Implementación de la vacunación contra la COVID-19

Formulario 01 - COORDINACIÓN
Establecimiento de salud: ……………………………....……………...………………….

Equipos de Trabajo _Nivel Nacional Equipos de Trabajo _Nivel Departamental Equipos de Trabajo _Nivel Local

N° Nombre y Apellido Area de Numero de Nombre y Area de Numero de Nombre y Area de Numero de
responsabilidad Teléfono Apellido responsabilidad Teléfono Apellido responsabilidad Teléfono

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 02 - LISTA DE INSTITUCIONES DE RECURSOS HUMANOS QUE TRABAJA EN EL SECTOR SALUD
Instituciones donde trabaja el personal de: salud sea publico o privado estudiantes de medicina enfermería, personal de seguridad, voluntarios, practicantes de medicina tradicional
Establecimiento de salud: ……………………………....……………...…………………. Responsable de la Institución: …………………………………… Municipio :……………………………………………

Institución sector salud Personal de Salud Planificación y monitoreo

Sector Edades
Fecha de vacunación en
N° Nombre de la Nombre del Responsable de la Numero de Municipio Con comorbilidades Total Fecha de vacunación en la Número de Total de vacunados la institución (2da. Total de
institución Institución Teléfono Publico 1 No comorbilidades institución (1ra. dosis) vacunados 1ra dosis vacunados
dosis)
Privado 2 18 a 29 30 a 59 60 y más 18 a 29 30 a 59 60 y más
1
2

Público:
Total
Privado:
Total
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 03 - CENSO DE RECURSOS HUMANOS QUE TRABAJA EN EL SECTOR SALUD SEGÚN INSTITUCIONES CENSADAS/POBLACION CAUTIVA
Identificación del personal de salud sea publico o privado: estudiantes de medicina enfermería, personal de seguridad, voluntarios, practicantes de medicina tradicional . Población cautiva: asilos/penitenciarias, otros

Establecimiento de salud: ……………………………....……………………………………..….Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………

Nombre de la Institución a Vacunar : ……………………………..………………………….Responsable de la Institución:……………………………………………………….Teléfono:……………..……………... Sector: Publico …………..Privado………….

Identificación de la población Antecedentes de la enfermedad Planificación y monitoreo

Comorbilidades (señale con x , puede tener más de Padeció de la

una opción) enfermedad Fecha de Fecha de
No. Nombre y apellido
del personal Edad Municipio de
residencia Teléfono No
comorbilidades
COVID 19 vacunación vacunación Observación
Otra (1ra. dosis) (2da. dosis)
Diabetes Hipertensión Obesidad Si No
Enfermedad
1
2
Totales
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 04 - LISTA DE INSTITUCIONES Y CENSO DE POBLACION
Asilos de personas adulto mayor, penitenciarias, otros . Instituciones públicos o privados, ONG que ofertan servicios de atención permanentes a; diabéticos, hipertensos, oncológicos, clubes, asociaciones, compañía

Establecimiento de salud: ……………………………....……………………………………..….Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………

Nombre de la Institución a Vacunar : ……………………………..…………………………. Sector: Publico …………..Privado………….

Identificación de la Institución con población cautiva Población (característica)

Sector Edades
Nombre del Publico 1 No comorbilidades
Nombre de instituciones Municipio/sector de
No. identificadas en el área responsable de la Numero de teléfono ubicación
institución
Privado 2 18 a 29 30 a 59 65 y más

1
2
Total
nación contra la COVID-19
S Y CENSO DE POBLACION CAUTIVA
icos, clubes, asociaciones, compañías, entidades, entre otros.

