INTRODUCCIÓN

El parto prematuro es el mayor desafío clínico actual de la medicina

perinatal.
La mayor parte de las muertes neonatales ocurren en recién nacidos
prematuros, y la prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y
discapacidad, con sus repercusiones familiares y sociales.
Cambios en la practica asistencial a estos neonatos, con avances de los
cuidados obstétricos y neonatales, permite la supervivencia de neonatos
cada vez más inmaduros.
Las medidas sanitarias estarán dirigidas a detectar y controlar las
gestaciones de riesgo, evitar la infección perinatal y proveer reanimación
neonatal básica.

RECIEN NACIDO PREMATURO

Es el recién nacido que nace antes de completar la semana 37.

El termino pretérmino no implica valoración de madurez, como lo hace
prematuro, aunque en la práctica ambos términos se usan indistintamente.

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Según su edad gestacional los recién nacidos se clasifican en:

RN pretérmino: menos de 37 semanas.

RN de termino: 37 – 41 semanas.
RN postérmino: 42 semanas o más.

Según el peso para la madurez estimada, los recién nacidos se clasifican como:

Adecuados para la edad gestacional (AEG): entre percentiles 10 – 90.

Grandes para la edad gestacional (GEG): superior al percentil 90.
Pequeños para la edad gestacional (PEG): inferior al percentil 10.

De acuerdo al peso:

Bajo peso de nacimiento (BPN): 2,500 g o menos.

Muy bajo peso de nacimiento (MBPN): 1,500 g o menos.
Extremadamente bajo peso de nacimiento (XBPN): 1,000 g o menos.
Micronato o neonato fetal): menor de 800 gr (750 gr).

Al establecer la relación entre los parámetros de peso y EG, podemos subdividir a

la población de pretérminos, en peso elevado, peso adecuado y bajo peso para
su EG, situación que condicionara la probabilidad de determinada morbilidad
postnatal.

“Un feto de menos de 22 semanas, 500 gramos de peso o 25 cm de corona a

rabadilla es considerado aborto y no RNP, pues es considerado por la OMS el límite
de viabilidad”.

Extremadamente prematuro: < 28 semanas.

Muy pretérmino: 28 a 31 6/7 semanas.
Moderadamente pretérmino: 32 a 33 6/7 semanas (< 34).
Pretérmino tardío: 34 a < 36 6/7 semanas (< 37).

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 ETIOLOGIA

- La mayor parte de los prematuros son nacidos tras un parto pretérmino

espontaneo o nacido tras amniorrexis prematura (> 50%).
- La presencia de infección clínica o subclínica es sospecha.

Factores de riesgo:

Otros embarazos pretérminos.

Tabaquismo materno.
Embarazo invitro.
Edad materna muy joven o mayor (por ejemplo, menor de 16 o mayor de
35).
Situación socioeconómica desfavorable.
Madres con menos educación formal.
Gestación múltiple.
Infecciones maternas no tratadas.
Preeclampsia (HTA durante el embarazo).

Factores protectores:

Cuidado antenatal médico.

Cuidado dietético.
Mejoramiento social.
Controlar la tasa de prematuridad.

AL NACIMIENTO

Regule la temperatura del área de reanimación 23 – 25 °C.

Reanimar y estabilizar de acuerdo a las guías de reanimación neonatal, con
especial énfasis en uso racional de oxígeno.

