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128 LA ANSIEDAD Y SUS

TRASTORNOS

FIGURA 4.5.Frecuencias cardíacas durante los ataques de pánico y los períodos de control de alta
ansiedad. Calificaciones de ansiedad se muestran entre paréntesis después de los números de caso. Las
líneas sólidas representan el primer ataque; líneas punteadas, segundo ataque. De Freedman, Ianni,
Ettedgui y Puthezhath (1985). Copyright 1985 de la Asociación Médica Estadounidense. Reimpreso con
permiso.
El fenómeno del pánico 129

& Crowe, 1984; Violación, 1985). La falta de diferencias observadas en medidas de ansiedad
“general” como el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en estos estudios es interesante, ya
que los pacientes que sufren principalmente de pánico no obtienen puntajes más altos en estas
escalas, como podría ser el caso si el trastorno de pánico eran simplemente una versión más
intensa de GAD. De hecho, Rapee (1985) informó en un estudio inicial que los pacientes con
trastorno de pánico en Australia puntuaron más bajo que los pacientes con TAG en la Escala de
Ansiedad Manifiesta de Taylor.
Más recientemente, Peter Lang y sus colaboradores encontraron un patrón diferente de
respuestas psicofisiológicas en un grupo de individuos con fobias específicas, como la fobia a
los animales, en comparación con individuos con trastornos de ansiedad más difusos (McNeil,
Vrana, Melamed, Cuthbert y Lang). , 1993). Es decir, los pacientes con fobias específicas
mostraban una marcada respuesta visceral a los estímulos fóbicos, que los autores asociaban
con una tendencia a la acción temerosa y de huida. En general, los pacientes ansiosos, por otro
lado, parecían estar orientados hacia la evitación pasiva, la inquietud, el diálogo interno
negativo y la preocupación. Los pacientes con pánico también presentan un patrón de
cogniciones y actividad cognitiva diferente al de los pacientes con ansiedad pero sin pánico
(Hibbert, 1984; Rapee, 1985). Este patrón de pensamientos catastróficos sobre el peligro
presente (morir, perder el control, etc.) ciertamente encaja con la noción de pánico como la
antigua emoción del miedo. Por supuesto, estas diferencias pueden ser epifenoménicas y
reflejar las características definitorias de los pacientes que entran en esta categoría en lugar de
algo fundamental sobre el pánico. Por ejemplo, se ha mencionado anteriormente la tendencia de
los pacientes con trastorno de pánico a sobreinformar y exagerar los síntomas somáticos.

Por otro lado, Craske (1999) revisa la evidencia que destaca una distinción potencial entre
la ansiedad y el pánico (miedo) en el procesamiento de la información. Varios informes han
señalado que el procesamiento de la información en realidad puede disminuir sustancialmente
en el punto álgido del miedo intenso, tal vez porque las cogniciones asociadas con esta emoción
fundamental y antigua son elementales y automáticas, en contraste con el procesamiento de
información más complejo asociado con la ansiedad. (Watts, Trezise y Sharrock, 1986;
Goldsmith, 1994). De hecho, SL Williams, Kinney, Harap y Liebmann (1997) señalaron que
pocas cogniciones, si es que hay alguna, que reflejen peligro o amenaza extrema están
presentes durante los períodos reales de exposición a situaciones de mucho miedo.

Claras distinciones fenomenológicas entre miedo y ansiedad también están presentes en

las expresiones emocionales de individuos sin trastornos psicológicos. Por ejemplo, nosotros
(Craske, Brown, Meadows y Barlow, 1995) monitoreamos episodios emocionales comúnmente
informados de tristeza, pánico, ira y emoción que ocurrieron sin razón aparente (sin pistas) en
un gran grupo de estudiantes universitarios. Del 10% al 34% de la muestra informó casos de
estas experiencias emocionales agudas bien definidas, pero un porcentaje mucho menor
informó una ansiedad o angustia más generalizada asociada con estas emociones. Se han
obtenido hallazgos similares en el trabajo de análisis factorial sobre la expresión emocional en
poblaciones normales. Por ejemplo, como se menciona en el Capítulo 2, Tellegen (1982, 1985)
al construir su circunflejo de emoción encontró que los factores asociados con el miedo por un
lado o la ansiedad por el otro cargaban sobre factores ortogonales de orden superior. Ollendick,
Yule y Ollier (1991), al estudiar a niños, encontraron que los ítems de una escala de miedo son
relativamente homogéneos y cargan con factores que son claramente distintos de los ítems
compartidos por las escalas de ansiedad y depresión. También está claro que estos dos factores
no solo son aparentemente independientes, sino que también se relacionan de formas muy
diferentes con otros trastornos de ansiedad y depresión. Por ejemplo, los modelos de
ecuaciones estructurales recientes y los análisis factoriales de la sintomatología en pacientes
clínicamente ansiosos en el contexto del trabajo que explora las dimensiones de la ansiedad y la
depresión, como se revisó en el Capítulo 3, han descubierto, entre otras cosas, dos factores
separables. Uno es y Ollier (1991), al estudiar a niños, encontraron que los ítems de una escala
de miedo son relativamente homogéneos y cargan con factores que son claramente distintos de
los ítems compartidos por las escalas de ansiedad y depresión. También está claro que estos dos
factores no solo son aparentemente independientes, sino que también se relacionan de formas
muy diferentes con otros trastornos de ansiedad y depresión. Por ejemplo, los modelos de
ecuaciones estructurales recientes y los análisis factoriales de la sintomatología en pacientes
clínicamente ansiosos en el contexto del trabajo que explora las dimensiones de la ansiedad y la
depresión, como se revisó en el Capítulo 3, han descubierto, entre otras cosas, dos factores
separables. Uno es y Ollier (1991), al estudiar a niños, encontraron que los ítems de una escala
de miedo son relativamente homogéneos y cargan con factores que son claramente distintos de
los ítems compartidos por las escalas de ansiedad y depresión. También está claro que estos dos
factores no solo son aparentemente independientes, sino que también se relacionan de formas
muy diferentes con otros trastornos de ansiedad y depresión. Por ejemplo, los modelos de
ecuaciones estructurales recientes y los análisis factoriales de la sintomatología en pacientes
clínicamente ansiosos en el contexto del trabajo que explora las dimensiones de la ansiedad y la
depresión, como se revisó en el Capítulo 3, han descubierto, entre otras cosas, dos factores
separables. Uno es También está claro que estos dos factores no solo son aparentemente
independientes, sino que también se relacionan de formas muy diferentes con otros trastornos
de ansiedad y depresión. Por ejemplo, los modelos de ecuaciones estructurales recientes y los
análisis factoriales de la sintomatología en pacientes clínicamente ansiosos en el contexto del
trabajo que explora las dimensiones de la ansiedad y la depresión, como se revisó en el
Capítulo 3, han descubierto, entre otras cosas, dos factores separables. Uno es También está
claro que estos dos factores no solo son aparentemente independientes, sino que también se
relacionan de formas muy diferentes con otros trastornos de ansiedad y depresión. Por ejemplo,
los modelos de ecuaciones estructurales recientes y los análisis factoriales de la sintomatología
en pacientes clínicamente ansiosos en el contexto del trabajo que explora las dimensiones de la
ansiedad y la depresión, como se revisó en el Capítulo 3, han descubierto, entre otras cosas, dos
factores separables. Uno es
130 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

caracterizado por una fuerte excitación autonómica, que parece mejor describirse como pánico;
el otro se caracteriza por aprensión y preocupación acompañadas de tensión, que se describen
mejor como ansiedad (Brown, Chorpita y Barlow, 1998; Mineka, Watson y Clark, 1998;
Zinbarg y Barlow, 1996). La ansiedad, un componente principal del TAG, está muy
relacionada con la depresión. La fuerte excitación autonómica característica del pánico, por
otro lado, está sustancialmente restringida en pacientes con TAG (Borkovec, 1994a; Hoehn-
Saric, McLeod y Zimmerli, 1989; Brown et al., 1998).
Quizás los datos de apoyo más sólidos sobre la singularidad del pánico provienen de una
red cada vez más fuerte de evidencia neurobiológica que respalda la existencia de al menos dos
estados emocionales negativos que ocupan diferentes circuitos cerebrales, revisados con cierto
detalle en el Capítulo 6. Esto incluye la observación de diferentes patrones de actividad
cerebral regional asociados con la aprensión ansiosa por un lado y el pánico por el otro (Heller,
Nitschke, Etienne y Miller, 1997).
En resumen, existe evidencia sólida pero aún no definitiva de que el pánico es un evento
único que se distingue de la ansiedad sobre la base de las características de presentación, la
neurobiología y los análisis funcionales.

LA UBICUIDAD DEL PÁNICO

Pánico en diferentes categorías de diagnóstico
En vista de la presentación distintiva del pánico, es importante determinar la prevalencia del
pánico en diferentes categorías diagnósticas. Los ataques de pánico se observaron por primera
vez, por supuesto, en el contexto del trastorno de pánico, donde los ataques ocurrieron de
manera inesperada sin señales identificables (de ahí el término “espontáneo”). Para determinar
la prevalencia del pánico a través de varias categorías diagnósticas, examinamos los ataques de
pánico en 108 pacientes consecutivos que cumplían con los diagnósticos de ansiedad o
trastorno afectivo del DSM-III en un estudio inicial (Barlow et al., 1985), utilizando una
entrevista semiestructurada, los Trastornos de Ansiedad. Programa de entrevistas (ADIS; Di
Nardo, O'Brien, Barlow, Waddell y Blanchard, 1983) (ver Capítulo 9).
Durante cada entrevista, se preguntó a los pacientes sobre la aparición de ataques de
pánico y sobre su aparición y frecuencia. Específicamente, se le preguntó a cada paciente: "¿Ha
tenido momentos en los que sintió una oleada repentina de miedo intenso o ansiedad o
sentimientos de muerte inminente?" Si el paciente admitía haber tenido un ataque de pánico, se
le preguntaba sobre cada uno de los 12 síntomas de ataques de pánico enumerados en el DSM-
III. Las preguntas se centraron en la presencia o ausencia y el grado de intensidad de cada
síntoma, tomando como punto de referencia un ataque típico o el más reciente. Cada síntoma
fue calificado por el entrevistador en una escala de gravedad de 5 puntos (0 = "ausente", 4 =
"muy grave"). La “espontaneidad” del ataque de pánico se determinó mediante un
interrogatorio cuidadoso sobre las circunstancias que rodearon el pánico, así como si el pánico
se esperaba o no.
La Tabla 4.5 enumera las frecuencias de los diagnósticos primarios representados por la
muestra, junto con la distribución media por edad y sexo para cada categoría de diagnóstico.
También se incluyen en esta tabla los porcentajes de cada subgrupo que informaron haber
tenido un ataque de pánico y el porcentaje que cumplió con los criterios del DSM-III para el
trastorno de pánico. Un “informe de pánico” significó que los pacientes respondieron “sí” a la
pregunta “¿Alguna vez ha tenido momentos en los que sintió una repentina oleada de miedo
intenso o ansiedad o sentimientos de muerte inminente?” "Diagnóstico cumplido excepto por la
frecuencia de pánico" significaba que los pacientes informaron pánico y también informaron al
menos 4 de los 12 síntomas enumerados como asociados con pánico en el DSM-III.
“Diagnóstico sobre
 El fenómeno del pánico
TABLA 4.5. Ejemplos de descriptores e incidencia de pánico en las categorías de diagnóstico
Agorafobia Social Simple Pánico Obsesionante- depresivo mayor
Variable con pánico fobia fobia trastorno GAD compulsivo episodio Comparación estadística

hombres (n) 2 10 2 6 8 2 1
mujeres (n) 39 9 5 11 4 4 5
36.2abdominale 44.6antes de 36.1abdo
Edad media (en años) s 28.8a Cristo 34.8a minales 28.5a 46.3C F(6, 101) = 4,64**
Informes de pánico (%) 98 89 100 100 83 83 83 x2 (6, n = 108) = 7,27
Se cumplió el diagnóstico
excepto por 98 84 85 100 75 83 83 x2 (6, n = 108) = 9,50
frecuencia de pánico (%)
Diagnóstico en DSM-III 74 50 33 82 29 t t x2 (6, n = 108) = 14,67*
criterio de pánico (%)
Nota. Las categorías que comparten subíndices no son significativamente diferentes según la prueba de rango múltiple de Duncan. Los t, n eran demasiado bajos para analizar debido a la
falta de datos sobre la frecuencia de pánico. Sin embargo, para los 3 obsesivo-compulsivos y los 3 pacientes deprimidos de los que teníamos datos completos, el 100% cumplió con los
criterios. TAG, trastorno de ansiedad generalizada. De Barlow, DH, Vermilyea, JA, Blanchard, EB, Vermilyea, BB, Di Nardo, PA y Cerny, JA (1985). El fenóme no del pánico. Revista de
Psicología Anormal, 94, 320–328. Copyright 1985 por la Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.
*p < .03.
** p < .001.
1
3
1

131
132 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Criterios de pánico del DSM-III” significó que los pacientes reportaron pánico, cumplieron con
los 4 criterios de síntomas e informaron al menos tres pánicos en un período de 3 semanas.
Seis pacientes finalmente recibieron un diagnóstico de consenso de trastorno depresivo
mayor. Por supuesto, estos pacientes no representaban una muestra aleatoria de depresión
mayor, ya que fueron derivados a nuestra consulta por problemas de ansiedad. No obstante, sus
datos se incluyen a efectos comparativos.
De la Tabla 4.5, está claro que el pánico era un problema omnipresente entre estos
pacientes con trastornos de ansiedad: al menos el 83% de los pacientes en cada categoría
diagnóstica informaron al menos un ataque de pánico. Además, casi todos los pacientes que
reportaron un ataque de pánico (un ataque repentino de miedo intenso) también aprobaron al
menos 4 de los 12 síntomas necesarios para cumplir con la definición de pánico del DSM-III.
Solo en cuanto a los criterios de frecuencia surgieron diferencias entre los grupos diagnósticos:
los porcentajes de pacientes con fobia social, fobia simple y TAG que cumplían los criterios de
frecuencia fueron marcadamente inferiores al porcentaje con trastorno de pánico. La anomalía
aparente en la Tabla 4.5, en la que sólo el 82% de los pacientes con diagnóstico de trastorno de
pánico cumplían todos los criterios del DSM-III, fue un artefacto de los métodos utilizados (ver
Barlow et al., 1985). Los análisis adicionales en este estudio de la cantidad de síntomas o la
gravedad de los síntomas de los ataques de pánico entre los grupos de diagnóstico no revelaron
diferencias importantes. Por lo tanto, este primer informe sugirió que algunos ataques son
eventos psicopatológicos únicos que ocurren con frecuencia en cualquier número de trastornos.
Desde entonces, numerosos estudios han confirmado la ubicuidad del pánico y su naturaleza
esencial en diferentes grupos de diagnóstico, con diferencias importantes que ocurren solo en
los desencadenantes o señales de los ataques (p. ej., Craske, 1991, 1999).

Otros estudios tempranos observaron una alta prevalencia de ataques de pánico en los
trastornos del estado de ánimo. Por ejemplo, Leckman, Weissman, Merikangas, Pauls y Prusoff
(1983), utilizando los criterios del DSM-III, volvieron a analizar los datos de un gran grupo de
133 pacientes con trastorno depresivo mayor y encontraron que casi el 25 % cumplía los
criterios de trastorno de pánico o agorafobia. con ataques de pánico. Dado que el criterio para el
trastorno de pánico era muy estricto de seis pánicos en un período de 6 semanas, este era un
porcentaje muy alto. Breier, Charney y Heninger (1984) notaron que más del 80% de sus
pacientes deprimidos reportaron ataques de pánico. En un estudio de nuestra clínica en Albany
que fue diseñado para responder a esta pregunta, el porcentaje de pacientes con trastornos
afectivos DSM-III que presentaron pánico fue de aproximadamente 50% (Benshoof, 1987).
Estudios posteriores han confirmado repetidamente estos hallazgos (Brown y Barlow, 1992;
Brown, Antony y Barlow, 1995). El hecho de que los pacientes con trastornos del estado de
ánimo experimenten o no ataques de pánico puede tener implicaciones importantes para la
clasificación (véase el Capítulo 9).

También existe evidencia sobre la ubicuidad del pánico en trastornos psiquiátricos

distintos de la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. Boyd (1986) extrajo información
del gran estudio Epidemiologic Catchment Area (revisado en el Capítulo 1) sobre el porcentaje
de pacientes con diferentes diagnósticos que reportaron al menos un ataque de pánico en los
últimos 6 meses. Los resultados se presentan en la Tabla 4.6. Los resultados variaron
ampliamente entre los sitios, pero las tasas fueron muy altas para varios trastornos. En nuestro
propio centro de la Universidad de Boston, se están realizando esfuerzos para tratar los ataques
de pánico en personas con esquizofrenia, donde el pánico complica mucho el cuadro clínico
(Hofmann, Bufka, Brady, DuRand y Goff, 2000).
El DSM-IV ha reconocido implícitamente la ubicuidad del pánico al señalar que los
ataques de pánico pueden acompañar a la abstinencia de sustancias como los barbitúricos, la
intoxicación por cafeína o anfetaminas, etc. Más importante aún, el DSM-IV ha señalado el
hecho ahora bien conocido de que los ataques de pánico ocurren en el contexto de fobias
específicas o sociales, aunque solo en la situación fóbica. Es decir, hay "señales" claras para los
ataques de pánico. Por esta razón, las descripciones y definiciones de los ataques de pánico
están separadas de las definiciones.
El fenómeno del pánico 133

TABLA 4.6. Prevalencia de ataques de pánico entre sujetos con otros diagnósticos en
cinco sitios: datos ponderados (en porcentajes)
Durham,
Carolina del
nuevo refugio baltimore San Louis Norte los Angeles
1980-1981 1981-1982 1981-1982 1982-1983 1983–1984
Calendario de entrevistas de
diagnóstico (n = 5.034) (n = 3481) (n = 3.004) (n = 3921) (n = 3132)

somatización 44 —a 34 49 —a
Esquizofrenia 28 35 62 33 63
Episodio depresivo mayor 39 25 42 24 25
Manía 41 18 53 31 19
distimia 21 19 8 8 15
Obsesivo compulsivo 35 25 32 24 23
Personalidad antisocial 30 27 13 6 9
Fobia 26 13 28 12 23
Abuso o dependencia del alcohol 6 12 10 6 7
Abuso o dependencia de drogas 17 12 9 6 6
Deterioro cognitivo (grave) 2 6 5 1 2

Nota. De Boyd (1986).

a
Hubo muy pocos casos para hacer una estimación estable.

ciones de cualquier trastorno, y se colocan en la sección de trastornos de ansiedad antes de las

descripciones de los criterios para trastornos de ansiedad específicos.

Pánico sin miedo

El pánico también prevalece asombrosamente en los consultorios de especialistas médicos no
psiquiátricos, como se indica en varios informes anteriores. Beitman, DeRosear, Basha, Flaker
y Corcoran (1987) descubrieron que el 40% de un grupo de pacientes de cardiología con dolor
torácico no anginoso presentaba claros ataques de pánico. Katon, Vitaliano, Russo, Jones y
Anderson (1987) informaron que el 36% de 195 pacientes de atención primaria fueron
diagnosticados con trastorno de pánico. Klonoff, Polefrone, Dambrocia y Nochomovitz (1986)
informaron que el problema estaba tan generalizado entre los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica que la American Lung Association había publicado un libro de
autoayuda para estos pacientes sobre el manejo del pánico.
Informes más recientes confirman estos primeros hallazgos. Por ejemplo, una serie de
informes han centrado la atención en un grupo de sujetos definidos en la literatura como
"trastorno de pánico sin miedo" (NFPD). Muchos pacientes con NFPD acuden a los
cardiólogos con dolor torácico sin patología cardíaca e informan lo que parecen ser ataques
fisiológicos sin miedo subjetivo o sin síntomas cognitivos o atribuciones como morir, volverse
loco o perder el control (Beitman, DeRosear, et al. ., 1987; Kushner y Beitman, 1990; Kushner,
Beitman y Bartels, 1990). Estos pacientes parecen experimentar angustia o ansiedad por estos
eventos inesperados, porque posteriormente buscan ayuda. Sin embargo, esta ansiedad o
angustia se centra muy estrechamente en el dolor torácico (o síntomas relacionados) y no se
generaliza a otras sensaciones somáticas (Beck, Berisford, Taegtmeyer y Bennett, 1990; Beck,
Taegtmeyer, Berisford y Bennett, 1989).
Se debe ser cauteloso al considerar los pánicos no temerosos, porque las características de
estos fenómenos que se superponen con los ataques de pánico (es decir, una oleada autonómica
marcada y un breve tiempo de aumento) también son compartidas por otros estados
emocionales (p. ej., ira, excitación; cf. Fava, Anderson y Rosenbaum, 1990). Una dirección
interesante para el estudio futuro sería examinar si los sujetos con NFPD experimentan oleadas
que están, al menos parcialmente, conectadas con otras emociones (p. ej., ira), y que
posteriormente producen angustia y resultan en ansiedad.
134 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

consulta con un cardiólogo. Por ejemplo, mientras que se han observado otras similitudes entre
la NFPD y el trastorno de pánico (p. ej., sintomatología asociada y agregación familiar; véase
una revisión en Kushner y Beitman, 1990), estas similitudes bien pueden ser una función de la
emotividad en general. en lugar de ataques de pánico per se (cf. Barlow, 1988; Eysenck, 1970).

Sin embargo, parece probable una explicación más trivial. Estos individuos, que no
reportan pánico o atribuciones negativas asociadas (p. ej., miedo a morir o volverse loco), sin
embargo reportan cambios de comportamiento consistentes con el miedo y la ansiedad. Por
ejemplo, el ensayo de campo del DSM-IV sobre el trastorno de pánico identificó a un grupo de
pacientes que cumplían los criterios para el trastorno de pánico, pero que no reportaron
ansiedad por futuros pánicos o atribuciones negativas relacionadas con los pánicos. Todos estos
pacientes fueron encontrados en entornos de atención primaria. A pesar de no reportar ansiedad
por pánico futuro, cada paciente había cambiado su comportamiento inmediatamente después
de experimentar pánico. Muchos desarrollaron un comportamiento leve de escape o evitación;
algunos se preocuparon y se apartaron un poco de sus familias; etcétera. Por esta razón, El
criterio A del DSM-IV se modificó para cubrir a estos individuos al señalar que el pánico fue
seguido por “un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los ataques” (p.
402). Por lo tanto, mientras que la abrumadora mayoría de los pacientes que cumplen los
criterios para el trastorno de pánico informan ansiedad por un ataque posterior o atribuciones
negativas sobre las "implicaciones del ataque o sus consecuencias" (p. 402), una pequeña
minoría, particularmente entre pacientes en prision -establecimientos de atención maría,
cumpliría con los criterios del DSM-IV en virtud del criterio de cambio de comportamiento.
Por lo tanto, NFPD puede representar otro ejemplo de asincronía entre los sistemas de
respuesta donde el autoinforme de miedo y ansiedad está desconectado del comportamiento y
la fisiología (aunque se informa malestar). Considerando que la gran mayoría de los pacientes
que cumplen los criterios para el trastorno de pánico informan ansiedad por un ataque posterior
o atribuciones negativas sobre las "implicaciones del ataque o sus consecuencias" (p. 402), una
pequeña minoría, particularmente entre los pacientes en primaria entornos de atención,
cumpliría los criterios del DSM-IV en virtud del criterio de cambio de comportamiento. Por lo
tanto, NFPD puede representar otro ejemplo de asincronía entre los sistemas de respuesta
donde el autoinforme de miedo y ansiedad está desconectado del comportamiento y la
fisiología (aunque se informa malestar). Considerando que la gran mayoría de los pacientes que
cumplen los criterios para el trastorno de pánico informan ansiedad por un ataque posterior o
atribuciones negativas sobre las "implicaciones del ataque o sus consecuencias" (p. 402), una
pequeña minoría, particularmente entre los pacientes en primaria entornos de atención,
cumpliría los criterios del DSM-IV en virtud del criterio de cambio de comportamiento. Por lo
tanto, NFPD puede representar otro ejemplo de asincronía entre los sistemas de respuesta
donde el autoinforme de miedo y ansiedad está desconectado del comportamiento y la
fisiología (aunque se informa malestar). cumpliría los criterios del DSM-IV en virtud del
criterio de cambio de comportamiento. Por lo tanto, NFPD puede representar otro ejemplo de
asincronía entre los sistemas de respuesta donde el autoinforme de miedo y ansiedad está
desconectado del comportamiento y la fisiología (aunque se informa malestar). cumpliría los
criterios del DSM-IV en virtud del criterio de cambio de comportamiento. Por lo tanto, NFPD
puede representar otro ejemplo de asincronía entre los sistemas de respuesta donde el
autoinforme de miedo y ansiedad está desconectado del comportamiento y la fisiología (aunque
se informa malestar).
Pánico no clínico
Los estudios de todo el mundo están convergiendo para sugerir que los ataques de pánico
ocasionales también son relativamente frecuentes en la población general. El primer estudio
que sugirió esto fue informado por Norton, Harrison, Hauch y Rhodes (1985), quienes
administraron cuestionarios a 186 adultos jóvenes presumiblemente normales. El 34,4% de
estos sujetos informaron haber tenido uno o más ataques de pánico en el último año. El
porcentaje que reportó ataques más frecuentes durante el último año disminuyó notablemente.
Por ejemplo, de este 34,4%, el 17,2% reportó dos o más ataques en el último año; el 11,3%
informó de tres a cuatro ataques de pánico; y el 6% reportó cinco o más ataques en el último
año. En las últimas 3 semanas, el 17,2% informó haber experimentado un ataque de pánico,
mientras que el 4. El 8% (nueve sujetos) informaron dos ataques de pánico en la última semana,
una frecuencia que cumplió con los criterios del DSM-III para el trastorno de pánico. Además,
el 2,1% (cuatro sujetos) informó evitar algunas actividades o situaciones a causa de los ataques
de pánico.
Una faceta interesante de estos datos es que el número de informes de ataques de pánico
que cumplirían con los criterios clínicos estuvo muy cerca (e incluso un poco menos) de lo que
podríamos esperar, dadas las investigaciones epidemiológicas revisadas en el Capítulo 1 (p. ej.,
Myers et al., 1984; Kessler et al, 1994). Este hecho, así como la replicación posterior, da
credibilidad a estos datos. Estos individuos con pánico no clínico también informaron
significativamente más depresión, ansiedad y ansiedad fóbica en la bien conocida y utilizada
Lista de verificación de síntomas 90 de Hopkins (Derogatis, Lipman y Covi, 1973) que
aquellos que nunca habían entrado en pánico.
También es interesante observar que estos individuos con pánico no clínico parecían
experimentar menos síntomas y síntomas menos severos durante sus pánicos que los pacientes.
Por ejemplo, dos tercios de aquellos con pánico poco frecuente experimentaron 6 síntomas o
menos, mientras que dos tercios de los pacientes en las muestras clínicas descritas
anteriormente informaron 10 o más.
El fenómeno del pánico 135

síntomas. Además, los pacientes informaron calificaciones promedio de gravedad de los

síntomas de 5,5 en una escala de 0 a 8, mientras que la calificación promedio de la gravedad de
los síntomas de aquellos con pánico no clínico fue de 3,0. Por supuesto, como Norton,
Harrison, et al. (1985), algunas de estas personas podrían progresar más tarde hacia un
trastorno de pánico completo y aumentar el número de síntomas que reportarían, así como sus
calificaciones de la gravedad de los síntomas.
Aunque la evaluación de la presencia o ausencia de ataques de pánico mediante un
cuestionario puede criticarse justificadamente, una evaluación más cuidadosa de 24 de estos
sujetos no clínicos que reportaron pánico mediante una entrevista estructurada reveló que 22
cumplían con los criterios del DSM-III para ataques de pánico (pero no necesariamente
trastorno de pánico). ). Los dos sujetos restantes informaron haber experimentado una intensa
ansiedad sin pánico (Harrison, 1985). Este hallazgo también apoya la validez de estos datos.

En un estudio de validación cruzada informado por Norton, Dorward y Cox (1986), 256
sujetos completaron una variedad de cuestionarios, incluido uno más sofisticado que el
utilizado en el primer estudio. Este cuestionario evaluó no solo la presencia o ausencia de
ataques de pánico, sino también la gravedad, los factores temporales asociados con los ataques,
si los ataques eran predecibles o impredecibles, etc. Una vez más, los individuos con pánico no
clínico puntuaron significativamente más alto que aquellos sin pánico en ansiedad general y
depresión, según lo medido por una serie de escalas, como el Inventario de Ansiedad Estado-
Rasgo, el Inventario de Depresión de Beck y las subescalas de Ansiedad y Depresión de el
Perfil de los Estados de Ánimo. Repitiendo de cerca el primer estudio, el 35,9% (o 92 sujetos)
informaron haber experimentado uno o más ataques de pánico en el último año, con un 22,6 %
experimentando uno o más ataques de pánico en las últimas 3 semanas. Otros datos también
fueron comparables con los del primer informe, y ambos conjuntos de datos se presentan en la
Tabla 4.7.
Esta réplica proporcionó nueva información sobre las situaciones en las que las personas
con pánico no clínico informaron haber experimentado ataques de pánico. Las situaciones más
frecuentemente asociadas con los ataques de pánico fueron las siguientes: hablar en público,
mencionado por el 55,2% de todos los que tenían pánico; conflicto interpersonal, mencionado
por el 46,6%; periodos de alto estrés, mencionado por el 54,5%; y pruebas y exámenes,
mencionado por el 77,3%. Además, el 27,6% de los sujetos informaron haber experimentado
ataques de pánico totalmente inesperados o, en otras palabras, sin ningún precipitante
identificable. Porcentajes menores reportaron pánico durante el sueño (13,8%) y durante la
relajación (8,6%). El número y la gravedad de los síntomas fueron similares a los encontrados
en el estudio anterior.

TABLA 4.7. Pánico en la población normal

Norton, Harrison, Norton,
Hauch y Rodas Dorward y Cox
(1985)(n = 186) (1986)(n = 256)

Uno o más pánicos en el último año 34,4% 35,9%

Frecuencia de pánico el año pasado
1–2 17,2%
3–4 11,3%
5+ 6,0%
Frecuencia de pánico últimas 3 semanas
1 17,2% 12,5%
2 4,8% 7,0%
3+ 2,1% 3,1%
136 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Salge, Beck y Logan (1988) y Norton, Cox y Malan (1992), quienes revisaron más de 20
estudios, informaron datos similares sobre la prevalencia del pánico en la población general.
Los datos de encuestas de nuestra clínica en Albany (Rapee, Ancis y Barlow, 1988) sugieren
que aproximadamente el 14% de la población ha experimentado un pánico “espontáneo”
inesperado e inesperado. Esta cifra está en estrecha concordancia con los datos recopilados por
Wittchen y Essau (1991) en Alemania para este tipo de pánico. Cifras algo más bajas de pánico
inesperado e inadvertido han sido reportadas más recientemente para niñas adolescentes por
Hay-ward et al. (1997).

Otro factor que genera confianza en la validez de estos hallazgos sobre las altas tasas de
pánico en la población general es la evidencia sobre la agregación de pánico y otras
psicopatologías en las familias de personas con pánico no clínico e infrecuente. Por ejemplo,
Norton et al. (1986) encontraron que una proporción significativamente mayor de aquellos con
tal pánico que de aquellos sin pánico reportaron padres, madres, hermanos y hermanas que
habían tenido ataques de pánico. Estos hallazgos son particularmente fuertes, ya que los
resultados fueron estadísticamente significativos para cada clase de parientes, en lugar de solo
en el agregado. Estos datos se asemejan a los resultados que demuestran una alta agregación
familiar de pánico en las familias de pacientes con trastorno de pánico (ver Capítulo 5). Por
ejemplo, Crowe, Noyes, Pauls, y Slymen (1983) encontraron que el 25% de los familiares de
primer orden de pacientes con trastorno de pánico también cumplían los criterios del DSM-III
para el trastorno de pánico. Un 30% adicional experimentó ataques de pánico poco frecuentes.
En Norton et al. (1986), aproximadamente el 30% de los familiares de primer orden
experimentaron pánico. Los datos de Crowe et al. (1983) también dan fe de la aparente alta
prevalencia de pánico en la población en general.
En resumen, las personas con pánico no clínico tienden a reportar menos o menos ataques
intensos y, lo que es más importante, poca o ninguna preocupación o ansiedad por tener otro
ataque (Telch, Brouillard, Telch, Agras y Taylor, 1989). Sin embargo, la validez de estas
observaciones se ve mitigada por el hecho de que muy pocos estudios han examinado (o han
evaluado adecuadamente) el fenómeno del pánico en muestras no clínicas.
Aunque muchos estudios han señalado que los pánicos informados por sujetos no clínicos
comparten marcadas similitudes fenomenológicas con los pánicos de pacientes clínicos (p. ej.,
Brown & Cash, 1989, 1990; Norton et al., 1986), la consideración de la literatura sobre pánico
no clínico es limitada. por varios hechos. En primer lugar, los procedimientos utilizados para
clasificar a los sujetos en personas que tienen o no tal pánico con frecuencia no han logrado
distinguir adecuadamente los diversos tipos de pánico (p. ej., ligado a la situación [con pistas] o
inesperado [sin pistas]). En segundo lugar, los estudios no clínicos no lograron separar
adecuadamente a los sujetos que experimentan pánico de aquellos que experimentan formas de
ansiedad que podrían clasificarse erróneamente como pánico (cf. Brown & Cash, 1989). Esta
última dificultad se debe en gran medida a la ausencia de criterios estrictos que definan el
pánico (p. ej., falta de un criterio de tiempo de subida, el uso de clasificaciones sí-no sin valorar
la presencia de un marcado repunte autonómico acompañado de un informe de miedo, etc.) y el
informe retrospectivo. Además, las variaciones en el método de evaluación han afectado
significativamente las tasas de prevalencia observadas de pánico no clínico. Por ejemplo,
mientras que los estudios de cuestionarios han encontrado que la prevalencia del último año de
pánico inesperado (sin indicios) está en el rango de 10 a 15% (p. ej., Donnell y McNally, 1990;
Rapee, Ancis y Barlow, 1988; Telch, Brouillard, et al, 1989), los estudios que utilizan
entrevistas estructuradas han observado tasas de prevalencia mucho más bajas (p. ej., Brown y
Deagle, 1992). De 171 sujetos a los que se les administró una entrevista estructurada validada
para evaluar el pánico, Brown y Deagle (1992) encontraron que solo 4 (2,3%) habían
experimentado un pánico inesperado (sin pistas) en el año anterior.
El fenómeno del pánico 137

DESCRIPTORES DE PÁNICO: INDICADO VERSUS

NO INDICADO Y ESPERADO VERSUS INESPERADO
El DSM-IV define tres tipos de ataques de pánico: "inesperados (sin pistas)", "predispuestos a
la situación" y "limitados a la situación (con pistas)". Esto representa la primera tipología
formal de pánico en el sistema DSM y pretende ser una amalgama fácil de usar de sugerencias
previas para tipologías de pánico (Klein & Klein, 1989; Barlow, 1988).
Se han examinado las diferencias entre los pánicos inesperados (sin indicios) y los pánicos
ligados a la situación (con indicios). Dando seguimiento a informes anteriores (p. ej., Barlow et
al., 1985; Thyer & Himle, 1987), nosotros (Craske et al., 1993) comparamos las tasas de
aprobación de los síntomas para pánicos inesperados (sin indicios) y pánicos ligados a la
situación (con indicios). en una muestra de pacientes con trastorno de pánico. Se observaron
algunas diferencias en los dos tipos de pánico, con pánicos inesperados asociados con índices
de respaldo de síntomas significativamente más altos.
Rapee, Sanderson, et al. (1992) examinaron los síntomas de los típicos ataques de pánico
inesperados (sin indicios) informados por 55 pacientes con trastorno de pánico del DSM-III-R,
y los compararon con los síntomas informados por un grupo de 65 pacientes con otros
trastornos de ansiedad del DSM-III-R. es decir, pacientes con fobia simple, fobia social o
trastorno obsesivo-compulsivo) como pánico acompañante al exponerse a su señal temida. En
relación con el último grupo, los pacientes con trastorno de pánico tenían más probabilidades
de informar los siguientes síntomas: miedo a morir, miedo a volverse loco o perder el control,
parestesias, mareos, desmayos, irrealidad y dificultad para respirar. Las calificaciones de
intensidad de los síntomas no difirieron entre los grupos. En un segundo estudio de este
informe, Rapee, Sanderson, et al. (1992) examinaron a 90 pacientes con trastorno de pánico
DSM-III-R que tenían un diagnóstico DSM-III-R coexistente de fobia social, fobia simple o
trastorno obsesivo-compulsivo, para evaluar las diferencias del perfil de síntomas de los
ataques de pánico de pacientes que experimentaron pánico inesperado (sin pistas) y vinculado a
la situación. Dentro de este grupo de pacientes, se produjeron diferencias en la frecuencia de
informe para solo tres síntomas (es decir, miedo a morir, miedo a volverse loco o perder el
control y parestesias), que se informaron con mayor frecuencia como asociados con ataques de
pánico inesperados (sin indicios). . Sin embargo, los pánicos inesperados (sin indicios) también
se asociaron con calificaciones más altas de intensidad de los síntomas de mareos y temblores.
Los autores concluyeron que un sesgo atencional para señales interceptivas, o posiblemente
ciertas diferencias fisiológicas (es decir,

Desafortunadamente, estos datos se basan en un informe retrospectivo. Además, Rapee,

Sanderson, et al. (1992) notaron, por ejemplo, que a los grupos sin trastorno de pánico no se les
pidió que distinguieran sus síntomas cuando tenían miedo en presencia de la señal fóbica de los
experimentados en anticipación de confrontar el objeto o situación temida. Por lo tanto, no está
claro si los síntomas informados por este grupo eran los que acompañaban al pánico en
oposición a los asociados con la ansiedad anticipatoria. Además, en los datos del autocontrol
concurrente (Street et al., 1989), no han surgido diferencias significativas dentro de los grupos
de pacientes con trastorno de pánico, ni en los síntomas cognitivos ni somáticos entre las
diferentes categorías de pánico asociadas con el propio trastorno de pánico. En otras palabras,
los tipos de pánico que ocurren dentro del trastorno de pánico eran fenomenológicamente
idénticos. Sin embargo, los pánicos ligados a la situación (indicados) tendían a clasificarse
como algo más graves. En Margraf et al. (1987), y también más recientemente en un estudio de
Garssen, de Beurs, et al. (1996), los ataques ligados a la situación (señalados) o predispuestos a
la situación también se clasificaron como algo más graves, pero por lo demás
fenomenológicamente similares. En este informe, severamente
138 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

las cogniciones perturbadoras (pero no los síntomas somáticos) tendían a informarse con mayor
frecuencia durante los ataques situacionales que durante los pánicos inesperados.
Un estudio comparó los ataques de pánico que ocurren dentro del trastorno de pánico con
los ataques de pánico que ocurren dentro de las fobias simples del DSM-III durante las pruebas
de enfoque conductual. Rachman, Levitt y Lopatka (1987) administraron 69 ensayos de
exposición a 20 pacientes con trastorno de pánico. Treinta (43,5%) de los ensayos dieron como
resultado un ataque de pánico. En los ensayos correspondientes con pacientes que tenían
claustrofobia, ocurrieron ataques de pánico predispuestos o ligados a la situación durante 50
(36%) de 140 ensayos. Curiosamente, los sujetos con claustrofobia tendían a informar disnea,
asfixia, mareos y miedo a morir y volverse locos con más frecuencia que los pacientes con
trastorno de pánico. Los sujetos con trastorno de pánico, por otro lado, tendían a reportar
palpitaciones, sofocos y temblores con más frecuencia que los sujetos con claustrofobia. Sin
embargo, los patrones generales de frecuencia de pánico y el informe de síntomas fueron
relativamente similares, con pocas diferencias sistemáticas. Sin embargo, en el estudio de
Rachman y sus colegas no se incorporó ningún criterio temporal para el pánico ni
especificación de los sistemas de respuesta. En una extensa revisión, Craske (1991) sugirió que
los ataques de pánico vinculados a la situación (con claves) que ocurren en el contexto de una
fobia específica no difieren de los ataques inesperados (sin claves), excepto por la presencia o
ausencia de una clave, según lo informado por el paciente. . No ha habido desarrollos en los
últimos años que cambien esa conclusión. Craske (1991) sugirió que los ataques de pánico
vinculados a la situación (con claves) que ocurren en el contexto de una fobia específica no
difieren de los ataques inesperados (sin claves), excepto por la presencia o ausencia de una
clave, según lo informado por el paciente. No ha habido desarrollos en los últimos años que
cambien esa conclusión. Craske (1991) sugirió que los ataques de pánico vinculados a la
situación (con claves) que ocurren en el contexto de una fobia específica no difieren de los
ataques inesperados (sin claves), excepto por la presencia o ausencia de una clave, según lo
informado por el paciente. No ha habido desarrollos en los últimos años que cambien esa
conclusión.

Por lo tanto, es seguro decir que si existen diferencias entre los tipos de ataques de pánico,
son muy pequeñas en términos de las características de presentación de los propios ataques de
pánico. Todos los ataques parecen representar la emoción básica del miedo disparando en un
momento inapropiado. Sin embargo, el hecho de que el paciente perciba o no una señal puede
tener importantes implicaciones funcionales. Pero las causas o los factores de mantenimiento
de los ataques de pánico, ya sea con o sin indicios, son solo especulaciones basadas en los datos
descriptivos proporcionados en este capítulo. Todo lo que podemos decir con certeza en este
punto es que el pánico en sí mismo parece un evento distintivo basado en las características que
presenta, con claras diferencias topográficas de la ansiedad. Una forma importante de aprender
más sobre la naturaleza y la causa del pánico es producirlo experimentalmente en el
laboratorio.
CAPÍTULO 5

Provocando
pánico en el
laboratorio

Si se puede producir un fenómeno psicológico o biológico en el laboratorio, se puede empezar

a hablar de la causa de ese fenómeno. Por otro lado, lo que a primera vista parece ser la causa
inmediata puede ser engañoso. Según toda la evidencia disponible, parece que podemos
producir pánico en el laboratorio. Además, los investigadores han estado provocando pánico en
el laboratorio durante más de 80 años. Un informe de las reacciones de un paciente durante un
estudio temprano bien hecho (Lindemann & Finesinger, 1938) ilustra una típica sesión de
provocación de pánico. De hecho, a este paciente se le administraron dos sustancias
antagónicas con aproximadamente un mes de diferencia: adrenalina, con marcados efectos
simpáticos, y mecholyl (es decir, acetilcolina), con efectos principalmente parasimpáticos. 1

[El sujeto era] un graduado universitario estadounidense de raza blanca de 42 años que fue tratado en el
[departamento de pacientes ambulatorios] debido a ataques de ansiedad que lo [han] perturbado con
frecuencia durante los últimos diez años. Los ataques ocurrieron cada vez que intentaba caminar largas
distancias solo, cuando intentaba usar un autobús o un tren solo, [y] cuando intentaba conducir el
automóvil solo. Entonces lo invadió una sensación de pánico, un miedo intenso de que su corazón se
detuviera, de que pudiera caer muerto al momento siguiente, o de que pudiera desintegrarse de alguna
manera. Se sentía débil en las rodillas, mareado y con sensación de plenitud y opresión en la parte
superior del abdomen. Era muy consciente de su corazón, que parecía latir con fuerza pero no acelerarse.
De vez en cuando empezaba a sudar. El primero de estos ataques ocurrió repentinamente cuando estaba
sentado en una película, viendo un acto de vodevil en el que supuestamente se cortó en pedazos una caja
que contenía a una mujer viva, y la mujer apareció después sin lesiones. En ese momento el paciente, por
un momento, pensó que se iba a quedar ciego, abandonó el quirófano presa del pánico y durante las
siguientes semanas estuvo en un estado de miedo casi continuo que paulatinamente fue cambiando a un
estado de mayor calma excepto por la situaciones descritas anteriormente. Tuvo que renunciar a su
trabajo, como hombre de negocios exitoso, y ahora está trabajando en un proyecto [Administración de
progreso de obras]. Salió del teatro presa del pánico y durante las siguientes semanas estuvo en un estado
de miedo casi continuo que gradualmente fue cambiando a un estado de mayor calma, excepto por las
situaciones descritas anteriormente. Tuvo que renunciar a su trabajo, como hombre de negocios exitoso, y
ahora está trabajando en un proyecto [Administración de progreso de obras]. Salió del teatro presa del
pánico y durante las siguientes semanas estuvo en un estado de miedo casi continuo que gradualmente fue
cambiando a un estado de mayor calma, excepto por las situaciones descritas anteriormente. Tuvo que
renunciar a su trabajo, como hombre de negocios exitoso, y ahora está trabajando en un proyecto
[Administración de progreso de obras].

El examen físico no mostró hallazgos anormales. El examen neurológico fue negativo. La frecuencia
del pulso era de unos 70, la presión arterial 140/80. Las reacciones vasomotoras no fueron anormales. Las
manos solían estar calientes y ligeramente húmedas. El 7 de marzo de 1936, este paciente fue observado
bajo la influencia de la adrenalina. A las 11:33 recibió una inyección preliminar de

1
De Lindemann, F. y Finesinger, JE (1938). El efecto de la adrenalina y mecholyl en estados de ansiedad en pacientes
psiconeuróticos. Revista americana de psiquiatría. 95, 353–370. Copyright 1938 de la Asociación Americana de
Psiquiatría. Reimpreso con permiso.

139
140 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

1 cc. de solución salina antes de la inyección de adrenalina a las 11:40. Dos minutos después, preguntó
qué hacía que el corazón latiera de manera diferente: “Si saco el diafragma, parece que detiene las
palpitaciones”. Después de 4 minutos notó que sus manos estaban sudorosas. “Supongo que es
nerviosismo, pero no hay una diferencia real”. Después de 6 minutos, todavía insistía en que no había
diferencia en sus sentimientos, pero informó que estaba temblando por todas partes como si estuviera
temblando cuando tenía frío, "temblando como si estuviera esperando un tranvía en una noche fría".
Después de 7 minutos uno notó un gran temblor en sus manos. Después de 9 minutos el paciente dijo que
su corazón latía con fuerza y todavía sentía un temblor en sus muslos. Tenía una ligera sensación de
inseguridad en las piernas. El paciente no parecía ansioso en absoluto. Recordó anteriores ataques de
ansiedad. Después de 17 minutos parecía tener sed y pidió un vaso de leche. De pie todavía tenía la
sensación de tiritar en las rodillas. A partir de entonces se notó que el paciente estaba bastante
ensimismado y no hablaba mucho. Después de 37 minutos se impacientó, “¿Cuánto más va a durar,
Doctor? Estoy empezando a tener hambre. El escalofrío está desapareciendo. Los golpes siguen ahí, pero
no tan mal”. A partir de entonces volvió a ser más hablador.
Cabe señalar que bajo la influencia de la adrenalina, el paciente informó sobre las típicas sensaciones
de escalofríos y palpitaciones, pero que no tuvo ningún ataque de ansiedad.
El 11 de abril recibió mecholyl. Durante el período preliminar afirmó que se sentía bien, no notó
ninguna diferencia en sus sentimientos. A las 11:32 se inició la inyección. 15 mg. se inyectaron en el
transcurso de 5 minutos. A los 2 minutos el paciente se mostró alarmado, asustado, inquieto y con ganas
de levantarse. Se levantó de la cama, se aferró al examinador como si estuviera en estado de pánico, “Me
siento terrible. ¿No ves que tengo un sudor frío por todas partes? ¿Tienes que continuar? Luego continuó:
“¿Me voy a morir? Me siento muy incómodo, realmente muy débil. El sudor me cubre por completo”. El
paciente tenía la cara enrojecida y sudaba. El paciente se rió de manera curiosa varias veces. Después de 5
minutos comenzó a sentir frío, “Tengo mucho miedo”, y comenzó a llorar, “Estoy empapado por todas
partes. Mi nariz gotea. Siento como si me hubiera resfriado en un par de minutos”. Después de 9 minutos,
continuó: “Esta es la cosa más poderosa que me has dado. No quiero tener algo así nunca más”.
Volviéndose directamente hacia el experimentador, se dirigió a él: “¿Por qué deberías haberme infligido
esto? He manifestado bondad y por toda la bondad parece que me enferma y tengo que sufrir. Mira el
agua que sale de mi cuerpo. Yo también tengo dolor de cabeza”. Después de 12 minutos, la reacción de
pánico del paciente pareció disminuir y se volvió muy hablador. Se mantuvo en estrecho contacto con el
examinador y continuó: “Déjame explicarte. Cuando pusiste esa aguja, no sé qué pasó. Me esforcé hasta
un punto de miedo. Esa es la forma en que el miedo viene a mí. Empiezo a pensar en ello y se manifiesta.
Se trabaja a sí mismo a una sensación de pánico. De repente vino el miedo. Todo ese miedo me vino a la
mente, como si algo estuviera trabajando por sí mismo hasta llegar al clímax. No sabes cuándo va a parar.
Solo pánico. El paciente parecía una persona que estaba muy perturbada y que trataba ansiosamente de
descifrar algo que lo desconcertaba. Continuó: “Mi corazón no latía en absoluto, pero tenía ese pánico. De
pie no estaba mareado sino débil. Estaba funcionando de alguna manera a un pico. No me iba a desmayar.
Era solo un cruce entre el pánico y la calma, como si poco a poco te fueras a levantar. Esto parece estar
liderando. . . perdiendo mi integridad.” Durante estas palabras, el paciente parecía algo hostil: “Pensé que
eras cruel y me castigabas. Eres cruel. Simplemente continuaste. Después de 25 minutos parecía más
aliviado. Empezó a bromear, se quedó muy hablador, contó la historia de cómo llegó a ver a un médico.
Después de 33 minutos estaba algo más silencioso, se quejaba de un escalofrío que le subía y bajaba por
las piernas. Continuó: “Creo que he tenido todas las sensaciones que he tenido en mi condición con ese
medicamento. Había miedo de desmayarme, una sensación de que el corazón se iba a parar, un pánico
terrible, la sensación de alarma, la sensación de perder el equilibrio. Perdí la sensación de control, de
contacto con el mundo, como si algo anduviera radicalmente mal y viniera tan naturalmente, tan
repentinamente”. “Estoy trabajando bajo la idea de que no había ninguna medicina allí en absoluto.
Estabas esperando tanto tiempo. Dijiste: 'Esto no dolerá'. Quizá la respuesta provino enteramente de mi
concentración en la aguja. Estaba más alarmado que otra cosa, como a un hombre al que le vendan los
ojos y le dicen que lo van a marcar. Luego lo tocan con un trozo de hielo y cree que está marcado. Creo
que es solo porque tomó mucho tiempo. Si realmente existiera. . . desaparece de mi argumento, y luego la
medicina hizo lo que esperabas de todos modos”. Después de 60 minutos el paciente estaba más tranquilo.
Él dijo: "Todo ha terminado ahora, supongo". (págs. 357–362)
Provocando pánico en el laboratorio 141

Desde este experimento, miles de pacientes han experimentado el terror del pánico en el
laboratorio. (El hecho de que este paciente reaccionara inesperadamente al mecholyl en lugar
de a la adrenalina es solo uno de los muchos enigmas que se abordan en este capítulo). Pero la
determinación de la causa del pánico sigue siendo difícil de alcanzar. Se han utilizado varios
procedimientos para producir pánico o síntomas similares al pánico. Las cualidades
panicogénicas de muchas de estas operaciones se descubrieron casi por accidente, abriendo
nuevas vías de investigación sobre la naturaleza del pánico.

