Casos Clinicos

PLANTEO DE
INVESTIGACIÓN.
NOMBRE Y APELLIDO:
PETRONA VIVIANA,
CZENCZEK
D.N.I: 20.091.102
AUXILIAR DE ENFERMERÍA
MATRÍCULA N°: 11410
TEMAS PARA INVESTIGAR
Trabajo integración 1
1. Informe acerca de los cuidados de enfermería en casos clínicos teniendo en cuenta la utilización
de:
 Cuidado de enfermería
 Obtener ciertos informes de enfermería donde ese indica evolución. Por ejemplo, el PAE
CASO Nro. 1:
 PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y EPOC
La insuficiencia cardíaca es una afección en la que el corazón no puede satisfacer la

demanda de oxígeno del organismo. Con frecuencia, los pacientes con insuficiencia
cardiaca presentan patologías asociadas, como es el caso de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
El riesgo que presenta un paciente con EPOC de desarrollar insuficiencia cardiaca es

4,5 veces superior al de las personas sin dicha afección respiratoria.
OBJETIVO
Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que presenta

insuficiencia cardiaca y EPOC.
METODOLOGÍA
Se realiza un plan de cuidados para un paciente ingresado por presentar insuficiencia

cardiaca y reagudización de EPOC. A su ingreso, se realiza una valoración siguiendo
las catorce necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson. También se realiza
una exploración física y se extraen datos de la historia clínica del paciente. Tras ello, se
desarrollan los diagnósticos de enfermería, resultados esperados, intervenciones de
enfermería y las actividades mediante la taxonomía NANDA NIC y NOC.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
Varón de 89 años que ingresa en planta de medicina interna procedente del servicio de
urgencias, al que acude por clínica compatible con insuficiencia cardiaca
descompensada. Calisto refiere aumento de su disnea habitual en las últimas semanas
acompañado de disminución de diuresis y edemas en extremidades inferiores. No
presencia de fiebre, ni de otra clínica acompañante.
Dos semanas previas al actual ingreso, acudió a atención primaria por la

sintomatología previamente descrita, donde se le aumentó la dosis de Furosemida oral,
pero ante la persistencia de clínica, el paciente acudió Urgencias para una nueva
valoración.
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes médicos:
 EPOC severo con hiperreactividad bronquial.

 Insuficiencia venosa.
 Hiperplasia benigna de próstata.
 Fibrilación auricular.
Antecedentes quirúrgicos:
 Amigdalectomía.
 Tunel carpiano derecho.
 Hernia inguinal derecha.
 Menisco rodilla izquierda.
TRATAMIENTO HABITUAL
 Ramipril 10 mg en desayuno
 Paracetamol 1 g en desayuno y cena
 Lyrica 25 mg en desayuno
 Terbasmin inhalación si precisa
 Montelukast 10 mg en desayuno
 Acetilcisteína en desayuno
 Furosemida 40 mg en desayuno
 Rivaroxaban 15 mg en comida
 Bisoprolol 2.5 mg en cena
 Alopurinol 100 mg en comida
 Inhaladuo 50/500 cada 12h
EXPLORACIÓN GENERAL
 Consciente y orientado en tiempo y espacio.

 Tensión Arterial: 160/69 mmHg
 Frecuencia Cardiaca: 77 lpm
 Frecuencia Respiratoria: 28 rpm
 Temperatura axilar: 36.7 ºC
 Saturación de O2: 89%.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 Buen estado general

 Palidez mucocutánea.
 AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.
 AP: roncus dispersos en ambos campos pulmonares.
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación
peritoneal, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo conservado.
 Extremidades: no signos de trombosis venosa profunda. Edemas con fóvea hasta
las rodillas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea:
 Bioquímica: urea 91 mg/dl; Cr 1.41 mg/dl; FG 43.5; NA 116 mmol/L; BNP 571;
osmolaridad 237.
 Hemograma: Hb 89 g/dl.
 Orina: normal.
 PCR Coronavirus SARS-CoV-2: negativo.
 RX tórax: marcada cardiomegalia. No derrame pleural, no consolidaciones
parenquimatosas.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Insuficiencia cardiaca derecha en contexto de reagudización de EPOC por

infección por Haemophilus Influenzae.
 Insuficiencia renal crónica agudizada.
 Hiponatremia dilucional.
TRATAMIENTO
 Medicación oral domiciliaria (excepto inhaladores y bisoprolol).

 Bomba de perfusión continua de Furosemida 250 mg en 24h.
 Metilprednisolona 40 mg en desayuno.
 Budesonida 1 mg nebulización cada 12h.
 Bromuro de Ipratropio nebulización 500mcg cada 8h.
 Levofloxacino 500 mg en cena.
 Lormetazepam 0.5 mg tras cena.
 Gafas nasales a 2 lpm.
 Dieta basal, restricción hídrica de 1 litro al día.
 Medición de constantes vitales y control de diuresis cada 8h.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de respirar normalmente.
 I.: No se observan.
 D.: disnea, roncus y sibilancias, palidez mucocutánea, SatO2 89% basal.
 C: se colocan gafas nasales a 2 lpm.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.
 I.: tolera una dieta basal sin sal.

 D.: No se observan.
 C: dentadura postiza, restricción hídrica 1 litro al día.
3. Eliminar por todas vías corporales.
 I.: Tras inicio de BPC de Furosemida, buena diuresis, de aspecto y

frecuencia normal.
 C: No se observan.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
 D.: aumento de disnea a la movilización, reposo relativo cama-sillón.
5. Necesidad de dormir y descansar.
 I.: duerme 9 horas diarias y se siente descansado.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
 I.: Autónomo en necesidad de vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites

normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.
 I.: Temperatura axilar dentro de la normalidad.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
 I.: Piel íntegra.

 D.: edematización con fóvea en ambas extremidades inferiores, que
alcanza hasta las rodillas.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras

personas.
 I.: Consciente y orientado en tiempo y espacio.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones,

necesidades, temores u opiniones.
 I.: No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.
12. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido
de realización personal.
 C: jubilado.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a

un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
Patrón respiratorio ineficaz
 Factores relacionados: disminución de la energía.

 Características definitorias: disnea, falta de aliento.
 Resultados NOC:
Estado de los signos vitales: temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro
del rango esperado para el individuo.
Intervenciones NIC:
Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxígeno encendido.
Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar
que se administra la concentración prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre
arterial), si procede.
Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada vez que se
extrae el dispositivo.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la
administración de oxígeno mientras come.
Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
Observar la ansiedad relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
Observar si se producen roturas de la piel por fricción del dispositivo.
Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Anotar el movimiento torácico, mirar simetría, utilización de músculos accesorios
y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.
Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas
atáxicos.
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Factores relacionados: EPOC.
Características Definitorias: sonidos respiratorios adventicios (roncus, sibilancias).
Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que

las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
Intervenciones NIC:
Manejo de las vías aéreas: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación

sea el máximo posible.
Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
Enseñar a toser de manera efectiva.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia
de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Administrar broncodilatadores.
Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos.
Administrar tratamientos con nebulizador.
Administrar aire u oxígeno humidificados.
Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de líquidos.
Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
Intolerancia a la actividad
Factores relacionados: Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.

Características definitorias: Malestar o disnea.
Resultados NOC
Tolerancia de la actividad: respuesta a los movimientos corporales que consumen

energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
Intervenciones NIC
Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y
mejorar las funciones.
Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras
disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia
respiratoria)
Favorecer el reposo / limitación de actividades (aumentar el número de periodos
de descanso).
Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión
muscular.
Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea
 Factores relacionados: alteración en el turgor y en la circulación.

