Solicitud de Tarjeta de Crédito

Datos Personales Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada

Cédula de Identidad / Pasaporte
V E

Sexo
F M Soltero(a) Casado(a)

Estado Civil
Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)

Número de Hijos

Carga Familiar

Nacionalidad

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento
/ /

Si es Naturalizado, N° Cédula Anterior

Tiempo en el País

Número de Teléfono Celular

Correo Electrónico
No Profesional

Grado de Instrucción
Estudiante Técnico Superior Universitario

Profesión

Actividad u Oficio

Nombres

Apellidos

Datos del Cónyuge Cédula de Identidad / Pasaporte
V E

Número de Teléfono Celular

Número de Teléfono Fijo

Trabaja
SI NO

Empresa donde Trabaja

Número de Teléfono Oficina

Actividad u Oficio

Ingreso Mensual (Bs.)

Urbanización

Calle / Carrera / Avenida

Domicilio del Solicitante Edificio / Conjunto / Quinta

N°. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Número de Teléfono Fijo

Tipo de Vivienda
Propia Alquilada De un Familiar Hipotecada Otra __________________

Años en esta Dirección

Cuota Mensual o Alquiler

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Relación Laboral
Dependiente Independiente Administración Pública

Actividad Económica del Solicitante Empleado
Administración Privada

Empresa donde Trabaja

Antigüedad

Cargo que ocupa

Ingresos Principales

Otros Ingresos

Otra actividad económica
SI NO Especifique _____________________________________

Empresa Propia Registrada
SI NO SI

Libre Ejercicio
NO

RIF

Urbanización

Calle / Carrera / Avenida

Dirección de la Oficina Edificio / Conjunto / Quinta

N°. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Número de Teléfono 1

Número de Teléfono 2 / Fax

Correo Electrónico

Datos del Empleo Anterior Nombre de la Empresa Fecha de Ingreso
/ /

Fecha de Egreso

Número de Teléfono Fijo

Nombres

Datos de Familiares que no Vivan con Usted Apellidos Número de Teléfono Fijo

Número de Teléfono Celular

Nombres

Apellidos

Referencias Personales Número de Teléfono Fijo

Número Teléfono de Celular

Banco Emisor

Antigüedad

Límite (Bs.)

Referencias de otras Tarjetas de Crédito Tipo de Tarjeta Aprobada
Clásica Clásica Clásica Clásica Dorada Dorada Dorada Dorada Platinum Platinum Platinum Platinum Black Black Black Black Signature Signature Signature Signature

Condición
Titular Titular Titular Titular Adicional Adicional Adicional Adicional

Cantidad de Tarjetas

Banco

Referencias Bancarias Tipo de Cuenta

Número de Cuenta

. declaro que los fondos que se emplearan para satisfacer las obligaciones derivadas del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crédito. directa o indirectamente. y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario. C. 7.) Para uso de la Vicepresidencia de Crédito Tipo de tarjeta aprobada Clásica Dorada Platinum Black Signature Visa Franquicia Mastercard Autorizado por Cargo Firma / Fecha / VPCR-FO-011-2/11-2011 . la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada. bajo las siguientes instrucciones Número de Cuenta Ahorro Tipo de Cuenta Corriente Mínimo Saldo a Cargar Total Captado en Agencia Evento Para uso de la Agencia o Unidad Especializada Número de Agencia Promoción Especial Nombre de la Agencia / Unidad Cliente Captado por Nombres Apellidos Nombres Recomendado por Apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte V E Cargo V E Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha Observaciones Decisión Aprobada Negada Límite (Bs.) Balance Personal Al: / / Activos 1. con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilícitas referidas en la Ley Orgánica de Drogas. Por último. a consultar y corroborar que los datos aportados son ciertos. Bancos 2.I. modifique o complemente a las previamente enunciadas enunciadas. bajo fe de juramento. De ser aprobada esta solicitud. el Código Penal y demás leyes penales vigentes en la República Bolivariana de Venezuela. Cuentas por Cobrar 3. declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son verídicos. Total Activos (1+2+3+4) Monto 6. por lo tanto. Otros Activos 5.) 10. o en cualquier otra ley que sustituya. Pasivo y Patrimonio Créditos a Corto Plazo (Menor a 5 años) Tarjetas de Crédito Créditos a Largo Plazo (Mayor a 5 años) Total Pasivos (6+7+8) Monto (Bs. Firma del Solicitante Fecha / / Nombre de Adicional N° 1 Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Nombre de Adicional N° 2 Apellidos de Adicional N° 1 Apellidos de Adicional N° 2 Cédula de Identidad / Pasaporte V E Parentesco Sexo F M Edad Cédula de Identidad / Pasaporte V E Parentesco Sexo F M Edad Firma de Adicional N° 1 Firma de Adicional N° 2 Autorización por Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi Tarjeta de Crédito en mi cuenta. ______________________________________________________________________________________ titular de la C. Total Patrimonio (5-9) 11. Banco Universal.A. tienen un origen lícito. _____________________. C. la misma quedará sujeta a los términos y condiciones del contrato de afiliación de tarjeta de crédito y Banco Bicentenario. 9. éstos no guardan ninguna relación.A.) Concepto Alquiler o Hipoteca Crédito Automotriz Tarjeta de Crédito Otros Egresos Total Egresos Monto (Bs. Activos Fijo 4. Total Pasivo y Patrimonio (9+10) Enviar Estados de Cuenta a Casa Oficina Correo Electrónico Apartado Postal ____________________________ Casa Enviar Tarjeta a Oficina Formalización de la Solicitud / Autorización Yo.Concepto Sueldo Libre Ejercicio Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos Relación de Ingreso y Egreso Mensuales Monto (Bs. Banco Universal. 8.

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