como
 siendo menos exitosa, o dañada, en comparación con su hermano,
abrumándola así con la culpa. Su depresión remitió en la
psicoterapia psicodinámica a medida que comprendía mejor su
identificación y sumisión fantasiosa a su hermano. (Cortesía de JC
Markowitz, MD y BL Milrod, MD)

Teorías psicodinámicas de la depresión.La comprensión psicodinámica de la

depresión definida por Sigmund Freud y ampliada por Karl Abraham se conoce
como la visión clásica de la depresión. Esa teoría implica cuatro puntos clave: (1) las
perturbaciones en la relación madre-bebé durante la fase oral (los primeros 10 a 18
meses de vida) predisponen a una subsiguiente vulnerabilidad a la depresión; (2) la
depresión puede vincularse a la pérdida de objetos reales o imaginarios; (3) la
introyección de los objetos desaparecidos es un mecanismo de defensa invocado
para hacer frente a la angustia relacionada con la pérdida del objeto; y (4) debido a
que el objeto perdido se mira con una mezcla de amor y odio, los sentimientos de
ira se dirigen hacia el yo.

La Sra. E, una estudiante universitaria de 21 años, presentaba depresión mayor y

trastorno de pánico desde la adolescencia temprana. Informó que se odiaba a sí
misma, lloraba constantemente y se sentía profundamente desesperanzada, en parte
debido a la cronicidad de su enfermedad. Incluso en el momento de la presentación,
notó su sensibilidad a los estados de ánimo de su madre. “Mi madre siempre está
deprimida, y eso me hace sentir muy miserable. Simplemente no sé qué hacer”, dijo.
“Siempre quiero algo de ella, no sé ni qué, pero nunca lo consigo. Ella siempre dice
cosas equivocadas, habla de lo perturbado que estoy, cosas así, me hacen sentir mal
conmigo mismo”. En una sesión, la Sra. E describió conmovedoramente su infancia:
“Pasé mucho tiempo con mi madre, pero ella siempre estaba demasiado cansada,
nunca quería hacer nada ni jugar conmigo. Recuerdo construir una casa con mantas
sobre la mesa de café y asomarme, espiándola. Siempre estaba deprimida y negativa,
como un fregadero negativo en la habitación, dejándola vacía y triste. Nunca pude
lograr que ella hiciera nada”. Esta paciente experimentó una culpa extrema en su
psicoterapia cuando comenzó a hablar sobre la depresión de su madre. “Me siento
tan mal”, sollozó. “Es como si estuviera diciendo cosas malas sobre ella. Y la amo
tanto, y sé que ella me ama. siento que es tan Y la amo tanto, y sé que ella me ama.
siento que es tan Y la amo tanto, y sé que ella me ama. siento que es tan
 desleal de mi parte. Su depresión remitió en la psicoterapia
psicodinámica a medida que se volvió más consciente y mejor capaz
de tolerar sus sentimientos de ira y decepción con su madre. (Cortesía
de JC Markowitz MD y BL Milrod, MD)

Teoría Cognitiva.Según la teoría cognitiva, la depresión resulta de distorsiones

cognitivas específicas presentes en personas susceptibles a la depresión. Estas
distorsiones, denominadas esquemas depresogénicos, son plantillas cognitivas
que perciben datos tanto internos como externos de formas que se ven alteradas
por experiencias tempranas. Aaron Beck postuló una tríada cognitiva de depresión
que consta de (1) puntos de vista sobre uno mismo: un autoprecepto negativo, (2)
sobre el entorno: una tendencia a experimentar el mundo como hostil y exigente, y
(3) sobre el futuro. —la expectativa de sufrimiento y fracaso. La terapia consiste en
modificar estas distorsiones. Resumimos los elementos de la teoría cognitiva en
Tabla 7-14.

Indefensión aprendida.La teoría de la indefensión aprendida de la depresión conecta

los fenómenos depresivos con la experiencia de eventos incontrolables. Por ejemplo,
cuando los perros en un laboratorio son expuestos a descargas eléctricas de las que
no pueden escapar, muestran comportamientos que los diferencian de los perros no
expuestos a eventos tan incontrolables. Los perros expuestos a las descargas no
cruzarían una barrera para detener el flujo de descargas eléctricas cuando se les
pusiera en una nueva situación de aprendizaje. Permanecieron pasivos y no se
movieron. De acuerdo con la teoría de la indefensión aprendida, los perros
conmocionados aprendieron que los resultados eran independientes de las
respuestas, por lo que tenían déficits motivacionales cognitivos (es decir, no
intentarían escapar del shock) y déficits emocionales (lo que indica una menor
reactividad al shock). En la visión reformulada de la indefensión aprendida aplicada a la
depresión humana, las explicaciones causales internas pueden producir una pérdida
de autoestima después de eventos externos adversos. Los conductistas que suscriben
esta teoría a menudo subrayan que la mejora de la depresión depende de que el
paciente aprenda una sensación de control y dominio del entorno.

