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DESTETE DEL VENTILADOR

MECÁNICO
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

ENFERMERO ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS:


LIC. MARCO ANTONIO SOCA OLARTE
DESTETE (WEANIG)
 Proceso de desconexión del Ventilador mecánico, mediante el cual el paciente asume de
nuevo la respiración espontánea.
 El proceso de retirada de la Ventilación Mecánica ha de conllevar en la mayoría de los
casos la retirada posterior del tubo endotraqueal, para restituir al paciente a su situación
de partida.

LIBERACIÓN DEL REMOCIÓN DE LA


SOPORTE VÍA AÉREA
MECÁNICO (VM) ARTIFICIAL
(EXTUBACIÓN)
DESTETE DEL VENTILADOR
MECÁNICO
DESTETE DEL
VENTILADOR
MECÁNICO

WEANING WEANING
“FÁCIL” o “DIFÍCIL” o
SIMPLE PROLONGADO

El paciente asume la respiración  Pacientes con VM por mas de 48 horas (Sepsis


espontánea con facilidad. severa y shock, SDRA moderado o severo)
Son extubados en el primer intento de  Patología pulmonar o cardiaca previa (EPOC,
respiración espontánea fibrosis pulmonar, Insuficiencia cardiaca)
 Requieren hasta 3 PVE o 7 días después de la
primera para lograr un destete exitoso.
 Requieren de desconexión progresiva de la VM
ESTRATEGIAS PARA UN DESTETE
EXITOSO

EQUIPO PROTOCOLO DE
MULTIDISCIPLINARIO DESTETE
DE DESTETE
El ventilador comanda la
CONTROLADO
totalidad de la actividad

El paciente inicia la
ASISTIDO actividad y el VM la
complementa

ASISTIDO/ Se combinan las dos


MODOS CONTROLADO condiciones anteriores
TRADICIONALES
DE
VENTILACIÓN Los tres modos citados se
MECANICA CMV denominan de manera
amplia

Sincronía entre lo
SIMV espontáneo y lo
automático

Se requiere ventilación
ESPONTÁNEO espontánea. El VM asiste
con una presión program.
PATOLOGIA RESUELTA O CONTROLADA
TEMPERATURA < = 38 °C

HEMOGLOBINA > = 8 gr/dl

OXIGENACIÓN:
 PAFI > 200 ó 150 si EPOC
 SATURACION O2 > = 90 % CON FiO2 < = 40 y PEEP <= 5 cmH2O
CRITERIOS  PaO2 > = 80 mmHg
PARA
CONSIDERAR VENTILACIÓN:
EL  FR < 30 resp/min
INICIO DE LA  VOLUMEN MINUTO < 10 LPM para mantener una PaCO2
DESCONEXION normal ( 35 – 45 ) excepto EPOC donde consideran 60 mmHg
DEL  VD/VT < 40 – 60 %
VENTILADOR  FUNCIONABILIADAD DE LOS MÚSCULOS RESPÍRATORIOS
MECÁNICO
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA:
 AUSENCIA DE HIPOTENSIÓN
 NO SOPORTE VASOPRESOR O INOTRÓPICO
ESTADO NEUROLÓGICO
 GLASGOW > 13
 NO DEBE ESTAR SEDADO NI RELAJADO
 PROTECCIÓN DE VÍA AÉREA (REFLEJO DE TOS, NIVEL DE SECR.)
SI EL PACIENTE CUMPLE LOS
CRITERIOS SE INICIA
“PRUEBA DE VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA”
 PERIODO DONDE EL PACIENTE RESPIRA CON UN APOYO
VENTILATORIO MÍNIMO O SIN ESTE.

