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DECLARACIÓN DE SALUD

LA FIDELIDAD DE LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO ES DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE QUIEN REALIZA

LA DECLARACION, POR LO TANTO, ESTA DECLARACIÓN DEBE SER LLENADA, EN SU TOTALIDAD, POR ÉL MISMO,
DE SU PUÑO Y LETRA

A. ANTECEDENTES DEL TRABAJADOR

Nombre y Apellidos 1 \b)2 Gvi)(¿µp lAotZt\PA ~ Wt,...;0JZ°-z- 1

RUT L...I---'-/_5__,.
. f;p
¿_;;___JL...
· --=- 1'"_ ___11-
º ......:..\....:... [JJ Fecha Nacimiento 1 ,/ O I O b I J) &(I
Día Mes Año

Sexo IIA7 M=Masculino Estado Civil [ } ] S=Soltero C=Casado V=Vludo D=Divorclado

l,L_L_J F=Femenlno

Nombre Institución de Salud Actual

Trabajador rol Nuevo :N Nombre Empleador

LU Recontratado :R
Perteneciente a la
empresa. : P

Profesión! /1GC)\J ; (O

Tiene pensión de invalidez r:-il S=Si 1= Enfermedad común

2= Enfenn. profesional o accidente del trabajo
N=No

Diagnóstico que originó la pensión de invalidez

Fecha
1
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B. LISTADO DE PREGUNTAS

IMPORTANTE

DEBE RESPONDER EN FORMA PRECISA LAS PREGUNTAS DE ESTE LISTADO, CONSIGNANDO TODAS AQUELLAS
ENFERMEDADES PATOLOG{AS O CONDICIONES DE SALUD QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS
MÉDICAMENTE Á USTED HAYA O NO REQUERIDO TRATAMIENTO, HOSPITALIZACIÓN O INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA, CUALQUIERA SEA
LA FECHA DE DIAGNÓSTICO Y SU ESTADO ACTUAL, INCLUSO RECUPERADO Y
DADO DE ALTA.

ESTE LISTADO ES SÓLO REFERENCIAL, DE MODO QUE, SI USTED HA TENIDO OTRA ENFERMEDAD NO INDICADA
AQUi, DEBE SER DECLARADA IGUALMENTE.

FECHA
DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN APROX. DECLARA
NOMBRE Y APELLIDO DEL
QUIRÚRGICA DIAGNÓSTICO
TRABAJADOR
SI/NO

1. Enfennedades mentales o psiquiátricas o del comportamiento: por ejemplo, trastornos del ánimo,
SI D
depresión, intento de suicidio, neurosis, psicosis, esquizofrenia, problemas de dependencia (drogas, NOl:KJ
tabaco , alcohol, etc.).

2. Enfennedades asociadas a la exposición a hiperbaria ej: Indique si en algún momento sufrió alguna
de las enfermedades señaladas a continuación, Enfermedad por descompresión tipo 1, Enfermedad por
descompresión tipo II Embolia gaseosa arterial, Barotrauma,osteonecrosis disbarica, Narcosis por SI D
gases inertes, Intoxicación por monóxido de carbono,Hopixia,Toxicidad pulmonar, Toxiciad en sistema
nervioso central,hipercapnia y toxicidad del dióxido de carbono.Ahogamiento o cuasi ahogamiento por
NO B)
inmersión.

3. Enfennedades del sistema nervioso: por ejemplo, accidentes cerebrovasculares (isquémicos 0

hemo!""ágicos), aneurismas cerebrales, tumores, quistes, hidrocefalia2 , TEC, fistulas del líquido CEFAL
raqurdeo, tumor vertebral, tumor de médula o nervios periféricos, epilepsia, Parkinson, Alzheimer SI
esclerosis múltiple, neuropatías, jaqueca y/o migraña, meningitis, déficit atencional, o cualquier otra' NO
enfermedad del cráneo cerebro medular o nervios eriféricos.