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Conserve la temperatura mediante el uso de bolsa de polietileno, gorro,
sabanas plásticas y uso de servocontrol para mantener valores de
temperatura axilar entre 36.5 y 37.5 grados centígrados. Evite el
sobrecalentamiento.
Provea un adecuado soporte ventilatorio gentil de acuerdo a la necesidad
del recién nacido, ya que este tiene músculos débiles, pobre esfuerzo
respiratorio y pulmones inmaduros. No sobredistender el pulmón para evitar
el barotrauma.
Cuidar que el oxigeno utilizado sea humidificado y tibio, con una fracción
de oxigeno entre el 21 – 30 %, apoyándose en la oximetría de pulso para
hacer los ajustes necesarios (88 al 95% es lo ideal que debe saturar el recién
nacido a los 10 minutos). Recuerde los daños ocasionados por el oxígeno.
Cumpla dosis profiláctica de factor surfactante: cuando sea posible.
Indique líquidos intravenosos dextrosados al 10% a 80 ml por kg por día.
Mantener el valor de glicemia en niveles seguros: 50 – 110 mg/dl.
Evite los flujos rápidos de líquidos para disminuir el riesgo de hemorragia
cerebral.
Cumpla la primera dosis de antibióticos (ampicilina y aminoglucósidos),
debido a que el sistema inmunológico inmaduro del pretérmino aumenta el
riesgo de infecciones graves.
Cuantifique la presión arterial y verifique el llenado capilar, para garantizar
un buen estado hemodinámico.
Manipule gentilmente al recién nacido prematuro.
Una vez estabilizado el recién nacido, coordine referencia a un centro de
mayor complejidad.
Dar información completa a padres, asegurándose que ellos entiendan la
situación de su bebe. No dar pronostico inicial, falsas expectativas, ni
pronósticos negativos.

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 TEST DE BALLARD

MADUREZ NEUROMUSCULAR

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POSTURA

PIEL

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 LANUGO

PLIEGUES PLANTARES

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 MAMAS

OJOS Y/U OREJA

A las 26 semanas de edad gestacional los parpados se separan.

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GENITALES MASCULINOS

GENITALES FEMENINOS

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 DETERMINANDO LA EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS

Puntaje de evaluación neuromuscular + Puntaje de evaluación de madurez física

La sumatoria total se correlaciona con la edad gestacional en la tabla.

PUNTAJE EG
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

- Binomio inmadurez – hipoxia.

- Supresión de la oxigenación transplacentaria.
- Test de Apgar es bajo y ha necesitado reanimación neonatal.
- Peso < 1,500 gr, Apgar < 6, el 46% al primer minuto y el 13% a los 5 minutos, y
precisaron alguna medida de reanimación el 68%, que incluye en un 33.6%
intubación endotraqueal, tasas que descienden a medida que se eleva el
peso y la EG.

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 VIRGINIA APGAR

Medico estadounidense que se especializo en anestesia y pediatría. Fue líder

en el campo de la anestesiología y la teratología, y fundo el campo de la
neonatología.
Este test se aplica en dos momentos, un minuto y 5 minutos después del
nacimiento (en ocasiones también a los 10 minutos).
Cinco aspectos: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, presencia de
reflejos, tono muscular y color.
Acrónimo, se ha propuesto: apariencia, pulso, gesticulación, actividad y
respiración (generado por el doctor Joseph Butterfield, pediatra
norteamericano, en 1963, con las cinco letras del apellido de la doctora).

CRITERIO CERO UNO DOS

Azulado en
A (apariencia, Azulado todo el extremidades y
Todo rosado
coloración) cuerpo (cianosis) cuerpo rosado
(acrocianosis)
P (pulso, frecuencia
Ausente < 100 lat/min > 100 lat/min
cardiaca)
G (gesticulación, Llanto y
No responde a la Llora y avienta
reflejo de gesticulación débil
estimulación cosas
irritabilidad) a la estimulación
A (actividad, tono Brazos y piernas
Ausente Poca flexión
muscular) flexionadas
Débil, regular, Fuerte, vigorosa,
R (respiración) Ausente
jadea llora

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 APARIENCIA

Si la coloración es azul / pálido, la puntuación del bebe es 0 en coloración.

Si el cuerpo del bebe es rosado y las extremidades son azules, la puntuación
es 1 en coloración.
Si todo el cuerpo del bebe es rosado, la puntuación es 2 en coloración.

PULSO

Es la evaluación más importante.

Si no hay pulsos, la puntuación es 0.
Menor de 100 por minuto, la puntuación es 1.
Superior a 100 por minuto, la puntuación del bebe es 2.