 PERIODO EN EL CUAL SE REALIZA UNAS PRUEBAS ESPECÍFICAS Y


MONITOREO VARIADO PARA DETERMINAR SI EL PACIENTE ASUME
ADECUADAMENTE SU VENTILACIÓN DE MANERA ESPONTÁNEA
DE LO CONTRARIO SE DECIDE LA CONTINUACIÓN DEL SOPORTE
CON EL VENTILADOR MECÁNICO.
ELECCIÓN DEL MÉTODO DE PRUEBA
DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
PRUEBA DE
VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA

ASISTENCIA
VENTILATORIA
CON SOPORTE TUBO EN “T”
BAJO

 PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA


VÍA AÉREA (CPAP)
 PRESIÓN SOPORTE (PS - VPS)
 SIMV (NO RECOMENDADO)
Curvas de Kaplan-Meier para la probabilidad de desconexión con éxito con tres
métodos de weaning. [Modificado, con permiso, de Brochard et al (1994)]
Curvas de Kaplan-Meier de la probabilidad de weaning exitoso con cuatro métodos
de desconexión. Tras ajustar para las características basales, la tasa de weaning con
éxito con una prueba diaria de respiración espontánea con tubo en T fue 2,4 veces
mayor que con SIMV (p < 0,006) y 2.0 veces mayor que con presión de soporte (P <
0,04). [Modificado, con permiso, de Esteban et al (1994)].
PRUEBA DE VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA
DESCRIPCIÓN DEL MODO
¿CÓMO BAJO LA PRESIÓN SOPORTE?
¿HASTA CUANTO BAJAR LA PRESIÓN SOPORTE Y
QUIEN ME GUIARÁ INICIALMENTE?

PACIENTE ADULTO VARÓN


TALLA = 1.70 mt

PBW Hombres = 50 + 0.91 * (ALTURA EN CM - 152.4)

PBW Hombres = 50 + 0.91 * (170 - 152.4) = 66

Programación del volumen tidal = 6 – 8 ml/Kg pbw


RANGO DE VOLUMEN TIDAL = 369 - 528
30 120
MINUTOS MINUTOS

¿CUANTO TIEMPO DEBE DURAR LA PRUEBA?


¿CÓMO PODEMOS PREDECIR EL
ÉXITO DEL DESTETE?

Entre el 13 y 18 % de pacientes
Este grupo presenta una
que son extubados van a requerir
mortalidad que se sitúa
en el transcurso de las 48 horas
por encima del 30%
siguientes una nueva intubación y
restauración de la VM

MEDIDAS DE FUNCIÓN NEUROMUSCULAR


 PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA
 PRESIÓN DE OCLUSIÓN DE LA VÍA AÉREA
MEDIDAS DE CARGA DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
 VOLUMEN MINUTO
 CLOMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
ÍNDICES INTEGRADOS
 ÍNDICE DE RESPIRACIÓN RÁPIDA Y SUPERFICIAL O DE YANG Y TOBIN
(f/VT)
 COSTE RESPIRATORIO DE OXÍGENO (OCB)
 ÍNDICE CROP
FC >= 140 ó ↑
CARDIO - 20% basal
VASCULARES PAS >180
ó PAS < 90

INTERCAMBIO Sat O2
GASEOSO < 90%

FRECUENCIA
> 35 rpm
RESPIRATORIA

PARÁMETROS A ÍNDICE DE YANG >105 fallo


EVALUAR EN LA Y TOBIN (f/Vc) destete
PRUEBA DE PREDICTORES
VENTILACIÓN DE DESTETE
PRESIÓN DE < - 6 CmH2O
ESPONTÁNEA OCLUSIÓN No
(PO1) confortable

Pi MAX
(NIF) > - 20 CmH2O
fallos liberación

ECG > = 9
NIVEL DE
Reflejo tos
CONCIENCIA

CANTIDAD 1 C/2horas
DE fallo
SECRECIONES
PARÁMETROS
MANTENIMIENTO < 10% del
volumen corriente
VÍA AÉREA TEST DE
FUGA (estridor laringeo)
ÍNDICE DE YANG Y TOBIN
RESPIRACIÓN RÁPIDA SUPERFICIAL(SBI)

 Es el cociente entre la frecuencia respiratoria en un


minuto y el volumen corriente espirado en litros.
 Es considerado como uno de los predictores mas fiables
de éxito o fracaso en el destete de la ventilación
mecánica.