 Resultados NOC
 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica
normal de la piel y de las membranas mucosas.
 Intervenciones NIC
 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
 Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en las extremidades.
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas
mucosas.
 Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las
membranas mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Vigilar el color de la piel.
 Comprobar la temperatura de la piel.
 Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
CONCLUSIÓN
El paciente, permanece ingresado a cargo de medicina interna un total de nueve días,

durante los cuales se le administra tratamiento antibiótico, corticoides y nebulizaciones.
El segundo día de ingreso, sufrió un episodio de dolor torácico opresivo no irradiado.

En ECG leve infradesnivelación del ST en V5-V6, que cedió con Nitroglicerina
sublingual. Tras extracción de analítica sanguínea con perfil cardiaco e iones, se decide
comenzar con nitroglicerina transdérmica.
Finalmente, el paciente ha mejorado clínicamente permaneciendo estable, afebril, sin
disnea ni sibilancias y con una adecuada saturación de oxígeno por lo que se procede
al alta hospitalaria.
CASO Nro. 2:
 PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTO.
Mujer de 41 años, tercigesta, tercípara, con estudios secundarios terminados, casada y

cuya ocupación laboral son sus labores domésticas.
Ingresa por trabajo de parto. Canalizamos vía venosa y se le perfunde suero glucosado
al 5%. Tras dos horas continúa con la misma dilatación. Antonia se encuentra agotada.
Se le realiza nueva valoración encontrando ya 8 cm, de dilatación, cuello prácticamente
borrado y cabeza en 2º plano.
A las dos horas se pasa a la sala de partos para el expulsivo, encontrándose, después
de 10 horas de trabajo de parto, con dilatación completa.
Se realiza asepsia y antisepsia de la zona, se colocan campos estériles, no se realiza

episiotomía ya que se valora un periné muy flexible, después del segundo empujón
nace el bebé.
Se le dan cuidados inmediatos, se atiende el alumbramiento, a los 5 minutos sale la

placenta aparentemente completa.
La paciente inicia con un sangrado importante, por lo que se procede a realizarle

revisión de cavidad dejándola aparentemente limpia, sin embargo, el úterocontinua muy
hipotónico. Refiere sentir mucho frío, y mareos, asimismo pierde el sentido teniendo un
desmayo, T/A 70/50. Se observa palidez de tegumentos, diaforética, al realizar la
cuantificación de sangrado es de aproximadamente 1000 mililitros.
Se le administra un Metergin, suero glucosado al 5% de 500 ml + 20 unidades de

oxitocina, encontrando una mejor respuesta, sin embargo, continua hipotónico el útero
y todavía con un sangrado moderado. Se realiza masaje directo, consiguiéndose que el
útero se contraiga bien, formándose un globo de seguridad. Se procede a restaurar el
volumen con soluciones expansoras de volumen y se toman pruebas cruzadas y
hemograma para valorar transfusión sanguínea.
La paciente, poco a poco, recupera el conocimiento.
Vigilancia estricta de involución uterina y sangrado transvaginal. Vigilar estado

hemodinámico de la paciente.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación
La paciente, cuando entra en estado de shock, presenta dificultad respiratoria por lo

que le aplicamos oxígeno en mascarilla a 6 lpm.
Tras recuperar la consciencia y recuperarse un poco mejora la ventilación y pasamos a

administrarle oxígeno en gafas nasales a 2 lpm.
2. Alimentación e Hidratación
Permanece a dieta absoluta por prescripción facultativa. Se le administra glucosa al 5%

vía venosa.
Presenta obesidad y durante el embarazo ha ganado 17 kilos.
Bebe poca agua, 1 litro, por lo que le recomendamos que la ingesta de agua sea
superior a 1,5 l.
3. Eliminación
Se le inserta sonda vesical de Foley nº 16 para evitar retención y formación de globo

vesical. Durante la reanimación la diuresis es de 1500 ml. Nos refiere que orina con
normalidad.
Su patrón intestinal normal se ha visto alterado durante los últimos días del embarazo,
presentando heces duras y siendo su patrón de eliminación intestinal cada tres días.
Antes evacuaba todos los días.
4. Moverse y Postura Adecuada
La paciente puede realizar todo tipo de movimientos por sí sola, de hecho, viene
caminando sola, sin ningún tipo de ayuda, aunque refiere que evidentemente no se
puede manejar como antes.
Tras el parto y debido a su perdida excesiva de sangre, la paciente permanece en

reposo absoluto, está mareada y se siente débil.
5. Sueño y Descanso
Sin alteraciones aparentes.
6. Vestimenta
La paciente puede vestirse y desvestirse adecuadamente y puede elegir la ropa

adecuada dependiendo de la situación.
7. Termorregulación
En el momento de su ingreso su Tª: 36, 4º C. Durante los días siguientes continua

normoterma.
8. Higiene e Integridad de la Piel
A su ingreso viene correctamente aseada y limpia.
9. Evitar Peligros Ambientales
Toda persona tiene necesidad de seguridad.
El personal de enfermería tendrá especial cuidado en las actuaciones e intervenciones

que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía de seguridad.
Se debe valorar el riesgo que presenta de infección debido a su involución uterina y

hemorragia postparto.
10. Comunicarse
La paciente se expresa correctamente. Viene acompañada de su esposo.
Es muy educada en el trato con el personal sanitario y la compañera de habitación.
11. Vivir Según Creencias y Valores
12. Trabajar y Sentirse Realizado
13. Participar en Actividades Recreativas
14. Aprender, Descubrir y Satisfacer la Curiosidad
Pregunta a menudo sobre lo que le ha pasado y por qué. Se le explica de forma clara el
proceso que ha sufrido y su evolución.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC

Diagnóstico NANDA
Patrón respiratorio ineficaz r/c hipovolemia, fatiga de los músculos respiratorios m/p
disnea.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Estado respiratorio: ventilación.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
Intervenciones NIC y Actividades
Monitorización respiratoria.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo.
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y

retracciones de músculos intercostales.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos.
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus

en las vías aéreas principales.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de Monitorización signos vitales.
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio,

si
Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado y de pie.
Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la

actividad.
Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad.
Observar si hay cianosis central y periférica.
Diagnóstico NANDA
Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos y fallo de los
mecanismos reguladores m/p piel deshidratada, diaforesis, pérdida de conocimiento y
TA 90/50 mmHg.
Objetivos NOC
Hidratación.
Manejo de líquidos.
 Pesar a diario y controlar la evolución.

 Contar o pesar pañales.
 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
 Realizar sondaje vesical.
 Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado
y presión sanguínea ortostática).
 Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos
(aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del
hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
 Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y
PCPE.
Diagnóstico NANDA
Dolor agudo r/c trabajo de parto y entuertos.
Objetivos NOC
Control del dolor.
Dolor: efectos nocivos.
Nivel del dolor.
Manejo del dolor.
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,

características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente
al
 Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al
 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
(sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo
y responsabilidad de roles).
 Ayudar al paciente y a la familia a obtener Administración de analgésicos.
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes
de medicar al
 Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento,
dosis y frecuencia del analgésico
 Elegir el analgésico o combinación de estos, cuando se prescriba más de
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o
antiinflamatorios no esteroideos).
 Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para
conseguir un efecto analgésico óptimo.
 Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de
medicación contra el dolor, cuando sea
 Descartar narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el
protocolo de la institución.
Manejo ambiental: confort.
 Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones

ambientales
 Evitar interrupciones innecesarias
 Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o
constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores
ambientales
 Proporcionar una cama limpia y cómoda.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona.
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la
temperatura.
Manejo de la medicación.
 Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la

prescripción médica.
 Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.
 Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación.
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
 Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Diagnóstico NANDA
Intolerancia a la actividad r/c hipovolemia y prescripción facultativa de restricción del

movimiento.
Objetivos NOC
Conservación de la energía. Tolerancia a la actividad.