Tabla 7-14
Elementos de la teoría cognitiva
Elemento Definición

Tríada cognitiva Creencias sobre uno mismo, el mundo y el futuro

esquemas Formas de organizar e interpretar las experiencias

Cognitivo Maneras persistentes de pensar que son inexactas.

distorsiones y generalmente sesgado negativamente

inferencia arbitraria Sacar una conclusión específica sin suficiente

evidencia

Específico Concéntrese en un solo detalle mientras ignora otros,

abstracción aspectos más importantes de una experiencia

Generalización excesiva Formar conclusiones basadas en muy poco y demasiado

experiencia estrecha

Ampliación y Sobrevalorar o subestimar la importancia de un

minimización Evento particular

Personalización Tendencia a auto-referirse a eventos externos.

sin base
Absolutista, Tendencia a colocar la experiencia en todo o nada.
dicotómico categorías
pensamiento

Cortesía de Robert MA Hirschfeld, MD y M. Tracie Shea, Ph.D.

Teoría de la evolución.Algunos teóricos adoptan una perspectiva evolutiva hacia la

depresión. Desde esta perspectiva, la depresión es una respuesta adaptativa a las
amenazas percibidas en el entorno. Desde esta perspectiva, la depresión es una
respuesta adaptativa a las amenazas percibidas en el entorno, y la tendencia de las
personas deprimidas a retirarse del entorno ante posibles amenazas podría ser
protectora. Más allá de las amenazas de daño corporal, las amenazas sociales (p. ej., de
exclusión o derrota) también podrían considerarse amenazas en el sentido de que
tales amenazas sociales pueden reducir la aptitud física percibida y, por lo tanto, la
deseabilidad de una pareja. La respuesta depresiva en la que uno disminuye la
actividad, se retira de situaciones sociales y aborda situaciones nuevas con un sesgo
negativo ("esa persona pensará que soy un perdedor") podría ser
interpretadas como formas adaptativas de reducir el riesgo y evitar más fracasos sociales. Hay
muchas variedades de teoría evolutiva, algunas de las cuales enfatizan el beneficio adaptativo
de la depresión, otras que la ven como una respuesta anticuada que puede haber sido
beneficiosa en las sociedades antiguas, pero que es contraproducente en nuestro mundo
moderno. Otras versiones ven la capacidad básica de variar el estado de ánimo como algo
adaptativo, pero sugieren que la depresión es una desregulación de esa función normal. Estas
teorías son difíciles de probar, ya que es un desafío probar la aptitud de un rasgo particular
que es muy común en una población.

Enfoques integradores
Sigue siendo difícil, si no imposible, incorporar todas las diversas observaciones y
hallazgos de investigación sobre la depresión en una gran teoría unificada. Sin
embargo, los diversos intentos de investigadores y teóricos por incorporar estos
hallazgos tienen ciertas características comunes.
Parece claro que existe cierta vulnerabilidad genética que pone a las personas en riesgo
de depresión. Esas personas que luego enfrentan estrés, ya sea externo o interno, tienen
cambios epigenéticos que difieren de las respuestas normales al estrés; por ejemplo,
pueden ser menos capaces de transcribir ciertos factores de crecimiento en respuesta al
estrés. Este déficit da como resultado una pérdida neuronal sutil, y esta pérdida es
particularmente evidente en algunas áreas vulnerables (p. ej., el hipocampo). El resultado
es una interrupción de los sistemas reguladores habituales del cerebro, lo que provoca
cambios en las expresiones de los transmisores, las hormonas y otros sistemas
reguladores. Esto provoca los cambios físicos que asociamos con la depresión, y nuestra
respuesta conductual a esto es el sentimiento subjetivo de depresión.

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 8
Desórdenes de ansiedad

Todo el mundo experimenta ansiedad. La experiencia de la ansiedad tiene dos

componentes: la conciencia de las sensaciones fisiológicas (p. ej., palpitaciones y
sudoración) y la conciencia de estar nervioso o asustado. Es una sensación difusa,
desagradable y vaga de aprensión, generalmente acompañada de síntomas
autonómicos. Aunque los síntomas físicos y emocionales de la ansiedad son
similares al “miedo”, se diferencia del miedo en que no es una respuesta a un
peligro manifiesto, sino a uno inminente. Tanto el miedo como la ansiedad son
respuestas adaptativas normales a un entorno potencialmente peligroso. Nos
preparan mejor para sobrevivir a un peligro, ya sea a través de la lucha, la huida o
el congelamiento, según lo amerite la situación.
Gran parte de la investigación en psicología y del pensamiento psicoanalítico se dedica a
comprender lo que consideraríamos como una ansiedad normal. Este capítulo se concentrará,
sin embargo, en la ansiedad patológica: cuando se desencadena de manera inapropiada y
desadaptativa, por lo tanto, un trastorno de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad son los síndromes psiquiátricos más prevalentes en la población
estadounidense. Casi una quinta parte de los adultos reportan un historial de por vida de uno
de los principales trastornos de ansiedad, y 1 de cada 10 sufre de un trastorno de ansiedad
actual. Los trastornos de ansiedad están asociados con el deterioro social y, cuando ocurren en
la infancia, pueden interferir con el desarrollo saludable, teniendo consecuencias para el
funcionamiento social y laboral posterior. A nivel mundial, son el sexto contribuyente más
importante a la pérdida de salud no fatal a nivel mundial, y explican el 10 por ciento de los
años de vida ajustados por discapacidad para todos los trastornos mentales, neurológicos y
por uso de sustancias, solo superados por la depresión mayor.

LA PRESENTACIÓN CLÍNICA