La provocación experimental del pánico por cualquier medio profundiza nuestra

comprensión de la naturaleza del pánico. Al mismo tiempo, estos procedimientos socavan
muchas suposiciones actuales y plantean nuevas e importantes preguntas. En este capítulo se
describen los principales procedimientos para provocar el pánico. Algunas de estas técnicas
involucran infusiones bioquímicas; otros implican estimular los sistemas respiratorios de
manera directa. El pánico también puede ser provocado por una serie de otros procedimientos.
Reviso cada uno a su vez. Desde la década de 1960 hasta la década de 1980, la atención
principal se centró en las consecuencias de las infusiones de lactato de sodio. En la década de
1990, los investigadores biológicos centraron en gran medida su atención en las anomalías del
sistema respiratorio. Se revisan e integran los supuestos mecanismos de acción asociados a
cada procedimiento, según el pensamiento actual. Los puntos en común entre los
procedimientos de provocación aparentemente diversos sugieren factores que podrían mantener
los ataques de pánico en individuos susceptibles. Estos, a su vez, contribuyen a una teoría
integral de los orígenes de los trastornos de pánico y ansiedad, que se describe en los capítulos
7 y 8.

Por supuesto, las cuestiones metodológicas confunden este campo de estudio. Los
primeros estudios aún no habían reconocido ni definido el fenómeno del pánico. Estudios
posteriores utilizaron definiciones de pánico muy diferentes, algunas de las cuales no cruzarían
los umbrales actuales de gravedad. Los problemas para definir el pánico se han revisado en
detalle en el Capítulo 4, y los primeros problemas de definición con los procedimientos de
provocación en el laboratorio se revisaron en detalle en la primera edición de este libro
(Barlow, 1988). Más recientemente, los investigadores han utilizado medidas más actualizadas
que evalúan los informes de síntomas tanto cognitivos como somáticos, la similitud con el
pánico natural y la presencia de un aumento repentino, todo en niveles suficientes de gravedad.
Con esta batería de evaluación sofisticada, los procedimientos de provocación de laboratorio
como lactato y CO2los desafíos parecen producir “ataques de pánico” que son lo
suficientemente realistas como para ser valiosas fuentes de información sobre la naturaleza del
pánico (Goetz, Klein,
& Gorman, 1994; Sanderson y Wetzler, 1990). Por supuesto, los correlatos fisiológicos y
neurobiológicos del pánico están algo distorsionados por las sustancias particulares utilizadas
en el desafío, lo que hace que estos índices sean menos útiles.

PROVOCACIÓN BIOQUÍMICA
Sustancias utilizadas en estudios de provocación bioquímica
La provocación de pánico en el laboratorio por agentes bioquímicos o farmacológicos ha
despertado un gran interés, particularmente durante las dos últimas décadas. Pero estos
procedimientos para provocar pánico y ansiedad tienen una larga y extensa historia (Shear,
1986; Wamboldt
& Insell, 1988). Entre las diversas sustancias utilizadas a lo largo de los años se encuentran la
epinefrina (o adrenalina), el isoproterenol y la yohimbina, todas las cuales están directamente
implicadas en el funcionamiento noradrenérgico. Otras sustancias incluyen agonistas del
neuropéptido colecistoquinina (CCK), como CCK en su forma de tetrapéptido (CCK-4) o
pentagastrina; flumazenil, un antagonista de las benzodiazepinas; metaclorofenilpiperazina
(mCCP), un agonista de la serotonina; cafeína; y lactato de sodio.
142 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Adrenalina o Epinefrina

Cabe destacar uno de los primeros estudios en los que se intentó provocar el pánico en el
laboratorio, ya que los métodos empleados son casi idénticos a los empleados hoy en día en
estudios de este tipo. En 1919, Wearn y Sturgis inyectaron 5 mg de adrenalina a los reclutas del
ejército que padecían el “síndrome del corazón irritable”. Como se señaló en el Capítulo 4, este
parece haber sido uno de los términos utilizados para describir los ataques de pánico y el
trastorno de pánico durante la Primera Guerra Mundial. Lo que hace que este estudio sea
importante es que Wearn y Sturgis inyectaron sujetos de control de manera similar, haciendo de
este uno de los más importantes. los pocos estudios iniciales que utilizaron un grupo de control.
En los pacientes con “corazón irritable” ocurrieron y fueron reportados síntomas característicos
de sus reacciones agudas de ansiedad. Estos incluían los típicos síntomas de pánico de
palpitaciones, mareos y taquicardia.
De hecho, Breggin en 1964 revisó lo que para entonces era una literatura muy extensa
sobre las infusiones de adrenalina, que constaba de al menos 24 estudios separados durante los
45 años intermedios. Naturalmente, no todos fueron estudios controlados y la mayoría adoleció
de una falta de definiciones claras de pacientes y reacciones. Además, la “adrenalina” utilizada
en los primeros estudios era una mezcla mal definida de epinefrina y norepinefrina (Wamboldt
& Insel, 1988). Pero Breggin (1964) reportó un apoyo consistente a los primeros resultados de
Wearn y Sturgis (1919). Estudio tras estudio, los sujetos que desarrollaron ansiedad aguda
durante las infusiones tenían antecedentes de reacciones de ansiedad recurrentes caracterizadas
por altos niveles repentinos de excitación y ansiedad. Por otro lado, los sujetos sin este
antecedente no experimentaron ansiedad intensa durante las infusiones, según sus propios
informes, así como las observaciones de los experimentadores. Estos sujetos informarían en
ocasiones que se sentían “como si” pudieran estar ansiosos, en el sentido de que
experimentarían reacciones fisiológicas sin sentimientos subjetivos de miedo o pavor. En su
extensa y perspicaz revisión, Breggin (1964) observó otro factor que parecía influir en la
magnitud de la reacción de ansiedad (pánico) durante las infusiones. Se refirió a esta variable
como "señales ambientales". Con esto se refería a señales en la situación que hacían posible o
probable que los sujetos atribuyeran su fuerte reacción emocional a una emoción u otra, como
el miedo, la ira o la euforia. Por ejemplo, si se hizo que una situación pareciera más “peligrosa”
mediante el uso de “aparatos de monitoreo imponentes y una gran cantidad de observadores,
incluidos psiquiatras” (p. 560), entonces cabría esperar respuestas de miedo o ansiedad más
marcadas. Esta observación, por supuesto, fue sugerida por los hallazgos entonces
relativamente nuevos sobre la posible importancia de atribuir un estado emocional al contexto
de la situación en la que uno se encuentra (Schachter & Singer, 1962). Como se señaló en el
Capítulo 2, esta teoría en particular no ha sobrevivido intacta, pero las impresiones generales de
Breggin han recibido un apoyo experimental sustancial, como se describe en detalle a
continuación.

Los efectos biológicos de la epinefrina están relativamente bien trazados. La epinefrina es,
por supuesto, una catecolamina endógena secretada a través de la médula suprarrenal que
produce una excitación periférica de amplio espectro. Estimula los receptores alfa y beta
adrenérgicos.

Naturalmente, hay algunas dudas sobre si estos primeros estudios con adrenalina o
epinefrina en realidad provocaban pánico. Dado que las convenciones de diagnóstico actuales
no estaban disponibles, no es posible saberlo con certeza; sin embargo, a partir de las
descripciones proporcionadas en muchos de estos primeros estudios (incluido el estudio de
Lindemann & Finesinger [1938], citado anteriormente), parecería que se estaban produciendo
ataques de pánico importantes. Por ejemplo, en el primer estudio (Wearn & Sturgis, 1919), los
soldados con “corazón irritable” sufrieron la “reacción de ansiedad aguda” que los llevó a la
clínica en primer lugar. Estos ataques fueron de carácter
Provocando pánico en el laboratorio 143

ized por inestabilidad cardiovascular, mareos y fatiga, así como por los síntomas psico-lógicos
subjetivos de ansiedad y pavor. Este patrón de síntomas, junto con la observación de la
similitud de estos "pánicos" de laboratorio con los ataques de ansiedad que ocurren
naturalmente, cumple en gran medida incluso con las definiciones actuales más estrictas de
pánico de laboratorio. En vista de la posible relevancia de este trabajo, es sorprendente que se
hayan informado pocos estudios sobre la adrenalina o la epinefrina desde 1965. Entre estos
pocos, van Zijderveld y colegas (van Zijderveld, van Doornen, Orlebeke y Snieder, 1992; van
Zijderveld et al., 1993) reprodujo la producción de síntomas somáticos sin excitación en sujetos
normales y produjo ataques de pánico “en toda regla” en 8 de 12 pacientes con trastorno de
pánico (van Zijderveld et al., 1997).

isoproterenol
Frohlich, Tarazi y Duston (1969) infundieron isoproterenol en 15 pacientes que se quejaban de
síntomas similares al pánico. Las reacciones en este grupo se compararon con las de aquellos
pacientes con hipertensión y de controles normotensos que también recibieron infusión. En 9 de
los 14 pacientes con síntomas similares al pánico, “el isoproterenol provocó un estallido
histérico, casi incontrolable” (p. 4). Una vez más, los sujetos de los grupos de control
experimentaron algunos aumentos en las medidas fisiológicas, pero ningún sentimiento
subjetivo de ansiedad. De acuerdo con los pacientes anteriores, informaron sentirse "como si"
estuvieran ansiosos. Easton y Sherman (1976) también produjeron lo que parecían ser claros
ataques de pánico con infusiones de isoproterenol en cinco pacientes que padecían síntomas
similares al pánico.
Rainey et al. (1984) compararon los efectos del isoproterenol con los del lactato de sodio
en pacientes con diagnósticos establecidos de trastorno de pánico. Este primer estudio fue uno
de los pocos que comparó directamente dos sustancias panicogénicas. Once pacientes con
trastorno de pánico y 10 sujetos control recibieron lactato e isoproterenol, así como un placebo
consistente en una solución de glucosa al 5%. Los autores informaron que 10 de los 11
pacientes con trastorno de pánico y 3 de los 10 sujetos de control experimentaron un ataque de
pánico durante el lactato. Durante la infusión de isoproterenol, 8 de los 11 pacientes y 2 de los
10 sujetos de control experimentaron pánico. Cuatro de los pacientes y ninguno de los sujetos
de control entraron en pánico durante la infusión de placebo de glucosa. Los pacientes
calificaron sus ataques de pánico tanto con lactato como con isoproterenol como muy parecidos
a sus ataques de pánico naturales. En general, los pánicos por el lactato se calificaron como
algo más intensos que los pánicos por el isoproterenol. En un informe posterior de este grupo,
el 66 % de 86 pacientes con trastorno de pánico cumplían los criterios de ataques de pánico
durante la infusión de isoproterenol, en comparación con el 9 % de los 95 sujetos de control.
Solo el 16% (14 de 86) de los mismos pacientes entraron en pánico durante una infusión de
placebo (Pohl, Yeragani, Balon, Ortiz y Aleem, 1990).

Hay algunas dudas sobre la "gravedad" general de estos ataques. Se utilizó la definición de
pánico de los Criterios de Diagnóstico de Investigación en lugar de la definición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM); el primero permite un estallido
de emoción menos severo. En contraste con los estudios descritos anteriormente, Nesse,
Cameron, Curtis, McCann y Huber-Smith (1984) no observaron ningún ataque de pánico en un
grupo de ocho pacientes y seis controles infundidos con isoproterenol. Sin embargo, las
infusiones de isoproterenol formaban parte de un protocolo largo de 4 horas que también
incluía una variedad de condiciones de ejercicio y descanso. Han aparecido pocos estudios
controlados sistemáticos sobre el isoproterenol, si es que ha habido alguno, desde estos
primeros informes.
 El isoproterenol es particularmente interesante, ya que estimula selectivamente solo los
sitios de receptores beta-adrenérgicos. Como tal, actúa de forma más específica que la
epinefrina, aunque todavía a nivel periférico. Esto cobra importancia cuando se revisan los
efectos de los fármacos que bloquean los sitios de los receptores beta-adrenérgicos
(bloqueadores beta) sobre el pánico.
144 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

yohimbina
La yohimbina, un antagonista alfa-adrenérgico, también se ha utilizado para provocar pánico.
La yohimbina es uno de los pocos agentes bioquímicos de su tipo capaz de atravesar la barrera
hematoencefálica y actuar centralmente, probablemente en un área del mesencéfalo llamada
locus ceruleus. El locus ceruleus ha estado implicado en estudios de ansiedad y pánico durante
más de 25 años. Esto hace que la investigación de la yohimbina sea importante desde la
perspectiva de los mecanismos de acción de la provocación de pánico (ver más abajo).
En 1961, Holmberg y Gershon inyectaron yohimbina a pacientes con una variedad de
diagnósticos y compararon sus reacciones con las de sujetos de control inyectados de manera
similar. Las reacciones que observaron en este estudio inicial incluyeron transpiración,
dilatación pupilar, rubor, aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, temblores e
"irritabilidad". En un estudio posterior, Garfield, Gershon, Sletten, Sundland y Ballows (1967)
inyectaron yohimbina y epinefrina en pacientes "esquizofrénicos" y "no esquizofrénicos".
Concluyeron que la presentación de los síntomas, particularmente en términos de la
combinación de aspectos fisiológicos y psicológicos de la ansiedad, indicaba que la yohimbina
producía una ansiedad clínica más intensa y realista que la epinefrina.
Aunque estos primeros estudios adolecieron de una definición bastante global de
"ansiedad" y una marcada heterogeneidad en las poblaciones de pacientes, los estudios
posteriores fueron más sofisticados. Charney, Heninger y Breier (1984) compararon las
reacciones de 39 pacientes con diagnósticos claros del DSM-III de agorafobia con ataques de
pánico o trastorno de pánico con las de 20 sujetos sanos. A todos los sujetos se les inyectó no
solo yohimbina, sino también placebo. Se examinaron tanto las reacciones fisiológicas como
las psicológicas. Durante las inyecciones de yohimbina, los pacientes se calificaron a sí mismos
como significativamente más ansiosos y nerviosos, e informaron que su reacción fue similar en
calidad a la experimentada durante los ataques de pánico que ocurren naturalmente. Los
pacientes también experimentaron aumentos marcados en los síntomas somáticos, como
palpitaciones, sofocos, temblores, presión arterial, y frecuencia del pulso. De acuerdo con los
resultados de otros estudios de infusión, los sujetos de control informaron aumentos leves en
los síntomas somáticos que no estuvieron acompañados de síntomas psicológicos, como
informes subjetivos de nerviosismo o ansiedad. A pesar de estos interesantes resultados, la
yohimbina ha recibido poca atención experimental en los últimos años.

Cafeína
Para millones de personas en todo el mundo que beben café, no es ningún secreto que la cafeína
aumenta el estado de alerta y la atención. En general, la cafeína parece actuar como antagonista
de la adenosina, un neuromodulador que influye en el sistema noradrenérgico. Específicamente,
la cafeína antagoniza la acción de la adenosina al bloquear los receptores de adenosina y evitar
que la adenosina inhiba la liberación de norepinefrina. Por lo tanto, la cafeína aumenta
indirectamente la norepinefrina y la excitación. No obstante, las encuestas sobre el consumo de
cafeína y los efectos de la cafeína sugieren marcadas diferencias individuales en la respuesta a
este fármaco. Por ejemplo, los primeros estudios sugirieron que las características de
personalidad del neuroticismo o la introversión (ver el Capítulo 2) parecen estar relacionadas
con el consumo de cafeína. En un estudio, los individuos con neuroticismo e introversión
bebieron menos café que los grupos de comparación, particularmente en condiciones
estresantes (Bartol, 1975). Estos hallazgos con no pacientes han planteado dudas sobre los
efectos de la cafeína en pacientes con trastornos de ansiedad.
Boulenger, Uhde, Wolff y Post (1984) estudiaron el consumo de cafeína, así como la
ansiedad y la depresión autoevaluadas en una serie de pacientes con diagnósticos claros de
trastorno de pánico o trastorno depresivo mayor. Estos pacientes se compararon con pacientes
bien emparejados.
Provocando pánico en el laboratorio 145

grupos de control. Descubrieron que los pacientes con trastorno de pánico (pero no los
pacientes deprimidos o los controles normales) informaron niveles de ansiedad y depresión
autoevaluados que se correlacionaron con su grado de consumo de cafeína: cuanto más cafeína,
más ansiedad. De hecho, los pacientes con trastorno de pánico tenían una marcada sensibilidad
a los efectos de incluso una taza de café. Estos pacientes consideraron que la experiencia de
beber café era aversiva. De los 30 pacientes con trastorno de pánico, 20 habían dejado de tomar
café, en comparación con solo 5 de los 23 pacientes deprimidos. De los 20 pacientes con pánico
que habían dejado el café, 11 mencionaron la estimulación del sistema nervioso central como el
motivo de la suspensión y 2 más mencionaron síntomas gastrointestinales. Lee, Cameron y
Greenen (1985) informaron resultados similares.

Por supuesto, la investigación de encuestas difiere notablemente de los estudios de

infusión discutidos anteriormente. Así, los investigadores comenzaron a observar directamente
la ingestión de cafeína en pacientes con trastorno de pánico frente a los controles. Después de
algunos estudios preliminares (p. ej., Uhde, Boulenger, Vittone, Siever y Post, 1985), Charney,
Heninger y Jatlow (1985) administraron 10 mg/kg de cafeína por vía oral a 21 pacientes que
cumplían con los criterios del DSM-III para agorafobia con pánico. ataques o trastorno de
pánico, así como 17 sujetos sanos. De los pacientes, el 71% "entró en pánico" porque
informaron aumentos marcados en la ansiedad subjetiva, así como signos somáticos de
ansiedad. También juzgaron que estos ataques eran similares al pánico experimentado
naturalmente. Un número menor de sujetos de control informó aumentos en la ansiedad
subjetiva (aproximadamente 25%) y ninguno "entró en pánico". Similarmente, los sujetos de
control evidenciaron aumentos más pequeños en los síntomas somáticos en comparación con
los pacientes. También fueron evidentes calificaciones iniciales más altas en los síntomas
somáticos de los pacientes antes de la ingestión de cafeína. Beck y Berisford (1992)
compararon las respuestas de 21 pacientes con trastorno de pánico y 18 controles normales
emparejados con una dosis algo menor de cafeína (250 mg) o placebo. Aunque la dosis no fue
diseñada para producir pánico, 4 pacientes entraron en pánico, en comparación con ninguno en
el grupo de control. Los pacientes también informaron un aumento significativo en la ansiedad
subjetiva (pero no en los índices fisiológicos de ansiedad) durante la inducción con cafeína,
pero no durante las condiciones de placebo. Curiosamente, estos resultados no coincidieron con
el informe de síntomas físicos. Eso es,
En un estudio adicional (Bruce, Scott, Shine y Lader, 1992), los autores informaron que
los efectos panicogénicos o ansiogénicos de la cafeína no estaban específicamente relacionados
con el trastorno de pánico, ya que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
reaccionaron con al menos mucha ansiedad, si no más ansiedad, que los pacientes con trastorno
de pánico. No se informaron patrones de comorbilidad, por lo que existe la posibilidad de que
los pacientes con TAG hayan tenido ataques de pánico en algún lugar del cuadro. Extendiendo
esta línea de investigación a sujetos no clínicos, Telch, Silverman y Schmidt (1996) informaron
que los sujetos con puntajes altos en el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (Reiss, Peterson,
Gursky y McNally, 1986; Taylor, 1999) respondieron con más ansiedad a la cafeína. ingesta
que los sujetos con puntuaciones bajas en este índice. Esto sugiere que las respuestas a los
procedimientos de provocación,

colecistoquinina
CCK es un neuropéptido que actúa como neurotransmisor en regiones del cerebro que son
importantes en la producción de síntomas de pánico, como el área límbica y el tronco
encefálico (Bradwejn et al., 1994). Se ha demostrado que las infusiones de formas de CCK,
como CCK en su forma tetrapeptídica (CCK-4) o pentapéptido (pentagastrina), provocan
pánico en varios estudios (Abelson, Nesse y Vinik, 1994). Por ejemplo, Abelson y Nesse
(1994) notaron la ocurrencia
146 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

presencia de ataques de pánico en 7 de cada 10 pacientes infundidos con pentagastrina, en

comparación con 0 de cada 10 sujetos de control sin trastorno. Bradwejn, Koszycki y Shriqui
(1991) informaron que 25g de CCK-4 produjeron ataques de pánico en el 17 % (2 de 12) de
los sujetos de control, en comparación con el 91 % (10 de 11) de los pacientes con trastorno de
pánico. Una dosis ligeramente más alta de 50g produjo pánico en el 100% del mismo grupo
de pacientes infundidos, en comparación con el 47% en el grupo control. Más recientemente,
varios investigadores han demostrado que los ataques de pánico inducidos por CCK se
bloquean o atenúan con medicamentos antipánico, incluida la imipramina (Bradwejn &
Koszycki, 1994) y varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la
fluvoxamina (van Megan, Westenberg , & den Boer, 1997) y citalopram (Shilik, Aluoja, Vasar,
& Bradwejn, 1997). Estos medicamentos tienen efectos similares a los de otros antagonistas de
los receptores CCK (Bradwejn et al., 1994).
Curiosamente, un informe más reciente (Flint et al., 1998) sugiere que las reacciones a
CCK-4 se atenúan en sujetos mayores, lo que es paralelo a la atenuación observada de la
ansiedad y el pánico en general en las poblaciones de edad avanzada (como se describe en el
Capítulo 1). Estudios recientes también han caracterizado las respuestas a CCK-4 en
voluntarios sanos (Koszycki, Zacharko, LeMelledo y Bradwejn, 1998; Bradwejn, LeGrand,
Koszycki, Bates y Bourin, 1998). Generalmente, entre los sujetos normales, aquellos que entran
en pánico en respuesta a CCK-4 muestran una respuesta neurobiológica más robusta que
aquellos que no entran en pánico, particularmente en términos de función cardiovascular y
hormonal (eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical [HPA]). CCK-4 también produce cambios
marcados en la respiración en voluntarios sanos (Bradwejn et al., 1998). Este perfil de
respuesta es más similar al pánico natural que al producido por otras sustancias. Por todas estas
razones, la investigación sobre CCK-4 como provocador del pánico ha sido más activa durante
la década de 1990 que la investigación sobre otros agentes farmacológicos.

Flumazenil y mCCP
Para dar alguna indicación de la variedad de agentes utilizados en los estudios de provocación
de pánico, ahora reviso dos sustancias diversas adicionales utilizadas para provocar el pánico
con éxito. Nutt, Glue, Lawson y Wilson (1990) administraron flumazenil, un antagonista de las
benzodiazepinas, a 10 pacientes con trastorno de pánico ya 10 sujetos de control sanos. Ocho
de 10 pacientes experimentaron un ataque de pánico repentino, en comparación con ninguno en
el grupo de control. Aunque los pacientes informaron que estas experiencias se parecían mucho
a sus pánicos naturales, notaron una excepción: la falta de dificultad respiratoria marcada y
disnea. Woods, Charney, Silver, Krystal y Heninger (1991) informaron resultados similares e
interpretaron estos hallazgos como consistentes con la función alterada del receptor de
benzodiacepinas en pacientes con trastorno de pánico.

Otros estudios han examinado los posibles efectos panogénicos de mCCP, un agonista de
la serotonina que afecta selectivamente el funcionamiento del eje HPA. Varios estudios han
observado cierta tendencia de mCCP a provocar pánico de forma selectiva en pacientes con
trastorno de pánico (Charney, Woods, Goodman y Heninger, 1987; Kahn, Wetzler, van Praag,
Asnis y Strauman, 1988; Klein, Zohar, Geraci, Murphy , y Uhde, 1991). Una vez más, en vista
de la eficacia comprobada de los ISRS en el tratamiento del trastorno de pánico, es algo
sorprendente que la investigación que involucra al sistema serotoninérgico no se haya llevado a
cabo con más vigor en la literatura de provocación. Sin embargo, Coplan, Gorman y Klein
(1992) sugieren que los ataques de pánico provocados de esta manera difieren en muchos
aspectos de los ataques de lactato y CO. 2pánico inducido (así como naturalmente
Provocando pánico en el laboratorio 147

pánicos que ocurren), debido a la acción diferencial en el eje HPA y la falta de un "crescendo"
repentino de los síntomas, lo que parece hacer que la respuesta basada en la serotonina de la
provocación se asemeje más a la ansiedad generalizada que al pánico.

lactato
En el contexto de una larga historia de investigación sobre infusiones de varios tipos con
pacientes ansiosos, uno de los estudios más importantes en términos de su impacto no se
informó hasta 1967. En ese momento, Pitts y McClure (1967) observaron que el ejercicio
estándar había produjo síntomas de ansiedad característicos en varios estudios previos (Cohen
& White, 1950; Holmgren & Strom, 1959; Jones & Mellersh, 1946; Linko, 1950). Hicieron la
hipótesis, al igual que otros investigadores, de que los síntomas de ansiedad encontrados en
estos estudios podrían deberse a un aumento extremadamente rápido del ácido lactato en sangre
como consecuencia del ejercicio. Pitts y McClure concluyeron que el ion lactato en sí mismo
puede producir ataques de ansiedad en personas susceptibles. El trabajo piloto reveló que los
nueve pacientes con "neurosis de ansiedad" que fueron evaluados desarrollaron ataques de
ansiedad típicos durante la infusión de lactato. En un estudio doble ciego posterior, a 14
pacientes y 10 controles normales se les infundió lactato, así como una infusión de lactato
modificado que contenía un ion de calcio y una tercera infusión que consistía solo en glucosa.
De los 14 pacientes, 13 informaron un ataque de ansiedad similar a sus ataques naturales
durante la infusión de lactato; 2 de los 10 sujetos de control también reportaron ataques de
pánico. Se experimentó una ansiedad menos intensa durante la infusión de lactato modificada.
Ni los pacientes ni los controles informaron ninguna respuesta particular a la glucosa. Los
investigadores plantearon la hipótesis de que el ion lactato podría causar ataques de pánico a
través de la alcalinización de la sangre.

Este estudio, más que cualquier otro, generó interés en la posibilidad de descubrir la
naturaleza de los ataques de pánico a través de esta metodología. Desde entonces, se han
informado más de 20 estudios que describen la infusión de lactato en pacientes ansiosos. Por
ejemplo, se informaron resultados similares en los primeros estudios de Fink, Taylor y Volavka
(1970), Bonn, Harrison y Rees (1971) y Kelly, Mitchel-Heggs y Sherman (1971). En la década
de 1980 comenzaron a aparecer más estudios sobre la infusión de lactato (Liebowitz et al.,
1984; Ehlers et al., 1986).
Incluso los monos no han escapado a los efectos del lactato. Friedman, Sunderland y
Rosenblum (1988) administraron lactato a primates. De acuerdo con las calificaciones
conductuales realizadas por evaluadores que desconocían las condiciones experimentales, el
lactato, en comparación con un placebo, produjo emociones circunscritas intensas en monos
que diferían de una respuesta de excitación generalizada. ¡La respuesta emocional más parecida
al miedo!
Cowley y Arana (1990) revisaron cuidadosamente todos los estudios de infusión de lactato
de sodio anteriores a 1990 en el contexto de la sensibilidad y especificidad diagnósticas cuando
los pacientes con trastorno de pánico se compararon con sujetos de control no psiquiátricos y
con pacientes con trastornos psiquiátricos distintos del trastorno de pánico. Las tasas de
provocación de pánico exitosa en diferentes grupos se presentan en la Tabla 5.1. Con fines de
comparación, Cowley y Arana resumieron las tasas de provocación de pánico de cuatro grupos
diferentes: (1) pacientes con trastorno de pánico; (2) controles no psiquiátricos; y pacientes con
trastornos psiquiátricos distintos del trastorno de pánico que (3) informaron ataques de pánico
en algún lugar del cuadro de diagnóstico, o (4) no lo hicieron. Los principales diagnósticos de
pacientes con ataques de pánico que no cumplían criterios para trastorno de pánico, entre los
cuatro estudios que informaron tales resultados, se incluyeron pacientes con depresión,
trastorno de estrés postraumático o ataques de pánico poco frecuentes que no alcanzaban a
cumplir con los criterios del DSM. Los principales diagnósticos de pacientes sin ataques de
pánico en el cuadro incluyeron varias formas de depresión, bulimia nerviosa, TAG, trastornos
obsesivo-compulsivos.
148 LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS

TABLA 5.1. Provocación de lactato en los grupos de diagnóstico

Tasa de respuesta:
norte Nº (%) de sujetos

Trastorno de pánico 338 227 (67%)

Otros trastornos psiquiátricos con ataques de pánico coexistentes 61 34 (56%)
Otros trastornos psiquiátricos sin ataques de pánico 92 9 (10%)
Controles no psiquiátricos 140 17 (13%)

Nota. De Cowley y Arana (1990). Copyright 1990 de la Asociación Médica Estadounidense. Reimpreso con permiso.

orden y fobia social. Como se puede ver, en todos los estudios, el 67 % de los pacientes con
trastorno de pánico experimentaron un ataque de pánico durante la infusión de lactato. Esto se
compara con el 56 % de los pacientes sin trastorno de pánico que reportaron ataques de pánico
ocasionales; 10% de pacientes con otros trastornos sin reportes de ataques de pánico; y 13% de
controles no psiquiátricos.
Cowley y Arana (1990) informaron que el pánico inducido por lactato tenía una
sensibilidad del 67% y una especificidad del 89% para diferenciar a los pacientes con trastorno
de pánico de los grupos de control no psiquiátricos en estos estudios. Sin embargo, los autores
observaron que el pánico inducido por el lactato no era específico del trastorno de pánico, sino
más bien del fenómeno de los ataques de pánico, independientemente del diagnóstico
coexistente. Los pacientes con otros diagnósticos principales con ataques de pánico en algún
lugar del cuadro, o incluso con ataques de pánico tan poco frecuentes como una vez al año,
respondieron al lactato a un ritmo similar al de aquellos con trastorno de pánico. De manera
similar, al resumir varias décadas de trabajo del grupo activo del Instituto Psiquiátrico del
Estado de Nueva York, Coplan, Goetz, et al. (1998) observaron que de 170 pacientes que
recibieron infusión de lactato, 101 (51%) cumplieron con los criterios conservadores para
experimentar un ataque de pánico durante la infusión. Esto se compara con solo 1 de 44
controles voluntarios sanos normales que entraron en pánico.

Mecanismos del pánico provocado bioquímicamente

Como se señaló anteriormente, una de las principales dificultades que impiden interpretaciones
claras en los primeros estudios involucra la definición de pánico. A primera vista, esto no
parecería ser un problema, en vista de la apariencia distintiva de un ataque de pánico, pero las
dificultades presentadas para definir un ataque de pánico se han descrito completamente en el
Capítulo 4. Por lo tanto, los primeros estudios, en particular, de definiciones variables e
inconsistentes de pánico.
Sin embargo, en vista de la relativa consistencia con la que el lactato, la cafeína, el
isoproterenol, la yohimbina, la CCK, la epinefrina y otras sustancias provocan pánico, la
especulación se ha centrado durante las últimas décadas en los mecanismos neurobiológicos
subyacentes asociados con el pánico. ataques Como señalan Coplan y Klein (1996), la
diversidad de agentes capaces de provocar pánico parecería implicar que los ataques de pánico
pueden desencadenarse a través de una variedad de mecanismos fundamentalmente diferentes.
Sin embargo, la búsqueda se ha centrado en encontrar un denominador biológico común. Pero
este hallazgo ha resultado difícil de alcanzar. Las muy diferentes vías hacia el pánico nunca se
han ilustrado mejor que en el estudio temprano y en gran parte pasado por alto de Lindemann y
Finesinger (1938) que comparaba los efectos de la adrenalina con uno de sus antagonistas, el
mecholilo (es decir, acetilcolina). El informe de Lindemann y Finesinger fue uno de la larga
serie de estudios que investigaron los efectos de la adrenalina en personas con "ataques de
ansiedad". De acuerdo con la mayoría de estos informes, la adrenalina provocó “ataques de
ansiedad” en 11 de 20 pacientes. Que estos pacientes claramente parecían estar sufriendo de lo
que ahora llamaríamos “trastorno de pánico” también se evidencia en el informe de caso de este
estudio presentado al comienzo de este capítulo. Sin embargo, en un Que estos pacientes
claramente parecían estar sufriendo de lo que ahora llamaríamos “trastorno de pánico” también
se evidencia en el informe de caso de este estudio presentado al comienzo de este capítulo. Sin
embargo, en un Que estos pacientes claramente parecían estar sufriendo de lo que ahora
llamaríamos “trastorno de pánico” también se evidencia en el informe de caso de este estudio
presentado al comienzo de este capítulo. Sin embargo, en un
Provocando pánico en el laboratorio 149

giro metodológico muy elegante, los investigadores también administraron acetilcolina de

forma contrarrestada a estos pacientes. La acetilcolina es antagonista de la adrenalina, con
activación parasimpática primaria más que simpática. Los investigadores tuvieron mucho
cuidado de registrar no solo las respuestas fisiológicas, como la frecuencia cardíaca, sino
también las reacciones cognitivas y somáticas detalladas a la inyección. Además, incentivaron
la verbalización simultánea sobre la experiencia, como se evidencia en el relato del caso. A
pesar del limitado aparato disponible en ese momento, esta metodología todavía se encuentra
entre los estudios de provocación de laboratorio más sofisticados.
La adrenalina, por supuesto, producía la habitual constelación simpática de respuestas
fisiológicas. La acetilcolina, por otro lado, producía un efecto bastante diferente, incluida la
vasodilatación de la cara y la sudoración excesiva. Los resultados indicaron que de 20
pacientes, 6 entraron en pánico con adrenalina pero no con acetilcolina; 5 pacientes entraron en
pánico con acetilcolina pero no con adrenalina; ambos fármacos activaron un ataque de pánico
en 5 pacientes; y ninguno de los fármacos activó el pánico en 4 pacientes.
Los siguientes ejemplos seleccionados representan algunos de los principales esfuerzos
para identificar denominadores biológicos comunes en las últimas décadas. Aunque algunas
teorías ya no son sostenibles, una breve revisión de estas ideas proporciona una perspectiva
sobre el pensamiento actual e ilustra muy bien el progreso lento pero inexorable de la ciencia.

Hipocalcemia
En 1967, Pitts y McClure propusieron una nueva concepción de la "causa" del pánico, como se
señaló anteriormente. Sugirieron que los síntomas de ansiedad pueden estar relacionados con la
hipocalcemia producida por el exceso de lactato. Ellos sugirieron que uno puede encontrar en
estos pacientes “un defecto en el metabolismo aeróbico o anaeróbico que resulta en una
producción excesiva de lactato, un defecto en el metabolismo del calcio o alguna combinación
de estos” (p. 1335). Grosz y Farmer (1969) criticaron estas nociones por varios motivos. En
primer lugar, señalaron que la ansiedad puede ocurrir sin concentraciones altas de lactato en
sangre y, por el contrario, que los niveles altos de lactato en sangre pueden estar presentes sin
que la acompañe la ansiedad. Además, las infusiones de lactato producen alcalosis metabólica,
pero el lactato producido por el ejercicio cambia el equilibrio ácido del cuerpo a acidosis
metabólica. Finalmente, señalaron que el aumento del lactato producido por las infusiones
debería causar solo un cambio muy pequeño en el calcio ionizado. De hecho, Pitts y Alan
(1979) confirmaron esta noción en un experimento posterior cuando demostraron que las
infusiones de un potente quelante de calcio, lo suficientemente fuerte como para producir
síntomas de tetania en pacientes con pánico, no inducían ataques de pánico.

Como hipótesis alternativa, Grosz y Farmer (1969) sugirieron que los niveles de
bicarbonato de sodio aumentan con las infusiones de lactato y que el estado de hiperventilación
que lo acompaña puede causar sensaciones de incomodidad. En un estudio posterior, Grosz y
Farmer (1972) repitieron el experimento de Pitts y McClure (1967) con la adición de una
infusión de bicarbonato de sodio. Ambas infusiones produjeron una marcada ansiedad, pero
ninguna se asoció con un aumento del lactato en sangre. Desafortunadamente, Grosz y Farmer
(1972) infundieron solo a pacientes que no eran pacientes, no a pacientes que padecían
trastornos de ansiedad. Pero Gorman et al. (1989) infundieron lactato de sodio o bicarbonato de
sodio a pacientes con trastorno de pánico y encontraron que 13 de 22 sujetos entraron en pánico
en respuesta al lactato, en comparación con 9 de 20 sujetos en respuesta al bicarbonato. Los
autores concluyeron que la hiperventilación y la subsiguiente hipocapnia parecían ser el
denominador común en el pánico inducido por lactato y bicarbonato. Con estos experimentos,
la hipótesis de la hipocalcemia sufrió una desaparición temprana, aunque el papel de las
irregularidades respiratorias sigue recibiendo una mayor atención como mecanismo
panogénico.
150 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Con el destino de la hipótesis de la hipocalcemia sellado, se sugirieron y descartaron una

serie de otros mecanismos biológicos específicos propuestos como pánico subyacente
provocado por el laboratorio, como la alcalosis metabólica o anomalías en el piruvato y el
fosfato (Nutt
& Lawson, 1992). Se formularon varias hipótesis adicionales en el contexto del pánico
provocado por el lactato que aparentemente eran aplicables a otras sustancias capaces de
provocar pánico. Dos de las posibilidades más intrigantes se centraron en la hipersensibilidad
beta-adrenérgica y el CO central2Hipersensibilidad a quimiorreceptores.

Hipersensibilidad beta-adrenérgica
La hipersensibilidad beta-adrenérgica y otras teorías relacionadas que se centran en los
mecanismos periféricos de excitación como mediadores biológicos del pánico atrajeron una
atención considerable en la década de 1980. Por ejemplo, la epinefrina es una catecolamina
endógena que estimula los receptores alfa y beta adrenérgicos. Las infusiones de isoproterenol,
por otro lado, se cree que estimulan selectivamente los receptores beta-adrenérgicos. Ambas
infusiones aparentemente produjeron pánico en algunos sujetos pero no en otros. Un
experimento obvio fue bloquear los receptores beta-adrenérgicos durante la infusión de
sustancias panicogénicas y determinar si los pacientes entraron en pánico o no. En un estudio
inicial, Gorman et al. (1983) administraron propranolol, que reduce la sensibilidad beta-
adrenérgica (es decir, es un bloqueador beta), a seis pacientes que previamente habían entrado
en pánico cuando se les infundió lactato de sodio. En los seis casos, los ataques de pánico
ocurrieron durante la infusión de lactato, a pesar de la infusión previa al tratamiento con
propranolol. El examen de los datos de la Figura 5.1 muestra que, de hecho, la frecuencia
cardíaca se redujo con la preinfusión de propranolol en el grupo que lo recibió, como cabría
esperar de este betabloqueante, aunque la frecuencia cardíaca aumentó durante la infusión de
lactato. Pero debido a que la frecuencia cardíaca había disminuido inicialmente, hubo poco o
ningún aumento de la frecuencia cardíaca sobre los valores iniciales en el grupo que recibió
propranolol. Y, sin embargo, todos los pacientes reportaron pánico. El hecho de que los
informes de pánico puedan ocurrir sin aumentos absolutos en la frecuencia cardíaca se ha
descrito en el Capítulo 4 (p. ej., Taylor et al., 1986). 1 muestra que, de hecho, la frecuencia
cardíaca se redujo con la preinfusión de propranolol en el grupo que lo recibió, como cabría
esperar de este betabloqueante, aunque la frecuencia cardíaca aumentó durante la infusión de
lactato. Pero debido a que la frecuencia cardíaca había disminuido inicialmente, hubo poco o
ningún aumento de la frecuencia cardíaca sobre los valores iniciales en el grupo que recibió
propranolol. Y, sin embargo, todos los pacientes reportaron pánico. El hecho de que los
informes de pánico puedan ocurrir sin aumentos absolutos en la frecuencia cardíaca se ha
descrito en el Capítulo 4 (p. ej., Taylor et al., 1986). 1 muestra que, de hecho, la frecuencia
cardíaca se redujo con la preinfusión de propranolol en el grupo que lo recibió, como cabría
esperar de este betabloqueante, aunque la frecuencia cardíaca aumentó durante la infusión de
lactato. Pero debido a que la frecuencia cardíaca había disminuido inicialmente, hubo poco o
ningún aumento de la frecuencia cardíaca sobre los valores iniciales en el grupo que recibió
propranolol. Y, sin embargo, todos los pacientes reportaron pánico. El hecho de que los
informes de pánico puedan ocurrir sin aumentos absolutos en la frecuencia cardíaca se ha
descrito en el Capítulo 4 (p. ej., Taylor et al., 1986). hubo poco o ningún aumento de la
frecuencia cardíaca sobre los valores iniciales en el grupo que recibió propranolol. Y, sin
embargo, todos los pacientes reportaron pánico. El hecho de que los informes de pánico puedan
ocurrir sin aumentos absolutos en la frecuencia cardíaca se ha descrito en el Capítulo 4 (p. ej.,
Taylor et al., 1986). hubo poco o ningún aumento de la frecuencia cardíaca sobre los valores
iniciales en el grupo que recibió propranolol. Y, sin embargo, todos los pacientes reportaron
pánico. El hecho de que los informes de pánico puedan ocurrir sin aumentos absolutos en la
frecuencia cardíaca se ha descrito en el Capítulo 4 (p. ej., Taylor et al., 1986).
Sobre la base de estos datos, tanto Rainey, Ettedgui, Pohl y Bridges (1985) como Gorman
y Klein (1985) sugirieron inicialmente que las infusiones de lactato e isoproterenol debían
producir pánico por diferentes mecanismos biológicos. Es decir, en vista de la ineficacia del
propra-nolol para bloquear el pánico inducido por el lactato, el lactato no debe operar por el
mecanismo de la hipersensibilidad beta-adrenérgica. Los estudios que probaron directamente
los efectos de los bloqueadores beta en muestras de pacientes con trastorno de pánico también
produjeron resultados mixtos y débiles (clínicos) en la reducción de los ataques de pánico u
otros síntomas del trastorno de pánico (Pohl et al., 1990). De hecho, la investigación posterior
ha sugerido firmemente que ningún cambio bioquímico o fisiológico periférico sirve como
desencadenante especial en los experimentos de provocación de pánico. Bastante, Los ataques
de pánico inducidos bioquímicamente parecen ser principalmente un fenómeno del sistema
nervioso central con secuelas periféricas inconsistentes. Esto deja preguntas sin respuesta sobre
el mecanismo neurobiológico panogénico del isoproterenol u otros agentes de acción periférica,
a menos que contribuyan los efectos indirectos de estas sustancias sobre la respiración.

Centro CO2Sensibilidad de los quimiorreceptores

En su revisión inicial de los correlatos bioquímicos y fisiológicos de la provocación con lactato,
Liebowitz, Gorman, Fyer, Levitt, et al. (1985) señalaron que el metabolismo del lactato
produce CO2, que atraviesa libremente la barrera hematoencefálica. Por lo tanto, la infusión de
lactato puede producir CO cerebral transitorio2elevación, aunque la presión parcial periférica
de CO2(pCO2) cae debido a la hiperventilación que se produce durante las infusiones de
lactato. Así CO2aumenta centralmente (hipercapnia) pero disminuye periféricamente
(hipocapnia).
Provocando pánico en el laboratorio 151

FIGURA 5.1.Comparación del efecto sobre la frecuencia cardíaca media de dextrosa-lactato de sodio al
5% y clorhidrato de propra-nolol-lactato de sodio en seis sujetos. Las líneas verticales indican más o
menos el SEM. De Gorman et al. (1983). Copyright 1983 de la Asociación Médica Estadounidense.
Reimpreso con permiso.

Desde CO2es un estimulante del locus ceruleus (Elam, Yoa, Thorén, & Svensson, 1981;
Wamboldt & Insel, 1988; Gorman & Papp, 1990), se pensó que aumenta el CO
central2producido por la infusión de lactato también podría estimular la actividad del locus
ceruleus de la misma manera que la yohimbina. Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que el
lactato y la yohimbina pueden estar provocando pánico fundamentalmente de la misma manera,
ambos actuando centralmente en lugar de periférico. Además, hay evidencia de que el CO
central2la hipótesis de la hipersensibilidad puede adaptarse a otros agentes panicogénicos,
como la cafeína (p. ej., Papp, Klein y Gorman, 1993).
Además, como Liebowitz, Gorman, Fyer, Levitt, et al. (1985) señalaron en una
observación particularmente convincente, el aumento de CO en el sistema nervioso
central2impulsa la respiración, lo que puede dar a los pacientes con pánico la sensación de estar
“fuera de control”. Por lo tanto, es este sentimiento de estar “fuera de control” el que puede ser
el denominador común en la provocación del pánico (para más información sobre esto, ver más
abajo).

A pesar de la aparente parsimonia de este mecanismo de acción, la investigación posterior

apunta al hecho de que el CO central elevado2no puede explicar los efectos del lactato. Por
ejemplo, Gorman et al. (1990) comparó el sodioL-lactato (que, como se señaló anteriormente,
se metaboliza a CO2y cruza la barrera hematoencefálica) a sodioD-lactato (que no se metaboliza
a CO2). Sin embargo, ambas sustancias desencadenaron ataques de pánico en proporciones
aproximadamente iguales de pacientes. En un experimento posterior, Coplan, Sharman, et al.
(1992) administraron lactato de sodio a primates no humanos y examinaron los efectos sobre el
lactato y el CO2niveles A pesar de los efectos bioquímicos periféricos habituales y
característicos del lactato de sodio infundido, no aumenta el lactato central ni el CO 2se
observaron los niveles. Los autores concluyen que los efectos panicogénicos del lactato deben
deberse a otros factores como la mala valoración cognitiva de las sensaciones somáticas
periféricas. De hecho, y como se revisa a continuación, ahora parece que los fenómenos que
ocurren justo antes de la infusión de lactato, particularmente
152 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

las elevaciones de la ansiedad anticipatoria, la actividad del eje HPA y la hiperventilación son
predictores más sólidos de ataques de pánico posteriores durante la infusión de lactato (Coplan,
Goetz, et al., 1998).

Estos experimentos marcaron el fin del mayor interés en las infusiones de lactato como
método para dilucidar los mecanismos neurobiológicos subyacentes de los ataques de pánico
producidos bioquímicamente. Pero no disminuyó el interés en el CO central. 2teoría de los
quimiorreceptores. El interés simplemente se desplazó hacia diferentes métodos para provocar
el pánico a través de la estimulación de la respiración. Es a estos métodos a los que me dirijo
ahora.

PROCEDIMIENTOS DE PROVOCACIÓN RELACIONADOS CON LA

RESPIRACIÓN
Aunque la provocación bioquímica del pánico recibió la mayor parte de la atención antes de
1990, varios estudios provocaron ansiedad y/o pánico intensos a través de procedimientos que
afectan directamente a la respiración, oa través de métodos más psicológicos. Estos estudios
asumieron más interés con el ascenso del CO central relacionado con la respiración 2teoría de la
hipersensibilidad derivada de la provocación farmacológica. Aunque los procedimientos
revisados se han organizado bajo diferentes encabezados, no debemos perder de vista el hecho
de que todos los procedimientos de provocación pueden tener mecanismos de acción similares:
biológicos, psicológicos o (muy probablemente) alguna combinación de ambos. Por lo tanto,
uno tiene que confiar en las definiciones operativas para categorizar los procedimientos. Los
tres procedimientos agrupados en esta sección: ejercicio, hiperventilación y CO 2inhalación—
son superficialmente bastante diversos; sin embargo, cada técnica afecta notablemente la
respiración, y las alteraciones en la respiración parecen estar fuertemente implicadas en al
menos algunos ataques de pánico.

Ejercicio
Hace varios años, un paciente, al que aquí se hace referencia como “Jack”, llegó a nuestra
clínica en Albany y presentó un caso grave de trastorno de pánico con agorafobia. Jack era un
gerente de oficina de casi 40 años que se había transferido de un trabajo de cuello azul mejor
pagado dentro de su empresa a su puesto actual. Aunque industrioso y trabajador, también era
impulsivo, irritable y dado a estallidos de ira. Esto había llevado a una relación tormentosa con
su esposa e hijos, y breves altercados físicos ocasionales con sus hijos. Informó que en años
anteriores su agorafobia había sido tan severa que había pasado muchos días confinado en su
cama, sin poder moverse por temor a provocar un ataque de pánico. El interrogatorio posterior
reveló que Jack había solicitado la transferencia al trabajo de escritorio peor pagado, pensando
que sería menos estresante que su trabajo anterior. que había implicado una gran cantidad de
duro trabajo físico. A Jack le había ido razonablemente bien en este trabajo de escritorio
durante varios años, pero un incidente ocurrido hace varios meses precipitó una recaída y
resultó en su eventual derivación a nuestra clínica.

Como Jack describió el incidente,

Me sentía bastante bien. Realmente no había tenido ningún problema nervioso del que hablar
durante aproximadamente un año, y podía ir a lugares y hacer las cosas de una manera bastante
normal. [Esto incluía salir a caminar y hacer otras cosas en la casa.] Era un sábado por la mañana y
nos acababan de entregar una cuerda de leña para la estufa de leña. Por lo general, pido que corten y
partan la madera, pero esta vez me sentía bastante bien, así que pensé en partirla yo mismo. Además,
realmente puedo usar el ejercicio, ya que estoy sentado en un escritorio todo el día. Salí bastante
temprano en la mañana y comencé a partir la madera, y sudé mucho. Entonces, de repente, sentí que
se acercaba. Era el mismo viejo problema. Me mareé y comencé a temblar, y ahora el sudor era
realmente
Provocando pánico en el laboratorio 153

empezando a brotar de mi frente. Mis piernas estaban tan débiles que no pensé que sería capaz de
llegar a la casa. Tenía la misma vieja sensación de que en realidad no era yo quien luchaba por llegar
a la casa, y que en realidad no era mi casa, sino una especie de pesadilla. Me las arreglé para
meterme en la cama y me quedé allí todo el fin de semana. Mi esposa me trajo toallas frías para
ponerme en la frente, lo que siempre parece ayudar un poco. Desde entonces he podido luchar para
trabajar, pero eso es todo.

La historia de Jack es típica de muchos pacientes con trastorno de pánico. En el caso de

Jack, es interesante que no estableciera una conexión estrecha entre el ejercicio físico y el
pánico, porque, como él mismo dijo, “cortar leña no da miedo”. Pero se las había arreglado
para organizar su vida de modo que hiciera el menor ejercicio físico posible a lo largo de los
años, a pesar de su fuerza y estatura. Por ejemplo, parecía que su cambio de trabajo estuvo
motivado por la evitación del ejercicio físico más que por el estrés o la presión laboral. Casos
como el de Jack fueron sin duda responsables de uno de los nombres más populares para el
trastorno de pánico en la década de 1940, "síndrome de esfuerzo". Como se señaló en el
Capítulo 4, este término, originado por Lewis (1917), surgió de la Primera Guerra Mundial para
describir a los soldados que tenían grandes dificultades para tolerar el esfuerzo físico
relacionado con el servicio militar.