Nivel de movilidad.
Manejo de energía.
 Determinar las limitaciones físicas

 Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser
querido.
 Favorecer la expresión verbal de los sentimientos
 Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos).
 Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos
energéticos Fomento del ejercicio.
 Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico
 Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios
 Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del
programa
 Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y

mantenimiento del programa
 Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos
psicológicos
 Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de
salud, en colaboración con el médico
Establecimiento de objetivos comunes.
 Animar la identificación de valores vitales específicos.

 Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas
de ellos mismos en el desempeño de sus papeles.
 Identificar el reconocimiento por parte del paciente
 Animar al paciente a identificar sus propias virtudes
 Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas
 Establecer los objetivos en términos positivos.
 Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la
planificación y control de un programa
 Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia
 Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los
déficits.
 Ayudar al paciente a identificar sus preferencias
 Ayudar al paciente a identificar las actividades
Diagnóstico NANDA
Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y dieta inadecuada m/p expresiones

verbales tales como que lleva dos días sin defecar, siente mucha presión abdominal, y
tiene el vientre muy duro.
Objetivos NOC
Nivel de movilidad. Eliminación intestinal.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Manejo intestinal.
 Tomar nota de la fecha del último movimiento

 Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color
 Observar si hay sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos
intestinales
 Informar si hay disminución de sonidos

 Obtener un estimulante para las heces, si procede. Entrenamiento
intestinal.
 Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas
 Consultar al médico y al paciente respecto del uso de supositorios.
 Enseñar al paciente/familia, los principios de la educación
 Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en
 Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido identificados por
el paciente
 Asegurar una ingesta adecuada de líquidos. Manejo del
estreñimiento/impactación.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color, si procede.
 Vigilar la existencia de sonidos
 Consultar con el médico acerca del aumento/disminución de la frecuencia
de sonidos
Diagnóstico NANDA
Ansiedad r/c su nueva situación y preocupación ante la evolución de su estado m/p

expresiones verbales de la propia paciente.
Objetivos NOC
Aceptación: estado de salud. Control de la ansiedad.
Superación de problemas.
Aumentar el afrontamiento.
 Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y
 Alentar al paciente a encontrar una descripción realista
 Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
 Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
 Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
 Disponer un ambiente de aceptación.
 Utilizar un enfoque sereno
 Establecer claramente las expectativas del comportamiento

 Explicar todos los procedimientos que se han de experimentar
 Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad
–Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.
 Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente más próximo.

 Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones
 Abrir
 Realizar la valoración física de ingreso
 Realizar la valoración psicosocial de ingreso
 Realizar la valoración religiosa de ingreso
 Proporcionar al paciente el Documento de Derechos
 Facilitar la información pertinente
 Mantener la confidencialidad de los datos
Diagnóstico NANDA
Conocimientos deficientes sobre el proceso de su patología y la evolución de su estado

m/p expresiones verbales de la propia paciente de desinformación sobre la
enfermedad, su evolución.
Objetivos NOC
Conocimiento: procedimientos terapéuticos.
Conocimiento: conducta sanitaria.
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
 Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del
procedimiento/ tratamiento de acuerdo con la política del centro, si
procede.
 Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso
quirúrgico.
 Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de
monitorización
 Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros
miembros del equipo de cuidados
 Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico
Enseñanza: proceso de enfermedad.
 Evaluaremos el nivel de conocimientos que posee el paciente con el

proceso quirúrgico.
 Explicaremos la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la
anatomía y la fisiología.
 Le describiremos los signos y síntomas comunes en su proceso, si

 Le describiremos el proceso de la enfermedad
 Evitaremos facilitar promesas tranquilizadoras vacías.
Enseñanza: individual.
 Establecer compenetración.
 Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene
 Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez
del grado de comprensión
 Proporcionaremos un ambiente adecuado
 Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y
estrategias de enseñanza.
Diagnóstico NANDA
Riesgo de infección r/c hemorragia e hipovolemia.
Objetivos NOC
Estado inmune..
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Protección contra las infecciones.
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica

 Observar el grado de vulnerabilidad del paciente
 Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos
blancos y los resultados
 Mantener las normas de asepsia para el paciente
 Realizar técnicas de aislamiento
 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas
 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la
piel y las membranas
Diagnóstico NANDA Temor r/c su patología. Objetivos NOC
Control del miedo. Control de la ansiedad.
Apoyo emocional.
 Comentar la experiencia emocional

 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad.
 Animar al paciente a que se exprese
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
 Remitir a servicios de Aumentar el afrontamiento.
 Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
 Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles
 Valorar la compresión del paciente del proceso
 Disponer de un ambiente de aceptación.
 Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva
CASO Nro. 3:
 PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR TORÁCICO DE TIPO PUNZANTE
El dolor torácico agudo se define como una sensación álgida, localizada en el espacio
existente entre el diafragma y la fosa supraclavicular. Este tipo de dolor suele ser una
de las causas más frecuentes de consulta médica en el servicio de urgencias, ya que,
despierta una elevada preocupación en la persona que lo padece debido a su
connotación negativa. Sin embargo, su significado puede ser muy diverso, desde una
afección pequeña y sin mayor trascendencia a otros procesos de mayor severidad. Las
características para analizar sobre el dolor son: localización, irradiación, momento de
aparición y exacerbación con movimientos y/o respiraciones, que, valoradas junto con
una correcta anamnesis y el resto del cuadro clínico, van a ayudar a encontrar el
diagnóstico correcto 1.
Siendo uno de los motivos más frecuentes de consulta hospitalaria, representa entre un
5% y un 7% de la demanda asistencial, considerándose una causa de atención
inmediata, que emana actitudes terapéuticas y diagnósticas urgentes, debido a su
posible riesgo vital.
El origen del dolor torácico puede ser muy diverso, abarcando diferentes
especialidades médicas. Tras evaluar el estado clínico y hemodinámico del paciente,
se deben descartar rápidamente los procesos más frecuentes relacionados con el dolor
torácico que ponen en riesgo la vida: disección aórtica, síndrome coronario y
tromboembolismo pulmonar masivo. Para ello, nos enfocamos en pruebas
complementarias necesarias para llegar al diagnóstico; electrocardiograma (ECG)
siendo esta la prueba primordial y que nunca puede faltar ante un dolor torácico,
analítica completa, gasometría arterial, toma de constantes vitales, auscultación y
pruebas radiológicas como radiografía de toráx y tomografía axial computarizada
(TAC). Por otro lado, centrándonos en el dolor de perfil pleurítico, describimos este
como dolor de tipo punzante y de localización costal, que puede presentar irradiación
hacia la zona del cuello. La intensidad es variable y aumenta con los movimientos
respiratorios como inspiración profunda y tos; así como con la movilización física como
es el proceso de andar, cambiar de postura, etc. La causa de este dolor se debe al
derrame pleural, que es la salida de líquido del pulmón al espacio pleural,
produciéndose un acumulo de este líquido en dicho espacio. El derrame suele ser un
problema secundario a otros procesos patológicos como pueden ser pleuritis,
neumotórax y procesos neoplásicos.
CASO CLÍNICO
Mujer de 54 años que refiere cuadro de dolor en hemitórax derecho de tipo punzante,
con exacerbación en los movimientos, inspiración profunda y tos, sin embargo, se
encuentra asintomática en reposo. El dolor no es asociado a ningún traumatismo ni
movimiento excesivo concreto, refiere aumento de disnea con respecto a los días
anteriores.
A su llegada al servicio de urgencias de mantiene afebril, no sensación distérmica ni