…………………

Población (característica) Planificación y monitoreo

Fecha de vacunación Total de Fecha de

Comorbilidades Total de Número de vacunados vacunación en la Total de
población en la institución vacunados 1ra institución (2da. vacunados
(1ra. dosis)
18 a 29 30 a 59 65 y más dosis dosis)
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 05 - LISTA DE POBLACION CON COMORBILIDAD
Lista de pacientes comorbilidades: diabéticos, hipertensos, oncológicos, clubes, asociaciones, compañías, entida
Establecimiento de salud: ……………………………....……………………………………..….Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………
Nombre de la Institución a Vacunar : ……………………………..……………………….Responsable de la Institución:……………………………………………………………………..….Teléfono:……………..……………...
Sector: Publico …………..Privado………….
Identificación de la poblacion Enfermedad actual

Comorbilidades (señale con x , puede tener mas de una opción)

Nombre y apellido de Municipio de Años con
N° pacientes Edad residencia Teléfono diagnostico
Otra Enfermedad
Diabetes Hipertensión Obesidad (especificar)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Totales
la COVID-19
OMORBILIDAD
sociaciones, compañías, entidades, entre otros
……………
.

Planificación y monitoreo

Tuvo COVID-19? Fecha de

Fecha de vacunación (2da.
vacunación (1ra. dosis) Observación
dosis)
Si o no
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 06 - LISTA DE MUNICIPIOS DE RIESGO
Una vez utilizada la matriz de clasificación de municipios de riesgo por vulnerabilidad, caracterice los municipios de riesgo para la vacunación
Establecimiento de salud: ………………………….…………………Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………

Población que vive en la

Nombre del comunidad Fecha para la Fecha para la No
N° Nombre de Número de Responsable del Numero de Total de vacunación (1ra vacunación (2da vacunad
municipios Localidades teléfono población
municipio 18 a 59 60 y mas dosis) dosis) os
<18 años años años
1
2
Total
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 07 - LISTA DE LOCALIDADES DE LOS MUNICIPIOS DE RIESGO
Una vez utilizada la matriz de de clasificación de municipios de riesgo por vulnerabilidad, identifique todas las localidades del municipio
Establecimiento de salud: ………………………….…………………Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………
Nombre del municipio de riesgo:……………………………………………………………..Sector: Urbano …………..Rural………Asentamientos:…………..
Población que vive en el municipio Planificación
según cada localidad
Nombre de las localidades, Numero de Nombre del
Numero de Número
No. áreas, parajes, barrios, otros manzana/cuadrantes, casas(total de Responsable del de Total de Fecha de
del municipio clasificado de otros que contiene la área /líder de la población
riesgo localidad cada localidad) comunidad Teléfono <18 años 18 a 60 65 y mas años vacunación
años (1ra. dosis)

1
2
Total
ades del municipio

Planificación y monitoreo

Total de Fecha de Total de

vacunados vacunación vacunados Total de no
con 1ra.dosis (2da. dosis) con 2da.dosis vacunados
 Implementa
Formulario 08 - CONSOLIDADOS D
Establecimiento de salud: ………………………….…………………Responsa
Departamento/Pr

1. Poblacion de instituciones sanitarias 2. Poblacion de instituciones concentra

Recursos humanos que trabaja en sector

salud Poblacion cauti

Establecimientos de N° de N° de
No. salud Sin factores de Sin factores de
Instituciones riesgo Comorbilidad Instituciones riesgo
del area población
salud Total cautiva
18 a 60 y 18 a 60 y
<18 <18 <18 18 a 59
años 59 más años 59 más años años
años años años años

1
2
Total
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
- CONSOLIDADOS DE MICROPLANIFICACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
……….…………………Responsable del establecimiento de salud …………………………………………….Municipio :……………………………………………
Departamento/Provincia :__________________________________________

de instituciones concentradas o cautivas 3. Poblacion comorbilidades 4. Poblacion de muncipios de riesgo

Municipios clasificados Población de Riesg

Poblacion cautiva Población Comorbilidades de Riesgo (vulnerables)
N° de clubes,
Sin factores de asociaciones
riesgo Comorbilidad Comorbilidad
que atiende a N° de
Total la poblacion mucnicipi Total de de <18 años
localidades
60 y
<18 18 a 59
60 y comorbilidad 65 y más
os
más años años más <18 años 18 a 64 años años
años años
…………………………

de muncipios de riesgo
Total de Poblacion
Población de Riesgo
(vulnerables)

Sin factores de
riesgo Comorbilidad
18 a 59 60 y más Total
años años General
18 a 60 y 18 a 60 y
<18 <18
años 59 más años 59 más
años años años años
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 09 - NECESIDADES DE VACUNAS E INSUMOS
Institución: ……………………………....……………...…………………. Responsable : …………………………………………….
Total de Población a vacunar :………………………………………………..