En ese momento, el término “síndrome de esfuerzo” implicaba una etiología asociada con
problemas cardíacos. Sin embargo, Jones y Mellersh (1946) informaron que durante la Segunda
Guerra Mundial ocurrió un cambio. Gradualmente, el síndrome de esfuerzo llegó a ser
considerado más como un problema psicológico que cardiológico. Como resultado, el número
de casos diagnosticados como “síndrome de esfuerzo” comenzó a disminuir, y en su lugar se
utilizaron varios diagnósticos relacionados con “ansiedad”. Sin embargo, varios estudios
continuaron examinando la respuesta de estos pacientes al ejercicio en contraste con algún
grupo de comparación. Se recordará que estos estudios sugirieron originalmente la hipótesis del
lactato (Pitts & McClure, 1967). En 1969, Grosz y Farmer señalaron las consecuencias
biológicas muy diferentes del lactato producido por el ejercicio en comparación con las
infusiones de lactato (el ejercicio produce acidosis metabólica, pero las infusiones de lactato
producen alcalosis metabólica). Después de esta observación, la literatura inicial sobre pruebas
de ejercicio y esfuerzo fue ignorada en gran medida. Sin embargo, el hecho de que los
aumentos de lactato en sangre per se no puedan explicar el pánico durante el ejercicio (o en
cualquier otro momento) aún nos deja con el hallazgo de que el ejercicio físico parece capaz de
provocar ansiedad y, ocasionalmente, ataques de pánico en pacientes susceptibles. Por ello, es
interesante examinar brevemente algunos de estos primeros estudios. el hecho de que los
aumentos en el lactato sanguíneo per se no puedan explicar el pánico durante el ejercicio (o en
cualquier otro momento) aún nos deja con el hallazgo de que el ejercicio físico parece capaz de
provocar ansiedad y, ocasionalmente, ataques de pánico en pacientes susceptibles. Por ello, es
interesante examinar brevemente algunos de estos primeros estudios. el hecho de que los
aumentos en el lactato sanguíneo per se no puedan explicar el pánico durante el ejercicio (o en
cualquier otro momento) aún nos deja con el hallazgo de que el ejercicio físico parece capaz de
provocar ansiedad y, ocasionalmente, ataques de pánico en pacientes susceptibles. Por ello, es
interesante examinar brevemente algunos de estos primeros estudios.

Típicos de estos primeros experimentos son los informes de Linko (1950) y Holmgren y
Strom (1959). En estos informes, simplemente se notó que los niveles de lactato en sangre eran
algo más altos en pacientes con “ansiedad” (¿pánico?) durante y después del ejercicio, en
comparación con una variedad de grupos de control. El ejercicio se definió típicamente como
una cierta cantidad de esfuerzo en una bicicleta estacionaria. Nada se mencionó sobre las
respuestas psicológicas al ejercicio en pacientes con síndrome de esfuerzo.
 En una serie de estudios más completa y sofisticada realizada por Mandel Cohen y sus
asociados, se examinó de forma más exhaustiva la respuesta de estos pacientes al ejercicio
(Cohen & White, 1947, 1950). En estos estudios, el ejercicio era caminar o correr en una
caminadora. Además de la concentración de lactato en sangre, se recogieron medidas de pulso
y respiración, así como del consumo de oxígeno durante el trabajo. Durante los períodos de
descanso, Cohen y White informaron que las tasas de pulso y respiración eran algo más altas en
pacientes con “astenia neurocirculatoria” (el término que usaron), pero que las medidas de
consumo de oxígeno y concentración de lactato en sangre eran normales. Sin embargo, durante
154 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

ejercicio moderado o extenuante, surgieron marcadas diferencias entre los pacientes y los
controles. En general, los pacientes evidenciaron mayores concentraciones de lactato en sangre
y menor consumo de oxígeno y eficiencia ventilatoria. Como señalaron Cohen y White, cuanto
más extenuante era el ejercicio, más claramente surgían estas diferencias. Los pacientes tendían
a parecerse a otros grupos con baja capacidad de trabajo que estaban en una forma física
relativamente pobre o que hacían ejercicio con poca frecuencia.
Los pacientes en los estudios de Cohen y White también terminaron el ejercicio en la cinta
rodante antes que los sujetos de control y se quejaron de numerosos síntomas (p. ej., mareos,
debilidad, dolor de pecho, temblores, etc.) como razones para terminar la prueba. Los controles,
por otro lado, cuando terminaron, casi siempre indicaron solo que sus piernas se agotaron o se
quedaron sin aire.

De hecho, estos estudios de la tasa de respiración y el consumo de oxígeno durante el

ejercicio mostraron un hallazgo muy consistente: los pacientes ventilaron más rápidamente que
los controles sanos para cumplir con las condiciones óptimas para la asimilación de oxígeno.
En otras palabras, los pacientes con “síndrome de esfuerzo” o “astenia neurocirculatoria”
demostraron una baja eficiencia ventilatoria (Cohen & White, 1950; Jones & Mellersh, 1946).
Además, tanto Jones y Mellersh (1946) como Cohen y White (1950) encontraron tasas más
altas de respiración en reposo en los pacientes que en los controles. Jones y Mellersh
informaron una diferencia muy grande, con pacientes que respiraban aproximadamente el doble
de rápido y la mitad de profundamente que los controles sanos en reposo. Cohen y White
informaron una diferencia mucho menor: una frecuencia respiratoria de 15,8 respiraciones por
minuto para los pacientes, en comparación con 13,2 respiraciones por minuto para los
controles. Estas diferencias en los patrones de respiración sugieren que la hiperventilación
crónica podría ser la responsable de los síntomas. Pero Jones y Mellersh (1946) no reportaron
evidencia de alcalosis hiperventiladora en pacientes, y también reportaron una adecuada
saturación de oxígeno en la sangre. Jones y Mellersh concluyeron que estos pacientes estaban
hiperventilando, pero no hasta el punto de alterar notablemente los niveles de pH.
La baja eficiencia de la ventilación no parece haber sido la historia completa en estos
primeros estudios de ejercicio. Cohen y White (1950) también informaron que para la misma
cantidad de trabajo y la misma tasa de ventilación, hubo una conciencia sustancialmente mayor
de dificultad para respirar entre los pacientes que entre los sujetos de control. La disnea, por
supuesto, es uno de los síntomas más prominentes y frecuentes asociados con los ataques de
pánico (ver Capítulo 4). La mayor sensibilidad a la disnea y otros eventos somáticos también es
un sello distintivo de los pacientes con trastorno de pánico.
Aunque los estudios de Cohen y White (1947, 1950) solo insinuaron la respuesta subjetiva
de los pacientes al ejercicio, el estudio anterior de Jones y Mellersh (1946) proporcionó
información que puede ser más útil. En este estudio, se compararon 10 pacientes con síndrome
de esfuerzo con 10 pacientes con “estados de ansiedad” y “síntomas de ansiedad somática”,
pero sin evidencia de síndrome de esfuerzo. Ambos grupos de pacientes ansiosos se
compararon con 20 sujetos de control. Los pacientes con síndrome de esfuerzo mostraban
síntomas típicos de las descripciones de este síndrome en la década de 1940. Además de las
dificultades asociadas con el “esfuerzo”, evidenciaron una respuesta emocional excesiva a
cualquier excitación. Cuando se describen en detalle, se parecen mucho a los pacientes con
trastorno de pánico.

La respuesta al pedaleo de una bicicleta estacionaria reveló patrones similares a los

estudios descritos previamente con pacientes con síndrome de esfuerzo. Pero un nuevo hallazgo
surgió de este estudio: tanto los pacientes con síndrome de esfuerzo como los pacientes con
estados de ansiedad mostraron algunas deficiencias en el consumo de oxígeno. Las
concentraciones de lactato en sangre también fueron más altas, junto con la frecuencia del
pulso, para ambos grupos de pacientes al inicio y durante el ejercicio. Jones y Mellersh
concluyeron que los pacientes con estados de ansiedad no eran realmente diferentes de aquellos
con
Provocando pánico en el laboratorio 155

síndrome de esfuerzo en su respuesta a estas pruebas sobre medidas fisiológicas. Sin embargo,
eran muy diferentes en cuanto a su respuesta subjetiva al ejercicio. Como dicen los autores,

En un grupo, el paciente es consciente de esta pobre respuesta al ejercicio y tiende a asociar sus
síntomas con el esfuerzo físico (de hecho, desarrolla una fobia al esfuerzo); en el otro grupo no
existe tal conciencia y los síntomas de ansiedad somática no se correlacionan con el ejercicio. Esto
se ajusta a la impresión clínica de que la mayoría de los pacientes con ES [síndrome de esfuerzo] son
indistinguibles de los estados de ansiedad, excepto por el hecho de que tienen una fobia al esfuerzo.
(Jones & Mellersh, 1946, págs. 185–186)

Esta es una hipótesis intrigante que no fue perseguida por estos investigadores. Sin embargo,
más de 50 años después, hipótesis similares ahora han recibido una mayor atención, un tema al
que volveré más adelante.
Finalmente, se hizo una observación en estos primeros estudios que se confirmaría
repetidamente en las décadas siguientes. Los pacientes ansiosos, con o sin síndrome de
esfuerzo, evidenciaron tasas elevadas de pulso y respiración y otros índices de hiperexcitación
crónica mientras estaban en reposo (ver Capítulo 6). En resumen, los resultados de estos
importantes estudios iniciales sugieren una interacción de la hiperexcitación crónica y una
sensibilidad subjetiva o cognitiva a estas sensaciones somáticas como mecanismos cruciales en
el síndrome de esfuerzo.
Este trabajo temprano podría proporcionar solo los indicios mínimos de relaciones
importantes. Entre los muchos problemas estaba la necesidad de equiparar viejas categorías
diagnósticas con nuevas categorías diagnósticas, así como la falta de definición de pánico en
estos primeros experimentos. Si bien estos hallazgos tienen únicamente interés histórico,
estudios recientes han replicado estos primeros estudios con una metodología y procedimientos
de evaluación más actualizados. Por ejemplo, JM Stein et al. (1992) ejercitaron a 16 pacientes
con trastorno de pánico y 15 controles normales en una bicicleta estacionaria, utilizando
procedimientos similares a los empleados por Jones y Mellersh (1946) y Cohen y White
(1950). De acuerdo con las observaciones de Grosz y Farmer (1969), el lactato producido por el
ejercicio no estaba relacionado con las consecuencias físicas o psicológicas del ejercicio. Se
registró que un paciente experimentó un ataque de pánico en toda regla, en comparación con
ninguno en el grupo de control. Además, 10 de los 16 pacientes y 5 de los 15 controles
detuvieron el ejercicio prematuramente, pero los investigadores detuvieron solo a 4 pacientes
por alcanzar o superar los objetivos de frecuencia cardíaca. Los pacientes mostraron niveles
significativamente elevados de epinefrina durante la prueba e informaron algunos aumentos en
los síntomas cognitivos de los ataques de pánico (volverse locos o perder el control), en
comparación con ningún informe de estos síntomas cognitivos en el grupo de control; pero
estas diferencias no alcanzaron significación estadística. Desafortunadamente, no se tomaron
medidas de la ansiedad relacionada con el ejercicio. 10 de los 16 pacientes y 5 de los 15
controles detuvieron el ejercicio prematuramente, pero los investigadores detuvieron solo a 4
pacientes por alcanzar o superar los objetivos de frecuencia cardíaca. Los pacientes mostraron
niveles significativamente elevados de epinefrina durante la prueba e informaron algunos
aumentos en los síntomas cognitivos de los ataques de pánico (volverse locos o perder el
control), en comparación con ningún informe de estos síntomas cognitivos en el grupo de
control; pero estas diferencias no alcanzaron significación estadística. Desafortunadamente, no
se tomaron medidas de la ansiedad relacionada con el ejercicio. 10 de los 16 pacientes y 5 de
los 15 controles detuvieron el ejercicio prematuramente, pero los investigadores detuvieron
solo a 4 pacientes por alcanzar o superar los objetivos de frecuencia cardíaca. Los pacientes
mostraron niveles significativamente elevados de epinefrina durante la prueba e informaron
algunos aumentos en los síntomas cognitivos de los ataques de pánico (volverse locos o perder
el control), en comparación con ningún informe de estos síntomas cognitivos en el grupo de
control; pero estas diferencias no alcanzaron significación estadística. Desafortunadamente, no
se tomaron medidas de la ansiedad relacionada con el ejercicio. en comparación con ningún
informe de estos síntomas cognitivos entre el grupo de control; pero estas diferencias no
alcanzaron significación estadística. Desafortunadamente, no se tomaron medidas de la
ansiedad relacionada con el ejercicio. en comparación con ningún informe de estos síntomas
cognitivos entre el grupo de control; pero estas diferencias no alcanzaron significación
estadística. Desafortunadamente, no se tomaron medidas de la ansiedad relacionada con el
ejercicio.
Estos resultados parecen consistentes con los estudios anteriores (en la medida en que las
medidas fueron similares), en que los pacientes con trastorno de pánico mostraron menos
tolerancia al ejercicio; los niveles de lactato parecen no estar relacionados con esta tolerancia; y
hubo algunos indicios de malestar subjetivo en el paradigma del ejercicio, aunque esto no se
midió adecuadamente. Los autores interpretaron los resultados para sugerir que las principales
diferencias entre los grupos radican en el acondicionamiento físico. Por supuesto, esta
diferencia puede deberse a la evitación del ejercicio relacionada con la ansiedad por parte de los
pacientes, como señalaron Jones y Mellersh (1946) y Cohen y White (1950).

Cameron y Hudson (1986) ejercitaron a 36 pacientes con ataques de pánico y, aunque

observaron tasas muy bajas de pánico similares, observaron que hasta el 31% de los pacientes
experimentaron aumentos marcados en la ansiedad durante el ejercicio que estaba directamente
relacionado con la intensidad del ejercicio. . Este resultado se compara con solo el 7% de 30
pacientes con trastornos de ansiedad sin ataques de pánico en el cuadro. Martinsen, Raglin,
Hoffart y Friis (1998) también ejercitaron a 35 pacientes con trastorno de pánico en una
bicicleta estacionaria. De acuerdo con estudios previos
156 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Es decir, solo 1 paciente mostró un ataque de pánico en toda regla y los niveles de lactato
relacionados con el ejercicio no estaban relacionados con el pánico o la ansiedad. También de
acuerdo con estudios previos, los pacientes como grupo estaban menos en forma que los sujetos
normales.
Finalmente, Taylor et al. (1987) compararon 40 pacientes con trastorno de pánico y 40
controles de la misma edad durante el ejercicio en una cinta rodante. También informaron que
los pacientes evidenciaron frecuencias cardíacas más altas, tendían a evitar la actividad física y
probablemente estaban menos en forma que los controles. Solo 1 paciente experimentó un
ataque de pánico durante el ejercicio. De manera similar, Gaffney, Fenton, Lane y Lake (1988)
compararon 10 pacientes con trastorno de pánico con 10 controles en una prueba de ejercicio
de bicicleta estacionaria y también encontraron niveles más bajos de condición física en los
pacientes, pero no evidencia de pánico.

También se debe tener en cuenta que varios estudios que utilizan monitoreo ambulatorio
han buscado asociaciones naturalistas entre el ejercicio y los ataques de pánico (p. ej.,
Freedman, Ianni, Ettedgui y Puthezhath, 1985; Lint, Taylor, Fried-Behar y Kenardy, 1995;
Margraf, Taylor, Ehlers, Roth y Agras, 1987; Taylor, Telch y Haavik, 1983). Muchos de estos
estudios han sido revisados en el Capítulo 4. Generalmente, parece una rara ocasión cuando la
evidencia clara de esfuerzo físico precede a un ataque de pánico. En una revisión se observó
que de 91 ataques de pánico registrados de forma natural, solo 1 parecía estar relacionado con
el esfuerzo físico (O'Connor, Smith y Morgan, 2000).
En resumen, los resultados de estos estudios que datan de la década de 1940 son
notablemente consistentes. Los pacientes con trastorno de pánico (o su equivalente histórico)
están constantemente menos en forma que los controles emparejados, tienden a evitar o escapar
del ejercicio y muestran ansiedad centrada en las consecuencias somáticas del ejercicio (fobia
al esfuerzo), aunque pocos manifiestan ataques de pánico en toda regla. Esto es consistente con
las observaciones clínicas generalizadas de que los pacientes con trastorno de pánico tienden a
evitar las sensaciones somáticas producidas por el ejercicio, particularmente aquellas que se
asemejan a sus ataques de pánico naturales (Asmundson y Stein, 1994a). Por supuesto, ninguno
de los experimentos descritos anteriormente probó directamente esa noción de manera
satisfactoria. Además, como señalan Martinsen et al. (1998), la aparición inesperada de
sensaciones somáticas a partir del ejercicio incidental bien puede ser muy diferente de la
inducción de sensaciones somáticas muy controlada y deliberada relacionada con el ejercicio en
el laboratorio experimental. Es decir, el ejercicio incidental del tipo que no se examina
directamente en los estudios de monitorización ambulatoria puede ser más panicogénico. Los
primeros estudios también informan evidencia relativamente consistente de baja eficiencia
ventilatoria y ventilación relativamente rápida (como posibles correlatos de mala condición
física), y una mayor conciencia de estos estados, en pacientes con trastorno de pánico. Uno
puede concluir, entonces, que los efectos físicos del ejercicio tienen poca o ninguna relación
con la provocación del pánico. Más bien, la sensibilidad subjetiva a las sensaciones somáticas,
y quizás la baja eficiencia ventilatoria y la conciencia de la disnea,
Los estudios sobre los efectos del ejercicio ahora son pocos y distantes entre sí. Sin
embargo, a pesar de la falta de evidencia de que la hiperventilación medie la ansiedad (o el
pánico) provocada por el ejercicio, los hallazgos intrigantes sobre la ineficiencia ventilatoria
permanecieron. El interés en los efectos de la hiperventilación se revitalizó durante la década de
1980, cuando comenzaron a aparecer pruebas claras de que las instrucciones para hiperventilar
pueden provocar ataques de pánico.

Hiperventilación
La hiperventilación es una experiencia humana común familiar para muchos de nosotros, en un
momento u otro. La base de la hiperventilación es muy sencilla: cada vez que uno respira
demasiado o expulsa un exceso de CO2, se puede desarrollar un síndrome de hiperventilación.
En su forma más severa, la respiración excesiva sostenida conduce a síntomas dramáticos,
como pérdida del conocimiento.
Provocando pánico en el laboratorio 157

ness o tetania. Sin embargo, los signos y síntomas más comunes de hiperventilación incluyen
suspiros crónicos, así como una variedad de síntomas físicos como mareos, parestesias,
palpitaciones y disnea (Fried & Grimaldi, 1993; Fried, 1994; Lum, 1975, 1976). Estos síntomas
también son comunes durante los ataques de pánico. Por esa razón, hubo un interés sostenido
durante la década de 1980 en la posibilidad de que la hiperventilación en ciertas circunstancias
provoque pánico. Un paso natural fue intentar la provocación de ataques de pánico a través de
la hiperventilación.

La base fisiológica de la hiperventilación

La base fisiológica de la hiperventilación está relativamente bien resuelta. La función de la
respiración es proporcionar oxígeno, que se transporta desde el aire inhalado a la sangre y luego
a varios tejidos y órganos para satisfacer las necesidades metabólicas. El cerebro toma una
parte desproporcionada de este oxígeno. El aumento de la respiración elimina el CO2, un
subproducto de la respiración, de los pulmones más rápido de lo que puede ser fabricado por el
cuerpo. Esta acción disminuye la presión parcial de CO arterial2(pCO2). Una pCO2una lectura
por debajo de 35 mm/Hg se define como hipocapnia (lo normal sería entre 35 y 45 mm/Hg). La
pérdida de CO2por hiperventilación produce alcalosis respiratoria cuando el pH supera 7,45.
Esto es causado por una reducción en los iones de hidrógeno libres.
La alcalosis hipocápnica está directamente relacionada con los síntomas experimentados
durante la hiperventilación. Esto se debe a que la oxigenación se ve algo alterada, ya que el
oxígeno se une más estrechamente a la hemoglobina (la proteína transportadora de oxígeno en
los glóbulos rojos) durante la hipocapnia. La hipcapnia también causa constricción vascular.
Finalmente, a medida que continúa la hiperventilación, la reducción del flujo sanguíneo
cerebral y la reducción de la disponibilidad de oxígeno producen hipoxia. Esta condición
estimula la dilatación de la vasculatura cerebral, así como varios otros mecanismos
compensatorios para intentar equilibrar el nivel de pH. La disminución del flujo sanguíneo
cerebral y la falta relativa de oxígeno parecen explicar los síntomas de aturdimiento, mareos,
desrealización y despersonalización, visión borrosa y otros síntomas fisiológicos mencionados
anteriormente. El trabajo adicional de respirar rápidamente (o el aumento de la frecuencia
cardíaca debido a los efectos indirectos de la hipocapnia) puede producir dolor torácico en los
músculos intercostales y sensación de ahogo. Con la hiperventilación crónica, el pH y el flujo
sanguíneo cerebral pueden volver a ser casi normales debido a los efectos de varios
mecanismos compensatorios, aunque la pCO2y los marcadores fisiológicos relacionados de
hiperventilación siguen siendo bajos. Es este estado de “hiperventilación crónica” el que se
puede mantener con varias respiraciones profundas por hora o varios “suspiros” prolongados,
pero incluso los ligeros aumentos en la frecuencia ventilatoria mientras se está en este estado
pueden restablecer el estado alcalótico hipocápnico (McNally, 1994). ; Papp, Klein y Gorman,
1993).

Estudios de provocación de hiperventilación

Los primeros estudios examinaron las diferencias individuales en la pCO en reposo2niveles que
parecen estar asociados con una mayor sensibilidad al aumento de la ventilación. En otras
palabras, solo pequeños aumentos en la frecuencia respiratoria desencadenan el comienzo de
los síntomas de hiperventilación en algunas personas, mientras que en otras se requiere una
respiración más rápida para producir los mismos síntomas (Lum, 1975, 1976). Algunas
personas pueden mantener esta pCO2 en reposo más baja 2nivel a través de un hábito de
respiración rápida como se describe anteriormente. Por ejemplo, Huey y West (1983) usaron un
cuestionario de detección que contenía síntomas relacionados con la hiperventilación para
elegir entre "hiperventiladores probables" o "hiperventiladores improbables" de una población
de estudiantes por lo demás normal. Descubrieron que los "probables hiperventiladores"
ventilaron más rápidamente durante la línea de base
158 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

condiciones y desarrolló más síntomas somáticos después de un período de hiperventilación y

luego "hiperventiladores improbables". Este fue uno de los pocos experimentos sobre
hiperventilación que proporcionó controles adecuados para las características de la demanda.
Estos primeros resultados sugirieron que las personas que entran en pánico pueden ser personas
propensas a hiperventilar que han desarrollado un "hábito" de respiración rápida.
El siguiente paso fue examinar los efectos de la hiperventilación voluntaria en pacientes
con trastorno de pánico. En uno de los primeros experimentos que probaron la relación entre la
hiperventilación y el pánico, Garssen, VanVeenendaal y Bloemink (1983) pidieron a 28
pacientes con agorafobia DSM-III con ataques de pánico que hiperventilaran. Específicamente,
se les pidió que respiraran lo más profunda y rápidamente posible hasta que pCO2se redujo a
aproximadamente la mitad de su valor de reposo y se mantuvo en este nivel durante un período
de al menos 90 segundos. Después de hiperventilar, los pacientes informaron sobre la similitud
de esta experiencia con sus ataques de pánico. En este procedimiento, 17 (o el 61%) de los 28
pacientes experimentaron síntomas de pánico mientras hiperventilaban. Sin embargo, no está
claro si algún sujeto reportó un ataque de pánico real, ya que esto no fue parte del
procedimiento. Los pacientes simplemente informaron que los síntomas somáticos eran
similares o idénticos a los experimentados durante un ataque de pánico.
Rapee (1986) seleccionó cuidadosamente a 20 pacientes con trastorno de pánico, así como
a 13 sujetos con TAG del DSM-III que nunca habían experimentado un ataque de pánico. En
este estudio, los pacientes con trastorno de pánico evidenciaron una pCO en reposo más baja 2 y
mayor frecuencia cardíaca en reposo que aquellos con GAD. Dado que se excluyeron los
pacientes con TAG que habían experimentado ataques de pánico, es posible que estos pacientes
estuvieran menos ansiosos que los pacientes con trastorno de pánico.
Después de 90 segundos de hiperventilación voluntaria, a los pacientes se les administró
un cuestionario en el que indicaron la cantidad de síntomas que experimentaron y la cantidad
de angustia causada por cada síntoma en una escala de calificación. Los pacientes con trastorno
de pánico informaron un número significativamente mayor de síntomas, así como una mayor
angustia media asociada con cada síntoma, que los pacientes con TAG. Además, cuando se les
preguntó acerca de la similitud de su experiencia con la ansiedad natural, el 80 % del grupo con
trastorno de pánico informó una marcada similitud de los síntomas, mientras que el 20 %
informó que no se parecían. Esto se compara con el 25 % de los pacientes con TAG que
informaron que la experiencia fue similar y el 75 % que dijeron que los síntomas de
hiperventilación fueron bastante diferentes de su ansiedad (generalizada). Ningún sujeto
reportó un ataque de pánico real.

Desde entonces, varios estudios han informado los efectos de la hiperventilación

voluntaria en pacientes con trastorno de pánico, en comparación con varios grupos de control
diferentes. El hallazgo bastante consistente es que entre el 20% y el 50% de los pacientes
reportarán un ataque de pánico durante estos procedimientos, con un porcentaje modal en el
rango de 20 a 30%. Por supuesto, estos informes dependen en gran medida de las definiciones
de pánico y otros procedimientos experimentales que varían de un estudio a otro. En un estudio
temprano notable, Gorman et al. (1984) compararon la hiperventilación con la provocación con
lactato, así como un máximo de 20 minutos de respiración con CO al 5 %. 2. Durante la
hiperventilación, 3 de 12 sujetos, o el 25 %, manifestaron un ataque de pánico según las
calificaciones independientes de la aparición de ataques de pánico desarrolladas en este
laboratorio. Esta tasa fue sustancialmente menor que la observada en condiciones de infusión
de lactato o CO2inhalación, un hallazgo que se observará repetidamente en estudios futuros.
Curiosamente, los ataques de pánico durante la hiperventilación descritos por estos pacientes
fueron reportados como diferentes a sus ataques de pánico naturales (o a los inducidos por
lactato o por CO).2pánicos inducidos).
 En cualquier caso, estudios posteriores han arrojado resultados similares (p. ej., Gorman,
Fyer, Kinney y Klein, 1988; Holt y Andrews, 1989a, 1989b; Spinhoven, Onstein, Sterk,
Provocando pánico en el laboratorio 159

& le Haen-Versteijnen, 1992). Por ejemplo, Gorman et al. (1994) observaron que el 13 % de
23 pacientes (según la definición de evaluadores independientes) o el 30 % de 20 pacientes
(cuando se informó de forma subjetiva) manifestaron ataques de pánico durante la
hiperventilación voluntaria. Una vez más, estas tasas fueron considerablemente más bajas que
las condiciones comparativas que involucran la inhalación de CO2(Se revisará más adelante).
Un informe de nuestro grupo (Rapee, Brown, Antony y Barlow, 1992) es representativo de
los efectos de la hiperventilación en estos estudios, y el mayor estudio de su tipo realizado
hasta ahora. En este estudio, 198 pacientes con trastornos de ansiedad diagnosticados y 25
sujetos de control no ansiosos se sometieron a un desafío de hiperventilación voluntaria de 90
segundos. Esta condición se comparó con inhalaciones de 5,5 % de CO 2en aire. Se evaluaron
entre 25 y 40 pacientes de cada una de las principales categorías diagnósticas de trastornos de
ansiedad. Los informes de reacciones psicológicas y físicas, así como la similitud con los
ataques de pánico que ocurren naturalmente, se tomaron en cuestionarios psicométricamente
sólidos bien establecidos (Rapee, Brown, et al., 1992). Los resultados detallados se presentan
en la Tabla 5.2. Se observaron diferencias significativas entre los grupos para todos los
síntomas cognitivos; los pacientes con trastorno de pánico generalmente mostraron las
puntuaciones más altas en síntomas cognitivos y el grupo de control sin ansiedad, la puntuación
más baja. No se realizaron análisis de frecuencia respiratoria ni de pCO 2niveles, ya que estos
fueron manipulados intencionalmente durante el experimento, aunque los resultados medios se
presentan en la tabla. El éxito de la manipulación de la hiperventilación se demuestra por el
hecho de que pCO2durante la hiperventilación es aproximadamente la mitad de la pCO en
reposo2.
Para examinar de manera significativa el porcentaje de pacientes que cumplían los
criterios de ataques de pánico durante una prueba de hiperventilación, los pacientes se
agruparon en cuatro grupos: aquellos con trastorno de pánico con o sin agorafobia como
diagnóstico principal ("trastorno de pánico primario"); pacientes con algún otro trastorno de
ansiedad como diagnóstico principal pero con trastorno de pánico con o sin agorafobia como
diagnóstico adicional (menos grave) (“trastorno de pánico adicional”); pacientes con trastornos
de ansiedad sin trastorno de pánico en ninguna parte del cuadro diagnóstico (“trastornos de
ansiedad, sin pánico”); y controles no ansiosos. Además, los ataques de pánico estaban
definidos tanto por criterios liberales como conservadores. En los criterios más liberales, los
pacientes debían informar cuatro o más síntomas de pánico del DSM-III-R, al menos uno de los
cuales era un síntoma cognitivo, junto con una sensación de miedo o pánico con una intensidad
de al menos 1 en una escala de 0 a 8. Debido a que esta definición involucraba un grado bajo de
miedo, se ideó una definición a priori más conservadora que involucraba los mismos criterios
somáticos y cognitivos pero requería una calificación de intensidad de miedo de 5 o más en una
escala de 0 a 8 (miedo más que moderado).

Los resultados se presentan en la Figura 5.2, al igual que los resultados de respirar CO al
5,5%2en el aire (que se describirá más adelante). Hubo diferencias generales significativas en el
número de sujetos que experimentaron un ataque de pánico de acuerdo con los criterios liberal
y conservador en respuesta tanto a la hiperventilación como al CO2. Como se puede observar,
entre el 20% y el 46,7% de los pacientes del grupo “trastorno de pánico primario” cumplieron
con uno u otro conjunto de criterios para experimentar un ataque de pánico durante la
hiperventilación. Esto se compara con el 6,7-33,3% en el grupo de "trastorno de pánico
adicional"; 6,5-17,2% en el grupo “trastornos de ansiedad, sin pánico”; y 0-8% en el grupo de
control no ansioso. Tenga en cuenta que estas cifras son sustancialmente menores que los
porcentajes informados durante CO2provocación, lo cual es consistente con otros estudios.
Además, 11 sujetos en el grupo de "trastorno de pánico primario" (15,5%) terminaron el
CO2inhalación antes del final del desafío de 15 minutos. Esto se compara con 3 (10,3 %) en el
grupo de “trastorno de pánico adicional”, 6 (6,5 %) en el grupo de “trastornos de ansiedad, sin
pánico” y 1 (4,0 %) en el grupo de control. Esto no fue una diferencia significativa.
Varios hallazgos interesantes surgieron de este experimento. Primero, todos los grupos en
realidad parecían evidenciar cambios fisiológicos periféricos en grados similares. La mayor
dife-
160 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

TABLA 5.2. Medias y desviaciones estándar de las medidas tomadas después de la

hiperventilación
Grupo
Variable PDA PD GAD SOC SP TOC Control

Nº síntomas físicos 4.9abd 4.2ante

ominale 3.9antes s de
METRO 5.4a s de Cristo Cristo 3.6C 3.3C 1.9
Dakota del Sur 2.7 2.6 2.3 2.9 2.4 2.2 1.4
Nº síntomas cognitivos 0.2ante 0.2ante
0.5abdo s de s de 0.4a B
METRO 0.7a 0.8a minales Cristo Cristo C 0.1C
Dakota del Sur 0.8 1.0 0.8 0.6 0.5 0.9 0.3
Intensidad de los síntomas físicos. 2.8abd
2.9abdo ominale
METRO 3.4a 3.5a minales 3.4a s 2.5b 2.1b
Dakota del Sur 1.5 1.4 1.3 1.6 1.8 1.1 1.2
Intensidad de los síntomas cognitivos 1.6abd
ominale 1.2antes
METRO 2.1a s de Cristo 0.6cd 0.5cd 0.5cd 0.1d
Dakota del Sur 2.5 2.1 1.9 1.4 1.2 0.9 0.4
Intensidad del miedo
2.7abd 1.8ante
ominale 1.7antes s de
METRO 3.4a s de Cristo 1.3cd Cristo 1.3cd 0.3d
Dakota del Sur 2.5 2.2 2.1 1.9 2.3 1.6 0.7
Ansiedad inmediatamente después
hiperventilación 3.6abd
3.8abdo ominale
METRO 4.4a 4.3a minales s 3.1b 3.2b 1.4
Dakota del Sur 1.8 1.6 2.0 1.9 1.9 1.9 1.4
Similitud con el pánico o la ansiedad 2.4abd 2.2ante
habituales
ominale s de 1.8b.d.
METRO 3.1a s 2.0b.d.c. Cristo c. 1.3cd 1.1d
Dakota del Sur 2.1 1.9 1.9 2.0 1.5 1.1 1.8
No. pensamientos catastróficos 0.7ante 0.6ante 1.1ab
s de s de domina
METRO 1.7a 1.8a 1.6a Cristo Cristo les 0.1C
Dakota del Sur 1.3 1.8 1.9 1.0 1.0 1.3 0.3
No. pensamientos no catastróficos
METRO 2.3 2.2 2.2 1.8 2.3 1.9 3.0
Dakota del Sur 1.3 1.5 1.7 1.6 1.5 1.5 1.6
Frecuencia cardíaca (latidos/min)
METRO 97.8 101.9 97.8 104.8 100.6 92,9 100.1
Dakota del Sur 19.6 14.7 16.5 16.6 18.8 16.4 15.7
Frecuencia respiratoria (respiraciones/min)
METRO 45.5 41.8 42.6 39.9 45.6 45.2 46,0
Dakota del Sur 19.1 16.7 15.6 12.2 14.3 18.1 17.3
pCO2(mm/Hg)
METRO 23.0 21.2 20.5 20.6 21.1 21.6 21.1
Dakota del Sur 4.5 3.4 4.2 2.9 3.8 3.4 4.0

Nota. PDA, trastorno de pánico con agorafobia (evitación moderada a severa); PD, trastorno de pánico (ninguno o leve
evitación); TAG, trastorno de ansiedad generalizada; SOC, fobia social; SP, fobia simple; TOC, trastorno obsesivo -
compulsivo; Control, control no ansioso. Medias con los mismos subíndices no son significativamente diferentes en p < .05. De
“Respuesta a la hiperventilación e inhalación de aire enriquecido con dióxido de carbono al 5,5 % en los trastornos de ansied ad
del DSM-III-R” por RM Rapee, TA Brown, MM Antony y DH Barlow, 1992, Journal of Abnormal Psychology, 101, 538–
552. Copyright 1992 por la Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.
Provocando pánico en el laboratorio 161

FIGURA 5.2.Proporción de sujetos en cada categoría de comorbilidad que reportaron un ataque de pánico
(según criterios liberales o conservadores) en respuesta a cada procedimiento de provocación. (PD,
trastorno de pánico como diagnóstico principal; PDadd, trastorno de pánico como diagnóstico adicional;
ANX, otro trastorno de ansiedad sin trastorno de pánico; NC, controles no ansiosos). De “Response to
Hyperventila-tion and Inhalation of 5.5% Carbon Dioxide-Enriched Aire a través de los trastornos de
ansiedad del DSM-III-R” por RM Rapee, TA Brown, MM Antony y DH Barlow, 1992, Journal of
Abnormal Psychology, 101, 538–552. Copyright 1992 por la Asociación Americana de Psicología.
Reimpreso con permiso.

Las diferencias entre los grupos estaban en medidas subjetivas, o la respuesta a estos cambios
somáticos. También es interesante notar, de acuerdo con los hallazgos informados
anteriormente, que el trastorno de pánico en cualquier parte del cuadro parecía aumentar la
probabilidad de responder con pánico a estos procedimientos de provocación. Este resultado
subraya la importancia de evaluar los diagnósticos comórbidos.

Mecanismos de los ataques de pánico provocados por hiperventilación

A pesar de la clara evidencia de que la provocación con hiperventilación puede provocar
ataques de pánico en al menos algunos pacientes, se ha desarrollado un claro consenso entre los
investigadores con muchos estudios diferentes.
162 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

opina que las consecuencias fisiológicas de la hiperventilación no son una causa directa y única
de los ataques de pánico. Por ejemplo, Gorman et al. (1986) demostraron que la alcalosis
metabólica no es la causa inmediata del pánico durante las infusiones de lactato, ya que los
pacientes que entraron en pánico mantuvieron su nivel de pH muy cercano al de los pacientes
que no entraron en pánico. Weiner (1985) también describió diferencias entre los efectos
fisiológicos de la ansiedad y la hiperventilación.

Holt y Andrews (1989a) encontraron que los pacientes con trastorno de pánico mostraban
tasas más altas de síntomas de hiperventilación que los pacientes con otros trastornos de
ansiedad o sujetos normales, así como medidas de frecuencia respiratoria en reposo, pero estas
diferencias no se correlacionaban con medidas directas de pCO espirada 2en reposo o de
alcalosis respiratoria. Además, Holt y Andrews (1989a) encontraron que los síntomas de
hiperventilación aumentaron no solo durante un desafío de hiperventilación, sino también
durante el CO fisiológicamente inverso. 2condición de desafío. Argumentaron que las mayores
diferencias entre los grupos radican en su percepción de los efectos de los procedimientos
experimentales, más que en las consecuencias fisiológicas fundamentales de la
hiperventilación. Concluyen que esto no descarta el caso puntual de un claro síndrome de
hiperventilación acompañado de descensos sustanciales de la pCO2se asocia con ataques de
pánico posteriores (p. ej., Salkovskis, Warwick, Clark y Wessels, 1986), pero que esto no
podría ser la causa directa y próxima del pánico en la mayoría de los casos. De manera similar,
Spinhoven et al. (1992) no encontraron diferencias en la fisiología respiratoria entre los
pacientes que calificaron sus síntomas durante un desafío de hiperventilación como similares a
los que ocurren durante los ataques de pánico en la vida diaria, en comparación con aquellos
que no calificaron sus síntomas de hiperventilación como similares a los síntomas de pánico.
Los pacientes que experimentaron un ataque de pánico durante la prueba de hiperventilación
tampoco mostraron cambios independientes en la fisiología respiratoria. Concluyeron, al igual
que Holt y Andrews (1989a), que los informes de síntomas graves de pánico e hiperventilación
están más estrechamente relacionados con el nivel de ansiedad que con la fisiología
respiratoria.
Garssen, Buikhuisen y van Dyck (1996) exploraron la asociación entre la pCO
transcutánea2niveles y ataques de pánico durante la medición ambulatoria a largo plazo y
encontró que una disminución en pCO2se observó durante solo 1 de 24 ataques de pánico
registrados en un grupo de 28 pacientes con trastorno de pánico. Hibbert y Pilsbury (1989)
llegaron a conclusiones similares.
Por lo tanto, la abrumadora cantidad de evidencia indica que la hiperventilación no es una
causa de los ataques de pánico. Más bien, los síntomas de hiperventilación (pero no
necesariamente la fisiología respiratoria de hiperventilación) pueden ser una función de los
altos niveles de ansiedad que, a su vez, pueden estar asociados con percepciones distorsionadas
de las sensaciones corporales. Estas percepciones son las que pueden desencadenar ataques de
pánico en toda regla. En otras palabras, de acuerdo con los datos de Rapee, Brown, et al.
(1992), la respuesta subjetiva a los síntomas de hiperventilación es más crucial en la
producción del pánico que la fisiología respiratoria subyacente.

CO2Inhalación
El tercer procedimiento de provocación en el que los síntomas respiratorios están fuertemente
implicados consiste en inhalar varias cantidades de CO2. Es particularmente interesante
comparar y contrastar las cualidades panicogénicas de la hiperventilación voluntaria con las del
CO2inhalación.
Testimonio una vez más de la larga tradición histórica de los estudios de provocación, la
inhalación de CO2se demostró muy pronto que provoca síntomas similares al pánico en
pacientes susceptibles. En 1919, Drury descubrió que los pacientes con “síndrome del corazón
irritable” mostraban una
Provocando pánico en el laboratorio 163

exquisita sensibilidad a la inspiración de incluso bajos porcentajes de CO 2. Esta sensibilidad

incluía síntomas que ahora se describirían como pánico.
Cohen y White (1950) informaron de un experimento en el que 43 pacientes y 27 sujetos
de control primero respiraron oxígeno durante 12 minutos y luego inhalaron aire que contenía
un 4 % de CO2durante 12 minutos. De los 43 pacientes, el 47 % desarrolló síntomas calificados
como idénticos a sus ataques de ansiedad, mientras que otro 37 % desarrolló síntomas descritos
como similares a sus ataques. Así, una proporción sustancial del 84% de los pacientes encontró
que la inhalación de CO2era ansiogénico y posiblemente panicogénico. Estos hallazgos se
pasaron por alto hasta la década de 1980, aunque no está claro por qué. Una posibilidad es que
durante un período de años, las inhalaciones de CO2se utilizaron para reducir la ansiedad en
pacientes ansiosos. Comenzando con Wolpe (1958), quien popularizó el método por primera
vez, varios informes clínicos sugirieron que las inhalaciones de CO2fueron efectivos para
reducir la ansiedad en pacientes con una variedad de problemas de ansiedad, incluido lo que
ahora llamaríamos pánico (Latimer, 1977; Ley & Walker, 1973; van den Hout & Griez, 1982;
Wolpe, 1973). De hecho, algunos investigadores (p. ej., Thyer, Papsdorf y Wright, 1984) han
utilizado los efectos ansiolíticos aparentes del CO2inhalación para respaldar aún más la
posibilidad de una etiología hiperventilatoria del pánico, donde el CO2¡se desvanece
rápidamente! van den Hout y Griez (1982), quienes han aumentado y disminuido la ansiedad
con CO2inhalaciones, concluya que el CO2Las sensaciones inducidas son agradables o
desagradables, dependiendo de las expectativas previas. Por ejemplo, Ley y Walker (1973)
instruyeron a sus pacientes para que esperaran menos ansiedad y esto es lo que encontraron. El
tema de las expectativas y la demanda en los estudios de provocación de pánico se retoma a
continuación.
Desde el punto de vista de los mecanismos de acción, 35% CO2inicialmente produce
acidosis respiratoria. Esto parecería hacerlo incompatible con la hiperventilación y
posiblemente con la infusión de lactato, que producen alcalosis respiratoria (y metabólica).
Pero como señaló van den Hout (1988), la estimulación intensa de una respiración de 35%
CO2pro-duces un undershoot hipocápnico. Esto resulta muy rápidamente en un rebote a un
estado de alcalosis. Por lo tanto, 35% CO2parece producir los mismos efectos que la
hiperventilación, a pesar del proceso de expulsión de CO2por un lado e inhalarlo por el otro.
Por esta razón, entre otras, ha habido más interés desde un punto de vista teórico en los
procedimientos donde (aproximadamente) 5% CO2se inhala El 5% de CO2produce una clara
acidosis sin rebote. Esto proporciona un claro contraste con los efectos de la hiperventilación o
el lactato. Y sin embargo, comenzando con el estudio de Cohen y White (1950) descrito
anteriormente, la evidencia es tan firme sobre los efectos panicogénicos de inhalar 5% de
CO2como lo es para cualquier otro procedimiento de provocación, incluido el lactato.
Gorman et al. (1984), en el experimento descrito anteriormente, hicieron que los mismos
12 pacientes que habían recibido previamente infusiones de lactato inhalaran aire que contenía
5% de CO2. De estos 12 pacientes, 7 entraron en pánico e informaron que los ataques eran muy
parecidos tanto al pánico por lactato como a sus ataques naturales. Estos pacientes informaron
que se sentían particularmente incómodos con el aumento de la respiración o la “impulsación”
de una manera fuera de control. Cohen y White (1950) también informaron que la respiración
rápida y fuera de control era particularmente incómoda para sus pacientes.
Varios otros estudios preliminares bien controlados apuntaron a los efectos panicogénicos
del 5 % de CO2. En un estudio, 7 de cada 10 pacientes sin medicación con agorafobia y ataques
de pánico que inhalaron un 5% de CO2mezcla experimentó ataques de pánico. Estos 7 (junto
con otro paciente que tuvo una fuerte reacción pero en realidad no reportó pánico) indicaron
que las experiencias fueron muy similares a los pánicos naturales. Esto se compara con 4 de los
22 sujetos de control que reportaron pánico (Woods et al., 1986). Los investigadores probaron
específicamente la hipótesis de que los pacientes con pánico podrían tener una neuropatía
central anormalmente alta.
164 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

sensibilidad al quimiorreceptor lary—una hipótesis que se volvió cada vez más popular en los
años subsiguientes, ya que el CO2ejerce sus efectos primarios en el centro respiratorio situado
en el tronco encefálico (en concreto, la sustancia reticular del bulbo raquídeo y la
protuberancia). Como señalan Coplan y Klein (1996), la diversidad de agentes capaces de
provocar pánico parecería implicar un umbral bajo para el desencadenamiento de vías de
pánico por una variedad de mecanismos. Sin embargo, no hay diferencias en las respuestas
ventilatorias al CO2surgieron entre los grupos de pacientes y de control en este estudio en
particular. Luego, estos investigadores realizaron un segundo estudio más intensivo (Woods,
Charney, Goodman y Heninger, 1987) en el que se recopilaron muchas medidas fisiológicas,
bioquímicas y conductuales diferentes durante un período de 3 horas alrededor del
procedimiento de provocación. Además, los sujetos de control sanos respiraron dos mezclas
diferentes de CO2(uno que contiene 5% y otro que contiene 7,5%). Este estudio conserva su
importancia. De 14 pacientes, 8 experimentaron ataques de pánico mientras respiraban 5%
CO2, en comparación con 3 de los 11 sujetos de control. En un desarrollo interesante, 7 de 8
sujetos de control sanos experimentaron ataques de pánico en el nivel más alto de 7,5% de
CO2.
Este último estudio es importante por tres razones. Primero, este estudio fue uno de los
primeros controlados con placebo. En segundo lugar, incluyó una mayoría sustancial de sujetos
sanos normales que informaron ataques de pánico claros definidos no solo por síntomas
somáticos sino también por síntomas cognitivos (ansiedad subjetiva marcada, miedo a perder el
control, etc.). En este sentido, los sujetos de control normales diferían de los pacientes solo en
que requerían una mayor concentración de CO2antes de entrar en pánico. En tercer lugar, no
surgieron diferencias en las medidas fisiológicas o biológicas entre pacientes y controles en
ningún momento del experimento. Esto incluía el 5% de CO2comparación de inhalación, donde
los pacientes reportaron significativamente más ansiedad y ataques de pánico que los controles.
Una vez más, esto plantea interrogantes sobre los mecanismos básicos de acción del pánico.
Otro estudio inicial bien hecho arrojó resultados similares. Ehlers, Margraf y Roth (1987)
administraron un 5,5% de CO2mezcla a 16 pacientes con pánico y 18 sujetos control. Estos
investigadores también observaron una respuesta similar al procedimiento de provocación por
parte de pacientes y controles. Lo que hizo que este estudio fuera interesante en ese momento
fue la observación de que los pacientes informaron significativamente más ansiedad y más
ataques de pánico (según los criterios utilizados) en función de las diferencias en la ansiedad
inicial antes de la CO2inhalación. Es decir, los pacientes estaban más ansiosos al principio,
pero no hubo diferencias en los aumentos absolutos en las medidas subjetivas o fisiológicas de
ansiedad por encima de las demostradas por los sujetos de control.
Estos hallazgos no concuerdan completamente con los de Woods, Charney, Goodman y
Heninger (1987), ya que los pacientes del último estudio mostraron mayores aumentos en la
ansiedad y algunas medidas fisiológicas sobre los valores iniciales, en comparación con los
controles. Calificaciones repetidas de ansiedad durante CO2las inhalaciones del experimento de
Woods, Charney, Goodman y Heninger (1987) se presentan en la figura 5.3. Las medidas
fisiológicas mostraron patrones similares.