tiritona, cifras de tensión arterial (TA) de 131/67 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) de
114 lpm, frecuencia respiratoria elevada a 26 respiraciones por minuto (rpm), Tª 37 ºC y
saturación de oxígeno (SatO2) de 92% con aire ambiente. Presenta buen estado
general, buena coloración e hidratación mucocutánea, nivel de consciencia y estado
cognitivo normal con una valoración Glasgow de 15 puntos.
En la exploración física se observa en la auscultación, hipoventilación en ambas bases

pulmonares, molestias en tórax a la palpación a nivel de 6-7 costilla derecha sin
crepitación, no signos de deformidad ósea ni inflamación.
Antecedentes de interés:
No hipertensión arterial (HTA), no diabetes mellitus (DM) ni dislipemias (DLP). No

fumadora.
Carcinoma de mama izquierda localmente avanzado, estadio 4, nódulos
comprometidos y ausencia de metástasis hasta el momento (T4N1M0). En tratamiento
actual con quimioterapia en el servicio de oncología. Alergia a penicilina.
Una vez que la paciente se encuentra instalada en el servicio de camas y adaptada a la

situación, comenzamos con cuidados enfermeros enfocados a conseguir estabilidad
hemodinámica, paliar el dolor y mejorar el confort de la paciente ante cualquier
inconveniente o complicación que pudiera surgir.
METODOLOGÍA
Se realiza valoración de patrones funcionales siguiendo criterio de Marjory Gordon.
1. Percepción y manejo de la salud: Patrón alterado.
Para poder valorar este primer patrón utilizamos información obtenida a través de la
paciente, sus familiares y su entorno, además de información procedente de los
diferentes equipos de salud. En este caso la paciente se encuentra consciente y
orientada en las tres esferas, por lo que podemos mantener una comunicación
adecuada. El estado de salud ha sido regular en varias etapas de su vida, acompañada
de un cáncer de mama diagnosticado en el año 2018, en actual recaída y en
tratamiento continuo con quimioterapia, cuyos efectos secundarios hacen que a
menudo se encuentre cansada, dolorida y sin fuerzas para llevar a cabo las actividades
diarias. Aún así, es una persona activa, cuando se encuentra bien sale a caminar,
llevando en general, un buen estilo de vida. No fuma ni tiene otros hábitos tóxicos.
2. Nutricional – Metabólico: Patrón alterado.
Paciente en peso normal con una talla de 1,60 m y peso de 54 Kg, obteniendo un valor
de IMC de 20,57. Valorando la piel de la paciente no observamos lesiones cutáneas.
De acuerdo con la información expresada por la propia paciente, lleva diariamente una
dieta equilibrada y saludable, con ingesta suficiente de nutrientes para cubrir todas las
necesidades metabólicas. Pero debido al cuadro de dolor que presenta actualmente
también presenta cierto grado de astenia, refiriendo que no le apetece ingerir
alimentos, sobre todo cuando el nivel de dolor es bastante alto. Mantiene una buena
hidratación y un buen aspecto de piel y mucosas. No presenta intolerancias
alimentarias, ni alergias.
3. Eliminación: Patrón levemente alterado.
Habitualmente es independiente para ir al baño, durante su estancia en la unidad de

urgencias no es necesaria la colocación de sonda vesical, ni control de diuresis horaria,
no oliguria, poliuria ni otro trastorno relacionado con la micción. El dolor que presenta le
limita ciertos movimientos por lo que para orinar se le ofrece una cuña donde orina de
forma acostada sin necesidad de realizar ningún movimiento que le provoque dolor. El
patrón de eliminación intestinal no es valorado debido a la duración de su estancia en
urgencias, pero no refiere problema alguno con respeto a su tránsito intestinal.
4. Actividad-Ejercicio: Patrón alterado.
Respiratoriamente a su llegada al servicio de urgencias se encuentra saturando

oxígeno al 92% (aire ambiente) y una frecuencia respiratoria ligeramente aumentada de
26 rpm, ambos datos resultan de la dificultad respiratoria que presenta debido al dolor
en el hemitórax que le impide realizar respiraciones completas profundas y eficaces,
por lo que se encuentra taquipneica. No puede mantener un buen estado ventilatorio
por si sola, por lo que su función respiratoria se encuentra alterada, se decide colocar
gafas nasales a 3 litros por minuto (lpm). Se encuentra tumbada en la cama y los
movimientos quedan restringidos hasta valorar la causa del dolor.
5. Sueño – Descanso: Patrón alterado.
En la valoración sobre el sueño y descanso de la paciente observamos que existe

dificultad a la hora de conciliar el sueño, además el malestar general que sufre junto
con la agitación, la ansiedad y la disnea dificultan la posibilidad de un sueño continuo y
reparador, produciéndose despertares nocturnos que hacen que no pueda sentirse.
El cuadro de dolor actual, el miedo al futuro y al qué pasará, relacionado con el cáncer
que padece le genera inquietud, la cual, le impide estar tranquila y descansar. Por
tanto, podemos concluir que se aprecia una clara alteración de la calidad y la cantidad
del sueño y el descanso, no solo en su estancia en urgencias si no tiempo atrás. No
refiere tomar medicación para conciliar el sueño.
6. Cognitivo – Perceptual: Patrón alterado.
Paciente con alteraciones visuales de grado moderado, no auditivas.

En lo que respecta al dolor refiere dolor agudo en la zona del costado derecho a nivel
de las costillas número 6 y 7. Se aplica la escala visual análoga (EVA) para medir el
grado de dolor presente, cuyo resultado es de grado 8, que va variando con el esfuerzo
realizado durante las respiraciones, provocándole una sensación de falta de aire.
La paciente mantiene sus capacidades cognitivas en buen estado, es consciente de
todo lo que ocurre a su alrededor y le resulta difícil sobrellevar la situación, también nos
comenta sensación de falta de concentración y poca capacidad para tomar decisiones
si no es con ayuda de los suyos, lo cual aún es más difícil encontrándose sin
acompañamiento familiar durante su estancia en la unidad de camas de urgencias.
7. Autopercecpción – Autoconcepto: Patrón alterado.
Valorando estado de ánimo de la paciente observamos un estado de tristeza debido a

todo lo que ha pasado, se siente decaída y refiere que “no tiene ánimos para nada”.
Además muestra sentimientos de culpa y de carga y no quiere que su familia tenga que
estar preocupada por ella, apreciando así una percepción negativa sobre sí misma.
Presenta ansiedad y miedo con respecto al posible diagnóstico que pueda recibir.
8. Rol/relaciones: Patrón alterado.
Centrándonos en su estructura familiar nos consta que su núcleo familiar está