𝒇 = 𝟑𝟒 𝒇/𝑽𝒄 34/0.312
𝑽𝒄 (𝒆𝒔𝒑𝒊𝒓𝒂𝒅𝒐) = 𝟑𝟏𝟐
109
𝑽𝒄 𝒆𝒔𝒑𝒊𝒓𝒂𝒅𝒐 𝒄𝒐𝒏𝒗𝒊𝒆𝒓𝒕𝒆𝒔 𝒂 𝒍𝒊𝒕𝒓𝒐𝒔
= 𝟎. 𝟑𝟏𝟐
Destete exitoso Fallo de Destete

105
ÍNDICE DE YANG Y TOBIN
SEGUNDO EJEMPLO
SE TIENE QUE BAJAR LA PRESIÓN
SOPORTE
MEDICIÓN DEL IMPULSO RESPIRATORIO
(PRESIÓN DE OCLUSIÓN PO1)
 Es la presión observada en la vía aérea
100 milisegundos (ms) después del inicio
de un esfuerzo inspiratorio, mientras se
mantiene ocluida la válvula inspiratoria
del ventilador.
 El valor de PO1 refleja el impulso
respiratorio así como la fortaleza de la
musculatura respiratoria. El rango normal
se sitúa entre 0 y -2 CmH2O. Valores
menores a – 6 CmH2O (mas
negativo)puede indicar que el paciente no
esta confortable e incluso podría quedar
exhausto durante la prueba de ventilación
espontánea
 Se trata de la medición indirecta del
efecto que produce la intensidad del
impulso nervioso central sobre la
musculatura respiratoria.
CUAL ES LA UTILIDAD DE LA PRESIÓN DE
OCLUSIÓN PO1
La P0.1 es un índice de la activación neuromuscular del sistema respiratorio y puede ser útil
para ajustar el nivel de soporte ventilatorio debido a su obvia relación con el esfuerzo
inspiratorio. En sujetos sanos el valor de P0.1 es mayor a -2 cmH2O, de modo que valores
más negativos pueden indicar un nivel de asistencia insuficiente, mientras valores menores
indican un apoyo excesivo. También ha sido utilizado para ajustar el nivel de PEEP en
pacientes con hiperinflación.

Aunque varios estudios han demostrado que posee un buen valor predictivo para la prueba
de ventilación espontánea durante el destete, el punto de corte en estos pacientes ha sido
muy variable (entre -3,5 y -6 cmH2O) y su utilidad, dada la complejidad del proceso de
destete, discutible. Sin embargo, valores muy elevados (<-6 cmH2O) implica
un drive respiratorio aumentado, alta demanda y mayor posibilidad de falla de extubación.
FUERZA INSPIRATORIA NEGATIVA (NIF)
(PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA PiMAX)
 Nos proporciona un valor global de la fuerza de la musculatura respiratoria y la capacidad
para toser y espectorar.
 Valores inferiores a -30 Cm H2O (mas negativos) se relacionan con éxito en la liberación
de la ventilación mecánica.
 Valores superiores a -20 Cm H2O se relacionan con fallos en la liberación
 Para su determinación es preciso que el paciente se encuentre despierto y pueda
colaborar
 La posición adecuada es la posicion fowler ha de realizarse en ausencia de secreciones
bronquiales

ELEVANDO EL REALIZANDO PAUSA


TRIGER POR ESPIRATORIA
PRESIÓN

Se intercalaran periodos con niveles de trigger Se realiza la pausa espiratoria y pediremos al paciente
normales con periodos de trigger elevados a - que tome aire con fuerza. El valor medido de PEEP
10, -15, -20 positivo se volverá negativo
Valoraremos si el paciente puede superar El valor mas negativo que obtengamos sumado a la
estos valores y hacer disparar a pesar de estos PEEP programada será la NIF
valores

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