Estos primeros estudios produjeron un mayor interés en CO 2la provocación como un

marcador válido de ataques de pánico y quizás de trastorno de pánico. Esto se debe a que
CO2Los ataques de pánico inducidos parecen ser bastante específicos de los pacientes con
trastorno de pánico, aunque no necesariamente sensibles (Sanderson & Wetzler, 1990).
Además, Papp, Klein, Martínez, et al. (1993) demostraron en su estudio que el 35% de CO 2fue
significativamente más panicogénico que el aumento de la resistencia de las vías respiratorias
que produjo cantidades similares de dificultad respiratoria y dificultad para respirar, lo que
implica un mecanismo neurobiológico más fundamental.
Dos estudios más recientes comparan directamente la provocación de pánico por CO 2La
inhalación o la hiperventilación se han mencionado anteriormente (Gorman et al., 1994; Rapee,
Brown,
Provocando pánico en el laboratorio 165

FIGURA 5.3.Calificaciones de la escala analógica visual de ansiedad y CO inspirado 2 concentraciones en

el 5% de CO2 día en pacientes con trastorno de pánico y sujetos sanos. *p < 0,001, valores basales,
pacientes versus sujetos sanos, prueba t no pareada, dos colas; **p < 0,001, punto de tiempo versus línea
base, prueba t pareada, dos colas, y p < 0,05, cambio desde la línea base, pacientes versus sujetos sanos,
prueba t no pareada, dos colas. De Woods, Charney, Goodman y Heninger (1987). Copyright 1987 de la
Asociación Médica Estadounidense. Reimpreso con permiso.

et al., 1992). Además, tanto el 5% como el 7% de CO2fueron administrados y comparados en

Gorman et al. (1994) estudio. En este estudio, solo entre el 13 % y el 30 % de los pacientes
entraron en pánico (según la definición utilizada) durante la hiperventilación voluntaria,
mientras que entre el 29 % de 21 pacientes (según la definición de evaluadores independientes)
o el 71 % de 17 pacientes (cuando subjetivamente reportados) evidenciaron ataques de pánico
durante 5% CO2inhalación. Esto se comparó con 0 de 17 sujetos de control cuando se
calificaron de forma independiente y 1 de 14 sujetos de control cuando se informó
subjetivamente. Durante la administración de CO al 7%2, 13 (68 %) de 19 pacientes pero solo 2
(12 %) de 17 sujetos de control entraron en pánico según lo definido por evaluadores
independientes, y 13 (81 %) de 16 pacientes y 1 (7 %) de 14 sujetos de control informaron
pánico. Tenga en cuenta que los resultados para los sujetos de control con 7% de CO 2difería
sustancialmente de los resultados informados por Woods, Charney, Goodman y Heninger
(1987) para sujetos de control que inhalaban 7,5% de CO2. Las razones de esta discrepancia no
están claras, pero lo más probable es que residan en diferencias metodológicas. Medidas
tomadas antes y después de un período de referencia de 20 minutos en Gorman et al. (1994)
este experimento mostró que los pacientes con pánico puntuaron significativamente más alto
que los sujetos de control normales en todas las medidas de ansiedad, y que las puntuaciones
aumentaron durante la línea de base para los pacientes en algunas medidas. No se realizaron
análisis del estado de pánico durante la provocación en función de la ansiedad inicial, pero se
observó que ningún paciente experimentó un ataque de pánico durante el inicio.
 Algunos de los resultados de Rapee, Brown, et al. (1992) experimento comparando
inhalaciones de 5,5% de CO2a la hiperventilación se han descrito anteriormente. Informes tanto
de psico-
166 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

reacciones lógicas y físicas, así como la similitud con los ataques de pánico que ocurren
naturalmente después de CO2inhalación se presentan en la Tabla 5.3 para los diferentes grupos
diagnósticos. Observe que esta tabla es paralela a los resultados de la provocación de
hiperventilación en la Tabla 5.2. Una vez más, el porcentaje de pacientes que cumplen criterios
de ataques de pánico durante la OC2la inhalación se representa en la Figura 5.2. Como se puede
observar, entre el 40,8% y el 64,8% de los pacientes en “pánico

TABLA 5.3. Medias y desviaciones estándar de medidas tomadas después de

CO2Inhalación
Grupo
Variable PDA PD GAD SOC SP TOC Control

Nº síntomas físicos 5.6abdo 4.8a B 4.2antes

METRO minales 5.9a C 4.2C de Cristo 3.9cd 2.6d
Dakota del Sur 3.2 2.7 2.9 2.7 2.4 2.6 2.3
Nº síntomas cognitivos 0.7abd
0.6abdo 0.4antes 0.3antes ominal
METRO 1.0a 1.0a minales de Cristo de Cristo es 0.1C
Dakota del Sur 1.0 0.9 0.9 0.7 0.5 0.9 0.3
Intensidad de los síntomas físicos. 3.1abd
3.3abdo 3.4abdo 3.3abdo ominal
METRO 3.7a 4.0a minales minales minales es 2.5b
Dakota del Sur 2.0 1.7 1.7 1.5 1.6 1.4 1.6
Intensidad de los síntomas cognitivos
METRO 2.5a 2.5a 1.2b 1.1b 0.9b 1.4b 0.2b
Dakota del Sur 2.6 2.4 1.7 2.0 1.5 1.8 0.7
Intensidad del miedo
3.6abdo 2.9antes
3.1 2.9
METRO minales 4.3a de Cristo 2.2cd aBC aBC 1.1d
Dakota del Sur 2.8 2.7 2.4 2.3 2.7 2.3 2.0
Ansiedad media durante la inhalación
METRO 4.2a 4.3a 3.7a 3.3a 3.5a 3.9a 1.9
Dakota del Sur 2.4 1.8 1.9 1.7 2.4 2.2 1.7
Similitud con el pánico o la ansiedad
habituales
2.2ant
3.1abdo 2.4a B 2.6abdo 2.9abdo es de
METRO minales 3.5a C minales minales Cristo 1.3C
Dakota del Sur 2.5 2.3 1.9 2.2 2.4 1.6 1.8
No. pensamientos catastróficos 1.5ant
2.2abdo 1.7antes es de
METRO minales 2.6a de Cristo 1.1cd 1.0cd Cristo 0.5a
Dakota del Sur 1.9 1.9 1.9 1.2 1.2 1.7 1.1
No. pensamientos no catastróficos
METRO 1.9 1.4 2.1 1.4 1.7 1.9 2.2
Dakota del Sur 1.7 1.4 1.8 1.5 1.6 1.3 1.7
Frecuencia cardíaca (latidos/min)
METRO 80.2 78.4 74.6 77.5 79.6 73.5 77.0
Dakota del Sur 13.5 12.8 9.8 12.5 10.9 8.3 9.4
Frecuencia respiratoria
(respiraciones/min) 16.7abdo 18.1abdo 16.7abd
METRO 18.9a 15.7a minales 15.8a minales 18.3b ominales
Dakota del Sur 5.6 4.0 4.0 4.1 5.0 3.7 4.4
pCO2(mm/Hg) 47.2 46.4 45,8 46.7 45,8 46.6 48.3
 METRO
Dakota del Sur 3.1 3.9 5.0 3.7 4.7 4.0 3.4
Duración de CO2inhalación (en min)
METRO 13.3 14.3 14.2 14.9 14.6 14.9 14.5
Dakota del Sur 3.7 2.4 2.5 0.5 1.9 0.4 2.4

Nota. PDA, trastorno de pánico con agorafobia (evitación moderada a severa); PD, trastorno de pánico (ninguno o leve
evitación); TAG, trastorno de ansiedad generalizada; SOC, fobia social; SP, fobia simple; TOC, trastorno obsesivo-
compulsivo; y Control, control no ansioso. Medias con los mismos subíndices no son significativamente diferentes en p < .05.
De “Respuesta a la hiperventilación e inhalación de aire enriquecido con dióxido de carbono al 5,5 % en los trastornos de
ansiedad del DSM-III-R” por RM Rapee, TA Brown, MM Antony y DH Barlow, 1992, Journal of Abnormal Psychology, 101,
538– 552. Copyright 1992 por la Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.
Provocando pánico en el laboratorio 167

“trastorno primario” cumplió con un conjunto de criterios u otro para experimentar un ataque
de pánico durante la CO2inhalación. Los porcentajes de pacientes que cumplieron con los
criterios de ataque de pánico fueron generalmente más altos para CO2que por hiperventilación.
Como se observó en experimentos previos, los pacientes evidenciaron puntajes más altos
en las medidas de ansiedad al inicio del estudio que los controles, y esto pareció explicar
muchas de las diferencias. Sin embargo, cuando se tomaron medidas similares inmediatamente
después de los procedimientos de desafío, surgió una interacción significativa entre el grupo y
el tiempo, lo que sugiere la especificidad de este procedimiento para pacientes con ataques de
pánico en alguna parte del cuadro. Curiosamente, un análisis de predictores mostró que un
predictor robusto de responder a estos procedimientos de desafío con ataques de pánico fue la
ansiedad centrada en las sensaciones somáticas, como se refleja en las puntuaciones altas en el
Índice de Sensibilidad a la Ansiedad.
Durante la década de 1990, numerosos estudios han replicado tanto la naturaleza robusta
como la especificidad del CO2inhalación como un marcador potencial de trastorno de pánico o
ataques de pánico. Por ejemplo, Perna, Bertani, Arancio, Ronchi y Bellodi (1995) demostraron
esta especificidad para la inhalación de CO al 35 %. 2en pacientes con trastorno de pánico en
comparación con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo solo (sin comorbilidad), que no
diferían de los controles normales. Bellodi et al. (1998) incluso demostraron una concordancia
significativamente mayor para el 35 % de CO2-ataques de pánico inducidos entre gemelos
monocigóticos en comparación con gemelos dicigóticos (55,6 % frente a 12,5 %) sin trastorno
de pánico, lo que los autores interpretan como quizás un reflejo de una vulnerabilidad
preexistente al pánico, una conclusión a la que también llegaron Goetz et al. (1994).
Desafortunadamente, las medidas comparables de sensibilidad a la ansiedad que posiblemente
podrían explicar los resultados de Goetz et al. (1994) estudio no fueron tomados.

Mecanismos de pánico provocados por procedimientos relacionados con la

respiración
En general, los estudios de los procedimientos de provocación relacionados con la respiración
parecerían reforzar los hallazgos de los estudios de provocación bioquímica sobre múltiples
procesos biológicos subyacentes asociados con la provocación del pánico. La inhalación de 5%
CO2es incompatible con la alcalosis respiratoria, que es la consecuencia fisiológica de la
hiperventilación. De manera similar, el ejercicio, en la medida en que es panicogénico, también
parecería incompatible con la alcalosis respiratoria, ya que es necesario un mayor consumo de
oxígeno para satisfacer las mayores demandas metabólicas. Lo que los tres procedimientos
tienen en común, por supuesto, es la incomodidad y la angustia asociadas con el aumento
repentino de las tasas de ventilación. Esta es la respiración “impulsada” fuera de control
mencionada por Liebowitz, Gorman, Fyer, Levitt, et al. (1985) como posible desencadenante
del pánico en la infusión de lactato. Papp, Klein, Martínez, et al. (1993) observaron que la
dificultad respiratoria por sí sola no podía explicar todos los efectos del CO2inhalación, aunque
su procedimiento involucró una impedancia de las vías respiratorias temporal muy
"controlable" creada en el laboratorio que puede no haber sido tan ansiogénica como una
dificultad respiratoria inesperada. En cualquier caso, esta observación de irregularidades
ventilatorias—reportada por primera vez en la década de 1940 (Jones & Mellersh, 1946; Cohen
& White, 1950)—y las explicaciones biológicas y psicológicas contrapuestas para estas
irregularidades se han convertido en los principales focos de atención en las explicaciones de la
provocación del pánico. en el laboratorio.

A pesar de los hallazgos negativos de Woods y colegas (Woods et al., 1986; Woods,
Charney, Goodman y Heninger, 1987), replicados parcialmente en estudios posteriores como
Roth et al. (1992), y Asmundson y Stein (1994b) el intenso interés ha seguido centrándose en
los datos que sugieren una base neurobiológica de CO2hipersensibilidad como posible factor
etiológico en los ataques de pánico. En estudios anteriores, Gorman et al. (1988) observaron
una fisiología ventilatoria anormal en pacientes con trastorno de pánico. Varios estudios
posteriores han observado al menos signos "suaves" de CO2hipersensibilidad (Pine et al., 1998;
Griez & Verburg,
168 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

1999). Estos signos "suaves" (que podrían explicarse por otros factores), incluyen
hiperventilación excesiva en el aire de la habitación, frecuencias respiratorias variables y, por
supuesto, sensibilidad específica al CO2provocaciones.
Otra razón del interés de esta hipótesis es la alta frecuencia observada de ataques de
pánico y trastorno de pánico entre los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, donde
los sentimientos de “asfixia” son comunes. Por ejemplo, Pollack, Kradin, et al. (1996)
examinaron a 115 pacientes remitidos para pruebas de función pulmonar y encontraron que el
17% cumplía con los criterios para trastorno de pánico, con un total de 41% reportando ataques
de pánico. De 9 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 6 cumplían criterios
de trastorno de pánico. Verburg, Griez, Meijer y Pols (1995) estudiaron a 82 pacientes con
trastorno de pánico en comparación con 68 pacientes con otros trastornos de ansiedad y
encontraron que la tasa de trastornos respiratorios antes del inicio del trastorno de pánico era
del 42,7 %, en comparación con el 16,2 %. antes de la aparición de otros trastornos de
ansiedad. Un resumen de estos resultados se presenta en la Figura 5.4. Griez y Verburg (1999)
resumieron una serie de estudios adicionales que confirman esta tasa elevada de trastornos
respiratorios que preceden al desarrollo del trastorno de pánico. Desde CO 2simula
fisiológicamente el proceso de asfixia, estos hallazgos no sorprenden.

Teoría de la falsa alarma de asfixia de Klein

En el contexto del creciente interés en la contribución de los factores respiratorios al pánico y el
atractivo del CO2hipersensibilidad en particular, Donald Klein (1993) ha propuesto una teoría
de falsa alarma de asfixia de ataques de pánico espontáneos y condiciones relacionadas. Klein
propone que los ataques de pánico espontáneos o inesperados son provocados por un "monitor"
hipotético en el tronco encefálico que detecta condiciones que pueden conducir a la asfixia.
Estos incluirían mayores niveles de CO2que sería detectado centralmente. Klein señala que
durante la evolución, la experiencia de respirar CO en exceso2 ocurriría si los individuos se
vieran obligados a volver a respirar sus propias exhalaciones, como sucedería mientras están
atrapados en una cueva o durante la asfixia por varias razones. Aquellas personas con un
"monitor de alarma de asfixia" particularmente sensible tendrían más probabilidades de
compensar a través de una mayor respiración y los impulsos acompañantes de escapar del sitio
donde podría ocurrir la asfixia. Klein especula que a lo largo del tiempo evolutivo, las señales
ambientales pueden haberse asociado con la respuesta de alarma de asfixia, incluidas
situaciones en las que no hay una salida lista, o donde el aire cargado y viciado indica que
puede no haber una salida lista. Otras situaciones pueden incluir grandes multitudes en las que
es difícil moverse debido a la gran cantidad de personas u observar a otra persona que parece
estar asfixiándose. Desde este punto de vista,
FIGURA 5.4.Antecedentes de trastornos respiratorios en pacientes con trastorno de pánico versus
pacientes con otros trastornos de ansiedad. De Verburg, Griez, Meijer y Pols (1995). Copyright 1995 de
Elsevier Science Ltd. Reimpreso con autorización.
Provocando pánico en el laboratorio 169

la hiperventilación crónica podría entenderse como un método para mantener los niveles de
CO2en niveles manejables. Klein cita varias anécdotas interesantes en apoyo de esta noción,
incluida la "histeria del gas" comúnmente observada durante la Primera Guerra Mundial, donde
unidades enteras del ejército rompían filas y corrían en respuesta a amenazas de asfixia por gas
sin ninguna provocación objetiva.

Esta teoría ha llamado mucho la atención y ha proporcionado un valor heurístico

considerable (Griez & Verburg, 1999; McNally & Eke, 1996). Klein (1993) hace varios
supuestos que subyacen a esta teoría. Primero, como se señaló anteriormente, Klein asume la
existencia de un "monitor de asfixia" en algún lugar del tronco encefálico. En apoyo de esta
suposición, describe un "experimento de la naturaleza" llamado "la maldición de Ondine".
Básicamente, esta condición congénita se caracteriza por un síndrome de hipoventilación
central en el que un bebé puede respirar normalmente mientras está despierto, pero una vez
dormido puede dejar de respirar, desarrollar rápidamente una privación aguda de oxígeno y
posiblemente morir. Los procedimientos de soporte ventilatorio son necesarios para que estos
niños sobrevivan. Pero es una característica de estos niños lo que atrae la atención de Klein:
Parecen no mostrar angustia o ansiedad mientras están en un estado de hipoxia, lo que Klein
interpreta como “una indicación llamativa de la pérdida de un detector de asfixia específico”
(1993, p. 309). Klein también asume que los ataques de pánico inesperados y sin indicios son
fundamentalmente diferentes de la emoción básica del miedo, principalmente debido al
predominio de la disnea en los ataques de pánico, pero no en el miedo. Sin embargo, como se
describe en el Capítulo 4, la evidencia no apoya consistentemente este cuadro diferencial de
síntomas en ataques de pánico versus episodios de miedo. De hecho, la mayoría de las
observaciones de disnea parecen ocurrir durante la provocación con lactato u otros
procedimientos de provocación que activan específicamente los síntomas respiratorios (p. ej.,
Goetz, Klein y Gorman, 1996). que Klein interpreta como “una indicación llamativa de la
pérdida de un detector de asfixia específico” (1993, p. 309). Klein también asume que los
ataques de pánico inesperados y sin indicios son fundamentalmente diferentes de la emoción
básica del miedo, principalmente debido al predominio de la disnea en los ataques de pánico,
pero no en el miedo. Sin embargo, como se describe en el Capítulo 4, la evidencia no apoya
consistentemente este cuadro diferencial de síntomas en ataques de pánico versus episodios de
miedo. De hecho, la mayoría de las observaciones de disnea parecen ocurrir durante la
provocación con lactato u otros procedimientos de provocación que activan específicamente los
síntomas respiratorios (p. ej., Goetz, Klein y Gorman, 1996). que Klein interpreta como “una
indicación llamativa de la pérdida de un detector de asfixia específico” (1993, p. 309). Klein
también asume que los ataques de pánico inesperados y sin indicios son fundamentalmente
diferentes de la emoción básica del miedo, principalmente debido al predominio de la disnea en
los ataques de pánico, pero no en el miedo. Sin embargo, como se describe en el Capítulo 4, la
evidencia no apoya consistentemente este cuadro diferencial de síntomas en ataques de pánico
versus episodios de miedo. De hecho, la mayoría de las observaciones de disnea parecen ocurrir
durante la provocación con lactato u otros procedimientos de provocación que activan
específicamente los síntomas respiratorios (p. ej., Goetz, Klein y Gorman, 1996). sobre todo
por el predominio de la disnea en las crisis de pánico, pero no en el miedo. Sin embargo, como
se describe en el Capítulo 4, la evidencia no apoya consistentemente este cuadro diferencial de
síntomas en ataques de pánico versus episodios de miedo. De hecho, la mayoría de las
observaciones de disnea parecen ocurrir durante la provocación con lactato u otros
procedimientos de provocación que activan específicamente los síntomas respiratorios (p. ej.,
Goetz, Klein y Gorman, 1996). sobre todo por el predominio de la disnea en las crisis de
pánico, pero no en el miedo. Sin embargo, como se describe en el Capítulo 4, la evidencia no
apoya consistentemente este cuadro diferencial de síntomas en ataques de pánico versus
episodios de miedo. De hecho, la mayoría de las observaciones de disnea parecen ocurrir
durante la provocación con lactato u otros procedimientos de provocación que activan
específicamente los síntomas respiratorios (p. ej., Goetz, Klein y Gorman, 1996).

Por supuesto, la observación más directa en apoyo de un detector de asfixia hipersensible

sería evidencia de CO2hipersensibilidad Como se revisó anteriormente, algunos estudios
informan evidencia de esta hipersensibilidad (p. ej., Gorman et al., 1988; Papp, Klein y
Gorman, 1993; Pine et al., 1998). Otros estudios no encuentran evidencia directa de esta
hipersensibilidad (p. ej., Woods et al., 1986; Holt & Andrews, 1989a).
Por ejemplo, entre estudios adicionales que informan evidencia que respalda una posible
CO central2hipersensibilidad, Schwartz, Goetz, Klein, Endicott y Gorman (1996) compararon
un grupo de pacientes con trastorno de pánico (combinado con pacientes con trastorno disfórico
de la fase lútea tardía, que han demostrado ser vulnerables a los ataques de pánico) con 15
pacientes no hipersensibles. voluntarios ansiosos. Descubrieron que el grupo clínico cumplió
con un criterio riguroso para suspirar con más frecuencia que los sujetos de control durante la
infusión de lactato. Hegel y Ferguson (1997) informaron que un grupo de pacientes con
trastorno de pánico demostraron niveles de CO al final de la espiración significativamente más
bajos.2niveles que un grupo de pacientes con GAD, o un grupo de controles normales, a pesar
de la equivalencia de los pacientes con trastorno de pánico a aquellos con GAD en los niveles
de ansiedad de referencia. Evidentemente, un mayor nivel de síntomas respiratorios durante los
ataques de pánico explica la mayor parte de las diferencias observadas. Desde otro punto de
vista, Coryell (1997) informó que los familiares de primer grado de pacientes con trastorno de
pánico presentaban una mayor tasa de ataques de pánico tras la inhalación de CO al 35 %. 2que
grupos compuestos de manera similar por familiares de primer grado de pacientes con
trastornos del estado de ánimo o alcoholismo. Bellodi et al. informaron hallazgos similares.
(1998).
Por otro lado, McNally, Hornig y Donnell (1995) compararon patrones de síntomas
durante los ataques de pánico informados por pacientes con trastorno de pánico en comparación
con sujetos no clínicos que habían experimentado ataques de pánico inesperados, asumiendo
que los síntomas de tipo asfixia podrían discriminar el cuadro clínico. grupo del grupo no
clínico. Los resultados revelaron que tres síntomas cognitivos (miedo a morir, miedo a un
ataque al corazón y miedo a perder el control) discriminaban mejor el pánico clínico del no
clínico,
170 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

pero no sensaciones de asfixia. Además, Schmidt, Telch y Jaimez (1996) probaron

directamente la teoría del monitor de asfixia al señalar que los desafíos biológicos que reducen
la pCO2Los niveles, como lo hacen los procedimientos de hiperventilación, deberían resultar en
un menor miedo y menos probabilidad de pánico. Esto contrasta con el aumento del miedo y la
mayor probabilidad de pánico en respuesta a desafíos biológicos en los que pCO2los niveles
aumentan, al igual que con la inhalación de CO2gas. Sin embargo, las observaciones de
indicadores potenciales del monitor de asfixia, incluida la gravedad de los síntomas de disnea,
la frecuencia de los síntomas de disnea, el aumento de la frecuencia respiratoria y la
disminución de la pCO2niveles, no predijo la respuesta emocional diferencial a la
hiperventilación frente al 35 % de CO2desafío.

Ansiedad Condicional y Enfermedad Respiratoria

A pesar de estas contradicciones, observamos algunas irregularidades en la ventilación, incluso
si no están directamente relacionadas con un CO de base central. 2hipersensibilidad: en estudios
que datan de la década de 1940, como se señaló anteriormente. ¿Qué podría explicar estos
hallazgos? Además de la mala condición física debido a la evitación del ejercicio, una hipótesis
alternativa es el desarrollo (aprendizaje) de ansiedad asociada con irregularidades en la
respiración (Craske, 1999). Por ejemplo, Carr, Lehrer, Jackson y Hochron (1996) evaluaron las
respuestas de impedancia de las vías respiratorias a factores estresantes psicológicos en 113
personas: 61 con asma únicamente, 10 con asma y trastorno de pánico, 24 con trastorno de
pánico únicamente y 18 controles sin ninguna afección. Curiosamente, las personas con asma
mostraron una mayor impedancia de las vías respiratorias, mientras que las personas con
trastorno de pánico con o sin asma mostraron una menor impedancia de las vías respiratorias
que aquellos sin trastorno de pánico. Así, los pacientes con trastorno de pánico, con o sin asma,
tenían vías respiratorias más broncodilatadas, lo que, según los autores, permitiría una mayor
ventilación en una posible situación de lucha o huida. Aunque este resultado podría representar
una adaptación biológica a la amenaza del aumento de los niveles de CO2,los autores sugieren
que una interpretación más probable es un efecto general de una mayor ansiedad anticipatoria,
en el sentido de que las personas con trastorno de pánico muestran una mayor preparación
respiratoria para el estrés (o el pánico). En otras palabras, las vías respiratorias de las personas
con trastorno de pánico se encuentran en un estado crónico de preparación, lo que en ocasiones
puede promover la hiperventilación. Dado que esto sería adaptativo en presencia de trastornos
respiratorios comórbidos (como la ansiedad y sus efectos son adaptativos en presencia de
cualquier peligro potencial), el desarrollo de esta asociación entre ansiedad e irregularidades
respiratorias parecería razonable y lógico.

Por otro lado, Pine et al. (1994) evaluaron la presencia de síntomas de ansiedad en 13
niños con “maldición de Ondine” o síndrome de hipoventilación central (descrito
anteriormente), en una prueba de la teoría de Klein. Los autores compararon las tasas de
trastornos de ansiedad en tres niños con un grupo de sujetos de la comunidad (n = 292) que
contenía un subgrupo de niños con asma (n = 15), así como un subgrupo con otras
enfermedades médicas crónicas (n = 66 ). La idea era que los niños con la “maldición de
Ondine” desarrollarían ansiedad y miedo centrados en la respiración al igual que los niños
asmáticos, debido a su condición respiratoria severa y experiencias cercanas a la muerte, si el
condicionamiento del miedo fuera el mecanismo operativo. Las observaciones de Klein, por
otro lado, apuntan a poca o ninguna ansiedad condicionada en estos niños. Dos de los 13 niños,
o el 15%, en el grupo con síndrome de hipoventilación central congénita cumplieron los
criterios para los trastornos de ansiedad, en comparación con el 24 % del grupo comunitario, el
32 % del subgrupo de comparación con enfermedades crónicas y el 47 % (7 de 15) del grupo
con asma. Aunque ninguno de estos resultados fue estadísticamente significativo según los
niveles de probabilidad convencionales, llama la atención la tasa particularmente baja de
trastornos de ansiedad en el grupo de hipoventilación central. Por supuesto, este estudio es sólo
preliminar, ya que muy es notable la tasa particularmente baja de trastornos de ansiedad en el
grupo de hipoventilación central. Por supuesto, este estudio es sólo preliminar, ya que muy es
notable la tasa particularmente baja de trastornos de ansiedad en el grupo de hipoventilación
central. Por supuesto, este estudio es sólo preliminar, ya que muy
Provocando pánico en el laboratorio 171

estuvo involucrado un bajo número de sujetos. Además, los sujetos del grupo de
hipoventilación eran significativamente más jóvenes que los pacientes de los otros dos grupos,
lo que potencialmente les daba menos tiempo para desarrollar trastornos de ansiedad completos
(aunque, como señalan los autores, la presencia de síntomas de ansiedad no patológicos puede
ser más frecuente en niños más pequeños). Además, la teoría del monitor de asfixia de Klein es
específica para el trastorno de pánico, pero los autores optaron por evaluar la presencia de todos
los trastornos de ansiedad, y no se dan las tasas de trastorno de pánico específicamente en las
muestras.
Aunque Pine et al. (1994) señalan estos resultados como la antítesis de las nociones de
condicionamiento del miedo (y apoyan la teoría de Klein), existen algunas diferencias claras
entre los niños con enfermedades respiratorias, como el asma, y los niños con síndrome de
hipoventilación central. Los niños con asma experimentan disnea y dificultad respiratoria
aguda, a menudo acompañadas directamente por sentimientos de asfixia y ansiedad asociada.
Los niños con síndrome de hipoventilación central, por otro lado, presumiblemente no
experimentan ninguna de estas señales aversivas; su respiración tiende a cesar sólo durante el
sueño, y entonces evidentemente sin angustia. Los autores señalan que la atención médica
considerable (incluidas las hospitalizaciones frecuentes, así como las interacciones crónicas con
el soporte ventilatorio y/o la ventilación mecánica) puede ser angustiosa, pero uno podría
preguntarse si estas son las condiciones bajo las cuales podría ocurrir el condicionamiento del
miedo a las señales respiratorias. Sin embargo, Pine et al. (1994) es una fascinante mirada
preliminar a este fenómeno.
Otros estudios han producido resultados ambiguos al evaluar el CO central 2teorías de la
sensibilidad frente a explicaciones más psicológicas. Taylor y Rachman (1994) encontraron que
los individuos que, en la prueba previa, fueron evaluados como particularmente temerosos de la
asfixia también tenían más probabilidades de evidenciar un aumento de la ansiedad e incluso
pánico al respirar a través de una pajita estrecha. Asmundson y Stein (1994c) observaron que
los pacientes con trastorno de pánico contenían la respiración durante periodos
significativamente más cortos que los pacientes con fobia social generalizada o los controles
normales. Una vez más, esto podría deberse a una mayor sensibilidad al CO 2oa la ansiedad
centrada en las sensaciones somáticas producidas por este procedimiento. Además, McNally y
Eke (1996) examinaron predictores de respuesta a una CO2desafío (respirar profunda y
rápidamente en una bolsa de papel durante 5 minutos) entre 78 estudiantes universitarios
normales. Una vez más, el miedo a la asfixia medido antes de la prueba fue el único predictor
significativo tanto de la ansiedad como del aumento de las sensaciones corporales durante este
desafío.

Irregularidades respiratorias como factores de pánico: conclusiones

Continúa el debate sobre los méritos de las irregularidades respiratorias con base
neurobiológica como factores etiológicos al menos sustanciales en la génesis de los ataques de
pánico y el trastorno de pánico. No obstante, desde la primera edición de este libro (Barlow,
1988), el campo ha avanzado sustancialmente, ya que existe un amplio acuerdo entre los
investigadores neurobiológicos en que se han eliminado muchos mecanismos hipotéticos que
alguna vez se pensó que explicaban el pánico. Sigue habiendo interés en un posible
denominador común entre al menos algunas sustancias. Específicamente, las sustancias que
estimulan las irregularidades preexistentes en la ventilación pueden reflejar un CO central
hipersensible.2mecanismo, posiblemente en forma de un monitor de asfixia defectuoso. Sin
embargo, como se señaló anteriormente, Coplan y Klein (1996) observaron que la diversidad
de sustancias que logran provocar el pánico parecería implicar que un umbral bajo para
desencadenar el pánico podría estar asociado con varias vías neurobiológicas diferentes. Al
mismo tiempo, la evidencia que respalda la fuerte contribución de las reacciones psicológicas a
la variedad de procedimientos de provocación como un factor etiológico sustancial, y quizás
predominante, en la génesis de los ataques de pánico y el trastorno de pánico ha seguido
creciendo. La yuxtaposi-
172 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

La ción de estas dos teorías rivales (anomalías respiratorias con base biológica y reacción con
base psicológica a la activación somática) es ahora el foco central de atención. A esta última
hipótesis me referiré ahora.

MECANISMOS PSICOLÓGICOS
EN PÁNICO PROVOCADO POR LABORATORIO
He notado que la incapacidad para dilucidar las vías neurobiológicas comunes al pánico
provocado por diversas sustancias bioquímicas dejó a los investigadores con la suposición de
que debe haber múltiples vías biológicas para el pánico en el laboratorio, cada una con su
propio mecanismo de acción distintivo (Nutt & Lawson, 1992). Esta conclusión fue
particularmente convincente para los teóricos que no aceptaron la posibilidad de una
descripción psicológica unificadora de la provocación del pánico como una respuesta a eventos
somáticos aparentemente peligrosos mal percibidos que ocurren repentinamente, en cualquier
forma que puedan aparecer.
Antes de 1967, la opinión predominante de los datos producidos a partir de la miríada de
estudios de infusión sugería una interacción compleja de procesos biológicos y psicológicos en
la producción de ataques de ansiedad y pánico. Por ejemplo, Breggin (1964), al revisar los
primeros estudios sobre la adrenalina o la epinefrina, especificó cuatro factores separados que
interactúan para producir el pánico: (1) la provocación de sensaciones fisiológicas; (2) la fuerza
de la asociación aprendida previamente por el sujeto entre las sensaciones fisiológicas y los
sentimientos psicológicos de ansiedad aguda; (3) el grado de ansiedad actual (línea de base); y
(4) el grado de ansiedad provocado por el entorno experimental (en otras palabras, la "demanda
experimental" en la situación). Esencialmente, Breggin sugirió que para los pacientes que ya
han experimentado un ataque de ansiedad, cualquier sensación fisiológica que se asemeje al
ataque puede aumentar aún más la ansiedad o la aprensión. Esta ansiedad es luego exacerbada
por la demanda experimental en la situación. Este proceso es más probable que ocurra si el
paciente ya entra en la situación ansioso. Como dijo Breggin,

Cuando se tiene en cuenta el condicionamiento pasado de las señales internas, quedan sin explicar
algunas diferencias en los resultados de varios experimentos. La mayoría de estas diferencias pueden
explicarse por una segunda variable: el grado en que el entorno experimental o las señales externas
refuerzan la ansiedad. Esta segunda variable debe separarse por inferencia ya que son muy pocos los
estudios que intentan controlar el entorno. Por ejemplo, la presencia o ausencia de un entrevistador
psiquiátrico es una variable importante que no ha sido controlada pero que parece significativa en
varios estudios. (1964, pág. 560)

Se han examinado las influencias de varios procedimientos psicológicos en la provocación

del pánico, incluidos conjuntos de instrucciones, la presencia de claves o señales de seguridad y
la manipulación de una sensación de control en estos procedimientos de laboratorio. Algunas
de estas investigaciones de posibles mecanismos psicológicos se han producido en el contexto
de paradigmas de provocación biológica más tradicionales. Pero lo que quizás sea el
provocador de pánico más común es el efecto paradójico ocasional de relajación.

Relajación
Una de las primeras observaciones empíricas que sugirió la presencia de factores psicológicos
sustanciales en la provocación del pánico fueron los efectos paradójicos observados de la
relajación. En el capítulo 4 se describen con cierto detalle los ataques de pánico de Jill y Mary.
Aparentemente, estos fueron ataques "espontáneos" o sin pistas que simplemente ocurrieron
mientras
Provocando pánico en el laboratorio 173

estos pacientes estaban tratando de relajarse. Otra posibilidad es que el propio proceso de
relajación sea panicogénico para los pacientes susceptibles. Abundan los primeros informes
clínicos que describen lo que parece ser un problema relativamente común durante las primeras
etapas de relajación o meditación. Jacobson y Edinger (1982) observaron una rápida
exacerbación de la ansiedad durante la relajación con una frecuencia suficiente para
denominarla “efecto secundario” de la relajación. Kennedy (1976) informó que la
despersonalización se producía como consecuencia de algunas técnicas de meditación. Otros
han informado problemas similares (Fewtrell, 1984).
Uno de los principales investigadores de los efectos de la relajación, Thomas Borkovec,
observó este fenómeno con frecuencia; como resultado, comenzó un intento sistemático de
examinar la ansiedad y el pánico provocados por las técnicas de relajación y meditación (Heide
& Borkovec, 1983, 1984). En el estudio preliminar (Heide y Borkovec, 1983), se reclutaron 14
sujetos que cumplían con los criterios del DSM-III para TAG. Cada sujeto experimentó una
sesión de entrenamiento en cada uno de los dos métodos de relajación: relajación progresiva y
meditación mantra. Antes de la sesión, los sujetos practicaron brevemente el procedimiento
específico a utilizar. Durante este período de práctica, cuatro sujetos informaron aumentos en la
ansiedad, como inquietud, sensación de tensión y miedo a perder el control. Otro sujeto reportó
lo que parecía ser un ataque de pánico en toda regla, caracterizado por llanto y reportes de
intensa ansiedad. Ella eligió terminar la experiencia inmediatamente. Los cuestionarios
posteriores al tratamiento, así como los resultados de las medidas fisiológicas, revelaron que el
31% de los sujetos informaron sentir un aumento de la tensión durante la relajación progresiva
en medidas subjetivas o fisiológicas de ansiedad o ambas. Además, el 54% reportó un aumento
de la ansiedad durante el procedimiento de meditación. A partir de una serie de escalas
psicológicas, los investigadores intentaron determinar qué factores mediaban estos aumentos de
ansiedad. En general, el miedo a perder el control y la experiencia de los efectos secundarios
sensoriales de la relajación se asociaron fuertemente con un resultado deficiente en las medidas
de relajación. Norton, Rhodes, Hauch y Kaprowy (1985) reportaron resultados similares. Ella
eligió terminar la experiencia inmediatamente. Los cuestionarios posteriores al tratamiento, así
como los resultados de las medidas fisiológicas, revelaron que el 31% de los sujetos informaron
sentir un aumento de la tensión durante la relajación progresiva en medidas subjetivas o
fisiológicas de ansiedad o ambas. Además, el 54% reportó un aumento de la ansiedad durante
el procedimiento de meditación. A partir de una serie de escalas psicológicas, los
investigadores intentaron determinar qué factores mediaban estos aumentos de ansiedad. En
general, el miedo a perder el control y la experiencia de los efectos secundarios sensoriales de
la relajación se asociaron fuertemente con un resultado deficiente en las medidas de relajación.
Norton, Rhodes, Hauch y Kaprowy (1985) reportaron resultados similares. Ella eligió terminar
la experiencia inmediatamente. Los cuestionarios posteriores al tratamiento, así como los
resultados de las medidas fisiológicas, revelaron que el 31% de los sujetos informaron sentir un
aumento de la tensión durante la relajación progresiva en medidas subjetivas o fisiológicas de
ansiedad o ambas. Además, el 54% reportó un aumento de la ansiedad durante el procedimiento
de meditación. A partir de una serie de escalas psicológicas, los investigadores intentaron
determinar qué factores mediaban estos aumentos de ansiedad. En general, el miedo a perder el
control y la experiencia de los efectos secundarios sensoriales de la relajación se asociaron
fuertemente con un resultado deficiente en las medidas de relajación. Norton, Rhodes, Hauch y
Kaprowy (1985) reportaron resultados similares. reveló que el 31% de los sujetos informaron
sentir un aumento de la tensión durante la relajación progresiva en medidas subjetivas o
fisiológicas de ansiedad o ambas. Además, el 54% reportó un aumento de la ansiedad durante
el procedimiento de meditación. A partir de una serie de escalas psicológicas, los
investigadores intentaron determinar qué factores mediaban estos aumentos de ansiedad. En
general, el miedo a perder el control y la experiencia de los efectos secundarios sensoriales de
la relajación se asociaron fuertemente con un resultado deficiente en las medidas de relajación.
Norton, Rhodes, Hauch y Kaprowy (1985) reportaron resultados similares. reveló que el 31%
de los sujetos informaron sentir un aumento de la tensión durante la relajación progresiva en
medidas subjetivas o fisiológicas de ansiedad o ambas. Además, el 54% reportó un aumento de
la ansiedad durante el procedimiento de meditación. A partir de una serie de escalas
psicológicas, los investigadores intentaron determinar qué factores mediaban estos aumentos de
ansiedad. En general, el miedo a perder el control y la experiencia de los efectos secundarios
sensoriales de la relajación se asociaron fuertemente con un resultado deficiente en las medidas
de relajación. Norton, Rhodes, Hauch y Kaprowy (1985) reportaron resultados similares. los
investigadores intentaron determinar qué factores mediaban en estos aumentos de la ansiedad.
En general, el miedo a perder el control y la experiencia de los efectos secundarios sensoriales
de la relajación se asociaron fuertemente con un resultado deficiente en las medidas de
relajación. Norton, Rhodes, Hauch y Kaprowy (1985) reportaron resultados similares. los
investigadores intentaron determinar qué factores mediaban en estos aumentos de la ansiedad.
En general, el miedo a perder el control y la experiencia de los efectos secundarios sensoriales
de la relajación se asociaron fuertemente con un resultado deficiente en las medidas de
relajación. Norton, Rhodes, Hauch y Kaprowy (1985) reportaron resultados similares.

Estos experimentos preliminares parecen establecer el fenómeno de la ansiedad inducida

por la relajación. Sin embargo, estos estudios realmente dicen muy poco sobre la posibilidad de
pánicos provocados por la relajación, ya que el pánico no fue el objeto de la investigación, ni se
midió sistemáticamente. Hace varios años, un estudio de nuestra clínica en Albany examinó las
propiedades panicogénicas de la relajación en un grupo de 15 pacientes con trastorno de pánico
con o sin agorafobia (Adler, Craske y Barlow, 1987). Cada paciente escuchó tres cintas de
audio de 15 minutos en orden aleatorio: una cinta de relajación, una cinta con instrucciones
sobre la tensión muscular y una cinta neutral que contenía un pasaje de una novela popular.
Surgieron diferencias significativas entre las tres cintas en el número de síntomas de pánico
severos del DSM-III-R informados. La mayor sintomatología se asoció con la cinta de
relajación, que también provocó informes de una similitud significativamente mayor con el
pánico natural y una menor sensación de control que las respuestas a las otras cintas. Las
elevaciones bruscas, aunque modestas, de la frecuencia cardíaca se asociaron con estos
síntomas en algunos pacientes. Dos de los pacientes reportaron entrar en pánico; ambos
informaron que sus pánicos ocurrieron durante la condición de relajación.

Ninguna de estas experiencias fue tan severa como los pánicos experimentados por Jill y
Mary y descritos en el Capítulo 4, y aunque este fenómeno ahora está bien aceptado
clínicamente (Dattilio, 1994; Schwartz & Schwartz. 1995; Wells, 1990), pocos estudios han
seguimiento de estos hallazgos de manera empírica sistemática. En un interesante estudio de
hallazgos electroencefalográficos clínicos, Knott, Bakish, Lush y Barkley (1997) notaron
incrementos de theta y alfa durante los procedimientos de relajación en sujetos de control, pero
no en pacientes con trastorno de pánico, lo que indica altos niveles continuos de excitación
independientemente de la reactividad. -Puertos de relax.
174 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

La relajación es sin duda el más extraño de los procedimientos de provocación de pánico,

ya que las oleadas repentinas de ansiedad (pánico) ocurren sin el tipo de “empuje”
neurobiológico asociado con los provocadores farmacológicos o respiratorios. Pero un hilo
común que atraviesa todos los estudios de provocación es la posibilidad de que el pánico sea
provocado por una sensibilidad específica a ciertas sensaciones o eventos somáticos. Estas
sensaciones somáticas pueden haberse asociado con una sensación de pérdida de control.
Durante la relajación, a menudo se instruye a los sujetos para que renuncien al control de
respuestas somáticas específicas (p. ej., "Suelte totalmente los músculos; no intente
controlarlos"), como en la cinta de relajación de Adler et al. (1987) estudio. Tanto en los
primeros trabajos de Borkovec como en Adler et al. (1987) estudio, miedo a perder el control, y
una aparente sensibilidad a los efectos secundarios sensoriales de la relajación, la ansiedad
mediada y el pánico cuando ocurrían. Estos hallazgos reforzaron una contribución psicológica a
la provocación del pánico y subrayaron la importancia de determinar la contribución de los
factores psicológicos a métodos más biológicos de provocación del pánico de manera
sistemática.

Señales de seguridad
Estudios adicionales han examinado los efectos de la manipulación de señales que indican que
la amenaza o el peligro anticipado no ocurrirá, o señales de "seguridad". Nosotros (Rapee,
Telfer y Barlow, 1991) dividimos a los pacientes con trastorno de pánico en dos grupos, todos
los cuales inhalaron CO al 5,5 %.2durante 15 minutos. Los sujetos del grupo "seguro"
experimentaron la presencia de un "médico" con una bata blanca de laboratorio, así como un
asistente graduado vestido profesionalmente. A los sujetos en el grupo "inseguro" se les dijo
que el médico había sido llamado repentinamente y que su prueba continuaría de todos modos,
pero que sería administrada por un asistente "estudiante" que estaba vestido de manera muy
poco profesional. Desafortunadamente, los índices de credibilidad de la manipulación
demostraron que el concepto de “seguridad” no se transmitió con éxito a los grupos
experimentales. Sin embargo, una división post hoc de la mediana de los sujetos que se sentían
más o menos seguros antes de la infusión indicó que los sujetos que se sentían más seguros
tenían una menor intensidad de miedo, tenían índices de ansiedad más bajos y eran menos
propensos a reportar un ataque de pánico que los sujetos que se sentían menos seguros. . En un
estudio más sistemático, MM Carter, Hollon, Shelton y Carson (1995) utilizaron
procedimientos más sofisticados al requerir que cada paciente con trastorno de pánico fuera
acompañado por alguien con quien se sintiera seguro. Estos pacientes luego se sometieron a la
CO2procedimiento de inhalación, ya sea en presencia de sus personas seguras o en su ausencia,
habiendo sido previamente informados de que podrían estar en uno u otro grupo. Un grupo de
control sin ansiedad también experimentó el procedimiento de inhalación sin personas seguras.
Para varias personas en el grupo de trastorno de pánico, un psiquiatra sirvió como persona
segura, pero la mayoría trajo amigos o familiares. Pacientes expuestos a CO 2sin sus personas
seguras reportaron angustia significativamente mayor y cogniciones más catastróficas que los
pacientes expuestos en presencia de sus personas seguras. Curiosamente, los pacientes "no
seguros" también evidenciaron un mayor nivel de excitación fisiológica. El grupo "seguro" no
difirió de los controles no ansiosos en la mayoría de las medidas.

Conjuntos instructivos
Uno de los primeros estudios que evaluó directamente la importancia de los factores
psicológicos fue el de Rapee, Mattick y Murrell (1986), quienes dispusieron que los pacientes
con trastorno de pánico (o fobia social sin pánico “espontáneo”) inhalaran una dosis muy fuerte
del 50 %. CO2mezcla. La mitad de cada grupo recibió instrucciones sobre exactamente qué
síntomas somáticos esperar, mientras que se administraron instrucciones de rutina que no
especificaban los síntomas somáticos.
Provocando pánico en el laboratorio 175

a la otra mitad (la condición sin explicación). Los sujetos con trastorno de pánico a los que no
se les dio ninguna explicación informaron síntomas somáticos significativamente más intensos,
pensamientos más catastróficos y una similitud significativamente mayor de la experiencia con
los pánicos naturales que los pacientes con trastorno de pánico a quienes se les dijo qué
síntomas esperar con cierto detalle. Los pacientes con fobia social, en cambio, no evidenciaron
diferencia en función de las instrucciones.
Clark, Salkovskis y Anastasiades (1990), usando procedimientos muy similares,
reportaron un resultado casi idéntico durante la infusión de lactato en pacientes con trastorno de
pánico. Schmidt y Telch (1994) también informaron hallazgos similares con voluntarios
ansiosos que no eran pacientes y se sometieron a procedimientos de hiperventilación.
Como se señaló anteriormente, un tema recurrente en todos los estudios de provocación es
la importancia potencial de una sensación de pérdida de control. De hecho, esta es una de las
características definitorias del pánico y también es el principal síntoma cognitivo en la lista de
síntomas de ataques de pánico del DSM-IV. Los experimentos que manipulan las expectativas
y la demanda pueden estar afectando este sentido de control. Por ejemplo, en Rapee et al.
(1986), una explicación completa de los síntomas por parte del experimentador comunicaba
que el experimentador tenía el control. Hace varios años, en nuestro laboratorio en Albany,
manipulamos directamente las percepciones de control por parte de pacientes con trastorno de
pánico durante inhalaciones de CO al 5,5 %.2mezclas
Nosotros (Sanderson, Rapee y Barlow, 1989) administramos 5,5 % de CO 2a dos grupos de
10 pacientes con trastorno de pánico en dos condiciones diferentes. A ambos grupos se les dijo
que manipular un dial regularía la entrada de CO2cuando se iluminó una luz en un panel frente
a ellos. Para un grupo, la luz siempre estuvo encendida durante los 15 minutos de CO2período
de administración. Para el otro grupo, la luz nunca se encendió. En otras palabras, un grupo
asumió que tenían el control del C02(grupo de ilusión de control); de hecho, no lo eran. El
segundo grupo no estaba bajo esta ilusión de control. El grupo sin ilusiones informó una mayor
cantidad de síntomas de pánico, calificó los síntomas como más intensos, informó más
ansiedad subjetiva, informó una mayor cantidad de cogniciones catastróficas e informó una
mayor semejanza de la experiencia general de inhalación con una experiencia natural. ataque de
pánico que ocurre (ver Tabla 5.4 para todos los valores). Ocho pacientes en el grupo sin ilusión
reportaron ataques de pánico en comparación con dos pacientes en el grupo de ilusión. Las
calificaciones de los síntomas del DSM-III-R desglosadas por grupo se presentan en la Tabla
5.5.
Desde entonces, varios estudios han replicado la importancia de una sensación de control
sobre el CO2provocaciones de pánico (p. ej., Zvolensky, Lejuez y Eifert, 1998). En un estudio
particularmente bien hecho, Zvolensky, Eifert, Lejuez y McNeil (1999) administraron 20 % de
CO2-aire enriquecido a 30 participantes no clínicos que informaron niveles elevados de
sensibilidad a la ansiedad. En la primera fase de este experimento, los sujetos fueron asignados
al azar a una condición que les permitía apagar el gas si lo consideraban necesario, oa una
condición en la que esto no era posible. Esta manipulación fue similar a la de Sanderson et al.
(1989) estudio. Sin embargo, en este experimento las condiciones se invirtieron en una segunda
fase, de modo que los individuos que tenían el control ya no lo tenían, y viceversa. En ambas
fases, la falta de control se asoció con una mayor ansiedad autoinformada en comparación con
la condición en la que los sujetos pudieron apagar el gas. Este efecto fue particularmente
marcado para las personas que pasaron de la condición sin control en la Fase 1 a la condición
de control en la Fase 2.