N° Necesidades Presentación Factor de Pérdida Cantidad Requerida

1 Vacunas
2 Jeringas
3 Algodón
4 Jabón Liquido
5 Formularios para vacunación
6 Tarjeta de Vacunación
7 Alcohol en Gel
8 Mascaras
9 Vestido (si hay riesgo)
10 Bolsas de colores (plastico, ropas, mascarillas)
11 Cajas de bioseguridad
12 Vehículos
13 Combustible
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 10 - NECESIDAD DE EQUIPOS DE VACUNACIÓN
Institución: ……………………………....……………..Responsable : …………………………………………….
Total de Población a vacunar :………………………………………………..

Duración de la Estimación de dosis que hay Número de

N° Estrategias de jornada laboral que administrar en una personas para Miembros del equipo
vacunación
(horas) jornada laboral (4-5 h) vacunación

Equipo ampliado
Puestos fijos y
población
1
concentrada
(institucional
o en régimen
de internado)

Equipo ampliado
2
Puestos
móviles
 Número de
Miembros del equipo básico equipos de Número de días
vacunación

Responsable de PCI
Vacunador
Registrador
Equipo básico
Asistente del
vacunador
Supervisor

Responsable de la
prevención y el
control de las
infecciones

Equipo básico Vacunador

Registrador
Supervisor
Promotor
salud/líder
comunitario
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 10 - LISTA DE LOS MIEMBROS, EQUIPO DE VACUNACIÓN
Institución: ……………………………....……………..Responsable : …………………………………………….
Total de Población a vacunar :………………………………………………..

Duración de la Estimación de dosis que hay Número de

N° Estrategias de jornada laboral que administrar en una personas para Miembros del equipo
vacunación
(horas) jornada laboral (4-5 h) vacunación

Equipo ampliado
Puestos fijos y
población
1
concentrada
(institucional
o en régimen
de internado)

Equipo ampliado
2
Puestos
móviles
ÓN

Número de
Miembros del equipo básico equipos de Número de días
vacunación

Responsable de PCI
Vacunador
Registrador
Equipo básico
Asistente del
vacunador
Supervisor

Responsable de la
prevención y el
control de las
infecciones

Equipo básico Vacunador

Registrador
Supervisor
Promotor
salud/líder
comunitario
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 11 - PLAN DE CAPACITACIÓN/INFORMACIÓN
Institución: ……………………………....……………..Responsable : …………………………………………….
1. Actividades de Capacitación e información
Responsable para la Responsables para la Fecha
Públicos a informar /capacitar Cantidad Estrategia * Lugar Hora
invitación capacitación/ información Programada
1 Autoridades locales
2 Lideres comunitarios

3 Docentes de instituciones
educativas
4 Trabajadores de salud
5 Equipos Vacunadores
6 Otros grupos
Presencial, no mas de 15 personas (evitar aglomeraciones)

2. Lista de Equipos de Vacunación 3.Necesidades para la capacitación

Función especifica para Cantidad
N° Nombre y Apellido Edad Teléfono Lista de necesidades Presentación Responsables
la vacunación requerida
1 Materiales Técnicos
2 Manual del vacunador
3 Formularios para Ejercicios
4 Lápiz
5 Papel sulfito (paleógrafo)
6 Carpeta
7 Internet (en caso necesario)
8 Marcadores
9
10
11 Otros
12
13
 Implementación de la vacunación contra la CO
Formulario 12 - CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES : PREPARATORIAS, GER
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : ……………
1. ACTIVIDADES PREPARATORIAS/GERENCIALES/COORD
N° Actividades RESPONSABLES Teléfono LUNES MARTES
Identificación y censo de la
1 población objetivo
Elaboración de micro
2 planificación
Verificación / re evaluación
3 de la micro planificación
Coordinación para
4 capacitación/información
5 Coordinación para vacunación
Capacitaciones a equipos
6 vacunadores

