Weaning y extubación

Klgo. Lic. Rodrigo Adasme Jeria

Terapia Respiratoria UC

Curso AMI. Arica 2010

“Weaning” , Destete o deshabituación

Proceso de retiro del soporte ventilatorio

Comienza desde que el paciente se intuba v/s después

del primer fracaso

Mejoria de etapa aguda de cuadro que origino VM

↓ de sedación,
sedación, presencia de reflejos protectores de VA

Tipos de weaning

Rápido o abrupto (75%) <48 horas de VM

Gradual

50% del tiempo,

tiempo, paciente está en weaning
Esteban et al. Chest 1994; 106:1188-
106:1188-93
 Extubación exitosa

Considera que el paciente no deba ser reintubado

48 horas de retirado el soporte ventilatorio

ventilatorio,, sin falla
incluida causa alta
Venkataraman S et Al. Crit Care Med 2000;28:2991–
2000;28:2991–96

Protocolos demuestran disminuir días de VM en adultos y

tasa de reintubación
Randolph A et Al. JAMA 2002. 27;288(20):2561-
27;288(20):2561-68
MacIntyre et als. Chest 2001; 20:375S-95S
 Criterios para iniciar Weaning

Resolución de fase aguda que causo VM

Oxigenación / Ventilación

PaO2 > 60 mmHg, FiO2 < 60%

pH y PaCO2

Conciencia

Sedación adecuada

Reflejos de protección de VA

Hemodinamia

PA y Balance hídrico

Otras

Fiebre, shock, sepsis, necesidad de TT en el corto plazo
Criterios para iniciar Weaning II

Clínica

Radiografía de tórax

Gases en sangre arterial

Función pulmonar
MacIntyre N. et al. CHEST 2001; 120:375S-95S
Criterios para detener Weaning

Cambio en el estado de conciencia

Cambio en GSA

Cambio en Hemodinamia

Fiebre

Aumento excesivo del trabajo respiratorio
 Extubación:
“Ni precoz, ni tardía”

Extubación precoz

↑ riesgo de reintubación

↑ mortalidad en 6 a 12 veces

↑ días de VM post reintubación Tiempo
Epstein SK, et al. Chest 1997; 112:186–
112:186–92
Esteban A, et al. AJRCCM 1997; 156:459–
156:459–65
Óptimo
Vallverdu I, et al. AJRCCM 1998; 158:1855–
158:1855–62

Literatura  4 a 23%

Extubación tardía Ideal  5 a 15%

↑ riesgo de lesión de VA

↑ de NAV

↑ días de VM
Torres A, et al. Ann Intern Med 1992; 116:540–
116:540–43
 Causas de reintubación

Estridor

Hipoxemia

Dificultad respiratoria

Aumento de FR, Sibilancias, Retracciones, Ausencia
de MP, Aumento de FC

Disminución de nivel de conciencia

Apneas

Otras
Edmund S. Chest 2001;119:897-900
 Técnicas de Weaning

SIMV con ↓ de FR

PS + CPAP

Volumen asistido

Tubo T

Ventilación asistida proporcional

CPAP

Protocolos automatizados (Closed loop ventilation)

Pruebas diarias de ventilación espontánea con

protocolos de sedación adecuados

Suspensión diaria de sedación y PVE
Wesley et al. NEJM 1996;335:1864-9
 Pruebas de ventilación
espontánea (PVE)

Se utilizan por 0,5 a 2 horas

Evaluar capacidad de paciente de tomar control

respiratorio independiente

En ausencia de sedantes en BIC

Se miden otros parámetros clínicos y

ventilatorios
 Métodos de Weaning

Brochard 1994 AJRCCM  PS + CPAP

Esteban 1995 NEJM  Tubo T

Esteban 1997 AJRCCM
Smartcare®
Smartcare®
Índices en adultos

MacIntyre N. et al. Guidelines for Weaning. CHEST 2001;120:375S-395S

Índices en adultos II

MacIntyre N. et al. Guidelines for Weaning. CHEST 2001;120:375S-395S

Presión inspiratoria máxima (PIM) o
Negative Inspiratory Effort (NIF)

A VR  PIM

A Vt  NIF

Con válvula de 3 pasos, se

ocluye vía por 30 segundos

Aceptabilidad/reproducibilidad

Valor crítico

PIM < - 20 cmsH2O

Falla relacionada con falta
de fuerza muscular
 Ventilometría

Medición de volumen y/o flujo de un
paciente o un equipo

Depende de ecuación de ventilación
alveolar

Necesario indexar por peso

Valor crítico > 4 mL/Kg

VA = Vt x FR
Índice de respiración superficial

Propuesto por Yang y Tobin en 1991

Relación entre:

RSBI = FR / Vt (litros)
litros)

Muy buen predictor en adultos,

adultos, <100

Grupos más estrictos < 80
 Índice CROP

Compliance

Respiratory rate

Oxigenación

Presión Máxima Inspiratoria

CROP = Cdyn x Pimax x (PaO2/PAO2)

Frecuencia Respiratoria

Valor crítico >13 mL/resp/min en adultos

 Índice IWI

Relaciona uso de

Compliance estática

Saturación de oxígeno

Índice de respiración superficial

IWI = Cst,
Cst, rs × SaO2 / (f / Vt)
Vt)

Nemer S et Als. Critical Care 2009, 13(5):R152

 P 0,1

Presión de oclusión en 100 milisegundos o 0,1 segundos

Evalúa drive respiratorio

Fuerza realizada en este momento indica indemnidad de

sistema de conducción y ejecución mecánica

P0,1 elevado (>4 cmsH2O)  Sobredemanda de Drive

 Fatiga Respiratoria Precoz

P0,1 disminuido (<1,0 cmsH2O)  Alteración de Drive

 Incapacidad de generar tensión muscular efectiva
 “Tension time index of the
respiratory muscles”
muscles”

Ttdi = Pdi x Ti
Pdi Max Tot

≈ Pdi = P0,1 PdiMax = PIM

Alto índice de fatiga > 0.150

Bellemare F, Grassino A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm

fatigue. J Appl Physiol. 53:1190-5. 1982.
Hayot M & cols. Noninvasive Assessment of Inspiratory Muscle Function during Exercise
Am J Respir Crit Care Med. 162: 2201-7. 2000.
J Appl Physiol 2003; 95:931-37
 “Air leak test”

Medición de fuga por los bordes del TT a
presiones determinadas

Posible indicador de lesión de VAS

No es predictor “per se” de reintubación

En UC medimos a 20, 25 y 30 CmsH2O

 Soporte post-
post-extubación

Oxigenoterapia

Alto Flujo

Máscaras venturi

Cánulas nasales de alto flujo

Bajo Flujo

Bigoteras

Ventilación mecánica no invasiva

CPAP

BIPAP

VAP