Al menos un estudio significativo solo replicó parcialmente el de Rapee et al. (1986) y

Sanderson et al. (1989) hallazgos. Welkowitz, Papp, Martínez, Browne y Gorman (1999)
176 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

TABLA 5.4. Medios de datos autoinformados para grupos sin ilusión e ilusión de control
después de la CO2Evaluación
Grupo
ilusión-de-
sin ilusión controlar1
(n = 10) (n = 10) F pag <

Similitud con lo natural

ataques de pánicoa 4.5 (2.1) 1.8 (1.7) 9.64 .0061
No. de síntomas reportados 9.2 (4.1) 4.3 (1.9) 11.76 .0030
Índice de intensidad media de
síntomasb 4.0 (1.5) 2.7 (1.2) 6.01 .0235
Nº de catastróficas
cogniciones C 2.4 (2.2) 0.9 (1.0) 3.95 .0624
No. de no catastróficos
cognicionesd 1.5 (1.3) 2.1 (1.2) 1.18 .2912
Pico de ansiedad subjetiva
clasificaciónmi 5.9 (1.1) 4.1 (1.7) 4.08 .0830
Nota. Las desviaciones estándar están entre paréntesis. De Sanderson, Rapee y Barlow (1989). Copyright 1989 de la
Asociación Médica Estadounidense. Reimpreso con permiso.
a
Cuestionario de síntomas de diagnóstico: pregunta del formulario B (DSQ-B) que solicita una calificación de similitud entre
los efectos del CO2inhalación y un ataque de pánico natural (escala de 9 puntos: 0, "nada", 2 "ligeramente", 4 "bastante", 6
"mucho" y 8, "idéntico").
b
Clasificación de la intensidad de los síntomas informados; rango de escala de 1, "ligeramente sentido", a 8,
"muy fuertemente sentido".C Número de pensamientos catastróficos verificados en el DSQ-B (total, seis).
d
Número de pensamientos no catastróficos verificados en el DSQ-B (total, cuatro).
mi
El rango de escala va de 0, "nada ansioso", a 8, "tan ansioso como puedo imaginar".

asignó aleatoriamente a 37 pacientes con trastorno de pánico a una de las tres condiciones
establecidas durante la inhalación de CO al 5 % y al 7 %2concentraciones en orden aleatorio.
La primera condición fue similar a la de Rapee et al. (1986) conjunto de instrucciones para
asegurar a los pacientes que no había nada que temer. El segundo proporcionó a los pacientes
un dial que en realidad redujo el CO2concentración en el dosel, de manera similar a Sanderson
et al. (1989), proporcionando así una sensación de control (lo que evidentemente no era
ilusorio, ya que el dial funcionaba). No se informó el número de pacientes que realmente
alcanzaron el dial. Evidentemente, un tercer grupo recibió solo instrucciones estándar sobre los
procedimientos de laboratorio. Una verificación de manipulación indicó que los sujetos en el
grupo de seguridad se sintieron (significativamente) más tranquilos que el grupo de instrucción
básica, aunque no se informaron los valores en esta escala. Dado que no se informaron
controles de manipulación para el grupo de sentido de control, esta manipulación fue
evidentemente ineficaz.
Los resultados revelaron que el grupo de tranquilidad obtuvo una puntuación
significativamente más baja en la escala de Borg de esfuerzo respiratorio durante 5% CO2pero
no 7% CO2inhalaciones, en comparación con el grupo de instrucción básica. Sin embargo, las
puntuaciones en las escalas que evalúan los síntomas de ansiedad o pánico no difirieron
significativamente entre los grupos. No se informaron los porcentajes de sujetos en los diversos
grupos que entraron en pánico. Las numerosas diferencias metodológicas y las diferencias en
los dispositivos de evaluación entre los estudios descritos anteriormente, y la aparente falla en
inculcar un conjunto de instrucción válido y creíble al menos en el grupo de sentido de control,
hace que sea difícil comparar el estudio de Welkowitz et al. (1999) datos con Sanderson et al.
(1989) y Rapee et al. (1986) datos. Sin embargo, el informe de básicamente ninguna diferencia
en las medidas de ansiedad
Provocando pánico en el laboratorio 177

TABLA 5.5. Porcentaje de pacientes en cada grupo que informaron experimentar

síntomas de pánico revisados por el DSM-III durante la CO2Inhalación
Grupo, %
No ilusión de
Espejism
o Control
Síntoma (n = 10) (n = 10) paga
Físico
Entumecimiento u hormigueo en la cara o las extremidades 60 20 .1698
Temblando o temblando 50 30 .6499
Mareos, aturdimiento, inestabilidad 90 80 .9999
Corazón palpitante o acelerado 70 60 .9999
Falta de aire o sensación de ahogo 80 80 .9999
Debilidad 80 30 .0697
Opresión en el pecho o dolor 70 10 .0197
asfixia 60 20 .1698
Transpiración 40 30 .9999
Sofocos o escalofríos 50 10 .1408
Sentirse irreal o en un sueño 70 10 .0197
Náuseas o malestar abdominal 40 30 .9999
Cognitivo
Miedo a morir 50 0 .0325
Miedo a volverse loco 40 0 .0866
Miedo a perder el control 70 20 .0697

Nota. De Sanderson, Rapee y Barlow (1989). Copyright 1989 de la Asociación Médica Estadounidense. Reimpreso con
permiso.
a
Prueba exacta de Fisher, probabilidad de dos colas.

ety durante CO2La provocación de este laboratorio de renombre subraya la necesidad de

examinar estos hallazgos más de cerca.
Ahora, un importante informe del grupo líder de investigadores biológicos parecería
confirmar los principios básicos de las ideas de Breggin. Gorman et al. (2001) examinaron las
diferencias en las respuestas respiratorias al CO2en cuatro grupos distintos, en un intento de
identificar los mecanismos ansiogénicos funcionales relacionados con este procedimiento. Los
cuatro grupos estaban formados por pacientes con trastorno de pánico, pacientes con trastorno
disfórico premenstrual (TDPM), pacientes con depresión mayor sin pánico y controles
normales. A los sujetos de estos cuatro grupos se les pidió que respiraran 5% y 7% de CO 2por
hasta 20 minutos cada uno.
La respiración produjo los incrementos esperados en las variables respiratorias relevantes.
Sin embargo, aunque CO2causó una mayor tasa de ataques de pánico en los pacientes con
trastorno de pánico (y aquellos con TDPM) en comparación con los otros grupos, las
características fisiológicas de los ataques parecían similares en todos los grupos. Los autores
concluyen a partir de este sofisticado estudio que no parece existir una anomalía primaria en la
fisiología respiratoria de las personas con trastorno de pánico. Más bien, estos individuos
parecen demasiado sensibles a las sensaciones somáticas, como la dificultad para respirar,
producida por la inhalación de CO.2. Sin embargo, si se desencadena un ataque de pánico en
estos grupos, las medidas de respiración (incluida la ventilación por minuto y la frecuencia
respiratoria) aumentan sustancialmente, ya sea que el individuo tenga un diagnóstico de
trastorno de pánico o no. En muchos sentidos, este estudio representa el trabajo definitivo de un
grupo predispuesto a considerar hipótesis biológicas alternativas. Como tal, representa lo mejor
de nuestra ciencia.
178 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

CONCLUSIONES
Parece seguro decir que una serie de procedimientos muy variados son capaces de provocar
ataques de pánico en el laboratorio. De hecho, la variedad de métodos utilizados para provocar
el pánico forma una larga y rica tradición experimental que se ha visto limitada únicamente por
la imaginación de los investigadores clínicos o, más exactamente, por su capacidad para
aprovechar las observaciones fortuitas. También parece seguro decir en este momento que no
existe un único mecanismo de acción biológico subyacente que pueda explicar estos diversos
procedimientos de provocación. Por ejemplo, el flumazenil produce pánico aparentemente sin
dificultad respiratoria. El lactato aparentemente no activa un CO central 2sensibilidad, pero
otras sustancias sí. Por tanto, existe evidencia directa de la incompatibilidad de hipotéticos
factores biológicos mediadores en muchos de estos procedimientos (Coplan & Klein, 1996).
Hasta el momento, varios factores emergen como comunes a todos los procedimientos de
provocación de pánico. En primer lugar, un alto nivel de aprensión o una alta ansiedad inicial
parece un predictor constante de pánico en el laboratorio a través de diferentes procedimientos
(p. ej., Coplan, Goetz, et al., 1998; Ehlers et al., 1986; Liebowitz et al., 1984) . Por ejemplo,
Liebowitz et al. (1984) informaron que los pacientes que entraron en pánico tenían una mayor
sensación de ansiedad antes de la infusión que los pacientes que no entraron en pánico.
Además, la frecuencia cardíaca, como se informó en Liebowitz, Gorman, Fyer, Levitt, et al.
(1985), promedió 83,98 latidos por minuto (BPM) durante la línea de base para los pacientes
que entraron en pánico, a diferencia de 75,30 BPM durante la línea de base para los pacientes
que no entraron en pánico. La frecuencia cardíaca en los sujetos de control fue de 62,79 BPM.
Este hallazgo de mayores informes subjetivos de ansiedad, así como de niveles autonómicos
basales más altos en pacientes que continúan con pánico, es completamente consistente con la
mayoría de los informes (Coplan, Goetz, et al., 1998). Las diferencias iniciales en los niveles de
ansiedad entre pacientes y controles antes de la provocación del pánico se han informado en
casi todos los estudios que datan de la década de 1940 (p. ej., Cohen y White, 1950).
El segundo factor común en la mayoría de los estudios de provocación es la provocación
de una respuesta somática específica que se asocia con ansiedad o una sensación de pérdida de
control. Procedimientos con consecuencias fisiológicas muy diferentes, como ejercicio,
hiperventilación, CO2las inhalaciones y las infusiones de lactato tienen en común signos y
síntomas somáticos como la respiración acelerada, que a menudo los pacientes vulnerables
perciben como indicios de estar “fuera de control”. Esta sensación de pérdida de control se
ilustra vívidamente en el informe del caso al comienzo de este capítulo y juega un papel
importante en las concepciones de la emoción revisadas en el Capítulo 2.

Por supuesto, no queda claro a partir de estos estudios qué causa una sensación de pérdida
de control, ya que podría ser un subproducto de la propia reacción de alarma. Pero el hecho de
que las manipulaciones de una sensación de control (Sanderson et al., 1989; Rapee et al., 1986;
Zvolensky et al., 1999) afecten dramáticamente si los desafíos de provocación se informan o no
como pánico destaca las contribuciones psicológicas a las provocaciones, aunque al menos un
estudio no replicó este resultado (Welkowitz et al., 1999). Pero parecería que la provocación de
síntomas somáticos intensos, particularmente síntomas respiratorios, puede ser una causa
importante pero no suficiente de pánico en el laboratorio. Estos síntomas somáticos pueden
tener que interactuar con factores psicológicos para provocar el pánico.
Esta interacción difiere en un aspecto importante del mecanismo de acción del estrés "no
específico" mencionado por algunos de los primeros investigadores (p. ej., Levin, Liebowitz,
Fyer, Gorman,
& Klein, 1984) como una posible explicación unificadora de la génesis del pánico en los
estudios de provocación. La implicación de la hipótesis del estrés inespecífico es que cualquier
“estresor” (disrupción somática) será panicogénico. Pero vemos una y otra vez que sólo
estímulos muy específicos son panicogénicos en el laboratorio, y que estos varían de un
individuo a otro. Esto nunca ha sido mejor ilustrado que en el estudio informado hace mucho
tiempo por Lindemann y
Provocando pánico en el laboratorio 179

Finesinger (1938), donde los pacientes individuales respondieron de manera diferente a la

adrenalina o la acetilcolina. Pero también es evidente en numerosos estudios recientes
revisados anteriormente que los individuos son específicamente sensibles a procedimientos de
provocación muy variados y disímiles. Esto implica que los individuos pueden haber aprendido
una asociación específica entre el pánico y ciertas sensaciones somáticas discretas,
posiblemente asociadas con una reacción de alarma mayor anterior. Esta explicación es más
parsimoniosa en la actualidad de lo que sería postular un conjunto completamente diferente de
mecanismos causales para cada patrón individual de pánico. Por supuesto, si las sensaciones
somáticas son lo suficientemente intensas, como las sensaciones de asfixia inducidas por el
7,5% de CO2en el estudio de Woods, Charney, Goodman y Heninger (1987), incluso los
sujetos normales pueden entrar en pánico si las condiciones psicológicas son apropiadas (es
decir, si las sensaciones son inesperadas). Este puede ser el ejemplo más puro de la emoción
innata del miedo. Esta reacción en los normales también sugiere que los pacientes con pánico y
controles normales responden de manera similar (al menos al CO2), pero que los pacientes son
mucho más sensibles y responden a niveles menos intensos del estímulo, quizás porque han
“aprendido” a asociar los síntomas físicos con sensaciones de pérdida de control. Por otro lado,
la inhalación de 7% CO2no fue panicogénico para sujetos normales en Gorman et al. (1994)
estudio.
En cualquier caso, no se trata de ideas nuevas. Vale la pena reiterar que Breggin (1964)
sugirió cuatro factores que parecen interactuar para producir pánico en el laboratorio: (1) la
provocación de sensaciones fisiológicas; (2) la fuerza de la asociación aprendida previamente
por el sujeto entre las sensaciones fisiológicas y el miedo; (3) el grado de ansiedad actual (línea
de base); y
(4) el grado de ansiedad provocado por el entorno experimental (exigencias, sensación de
control, etc.). Por supuesto, sabemos mucho más sobre el pánico ahora que cuando Breggin
escribió su reseña. Por lo tanto, el modelo de Breggin es preciso solo en un sentido general y es
incompleto en la medida en que se extiende. Además, ningún modelo de provocación de pánico
en el laboratorio puede explicar la aparición de un pánico inicial o el desarrollo de un trastorno
de pánico (véanse los capítulos 7 y 8). Pero este modelo psicobiológico, que ahora tiene más de
35 años, parece acomodar los datos de provocación de laboratorio en un grado que ningún
modelo psicológico o biológico unidimensional puede alcanzar.
180 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

CAPÍTULO 6

Aspectos biológicos
de la ansiedad y el
pánico

A medida que nuestra ciencia se vuelve más compleja y más específica, a menudo se olvida la
relación primordial entre la biología y el comportamiento. Durante siglos, los científicos,
abordando el comportamiento desde un punto de vista evolutivo, han argumentado de manera
persuasiva que la biología está al servicio del comportamiento. Desde este punto de vista, todos
los procesos biológicos tienen un propósito o una función en la expresión conductual o
emocional que mejora la adaptación y la supervivencia. La ansiedad en sus diversas
manifestaciones no es una excepción.

Se ha pensado que la ansiedad cumple varias funciones, como se señaló en el Capítulo 1.

La función más habitual y común de la ansiedad o “estrés” es preparar al organismo tanto
biológica como psicológicamente para enfrentar los desafíos y conflictos del día a día. vida.
Los desafíos humanos contemporáneos son numerosos e incluyen actividades habituales y
habituales como cumplir con una fecha límite, realizar un examen o presentarse a nuevas
personas. Como se señaló en capítulos anteriores, ya en 1908, Yerkes y Dodson demostraron
que la "ansiedad" facilita el rendimiento hasta cierto punto, generalmente denominado ansiedad
"moderada". Más allá de este punto, los aumentos adicionales conducen al deterioro del
rendimiento.
Otra función importante subsumida durante mucho tiempo bajo el término "ansiedad" es la
reacción de alarma masiva experimentada en respuesta a una amenaza o peligro inminente. Esta
es la conocida respuesta de "lucha o huida" descrita por primera vez por Cannon (1929) y
mencionada en todas las teorías de la emoción desde ese momento.
Tradicionalmente se ha asumido que estas dos funciones de ansiedad, preparación y
alarma, están en un continuo, con la reacción de alarma claramente en un extremo. La
sugerencia alternativa abordada en capítulos anteriores es que estas funciones son distintas
hasta cierto punto. Es decir, aunque obviamente existe cierto grado de superposición tanto en el
comportamiento como en la biología, algunas características del sistema no se comparten. Mi
sugerencia en la primera edición de este libro (Barlow, 1988) fue que las dimensiones
biológicas y conductuales de la reacción de alarma que salió mal representan el pánico,
mientras que la expresión patológica de la función organizadora de la ansiedad es más ansiedad
“generalizada” o aprensión ansiosa. Mi sugerencia también implica diferentes fundamentos
biológicos, una suposición que ha recibido un apoyo cada vez mayor,
En el Capítulo 5, se revisó la evidencia relacionada con los correlatos neurobiológicos (y
otros) de los ataques de pánico provocados en el laboratorio. Pero esta es una perspectiva muy
estrecha, plagada de una serie de dificultades conceptuales y metodológicas, como se describe
en ese capítulo. El propósito de este capítulo es examinar los aspectos biológicos del pánico y
la ansiedad dentro de un marco biopsicosocial más completo. Información de

180
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 181

se revisan e integran los estudios genéticos, psicofisiológicos, endocrinológicos y

neurobiológicos. Esta información juega un papel necesario e importante en la teoría del pánico
y la ansiedad descrita inicialmente en la primera edición de este libro, y actualizada y elaborada
en los Capítulos 7 y 8.
La base biológica de la ansiedad y el pánico se puede examinar desde varias perspectivas
diferentes. Una de las perspectivas más intrigantes aborda la fuerte evidencia sobre una base
genética para la ansiedad y el pánico. Este campo ha estado muy activo durante la última
década y, con el aumento de los datos para examinar, se ha organizado en torno a dos
propuestas en competencia. La primera proposición es que los trastornos de ansiedad
individuales, como el trastorno de pánico o la fobia específica, tienen heredabilidades
diferenciales (o “se reproducen verdaderos”). La segunda proposición es que la contribución
genética a los trastornos de ansiedad (y trastornos estrechamente relacionados, como la
depresión) no es específica. En la actualidad, como se revisa a continuación, la mejor evidencia
respalda la existencia de una contribución genética no específica a la ansiedad y los trastornos
relacionados. aunque ciertamente existe espacio para interpretaciones alternativas. Además,
existe evidencia razonablemente buena de que las principales características de los trastornos
de ansiedad, como los ataques de pánico y la ansiedad más generalizada, pueden tener bases
genéticas algo diferentes (aunque superpuestas).

ESTUDIOS FAMILIARES Y GENÉTICOS

Contribuciones genéticas a los trastornos de ansiedad específicos
En el difícil campo de los determinantes genéticos del comportamiento y la emoción en los
seres humanos, estamos bastante seguros de que ser "muy nervioso", "nervioso" o "emocional"
es hereditario y tiene un componente genético. Esta conclusión está respaldada por varias líneas
de evidencia diferentes (Eysenck, 1967; Gray & McNaughton, 1996). Por ejemplo, los
conductistas animales han demostrado que es posible generar emotividad en ratas y perros
(Bignami, 1965; Broadhurst, 1975; Fuller & Thompson, 1978; Gray, 1971, 1982). El más
notable a este respecto es el trabajo de Stephen Suomi (1986, 1991, 1999; Suomi, Kraemer,
Baysinger y DeLizio, 1981). Según todas las estimaciones, esta "emocionalidad" es análoga a
la ansiedad en los humanos.
Además, los estudios de personalidad normal o experiencia emocional normal casi
siempre aíslan un factor que se denomina “ansiedad”, “neuroticismo”, “afecto negativo” o
“inhibición conductual”. La naturaleza y la estructura de estas dimensiones de la personalidad
se han revisado con cierto detalle en el Capítulo 2. Hay pruebas sólidas de que esta dimensión
de la personalidad es hereditaria (LA Clark, Watson y Mineka, 1994; Shields, 1962; Eaves y
Eysenck, 1976). ; Young, Fenton y Lader, 1971; Jardine, Martin y Henderson, 1984). Eysenck
(1967) estimó, basándose en investigaciones con cuestionarios de personalidad, que
aproximadamente el 50% de la variación en el rasgo de neuroticismo es atribuible a factores
genéticos, una cifra que es notablemente consistente con las estimaciones de heredabilidad de
otros rasgos principales de personalidad (Plomin, DeFries, McClearn y Rutter, 1997). Rasgos
de personalidad o temperamentos similares, como la inhibición del comportamiento, también
evidencian contribuciones genéticas relativamente sólidas (DiLalla, Kagan y Reznick, 1994).
Como se revisa en otra parte de este libro (véase el Capítulo 2), las relaciones entre los rasgos
estrechamente relacionados del neuroticismo, el afecto negativo y la inhibición del
comportamiento aún no se han resuelto por completo. Pero es muy probable que cada uno
represente variaciones sobre un tema subyacente a una vulnerabilidad biológica para desarrollar
trastornos emocionales en general. y la inhibición del comportamiento aún no se han resuelto
por completo. Pero es muy probable que cada uno represente variaciones sobre un tema
subyacente a una vulnerabilidad biológica para desarrollar trastornos emocionales en general. y
la inhibición del comportamiento aún no se han resuelto por completo. Pero es muy probable
que cada uno represente variaciones sobre un tema subyacente a una vulnerabilidad biológica
para desarrollar trastornos emocionales en general.
Aunque los informes publicados que estimaban las contribuciones genéticas a los
trastornos de ansiedad eran relativamente pocos en el momento de la publicación de la primera
edición de este libro, desde entonces han aparecido numerosos estudios que utilizan una
variedad de métodos (estudios familiares, estudios de gemelos).
182 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

La mayoría de estos estudios se han organizado en torno a trastornos específicos, y reviso

brevemente estos informes, destacando dos trastornos que han acumulado la mayor cantidad de
datos: el trastorno de pánico (con y sin agorafobia) y la fobia específica.

Trastorno de pánico con y sin agorafobia

Varios estudios iniciales (p. ej., Raskin, Peeke, Dickman y Pinkster, 1982; Terhune, 1949;
Webster, 1953) analizaron los informes de pacientes ansiosos sobre los antecedentes de
desarrollo de su ansiedad, como las características de crianza, utilizando cuestionarios o
entrevistas breves. Muchos de estos estudios se realizaron en pacientes con trastorno de pánico
con o sin agorafobia. En ocasiones se incluyeron grupos de control y algunas preguntas breves
se referían a la existencia de pánico u otra sintomatología en los familiares. Algunos de estos
estudios sobre antecedentes del desarrollo se revisan en los capítulos 7 y 8 en el contexto de las
discusiones sobre la etiología.

Pero la dificultad de tratar de determinar de esta manera si existen diferencias entre

familias de diferentes grupos de pacientes es que tales informes están sujetos a una distorsión
considerable. La persona a quien se le pregunta debe conocer la información sobre un familiar
específico; él o ella también debe recordarlo. Por esta razón, determinar los factores relevantes
acerca de los problemas psicológicos en las familias de los pacientes mediante preguntas a los
pacientes suele requerir entrevistas largas y cuidadosamente construidas. Esta estrategia se
llama el “método de la historia familiar”.

Un método aún mejor es entrevistar directamente a los familiares de los pacientes. Aunque
el personal y el esfuerzo que requieren tales entrevistas son considerables, existen muchas
razones para realizarlas. Por ejemplo, si un trastorno se acumula en familias, entonces es
posible que exista alguna contribución genética al trastorno. Por supuesto, el hecho de que un
problema se agregue en las familias no es una prueba necesaria ni suficiente de que exista un
vínculo genético. En la fobia específica, por ejemplo, sabemos que la influencia social o el
modelado son suficientes para infundir miedos severos en algunos casos (ver Capítulo 11). Sin
embargo, la falta de agregación familiar para un trastorno específico casi descartaría cualquier
vínculo genético. Por este motivo, los estudios familiares son muy importantes desde el punto
de vista de la etiología.

ESTUDIOS FAMILIARES.Una serie de estudios sobre la incidencia del trastorno de pánico

en familias de pacientes con trastorno de pánico, en comparación con familias de pacientes con
otros tipos de ansiedad, durante las últimas dos décadas se resume en la Tabla 6.1. Como se
puede observar, la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de pánico en familiares de
pacientes con CAP oscila entre el 7,9% y el 41%. La tasa de los controles nunca supera el 8%.
Dos estudios familiares notables en esta serie se revisan brevemente aquí.
En 1983, Crowe, Noyes, Pauls y Slymen informaron datos recopilados de 278 familiares
de primer grado de 41 pacientes hospitalizados con trastorno de pánico. Además, recogieron
datos de 262 familiares de primer grado de un grupo de sujetos de control que eran pacientes
quirúrgicos o empleados del hospital. Más del 60% de estos familiares fueron entrevistados
directamente. Los datos del resto se recogieron entrevistando a los pacientes utilizando el
método de historia familiar. Los miembros del grupo de control se emparejaron con el grupo de
pacientes por edad y sexo, y no tenían trastorno de pánico, según la entrevista de diagnóstico.
Después de completar la gran cantidad de trabajo que implica entrevistar a estos familiares
de primer grado durante varios años, los investigadores establecieron diagnósticos de manera
"ciega". Los diagnósticos en los que estaban particularmente interesados fueron el trastorno de
pánico (incluido el "trastorno de pánico probable", que se refiere a la presencia de ataques de
síntomas limitados o ataques de pánico muy leves) y el trastorno de ansiedad generalizada
(TAG). Debido a que estos pacientes eran
Aspectos biológicos de la ansiedad y el
pánico 183
TABLA 6.1. Estudios familiares del trastorno
de pánico
Prevalencia de vida (%)
para familiares de primer
grado
Riesgo
Autores y referencias Método probandos Control S relativo

Crowe, Pauls, Slymen y Noyes (1980) Historia 31 4 7.8

(solo todos los familiares entrevistados) Directo 41 8 5.1
Crowe, Noyes, Pauls y Slymen (1983) Directo 17.3 1.8 9.6
Moran y Andrews (1985) Historia 12.5 — —
Noyes, Crowe y Harris (1986) Directo 14.9 3.5 4.3
Hopper, Judd, Derrick y Burrows (1986) Historia 11.6 — —
Weissmann (1993) Directo 14.2 0.8 17.7
Mendlewicz, Papadimitriou y Wilmotte (1993) Directo 13.2 0.9 14.6
Maier, Lichtermann, Minges, Örlein, Directo 7.9 2.3 3.4
y franke (1993)
Fyer, Mannuzza, Chapman, Martín, Directo 10 3 3.3
& Klein (1995) (trastorno de pánico con
agorafobia)

Nota.“Directo” indica entrevista directa de familiares; “Historia” indica el método de historia familiar. De Lépine y Pélissolo
(1999). Copyright 1999 por Martin Dunitz Ltd. Reimpreso con permiso.

diagnosticados antes de que estuvieran disponibles los criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), los 41 pacientes con trastorno de pánico no se
distinguieron en subtipos. Retrospectivamente, los autores informaron que 11 de los 41
pacientes podían ser diagnosticados con agorafobia DSM-III con ataques de pánico (trastorno
de pánico DSM-IV con agorafobia de moderada a severa), mientras que otros 11 tenían un
comportamiento de evitación limitado pero distinto, que probablemente clasificarlos en el
DSM-IV como trastorno de pánico con agorafobia leve. Esto dejó a 19 sujetos que sufrieron
ataques de pánico sin evitación apreciable.
Según estos datos, el riesgo de que un pariente del grupo de pacientes sufriera pánico
caracterizado por ataques mayores o ataques de síntomas limitados o ambos fue del 24,7 %, en
comparación con un riesgo del 2,3 % para un pariente del grupo de control. Estos datos se
presentan en la Tabla 6.2. Dicho de otro modo, 20 de las 41 familias de pacientes tenían al
menos un miembro con un trastorno de pánico definido, y 13 familias tenían un miembro con
“trastorno de pánico probable” (ataques de síntomas limitados). En total, 25 de las 41 familias
(51%) tenían algún familiar con uno u otro diagnóstico.

Es importante destacar que no hubo diferencia en la incidencia de TAG entre los

familiares de primer grado de los dos grupos. Es decir, un familiar de un paciente con trastorno
de pánico no corría un mayor riesgo de tener TAG que un familiar de un sujeto control. El
hallazgo de que no hubo diferencias en la incidencia pareció, a primera vista, sugerir una falta
de asociación entre los síndromes de TAG y el trastorno de pánico.
En otro estudio inicial especialmente bien realizado, Moran y Andrews (1985) se
concentraron en el trastorno de pánico con agorafobia de moderada a grave. Utilizando el
método de historia familiar, entrevistaron a 60 pacientes y observaron una prevalencia de por
vida de trastorno de pánico con al menos agorafobia moderada (diagnosticada de forma
conservadora) en el 12,5% de los familiares de primer grado. Señalaron que el 12,5% está
considerablemente por encima de las estimaciones de prevalencia de agorafobia en la población
(4,14%), según los datos del Área de Captación Epidemiológica (Robins et al., 1984). Aunque
una prevalencia del 12,5% no es tan alta como la figura
184 LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS

TABLA 6.2. Trastornos de ansiedad en pacientes y familias de control

familiares de pacientes Familias de control
a
Riesgo de morbilidad (%)
Trastorno de pánico definitivo 17,3 ± 2,5 1,8 ± 0,9
Probable trastorno de pánico 7,4 ± 1,7 0,5 ± 0,5
Trastorno de ansiedad generalizada (definido y probable) 4,8 ± 1,4 3,6 ± 1,4
Familias con trastorno familiar (nº) b
Trastorno de pánico definitivo 20 4**
Probable trastorno de pánico 13 1*
Trastorno de ansiedad generalizada (definido y probable) 10 8

Nota. De Crowe, Noyes, Pauls y Slymen (1983). Copyright 1983 de la Asociación Médica Estadounidense. Reimpreso con
permiso.
a
Los riesgos se dan como mediosSE.
b
Estas familias tenían el trastorno especificado diagnosticado en uno o más de los familiares de primer grado del probando.
*p = .0007 (prueba exacta de Fisher).
**p = .0002 (prueba exacta de Fisher).

uras obtenidas en los estudios revisados anteriormente, sólo se incluyeron pacientes y

familiares con agorafobia.
Moran y Andrews (1985), al analizar los posibles modos de transmisión, llegaron a una
conclusión algo diferente a la de Crowe et al. (1983), y se hizo eco de un tema en el que la
evidencia está convergiendo: se descartan tanto la transmisión genética simple como la
transmisión puramente cultural. Su conclusión fue que una diátesis inespecífica o
vulnerabilidad al pánico (y agorafobia) puede ser heredada, pero que la expresión del trastorno
es una función de factores ambientales (p. ej., estrés).

ESTUDIOS DE GEMELOS.Por supuesto, incluso los estudios familiares con los mejores
resultados solo proporcionan evidencia sugestiva de transmisión genética. Una interpretación
igualmente probable es que algo en el entorno facilita la adquisición de diversos trastornos
emocionales o comportamientos desordenados en las familias. Para explorar un posible vínculo
genético, es necesario encontrar individuos que tengan acervos genéticos idénticos pero que no
necesariamente compartan las mismas influencias ambientales. Sólo el estudio de los gemelos
cumple esta cualificación. Por esta razón, la metodología del estudio de gemelos está en el
corazón de la genética del comportamiento humano, y somos afortunados de tener varios
estudios de este tipo relacionados con el trastorno de pánico.
En un estudio inicial bien hecho, Torgersen (1983a) pudo localizar 32 gemelos adultos del
mismo sexo monocigóticos y 53 dicigóticos, al menos uno de los cuales tenía un trastorno de
ansiedad. Como sabe cualquier persona familiarizada con la investigación en genética, este es
un tipo de estudio difícil de completar, debido a los problemas para localizar una gran cantidad
de pares de gemelos en los que un miembro tiene un diagnóstico determinado. La mayoría de
estos estudios provienen de Escandinavia, donde se encuentran disponibles excelentes registros
demográficos. Por esta razón, junto con el hecho de que los países escandinavos son
relativamente pequeños, es más fácil localizar y seguir la pista de los gemelos. Torgersen
completó sus estudios en su Noruega natal.
Incluso con el número relativamente grande de gemelos en el estudio de Torgerson, en el
que se encontró que al menos un miembro tenía un trastorno de ansiedad, los números eran
bastante pequeños y muchas comparaciones no alcanzaron significación estadística. Sin
embargo, para nuestros propósitos, un análisis es muy importante. Torgersen creó una categoría
denominada “trastorno de ansiedad con ataque de pánico”. En esta categoría caían los gemelos
que cumplían los diagnósticos de trastorno de pánico del DSM-III y agorafobia con ataques de
pánico, así como un diagnóstico denominado “posible trastorno de pánico”.
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 185

trastorno." (En lugar de los ataques de síntomas limitados discutidos anteriormente, el

"trastorno de pánico posible" se refería solo a la frecuencia de los ataques de pánico e incluía a
gemelos que tenían entre uno y cuatro ataques de pánico al mes). El criterio mínimo para la
inclusión en el "trastorno de ansiedad" orden con ataque de pánico” categoría fue un ataque de
pánico en un período de 1 mes en cualquier momento durante la vida de un paciente. Este es un
criterio muy liberal, pero se atenúa un poco por el hecho de que todos estos probandos (los
gemelos identificados con el trastorno de ansiedad) buscaron tratamiento para su problema en
algún momento. Por lo tanto, el problema de ansiedad era lo suficientemente grave como para
motivar una visita a un terapeuta.

Cuando se comparó este grupo con un grupo de probandos diagnosticados con TAG según
el DSM-III, surgieron algunas diferencias significativas (Torgersen, 1983a). Si los probandos
(pacientes) tenían trastorno de pánico o agorafobia con pánico, entonces la frecuencia de la
categoría de Torgersen de "trastorno de ansiedad con ataque de pánico" era del 31 % en
gemelos monocigóticos pero del 0 % en gemelos dicigóticos. La cifra del 31 % representaba 4
de 13 posibles gemelos monocigóticos, mientras que la cifra del 0 % se basaba en 16 gemelos
dicigóticos (ciertamente, números pequeños). Esta diferencia fue estadísticamente significativa.
Por otro lado, solo dos gemelos dicigóticos y ninguno monocigótico de probandos con GAD
tenían "trastorno de ansiedad con ataque de pánico". Esto sugiere un componente genético para
el pánico. De hecho, cuando se agruparon todos los trastornos de ansiedad relacionados con el
pánico, con la excepción del TAG, la concordancia para los trastornos de ansiedad en el grupo
probando fue del 45% en parejas monocigóticas frente al 15% en parejas dicigóticas. Esta
diferencia también fue estadísticamente significativa.

Es posible que los gemelos idénticos criados en la misma familia reciban un trato más
parecido y experimenten influencias ambientales más similares que los gemelos fraternos. Por
lo tanto, la diferencia podría explicarse por factores ambientales más que genéticos. De hecho,
Torgersen concluyó que esto era poco probable, ya que no encontró ninguna relación entre la
similitud en el entorno y la probabilidad de que un co-gemelo tenga o no un trastorno de
ansiedad. Por lo tanto, este estudio apoyó los estudios familiares que demostraban la
agregación familiar del trastorno de pánico (y la agorafobia), pero llevó la evidencia un paso
más allá al indicar una base genética para esta agregación. También planteó una vez más el
hallazgo desconcertante de una falta de heredabilidad para GAD.

El informe de Torgersen es uno de varios estudios que sugieren una contribución genética
específica al trastorno de pánico. Por ejemplo, Carey (1982; Carey & Gottesman, 1981) siguió
a varios gemelos con fobias, donde la mayoría de los probandos cumplieron con los criterios de
agorafobia DSM-III con ataques de pánico. El 88% (es decir, 7) de los 8 gemelos
monocigóticos tenían al menos características fóbicas leves, pero solo el 38% de los 13
gemelos dicigóticos presentaban estas características. Por supuesto, estos dos últimos estudios
no separaron específicamente el trastorno de pánico.
Más recientemente, Skre, Onstad, Torgersen, Lygren y Kringlen (1993) estudiaron las
tasas de concordancia para el trastorno de pánico en 20 pares de gemelos monocigóticos en
comparación con 29 pares de gemelos dicigóticos y encontraron tasas de concordancia del 42
% frente al 17 %, respectivamente. Por otra parte, Andrews, Stewart, Allen y Henderson
(1990), al examinar un gran registro australiano de gemelos que contenía 446 pares de gemelos,
no encontraron diferencias en la concordancia entre gemelos monocigóticos y dicigóticos en
pacientes con trastorno de pánico.
Estudios más recientes han intentado vincular el trastorno de pánico con ciertos genes
específicos, o al menos con ciertas áreas específicamente definidas en los cromosomas, en su
mayoría sin éxito, por las razones que se analizan a continuación. Por ejemplo, Crowe, Noyes,
Wilson, Elston y Ward (1987) estudiaron 26 familias en las que un probando fue diagnosticado
con trastorno de pánico e informaron algunas pruebas preliminares de un vínculo con un área
en el cromosoma 16. Sin embargo, como suele ser el caso en esta línea de investigación, un
estudio posterior (Crowe, Noyes, Samuelson, Wesner,
& Wilson, 1990) no pudo replicar estos hallazgos. Estudios posteriores también han excluido
genes candidatos para receptores adrenérgicos y de ácido gamma-aminobutírico (GABA), y
otros
186 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

genes estrechamente relacionados en las genealogías de los trastornos de pánico (Mutchler,

Crowe, Noyes y Wesner, 1990; Wang, Crowe y Noyes, 1992; Schmidt, Zoega y Crowe, 1993;
Crowe et al., 1997). Como se indica a continuación, la mayoría de los investigadores ahora
favorecen los modelos poligénicos, con numerosos genes de una variedad de áreas
cromosómicas diferentes que contribuyen poco al pánico y la ansiedad.

TAG y “neurosis de ansiedad”: ¿heredabilidad diferencial del trastorno de pánico?

Muchos de los estudios revisados anteriormente intentaron analizar la agregación familiar y las
contribuciones genéticas al pánico y al trastorno de pánico específicamente, pero la mayoría de
los primeros estudios no distinguieron entre el pánico y la ansiedad generalizada. Estos estudios
generalmente analizaron la ansiedad clínica bajo un término amplio, como "neurosis de
ansiedad". Es posible que algunas de las personas con "neurosis de ansiedad" también sufrieran
ataques de pánico, pero dado que las personas que experimentan pánicos frecuentes a menudo
terminan en las oficinas de cardiólogos con etiquetas de diagnóstico como "astenia
neurocirculatoria" o "síndrome de esfuerzo", es No está claro cuántos individuos con “neurosis
de ansiedad” podrían haber sufrido de trastorno de pánico. Está claro a partir de los criterios
para la "neurosis de ansiedad" que el diagnóstico abarca lo que ahora se conoce como "TAG"
según varias definiciones del DSM.
Ya sea que los investigadores hayan utilizado el método de historia familiar o hayan
entrevistado directamente a miembros de la familia, un hallazgo constante ha sido que la
“neurosis de ansiedad” se agrega en las familias. Por ejemplo. Cohen, Badal, Kilpatrick, Reed y
White (1951) encontraron que aproximadamente el 15% de los familiares de primer grado
también manifestaban un trastorno de ansiedad. Otros estudios anteriores (p. ej., Brown, 1942)
encontraron un porcentaje similar de afectados. Por ejemplo, Wheeler, White, Reed y Cohen
(1948) encontraron que el 49% de los hijos de padres con neurosis de ansiedad también
presentaban ansiedad clínica, en comparación con solo el 6% de un grupo de niños de control
cuyos padres no estaban ansiosos. Las cifras bastante más altas en este estudio pueden
explicarse por el hecho de que solo se encuestó a los niños, no a los padres, sobre la ansiedad
en los niños. Además, los niños fueron entrevistados directamente, a diferencia del método más
indirecto de preguntar a los padres sobre la ansiedad de sus hijos. El Crowe et al. (1983)
estudio descrito anteriormente, con un mayor número de sujetos, mostró que el porcentaje de
familiares que tenían trastorno de pánico definitivo o probable era del 24,7%; sin embargo, si
se agregaba GAD, el porcentaje se elevaba a aproximadamente un 30%. Por lo tanto, los
estudios en los que los familiares han sido entrevistados han arrojado porcentajes
consistentemente más altos con ansiedad clínica. Los primeros estudios con gemelos también
sugirieron una contribución genética al desarrollo de los trastornos de ansiedad en general. El
estudio más famoso fue la investigación de Slater y Shields (1969). Slater y Shields
encontraron que el 41% de los gemelos monocigóticos también podían ser diagnosticados con
un trastorno de ansiedad, mientras que el 4% de los gemelos dicigóticos tenían este diagnóstico.

Pero varios de los primeros estudios revisados anteriormente (p. ej., Torgersen, 1983a;
Crowe et al., 1983) produjeron el hallazgo sorprendente de que cualquier contribución genética
a los trastornos de ansiedad podría explicarse completamente por la heredabilidad del trastorno
de pánico, ya que el GAD no agregaba puerta de manera diferente en familias "ansiosas" en
comparación con las familias de control, o en gemelos monocigóticos en comparación con
gemelos dicigóticos. Había varios problemas con esta conclusión. Primero, una convención de
diagnóstico en el DSM-III introdujo un artefacto en estos datos. Según el DSM-III, el TAG era
una categoría residual que se diagnosticaba solo en ausencia de otros síntomas basados en la
ansiedad, como pánico, evitación fóbica o pensamientos obsesivos. De hecho, casi todos los
pacientes con trastorno de pánico también presentan una marcada “ansiedad generalizada”
(Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea, & Di Nardo, 1986). La mayoría de estos pacientes
están muy ansiosos, ya sea que hayan entrado en pánico recientemente o no. Pero los únicos
pacientes
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 187

incluidos en la categoría DSM-III de GAD en Crowe et al. (1983) fueron los que no entraron en
pánico en absoluto. Es probable que estos pacientes estuvieran menos ansiosos que los
pacientes con pánico. Confundidores similares afectaron el estudio de Torgersen (1983a).
Además, Torgersen (1983b) encontró una mayor concordancia para los gemelos monocigóticos
solo entre los probandos "neuróticos" de pacientes hospitalizados en comparación con los
pacientes ambulatorios, y solo entre los gemelos varones en lugar de las gemelas. En otras
palabras, si Torgersen hubiera restringido la muestra en este estudio a mujeres (que de hecho
presentan la mayoría de los trastornos de ansiedad) o a clínicas ambulatorias (donde se
encuentran la mayoría de los trastornos de ansiedad), no habría encontrado ninguna
contribución genética a los trastornos neuróticos. ! Estos resultados difieren sustancialmente de
los de estudios anteriores; Torgersen atribuyó esta diferencia a la variación del muestreo.
Es importante revisar estos primeros estudios ya que las conclusiones sobre la
heredabilidad diferencial del trastorno de pánico y el TAG aún encuentran su camino en las
interpretaciones actuales de las contribuciones genéticas a los trastornos de ansiedad (p. ej.,
Lépine & Pélissolo, 1999). Estudios más recientes presentan un panorama diferente. Por
ejemplo, Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves (1992a) observaron la heredabilidad del TAG
entre 1033 parejas de gemelas. En este estudio, los gemelos monocigóticos no afectados de
probandos con GAD tenían más del doble de probabilidades de ser diagnosticados con GAD
que los gemelos dicigóticos no afectados. En particular, Kendler et al. (1992a) utilizaron los
criterios del DSM-III-R (donde no existía el factor de confusión de la gravedad, ya que se
permitían los diagnósticos comórbidos). De hecho, cuando Kendler et al. volvió a analizar los
datos, eliminando algunos casos comórbidos, la evidencia de la heredabilidad del TAG
desapareció, muy probablemente porque se eliminaron los casos más graves. (La comorbilidad
se asocia con niveles generales más altos de gravedad). Skre et al. (1993) también encontraron
una marcada diferencia en los gemelos monocigóticos versus dicigóticos afectados del 60%
versus el 14%, respectivamente, para el TAG si se incluían los casos con diagnósticos
comórbidos.

Miedos y fobias específicas

ESTUDIOS DE GEMELOS.También hay alguna evidencia de una contribución genética a
miedos específicos. y fobias. Por ejemplo, Torgersen (1979) estudió miedos específicos en un
gran grupo de gemelos. Once pares de gemelos fueron seleccionados específicamente porque
uno de los gemelos de cada par había sido hospitalizado por un trastorno neurótico; los pares
restantes consistieron en una muestra relativamente no seleccionada. Las puntuaciones en un
cuestionario de miedo indicaron que los gemelos monocigóticos eran más concordantes que los
gemelos dicigóticos en miedos específicos a los animales, la mutilación y las situaciones
sociales (pero, curiosamente, no en los miedos a la separación). No obstante, Torgersen señaló
que las razones más probables de esta discrepancia entre los gemelos monocigóticos y los
gemelos dicigóticos eran las diferencias en el desarrollo de la personalidad (p. ej., el
aprendizaje) debidas en gran parte a influencias psicosociales, no genéticas. Usando un enfoque
similar, Rose y Ditto (1983) encontraron una mayor concordancia entre los gemelos
monocigóticos que entre los dicigóticos para una variedad de miedos, como el miedo a los
animales pequeños y el miedo social. Se observaron hallazgos similares para el miedo a lo
desconocido, el miedo a las lesiones y a los animales pequeños, el miedo al peligro y la
puntuación total de miedo en un análisis genético de datos de gemelos derivados del Fear
Survey Schedule for Children—Revised (Stevenson, Batten, & Cherner, 1992). En un
importante estudio que se describe a continuación, Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves
(1992b) también encontraron una mayor concordancia para las fobias a los animales en
gemelos monocigóticos frente a dicigóticos (25,9 % frente a 11 %), pero ninguna concordancia
diferencial para las fobias a los animales en gemelos situacionales específicos. Fobias o fobia a
la sangre, las inyecciones y las lesiones. En una extensión de este estudio que corrige el error
de medición, Kendler, Karkowski, y Prescott (1999) también encontraron una concordancia
diferencial para las fobias situacionales y las fobias a la sangre, las inyecciones y las lesiones.
Kendler et al. concluyeron que las fobias son moderadamente hereditarias, pero las
experiencias ambientales específicas individuales juegan un papel importante. Sin embargo,
todos estos datos, con
188 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

la excepción de Kendler et al. (1992b, 1999), describen miedos “normales” en lugar de fobias
clínicas. Por otro lado, Skre et al. (1993) no encontraron diferencias significativas entre
gemelos monocigóticos y dicigóticos en las tasas de concordancia de fobia específica, y Page y
Martin (1998) informaron que los eventos ambientales únicos explicaban la mayor parte de la
variación en el miedo a la sangre, la inyección y las lesiones en una muestra no clínica de
gemelos, aunque la tendencia a desmayarse en general evidenció una contribución genética.

ESTUDIOS FAMILIARES.Abby Fyer y sus colegas han realizado varios estudios familiares
importantes sobre la fobia específica. En el primer informe preliminar (Fyer et al., 1990), 49
familiares de primer grado de probandos con fobia específica fueron entrevistados directamente
por evaluadores que desconocían las hipótesis del estudio, y sus resultados se compararon con
los resultados de entrevistas de 119 familiares de controles. que nunca había tenido una
enfermedad mental. Los familiares de los probandos con fobia específica evidenciaron un
riesgo significativamente mayor de fobia específica en comparación con los familiares de
control (31 % frente a 11 %; riesgo relativo = 3,3). Las mujeres familiares tenían más
probabilidades de verse afectadas que los hombres (48 % frente a 13 %). Fredrikson, Annas y
Wik (1997) también encontraron un mayor riesgo de fobias entre los familiares de sujetos con
fobias en comparación con los familiares de los controles. Carey (1982; Carey y
En un estudio posterior, Fyer, Mannuzza, Chapman, Martin y Klein (1995) compararon a
15 probandos con fobia específica y 79 de sus familiares con grupos compuestos de manera
similar con trastorno de pánico con agorafobia y fobia social, así como con personas que nunca
enfermaron. control S. Los hallazgos sugirieron que los familiares de cada grupo probando
estaban en riesgo de desarrollar la misma fobia que el probando (p. ej., mostrar fobia social),
pero no otras fobias, aunque hubo una tendencia al riesgo de fobias específicas, pero no otras
fobias. , para distribuirse entre todos los grupos de parientes excepto los controles no enfermos.
En un estudio colaborativo de seguimiento entre nuestro centro en la Universidad de
Boston y el grupo de Fyer en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York, estamos
intentando replicar hallazgos previos de agregación familiar de fobias específicas para
determinar si las fobias específicas se agregan por subtipo. En otras palabras, ¿los familiares de
individuos con cada subtipo de fobia tienen un mayor riesgo de padecer la fobia del probando,
pero no de otros subtipos de fobia, en comparación con los familiares de los controles no
enfermos? Si este fuera el caso, podría respaldar una distinción entre estos síndromes, así como
la validez de los subtipos de fobia específica del DSM-IV (es decir, animal, situacional, sangre-
inyección-lesión y entorno natural). Los datos preliminares de 105 probandos (75 con fobias
específicas y 30 controles no enfermos) así como 203 familiares (143 familiares de probandos
con fobias específicas y 60 de controles no enfermos) reclutados en ambos sitios replican el
hallazgo de que la fobia específica es familiar. Además, la evidencia preliminar sugiere que
también se agregan subtipos de fobia específica. Más precisamente, se diagnosticaron fobias
específicas en el 28% de los familiares de los probandos con fobias específicas, frente al 10%
de los familiares de los controles. Las tasas de otros trastornos de ansiedad, o de otros
trastornos psiquiátricos, no diferían significativamente entre estos dos grupos de familiares. la
evidencia preliminar sugiere que los subtipos de fobia específica también se agregan. Más
precisamente, se diagnosticaron fobias específicas en el 28% de los familiares de los probandos
con fobias específicas, frente al 10% de los familiares de los controles. Las tasas de otros
trastornos de ansiedad, o de otros trastornos psiquiátricos, no diferían significativamente entre
estos dos grupos de familiares. la evidencia preliminar sugiere que los subtipos de fobia
específica también se agregan. Más precisamente, se diagnosticaron fobias específicas en el
28% de los familiares de los probandos con fobias específicas, frente al 10% de los familiares
de los controles. Las tasas de otros trastornos de ansiedad, o de otros trastornos psiquiátricos,
no diferían significativamente entre estos dos grupos de familiares.
 Subdivididos por subtipos del DSM-IV, los 75 probandos con fobias específicas
incluyeron 12 (61%) con fobias a los animales; 16 (21%) con sangre-inyección-lesión; 18
(24%) con situación; 9 (12%) con ambiente natural; 4 (5%) con otros; y 16 (21%) con mixto
(más de un subtipo). Los familiares de los probandos con fobias a animales y sangre,
inyecciones y lesiones tenían tasas más altas de este tipo de fobias que los controles. Para
aquellos con fobia a los animales, la diferencia fue específica (sin exceso de otros subtipos de
fobia) y alcanzó el
Nivel de significación de 0,05 (4/23 frente a 3/60, prueba exacta de Fisher, dos colas, p =
0,047). Las tasas de fobias situacionales no difirieron entre los familiares de las personas con
fobias situacionales
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 189

versus controles (11% versus 8%). El tamaño de la muestra actual para las fobias al entorno
natural es demasiado pequeño para una interpretación significativa de los datos familiares.
La confirmación de estos hallazgos preliminares tendrá que esperar al análisis de la
muestra completa, pero la conclusión inicial es que las fobias específicas se agregan en las
familias por subtipo (al menos para las fobias a los animales y las fobias a las inyecciones de
sangre) y pueden estar asociadas con una contribución genética específica. . Por supuesto, la
transmisión psicológica a través del modelado o algún otro mecanismo es una hipótesis
igualmente fuerte en cualquier estudio familiar. Pero una contribución genética sería
consistente con los datos de Kendall et al. (1999) y con la potencial influencia genética en el
desarrollo de miedos específicos propuesta por Seligman (1971) y otros, quienes sugieren que
la evolución ha favorecido algunos miedos, y que estamos más “preparados” para aprender
estos miedos debido a miedos específicos. aportes genéticos. A lo largo de nuestra evolución,
estos objetos o situaciones amenazaron la supervivencia de nuestros antepasados, aunque esto
puede que ya no sea el caso en nuestro mundo civilizado. Por lo tanto, según esta teoría,
muchos de nosotros todavía tememos a las arañas, las alturas y las serpientes, pero no a las
pistolas, los martillos y otros inventos modernos más peligrosos. Una idea relacionada es que
algunos miedos son innatos; es decir, no requieren experiencias de condicionamiento o
aprendizaje para expresarse y son “no asociativas” (Gray, 1982; Menzies & Clarke, 1995c). Sin
embargo, hay poca evidencia que apoye esta idea, ya que casi todos los modelos de la etiología
de la fobia requieren el efecto activador de la experiencia única (Bouton, Mineka, y otros
inventos modernos más peligrosos. Una idea relacionada es que algunos miedos son innatos; es
decir, no requieren experiencias de condicionamiento o aprendizaje para expresarse y son “no
asociativas” (Gray, 1982; Menzies & Clarke, 1995c). Sin embargo, hay poca evidencia que
apoye esta idea, ya que casi todos los modelos de la etiología de la fobia requieren el efecto
activador de la experiencia única (Bouton, Mineka, y otros inventos modernos más peligrosos.
Una idea relacionada es que algunos miedos son innatos; es decir, no requieren experiencias de
condicionamiento o aprendizaje para expresarse y son “no asociativas” (Gray, 1982; Menzies
& Clarke, 1995c). Sin embargo, hay poca evidencia que apoye esta idea, ya que casi todos los
modelos de la etiología de la fobia requieren el efecto activador de la experiencia única
(Bouton, Mineka,
& Barlow, 2001; Kendler et al., 1999). La noción de preparación para aprender miedos (o
fobias) y problemas asociados se examinan en la discusión de la etiología de las fobias en el
Capítulo 7.