compuesto por ella, su esposo y tres hijos que tienen en común, además de dos nietos
los cuales.
Se encuentra sola durante su estancia y el miedo y la preocupación se apoderan de
ella, además su estancia en el hospital y su dolencia le provoca frustración puesto que
ella tiene el rol de cuidadora en la familia y siente que los demás la necesitan.
El pronóstico de su enfermedad y las limitaciones y dolencias que van surgiendo hacen
que se encuentre reacia a la hora de relacionarse con cualquier persona, incluido el
equipo de salud y a veces incluso, provoca conflictos con su familia.
9. Sexualidad-Reproducción: Patrón probablemente alterado.
Este patrón siempre resulta difícil de valorar sobre todo cuando se trata de pacientes
de cierta edad y cuyo suceso de enfermedad es complicado. No es prioritario de valorar
y tampoco en una situación de urgencia. Prima paliar el dolor y encontrar una causa a
este. Aún así, debido al estado en el que se encuentra la paciente y todo el proceso de
enfermedad vivido nos orienta a que este patrón probablemente se encuentre alterado.
10. Adaptación -Tolerancia al estrés: Patrón alterado.
La paciente afirma que el nivel de estrés que está sufriendo debido a todo el proceso y
a la estancia hospitalaria es inaguantable. Siente incomodidad y falta de intimidad,
además de que el estar en un lugar rodeada de personas con diferentes patologías y
sufrimientos y sin el acompañamiento de su familia hace que esos niveles de miedo,
estrés y preocupación sean aún menos llevaderos. Concluimos entonces que la
respuesta de la paciente al estrés presente en su vida hoy en día no es la más
adecuada, no se adapta a la nueva situación y la tolerancia al estrés es baja.
11. Valores y creencias.
Durante la estancia en urgencias la paciente no hace referencia a nada relacionado con

sus creencias, se observa una mujer tranquila que ha llevado un estilo de vida
tradicional, una persona sensible, que ha sufrido por el proceso de enfermedad al que
lleva enfrentándose estos años. Habla de la esperanza y nos refiere textualmente que
“ella ya no sabe lo que es eso”. En cuanto a los valores de la paciente utilizamos la
observación de su comportamiento y la actitud consigo misma para realizar un análisis
y determinar finalmente cómo son sus valores éticos y sociales y cuales pueden verse
alterados o ausentes, encontrando falta de optimismo y superación.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO
DIAGNÓSTICO NANDA [00132] Dolor agudo relacionado con agente lesivo biológico
manifestado por conducta expresiva, expresión facial de dolor y postura de evitación de
dolor.
NOC: Control del dolor

Definición: acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
Indicadores
– Reconoce el comienzo del dolor
– Utiliza medidas de alivio no analgésicas
– Reconoce los factores causales primarios
– Obtiene información sobre el control del dolor
Con una puntuación inicial de 2 (raramente demostrado) y con objetivo de aumentar a
nivel 4 (frecuentemente demostrado) durante la estancia clínica en urgencias.
NIC: Manejo del dolor agudo

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño,
apetito, actividad, función cognitiva).
NIC: Administración de analgésicos

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de
medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al tratamiento pautado.
• Comprobar alergias.
• Elegir analgésicos o combinación de estos.

• Atender a las necesidades de comodidad.
• Administrar a la hora adecuado evitando picos y valles de analgesia.
DIAGNÓSITCO NANDA Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor manifestado

por disnea y disminución de saturación de oxígeno.
NOC: Estado respiratorio: ventilación

Definición: movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.
Indicadores
– Frecuencia respiratoria
– Profundidad de la respiración
– Disnea de esfuerzo
Con una puntuación inicial de 2 (sustancial) y con objetivo de aumentar a nivel 3

(moderado) durante la estancia en la guardia.
NIC: Ayuda a la ventilación

• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar a la paciente de forma que se alivie la disnea.
• Colocar a la paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la
cabecera de la cama).
NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Definición: intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de
gases arteriales.
Indicadores
– Disnea en reposo
– Inquietud
– Saturación de O2
Con una puntuación inicial de 2 (sustancial) y con objetivo de aumentar a nivel 3

(moderado) durante la estancia clínica.
NIC: Oxigenoterapia
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y
humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario a 3 lpm para aumentar saturación de oxígeno a
niveles más aceptables.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría), según
corresponda.
DIAGNÓSTICO NANDA Ansiedad relacionado con estresor, enfermedad y manifestado

por preocupación, incertidumbre y angustia.
NOC: Autocontrol de la ansiedad Indicadores

– Busca información para reducir la ansiedad
– Refiere dormir de forma adecuada
– Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
Con una puntuación inicial de 2 (raramente demostrado) y con objetivo de aumentar a

nivel 3 (a veces demostrado) durante la estancia clínica.
NIC: Escucha activa

• Disponer de un ambiente no amenazador.
• Mostrar calma, escuchar los miedos de la paciente y permanecer con ella fomentando
su seguridad.
• Explicar a la paciente y a su familia todas las pruebas y procedimientos a realizar.
• Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.
• Evitar situaciones emocionalmente intensas.
NIC: Disminución de la ansiedad

• Escuchar con atención.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
• Sentarse y hablar con la paciente.
• Reafirmar a la paciente en su seguridad personal.
• Instruir a la paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.
NIC: Mejorar el afrontamiento

• Valorar la comprensión de la paciente del proceso de enfermedad.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Ayudar a la paciente a identificar la información que más le interese obtener.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
EVALUACIÓN DEL CASO
El motivo final de ingreso en la unidad de urgencias se resumió en un cuadro de dolor

costal derecho en paciente con enfermedad oncológica activa por carcinoma mamario,
con exacerbación en los movimientos y respiraciones profundas. Tras la auscultación y
las pruebas radiológicas, se observó derrame pleural bilateral de predominio derecho,
sin infiltraciones ni condensaciones, tampoco se observaron imágenes compatibles con
fracturas. En dichas pruebas radiológicas finalmente se confirmó la existencia de
metástasis óseas en región torácica; no diagnosticadas anteriormente.
Al ingreso de la paciente, además de la realización de pruebas diagnósticas se pautó

en primera instancia medidas analgésicas para el control del dolor y se aseguraron
medidas de comodidad y confort. Durante la estancia en el servicio de urgencias el
grado de dolor pudo ser reducido a niveles considerables, consiguiendo los indicadores
descritos según los objetivos propuestos en el plan de cuidados.
Al reducir el dolor y tratar el derrame pleural se favoreció el proceso de ventilación

consiguiendo una respiración eupneica y disminuyendo la disnea. Además, la paciente
comenzó a encontrarse más relajada, sin embargo, el diagnóstico recibido de
metástasis óseas supuso un mal pronóstico de su enfermedad y la paciente se
encontró ante una situación anímica desbordante, por lo cual el manejo de la ansiedad
se vio claramente afectado. Aun así, el equipo profesional realizó todas las
intervenciones descritas para reducir en cierta medida el estado de ansiedad, haciendo
hincapié en la escucha activa.
Una vez realizado el diagnóstico, descartado afectación de urgencia vital y paliado el