Fecha 2
. EUR@ HINCA

4. Enfennedades de la sangre o del sistema hematopoyético: por ejemplo, anemia, hemofilia, O

alteraciones de la coagulación, linfoma, leucemia o cualquier otra enfermedad de la sangre o SI
componentes del sistema hematopoyético como los ganglios, vasos linfáticos y el bazo. NO

5. Enfennedades endocrinas, nutricionales y metabólicas: por ejemplo, hipotiroidismo e

SI
O
hipertiroidismo, bocio, dislipidemia, obesidad, bulimia, anorexia, diabetes, resistencia insulínica,
enfermedad de Addison, tumor de la hipófisis o tiroides, o cualquier otra enfermedad de las glándulas NO M
ioc:..:n=a:..::le=s-=o:...:m=et!!:ae=:bó=lica=s"--.- -- -,----- - -- - --r-- -----,
r-=-en:.; d: . :o: . : c""ri""n=-as::.,_;:e:c.:.n: . :;fe=-=rm..:. :. :.;:ed==a=d-=-es=---.:. :n.,.ut: :.:ri:.: c:..:: r

6. Covid-19: Considerando lo siguiente indique Si o No.

Diagnostico Si/No Detalle

¿Fue confirmado por covid-19? w

¿Fue asintomático? J/J
Presento síntomas Leves sin hospitalización ¡UO
¿Presento síntomas que ameritaron hospitalización Cuáles? uo
¿Durante la hospitalización fue necesario apoyo respiratorio o
intubación? w
¿Actualmente presente secuelas que afecten su sistema
respiratorio? w
D
7. Tumores y/o enfennedades oncológicas: por ejemplo, cáncer, quistes, tumores, nódulos, pólipos
SI
de cualquier localización.
NO ~

3
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FECHA
NOMBRE Y APELLIDO DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN APROX.
DEL BENEFICIARIO QUIRÚRGICA DIAGNÓSTICO DECLARA

8. Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo: por ejemplo, hemangiomas, psoriasis, eczemas,
SI
D
secuela de quemaduras, úlceras, dermatitis, acné severo, melanoma, rosácea u otras enfermedades
dermatológicas. F;Vl
r------------.--------------.---------,--------, NO "f-'

9. Enfermedades del oído, nariz y garganta: por ejemplo, otitis, sordera, adenoides, pólipos nasales, SI D
desviación del tabique nasal, o cualquier otra enfermedad de los oídos, nariz y garganta. ¡:::;a
, - - - - - - - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - - . - - - - - - - - - . . - - - - - - - , NO (

10. Enfermedades oculares: por ejemplo, miopía, astigmatismo, hipermetropía, estrabismo, presbicia,
SI D
cataratas, glaucoma, retinopatías o cualquier otra enfermedad de los ojos.
NO~

11. Enfermedades infecciosas y parasitarias: por ejemplo, sífilis, gonorrea, rubéola, citomegalovirus, SI D
toxoplasmosis, tuberculosis, cisticercosis, enfermedad de Chagas, Hidatidosis, VIH positivo, SIDA o
NO~
1
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a m ecc1osa.

Fecha

4
. EUR@ HINCA
---·---
NOMBRE Y APELLIDO DEL DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN FECHA APROX.
BENEFICIARIO QUIRÚRGICA DIAGNÓSTICO DECLARA

12. Traumatismos, accidentes y quemaduras: Indique cualquier accidente, con o sm secuelas, SI

detallando si es de origen laboral o no, deformidad adquirida, TEC, fracturas.

13. Indique Hospitalizaciones anteñores: Indique si Ud. ha estado hospitalizado y bajo qué diagnóstico D
SI

NO [t:P

14. Prótesis, Órtesis: señale si utiliza usted algún tipo de prótesis u órtesis, tales como, audífonos, SI D
lentes ópticos, marcapaso, bastones ortopédicos o muletas, silla de ruedas.
NO

15. Otras Preexistencias: señale si utiliza presenta alguna preexistencia no detallada anteriormente Ej :
diabetes, Asma, Hipertensión SI D
NO

Fecha

5
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DECLARACIÓN

Revisada la declaración de salud en fonna completa, no tengo nada más que declarar.
El interesado declara que ha respondido en forma exacta y veraz cada una de las preguntas que constan
en este documento.

Y que en caso de haber declarado alguna enfennedad que requiera tratamiento y control, estos los llevo al día
de acuerdo con lo indicado por médico tratante.

Fecha