Evidencia de una contribución genética no

específica a la ansiedad y trastornos
relacionados
Además de los estudios revisados anteriormente que brindan alguna evidencia de
heredabilidades separadas para trastornos de ansiedad específicos, particularmente fobias
específicas, se ha acumulado una cantidad relativamente grande de evidencia durante la última
década que respalda una contribución genética más inespecífica a una vulnerabilidad biológica
para la ansiedad. y trastornos relacionados en general. Gran parte de estos datos han sido
producidos por uno de los principales genetistas del comportamiento del mundo, Kenneth
Kendler, y sus colegas.
En dos importantes series de estudios, Kendler y sus colegas informaron que la ansiedad y
la depresión tienen una base genética común y que las diferencias específicas en estos dos
trastornos se explican mejor por factores ambientales. En el primero de estos informes
(Kendler, Heath, Martin y Eaves, 1987), varios síntomas ansiosos y depresivos evidenciaban
heredabilidad. Los factores genéticos representaron aproximadamente el 27 % de la varianza
total, según las respuestas al cuestionario de más de 3700 pares de gemelos de un registro de
gemelos australiano. En el segundo de estos informes (Kendler, Neale, Kessler, Heath y Eaves,
1992c), así como en un estudio de seguimiento (Kendler, 1996), los investigadores encontraron
que una contribución genética común al TAG y la depresión mayor el trastorno explica mejor
los hallazgos. Específicamente, utilizando análisis bivariados de gemelos en datos de
entrevistas personales directas de 1,033 pares de gemelas, Kendler y sus colegas determinaron
que si una mujer vulnerable desarrolla depresión mayor o GAD es el resultado de sus
experiencias ambientales únicas, pero que la probabilidad de desarrollar cualquiera de los dos
trastornos es influida por los mismos factores genéticos. Los datos de las entrevistas directas,
por supuesto, otorgan mayor credibilidad a este informe. Kendler et al. (1995) ampliaron su
análisis para incluir no sólo el TAG sino también el trastorno de pánico, las fobias y la
depresión mayor, así como dos trastornos distintos de la ansiedad, la bulimia nerviosa y el
alcoholismo; continuaron encontrando evidencia, en su mayor parte, de una contribución
genética no específica, con diferenciación entre estos trastornos debido a las experiencias de
vida individuales. Kendler y sus colegas determinaron que si una mujer vulnerable desarrolla
depresión mayor o TAG es el resultado de sus experiencias ambientales únicas, pero que la
propensión a desarrollar cualquiera de los dos trastornos está influenciada por los mismos
factores genéticos. Los datos de las entrevistas directas, por supuesto, otorgan mayor
credibilidad a este informe. Kendler et al. (1995) ampliaron su análisis para incluir no sólo el
TAG sino también el trastorno de pánico, las fobias y la depresión mayor, así como dos
trastornos distintos de la ansiedad, la bulimia nerviosa y el alcoholismo; continuaron
encontrando evidencia, en su mayor parte, de una contribución genética no específica, con
diferenciación entre estos trastornos debido a las experiencias de vida individuales. Kendler y
sus colegas determinaron que si una mujer vulnerable desarrolla depresión mayor o TAG es el
resultado de sus experiencias ambientales únicas, pero que la propensión a desarrollar
cualquiera de los dos trastornos está influenciada por los mismos factores genéticos. Los datos
de las entrevistas directas, por supuesto, otorgan mayor credibilidad a este informe. Kendler et
al. (1995) ampliaron su análisis para incluir no sólo el TAG sino también el trastorno de pánico,
las fobias y la depresión mayor, así como dos trastornos distintos de la ansiedad, la bulimia
nerviosa y el alcoholismo; continuaron encontrando evidencia, en su mayor parte, de una
contribución genética no específica, con diferenciación entre estos trastornos debido a las
experiencias de vida individuales. pero que la propensión a desarrollar cualquiera de los
trastornos está influida por los mismos factores genéticos. Los datos de las entrevistas directas,
por supuesto, otorgan mayor credibilidad a este informe. Kendler et al. (1995) ampliaron su
análisis para incluir no sólo el TAG sino también el trastorno de pánico, las fobias y la
depresión mayor, así como dos trastornos distintos de la ansiedad, la bulimia nerviosa y el
alcoholismo; continuaron encontrando evidencia, en su mayor parte, de una contribución
genética no específica, con diferenciación entre estos trastornos debido a las experiencias de
vida individuales. pero que la propensión a desarrollar cualquiera de los trastornos está influida
por los mismos factores genéticos. Los datos de las entrevistas directas, por supuesto, otorgan
mayor credibilidad a este informe. Kendler et al. (1995) ampliaron su análisis para incluir no
sólo el TAG sino también el trastorno de pánico, las fobias y la depresión mayor, así como dos
trastornos distintos de la ansiedad, la bulimia nerviosa y el alcoholismo; continuaron
encontrando evidencia, en su mayor parte, de una contribución genética no específica, con
diferenciación entre estos trastornos debido a las experiencias de vida individuales. bulimia
nerviosa y alcoholismo; continuaron encontrando evidencia, en su mayor parte, de una
contribución genética no específica, con diferenciación entre estos trastornos debido a las
experiencias de vida individuales. bulimia nerviosa y alcoholismo; continuaron encontrando
evidencia, en su mayor parte, de una contribución genética no específica, con diferenciación
entre estos trastornos debido a las experiencias de vida individuales.
190 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

La única advertencia importante es la tendencia, basada en análisis preliminares, de que los

trastornos caracterizados por lo que Kendler y sus colegas denominan manifestaciones clínicas
agudas, de corta duración o “paroxísticas” tengan una heredabilidad algo separada (Kendler et
al., 1995). Estas reacciones parecen incluir fenómenos relacionados con el pánico (que se
mencionan más adelante) y también reacciones emocionales episódicas adicionales, como los
atracones en la bulimia nerviosa.
Esta evidencia se ve reforzada por el creciente apoyo a los modelos poligénicos de
heredabilidad. Es decir, como ocurre con casi todos los trastornos psicológicos (ya diferencia
del color del cabello o de los ojos), ningún gen por sí solo parece causar ansiedad. En cambio,
las contribuciones débiles de muchos genes en varias áreas diferentes de los cromosomas nos
hacen colectivamente vulnerables a la ansiedad (Kendler et al., 1995; Lesch et al., 1996;
Plomin et al., 1997). Esto no quiere decir que los investigadores no puedan, en última instancia,
reducir las áreas de los cromosomas que pueden contribuir de manera diferente a una
vulnerabilidad inespecífica a la ansiedad. Por ejemplo, estudios recientes que utilizan métodos
cuantitativos han identificado áreas relevantes en varios cromosomas en animales, incluidos 1,
12 y 15. Numerosos genes en estas áreas parecen crear una tendencia a ser "tenso",
hiperemocional o ansioso. (Flint et al., 1995).

¿Heredabilidades separadas para los ataques de pánico?

Aunque un consenso cada vez mayor apoya una contribución genética no específica a la
ansiedad y los trastornos relacionados, existe cierta evidencia de la heredabilidad diferencial de
las emociones fundamentales de ansiedad por un lado y miedo (pánico) por el otro, como se
mencionó en el Capítulo 2. Esta heredabilidad diferencial también puede aparecer en las
manifestaciones clínicas “paroxísticas” de Kendler et al. (1995), como se señaló anteriormente.
El Capítulo 1 ha discutido las reacciones defensivas antiguas, aparentemente innatas, de
congelarse cuando es atacado por un depredador y desmayarse ante signos de sangre y heridas.
Aunque los remanentes de la respuesta de congelación o inmovilidad tónica (TI) parecen
ocurrir rara vez, si acaso, en humanos, el desmayo al ver sangre es bastante común (ver
Capítulo 11). El hecho interesante es que ambas reacciones parecen tener una marcada
contribución genética. Por ejemplo, Gallup (1974) informó que las reacciones extremas de TI
podrían generarse rápidamente en los pollos. Aunque esto no se ha observado en humanos, una
reacción fóbica a la sangre parece agregarse más fuertemente en las familias que cualquier
trastorno de ansiedad específico (Marks, 1986). Por ejemplo, el 67% de las personas con fobias
a la sangre reportaron familiares biológicos con la misma reacción (Öst, Lindahl, Sterner y
Jerremalm, 1984). Las personas con fobia a la sangre experimentan una respuesta muy
específica e inusual al ver sangre. Como se señaló anteriormente, desarrollan bradicardia
extrema e hipotensión y, en ocasiones, se desmayan. Como sugiere Marks (1986), lo más
probable es que esta reacción se transmita genéticamente. La fobia se desarrolla ante la
posibilidad de tener otra reacción (ver Capítulo 7).

Pero, ¿y el pánico? En el Capítulo 2 se ha sugerido que el pánico también puede ser una
manifestación de una reacción de alarma antigua y cableada. Es posible que este modo de
responder a situaciones estresantes tenga un fuerte componente genético, al igual que el
desmayo y la congelación son respuestas fuertemente determinadas genéticamente en ciertas
situaciones similares. De esta manera, uno puede heredar una tendencia a ser "nervioso" o
"emocional" o, más precisamente, a ser muy reactivo biológicamente a los cambios
ambientales. Uno también puede estar dispuesto a experimentar una alarma (pánico), tanto
como la gente está más o menos dispuesta a desmayarse al ver sangre. Esto puede reflejar un
umbral diferencial de base biológica para emociones específicas, como postulan algunos
teóricos de las emociones. En cada caso la respuesta (alarma o desmayo) es inesperada, al
menos al principio, y puede conducir al desarrollo de una fobia relacionada con posibles
recurrencias de la respuesta en el futuro. Este proceso se describe con más detalle en el capítulo
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 191

ters 7 y 8. Por lo tanto, las tendencias a estar "nervioso" y a entrar en pánico pueden
transmitirse genéticamente de forma independiente. De hecho, ahora existe una variedad de
evidencia que respalda las herencias diferenciales de la ansiedad y el pánico (Craske, 1999).
Por ejemplo, Kendler, Heath, Martin y Eaves (1986) determinaron fuentes únicas de variación
genética para los síntomas de ansiedad frente a los síntomas de pánico. Martin, Jardine,
Andrews y Heath (1988), al presentar datos de 2.903 pares de gemelos del mismo sexo,
también determinaron que los síntomas de pánico (como dificultad para respirar y aceleración
rápida del ritmo cardíaco) estaban relacionados con factores genéticos diferentes a los que
afectan el sistema nervioso central. rasgo más general del neuroticismo. Específicamente, “el
factor genético común que explica el 51 % de la variación total del neuroticismo solo explica el
5 % de los latidos del corazón y el 13 % de los sentimientos de pánico” (p. 703). Martín et al.
(1988) concluyeron que la existencia de una contribución genética diferencial a los síntomas
físicos del pánico sugiere “que esta respuesta ha estado sujeta a una intensa selección natural
durante el curso de la evolución humana” (p. 705), y que “los síntomas del pánico parecen
moldearse, en parte, por influencias genéticas únicas que no afectan otros síntomas de
ansiedad” (p. 698). Además, Kendler et al. (1995) reforzaron las observaciones de herencias
separadas para el pánico y la ansiedad, como se señaló anteriormente. en parte por influencias
genéticas únicas que no afectan otros síntomas de ansiedad” (p. 698). Además, Kendler et al.
(1995) reforzaron las observaciones de herencias separadas para el pánico y la ansiedad, como
se señaló anteriormente. en parte por influencias genéticas únicas que no afectan otros síntomas
de ansiedad” (p. 698). Además, Kendler et al. (1995) reforzaron las observaciones de herencias
separadas para el pánico y la ansiedad, como se señaló anteriormente.

Alternativamente, cuando se activa por el estrés, la reactividad emocional determinada

genéticamente puede reducir el umbral para la expresión de una emoción específica como el
miedo, y para sus fuertes tendencias de acción escapista a través de un proceso psicológico.
Esta explicación recibe algún apoyo de la evidencia del Capítulo 5 de que la provocación de
pánico exitosa puede predecirse por los altos niveles de ansiedad antes de la provocación. De
esta forma, la ansiedad puede servir como “plataforma” para el pánico. Lo que se hereda puede
ser una propensión a la ansiedad asociada con una respuesta biológicamente lábil al estrés, pero
esta propensión a la ansiedad puede interactuar con desencadenantes psicológicos y
ambientales específicos (internos y externos) de una manera compleja para determinar la
expresión de miedo y pánico.

Resumen de Estudios Familiares y Genéticos

Parece seguro concluir que algunos aspectos de la ansiedad son hereditarios y casi con
seguridad hereditarios. Sin embargo, la apuesta más segura es que lo que parece heredado es
una “vulnerabilidad” para desarrollar un trastorno de ansiedad, más que un síndrome clínico
específico en sí mismo (p. ej., Kendler et al., 1995). Pero, ¿qué es exactamente esta
vulnerabilidad?
Al principio, Eysenck (1967) presentó argumentos sólidos a favor de un sistema nervioso
autónomo lábil o “demasiado sensible” como la vulnerabilidad biológica subyacente que
predispone al desarrollo de un síndrome de ansiedad clínica bajo la combinación correcta de
condiciones ambientales o psicológicas. Las primeras pruebas de apoyo para esta proposición
fueron proporcionadas por estudios de gemelos sobre la heredabilidad de rasgos específicos del
sistema nervioso autónomo. Por ejemplo, Hume (1973) y Lader y Wing (1964) demostraron
que la habituación de la respuesta galvánica de la piel (GSR), así como la frecuencia del pulso
y el número de fluctuaciones espontáneas en GSR, parecen estar determinadas genéticamente.
Como sugirieron McGuffin y Reich (1984), estas características psicofisiológicas bien pueden
reflejar el sustrato en el que se basan tanto el rasgo de personalidad de “emocionalidad” como
los trastornos de ansiedad clínica. Grandes estudios de gemelos también señalan la centralidad
de este sustrato de ansiedad en oposición a los trastornos categóricos cuando se analizan los
datos sobre la heredabilidad (p. ej., Andrews, Stewart, Morris-Yates, Holt y Henderson, 1990;
Kendler, 1996). ¿Qué es este sustrato? La evidencia revisada en la siguiente sección apunta a la
hiperactividad en varios sistemas regulados por el cerebro durante las interacciones con eventos
ambientales específicos o "factores de estrés". Smoller y Tsuang (1998) también conjeturan que
la búsqueda de bases genéticas puede ser más fructífera si se especifica una "diátesis de
ansiedad" general en lugar de categorías diagnósticas estrechamente definidas. ¿Qué es este
sustrato? La evidencia revisada en la siguiente sección apunta a la hiperactividad en varios
sistemas regulados por el cerebro durante las interacciones con eventos ambientales específicos
o "factores de estrés". Smoller y Tsuang (1998) también conjeturan que la búsqueda de bases
genéticas puede ser más fructífera si se especifica una "diátesis de ansiedad" general en lugar
de categorías diagnósticas estrechamente definidas. ¿Qué es este sustrato? La evidencia
revisada en la siguiente sección apunta a la hiperactividad en varios sistemas regulados por el
cerebro durante las interacciones con eventos ambientales específicos o "factores de estrés".
Smoller y Tsuang (1998) también conjeturan que la búsqueda de bases genéticas puede ser más
fructífera si se especifica una "diátesis de ansiedad" general en lugar de categorías diagnósticas
estrechamente definidas.
192 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Además, esta vulnerabilidad en sí misma puede no ser "ansiedad". Esta misma

vulnerabilidad también puede ser la base de los trastornos de estrés, como la hipertensión
esencial, en los que hay poca o ninguna "ansiedad". Ahora existe evidencia que respalda la
heredabilidad de las reacciones de estrés de este tipo (Rose y Chesney, 1986; Brannon y Feist,
1997). El desarrollo posterior de ansiedad, estrés, ira o incluso depresión puede depender de la
elaboración psicológica (ver Capítulo 8).
Ahora, un importante informe ha sugerido que las respuestas conductuales y endocrinas al
estrés pueden transmitirse de generación en generación sin contribuciones genéticas directas.
Francis, Diorio, Liu y Meany (1999) llevaron a cabo una serie de estudios de "adopción
cruzada" en ratas y descubrieron que los comportamientos maternos asociados con una mayor
capacidad de respuesta al estrés en los bebés se transmitían de generación en generación a
través de modelos u otros métodos no genómicos. Concluyen:

Estos hallazgos sugieren que las diferencias individuales en la expresión de genes en las regiones del
cerebro que regulan la reactividad al estrés pueden transmitirse de una generación a la siguiente a
través del comportamiento. . . . En los seres humanos, los contextos sociales, emocionales y
económicos influyen en la calidad de la relación entre padres e hijos y pueden mostrar continuidad
entre generaciones. (pág. 1158)

Un análisis de la naturaleza de estas interacciones tempranas aparece a continuación y en el

Capítulo 8. Una excepción a una vulnerabilidad no específica puede ser la tendencia a
aprender algunas habilidades.
fácilmente miedos específicos “preparados” (Kendall et al., 1999; Fyer et al., 1995). Una
segunda excepción a esta vulnerabilidad inespecífica puede ocurrir en fuertes reacciones de
alarma o en tendencias de acción específicas o comportamientos defensivos, como desmayos o
congelamiento. Es decir, las reacciones emocionales específicas, como el miedo y sus
tendencias de acción asociadas, pueden transmitirse de forma independiente como se sugirió
anteriormente. Existe buena evidencia, aunque selectiva, de la heredabilidad de estas tendencias
de acción conductual y su fisiología asociada tanto en animales como en humanos. De hecho, la
intensidad de la primera expresión de una respuesta de miedo coherente, la angustia ante los
extraños, parece tener un componente genético (como se revisa en el Capítulo 2).
Incluso si estos procesos se transmiten de forma independiente, pueden estar relacionados.
La reactividad biológica producida por el estrés genéticamente determinada, posiblemente
elaborada psicológicamente en ansiedad (ver Capítulo 8), puede a su vez desencadenar
emociones básicas o reacciones defensivas en función de umbrales heredados diferenciales para
estas tendencias de acción. Este modelo representa una vulnerabilidad genética dual que, sin
embargo, todavía no explicaría la expresión completa de un trastorno clínico. Alternativamente,
y tal vez de manera más parsimoniosa, una vulnerabilidad biológica no específica puede
simplemente reducir el umbral para la expresión de emociones específicas y tendencias de
acción defensivas asociadas, cuya forma puede estar determinada, en su mayor parte, por
factores psicológicos y sociales. factores ambientales. De esta manera, el pánico (u otras
emociones, por ejemplo, depresión, ira; consulte el Capítulo 8) puede "despertar" una línea de
base de reactividad relacionada con el estrés o "ansiedad". Lang describe un arreglo similar
denominado “preparación emocional” (Lang, Bradley, Fitzsimmons, et al., 1998). Es decir, la
activación de varios sistemas neurobiológicos puede presentar un número suficiente de
proposiciones de respuesta o estímulo para desencadenar tendencias de acción emocional
específicas almacenadas profundamente en la memoria. El aumento de la excitación en sí
mismo puede proporcionar suficientes proposiciones de estímulo y respuesta en las
circunstancias adecuadas. De esta manera, una tendencia de acción específica asociada con una
emoción discreta puede ocasionalmente “dispararse” fuera del contexto situacional. En otras
palabras, bajo la reactividad biológica producida por el estrés, quizás elaborada en ansiedad, o
activación del circuito motivacional primitivo de Lang (Lang, Bradley y Cuthbert, 1997; véase
el Capítulo 8), uno puede experimentar tendencias de acción específicas como el pánico en
ausencia de cualquier peligro externo. Esta organización hipotética se representa en la Figura
7.2 y se describe con más detalle en el Capítulo 7.
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 193

Por lo tanto, con nuestro conocimiento actual, sería difícil suponer que un trastorno de
ansiedad clínica específico, incluso una fobia específica, puede heredarse directamente como
una respuesta conductual y emocional intacta establecida en algún tipo de modo mendeliano
simple, tanto como el cabello y los ojos. el color se hereda. La influencia psicosocial
demostrada en la formación de estos patrones conductuales y emocionales casi seguramente
apunta a un modelo biopsicosocial complejo e interactivo del desarrollo de los trastornos de
ansiedad.
En la actualidad, de hecho, no existe ningún trastorno conductual o emocional para el que
parezca aplicable un modelo mendeliano clásico de herencia de un solo gen. Incluso para los
principales trastornos psicóticos, en los que se ha sospechado durante mucho tiempo de
vínculos genéticos, casi todos los investigadores (incluidos los genetistas) creen que una
vulnerabilidad subyacente interactúa con una variedad de factores psicológicos y sociales para
producir el trastorno (Plomin et al., 1997; Gottesman, 1991). A lo sumo, los genetistas sugieren
que un modelo poligénico-multifactorial puede ser apropiado, en el que la vulnerabilidad
subyacente determinada genéticamente se distribuye normalmente entre la población a través
del efecto aditivo de muchos genes ("poligénico"), pero los factores ambientales también
representan una contribución necesaria. (“multifactorial”) (Kendler, 1995). Esta visión del
papel de las contribuciones genéticas a los trastornos de ansiedad está de acuerdo con el
enfoque biopsicosocial defendido aquí. En conclusión, la evidencia es clara de que los factores
genéticos están implicados en la ansiedad. Descubrir la naturaleza precisa de esta
vulnerabilidad heredada, así como las operaciones específicas de la interacción de esta
vulnerabilidad generalizada con determinadas reacciones emocionales de alarma y tendencias
de acción, es una tarea que aún nos queda por delante. Pero se pueden encontrar indicios de
futuras direcciones prometedoras en otras áreas de la investigación biológica de la ansiedad. así
como las operaciones específicas de la interacción de esta vulnerabilidad generalizada con
determinadas reacciones emocionales de alarma y tendencias de acción, es una tarea que aún
nos queda por delante. Pero se pueden encontrar indicios de futuras direcciones prometedoras
en otras áreas de la investigación biológica de la ansiedad. así como las operaciones específicas
de la interacción de esta vulnerabilidad generalizada con determinadas reacciones emocionales
de alarma y tendencias de acción, es una tarea que aún nos queda por delante. Pero se pueden
encontrar indicios de futuras direcciones prometedoras en otras áreas de la investigación
biológica de la ansiedad.

ASPECTOS PSICOFISIOLÓGICOS DE LA ANSIEDAD

Si se puede detectar una vulnerabilidad genética inespecífica para experimentar ansiedad,
¿dónde es más probable que se manifieste? Un lugar lógico para buscar es el funcionamiento
psicofisiológico de pacientes ansiosos en comparación con sujetos no ansiosos, tanto en reposo
como en condiciones de estrés. La medición y evaluación psicofisiológica de la ansiedad tiene
una larga y distinguida tradición, pero está plagada de dificultades metodológicas. Sin
embargo, la última década ha sido testigo de un consenso en desarrollo sobre dos hallazgos. En
primer lugar, la investigación adicional ha apoyado la idea, presentada con cierto detalle en la
primera edición de este libro (Barlow, 1988), de que los individuos con ansiedad crónica
parecen evidenciar un conjunto preparatorio persistente como lo demuestra un funcionamiento
simpático elevado. Un desarrollo más reciente es el hallazgo de una relativa inflexibilidad
autonómica en individuos estresados y ansiosos crónicos. Finalmente, ha surgido una
fascinante red de evidencia que destaca los patrones asimétricos de activación cerebral
asociados con la ansiedad y el pánico. Reseñaré brevemente cada una de estas tres áreas.
Actividad simpática elevada
Uno de los hallazgos más sólidos que emergen del estudio de la ansiedad es que los sujetos
ansiosos de poblaciones clínicas y no clínicas están muy despiertos y alertas, y generalmente en
un estado de "preparación excesiva" como lo indican las medidas fisiológicas. La
hiperexcitación se ha demostrado en sujetos normales que se ponen ansiosos en el laboratorio
por medio de procedimientos tales como la amenaza de una dolorosa descarga eléctrica
mientras realizan una tarea. Con pacientes ansiosos, sabemos desde hace tiempo que una
situación que produce ansiedad no es necesaria para producir hiperexcitación; más bien, parece
ser crónica (Lader, 1975, 1980a, 1980b).
194 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Uno de nuestros primeros experimentos ilustra esto muy bien (Holden & Barlow, 1986).
En este estudio, 10 mujeres con trastorno de pánico con agorafobia al menos moderada y 10
sujetos de control se emparejaron cuidadosamente en edad, condición física y otros factores que
podrían influir en la respuesta fisiológica. Luego fueron probados en una variedad de formas.
La evaluación principal fue una prueba de comportamiento en la que los sujetos caminarían un
recorrido específico desde la clínica hacia un área del centro de la ciudad, lo que provocaba
cada vez más ansiedad (Agras, Leitenberg y Barlow, 1968). Los pacientes llevaban un pequeño
mapa del recorrido de una milla de largo, que estaba dividido en 20 estaciones
aproximadamente equidistantes. Cuando llegaron a una estación, se les pidió que nos dijeran
cuán ansiosos se sentían en esa estación en una escala de autoinforme de 0 a 100 (unidades
subjetivas de perturbación). Cada sujeto hizo este informe en un micrófono de solapa conectado
a una pequeña grabadora que llevaba en un bolso o bolsillo. Cada sujeto también estaba
equipado con un dispositivo portátil y bastante discreto para medir la frecuencia cardíaca
directamente mientras caminaba.

En este estudio, los pacientes participaron en esta evaluación antes del tratamiento, a la
mitad del tratamiento e inmediatamente después del tratamiento. Sin embargo, para los fines de
este experimento, tanto los pacientes como los sujetos de control recorrieron este recorrido tres
veces antes de que los pacientes comenzaran el tratamiento. Las caminatas estuvieron separadas
por al menos varios días y ocurrieron durante aproximadamente 2 semanas. Cada vez que un
paciente realizaba la caminata, su sujeto de control emparejado también estaba listo para
realizar la caminata en una hora. Esto ayudó a controlar la miríada de factores que podrían
influir en la frecuencia cardíaca, como la temperatura, la hora del día y las condiciones del
tráfico en el campo. Nuestros pacientes luego recibieron 12 semanas de tratamiento, retomando
la caminata a la mitad o después de 6 sesiones. Los sujetos de control también caminaron en
este momento. Después de que terminó el tratamiento, los pacientes nuevamente dieron tres
caminatas en un intervalo de aproximadamente 2 semanas, y los sujetos de control continuaron
caminando en tiempos casi idénticos. Así, cada sujeto realizó un total de siete paseos.
También administramos medidas de referencia de la frecuencia cardíaca después de cada
caminata. En una condición de referencia, los pacientes y los sujetos de control descansaron
cómodamente en una silla en una habitación tranquila. Esto se denominó línea de base de
“reposo”. En otra condición inicial, caminaron por los pasillos de la clínica durante
aproximadamente 6 minutos, pero no abandonaron la seguridad de la clínica. Por lo tanto, los
pacientes experimentaron el mismo tipo de "ejercicio" que durante la prueba de
comportamiento, pero no estaban ansiosos. Esto se denominó línea de base "caminante".
Ambos procedimientos de línea de base se administraron después de que los pacientes hubieran
dado sus paseos por la ciudad, para asegurar que los pacientes no experimentaran ansiedad
anticipada por el próximo paseo.

La frecuencia cardíaca se calculó de cinco maneras diferentes para controlar varios

factores, como la distancia que caminaban los pacientes. Pero los datos primarios de interés se
presentan en la Figura 6.1. Como se puede ver, la frecuencia cardíaca media de los pacientes
con agorafobia fue consistentemente más alta en cada caminata que la de los sujetos de control.
Sin embargo, para nuestra sorpresa, la frecuencia cardíaca disminuyó o se habituó en ambos
grupos durante las siete caminatas. La única diferencia en la pendiente de este cambio fue en la
última caminata, cuando nuestros pacientes con agorafobia mostraron un marcado aumento en
la frecuencia cardíaca que fue significativamente diferente de la habituación continua mostrada
por los sujetos de control. Quizás los pacientes sabían que era la última caminata y
reaccionaron con lo que Grey, Sartory y Rachman (1979) denominaron un efecto de "examen
final".
 Cuando se resta la frecuencia cardíaca inicial de la frecuencia cardíaca durante la
caminata, surge otro hallazgo interesante. Esta medida, que denominamos "respuesta de la
frecuencia cardíaca" (Holden
& Barlow, 1986), se presenta en la Figura 6.2. Los datos no indican diferencias entre los dos
grupos en su frecuencia cardíaca durante la caminata supuestamente aterradora (para los
pacientes), en relación con su frecuencia cardíaca ese día medida durante los procedimientos de
referencia en reposo. Esto indica que la frecuencia cardíaca más alta durante la caminata para
los pacientes
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 195

FIGURA 6.1.Frecuencia cardíaca media de ambos grupos durante las siete caminatas. De Holden y Barlow
(1986). Copyright 1986 de la Asociación para el Avance de la Terapia Conductual. Reimpreso con
permiso.

se debió enteramente al hecho de que llegaron ese día con una frecuencia cardíaca más alta,
como se refleja en sus medidas de referencia. En otras palabras, la prueba no parece ser
específica para los cambios en la ansiedad asociados con el trastorno de pánico con agorafobia,
medida por una respuesta fisiológica. Más bien, parece reflejar simplemente el hallazgo de que
los pacientes están crónicamente sobreexcitados.

En resumen, entonces, la muestra clínica presentó una frecuencia cardíaca crónicamente

alta y lábil en comparación con los controles, ya sea que estuvieran involucrados en una tarea
que provocaba miedo o no. Estos hallazgos se hacen eco de un estudio inicial bien hecho pero
rara vez citado de White y Gildea (1937), quienes también informaron que la frecuencia
cardíaca era más alta y más variable en pacientes con "estados de ansiedad" que en los
controles normales, tanto en reposo (línea de base) como en reposo. durante la prueba de
presión en frío (una prueba de esfuerzo común en la que los sujetos sumergen sus manos en un
balde de agua fría durante el tiempo que puedan tolerarlo).
Nuestro experimento (Holden y Barlow, 1986) estuvo separado del de White y Gildea
(1937) por casi 50 años; sin embargo, el hallazgo común, todavía evidente, es que los pacientes
con trastornos de ansiedad están más excitados que los sujetos no ansiosos, y que esta
excitación se traslada a varias tareas experimentales, sean estas tareas estresantes o no (Roth et
al., 1992). El hallazgo central de sobreexcitación crónica se ha demostrado muchas veces en los
50 años intermedios y desde entonces se ha obtenido con una variedad de medidas
psicofisiológicas, tanto periféricas como centrales. Por ejemplo, en estudios revisados en
196 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 6.2.Respuesta media de la frecuencia cardíaca (aumento sobre la línea de base) de ambos grupos
durante las siete caminatas. De Holden y Barlow (1986). Copyright 1986 de la Association for
Advancement of Behav-ior Therapy. Reimpreso con permiso.

En el capítulo 5, Cohen y White (1947, 1950) informaron sobreexcitación crónica en pacientes

con "síndrome de esfuerzo" o "astenia neurocirculatoria" en comparación con los controles.
Malcolm Lader publicó periódicamente excelentes revisiones de este trabajo (p. ej., Lader,
1975, 1980a, 1980b). Entre varias medidas fisiológicas que muestran diferencias en reposo
entre pacientes ansiosos y controles, además de la frecuencia cardíaca, se encuentran el flujo
sanguíneo del antebrazo (Kelly, 1966), la actividad electro-tromiográfica (EMG) (Goldstein,
1964; Hazlett, McLeod, & Hoehn-Saric, 1994; Hoehn-Saric, McLeod y Zimmerli, 1989) y
GSR (Lader & Wing, 1966; Raskin, 1975). Las diferencias en GSR son evidentes, ya sea
medidas como niveles de conductancia o como fluctuaciones espontáneas. Fuertes diferencias
en la motilidad del colon, un proceso que se cree que subyace al síndrome del intestino
irritable, también se encuentran en pacientes ansiosos en comparación con los controles (Neff
& Blanchard, 1987). Los hallazgos de sobreexcitación crónica no se limitan a los humanos. Los
monos criados para comportamientos similares a la ansiedad también demuestran una
hiperexcitación crónica y mayores reacciones fisiológicas al estrés que los monos no “ansiosos”
(Kalin, Shelton y Davidson, 2000; Suomi, 1986, 1991).

Igualmente interesantes son las comparaciones realizadas entre pacientes y controles

utilizando medidas fisiológicas más centrales. Por ejemplo, los estudios que utilizan
procedimientos electroencefalográficos (EEG) han mostrado consistentemente menos actividad
alfa y más actividad beta en pacientes ansiosos que en los controles (Lindsley, 1951). Este tipo
de actividad, por supuesto, se correlaciona con informes subjetivos de tensión o relajación, e
indica que los pacientes ansiosos están menos relajados. Otras medidas centrales que
diferencian a los pacientes ansiosos de los controles incluyen varios aspectos de la variación
negativa contingente (McCallum y Walter, 1968; Walter, 1964), así como la conducción
armónica en el EEG inducida por estimulación fótica. La "conducción armónica" se refiere a
las respuestas alfa que imitan ciertas frecuencias de una luz que parpadea rápidamente en un
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 197

procedimiento de laboratorio. Shagass (1955) demostró que la conducción armónica era mucho
mayor en pacientes ansiosos que en controles no ansiosos o pacientes deprimidos. Ulett, Gleser,
Winokur y Lawler (1953) ilustraron cómo esta respuesta aumentó con el aumento de la
ansiedad en los pacientes. Como señala Lader (1980a), estos resultados encajan con los
hallazgos de actividad beta elevada en el EEG en reposo de pacientes ansiosos.
En los últimos años, los registros ambulatorios de fisiología de 24 horas han brindado otra
oportunidad para comparar pacientes con trastornos de ansiedad con controles no ansiosos. En
esta área metodológicamente difícil, los resultados son mixtos. De acuerdo con los estudios
anteriores, algunos estudios de monitoreo ambulatorio han encontrado índices fisiológicos
claros de activación elevada durante el monitoreo ambulatorio en pacientes en comparación con
los controles (Anastasiades et al., 1990; Bystritsky, Craske, Maidenberg, Vapnik y Shapiro,
1995). Otros estudios, sin embargo, no han encontrado niveles marcadamente diferentes de
excitación (p. ej., Shear et al., 1992).
El monitoreo ambulatorio, aunque técnicamente desafiante, sigue siendo un área de
estudio muy prometedora. Los índices fisiológicos de la excitación, como la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, obviamente reflejan una plétora de funciones corporales distintas
de la ansiedad, y de alguna manera deben tenerse en cuenta si queremos obtener una
apreciación más precisa de los efectos crónicos de la ansiedad en la capacidad de respuesta
fisiológica. Además, puede ser que la excitación crónicamente elevada durante días o semanas
sea una función de la gravedad del trastorno o la frecuencia de contacto con señales internas o
externas que provocan ansiedad.
Otro paradigma importante para el estudio de las respuestas fisiológicas consiste en
examinar la velocidad a la que los sujetos se habitúan a varios estímulos, lo que simplemente
puede proporcionar otro reflejo de la excitación tónica elevada (Craske, 1999). Por ejemplo, en
un experimento clásico, Lader y Wing (1964) idearon un paradigma en el que, después de un
período de descanso de 10 minutos, se administraron 20 estímulos auditivos idénticos de 100
dB de intensidad y 1 segundo de duración a intervalos que variaban aleatoriamente entre 45 y
80 segundos. Se calcularon los GSR a los estímulos, así como las fluctuaciones espontáneas.
Lader y Wing (1964) demostraron que la habituación de GSR era mucho más lenta en los
pacientes que en los controles. Los pacientes también tenían una mayor frecuencia de
fluctuaciones espontáneas de la conductancia de la piel y frecuencias cardíacas 15 latidos por
minuto más altas que las de los controles. Además, cuanto más ansioso esté el paciente (según
valoraciones y observaciones directas), más lenta será la habituación y más rápidas las
fluctuaciones. Mientras que todos los sujetos de control se habían habituado por completo
después de 20 repeticiones de los estímulos auditivos, solo 6 de los pacientes ansiosos lo habían
hecho en ese momento. Este hallazgo de una habituación más lenta se ha repetido a menudo
(Johnstone et al., 1981; Maple, Bradshaw y Szabadi, 1981), y también se ha replicado
utilizando otras medidas fisiológicas, tanto periféricas como centrales (p. ej., variación negativa
contingente; Walter , 1964).
Por supuesto, existen dificultades con estos estudios que hacen que la interpretación sea
problemática bajo ciertas circunstancias. La mayoría de estas dificultades se deben al hecho de
que muchas se remontan a 30 años o más, cuando los estándares de diagnóstico eran diferentes
(o, más a menudo, inexistentes). Por lo general, los diagnósticos de los pacientes en estos
estudios se agruparon bajo el título general de "neurosis de ansiedad". Sin embargo, en un
estudio histórico que cambió el pensamiento sobre la clasificación de los trastornos de
ansiedad, Lader (1967) examinó la capacidad de respuesta fisiológica entre varios grupos bien
definidos de pacientes. Lader aplicó el procedimiento de habituación a los siguientes grupos de
sujetos: (1) pacientes con ansiedad y depresión; (2) pacientes cuya queja principal era la
ansiedad generalizada; (3) pacientes con agorafobia; (4) pacientes con fobia social; (5)
pacientes con fobias específicas; y (6) sujetos normales. Estos grupos se organizan sobre la
base de la tasa de habituación y las fluctuaciones espontáneas de la conductancia de la piel en
la Figura 6.3 (Lader, 1980b).
En este estudio, los controles normales y los pacientes con fobias específicas fueron
indistinguibles, ya que ambos se habituaron rápidamente y tuvieron menos fluctuaciones
espontáneas. Ellos
198 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 6.3.Relación entre la tasa de habituación y las fluctuaciones espontáneas de conductancia de la

piel en varios grupos de sujetos. Las cifras entre paréntesis son los números de cada grupo. De Lader
(1980b). Copyright 1980 por Marcel Dekker, Inc. Reimpreso con permiso.

también fueron calificados clínicamente como menos ansiosos. En un análisis de función

discriminante, todos los demás pacientes con trastornos de ansiedad se agruparon y eran
bastante diferentes de los sujetos normales y los pacientes con fobias específicas (Lader, 1967).
Solo 3 de 19 pacientes con fobias específicas y 8 de 71 otros pacientes fueron clasificados
erróneamente usando la puntuación de corte del autor.
Este estudio demostró que los pacientes con fobias específicas no se encuentran en el
mismo estado de sobreexcitación o sobrepreparación que caracteriza a los otros trastornos de
ansiedad. Sin embargo, los estados de ansiedad, así como la fobia social y la agorafobia,
demuestran claramente una sobreexcitación crónica. Este hallazgo se ha demostrado
repetidamente en estudios de trastornos de ansiedad, incluido el trastorno obsesivo-compulsivo,
que no formaba parte de los grupos del estudio de Lader (1967) (Turner, Beidel y Nathan,
1985).

Comparaciones de pacientes ansiosos y controles no ansiosos durante tareas

estresantes
El hallazgo de que los pacientes ansiosos generalmente están sobreexcitados y alertas es sólido
cuando las medidas se toman en reposo o durante los procedimientos de referencia. Pero el
hallazgo es sorprendentemente menos sólido y, a menudo, desaparece cuando se compara a los
pacientes con controles no ansiosos mientras realizan una tarea de laboratorio estresante de leve
a moderada. Esta discrepancia ha sido pasada por alto por la mayoría de los investigadores,
pero puede tener marcadas implicaciones para los estudios sobre la naturaleza de la ansiedad.
Por ejemplo, en el estudio de Holden y Barlow (1986), la prueba supuestamente difícil de
alejarse de la clínica segura fue reportada como aterradora por los pacientes con agorafobia,
pero provocó una respuesta de frecuencia cardíaca igualmente fuerte en los sujetos de control
normales. a pesar de que esto no era un poco aterrador para los controles (ac-
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 199

según sus informes). Las diferencias en la frecuencia cardíaca, una vez más, se explicaron
totalmente por los niveles de frecuencia cardíaca en reposo.
Un examen cuidadoso de los estudios en los que se compararon pacientes y controles
durante una variedad de situaciones "estresantes" artificiales revela resultados similares (Kelly,
1966; Malmo, Shagass y Heslam, 1951; McCallum y Walter, 1968; Wilkinson et al., 1998). ).
¿Cómo podemos explicar la falta de diferencias entre sujetos ansiosos y de control durante
la ejecución? Hay varias posibilidades. Primero, uno debe considerar la naturaleza de la tarea.
Las tareas que se utilizan en los estudios psicofisiológicos suelen implicar un estrés o un
conflicto leves. De hecho, Malmö et al. (1948) estipularon que los requisitos de una tarea que
provoque ansiedad deben incluir que sea relativamente suave, además de ser uniforme y
controlable. El número de tareas que cumplen estos criterios se ha visto limitado únicamente
por el ingenio de los investigadores. La tarea más ampliamente adoptada por los humanos ha
consistido en anticipar descargas eléctricas dolorosas pero inofensivas. Sin embargo, otras
tareas incluyen anticipar o experimentar dolor térmico, como en la tarea del frío; ver películas
estresantes (p. ej., una película en la que una víctima está a punto de ser atacada por una
motosierra); o amenazar a los sujetos con una variedad de evaluaciones negativas si no realizan
alguna tarea a un cierto nivel. Aunque algunas de estas tareas pueden tener validez aparente
como productoras de "ansiedad", muchas de las tareas simplemente requieren algún tipo de
desempeño bajo límites de tiempo o algún otro "estrés".
Lo que todas estas situaciones de prueba tienen en común es su novedad. Muy pocos
experimentos de este tipo evalúan repetidamente a los sujetos a lo largo del tiempo. Además,
los investigadores a menudo presentan a los sujetos la necesidad de enfrentar un desafío, como
actuar bajo presión. Estas tareas provocan un mayor estado de alerta y preparación para
responder que la mayoría de las personas aportan a cualquier nueva tarea que emprenden.
Aunque puede haber algunas diferencias individuales menores, las respuestas primarias
comunes tanto a los pacientes ansiosos como a los controles no ansiosos incluyen mayor
vigilancia, tensión muscular y actividad del sistema nervioso autónomo y central, así como una
variedad de respuestas endocrinológicas. Estas tareas (no importa cuán cuidadosamente
diseñadas) no están generando una respuesta de ansiedad clínicamente significativa,
Un factor que parece diferenciar a los pacientes de los controles, al menos a nivel
fisiológico, es que los pacientes llegan a estas tareas con un mayor estado de excitación y se
habitúan más lentamente a los niveles de excitación alcanzados durante la propia tarea. Estas
diferencias, por supuesto, podrían deberse a una serie de factores. Por ejemplo, es posible que
los pacientes ansiosos estén crónicamente “listos” o preparados para enfrentar los desafíos de la
vida. Esta “vigilancia” a su vez podría deberse a una actividad cognitiva crónica, exagerada y
negativa con respecto a los próximos desafíos o tareas; a la hiperreactividad biológica básica; o,
más probablemente, a una combinación de los dos, como se sugiere en el Capítulo 3.

Endurecimiento
Pero la excitación crónicamente alta no parece ser la historia completa. Volviendo una vez más
a los modelos animales, existe un fenómeno fascinante, reseñado en la primera edición de este
libro, denominado “endurecimiento”. Originalmente, este concepto se propuso como una
explicación bioquímica del fenómeno de la indefensión aprendida (Weiss, Glazer y Poherecky,
1976). Basado en observaciones originales de Neil Miller (1980), Weiss et al. (1982)
especularon, con alguna evidencia, que el mecanismo de "endurecimiento" o aumento de la
resistencia a los efectos de los eventos estresantes de la vida es uno en el que las experiencias
repetidas con eventos estresantes tempranos en animales dan como resultado una regulación
negativa de receptores noradrenérgicos en el locus ceruleus y, por lo tanto, una caída en la
transmisión noradrenérgica al prosencéfalo.
200 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

y controlable o predecible (Dienstbier, 1989). En la primera edición de este libro, especulé que
algunos tratamientos farmacológicos exitosos para la ansiedad pueden involucrar mecanismos
más o menos similares de regulación a la baja del receptor y la alteración resultante de los
niveles de norepinefrina o serotonina (Charney & Heninger, 1985). Este efecto puede
observarse con la administración de antidepresivos tricíclicos y también, más recientemente,
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Es decir, los procedimientos
basados en la exposición y ciertos fármacos ansiolíticos pueden tener en común un mecanismo
que implique un aumento de la actividad monoaminérgica, seguido de una regulación a la baja
del receptor.

Pero este mecanismo no parece ser válido para todos los agentes farmacológicos. Por
ejemplo, Gray (1985) revisó una serie de estudios iniciales que mostraban que la
administración de benzodiazepinas a animales interfería con el proceso de endurecimiento.
Esencialmente, los animales eran más sensibles a las situaciones que producían ansiedad
después de la eliminación de los medicamentos reductores de la excitación (como las
benzodiazepinas) de lo que habrían sido si nunca hubieran recibido los medicamentos, a pesar
de cantidades similares de exposición a estas situaciones.
En cualquier caso, Dienstbier (1989) describió cómo los estresores intermitentes activan la
respuesta de catecolaminas, pero cómo, en situaciones estresantes predecibles y controlables
que permiten un afrontamiento adecuado, los animales muestran una respuesta mínima de
cortisol mediada por el hipotálamo-pituitario-adrenocortical (HPA). ) eje. Por lo tanto, los
individuos con este tipo de historial de aprendizaje positivo pueden evidenciar un mayor
potencial de respuesta de catecolaminas cuando se enfrentan a eventos estresantes, lo que se ha
asociado con un mejor rendimiento (O'Hanlon & Beatty, 1976) y puntuaciones más bajas de
neuroticismo (Forsman, 1981). La exposición temprana a factores estresantes con una
previsibilidad y controlabilidad mínimas, por otro lado, parece dar como resultado una mayor
respuesta de cortisol y, posiblemente, un agotamiento de las catecolaminas. Por lo tanto, la
exposición temprana a manipulaciones estresantes controlables y predecibles, como descargas
y manejo rudo, en realidad puede conducir a menos miedo o reactividad cuando los animales
están expuestos a amenazas posteriores (Denenberg, 1964; Levine, 1960). En otras palabras,
esta experiencia temprana en realidad puede inmunizar a los animales para una respuesta
emocional excesiva posterior cuando se enfrenten a estas amenazas (Hannum, Rosellini y
Seligman, 1976).
El organismo sano, entonces, al demostrar resiliencia o “dureza” frente a las amenazas, se
presentará con una baja excitación en reposo y una fuerte excitación inducida por el desafío o el
estrés que responde. Esta excitación "saludable" se asocia con niveles más bajos de cortisol en
reposo y, quizás, con un sistema nervioso autónomo (simpático) más flexible que responde a
amenazas y factores estresantes reales, lo que puede estar mediado por un tono parasimpático
bajo. A continuación se presenta una discusión sobre este tema. Estos hallazgos anticipan la
discusión más completa sobre el papel crucial del sistema del factor liberador de corticotropina
(CRF) en la ansiedad que se encuentra más adelante en este capítulo y en el Capítulo 8.

Inflexibilidad autonómica
El segundo hallazgo psicofisiológico distintivo en el estudio de pacientes con trastornos de
ansiedad que ha surgido con fuerza en los últimos años es la observación de la inflexibilidad
autonómica. Como señala Craske (1999), este hallazgo particular ha renovado el interés en la
psicofisiología de la ansiedad. Los hallazgos iniciales en esta área se remontan al trabajo de
Thomas Borkovec (p. ej., Borkovec, 1994a) y Rudolph Hoehn-Saric (Hoehn-Saric et al., 1989).
La clave de este trabajo es un estudio detallado del sistema nervioso parasimpático (SNP). Por
ejemplo, varios estudios revisados por Hoehn-Saric y McLeod (1988) sugieren que los
pacientes ansiosos muestran una respuesta de conductancia de la piel más débil y menos
variabilidad en la conductancia de la piel y la frecuencia cardíaca en respuesta al desafío o al
estrés. Además, como se señaló anteriormente, los pacientes ansiosos parecen tardar más en
volver a la línea de base que los sujetos normales. Reducir
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 201

También se han encontrado cambios en la variabilidad de la actividad EMG entre pacientes

ansiosos, lo que sugiere que la baja variabilidad de la respuesta también puede aplicarse a la
tensión muscular (Hazlett et al., 1994). Son estos resultados los que llevaron a Borkovec y
Hoehn-Saric a postular que la ansiedad, particularmente la ansiedad crónica, puede
caracterizarse por un grado de restricción simpática y una “rigidez autonómica” resultante
(Thayer, Friedman y Borkovec, 1996). En el Capítulo 3, revisé la evidencia de que la
inflexibilidad autonómica parece estar específicamente asociada con el proceso de
preocupación, y en realidad puede representar una respuesta de afrontamiento que surge cuando
la ansiedad se vuelve crónica, en lugar de un marcador biológico de la ansiedad en sí.
Otros estudios recientes han profundizado en los hallazgos de la restricción autonómica al
examinar el papel del SNP en la excitación autonómica de los pacientes ansiosos. Como Thayer
et al. (1996), los estudios previos de la actividad autonómica en la ansiedad generalmente se
han evaluado a través de índices del sistema nervioso simpático (SNS). Este enfoque ignora el
papel del SNP, así como su relación con el SNS, factores que pueden desempeñar un papel
particularmente importante en la regulación de la frecuencia cardíaca. Lyonfields, Borkovec y
Thayer (1995) compararon sujetos que cumplían los criterios para el TAG excepto el criterio de
gravedad (sujetos "análogos al TAG") y controles no ansiosos durante la línea de base, un
período de imágenes aversivas relacionadas con un tema de gran preocupación, y un período de
preocupación por ese tema. A lo largo del experimento, la variabilidad cardiovascular se midió
por la diferencia media sucesiva del intervalo entre latidos de la frecuencia cardíaca. La
variabilidad cardiovascular evalúa el grado de control vagal (parasimpático) de la actividad del
ritmo cardíaco. En general, la actividad parasimpática baja (tono vagal bajo) se asocia con una
frecuencia cardíaca alta y estable y se ha relacionado con una menor reactividad de la
frecuencia cardíaca (Thayer et al., 1996).

Los resultados indicaron que los sujetos del "análogo de GAD" evidenciaron muy poca
variabilidad de la frecuencia cardíaca a lo largo del experimento y una variabilidad
significativamente menor que el grupo de control al inicio del estudio. Por el contrario, los
sujetos de control mostraron más variabilidad durante la línea de base, pero reducciones
significativas en la variabilidad desde la línea de base hasta las imágenes aversivas y el
pensamiento preocupante. Estos hallazgos llevaron a los autores a concluir que los participantes
del "análogo GAD" experimentaron un tono parasimpático crónicamente bajo como resultado
de su pensamiento negativo perpetuo, incluso cuando estaban en reposo.
En un experimento relacionado, Thayer et al. (1996) examinaron las características
autonómicas del TAG y la preocupación en pacientes que cumplían todos los criterios para el
TAG (a diferencia de los sujetos "análogos del TAG") y controles no ansiosos durante los
períodos de referencia, relajación y preocupación. De manera similar al estudio anterior, las
respuestas cardiovasculares se midieron utilizando índices parasimpáticos de variabilidad de la
frecuencia cardíaca. Los pacientes con GAD mostraron un aumento de la frecuencia cardíaca y
una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca mediada vagamente en todas las condiciones.
Además, en relación con los períodos de referencia y de relajación, la preocupación se
caracterizó por una disminución de la actividad parasimpática cardíaca (y disminución de la
variabilidad) tanto en los pacientes con TAG como en los controles. Los autores interpretaron
este hallazgo para sugerir que el proceso de preocupación está directamente asociado con un
control parasimpático reducido del funcionamiento cardiovascular. lo que explica la
inflexibilidad autonómica que se observa en los pacientes con TAG. El trabajo piloto innovador
en relación con este estudio sugiere que una muestra de pacientes con TAG mostró aumentos
significativos en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el tono parasimpático luego de una
intervención exitosa con terapia cognitivo-conductual (Friedman, Thayer, Borkovec y
Lyonfields, 1993). Thayer et al. (1996) concluyen que la ansiedad, y particularmente el proceso
de preocupación, pueden estar asociados con una actividad del sistema nervioso autónomo
rígida e insensible que se asocia con una disminución del tono parasimpático, pero que esta
situación puede modificarse con un tratamiento exitoso. El trabajo piloto innovador en relación
con este estudio sugiere que una muestra de pacientes con TAG mostró aumentos significativos
en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el tono parasimpático luego de una intervención
exitosa con terapia cognitivo-conductual (Friedman, Thayer, Borkovec y Lyonfields, 1993).
Thayer et al. (1996) concluyen que la ansiedad, y particularmente el proceso de preocupación,
pueden estar asociados con una actividad del sistema nervioso autónomo rígida e insensible que
se asocia con una disminución del tono parasimpático, pero que esta situación puede
modificarse con un tratamiento exitoso. El trabajo piloto innovador en relación con este estudio
sugiere que una muestra de pacientes con TAG mostró aumentos significativos en la
variabilidad de la frecuencia cardíaca y el tono parasimpático luego de una intervención exitosa
con terapia cognitivo-conductual (Friedman, Thayer, Borkovec y Lyonfields, 1993). Thayer et
al. (1996) concluyen que la ansiedad, y particularmente el proceso de preocupación, pueden
estar asociados con una actividad del sistema nervioso autónomo rígida e insensible que se
asocia con una disminución del tono parasimpático, pero que esta situación puede modificarse
con un tratamiento exitoso.
Como Thayer et al. (1996), varios investigadores han observado una relación entre la
ansiedad (preocupación) y la inflexibilidad autonómica. En particular, los niños
conductualmente inhibidos estudiados por Kagan y colegas (Kagan, Reznick y Snidman, 1988;
202 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Kagan, Gibbons, Johnson, Reznick y Snidman, 1990; Kagan y Snidman, 1999), por lo general
manifiestan frecuencias cardíacas en reposo más altas y estabilidad en comparación con los
niños sin inhibiciones conductuales. De hecho, la rigidez y las reducciones en la variabilidad de
varios sistemas biológicos en respuesta a las demandas ambientales pueden ser indicativas de
una respuesta genérica asociada con disfunción psicológica y fisiológica (Thayer et al., 1996).
Borkovec (1994a) sugiere que la inflexibilidad autonómica encontrada en pacientes ansiosos
está relacionada con el hecho de que los estímulos temidos por estos pacientes no son
producidos por estresores ambientales externos, sino que son pensamientos (crónicamente
presentes) generados internamente sobre posibles amenazas futuras.