dolor y derrame pleural, se tramitó alta domiciliaria con el correspondiente tratamiento
farmacológico; Pontalsic 37,5/325 mg 1 comprimido cada 8 horas y Nolotil 575 mg 1
comprimido cada 8 horas intercalado con el anterior. Se recomendó comentar la
asistencia a urgencias a su equipo de salud de atención primaria y seguir sus
recomendaciones; así como revisiones e indicaciones oncológicas.
Concluyendo este caso, hemos de considerar que los objetivos propuestos con
respecto a los diagnósticos establecidos no han sido elevados, debido a que se estimó
que el tiempo de estancia hospitalaria en urgencias sería reducido. Además, hacemos
inciso en el diagnóstico de ansiedad con respecto a la situación estresante actual de la
paciente, que junto con la noticia de mal pronóstico recibida, hicieron plantear al equipo
médico derivar a la paciente a que recibiese atención psicológica; con el fin de poder
afrontar su proceso de enfermedad.
CASO Nro. 4:
 PACIENTE ANTE DEBUT DIABÉTICO (DIABETES MELLITUS TIPO 2).
En el contexto mundial la diabetes mellitus es considerada un problema de salud

pública siendo una de las enfermedades crónicas más prevalentes, con mayor impacto
en la calidad de vida y asociada a una elevada morbilidad y mortalidad. 1-3
La diabetes mellitus tipo 2 se define como un síndrome metabólico heterogéneo

originado por la interacción genético-ambiental y caracterizado por una hiperglucemia
crónica secundaria a una deficiencia en la acción o secreción de la insulina. Se
acompaña de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y las proteínas y
desencadena complicaciones agudas (cetoacdiosis y coma hiperosmolar) y crónicas
que afectan a diferentes órganos diana. Estas últimas pueden ser microvasculares
(retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macrovasculares (enfermedad arterial coronaria,
enfermedades cerebrovasculares y vasculares periféricas). 1-3
La educación sanitaria al paciente que padece una enfermedad crónica como la

diabetes facilita el aprendizaje de habilidades y conocimientos necesarios, favorece
una actitud positiva ante su enfermedad, potencia elecciones responsables y la
capacidad de asumir acciones de autocuidado. Además otorga el apoyo necesario para
que quién la padece forme parte activa del tratamiento. Desde una perspectiva
enfermera el autocuidado es una estrategia que responde a las metas y prioridades de
la disciplina siendo además la educación en este aspecto una herramienta útil para
lograr prevenir, retrasar o disminuir la probabilidad de sufrir complicaciones y el impacto
que estas generan en todas las áreas de la vida de las personas que sufren diabetes
mellitus.3,4
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Enfermedad actual: Mujer de 53 años que acude a servicio de Urgencias derivada por

su médico de Atención Primaria por sospecha de debut diabético. Refiere malestar
general con sensación de inestabilidad de inicio hace 24h con náuseas y vómitos
acompañantes. Polidipsia y poliuria desde hace semanas, no polifagia ni pérdida de
peso. Niega otra sintomatología en anamnesis por aparatos, no semiología infecciosa.
Antecedentes personales: Desprendimiento de vítreo posterior con desgarro de retina

fotocoagulado con láser, depresión.
Medicación actual: Clorazepato dipotásico 15mg 1 al día, olanzapina 2,5mg 1 al día,

quetiapina 100mg 2 al día. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general: Frecuencia Cardiaca 104 l.p.m., Temperatura 36,70 ºC,

Saturación de Oxigeno 98% , Glucosa 340 mg/dL.
Paciente consciente, orientada y eupneica en reposo. AC: rítmico sin soplos, AP:
normoventila, abdomen blando y depresible, no masas ni megalias.
Pruebas complementarias:
 Analítica sanguínea: pH 7.31, pCO2 1, Hb 13.7, PCR 28.79, creatinina

0.71, urea 25, leucocitos 9.6.
 Analítica de orina: Hb ++, cuerpos cetónicos ++++, leucocitos 10-25 por
campo, flora bacteriana muy abundante.
Tratamiento recibido en urgencias: 6ui Actrapid subcutáneas.
Evolución en urgencias: Paciente con cuadro clínico de meses de evolución

compatible con Diabetes Mellitus tipo 2 no controlada, ni conocida. Se inicia insulina
rápida, planteamos antidiabético oral al alta, dieta diabética y control por médico de
atención primaria. Añadimos dosis de antibiótico empírica por posible infección de orina
(sin fiebre actualmente).
Impresión diagnóstica: Debut diabético, infección del tracto urinario.
Tratamiento de alta:
 Monurol un sobre hoy y otro dentro de 48 horas.

 Metformina 850 mg cada 12 horas
 Control por su Médico de Familia en los próximos días
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (Según las 14 Necesidades Básicas de Virginia

Henderson):
1. Respirar normalmente: Ritmo y frecuencia respiratorios normales,

ausencia de ruidos respiratorios anormales, piel y mucosas sonrosadas..
2. Comer y beber adecuadamente: Alimentación habitual autónoma, traga y
mastica sin dificultad. Ingesta hídrica adecuada hasta inicio de polidipsia
hace unas semanas y actualmente presente. Tras el diagnóstico deberá
modificar sus hábitos alimenticios controlando las ingestas de hidratos de
carbono algo que desconoce. Presenta náuseas y vómitos.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación habitual autónoma,
patrón de eliminación intestinal habitual adecuado, heces blandas, sin
esfuerzo y conformadas. Presenta poliuria así como posible infección del
tracto urinario.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Autónoma. No practica
ejercicio de forma habitual.
5. Dormir y descansar: Sueño suficiente y reparador, duerme unas ocho
horas todas las noches y refiere levantarse totalmente descansada.
6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: Autónoma, sin más
datos de interés.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,
adecuando y modificando el ambiente: Afebril, adecuada adaptación a
los cambios de temperatura ambiental.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Mantiene una
adecuada higiene aunque refiere no utilizar crema hidratante
habitualmente ni observar su piel para detectar posibles lesiones.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: No
se aprecian alteraciones.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades,
temores u opiniones: Visión y audición normales y lenguaje
comprensible. Expresa nerviosismo, miedo e inseguridad ante su nueva
situación y los cambios que deberá realizar en su vida cotidiana,
especialmente ante el desconocimiento de todo ello.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: Sin datos de
interés.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal: Situación laboral estable y satisfactoria para la
paciente.
13. Participar en actividades recreativas: Refiere realizar diversas
actividades de ocio en su tiemplo libre.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Muestra interés
por aprender todo lo necesario para gestionar de forma adecuada su
nueva situación de salud.
PLAN DE CUIDADOS: Diagnósticos de Enfermería (NANDA), Objetivos de