Distribución de vacunas en el
nivel operativo ( en caso de
redistribuir vacunas a puestos
de salud que no cuentan con
7 refrigeradora)
8 Entrega de Materiales
Supervisiones pre/post
9 vacunación
10 Otras actividades

Actividades de vacunación
Ubicación del puesto de Responsable Responsable del
N° vacunación del sitio a Teléfono transporte Lun
vacunar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
acunación contra la COVID-19
PREPARATORIAS, GERENCIALES Y DE COORDINACIÓN
………..Responsable : …………………………………………….
AS/GERENCIALES/COORDINACION
MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones

s de vacunación

Mar Mie Jue Vir Sab Dom

 Implementación de la vacunación contra la COVI
Formulario 13- PLAN DE ENTREGA: VACUNAS E INS
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………
Establecimientos de
Responsables de la Responsable de la
N° salud/equipos Teléfono Fecha
vacunadores institucion entrega
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ación contra la COVID-19
GA: VACUNAS E INSUMOS
Responsable : …………………………………………….

Transporte Responsable del

Hora Teléfono Observaciones
requerido transporte
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 12- PLAN DE TRANSPORTE
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………………………………….

Censo de vehículos

Tipo de
Costo del
Capacidad del Estado del Tipo de combustible Institución a la que pertenece Responsable
N° combustible (por
vehículo vehículo vehículo (gasolina o diésel) el vehículo del vehículo
galón o por litro)

1
2
3
4
5
6

Plan de transporte

Cantidad de
N° Actividades Cantidad de Km. a Días de trabajo Tipo de vehículo Costo del combustible por combustible
vehículo recorrer (gasolina o nafta) galones o litros
requerida

1 Distribución de vacunas a equipos vacunadores

2 Distribución de materiales educativos

3 Desplazamiento de equipos capacitadores

Desplazamiento de equipos vacunadores /

4 supervisores

5 Otras actividades

Cálculos básicos para calcular necesidades

1 Galón equivale a 3,7 litros
100 km = 8 a 10 litros
………………….

Observaciones

Fuente de
Costo total requerida financiamiento Observaciones
(quienes van a
proveer)
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 15- MANEJO DE DESECHOS
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………………………………….

No. Actividades Responsable Teléfono Fecha de ejecucion Obsrevaciones

Trabajadores de salud
Trabajadores que manejan los dechos de
1 Capacitaciones vacunación (jeringas, mascarillas, agujas,
frascos de vacunas)

Organización de las necesidades para el manejo de los

2 desechos
Coordinación con empresa responsible del manejo final de
3 los desechos

4 Supervision y monitoreo en el manejo de desechos

5 Otras Actividades
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 16- SUPERVISION Y MONITOREO
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………………
Establecimientos de
No. Salud/equipos Responsables de Teléfono Supervisión Fecha de la
la institucion asignado supervision
vacunadores
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
contra la COVID-19
MONITOREO
sable : …………………………………………….

Vehiculo Responsable Teléfono Observaciones

del transporte
 Implementación de la vacunación contra la COVID-19
Formulario 17- PRESUPUESTO
Institución: ………………..……………………....……………..Responsable : …………………………………………….

Población para Cantidad Costo Costo Fuente de

N° Elementos necesarios Presentación vacunar requerida unitario financiamiento
Total
1 Vacunas
2 Jeringas
3 Algodón
4 Jabón líquido
5 Mascarillas
6 Caja de seguridad
7 Guantes criogénicos
8 Bolsas rojas
9 Bolsas negras
10 Formularios de registro de vacunados
11 Carnés de vacunación
12 Lápiz
13 Carpetas
14 Combustibles
15 Alquiler de vehículos
16 Materiales para comunicación
17 Costo de publicidad en radio local
18 Otros
Obs.