GESTICULACIÓN

Si el tono muscular es flácido, la puntuación del bebe es 0 en tono muscular.

Si hay cierta flexión de las extremidades, la puntuación del bebe es 1 en
tono muscular.
Si hay movimiento activo, la puntuación del bebe es 2 en tono muscular.

ACTITUD

Reflejo de irritabilidad es un termino que describe el nivel de irritación del

recién nacido en respuesta a estímulos (como un pinchazo suave).
Si no hay reflejo de irritabilidad la puntuación del bebe es 0 en reflejo de
irritabilidad.
Si hay gesticulación, la puntuación del bebe es 1 en reflejo de irritabilidad.
Si hay gesticulaciones o tos, estornudos o llanto vigoroso, la puntuación del
bebe es 2 en reflejo de irritabilidad.

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 RESPIRACION

Si no hay respiraciones, la puntuación del bebe es 0 en esfuerzo respiratorio.

Si las respiraciones son lentas o irregulares, la puntuaci ón del bebe es 1 en
esfuerzo respiratorio.
Si el llanto es bueno, la puntuación del bebe es 2 en esfuerzo respiratorio.

El puntaje APGAR de 1 minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al

progreso del nacimiento, mientras que el puntaje APGAR a los 5 minutos evalúa el
nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente.

COMPLICACIONES

La incidencia y la gravedad de las complicaciones de la prematurez aumentan

con la reducción de la edad gestacional y el peso al nacer. Algunas de las
complicaciones (por ejemplo, SDR, enterocolitis necrosante, retinopatía del
prematuro, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) son menos
frecuentes en los recién nacidos pretérminos tardíos.

La mayoría de las complicaciones se relacionan con disfunción de sistemas

orgánicos inmaduros. En algunos casos, las complicaciones se resuelven
completamente; en otros, hay disfunción orgánica residual.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Patología respiratoria:

La inmadurez neurológica central y debilidad de la musculatura respiratoria.

Un pulmón con escaso desarrollo alveolar.
Déficit de síntesis de surfactante.
Aumento del grosor de la membrana alveolocapilar.

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Valoración de Silverman – Anderson:

Valora la dificultad respiratoria en los prematuros.

Contrario a la puntuación de APGAR, en la prueba de Silverman la
puntuación más baja tiene mayor pronostico que la puntuación más
elevada.
Los criterios evaluados en la prueba de Silverman – Anderson son:
o Aleteo nasal:
▪ Ausente (0).
▪ Mínima (1).
▪ Marcada (2).
o Quejido respiratorio:
▪ Ausente (0).
▪ Audible con estetoscopio (1).
▪ Audible (2).
o Tiraje intercostal:
▪ Ausente (0).
▪ Apenas visible (1).
▪ Marcada (2).
o Retracción xifoidea o esternal:
▪ Sin retracción (0).
▪ Apenas visible (1).
▪ Marcada (2).
o Movimientos o disociación toraco – abdominales:
▪ Sincronizado (0).
▪ Tórax inmóvil, abdomen en movimiento (retraso en inspiración)
(1).
▪ Tórax y abdomen en sube y baja (bamboleo) (2).
Porcentaje de 6 o más se debe intubar.
Escala de Silverman – Anderson: solo para prematuros.
Escala de Downes Wood: para bebes a término.

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Las complicaciones pulmonares incluyen:

Síndrome de dificultad respiratoria.

Insuficiencia respiratoria de la prematurez.
Enfermedad pulmonar crónica displasia broncopulmonar.

La primera causa de morbi – mortalidad del pretérmino es el SDR (Síndrome de

distrés respiratorio) = EMH (Enfermedad de membrana hialina).

Otras patologías: neumotórax, la hipertensión pulmonar, atelectasia, enfisemas

intersticiales, neumatoceles, edema de pulmón, neumonías infecciosas o
aspirativas, etc.

EMH – SDR

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 COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

La frecuencia respiratoria oscila entre 40 y 60 por minuto.