Enfermería (NOC), Intervenciones de enfermería (NIC) y Actividades:
Conocimientos deficientes r/c nueva situación de salud desconocida hasta el

momento m/p expresión verbal de desconocimiento de la enfermedad y los cuidados
necesarios
 NOC
Conocimiento: control de la diabetes
Conocimiento: dieta prescrita
Conocimiento: actividad prescrita
Conocimiento: medicación
Conocimiento: recursos sanitarios
Conocimiento: régimen terapéutico
 NIC
Enseñanza: dieta prescrita
Enseñanza: ejercicio prescrito
Enseñanza: medicamentos prescritos
Mejorar el acceso a la información sanitaria
Orientación en el sistema sanitario
 Actividades
Proporcionar información y educación sobre los cambios en el estilo de vida necesarios

a fin de controlar el proceso de la enfermedad y evitar futuras complicaciones.
Enseñar sobre el propósito y beneficio de realizar ejercicio físico, así como sobre la
importancia de seguir el plan de alimentación indicado.
Dar indicaciones sobre la medicación pautada, explicar su función y la importancia de

seguir el tratamiento pautado de forma adecuada.
Aportar información sobre a quién acudir en caso de dudas o preocupaciones respecto
a su proceso de enfermedad.
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c

sedentarismo
 NOC
Conocimiento: dieta saludable
Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
Estado nutricional: ingestión de nutrientes
 NIC
Asesoramiento nutricional
Establecimiento de objetivos comunes
 Actividades
Determinar ingesta y hábitos alimentarios de la paciente, así como conductas que se

pretende modificar.
Enseñar a la paciente la relación entre ingesta, peso y ejercicio y pautar con ella
objetivos realistas respecto a ello estableciendo un plan de comidas e ingesta de
nutrientes.
Estilo de vida sedentario r/c desconocimiento de los beneficios del ejercicio físico

para su salud y falta de interés m/p baja forma física y expresión verbal de escaso
ejercicio físico en su vida diaria
 NOC
Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
 NIC
Fomento del ejercicio
 Actividades
Explorar los obstáculos para la realización de ejercicio físico para la paciente y ayudarla
a empezar con la actividad física desarrollando un programa de ejercicios adecuado a
sus necesidades e integrado en su rutina habitual.
Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c conocimientos deficientes sobre el manejo
de la enfermedad
 NOC
Nivel de glucemia
Autocontrol: diabetes
Detección del riesgo
 NIC
Manejo de la hiperglucemia
Manejo de la hipoglucemia
Identificación de riesgos
 Actividades
Describir signos y síntomas comunes de la enfermedad e instruir sobre cuáles de ellos

son signos de alarma por los que debe buscar ayuda.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa
Aportar información sobre qué debe hacer en caso de detectar síntomas de

hipo/hiperglucemia, así como qué hacer para prevenir estas situaciones.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteración del estado metabólico, la

sensibilidad y la circulación
 NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Detección del riesgo
 NIC
Identificación de riesgos
Vigilancia de la piel
 Actividades
Proporcionar información y educación sobre la exploración diaria de la piel y los pies,
importancia del calzado, modo de tratar las uñas y cómo prevenir lesiones.
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p expresión verbal de miedo,

nerviosismo e inseguridad ante la nueva situación
 NOC
Afrontamiento de problemas
Autocontrol de la ansiedad
 NIC
Disminución de la ansiedad
Mejorar el afrontamiento
Técnicas de relajación
Apoyo emocional
 Actividades
Proporcionar información objetiva respecto a su nueva situación de salud
Evaluar su capacidad para tomar decisiones
Favorecer la expresión de sus sentimientos
Valorar la comprensión por parte de la paciente del proceso de enfermedad
Reforzar nuevas habilidades
Identificar cambios en el nivel de ansiedad
Animar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y capacidades
CASO Nro. 5:
 PACIENTE CON ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO Y TEP.
La isquemia arterial aguda se define como un cuadro sindrómico debido a una

ausencia más o menos súbita de flujo arterial en un territorio concreto. La isquemia
aguda de extremidades posee una morbilidad y una mortalidad significativas.
El cuadro clínico de la isquemia aguda se resume a las «5 p» clásicas: pain (dolor),

palidez, parestesias, parálisis y pulseness (ausencia de pulsos). La arteriografía sigue
considerándose el gold standard en el diagnóstico de la isquemia aguda. La angio-TAC
está cobrando especial importancia debido a la mayor disponibilidad.
El tratamiento inmediato consiste en la hidratación adecuada del paciente y en la

anticoagulación sistémica, que debe instaurarse en cuanto se haya hecho el
diagnóstico. El tipo de tratamiento quirúrgico dependerá de la causa de la isquemia.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 82 años que acude a urgencias por aumento de disnea y dolor en miembro
superior izquierdo.
La paciente fue positiva para COVID en febrero. Actualmente COVID negativa. Tras
pasar la enfermedad nota en los últimos días aumento de disnea y un dolor brusco
desde el pasado domingo en hombro izquierdo que se irradia a brazo izquierdo, todo
ello asociado a disminución de fuerza y motilidad y parestesias.
Se realiza exploración física, y junto con las pruebas complementarias se objetiva

diagnóstico de isquemia arterial aguda en miembro superior izquierdo y TEP. Se decide
ingreso en cirugía vascular para tratamiento con anticoagulación e intervención
quirúrgica de trombectomía en MSI.
Datos personales:
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Datos clínicos:
HTA
Dislipemia
Diabetes Mellitus tipo 2
Reflujo gastroesofágico
IQ: Colecistectomía, prótesis de rodilla izquierda
Hipotiroidismo
Endoftalmitis
Glaucoma
Catarata
Medicación Actual:
Clopidogrel 75mg 0-1-0
Eutirox 25 mcgr 1-0-0
Pantoprazol 20mg 1-0-0
Azarga 10mg/ml colirio en suspensión 1c/25 días
Colirio dexametasona 1c/30 dias
Metformina 850mg 1-0-0
Paracetamol 1G s/p
DESARROLLO:
Valoración en urgencias junto con el resultado de las pruebas complementarias:
 Constantes vitales: TA 118/115, Frecuencia cardiaca 90 lpm, Tª 37.6ºC,

Saturación de Oxigeno 92% con reservorio.
 Exploración física: MSD pulsos humeral y distales +. Mano bien
perfundida. MSI: pulsos ausentes a todos los niveles. Palidez y frialdad
respecto al miembro contralateral. Fuerza conservada. Motilidad y
sensibilidad conservadas. Parestesias distales.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
Auscultación pulmonar: crepita en base derecha y campo medio derecho
Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni

visceromegalias. Peristaltismo normal.
Sin edemas en extremidades inferiores.
EEII: No edema ni signos de TVP. Pulsos +
 ECG: Taquicardia sinusal a 120lpm

 RX tórax: Tórax escasamente insuflado. Leve afectación alveolar basal
derecha, así como periférica en base pulmonar izquierda.
 Analítica sanguínea con indicadores que destacan con un dímero D de
33663. PCR 22.6
 TAC Pulmonar: Ocupación bilateral de ambos troncos principales
compatible con trombo embolismo bilateral con moderados signos de
sobrecarga sobre ventrículo derecho.
 PCR para COVID-19: negativa
En primer lugar, se canaliza vía venosa al paciente, se extrae analítica sanguínea

urgente y se reinicia fluidoterapia. Se trata a la paciente poniéndole reservorio de O2 a
15 litros x’, remontando la saturación a 92%.
Tras la exploración física del paciente y las pruebas complementarias se decide

tratamiento con anticoagulación intravenosa e ingreso en cirugía vascular. Esa misma
madrugada es operada de trombectomía de MSI, recuperando pulsos de dicho
miembro, fuerza y motilidad. Continua con anticoagulación unos días más, el dolor se
controla con analgesia y se realizan curas planas de la incisión quirúrgica retirándose
los puntos a los 10 días.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. OXIGENACIÓN:
La paciente refiere disnea de días de evolución A su llegada saturación 84% basal,

remontando a 92% con reservorio de oxígeno a 15 litros por minuto.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
La paciente es diabética, controla bien su glucemia. Lleva un buen control de los

horarios de comidas, así como de las raciones de hidratos de carbono que debe tomar
en cada ingesta.
3. ELIMINACIÓN:
Sin alteraciones.
4. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Tras la operación quirúrgica de trombectomía la paciente tiene dolor en el brazo y