Además, la rigidez autonómica parece ser una característica de los trastornos de ansiedad
en general, más que un rasgo psicofisiológico asociado con un solo trastorno. Por ejemplo, esta
inflexibilidad se ha observado en pacientes con trastorno de pánico (Hoehn-Saric, McLeod y
Zimmerli, 1991) y trastorno obsesivo-compulsivo (Hoehn-Saric, McLeod,
& Hipsley, 1995), así como GAD. Además, MB Stein, Tancer y Uhde (1992) observaron
respuestas autonómicas diferenciales, presumiblemente debidas a un tono vagal bajo, en un
grupo de pacientes con trastornos de ansiedad que fueron sometidos a un desafío ortostático.
Registros electrocardiográficos sofisticados, a partir de los cuales se puede calcular un
índice de relación de energía, confirman una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca en
pacientes con trastornos de ansiedad (Klein, Cnaani, Harel, Braun y Ben-Haim, 1995).
Finalmente, el monitoreo ambulatorio de 24 horas también reveló una disminución de las
medidas de variabilidad de la frecuencia cardíaca en pacientes con trastornos de ansiedad,
específicamente trastorno de pánico, en comparación con sujetos de control (Sloan et al., 1999).
Como se señaló en el Capítulo 1, la variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca se ha
asociado con un mayor riesgo de morbilidad cardiovascular (Kawachi, Sparrow, Vokonas y
Weiss, 1995).

Patrones asimétricos de activación cerebral

Un área muy nueva y prometedora de investigación psicofisiológica se centra en las
características de las ondas cerebrales en individuos deprimidos y ansiosos. Richard Davidson
y sus colegas (p. ej., Davidson y Tomarken, 1989) han sido pioneros en gran parte de este
trabajo. Básicamente, esta línea de investigación ha sugerido fuertemente que el aumento de la
activación del EEG de las regiones anteriores del hemisferio izquierdo se asocia con un mayor
afecto positivo y una disminución del afecto negativo, mientras que una mayor activación
relativa del EEG anterior del hemisferio derecho se ha relacionado con un mayor afecto
negativo. y disminución del afecto positivo. Curiosamente, estas respuestas son evidentes en la
mayoría de los estudios tanto durante tareas de confrontación emocional como en reposo; esto
sugiere que estas diferencias pueden ser marcadores biológicos para experimentar de manera
diferencial el afecto negativo, Afecto particularmente negativo con una fuerte valencia
emocional negativa (Tomarken, Davidson, Wheeler y Doss, 1992). Kalin, Shelton, Rickman y
Davidson (1998) y Kalin et al. (2000) han demostrado una actividad del lóbulo frontal derecho
relativamente mayor en macacos rhesus anormalmente temerosos, lo que sugiere aún más la
solidez de este fenómeno entre especies.

Al extender estos hallazgos a los estados psicopatológicos, varios investigadores (p. ej.,
Davidson, 1993b; Heller & Nitscke, 1997) han notado una actividad alfa diferencial en los dos
hemisferios del cerebro en individuos deprimidos. Es decir, las personas deprimidas exhiben
más activación EEG en el lado derecho y menos en el lado izquierdo que las personas no
deprimidas. Además, la activación del EEG anterior del lado derecho también se encuentra en
pacientes que ya no están deprimidos en algunos estudios (Gotlib, Ranginath y Rosenfeld,
1998), lo que sugiere que esta función cerebral posiblemente refleje una vulnerabilidad a la
depresión. Ahora, varios estudios han demostrado que esta asimetría cerebral frontal también es
una característica de los pacientes con trastornos de ansiedad. Por ejemplo, Wiedemann et al.
(1999) evaluaron a 23 pacientes con pánico
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 203

trastorno sin un diagnóstico de depresión, y comparó los resultados con los de 25 participantes
de control sanos durante una variedad de condiciones. Estos incluyeron en reposo y durante la
exposición a varios estímulos/situaciones, incluido un estímulo emocionalmente neutral (una
imagen de un hongo), una situación neutral relevante para el pánico (situaciones de
emergencia), un estímulo relevante para la ansiedad pero irrelevante para el pánico ( una
imagen de una araña), un contexto irrelevante para la ansiedad pero emocionalmente relevante
(imágenes eróticas) y, finalmente, la ejecución de una tarea motora. La tarea motora requería
que los sujetos trazaran una línea en una hoja de papel, para controlar el nivel de concentración
asociado con enfocarse en las imágenes.
En pacientes con trastorno de pánico, se observaron asimetrías durante las fases de reposo
y también cuando los pacientes se enfrentaron a estímulos relacionados con la ansiedad y el
pánico. Una vez más, se observó el patrón esperado de activación frontal derecha como lo
indica la reducción de la amplitud alfa frontal en relación con los controles. Sin embargo, estas
observaciones solo fueron aparentes mientras los sujetos estaban en reposo y cuando se
enfrentaron a estímulos relevantes de ansiedad y pánico. No eran evidentes cuando los sujetos
estaban "distraídos" examinando una imagen emocionalmente neutra o realizando una tarea
motora. Varios otros estudios recientes han realizado observaciones similares de activación
frontal derecha en pacientes ansiosos (Bruder et al., 1997).

Heller, Nitschke, Etienne y Miller (1997) ahora han proporcionado los primeros datos que
articulan estos patrones cerebrales asimétricos más específicamente en la ansiedad, la depresión
y el pánico (excitación ansiosa). Como se mencionó en el Capítulo 4, Heller et al. (1997)
observaron una activación parietotemporal derecha para la excitación ansiosa (síntomas
similares al pánico) pero no para la aprensión ansiosa. Sin embargo, en lugar de activación
frontal derecha para la aprehensión ansiosa, en su paradigma observaron activación frontal
izquierda (o, más exactamente, inhibición frontal derecha). En una discusión convincente,
Heller et al. (1997) observaron que las regiones anteriores del cerebro están únicamente
involucradas con las dimensiones de valencia placentera o desagradable del estado emocional.
El afecto placentero está claramente asociado con una mayor actividad anterior izquierda, como
se señaló anteriormente, y el afecto desagradable se asocia con una mayor actividad correcta.
Pero los sujetos utilizados en Heller et al. (1997) eran estudiantes universitarios que fueron
evaluados específicamente para emparejar el grupo de control en las medidas que indexan la
valencia afectiva, incluidas las escalas de afecto positivo y negativo: forma expandida (Watson
y Clark, 1991). En este estudio, entonces, los estudiantes con “aprensión ansiosa” diferían de
los controles solo en el estado de ansiedad, pero no en el afecto negativo, y el procedimiento
implicó escuchar varias narrativas distintivas. Por lo tanto, es posible que este componente de
la aprensión ansiosa fuera el responsable de la disminución relativa de la actividad del
hemisferio derecho en este estudio. Heller et al.

Lo que hace que este último hallazgo sea particularmente interesante son los informes
anteriores de activación del EEG frontal izquierdo en pacientes ansiosos y controles no
ansiosos durante períodos de preocupación (Carter, Johnson y Borkovec, 1986). Como señala
Craske (1999), y como han sugerido Roemer y Borkovec (1993), la preocupación bien puede
restringir una fuerte actividad autonómica, en particular la actividad autonómica que refleja
afecto negativo; por lo tanto, puede servir como un mecanismo de afrontamiento que se ve
reforzado negativamente por la evitación temporal del afecto negativo. En el Capítulo 3, reviso
por qué este proceso bien puede explicar la naturaleza “crónica” de la preocupación en
individuos clínicamente ansiosos, en particular (pero no exclusivamente), aquellos con TAG.
Como también se señaló en el Capítulo 4, Heller et al. (1997) observaron la activación
parietotemporal derecha para la excitación ansiosa (síntomas similares al pánico) pero no la
aprensión ansiosa, donde se observó activación frontal izquierda (o, más exactamente,
inhibición frontal derecha relativa). En cualquier caso, los resultados de Heller et al. (1997) son
consistentes con los hallazgos de Borkovec, en que Borkovec
204 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

y sus colegas pueden haber observado una inhibición frontal derecha relativa, en lugar de una
activación frontal izquierda que refleja preocupación y aprensión ansiosa. Además, en la
medida en que lo que estamos observando es la inhibición del frontal derecho en lugar de la
activación del frontal izquierdo, este proceso puede estar relacionado con la restricción
autonómica, como se describió anteriormente.
También existe evidencia de una importante relación adicional entre la activación cortical
prefrontal y la amígdala (Abercrombie et al., 1996; Dolski et al., 1996). Específicamente, como
Wiedemann et al. (1999), la actividad cortical frontal puede regular y volver a tensar las
estructuras subcorticales relacionadas con el afecto. Por el contrario, el debilitamiento de estas
influencias puede facilitar la actividad de la amígdala, liberando así ráfagas incontroladas de
emociones, incluidas la ansiedad y el pánico. Aunque esto es altamente especulativo por el
momento, aquí una vez más vemos una descripción sistémica más intuitivamente atractiva de
los sistemas cerebrales que posiblemente subyacen a la ansiedad y el pánico.

Estas tres características psicofisiológicas bastante sólidas (activación simpática tónica

elevada o "preparación fisiológica", inflexibilidad autonómica y patrones de asimetría cerebral)
guardan una relación fascinante con los descubrimientos recientes relacionados con el
funcionamiento neuroendocrino (particularmente en el eje HPA) y con otras funciones
neurobiológicas. Es a este tema al que me dirijo ahora.

LA NEUROBIOLOGÍA DE LA ANSIEDAD Y EL PÁNICO

La última década ha producido una verdadera explosión de conocimientos sobre los
neurocircuitos y los sistemas cerebrales que subyacen a la ansiedad y el pánico. Es instructivo
revisar muy brevemente algunos de los orígenes de la investigación neurobiológica actual que
data de la década de 1970, aunque solo sea para ver hasta dónde hemos llegado. Estos primeros
estudios, si bien sentaron las bases para la investigación que se describe a continuación, tendían
a centrarse en pequeños segmentos del funcionamiento del cerebro utilizando modelos
animales y, a menudo, en sistemas de neurotransmisores únicos. Más recientemente, el interés
se ha centrado en los neuromoduladores del eje HPA como procesos neurobiológicos cruciales
que subyacen a la ansiedad y los estados emocionales relacionados. Es este sistema cerebral el
que está en el centro de explicaciones neurobiológicas más integradoras que se describen a
continuación. Antes de centrarme en esta importante obra, repaso sus orígenes.

El Sistema Noradrenérgico
A fines de la década de 1970, Eugene Redmond y sus colegas destacaron una conexión
noradrenérgica para la ansiedad y el pánico. Comenzaron una interesante serie de experimentos
en los que estimularon eléctrica o farmacológicamente las neuronas noradrenérgicas en monos
de cola de muñón. Un núcleo importante en este sistema noradrenérgico es un área del cerebro
llamada locus ceruleus. El locus ceruleus está situado en la protuberancia con proyecciones a la
corteza cerebral y al sistema límbico, así como al tronco encefálico, el sistema reticular y las
neuronas sensibles al dolor en el asta dorsal de la médula espinal (Redmond, 1977, pág. 1979;
Redmon y Huang, 1979). Redmond y sus colegas notaron que la reacción inducida por la
estimulación parecía muy similar en estos monos a lo que sucede en la naturaleza cuando los
animales están expuestos a una amenaza natural abrumadora. La implicación es que esta
reacción puede ser análoga a un miedo o pánico intenso. Esta observación condujo a una serie
de estudios sobre los efectos de la yohimbina (un antagonista del receptor alfa-2-adrenérgico
que aumenta la actividad del locus ceruleus) y la clonidina (un agonista del receptor alfa-2-
adrenérgico que inhibe la actividad del locus ceruleus). Algunos de estos experimentos han sido
revisados en el Capítulo 5. Aunque prometedor
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 205

Sin embargo, la evidencia de estos estudios no fue concluyente, ya que en ocasiones parecía
que los ataques de pánico podían ocurrir en ausencia de una actividad noradrenérgica elevada
(Woods, Charney, McPherson, Gradman y Heninger, 1987). Otros estudios centrados en
marcadores específicos de la actividad noradrenérgica central, como el 3-metoxi-4-
hidroxifenilglicol (MHPG, un metabolito de la norepinefrina), tampoco resultaron concluyentes
(Ko et al., 1983; Charney, Heninger y Breier, 1984).
Otra línea de investigación durante las últimas décadas ha producido la observación
consistente de que las catecolaminas aumentan de manera confiable en individuos no ansiosos
en respuesta al estrés. Los tipos de "estrés" que producen estos aumentos normales son muy
variados e incluyen ejercicio, concentración, cambios de temperatura e incluso cambios
posturales (Dimsdale
& musgo, 1980; Kopin, 1984). De hecho, casi cualquier cambio en la estimulación parece
aumentar la secreción de catecolaminas (Weiner, 1985). También sabemos desde hace años que
esta reacción a la estimulación parece ser cierta no solo para la epinefrina y la norepinefrina,
sino también para sus principales metabolitos (Uhde, Siever y Post, 1984; Uhde et al., 1982).
En vista de esta evidencia, se ha asumido que los niveles de catecolaminas pueden ser
crónicamente más altos en pacientes ansiosos que en los controles. Sin embargo, la evidencia
de esto en los primeros estudios fue mixta, con algunos estudios que encontraron algunas
diferencias en los niveles de catecolaminas entre pacientes y sujetos de control, y otros estudios
que no encontraron ninguna (Mathew, Ho, Kralik, Taylor y Claghorn, 1981; Mathew, Ho,
Francis, Taylor y Weinman, 1982, Lader, 1980a, Liebowitz, Gorman, Fyer, Levitt y otros,
1985, Ballenger y otros, 1984; Stokes, 1985). En particular, en un estudio bien hecho, Nesse,
Cameron, Curtis, McCann y Huber-Smith (1984) informaron niveles elevados de epinefrina y
norepinefrina en pacientes con trastorno de pánico y agorafobia, en comparación con los
controles. Estas diferencias parecían "crónicas" en el sentido de que estaban presentes al inicio
y se mantuvieron a lo largo de una serie de tareas, recordando los hallazgos sobre la
sobreexcitación crónica descritos anteriormente.

A pesar de los resultados mixtos, la interesante teoría de Redmond aisló la actividad

noradrenérgica y el área del locus ceruleus en particular como muy probablemente implicada en
la ansiedad y el pánico, y estas ideas fueron retomadas por otros investigadores (por ejemplo,
Gray, 1985; Charney
& Heninger, 1986a; Nut, 1986). Aunque no fue concluyente en sus primeras etapas, este
trabajo inicial sobre el sistema noradrenérgico allanó el camino para una comprensión más
profunda de lo que se ha dado en llamar el sistema locus ceruleus-norepinefrina (LC-NE)
(Chrousos & Gold, 1992). Investigaciones más recientes sugieren que las neuronas activas en la
producción y regulación de la norepinefrina (o noradrenalina) se originan en el locus ceruleus,
así como en otros núcleos del tronco encefálico, y se proyectan por todo el cerebro. Este
sistema también tiene efectos fuera del sistema nervioso central, sobre todo a través de la
activación y regulación del sistema nervioso autónomo.

El sistema serotoninérgico
Aproximadamente en este momento, los investigadores también comenzaron a interesarse en
los modelos serotoninérgicos de ansiedad y pánico. En la primera edición de este libro sugerí
que el pánico es la emoción discreta del miedo; Haciéndome eco de Lang (1985, 1994a),
también sugerí que las emociones son fundamentalmente tendencias de acción conductuales,
una propuesta ahora más ampliamente aceptada. En el Capítulo 1 y más arriba, me he referido a
la tendencia de acción estrechamente relacionada de TI en animales. TI (un estado parecido a la
congelación pero caracterizado por una flexibilidad cerosa) es interesante aquí porque parece
estar también asociado con la emoción del miedo en los animales, pero puede programarse para
que ocurra solo después de que la tendencia de acción primaria (escape) haya desaparecido.
falló, y luego solo bajo la condición de estímulo específico de contacto con un depredador.
Entre los intentos de escapar y la respuesta de TI,
206 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

también Craske, 1999). TI tiene un valor de supervivencia obvio en los animales, ya que las
señales de movimiento a menudo desencadenan la depredación.
Parecería que el pánico en los humanos tiene poco que ver con TI, ya que rara vez vemos
personas que entran en pánico y se "congelan", aunque hay informes ocasionales de personas
que están "muy asustadas" o "congeladas por el miedo". Las personas que experimentan
ataques de pánico rara vez son agresivas. Pero es posible que podamos ver vestigios de esta
respuesta en humanos al borde del terror durante la violación y en el campo de batalla. El
fenómeno personalmente trágico pero teóricamente intrigante de la parálisis inducida por
violación ha sido descrito en el Capítulo 1.
En vista de esta conexión potencial, la neurobiología de TI y otros parámetros que afectan
la respuesta se volvieron de interés durante la década de 1980. Por ejemplo, la hiperventilación
ocurre durante TI, y la duración de la respuesta de TI en animales está muy influenciada por los
niveles de ansiedad de referencia. Cualquier manipulación que incremente la ansiedad antes de
TI, como estímulos aversivos condicionados, ruidos fuertes, inyecciones de adrenalina o
suspensión en un precipicio visual, prolongará la respuesta. Por otro lado, la mayoría de los
procedimientos que reducen la ansiedad inicial, como las señales de seguridad y el manejo,
antagonizan la reacción. Estos hallazgos son similares a los datos de los estudios de laboratorio
de provocación de pánico revisados en el Capítulo 5.
El proceso neurobiológico que subyace a TI está razonablemente bien elaborado e
involucra en gran medida al sistema serotoninérgico, entre otros sistemas (Boren, Gallup,
Suarez, Wallnau,
& Gagliardi, 1979; Wallnau y Gallup, 1977). La evidencia de esto proviene de varias fuentes.
Las manipulaciones del triptófano, el aminoácido esencial precursor de la serotonina, dan como
resultado los aumentos o disminuciones esperados en la duración de TI. Además, los fármacos
que afectan sistemáticamente la concentración de serotonina, a su vez, afectan sistemáticamente
a la TI (Boren et al., 1979). Entre los más interesantes de estos fármacos se encuentra la
imipramina, que, cuando se administra por vía periférica, bloquea claramente la TI en animales
(Maser y Gallup, 1974). Por otra parte, las primeras investigaciones sobre la actividad
serotoninérgica como posible base del pánico y la ansiedad tampoco resultaron concluyentes
(Cloninger, 1986; Evans et al., 1986; Charney & Heninger, 1986b). En cualquier caso, el
advenimiento de los ISRS y su probada eficacia, no solo para la depresión sino también para
los trastornos de ansiedad (p. ej., Stein et al.,

El sistema Benzodiazepina-GABA
Si la especulación temprana se centró en los sistemas de neurotransmisores noradrenérgicos (y
serotoninérgicos) como sustratos neurobiológicos del pánico, especulaciones igualmente
interesantes en las décadas de 1970 y 1980 sugirieron que el sistema de las benzodiazepinas
puede ser un sustrato neurobiológico específico para la ansiedad más generalizada. En 1977 se
informó del descubrimiento del receptor de benzodiacepinas (Mohler & Okada, 1977; Squires
& Braestrup, 1977). El trabajo posterior mostró que el neurotransmisor inhibidor GABA
potencia la unión de las benzodiacepinas a los sitios receptores (p. ej., Skolnick & Paul, 1982).
Una consecuencia interesante de estos descubrimientos es la constatación de que debe haber
sustancias clínicas naturales en el cerebro que sean específicas para los receptores de
benzodiacepinas. Estas sustancias, que pueden ser ansiolíticas, aún no se han aislado.
La evidencia que respalda el modelo de las benzodiazepinas proviene en gran medida de la
investigación de los efectos de los fármacos ansiolíticos, específicamente las benzodiazepinas,
en varios paradigmas para provocar "ansiedad" en los animales. Existen muchos paradigmas de
este tipo, la mayoría de los cuales se han utilizado durante casi un siglo para producir lo que
algunos han denominado "neurosis experimentales". La naturaleza de las neurosis
experimentales se explora más a fondo en el Capítulo 8. Por ahora, baste decir que estas
situaciones típicamente producen una ansiedad leve a través de la amenaza de un shock, la
omisión de la recompensa esperada ("falta de recompensa frustrante"), o el castigo de una
recompensa previa.
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 207

conducta fuertemente reforzada. El paradigma prototípico es la prueba de conflicto de Geller-

Seifter (Geller y Seifter, 1960), en la que los reforzadores líquidos se emparejan con golpes en
los pies, lo que genera un conflicto sobre presionar la barra para obtener el líquido. Se cree que
estos paradigmas son más análogos a la ansiedad que al pánico, ya que hay poca evidencia de
una respuesta de alarma abrumadora. Más bien, se asume un estado de ansiedad relativamente
“crónica”, ya que el comportamiento de un animal se caracteriza por una mayor atención y
vigilancia, excitación e interrupción del comportamiento en curso.

La evidencia de la participación del sistema de las benzodiazepinas en la ansiedad provino

de varias fuentes. Primero, varios antagonistas de GABA parecen ser ansiogénicos. Es decir,
los antagonistas de GABA aumentan la ansiedad en el contexto de varios modelos animales
(Gray, 1985; Insel, 1986). Por el contrario, las benzodiazepinas parecen ejercer efectos
ansiolíticos en virtud de la mayor inhibición GABAérgica que producen, aunque las
benzodiazepinas tienen otras acciones bien conocidas, que incluyen sedación, efectos
anticonvulsivos y relajación muscular. Esta diversidad de funciones sigue dificultando la
conclusión de que el sistema GABA es específicamente ansiolítico.
Particularmente interesantes fueron los primeros experimentos que mostraban una
modificación aguda en el número de receptores de benzodiacepinas en función del estrés o la
ansiedad. Por ejemplo, exponer a los animales al estrés, como la inmersión en agua helada o
convulsiones, puede aumentar los receptores corticales de benzodiacepinas en un 20 % en 15
minutos. Este nivel vuelve a la normalidad después de 60 minutos (Paul & Skolnick, 1978,
1981). Este trabajo presagiaba la apasionante explicación de los efectos de las variables
ambientales y psicológicas sobre la función cerebral que se analiza a continuación.
Incluso esta evidencia, sin embargo, no identificó al sistema GABA como específicamente
ansiolítico. La investigación concluyó que la reducción de la excitación generalizada asociada
con los efectos sedantes y anticonvulsivos también podría ser el mecanismo de acción de
cualquier efecto ansiolítico observado, aunque la reducción de la excitación no necesita ser tan
grande como para los efectos sedantes. Esta fue, de hecho, la suposición de un destacado
psicofarmacólogo, Malcolm Lader (1985). Además de los efectos sedantes y relajantes
musculares, Bond y Lader (1979) encontraron que las benzodiazepinas reducen la ira, la
hostilidad y la agresión. Aún más interesante fue el hallazgo de una reducción en los informes
de estados emocionales positivos, como “anticipación ansiosa” y placer (Lader, 1975). Así,
Lader (1985) concluyó que las benzodiazepinas pueden actuar para reducir la emoción en
general o, más probablemente,

Investigaciones más recientes indican que el sistema benzodiazepina-GABA es más

complejo y está más íntimamente interrelacionado con otros sistemas de lo que se suponía
anteriormente. Por ejemplo, la activación de los complejos centrales de benzodiazepina-
receptor GABA también suprime la actividad del eje HPA y, en consecuencia, los niveles de
cortisol, lo que se vuelve importante cuando se analiza la función HPA a continuación (Spiegel
& Barlow, 2000c). Además de estos complejos de receptores centrales, los sitios de
reconocimiento de benzodiazepinas de diferentes tipos están ampliamente presentes en las
células fuera del sistema nervioso central. Se cree que estos llamados receptores de
benzodiacepinas periféricos son fundamentales para controlar la síntesis de esteroides
reguladores. Se desconoce su papel en las acciones ansiolíticas de las benzodiazepinas. Por
ejemplo, aunque se unen a algunas benzodiazepinas (p. ej., diazepam), tienen poca afinidad por
otros (p. ej., clonazepam). Curiosamente, los receptores de benzodiacepinas periféricos están
disminuidos en las células sanguíneas de las personas con GAD no tratado, pero vuelven a los
niveles normales después del tratamiento exitoso con benzodiazepinas. Su número también
varía en respuesta al estrés, siendo elevado después de estresores agudos y reducido durante el
estrés crónico (Spiegel & Barlow, 2000c).
 Una posible explicación para esos cambios ha sido sugerida por Rocca et al. (1998). Estos
investigadores señalan que los receptores periféricos de benzodiacepinas en las células gliales
del cerebro controlan la producción de neuroesteroides que actúan como moduladores de la
sensibilidad del receptor GABA-A.
208 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Su efecto sobre el funcionamiento de GABA parece ser opuesto al de las benzodiazepinas

clínicamente efectivas; es decir, disminuyen en lugar de aumentar los efectos inhibidores de
GABA. Se supone que un ligando endógeno de estos receptores de células gliales (posible
inhibidor de la unión de diazepam) se libera durante el estrés, iniciando el ciclo de eventos
representado en la figura 6.4. El efecto inmediato de estos eventos sería mejorar la liberación
de cortisol inducida por el estrés. Sin embargo, se supone que el exceso prolongado de cortisol
regula a la baja los receptores de benzodiacepinas periféricos, lo que da como resultado las
densidades de receptores reducidas que se encuentran en pacientes con GAD. La
administración de una benzodiacepina clínicamente eficaz interrumpiría la vía propuesta en el
punto del receptor central GABA, reduciendo los niveles de cortisol y restaurando la síntesis de
receptores periféricos de benzodiacepinas (Speigel & Barlow, 2000c). Una vez más, estos
últimos hallazgos se vuelven importantes en relatos más integradores de la ansiedad descritos a
continuación que implican al sistema CRF.

Función adrenocortical
En una interesante serie de estudios, George Curtis, Randolph Nesse y sus colegas provocaron
pánico en pacientes con fobia específica al confrontarlos con su objeto temido (generalmente
un animal pequeño), mientras examinaban el funcionamiento adrenocortical. Notaron, para su
sorpresa, ninguna respuesta en el sistema adrenocortical como se refleja en las medidas de pro-

FIGURA 6.4.Posible implicación de los receptores periféricos de benzodiacepinas en enfermedades

agudas y crónicas reacciones de estrés (basado en las descripciones de Rocca et al.). BZ, benzodiazepina;
GABA, ácido gamma-aminobutírico. De Spiegel, DA y Barlow, DH (2000c). Trastornos de ansiedad
generalizada. En MG Gelder, JJ Lopez-Ibor y NC Andreasen (Eds.), El nuevo libro de texto de psiquiatría
de Oxford. Nueva York: Oxford University Press. Copyright 2000 por Oxford University Press.
Reimpreso con permiso.
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 209

lactina, hormona estimulante de la tiroides y cortisol plasmático (Curtis, Buxton, Lippman,

Nesse,
& Wright, 1976). Esta falta de respuesta se produjo a pesar de que, según todos los demás
criterios, los sujetos parecían estar claramente en pánico. Por otro lado, hubo ligeros aumentos
en la respuesta de la hormona del crecimiento. Stokes (1985) señala que, contrariamente a la
mayoría de los estudios con sujetos normales, no había incertidumbre ni novedad en esta
situación. Es decir, estos pacientes fueron claramente informados de lo que iba a ocurrir y
experimentaron repetidas sesiones de inundación con el objeto fóbico. Además, Curtis et al.
(1976) informaron cierto aumento en la respuesta adrenocortical en la primera sesión, cuando
los pacientes acudieron para las mediciones iniciales, lo que tal vez refleje novedad o
anticipación. Esto, por supuesto, sería consistente con otras respuestas fisiológicas.
En un estudio particularmente bien hecho del mismo laboratorio que utiliza este
paradigma, Nesse et al. (1985) pudieron observar aumentos débiles e inconsistentes en el
cortisol, la hormona del crecimiento y la insulina en respuesta al pánico fóbico (esperado). Sin
embargo, incluso esta respuesta débil disminuyó en el segundo ensayo. Por supuesto, todas las
respuestas fisiológicas y de catecolaminas (con la excepción de la presión arterial), así como la
ansiedad subjetiva, también disminuyeron en la segunda prueba; esto planteó la posibilidad de
que los resultados reflejaran cambios terapéuticos en lugar de solo habituación a la novedad.
Por otro lado, estos resultados con pacientes fueron ciertamente desconcertantes, ya que se
esperaría un aumento sustancial en el funcionamiento del eje HPA y la hipercortisolemia
resultante. Nesse et al.

De hecho, varios estudios más recientes también han observado el desconcertante hallazgo
de actividad adrenocortical normal o disminuida en pacientes con trastornos de ansiedad. La
mayoría de estas observaciones se han realizado en pacientes con trastorno de estrés
postraumático, pero informes más recientes sugieren que los pacientes con trastorno de pánico
y fobia social también presentan este fenómeno (p. ej., Yehuda, 1997; Yehuda, Lowy,
Southwick, Shaffer, y Giller, 1991; Yehuda, Boisoneau, Lowy y Giller, 1995; Yehuda, Teicher,
Trestman, Levengood y Siever, 1996; Roy-Byrne, Geraci y Uhde, 1986; Goldstein, Halbreich,
Asnis, Endicott y Alvir , 1987; Tancer, 1993). Estos hallazgos, por supuesto, son consistentes
con los estudios de Curtis et al. (1976) y Nesse et al. (1985) descrito anteriormente, pero son
inconsistentes con los resultados en pacientes que sufren de depresión (Heim & Nemeroff,
1999). Y, sin embargo, otros estudios parecen indicar claramente un aumento de la secreción de
CRF en pacientes con trastornos de ansiedad, lo que debería producir el mismo tipo de
hipercortisolemia observado en pacientes deprimidos (Yehuda, Leven-good, et al., 1996;
Bremner, Licinio, et al., 1997). La mejor interpretación de estos hallazgos es que hay un
aumento pronunciado en la secreción de CRF en estos pacientes ansiosos (consistente con lo
observado en pacientes deprimidos, pero que los sistemas de retroalimentación negativa que
inhiben la actividad del eje HPA son particularmente pronunciados en pacientes con
depresión). trastornos de ansiedad, debido quizás a alguna forma de adaptación periférica.Es
este aumento en los sistemas de retroalimentación negativa lo que parece dar como resultado
una actividad normal, o tal vez incluso disminuida, del adrenocorticol. Esta hipótesis es
consistente con los hallazgos de Rocca et al. (1998), quienes observaron la regulación a la baja
de los receptores periféricos de benzodiacepinas en función de los excesos prolongados de
cortisol.

En vista de estos resultados decepcionantes, el estudio de la función neuroendocrina

languideció durante un tiempo a fines de la década de 1980 y principios de la de 1990. Pero
otros investigadores con diferentes puntos de vista estaban originando nuevas y emocionantes
investigaciones sobre los correlatos neuroendocrinológicos de la ansiedad y el estrés. Entre
estos esfuerzos destaca la investigación programática de Charles Nemeroff y sus colegas sobre
el funcionamiento del eje HPA en ratas. Retomo sus hallazgos a continuación y en el Capítulo
8.
210 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Hacia una explicación del sistema cerebral integrador de la ansiedad y el

miedo
En la década de 1990, estaba claro que comprender la neurobiología de cualquier sistema
aislado proporcionaría solo una pequeña contribución a la compleja construcción biopsicosocial
de la ansiedad. Ya en 1986, Insel señaló que lesionar las vías en el prosencéfalo en un sistema
(como las vías noradrenérgicas) conduciría a reducciones sustanciales en otros sistemas (como
los receptores de benzodiacepinas). En ese momento, Uhde, Boulenger, et al. (1984) también
señalaron que lo más probable es que la ansiedad y el pánico se multipliquen en el cerebro
debido a su importante valor de supervivencia. Tanto el sistema noradrenérgico como el
serotoninérgico, organizados con cuerpos celulares en el tronco encefálico y con proyecciones
difusas por todo el cerebro, son capaces de la función global de alertar y alarmar al organismo.

El Sistema Septo-Hipocampal (Sistema de Inhibición del Comportamiento)

Quizás el primer investigador que intentó una descripción verdadera de un sistema de cerebro
completo integrado fue Jeffrey Gray (1982, 1985). Por ejemplo, Gray señaló:

[Las áreas corticales] proporcionan una ruta por la cual las funciones del lenguaje de la neocorteza
pueden controlar las actividades de las estructuras límbicas que son el principal sustrato neural de la
ansiedad. A su vez, las estructuras límbicas, a través de proyecciones subiculares e hipocampales a
la corteza entorrinal, pueden escanear reservas de información codificadas verbalmente cuando
realizan las funciones que les asigna la teoría descrita anteriormente. De esta manera, es posible que
la ansiedad humana sea desencadenada por estímulos verbales (relativamente independiente de las
influencias monoaminérgicas ascendentes) y utilice estrategias codificadas verbalmente para hacer
frente a las amenazas percibidas. Es por esta razón, si la teoría es correcta, que las lesiones de las
cortezas prefrontal y cingulada son efectivas en casos de ansiedad resistentes a la terapia
farmacológica (Powell, 1979). (Gray, 1985, pág. 10)

Como se señaló anteriormente, Gray (1982) planteó la hipótesis de que el sistema septo-
hipocampal, junto con el circuito de Papez (un bucle neural que conecta el área subicular en la
formación del hipocampo con los cuerpos mamilares, el tálamo anterior, la corteza cingulada y
de regreso al subiculum), es responsable de mediar la emoción de la ansiedad, así como los
principales efectos de los fármacos ansiolíticos. En el Capítulo 2, señalé que Gray llamó a esta
red sistema de inhibición del comportamiento (BIS), porque creía que cuando se activa,
interrumpe el comportamiento en curso y redirige la atención del organismo a signos de posible
peligro.
De acuerdo con el modelo de Gray (Gray & McNaughton, 1996; Gray, 1982), y como se
describe brevemente en el Capítulo 2, el BIS recibe información sobre el entorno de la corteza
sensorial a través del lóbulo temporal y la formación del hipocampo. El sistema verifica la
coherencia de la información con las predicciones, que el circuito de Papez actualiza
continuamente en función de la información anterior y los patrones almacenados, así como la
coherencia con los objetivos inmediatos del organismo. Cuando se encuentra un desajuste, o si
un evento predicho es aversivo, se activan las salidas del BIS, lo que da como resultado una
constelación de efectos emocionales y conductuales consistentes con la ansiedad (ver Figura
6.5).
La activación del BIS parece estar moderada por proyecciones noradrenérgicas y
serotoninérgicas ascendentes al complejo septo-hipocampal, proporcionando un posible
mecanismo para las acciones ansiolíticas de algunas drogas. La amígdala también proporciona
entradas al BIS y puede transmitir sus salidas al hipotálamo y al sistema nervioso autónomo,
mediando así la excitación ansiosa. Por lo tanto, la activación sostenida del BIS puede explicar
muchas de las características de la ansiedad. Aunque este modelo tiene sus críticos (eg, Davis,
1998; Lang, Davis,
& Öhman, en prensa), fue este tipo de pensamiento el que abrió el camino al trabajo integrado
actual sobre la neurobiología de la ansiedad y el pánico.
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 211

FIGURA 6.5.El sistema de inhibición conductual (basado en descripciones de Gray & McNaughton).
SNA, sistema nervioso autónomo; 5HT, serotonina; NE, norepinefrina. De Spiegel, DA y Barlow, DH
(2000c). Trastornos de ansiedad generalizada. En MG Gelder, JJ Lopez-Ibor y NC Andreasen (Eds.), El
nuevo libro de texto de psiquiatría de Oxford. Nueva York: Oxford University Press. Copyright 2000 por
Oxford University Press. Reimpreso con permiso.

La amígdala y el núcleo del lecho de la estría terminal

Algunas de las investigaciones más interesantes sobre la neurobiología de la ansiedad y el
miedo (y, en mi opinión, su manifestación clínica de pánico) se han centrado en el papel central
que desempeña la amígdala en la mediación de las reacciones de miedo y, más recientemente,
en la funciones del núcleo del lecho de la stria terminalis (BNST). Por ejemplo, ahora está claro
que el BNST es un eslabón importante en el sistema más grande del septo-hipocampo (Spiegel
& Barlow, 2000c).
Se cree que la amígdala es responsable de la detección de amenazas potenciales para el
organismo y la movilización de una variedad de respuestas defensivas (LeDoux, 1996, 1998).
En la figura 6.6 se presenta una representación de las vías del miedo basada en la teoría de
LeDoux (1996) y Michael Davis (1998). A través de conexiones con el hipotálamo, puede
activar el SNS y el eje HPA. A través de fibras eferentes al área gris central del mesencéfalo,
puede mediar en las respuestas de defensa del comportamiento, como la respuesta de lucha o
huida y el "congelamiento" del comportamiento. Y a través de conexiones con el núcleo
reticularis pontis caudalis, puede mejorar el reflejo de sobresalto defensivo.
Curiosamente, y al menos en el caso del condicionamiento del miedo usando señales
auditivas, la información sobre una posible situación peligrosa parece transmitirse a la
amígdala siguiendo dos caminos paralelos diferentes, los cuales conducen al núcleo lateral de la
amígdala. La primera vía, que avanza rápidamente desde el tálamo hasta la amígdala,
proporciona información no procesada por las regiones corticales superiores y parece permitir
una acción inmediata. Este es el "camino bajo" de LeDoux hacia la activación emocional, sin
las trabas del procesamiento cognitivo basado en la cortical. Un segundo camino, que va desde
el tálamo a través de la corteza (el "camino alto") hasta la amígdala, permite una acción más
considerada, probablemente llamando
212 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 6.6.Vías del miedo (basado en descripciones de LeDoux y Davis). SNA, sistema nervioso
autónomo; HPA, eje hipotálamo-pituitario-adrenocortical. De Spiegel, DA y Barlow, DH (2000c).
Trastornos de ansiedad generalizada. En MG Gelder, JJ Lopez-Ibor y NC Andreasen (Eds.), El nuevo
libro de texto de psiquiatría de Oxford. Nueva York: Oxford University Press. Copyright 2000 por Oxford
University Press. Reimpreso con permiso.

en los recuerdos almacenados de experiencias pasadas con la amenaza potencial. El núcleo

central de la amígdala es la región más crítica para la expresión de lo que LeDoux (1996)
denomina una respuesta condicionada de "miedo". Este núcleo tiene múltiples proyecciones en
todo el cerebro. Por ejemplo, las proyecciones a la sustancia gris periacueductal parecen activar
una variedad de comportamientos relacionados con la ansiedad, incluida la congelación
(hipervigilancia). Las proyecciones al BNST (descritas a continuación) activan el eje HPA.
Proyecciones adicionales al área tegmental ventral, el locus ceruleus y los núcleos del rafe lo
conectan con otros sistemas monoaminérgicos clave, incluidos los sistemas dopaminérgicos,
noradrenérgicos y serotoninérgicos (Sullivan, Kent y Coplan, 2000).

No está claro hasta qué punto estas vías están involucradas en la neurobiología de la
ansiedad (a diferencia del miedo). Sin embargo, una estructura estrechamente relacionada con
la amgdala, el BNST, bien puede hacer una contribución más sustancial a la emoción de la
ansiedad. El BNST se asemeja a la amígdala en su contenido de neurotransmisores, morfología
celular y conexiones hipotalámicas y del tronco encefálico; al igual que la amígdala, también
ejerce un efecto modulador sobre el reflejo de sobresalto (Davis, 1998). La administración de
CRF en los ventrículos cerebrales de ratas produce un estado de excitación generalizada similar
a la ansiedad. En esas condiciones, el reflejo de sobresalto también aumenta. Exponer ratas a
luz brillante durante 5 a 20 minutos tiene efectos similares. Estos efectos no son bloqueados por
el daño a la amígdala, pero están bloqueados por lesiones en el BNST y por tratamiento con
benzodiazepinas o buspirona. Por el contrario, la infusión de CRF directamente en el BNST,
pero no en la amígdala, produce un rápido aumento del sobresalto. Con base en estas
observaciones, Davis (1998) ha sugerido que el BNST puede desempeñar un papel en la
ansiedad análogo al de la amígdala en las reacciones de miedo y, además, que la estimulación
prolongada o repetida del BNST por CRF durante períodos de estrés puede conducir a una
activación sostenida y, por lo tanto, a una ansiedad persistente.
Los modelos integradores más recientes se basan en teorías tempranas, así como en
nuevos hallazgos, en particular los hallazgos revisados anteriormente que involucran el eje
HPA. Por ejemplo, basándose en el trabajo de Chrousos y Gold (1992), Sullivan et al. (2000)
especifican dos sistemas cerebrales como pilares particularmente relevantes de la ansiedad y el
miedo: el sistema LC-NE, mencionado anteriormente, y el sistema CRF.
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 213

El sistema CRF

El sistema CRF está ocupando un lugar central en la teoría neurobiológica reciente sobre los
fundamentos de la ansiedad, ya que el CRF se ha convertido en un neurotransmisor que puede
desempeñar un papel central en la ansiedad y la depresión. Al menos en parte debido a los
hallazgos informados anteriormente que exploran los correlatos adrenocorticales de la ansiedad
y la depresión, otros grupos de investigadores han dirigido su atención a las operaciones del eje
HPA, y en particular al papel del sistema CRF, en estados psicopatológicos. especialmente la
depresión y la ansiedad. Notable entre estas investigaciones es el trabajo de Charles Nemeroff y
sus asociados (por ejemplo, Heim
& Nemeroff, 1999; Heit, Owens, Plotsky y Nemeroff, 1997; Ladd et al., 2000). Estos
investigadores han ido más allá de la simple caracterización del eje HPA y el papel de CRF.
Más bien, estos investigadores han caracterizado los sistemas de todo el cerebro implicados en
el estrés, la ansiedad y la depresión, en los que CRF juega un papel central. También han
esbozado las posibles implicaciones de estas alteraciones para el desarrollo de la ansiedad y la
depresión. Antes de discutir estos interesantes hallazgos, es importante revisar brevemente la
estructura y función del eje HPA. Un esquema de estas operaciones se presenta en la Figura
6.7.
Varias señales estresantes o amenazantes pueden activar la entrada de varias regiones del
cerebro, incluido el tronco encefálico (particularmente el locus ceruleus), el sistema límbico
(particularmente el hipocampo y la amígdala) y la corteza prefrontal. Estas entradas luego
activan CRF, que se almacena predominantemente en los núcleos paraventriculares
hipotalámicos (PVN). Las neuronas CRF se encuentran no solo en el PVN del hipotálamo, sino
también en el núcleo central de la amígdala y el BNST lateral (Sullivan et al., 2000). CRF
también actúa sinérgicamente con otra hormona que emana del PVN del hipotálamo, conocida
como arginina vasopresina (AVP); CRF y AVP son los que dan como resultado directamente
un aumento de la actividad hipofisaria-suprarrenal (Chrousos, 1995). CRF y sustancias
relacionadas como AVP, a su vez, estimular la síntesis y liberación de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) de la glándula pituitaria anterior. ACTH luego estimula la
producción y liberación de glucocorticoides. Los glucocorticoides (cortisol en los primates)
luego se combinan con las catecolaminas liberadas por la médula suprarrenal y las
terminaciones nerviosas simpáticas para elevar los niveles de glucosa circulante y aumentar la
frecuencia cardíaca y la presión arterial. Como se señaló anteriormente, este sistema está
controlado y regulado por un sistema de retroalimentación negativa mediado por
glucocorticoides ubicado principalmente en el hipocampo y el tabique, pero también con
receptores que se encuentran en otras partes del cerebro (Ladd et al., 2000). Los
glucocorticoides (cortisol en los primates) luego se combinan con las catecolaminas liberadas
por la médula suprarrenal y las terminaciones nerviosas simpáticas para elevar los niveles de
glucosa circulante y aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Como se señaló
anteriormente, este sistema está controlado y regulado por un sistema de retroalimentación
negativa mediado por glucocorticoides ubicado principalmente en el hipocampo y el tabique,
pero también con receptores que se encuentran en otras partes del cerebro (Ladd et al., 2000).
Los glucocorticoides (cortisol en los primates) luego se combinan con las catecolaminas
liberadas por la médula suprarrenal y las terminaciones nerviosas simpáticas para elevar los
niveles de glucosa circulante y aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Como se
señaló anteriormente, este sistema está controlado y regulado por un sistema de
retroalimentación negativa mediado por glucocorticoides ubicado principalmente en el
hipocampo y el tabique, pero también con receptores que se encuentran en otras partes del
cerebro (Ladd et al., 2000).
Ahora parece claro que el CRF media no solo en las respuestas endocrinas al estrés, sino
también en una amplia gama de respuestas cerebrales y conductuales, incluidas las respuestas
del sistema nervioso autónomo y del sistema inmunitario. En la Figura 6.8 se presenta una
representación de estos efectos de amplio alcance. Particularmente importante es el hallazgo
relativamente reciente de que se cree que varios sistemas de neurotransmisores clásicos
estimulan la liberación hipotalámica de CRF. Estos incluyen el sistema benzodiazepina-GABA,
así como monoaminas como la serotonina y la norepinefrina, que se han implicado durante
mucho tiempo en la fisiopatología de la ansiedad y la depresión. Además, como se señaló
anteriormente, dos estructuras cerebrales críticas, el locus ceruleus y el núcleo central de la
amígdala, están inervadas por un conjunto particularmente denso de terminales nerviosas CRF.
Por supuesto, El locus ceruleus se ha implicado durante mucho tiempo en la fisiopatología de
los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, y es la principal fuente de neuronas
noradrenérgicas que inervan el cerebro anterior. Tanto los factores estresantes agudos como los
crónicos elevan las concentraciones de CRF en el locus ceruleus (Chappell et al., 1986).
Además, las infusiones de CRF en el locus ceruleus producen un comportamiento similar al de
la ansiedad en estudios con animales (Butler et al., 1990).
De manera similar, las infusiones de CRF en el núcleo central de la amígdala producen
ansiedad y un comportamiento similar al miedo (Wiersma, Baauw, Bohus y Koolhaas, 1995), y
otros hallazgos sugieren que las neuronas CRF en la amígdala pueden regular la transmisión
serotoninérgica (Boadle-
214 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 6.7.Esquema que ilustra el eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical (HPA). Los estímulos

emocionales y viscerosensoriales se codifican dentro del sistema nervioso central y se canalizan hacia los
núcleos paraventriculares hipotalámicos (PVN), adyacentes al tercer ventrículo (3V), donde activan la
secreción del factor liberador de corticotropina (CRF) y arginina vasopresina (AVP) desde terminales
nerviosas en la zona externa de la eminencia mediana (ME) que terminan en los espacios perivasculares
del plexo capilar portal primario. Estos péptidos entran en el sistema vascular portal hipofisario a través
de fenestraciones en las paredes de estos capilares y son transportados por los vasos portales largos hasta
la hipófisis anterior, donde se difunden desde los capilares del plexo portal secundario para actuar como
corticotropos. CRF estimula la transcripción del gen propiomelanocortina (POMC), proporcionando el
péptido precursor de la adrenocorticotropina (ACTH). Tanto CRF como AVP facilitan la secreción de
ACTH almacenada en la circulación sistémica. La ACTH se une a su receptor de membrana en las células
adrenocorticales, lo que da como resultado la biosíntesis de novo y la liberación de glucocorticoides
(corticosterona en la rata, cortisol en primates), que luego actúan en todo el organismo a través de
receptores citoplasmáticos. Los glucocorticoides circulantes también completan un ciclo de
retroalimentación negativa para amortiguar la actividad en curso y subsiguiente del eje HPA a través de
acciones en los receptores citoplasmáticos de glucocorticoides (GR) distribuidos en los corticotropos
hipofisarios, el PVN hipotalámico, el hipocampo (HP) y muchas otras regiones dentro del sistema
nervioso central. Las entradas de regiones como el tronco encefálico y las regiones corticolímbicas
modulan la actividad del eje HPA. De Ladd et al. (2000).
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 215

FIGURA 6.8.Representación de la capacidad de las neuronas CRF centrales para integrar respuestas
endocrinas, conductuales, autonómicas e inmunológicas al estrés. De Heit, Owens, Plotsky y Nemeroff
(1997). Copyright 1997 de Williams & Wilkins. Reimpreso con permiso.

Biber, Singh, Corley, Phan y Dilts, 1993). Numerosos estudios en animales relacionan la
administración de CRF con índices conductuales de ansiedad y depresión (Heit et al., 1997;
Ladd et al., 2000; Nemeroff, 1996; Coplan, Goetz, et al., 1998; Sullivan et al. ., 2000). Como
Sullivan et al. (2000), CRF se ha convertido en un neurotransmisor clave en términos de su
papel en la expresión del estrés, la ansiedad y la depresión, debido a su amplia distribución en
regiones anatómicas clave del cerebro.
Como se resumió anteriormente, ahora está claro que las neuronas CRF y las neuronas
LC-NE en el tronco encefálico están vinculadas (Chrousos, 1998). Además, las vías
dopaminérgicas, incluidas las que van desde el tegmento ventral hasta la corteza prefrontal,
están vinculadas a ambos sistemas cerebrales (Sullivan et al., 2000). Es muy posible que estas
vías dopaminérgicas estén involucradas en la anticipación ansiosa y la vigilancia (componentes
principales de la ansiedad), una sugerencia que recientemente recibió cierto apoyo de Shively
(1998) en su trabajo con monos cynomolgus. Otras vías monoaminérgicas también están
conectadas a ambos sistemas cerebrales, incluidas las vías serotoninérgicas que se originan en
los núcleos de raphi, que parecen activar las neuronas CRF y LC-NE.
216 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

y tener efectos complejos sobre el funcionamiento de la amígdala (Graeff, Guimaraes,

DeAndrade, & Deakin, 1996; Sullivan et al., 2000). Finalmente, Kalin et al. (2000) informaron
recientemente que los monos rhesus con actividad cerebral frontal extrema derecha habían
aumentado las concentraciones de CRF en el líquido cefalorraquídeo durante un período de 5
años, lo que sugiere un fuerte vínculo entre estas manifestaciones de ansiedad crónica.