El ritmo respiratorio puede ser irregular → La regla en el RN es la respiración

periódica → Se pueden apreciar variaciones anatómicas del tórax.

La asimetría del tórax puede indicar anomalías cardiacas, neumotórax a tensión,

otras formas de atrapamiento de aire o masas.

Ductus arterioso persistente:

La incidencia global de cardiopatías congénitas estructurales entre los

recién nacidos prematuros es baja. La complicación cardiaca más común
es “la persistencia del conducto arterioso”.
En los recién nacidos prematuros, es mas probable que el conducto arterioso
no se cierre después del nacimiento. La incidencia de conducto arterioso
permeable aumenta cuanto mayor es la prematurez; se observa conducto
arterioso permeable en casi la mitad de los recién nacidos cuyo peso al
nacer es < 1,750 g y en alrededor del 80% de aquellos con peso al nacer <
1,000 g.
Los recién nacidos prematuros ≤ 29 semanas de gestación que presentan
síndrome de dificultad respiratoria tienen un riesgo del 65 – 88 % de conducto
arterioso permeable sintomático. Si los niños tienen ≥ 30 semanas de
gestación al nacer, el conducto se cierra de forma espontanea en el 98% en
el momento del alta hospitalaria.

TRASTORNO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Pobres reflejos de succión y deglución:

o Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan
coordinación inadecuada de los reflejos de succión y deglución.

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Episodios apneicos:
o La causa puede ser la inmadurez del sistema nervioso central (apnea
central); si el episodio de apnea es prolongado, también puede
haber un componente de obstrucción de la vía aérea (apnea
obstructiva = mayor secreciones), la apnea mixta es la más común.
Hemorragia intraventricular:
o La matriz germinal periventricular (una masa altamente celular de
células embrionarias localizada por encima del núcleo caudado
sobre la pared lateral de los ventrículos laterales en el feto) es proclive
a la hemorragia, que puede extenderse a los ventrículos cerebrales
(hemorragia intraventricular).
Retrasos en el desarrollo cognitivos:
o El desarrollo suele dividirse en dominios específicos, como motricidad
gruesa, motricidad fina, lenguaje, cognición y desarrollo social /
emocional.
o Un RNP alcanza el desarrollo psicomotor de un niño a termino hasta
la edad de 6 años.

COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS

Retinopatía del prematuro:

o La vascularización retiniana no se completa hasta cerca del término.
El parto pretérmino determina un desarrollo vascular anormal y, en
ocasiones, defectos de la visión que incluyen la ceguera (retinopatía
de la prematurez).
o La incidencia de retinopatía de la prematurez es inversamente
proporcional a la edad gestacional. La enfermedad se manifiesta
generalmente entre 32 y 34 semanas de edad gestacional. O con un
peso menor o igual a 1500 gramos.
Miopatía y / o estrabismo.

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 COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Intolerancia alimentaria, con un aumento del riesgo de aspiración:

o La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes
prematuros tienen un estomago pequeño, reflejos de succión y
deglución inmaduros, y una motilidad gástrica e intestinal insuficiente.
Enterocolitis necrosante:
o La enterocolitis necrosante se manifiesta por deposiciones
sanguinolentas, intolerancia alimentaria y abdomen distendido,
doloroso a la palpación. Es la urgencia quirúrgica más frecuente en
el prematuro. Las complicaciones de la enterocolitis necrosante
neonatal son perforación intestinal con neumoperitoneo, formación
de abscesos intraabdominales, formación de estenosis, síndrome del
intestino corto, sepsis y muerte.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Las complicaciones infecciosas incluyen:

Sepsis.
Meningitis.

La sepsis o la meningitis son alrededor de 4 veces más probables en el recién

nacido prematuro y ocurren en casi el 25% de los lactantes con muy bajo
peso al nacer.

“Los recién nacidos son un mundo diferente a los demás grupos etáreos, y los prematuros son un
submundo de este mundo. Nunca dejemos de aprender y sorprendernos, de los maravilloso y
fuertes que estos son”.

Elaborado por: Bryan Alexis Peraza.

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