molestias por la inflamación del hematoma post quirúrgico y se encuentra muy
incómoda ya que se mueve con dificultad.
5. SUEÑO Y DESCANSO:
La paciente no duerme bien ya que tiene dolor y molestias en la extremidad afectada

por el trombo.
6. VESTIMENTA:
Sin alteraciones. La paciente es capaz de elegir y ponerse ropa adecuada.
7. TERMORREGULACIÓN:
Temperatura estable durante su ingreso.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
El brazo izquierdo presenta palidez y frialdad respecto al miembro contralateral,

recuperándose el color y la temperatura tras la intervención quirúrgica. Se realiza a
diario cura plana con Betadine en la zona de inserción quirúrgica.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
Consciente y orientada. Colaboradora. Atiende a las recomendaciones del médico y de

la enfermera.
10. COMUNICARSE:
La paciente refiere ligera hipoacusia senil, el hijo está muy pendiente de ella y siempre
le traduce todo lo que la paciente no entiende.
11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
La paciente es católica, tiene una virgen del pilar en su mesilla que le trajo al ingreso su
hija.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Se desconocen los datos.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Se desconocen los datos
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Está preocupada por lo que le ha ocurrido. El hematoma post intervención le preocupa

que no se reabsorba y que el miembro se le quede inflamado siempre. Siempre
pregunta por la medicación que se le administra, por el tipo de curas y el material, y por
como deberá seguir cuidándose tras el alta.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
Diagnóstico NANDA:
Deterioro del Intercambio gaseoso
Objetivos NOC:
Estado respiratorio: Intercambio gaseoso
Estado respiratorio: Ventilación
Intervenciones NIC:
Oxigenoterapia
Actividades:
– Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

– Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema
calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
– Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
– Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
– Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxígeno encendido.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se
administra la concentración prescrita.
– Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.

– Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
– Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de
respirar por parte del paciente.
– Observar la ansiedad de la paciente relacionada con la necesidad de terapia de
oxígeno.
– Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.
Monitorización respiratoria
Actividades:
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y
retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
– Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
– Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas
atáxicos.
– Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o
roncus en vías aéreas principales.
– Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y
disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
– Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores
de gases en sangré arterial, si procede.
– Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
– Anotar aparición, características y duración de la tos.
– Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Diagnóstico NANDA:
Riesgo síndrome de desuso
Objetivos NOC:
Nivel de movilidad
Control del dolor
Movimiento articular pasivo
Consecuencias de la movilidad: fisiológicas
Intervenciones NIC:
Terapia de ejercicios: control muscular
Actividades:
-Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de

actividades o ejercicios.
– Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente / familia.
– Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
– Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la
capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Ayudara al paciente a colocarse en las posiciones de sentado / de pie para el
protocolo de ejercicios, si procede.
– Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar
los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
– Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia,
fortaleza y flexibilidad.
– Ayudar al paciente a formular objetivos realistas, mensurables.
– Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos costados del
cuerpo.
– Animar al paciente a realizar ejercicios de forma independiente, si está indicado.
– Ayudar al paciente / cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de
ejercicios en casa, si está indicado.
Cambio de posición
Actividades:
-Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos.

– Proporcionar un colchón firme.
– Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
– Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
– Elevar la parte afectada, si está indicado.
– Colocar en posición para el alivio de disnea (posición de semi Fowler), cuando
corresponda.
– Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo de
escroto), si procede.
– Colocar en una posición que facilite la ventilación / perfusión (pulmones abajo), si
resulta apropiado.
– Fomentar la realización de ejercicios activos de margen de movimientos.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
– Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
Manejo del dolor
Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,

características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
– Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del
dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño,
apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de
roles).
DIAGNOSTICO NANDA
Deterioro de la integridad cutánea
Objetivos NOC:
Curación de la herida: por primera intención
Satisfacción del paciente/usuario: continuidad de los cuidados
Intervenciones NIC
Cuidados de las heridas
Actividades:
– Retirada de apósitos y material adhesivo.
-Valoración de las características de la herida (drenaje, color, tamaño, olor, signos de

infección)
-Limpieza con solución salina.
-Aplicación de antisépticos según proceda.
-Aplicación de soluciones tópicas (cicatrizantes, antibióticas, antiinflamatorias,

desbridantes, etc.), según proceda. Colocación de apósito.
-Educar al paciente/familia en la vigilancia de signos de infección y en el mantenimiento

de cuidados mínimos.
-Registro en historia clínica de las características de la herida y cuidados aplicados.
Sutura
Actividades:
-Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave.
-Utilizar una técnica estéril.
-Administrar un anestésico tópico o inyectable a la zona, si procede.
-Enseñar al paciente a cuidar la línea de sutura, incluyendo los signos y síntomas de

infección.
-Explicar al paciente cuándo deben quitarse las suturas.

Casos Clinicos

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PLANTEO DE

MATRÍCULA N°: 11410

TEMAS PARA INVESTIGAR

 PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y EPOC

La insuficiencia cardíaca es una afección en la que el corazón no puede satisfacer la

El riesgo que presenta un paciente con EPOC de desarrollar insuficiencia cardiaca es

Elaborar un plan de cuidados de enfermería para un paciente que presenta

Se realiza un plan de cuidados para un paciente ingresado por presentar insuficiencia

Dos semanas previas al actual ingreso, acudió a atención primaria por la

 EPOC severo con hiperreactividad bronquial.

 Consciente y orientado en tiempo y espacio.

 Buen estado general

 Insuficiencia cardiaca derecha en contexto de reagudización de EPOC por

 Medicación oral domiciliaria (excepto inhaladores y bisoprolol).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

 I.: tolera una dieta basal sin sal.

3. Eliminar por todas vías corporales.

 I.: Tras inicio de BPC de Furosemida, buena diuresis, de aspecto y

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

5. Necesidad de dormir y descansar.

 I.: duerme 9 horas diarias y se siente descansado.

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

 I.: Autónomo en necesidad de vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites

 I.: Temperatura axilar dentro de la normalidad.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

 I.: Piel íntegra.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras

 I.: Consciente y orientado en tiempo y espacio.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones,

 I.: No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Patrón respiratorio ineficaz

 Factores relacionados: disminución de la energía.

Oxigenoterapia: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas

Factores relacionados: EPOC.

Características Definitorias: sonidos respiratorios adventicios (roncus, sibilancias).

Estado respiratorio: ventilación: permeabilidad de las vías respiratorias: grado en que

Manejo de las vías aéreas: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.

Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación

Factores relacionados: Desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.

Tolerancia de la actividad: respuesta a los movimientos corporales que consumen

Determinar las limitaciones físicas del paciente.

Riesgo de deterioro de la Integridad Cutánea

 Factores relacionados: alteración en el turgor y en la circulación.

El paciente, permanece ingresado a cargo de medicina interna un total de nueve días,

El segundo día de ingreso, sufrió un episodio de dolor torácico opresivo no irradiado.

 PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTO.

Mujer de 41 años, tercigesta, tercípara, con estudios secundarios terminados, casada y

Se realiza asepsia y antisepsia de la zona, se colocan campos estériles, no se realiza

Se le dan cuidados inmediatos, se atiende el alumbramiento, a los 5 minutos sale la

La paciente inicia con un sangrado importante, por lo que se procede a realizarle

Se le administra un Metergin, suero glucosado al 5% de 500 ml + 20 unidades de

La paciente, poco a poco, recupera el conocimiento.

Vigilancia estricta de involución uterina y sangrado transvaginal. Vigilar estado