Hallazgos neurobiológicos: conclusiones

Está claro que nuestro pensamiento sobre los fundamentos neurobiológicos de la ansiedad, la
depresión y el miedo ha avanzado rápidamente durante los últimos años. A partir de
investigaciones estrechamente enfocadas de sistemas monoaminérgicos únicos, la investigación
nos ha llevado a apreciar la interacción compleja de una variedad de sistemas cerebrales
(particularmente el sistema CRF) que actúan tanto central como periféricamente para apoyar
emociones fundamentales importantes como la ansiedad y el miedo. También parece claro que
lo que ahora sabemos también se fechará sustancialmente en un período de tiempo
relativamente corto. Sin embargo, la investigación realizada por destacados neurocientíficos se
ha vuelto aún más satisfactoria intelectualmente por un claro reconocimiento de que debemos ir
más allá del cerebro para comprender completamente el funcionamiento del cerebro. De hecho,

LA RELACIÓN RECÍPROCA
DE NEUROBIOLOGÍA Y PSICOLOGÍA
Hallazgos tempranos de paradigmas animales
Cuando comenzaron a aparecer pruebas sólidas de que las funciones del sistema de
neurotransmisores por sí solas son insuficientes para explicar la ansiedad incluso en modelos
animales, los principales investigadores comenzaron a teorizar que deben superponer
construcciones psicológicas, como el significado y las interpretaciones o atribuciones, así como
el condicionamiento y el afrontamiento aprendido. respuestas Por ejemplo, Segal y Bloom
(1976) estimularon el locus ceruleus en ratas despiertas. Descubrieron que la actividad eléctrica
o la velocidad de disparo de las neuronas del hipocampo aumentaba o disminuía, dependiendo
de las asociaciones aprendidas previamente que los animales habían hecho con estímulos
específicos. También quedó claro que el funcionamiento noradrenérgico estaba fuertemente
influenciado por la adecuación de las respuestas de afrontamiento, como en un paradigma de
indefensión aprendida (Anisman, 1984). Esto también se demostró para el funcionamiento
serotoninérgico (Maser y Gallup, 1974). Se hicieron observaciones similares con respecto a los
paradigmas animales relacionados con el conflicto, que pueden ser la base de una ansiedad más
generalizada. Por ejemplo, Cassens, Roffman, Kuruc, Orsulak y Schildkraut (1980)
demostraron aumentos claros en MHPG, un metabolito de la norepinefrina, en ratas después de
la exposición a estímulos previamente neutrales que habían sido emparejados con estrés
(estímulos condicionados). Bandura, Taylor, Williams, Mefford y Barchas (1985), en un
experimento particularmente bien hecho, demostraron que los cambios en la autoeficacia
percibida alteran la secreción de catecolaminas. y Schildkraut (1980) demostraron aumentos
claros en MHPG, un metabolito de la norepinefrina, en ratas después de la exposición a
estímulos previamente neutrales que habían sido emparejados con estrés (estímulos
condicionados). Bandura, Taylor, Williams, Mefford y Barchas (1985), en un experimento
particularmente bien hecho, demostraron que los cambios en la autoeficacia percibida alteran la
secreción de catecolaminas. y Schildkraut (1980) demostraron aumentos claros en MHPG, un
metabolito de la norepinefrina, en ratas después de la exposición a estímulos previamente
neutrales que habían sido emparejados con estrés (estímulos condicionados). Bandura, Taylor,
Williams, Mefford y Barchas (1985), en un experimento particularmente bien hecho,
demostraron que los cambios en la autoeficacia percibida alteran la secreción de catecolaminas.

Desde otra perspectiva, científicos como Kandel (1983) estaban trabajando en la base
molecular y neurobiológica del desarrollo de la ansiedad en organismos bajos en la escala
filogenética, como los caracoles marinos (Aplysia). Usando paradigmas clásicos de
condicionamiento del miedo, Kandel observó cambios profundos en la fuerza sináptica y el
número de receptores en función del aprendizaje y la experiencia. Estos resultados recordaron
el trabajo sobre la alteración del número de receptores de benzodiacepinas en función del
aprendizaje y la experiencia (Paul & Skolnick, 1978, 1981).
Aspectos biológicos de la ansiedad y el pánico 217

Aunque la excitación crónica parece ser un marcador biológico para la mayoría de los
trastornos de ansiedad, a principios de la década de 1980 no estaba del todo claro si la
sobreexcitación crónica se hereda directamente o si es el producto de una interacción
psicobiológica compleja. El trabajo de Kandel (1983) y otros sobre la biología del aprendizaje
indicó que a nivel de las células individuales, los aumentos tanto en los receptores como en los
neurotransmisores involucrados en el condicionamiento del miedo parecen ser permanentes
como resultado del aprendizaje. Kandel (1983) especuló que la estructura genética misma de
las células dentro del sistema nervioso central cambia como resultado del aprendizaje. Los
genes inactivados específicos se activan durante el aprendizaje, lo que lleva a cambios en la
estructura como el aumento de los receptores. Si el comportamiento se extingue, el cambio se
invierte. Estas observaciones preliminares sobre los efectos fundamentales de la experiencia y
los factores psicológicos en la función y estructura del cerebro se confirmaron claramente
durante la década de 1990 (Kandel, Jessell y Schacter, 1991; Owens, Mulchahey, Stout,
Plotsky, 1997; Wallace, Kilman, Withers y Greenough, 1992). Por este trabajo, Kandel fue
galardonado con el Premio Nobel en 2000. Para tomar solo un ejemplo interesante, algunos
científicos han comenzado a precisar la compleja interacción entre los factores psicosociales, la
estructura cerebral y la función cerebral, como se refleja en la actividad de los
neurotransmisores. Yeh, Fricke y Edwards (1996) estudiaron dos cangrejos de río machos que
luchaban por establecer el dominio en su grupo social. Cuando uno de los cangrejos de río ganó
la batalla y estableció el dominio, los científicos encontraron que la serotonina hizo que un
conjunto específico de neuronas en ese animal tuviera más probabilidades de activarse; sin
embargo, en el animal que perdió la batalla, la serotonina hizo que las mismas neuronas fueran
menos propensas a activarse. Así Yeh et al. (1996) descubrieron que los neurotransmisores
naturales tienen diferentes efectos dependiendo de la experiencia psicosocial previa del
organismo. Además, esta experiencia afecta directamente la estructura de las neuronas en la
sinapsis al alterar la sensibilidad de los receptores de serotonina. Estos investigadores también
descubrieron que los efectos de la serotonina son reversibles si los perdedores vuelven a ser
dominantes. (1996) descubrieron que los neurotransmisores naturales tienen diferentes efectos
dependiendo de la experiencia psicosocial previa del organismo. Además, esta experiencia
afecta directamente la estructura de las neuronas en la sinapsis al alterar la sensibilidad de los
receptores de serotonina. Estos investigadores también descubrieron que los efectos de la
serotonina son reversibles si los perdedores vuelven a ser dominantes. (1996) descubrieron que
los neurotransmisores naturales tienen diferentes efectos dependiendo de la experiencia
psicosocial previa del organismo. Además, esta experiencia afecta directamente la estructura de
las neuronas en la sinapsis al alterar la sensibilidad de los receptores de serotonina. Estos
investigadores también descubrieron que los efectos de la serotonina son reversibles si los
perdedores vuelven a ser dominantes.

Evidencia emergente de la influencia de los eventos adversos de

la vida temprana en la función cerebral
Ahora hay evidencia dramática de que los eventos estresantes tempranos en la vida pueden
producir alteraciones bastante permanentes en la función cerebral (particularmente en las
neuronas y receptores que contienen CRF), que pueden mediar en la vulnerabilidad
neurobiológica para desarrollar ansiedad y depresión crónicas más adelante en la vida. Como se
señaló anteriormente, mucho trabajo en esta área ha surgido de los laboratorios de Charles
Nemeroff y sus colegas en la Universidad de Emory (p. ej., Heit et al., 1997; Ladd et al., 2000;
Heim & Nemeroff, 1999). Sobre la base del trabajo pionero sobre los efectos del estrés
temprano en el comportamiento posterior de científicos como Ader y Grota (1969), Denenberg
(1964), Miller (1979) y Weiss et al. (1982), revisado brevemente anteriormente, Nemeroff y
sus colegas han estudiado más sistemáticamente los efectos de la separación temprana
estresante sobre el comportamiento posterior en ratas. Como tal, este grupo ha proporcionado la
articulación más clara hasta la fecha del modelo diátesis-estrés de la etiología de la ansiedad y
los estados emocionales relacionados, como la depresión. Este modelo animal es
particularmente útil, ya que la separación materna durante períodos cruciales justo después del
nacimiento es un acontecimiento particularmente estresante.
En un paradigma típico, la separación materna ocurriría durante 2 semanas
inmediatamente después del nacimiento durante 180 minutos al día (HMS180, la condición
estresante), en comparación con la separación durante 15 minutos al día (HMS15, una
condición no estresante) o una instalación animal normal. condición de cría (AFR) sin
separación. En un experimento, los niveles circulantes de ACTH y corticosterona fueron
normales en adultos de todas las condiciones de crianza, pero la respuesta a los factores
estresantes psicológicos o físicos fue muy diferente. Por ejemplo, un estresor psicológico como
un sobresalto por una bocanada de aire provocó una clara hiperreactividad en el eje HPA, como
lo indican las marcadas elevaciones de ACTH y corticosterona en animales HMS180 (ver
Figura 6.9). Los autores apuntan
218 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 6.9.Diferencias asociadas con la crianza en la capacidad de respuesta de los adultos a los factores
estresantes psicológicos (A) y físicos (B). En los adultos separados de la madre (HMS180), las respuestas
de ACTH y corticosterona al estresor psicológico de sobresalto por soplo de aire (APS) aumentaron en
relación con las respuestas en los controles de colonia criados en instalaciones para animales (AFR) o los
controles de manipulación (HMS15). Por el contrario, no se evidenció ninguna diferencia en la capacidad
de respuesta entre los grupos en respuesta al estresor físico de hemorragia del 15% (HEM). Los datos se
muestran como mediaSEM. De Ladd et al. (2000). Copyright 2000 de Elsevier Science Ltd. Reimpreso
con permiso.

señalar que otros factores estresantes psicológicos, como la exposición a un entorno novedoso y
la restricción, produjeron respuestas similares en animales estresados a temprana edad; sin
embargo, estresores físicos comparables (p. ej., hemorragia) no produjeron esta activación. La
sugerencia de estos y otros datos (p. ej., Ladd et al., 2000) es que los factores ambientales
tempranos ejercen un impacto significativo en el eje HPA en desarrollo, lo que resulta en
alteraciones persistentes en la capacidad de respuesta del organismo adulto a los estresores
psicológicos. Como mecanismo, estos investigadores sugieren que la sensibilidad del
hipocampo y la corteza frontal a los glucocorticoides circulantes se atenúa, lo que disminuye la
eficacia de la inhibición por retroalimentación negativa sobre la actividad del eje HPA. Esto, a
su vez, aumentaría la síntesis de CRF y AVP en el PVN hipotalámico y, tal vez, aumento de la
expresión de CRF en el núcleo central de la amígdala (Ladd et al., 2000). Este último hallazgo
está respaldado por la observación de niveles elevados de CRF en una variedad de sitios,
incluido el núcleo central de la amígdala y el BNST, en ratas adultas que habían sido separadas
inmediatamente después del nacimiento. Lo importante de estos hallazgos es que una variable
psicológica, la separación temprana, parece dar como resultado una alteración crónica de la
función neurobiológica que puede ser la base de la emocionalidad crónica y quizás del
neuroticismo. Estos experimentos conducen directamente a modelos de la etiología de la
ansiedad y los trastornos de ansiedad articulados en el Capítulo 8. En el contexto de los
fundamentos neurobiológicos revisados en este capítulo, ahora es posible esbozar con más
detalle modelos de la etiología del pánico, la ansiedad y los trastornos de ansiedad. , y los
trastornos de ansiedad.
CAPÍTULO 7

Verdaderas alarmas, falsas

alarmas,
y aprendido
Ansiedad (condicionada)
Los orígenes del pánico y la fobia

Solo a mediados de la década de 1980 comenzamos a recopilar información sobre la naturaleza

del pánico. Gran parte de lo que se sabe se ha presentado en los capítulos anteriores. Pero la
evidencia acumulada apunta a un proceso biopsicosocial complejo. Este proceso implica la
interacción de un antiguo sistema de alarma, crucial para la supervivencia, con un aprendizaje
inapropiado y desadaptativo y las consiguientes complicaciones cognitivas y afectivas. Parte
del pensamiento sobre los orígenes del pánico patológico presentado en forma teórica a
continuación sigue siendo especulativo, pero debería haber suficiente coherencia dentro de la
teoría para permitir a los investigadores diseñar protocolos de investigación que resulten en
confirmación o refutación. Este capítulo comienza con un breve análisis del sistema de alarma
más comúnmente conocido como miedo.

VERDADERAS ALARMAS
Existe un acuerdo general en que el miedo se produce cuando estamos directamente
amenazados por un evento peligroso, tal vez una amenaza para la vida. Un ataque inminente de
animales salvajes es algo que pocos de nosotros experimentamos hoy en día, pero nuestros
ancestros conocían bien esta amenaza hace milenios. Esta historia puede explicar nuestra
mayor susceptibilidad a “alarmarnos” en presencia de serpientes y pumas (Cook, Hodes y
Lang, 1986; Öhman, 1999; Öhman, Flykt y Lundqvist, 2000; Seligman, 1971). Las amenazas
relevantes hoy en día incluyen vehículos a alta velocidad, armas de fuego, ahogamiento o ver
amenazada la seguridad de nuestros niños. En estas condiciones, la emoción del miedo nos
moviliza física y cognitivamente para acciones rápidas y, a veces, esfuerzos “sobrehumanos”.
Por lo general, huir o escapar es la manifestación conductual del miedo. Ocasionalmente, la
acción dirigida para contrarrestar la amenaza es evidente, como atacar a un depredador o
levantar un automóvil sin ayuda de nadie para que un niño atrapado debajo pueda escapar.
Estas reacciones representan la reacción de emergencia de Cannon caracterizada por las
convincentes tendencias de acción de "lucha o huida". A veces, estas acciones son
contraproducentes, como en el caso de una víctima que se está ahogando y que lucha en vano
cuando la respuesta racional sería permanecer quieta e intentar flotar. La antigua respuesta de
"congelación" (inmovilidad tónica) puede surgir si otras tendencias de acción, como escapar
Estas reacciones representan la reacción de emergencia de Cannon caracterizada por las
convincentes tendencias de acción de "lucha o huida". A veces, estas acciones son
contraproducentes, como en el caso de una víctima que se está ahogando y que lucha en vano
cuando la respuesta racional sería permanecer quieta e intentar flotar. La antigua respuesta de
"congelación" (inmovilidad tónica) puede surgir si otras tendencias de acción, como escapar
Estas reacciones representan la reacción de emergencia de Cannon caracterizada por las
convincentes tendencias de acción de "lucha o huida". A veces, estas acciones son
contraproducentes, como en el caso de una víctima que se está ahogando y que lucha en vano
cuando la respuesta racional sería permanecer quieta e intentar flotar. La antigua respuesta de
"congelación" (inmovilidad tónica) puede surgir si otras tendencias de acción, como escapar

219
220 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

o agresión, son ineficaces o no están disponibles y uno está bajo el ataque directo de un
depredador, como se mencionó en los Capítulos 1 y 6. La mayoría de los teóricos estarían de
acuerdo en que estas respuestas básicas son reacciones de alarma primitivas observadas en
niveles inferiores de la escala filogenética. Como tales, tienen un profundo significado
evolutivo.

ALARMAS FALSAS
En la primera edición (Barlow, 1988), describí el fenómeno de las falsas alarmas. Es decir, el
pánico “espontáneo” o “inadvertido” parece casi idéntico al miedo fenomenológicamente en
todos los aspectos, excepto por la capacidad del individuo para especificar un antecedente
(Carter y Barlow, 1995; Forsyth y Eifert, 1996). La evidencia de esto ha sido revisada en el
Capítulo 4. La definición misma de pánico, que especifica sentimientos repentinos de marcada
aprensión y muerte inminente que están asociados con una amplia gama de sensaciones físicas
angustiosas, ciertamente calificaría como una definición de miedo en otros contextos. Aunque
pocos estarían en desacuerdo en que el pánico parece ser un miedo intenso, un objetivo
continuo para futuras investigaciones es comparar directamente los aspectos expresivos,
conductuales, neurobiológicos y cognitivos del miedo intenso y el pánico no identificado. En
todo caso, si el miedo es una alarma, entonces nos enfrentamos al fenómeno de las falsas
alarmas, en las que se produce un miedo o pánico marcados en ausencia de cualquier estímulo
que ponga en peligro la vida, aprendido o no aprendido. ¿Qué tan comunes son las falsas
alarmas y por qué ocurren?
Las falsas alarmas o los ataques de pánico parecen ser mucho más frecuentes en la
población general de lo que se suponía anteriormente. De hecho, los estudios de todo el mundo
están convergiendo para sugerir que los ataques de pánico ocasionales ocurren con relativa
frecuencia en la población general. La evidencia detallada sobre la frecuencia del pánico se
revisó en el Capítulo 4. Por ejemplo, los datos de la clínica de Albany (Rapee, Sanderson y
Barlow, 1987) y de encuestas epidemiológicas (p. ej., Wittchen y Essau, 1991) sugieren que
entre el 10% y el 14% de la población ha experimentado un ataque de pánico inesperado e
inadvertido. Por lo general, los ataques son menos intensos y menos frecuentes en personas con
pánico no clínico que en pacientes. Los ataques de pánico también ocurren durante el sueño en
personas con pánico no clínico y se agregan más fuertemente en las familias de estos
individuos que en las familias de sujetos que no han experimentado pánico (Craske, 1999;
Norton, Dorward y Cox, 1986). La frecuencia de pánico en la población general juega un papel
importante en los modelos de trastornos de ansiedad que se describen a continuación.
Aunque las falsas alarmas parecen muy frecuentes, relativamente pocas personas buscan
tratamiento para este problema, un problema que también se analiza más adelante. Sin
embargo, es importante determinar las “causas” de las falsas alarmas, ya que pueden
representar el comienzo del trastorno de pánico, aunque las falsas alarmas por sí solas
claramente no son suficientes para explicar el trastorno de pánico (Bouton, Mineka y Barlow,
2001). . Hemos avanzado en nuestra búsqueda de las causas de las falsas alarmas,
particularmente las falsas alarmas iniciales, durante la última década. Las líneas de
investigación en curso están dirigidas a una compleja red de vulnerabilidades biológicas y
psicológicas preexistentes que interactúan con eventos contemporáneos (p. ej., el estrés de la
vida) en la génesis de las falsas alarmas iniciales (pánico).

Causas de las falsas alarmas

Aportes genéticos
En el capítulo 6, revisé la evidencia de las contribuciones genéticas específicas a las reacciones
defensivas innatas, como congelamiento o experimentar una reacción vasovagal al ver sangre.
Conceptualizando las falsas alarmas como otra reacción defensiva, también he revisado una
variedad
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 221

de evidencia que apoya la heredabilidad diferencial de las falsas alarmas (pánico) de la

ansiedad. Para citar una vez más a Martin, Jardine, Andrews y Heath (1988), “esta respuesta ha
estado sujeta a una intensa selección natural durante el curso de la evolución humana” (p. 705),
y “los síntomas de pánico parecen estar formados en parte por por influencias genéticas únicas
que no afectan otros síntomas de ansiedad” (p. 698). Luego describí un arreglo hipotético en el
que una hiperreactividad neurobiológica más generalizada producida por el estrés
(posiblemente elaborada psicológicamente en ansiedad) puede desencadenar emociones básicas
o reacciones defensivas tales como ataques de pánico, en función de umbrales diferenciales
heredados para estas tendencias de acción. . En otras palabras, los ataques de pánico pueden
"disparar" una línea base de reactividad relacionada con el estrés o posiblemente "ansiedad".
De este modo, las tendencias de acción asociadas con emociones discretas como el miedo
(pánico) pueden ocasionalmente “dispararse” fuera del contexto situacional. Es decir, uno
puede experimentar una falsa alarma. Una implicación de considerar una contribución genética
específica para experimentar falsas alarmas es que puede haber una desregulación biológica
asociada.

Desregulación biológica
Ciertamente, parecería lógico que una desregulación biológica pueda ser la base de las falsas
alarmas. Después de todo, la naturaleza misma de las falsas alarmas especifica que no hay un
antecedente o señal externa o interna fácilmente identificable. Por esta razón, los investigadores
han intentado identificar un marcador biológico en pacientes con trastorno de pánico que
estaría asociado con una desregulación biológica subyacente, o que al menos apuntaría en la
dirección de una desregulación biológica. Esta investigación ha sido revisada en los Capítulos 5
y 6. Como concluyo en esos capítulos, en la actualidad no hay evidencia de ningún marcador
biológico específico; ni, para el caso, hay evidencia de ninguna diferencia neurobiológica
funcional importante entre los pacientes con trastorno de pánico y los individuos sin pánico. La
excepción, por supuesto, es la hiperexcitación crónica, lo que parece una especie de marcador
biológico y/o psicológico. Pero en el capítulo 6 he revisado la evidencia de que la
hiperexcitación crónica preexistente y sus fundamentos biológicos caracterizan a casi todos los
trastornos de ansiedad y, por lo tanto, no deberían constituir un marcador biológico específico
para el pánico. Sin embargo, la hiperexcitación puede interactuar con otras variables y
contribuir a la génesis de falsas alarmas de la manera sugerida a continuación.
Como se señaló en el Capítulo 4, siempre existe la posibilidad de que estemos buscando
en el lugar equivocado. Los pacientes con trastorno de pánico presentan una serie de
complicaciones emocionales. Puede ser que sus ataques de pánico ya no sean puramente falsas
alarmas, sino más bien alarmas aprendidas (o condicionadas) que están contaminadas por una
interferencia emocional sustancial en forma de ansiedad y depresión generalizadas y que, por lo
tanto, se presentan de manera un tanto diferente a las falsas alarmas “puras”. alarmas (p. ej.,
Taylor et al., 1986; Bouton et al., 2001). Si esto es así, es mejor que los investigadores en su
búsqueda de marcadores biológicos cruciales estudien a personas con ataques de pánico poco
frecuentes que aún no se han presentado para recibir tratamiento (p. ej., Kenardy y Taylor,
1999).

Ansiedad de separación
Una de las primeras hipótesis se centró en la relación de la ansiedad por separación en los niños
con el posterior desarrollo de falsas alarmas (y, posteriormente, trastorno de pánico con
agorafobia). La ansiedad por separación ha ocupado un lugar destacado en muchas teorías del
desarrollo y la psicopatología infantil (Bowlby, 1973, 1982). Los influyentes escritos de
Bowlby sobre la teoría del apego, retomados con más detalle en el Capítulo 8, afirman que el
apego a los demás es un poderoso impulso evolutivamente favorecido con el apego temprano a
una figura materna como prototipo. La separación de una figura de apego produce así una
intensa respuesta afectiva llamada
222 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

"ansiedad de separación." La separación temprana también se ha convertido en el paradigma

principal para estudiar el efecto del estrés temprano intenso en el funcionamiento emocional
posterior en modelos animales (p. ej., Heim y Nemeroff, 1999; véase el Capítulo 6). Dado que
la agorafobia a menudo representa la experiencia del miedo cuando uno está lejos de un
entorno familiar o solo, Bowlby (1973) consideró la agorafobia como una función de los
vínculos inseguros en la edad adulta.
Los primeros informes clínicos (Klein y Fink, 1962) también sugirieron que los ataques de
pánico observados en pacientes con agorafobia podrían ser una expresión "madura" del tipo de
angustia y pánico que algunos niños manifiestan al separarse, en particular de sus madres.
Klein (1981), basándose en las ideas de Bowlby, teorizó que los ataques de pánico
“espontáneos” podrían ser una expresión de un mecanismo de “protesta-desesperación”
dependiente de las amenazas de separación en aquellos con un umbral más bajo determinado
biológicamente para esta respuesta. Hace varios años, Rachel Gittelman-Klein evaluó la
evidencia, tanto a favor como en contra, sobre la relación de la ansiedad por separación con el
desarrollo de ataques de pánico, trastorno de pánico y agorafobia (p. ej., Gittelman & Klein,
1985). En general, había tres líneas de evidencia que apoyaban esta relación: similitud de los
efectos del tratamiento farmacológico para la ansiedad por separación y la agorafobia del
adulto; concordancia familiar para ansiedad por separación y agorafobia; y antecedentes de
ansiedad por separación infantil en adultos con agorafobia.
Gittelman-Klein y Klein (1973) trataron con imipramina a 44 niños que tenían fobia
escolar severa; encontraron que, en comparación con un grupo que recibió placebo, la mayoría
de los niños informaron sentirse mejor, tenían menos quejas en los días escolares y mostraron
menos angustia por la separación según lo informado por las madres. Dado que los estudios
indican que la imipramina es eficaz para el trastorno de pánico (consulte el Capítulo 10), estos
investigadores sugieren que el pánico y la ansiedad por separación pueden ser similares.
Weissman, Leckman, Merikangas, Gammon y Prusoff (1984), en un estudio bien
diseñado, examinaron la concordancia familiar de ansiedad por separación y ansiedad adulta.
Determinaron la prevalencia de la ansiedad por separación en los niños de 6 a 18 años de edad
de adultos deprimidos y no deprimidos identificados en encuestas comunitarias. Estos pacientes
adultos, diagnosticados mediante entrevista clínica estructurada directa, se clasificaron en
cuatro grupos: (1) deprimidos sin trastorno de ansiedad, (2) deprimidos con agorafobia, (3)
deprimidos con trastorno de pánico y (4) deprimidos con trastorno de ansiedad generalizada. en
cualquier momento de su vida adulta. La ansiedad por separación se diagnosticó en el 24% de
los niños cuyos padres tenían un diagnóstico tanto de depresión como de agorafobia o pánico.
Por el contrario, ninguno de los hijos de adultos con depresión pura, y solo el 6% de los hijos
de padres con depresión y trastorno de ansiedad generalizada informaron ansiedad por
separación. Este estudio sugirió una conexión entre la ansiedad por separación y el trastorno de
pánico, con o sin evitación agorafóbica.

Gittelman y Klein (1985) informaron sobre la incidencia de ansiedad por separación en

adultos con agorafobia. Estos datos se recopilaron a partir de entrevistas clínicas con adultos
con agorafobia a quienes se les pidió que recordaran la ansiedad por separación en su infancia.
Este método adolece de las debilidades de cualquier estudio retrospectivo, pero sigue siendo
uno de los pocos estudios de este tipo que emplea un grupo de control formado por personas
con fobias específicas. Sin embargo, tanto en la infancia como en la adolescencia (los períodos
examinados), los pacientes con agorafobia recordaron significativamente más ansiedad por
separación que el grupo de comparación de pacientes con fobias específicas a quienes también
se les preguntó sobre estos recuerdos. Curiosamente, esta diferencia de grupo se debió por
completo a una alta prevalencia de trastorno de ansiedad por separación en mujeres con
agorafobia. No se encontraron diferencias entre varones con agorafobia y varones con fobias
específicas. El 48% de las mujeres con agorafobia informaron ansiedad por separación, en
comparación con solo el 20% de las mujeres con fobias específicas. Más recientemente,
Biederman et al. (1993) informaron en un estudio prospectivo que los niños conductualmente
inhibidos diagnosticados con
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 223

trastorno de ansiedad por separación tenían más probabilidades de desarrollar agorafobia 3 años
más tarde que los niños inhibidos sin trastorno de ansiedad por separación.
Desafortunadamente para la hipótesis de la ansiedad por separación, existe evidencia
considerable que contradice estos resultados positivos. Por ejemplo, Thyer, Nesse, Curtis y
Cameron (1986) administraron cuestionarios cuidadosamente estructurados a 23 pacientes con
trastorno de pánico y 28 pacientes con fobias a los animales pequeños, y esencialmente no
encontraron diferencias en los informes de ansiedad por separación infantil. Este grupo de
investigación (Thyer, Nesse, Cameron y Curtis, 1985) tampoco encontró diferencias en los
informes de ansiedad por separación al comparar individuos con agorafobia con individuos con
fobias específicas. Otros estudios tampoco han logrado encontrar una mayor incidencia de
informes de ansiedad por separación durante la infancia de pacientes con agorafobia (Buglass,
Clarke, Henderson, Dreitman y Presley, 1977; Parker, 1979). Por ejemplo, Lipsitz et al. (1994)
no encontraron diferencias en la prevalencia de ansiedad por separación en la infancia de
pacientes con trastorno de pánico frente a pacientes con otros trastornos de ansiedad. van der
Molen, van den Hout, van Deren y Griez (1989) también encontraron esta inespecificidad, con
controles no ansiosos que informaron tanta o más ansiedad de separación pasada que los
pacientes con trastorno de pánico. Shear (1996) concluyó de manera similar que no existe una
asociación específica entre la ansiedad por separación y la aparición de un ataque de pánico o
trastorno de pánico. Examinando el tema desde otra perspectiva, Tennant, Hurry y Bebbington
(1982) no encontraron asociación entre las separaciones infantiles forzadas por enfermedades u
otras circunstancias familiares y el posterior desarrollo de ansiedad y depresión. Similarmente,
Gittelman-Klein (1975) no logró encontrar ninguna incidencia de agorafobia o trastorno de
pánico en los padres de 45 niños con fobia escolar. De hecho, Gittelman-Klein (1995), al
revisar cinco estudios que examinaron calificaciones retrospectivas autoinformadas de adultos
con trastorno de pánico (basado en autoinformes), encontró una mayor frecuencia de ansiedad
por separación en comparación con otros trastornos de ansiedad solo en un estudio.

La conexión específica entre la ansiedad por separación y el trastorno de pánico, en la

medida en que existe, no es convincente y está sujeta a explicaciones alternativas. Por ejemplo,
Gittelman y Klein (1985) informaron antecedentes de ansiedad por separación solo en mujeres
con agorafobia actual. Chambless y Mason (1986) encontraron que las medidas de
masculinidad del inventario de roles sexuales estaban inversamente relacionadas con la
gravedad de la conducta de evitación en la agorafobia. Es decir, cuanto menos “masculinas”
eran las puntuaciones en estos inventarios, más tendían los sujetos a utilizar la evitación como
mecanismo de afrontamiento, independientemente del sexo biológico. Desde entonces,
numerosos estudios han señalado que la proporción de mujeres aumenta a medida que la
evitación agorafóbica se vuelve más severa (p. ej., Craske, 1999; Thyer, Himle, Curtis,
Cameron y Nesse, 1985). Lo que sugieren estos datos (la sugerencia se aborda en detalle en el
Capítulo 10) es que la incidencia del pánico en hombres y mujeres es casi igual, pero que las
mujeres enfrentan el pánico evitando, mientras que los hombres tienden a enfrentar el pánico de
otras maneras. , como el consumo de alcohol. Esta diferencia en las estrategias de
afrontamiento puede explicar el alto porcentaje de individuos con agorafobia que son mujeres.
Lo que Gittelman y Klein pueden haber descubierto es que la ansiedad por separación refleja
una expresión temprana de una mayor tendencia a la evitación, que en las mujeres es
culturalmente aceptable en nuestra sociedad. Por lo tanto, los informes de ansiedad por
separación en la historia de las mujeres con agorafobia pueden reflejar simplemente la
expresión temprana de un método generalizado específico de género para hacer frente al estrés
y la ansiedad. Si esto es cierto, entonces, la relación entre la ansiedad por separación y el
pánico subsiguiente puede ser solo incidental a la relación más fuerte entre la ansiedad por
separación y el uso de la evitación como mecanismo de afrontamiento para el estrés o la
ansiedad en general. En otras palabras, si uno ve niños, particularmente mujeres, evitando (y/o
negándose a separarse) en la niñez, uno puede predecir que seguirán lidiando con cualquier
estrés o ansiedad cuando sean adultos evitando. Si bien es interesante, esta observación nos
dice muy poco sobre las causas de las falsas alarmas. uno puede predecir que seguirán lidiando
con cualquier estrés o ansiedad cuando sean adultos evitando. Si bien es interesante, esta
observación nos dice muy poco sobre las causas de las falsas alarmas. uno puede predecir que
seguirán lidiando con cualquier estrés o ansiedad cuando sean adultos evitando. Si bien es
interesante, esta observación nos dice muy poco sobre las causas de las falsas alarmas.
224 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

También es posible que las mujeres se inclinen más a reportar ansiedad por separación
cuando son niñas que los hombres debido a los mismos factores culturales que parecen
determinar el uso de la evitación como método para lidiar con el pánico. Es decir, cualquier
diferencia puede ser un artefacto del informe selectivo. Es difícil sortear estos problemas en
estudios retrospectivos.
Además, no está del todo claro cómo el fenómeno de la angustia por separación, estudiado
intensamente por los desarrollistas y revisado en el Capítulo 2, se relaciona con las
manifestaciones clínicas de la ansiedad por separación infantil, por un lado, o con la ocurrencia
de separaciones forzadas durante la infancia. niñez según lo estudiado por Tennant et al. (1982)
por el otro. La evidencia revisada en el Capítulo 2 indica que el sufrimiento por separación
puede comenzar tan pronto como a los 4 meses, alcanzando un pico entre los 13 y los 18 meses
y luego disminuyendo en el tercer año de vida (Emde, Gaensbauer y Harmon, 1976). Shiller,
Izard y Hembree (1986) sugieren que la angustia por separación en los bebés refleja más la
emoción básica de la ira que el miedo, como se señaló en el Capítulo 2. Estos investigadores
(Emde et al., 1976; Shiller et al., 1986) consideran que la angustia ante los extraños, más que la
angustia por la separación, es el precursor innato de una respuesta de miedo o pánico en los
humanos, y el primer signo de la aparición de un sistema de miedo coherente. Como se
concluye en el Capítulo 2, las variaciones en la intensidad de la angustia ante los extraños
pueden tener una relación más fuerte con el fenómeno adulto posterior de falsas alarmas que la
angustia por separación.

La relación de las separaciones forzadas estudiada por Tennant et al. (1982) en la niñez
posterior a la angustia por separación durante este período crucial temprano tampoco está claro.
De esta investigación parecería que muchos niños sufren separaciones forzadas de un tipo u
otro durante la infancia después de los 3 años y durante la adolescencia, sin ningún tipo de
efecto negativo.

Para permitirnos determinar que la presentación clínica de la ansiedad por separación es

un precursor importante del pánico en lugar de un método aprendido para hacer frente al estrés
o la ansiedad, tendrían que converger varias líneas de evidencia. En primer lugar, sería
necesario establecer una relación entre la angustia de separación durante el período biológico
crucial que alcanza su punto máximo alrededor de los 18 meses y la ansiedad de separación
posterior en la infancia o la adolescencia. Con esta evidencia, podríamos comenzar a hablar de
una conexión específica que vincula la respuesta aparentemente cableada de angustia por
separación con el síndrome clínico de ansiedad por separación y el subsiguiente desarrollo de
pánico. Sin esta evidencia, Habría pocas razones para suponer que la ansiedad por separación
(o la evitación) es algo más que un método aprendido y culturalmente aceptable para hacer
frente al estrés y la ansiedad en familias propensas a la ansiedad, un rasgo del que ya tenemos
buena evidencia. agregación familiar y quizás transmisión genética (ver Capítulo 6). En otras
palabras, la conducta de evitar la separación en los niños no tendría relación directa con las
falsas alarmas posteriores. Más bien, ambos serían consecuencias del temperamento subyacente
de inhibición conductual o neuroticismo.
La evidencia que respalda esta afirmación proviene de Goldsmith y Gottesman (1981),
quienes encontraron que los gemelos monocigóticos eran más concordantes para la angustia de
separación a los 7 años que los gemelos dicigóticos. De manera similar, Silove, Manicavasagar,
O'Connell y Morris-Yates (1995) encontraron que los factores genéticos contribuyeron con el
41% de la varianza a los recuerdos de las experiencias de ansiedad por separación de las
gemelas adultas. Dado que la inhibición del comportamiento se relaciona fuertemente con los
rasgos fundamentales del neuroticismo o la introversión, como se discutió en el Capítulo 2 (y
bien puede ser una consecuencia de estos rasgos), es probable que la relación entre la ansiedad
por separación y la evitación agorafóbica pueda explicarse mejor por las contribuciones
biológicas. a la personalidad, combinado con influencias culturales que favorecen la utilización
de la evitación como mecanismo de afrontamiento.

Ahora, un gran estudio prospectivo parecería confirmar esta conclusión. Hayward, Killen,
Kraemer y Taylor (2000), en un estudio que se informará más detalladamente a continuación,
evaluó 2.365
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 225

estudiantes matriculados en cuatro escuelas secundarias del norte de California. Los estudiantes
fueron evaluados inicialmente cuando ingresaban a la escuela secundaria y luego
prospectivamente hasta 4 años después de la evaluación inicial. La presencia de trastorno de
ansiedad por separación, según lo evaluado por entrevistas estructuradas anteriores de estos
estudiantes a la edad de ingreso a la escuela primaria, no se relacionó con el desarrollo
posterior de ataques de pánico iniciales posteriores o la aparición del trastorno de pánico.

Peligros internos: sensaciones corporales impredecibles y sensibilidad a la ansiedad

Entre las muchas cosas que aprendemos a temer en la infancia, incluidos los monstruos, los
extraños, la oscuridad y la separación, parece que a una proporción sustancial de nosotros se
nos enseña que nuestros propios cuerpos pueden ser la fuente de algunas de las mayores
amenazas a nuestra integridad. y bienestar Una de las demostraciones más persuasivas de la
existencia de esta aprehensión adquirida es evidente en un experimento de Anke Ehlers (1993).
Ehlers (1993) evaluó a 121 pacientes con trastorno de pánico, así como a varios otros grupos de
comparación de sujetos. Estos incluyeron a 86 personas que experimentaron ataques de pánico
inesperados e infrecuentes (al menos una vez en la vida) pero que no cumplieron con los
criterios para el trastorno de pánico; 38 pacientes con otros trastornos de ansiedad
(principalmente fobias específicas, pero que incluyen fobia social y trastorno de ansiedad
generalizada) que nunca habían experimentado un evento inesperado, ataque inesperado; y 61
sujetos de control sin antecedentes de ataques de pánico o trastornos mentales. A todas las
personas del estudio se les preguntó sobre el estímulo general de los padres para el
comportamiento del rol de enfermo cuando, por ejemplo, estaban resfriados o tenían gripe, así
como sobre la incidencia de enfermedades crónicas de al menos 6 meses de duración en sus
familiares. Además de las preguntas sobre la enfermedad en general, a todos los sujetos
también se les preguntó sobre sus propios síntomas de pánico (latidos cardíacos acelerados,
mareos, etc.) mientras crecían, y las reacciones de sus padres a estos síntomas que ahora se
dieron cuenta de que eran el comienzo de los ataques de pánico. . Los sujetos también
informaron sobre los síntomas de pánico de sus padres y cómo sus padres manejaron estos
síntomas si los experimentaron. Finalmente, También se preguntó a los sujetos sobre la
aparición de rabietas u otras respuestas emocionales incontrolables mientras estaban bajo la
influencia de sustancias por parte de los padres y otros miembros de su hogar, bajo la premisa
de que los pacientes con trastorno de pánico frecuentemente informan que los miembros de su
hogar han abusado de sustancias. En la Tabla 7.1 se presenta un resumen descriptivo de los
principales resultados.

El primer hallazgo informado por Ehlers (1993) fue que los pacientes con trastorno de
pánico, individuos con ataques de pánico poco frecuentes y pacientes con otros trastornos de
ansiedad, en comparación con el grupo de control, todos informaron que sus padres alentaron a
que se desempeñara un mayor papel de enfermo. -comportamiento en respuesta a síntomas
similares al pánico comunicándoles que se cuiden especialmente cuando ocurran estos
síntomas. También se les alentó a evitar actividades extenuantes o compromisos sociales si
experimentaban ansiedad o síntomas similares al pánico mucho más de lo que se alentó al
grupo de control. Además, todos los grupos ansiosos reportaron más “respuestas emocionales
incontrolables” por parte de los padres que el grupo de control. Por el contrario, no surgieron
diferencias entre los grupos, incluido el grupo de control,
Es importante destacar que las personas que experimentaron ataques de pánico (aquellos
con pánico poco frecuente y pacientes con trastorno de pánico) informaron haber observado
más síntomas de pánico en sus padres que el grupo con otros trastornos de ansiedad o el grupo
de control (aunque no necesariamente observaron que sus padres reaccionaran con más
angustia). y ansiedad a la experiencia de estos síntomas que el grupo con otros trastornos de
ansiedad). Los dos grupos que experimentaron ataques de pánico también informaron una
cantidad significativamente mayor de enfermedades crónicas en sus hogares mientras crecían,
en comparación con aquellos con otros trastornos de ansiedad o controles.
 LA ANSIEDAD Y SUS
226 TRASTORNOS
TABLA 7.1. Resultados del Cuestionario de Historia de
Aprendizaje
Pánico Infrecuente Otra ansiedad Normal
trastorno pánico trastornos control S
(n = 121) (n = 86) (n = 38) (n = 61)

Experiencias del rol de enfermo del sujeto/ mdn: 0.0 0.0 0.0 0.0
METRO:
síntomas de pánico (escala 0-9) 1.1 1.0 0.8 0.1
Dakota del
Sur: 1,8 1.6 1.4 0.3
Combinación de medidas:
Frecuencia del pánico del sujeto mdn: 1.0 0.0 0.0 0.0
METRO:
síntomas (escala 0-3) 1.1 0.9 0.8 0.3
Dakota del
Sur: 1,2 1.1 1.2 0.7
METRO:
Fomento del rol de enfermo/pánico 1.0 0.9 1.1 0.5
Dakota del
(escala 0-3) (solo Ss con síntomas) Sur: 0.8 0.8 0.5 0.6

Observación de padres enfermos mdn: 2.2 2.4 0.0 0.0

METRO:
papel/síntomas de pánico (escala 0-9) 2,8 2.8 1.8 0.9
Dakota del
Sur: 2,9 2.9 2.3 1.6
Combinación de medidas:
Frecuencia del pánico de los padres mdn: 2.0 2.0 0.0 0.0
METRO:
síntomas (escala 0-3) 1,6 1.6 1.0 0.6
Dakota del
Sur: 1,3 1.2 1.2 0.9
Modelado de rol enfermo/pánico (escala 0- METRO:
3) 1,6 1.6 1.7 1.3
Dakota del
(solo padres con síntomas) Sur: 0,9 0.9 0.7 0.7
METRO:
Fomento del papel de enfermo/resfriados 1,4 1.3 1.5 1.1
Dakota del
(escala 0–3) Sur: 0,9 0.9 0.7 0.7

Frecuencia del comportamiento descontrolado mdn: 2.0 1.0 1.0 0.0

METRO:
(escala 0–3) 1,4 1.3 1.2 0.5
Dakota del
Sur: 1,3 1.2 1.2 0.9

Número de enfermos crónicos [familia mdn: 1.0 1.0 0.0 0.0

METRO:
miembros] (escala 0-3) 0.8 0.8 0.4 0.5
Dakota del
Sur: 1.0 0.9 0.6 0.8
Nota. La tabla muestra las medianas (Mdn), las medias (M) y las desviaciones estándar (SD) si la escala no tuviera una
distribución normal. De lo contrario, se dan las medias y las desviaciones estándar. De Ehlers (1993). Copyright 1993 de
Pergamon Press. Reimpreso con permiso.
 Este estudio adolece de todas las debilidades de los informes retrospectivos, y no podemos
confiar en los hallazgos hasta que se completen los estudios prospectivos apropiados. Pero
parece que los cuidadores pueden modelar los "peligros" de los síntomas somáticos como los
ataques de pánico, y que este modelado puede conferir un riesgo de reaccionar a los ataques
con angustia y ansiedad en todos los individuos con trastornos de ansiedad. Además, la
experiencia específica de las personas con trastorno de pánico o ataques de pánico parece ser
que observar el sufrimiento físico en general, en forma de enfermedad crónica, puede contribuir
a la creencia de que las sensaciones corporales (que significan, quizás, el comienzo de la
enfermedad) son peligroso y necesita atención. El hecho de que eventos somáticos no
explicados, como los síntomas autonómicos que caracterizan un ataque de pánico,
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 227

Otros estudios también informan que las experiencias tempranas pueden provocar
ansiedad centrada en síntomas somáticos específicos en la edad adulta. Por ejemplo,
Whitehead, Winget, Fedoravicius, Wooley y Blackwell (1982), en un estudio retrospectivo de
más de 800 sujetos, encontraron que los adultos que buscaron ayuda médica con mayor
frecuencia y faltaron al trabajo o la escuela debido a enfermedades percibidas informaron que
cuando eran niños, sus padres atendían mucho más de cerca síntomas similares y los reforzaban
(con juguetes o comida especial, etc.) cuando estaban enfermos. En un estudio de seguimiento
con 351 mujeres, Whitehead, Bush, Heller y Costa (1986) encontraron una relación más directa
entre los tipos de síntomas relacionados con enfermedades a los que los padres prestaban
especial atención y el comportamiento de búsqueda de ayuda cuando las mujeres se hacían
adultas. . Este estudio estuvo particularmente bien hecho, ya que los informes retrospectivos de
los sujetos fueron corroborados de forma independiente por sus padres. Por ejemplo, si los
padres de estas mujeres expresaran una preocupación sustancial centrada en las consecuencias
físicas de la menstruación durante la adolescencia, las mujeres como adultas buscarían atención
médica con más frecuencia y faltarían al trabajo o la escuela con mayor frecuencia debido a los
síntomas menstruales. De manera similar, si a estas mujeres se les enseñara a tener mucho
cuidado con los resfriados cuando son niñas, buscarían ayuda médica y faltarían al
trabajo/escuela con estos síntomas cuando fueran adultas. Finalmente, Turkat (1982) encontró
en otro estudio retrospectivo que un grupo de 27 personas con diabetes tendía a mostrar un
mayor comportamiento de rol enfermo, incluyendo evitar el trabajo, si sus padres habían tenido
comportamientos de evitación relacionados con la enfermedad. si los padres de estas mujeres
expresaran una preocupación sustancial centrada en las consecuencias físicas de la
menstruación durante la adolescencia, las mujeres como adultas buscarían atención médica con
más frecuencia y faltarían al trabajo o la escuela con mayor frecuencia debido a los síntomas
menstruales. De manera similar, si a estas mujeres se les enseñara a tener mucho cuidado con
los resfriados cuando son niñas, buscarían ayuda médica y faltarían al trabajo/escuela con estos
síntomas cuando fueran adultas. Finalmente, Turkat (1982) encontró en otro estudio
retrospectivo que un grupo de 27 personas con diabetes tendía a mostrar un mayor
comportamiento de rol enfermo, incluyendo evitar el trabajo, si sus padres habían tenido
comportamientos de evitación relacionados con la enfermedad. si los padres de estas mujeres
expresaran una preocupación sustancial centrada en las consecuencias físicas de la
menstruación durante la adolescencia, las mujeres como adultas buscarían atención médica con
más frecuencia y faltarían al trabajo o la escuela con mayor frecuencia debido a los síntomas
menstruales. De manera similar, si a estas mujeres se les enseñara a tener mucho cuidado con
los resfriados cuando son niñas, buscarían ayuda médica y faltarían al trabajo/escuela con estos
síntomas cuando fueran adultas. Finalmente, Turkat (1982) encontró en otro estudio
retrospectivo que un grupo de 27 personas con diabetes tendía a mostrar un mayor
comportamiento de rol enfermo, incluyendo evitar el trabajo, si sus padres habían tenido
comportamientos de evitación relacionados con la enfermedad. y faltar al trabajo oa la escuela
con mayor frecuencia debido a los síntomas menstruales. De manera similar, si a estas mujeres
se les enseñara a tener mucho cuidado con los resfriados cuando son niñas, buscarían ayuda
médica y faltarían al trabajo/escuela con estos síntomas cuando fueran adultas. Finalmente,
Turkat (1982) encontró en otro estudio retrospectivo que un grupo de 27 personas con diabetes
tendía a mostrar un mayor comportamiento de rol enfermo, incluyendo evitar el trabajo, si sus
padres habían tenido comportamientos de evitación relacionados con la enfermedad. y faltar al
trabajo oa la escuela con mayor frecuencia debido a los síntomas menstruales. De manera
similar, si a estas mujeres se les enseñara a tener mucho cuidado con los resfriados cuando son
niñas, buscarían ayuda médica y faltarían al trabajo/escuela con estos síntomas cuando fueran
adultas. Finalmente, Turkat (1982) encontró en otro estudio retrospectivo que un grupo de 27
personas con diabetes tendía a mostrar un mayor comportamiento de rol enfermo, incluyendo
evitar el trabajo, si sus padres habían tenido comportamientos de evitación relacionados con la
enfermedad.
La consecuencia de estas primeras experiencias de aprendizaje parece ser una tendencia a
centrar la ansiedad en las sensaciones corporales, en particular las sensaciones corporales
inexplicables, y desarrollar creencias sobre los peligros de estos síntomas o sensaciones. Se han
desarrollado varios cuestionarios para capturar esta red de creencias. Algunos de estos
cuestionarios, como el Body Sensations Questionnaire (Chambless, Caputo, Bright, &
Gallagher, 1984), han sido diseñados para evaluar específicamente la ansiedad centrada en las
sensaciones corporales en el trastorno de pánico y han resultado útiles para este fin. Un
cuestionario que ha suscitado algo más de interés es el Índice de Sensibilidad a la Ansiedad
(ASI; Reiss, Peterson, Gursky y McNally, 1986), mencionado brevemente en capítulos
anteriores. Este cuestionario pretende medir un conjunto de creencias de que la ansiedad y sus
síntomas asociados, (particularmente los síntomas somáticos) pueden causar consecuencias
físicas, psicológicas o sociales nocivas que van más allá de cualquier malestar físico inmediato.
En general, se ha encontrado que la sensibilidad a la ansiedad se distribuye normalmente en la
población, lo que sugiere que se trata de una construcción dimensional.
Han comenzado a aparecer investigaciones que examinan la utilidad del ASI para predecir
problemas posteriores relacionados con la ansiedad, en particular los ataques de pánico.
Schmidt, Lerew y Jackson (1997) administraron el ASI a reclutas militares y encontraron que
puntajes iniciales más altos en la escala predecían mayor ansiedad y depresión después de un
curso estresante de entrenamiento militar básico, así como un mayor número de ataques de
pánico durante el mismo. el entrenamiento. Estos resultados se presentan en la Figura 7.1. En
un segundo estudio, Schmidt, Lerew y Jackson (1999) replicaron estos resultados y encontraron
una relación algo más fuerte con la ansiedad y el pánico posteriores que con la depresión
posterior. Estos son los primeros estudios que predicen con éxito la aparición de un ataque de
pánico inicial en personas que hasta ahora no habían experimentado ataques de pánico; por lo
tanto, el hallazgo es relevante para un análisis de los factores que contribuyen a los orígenes del
pánico. Sin embargo, Schmidt y sus colegas advierten que los resultados fueron relativamente
débiles en esta muestra de reclutas militares bien ajustados y representaron un porcentaje
bastante pequeño de la varianza; por ejemplo, el 2 % de la varianza en la predicción de ataques
de pánico inesperados en el estudio de Schmidt et al. . (1999) estudio. Además, parece que la
sensibilidad a la ansiedad no guarda una relación única con la etiología de los ataques de
pánico, ya que las puntuaciones altas del ASI también predijeron ansiedad y depresión
posteriores en general. Sin embargo, la evidencia ahora parece clara de que las experiencias
tempranas que sensibilizan a las personas sobre los peligros potenciales de los síntomas y
sensaciones físicos bien pueden contribuir a una vulnerabilidad específica para desarrollar
ataques de pánico y trastorno de pánico.
228 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 7.1.Ataques de pánico, sintomatología y deterioro en grupos de sensibilidad a la ansiedad en la

base de los puntos de corte del cuartil de las puntuaciones del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI).
Las medias se ajustan para las puntuaciones del Tiempo 1. Las calificaciones de deterioro se basan en una
puntuación promedio de cuatro preguntas que evalúan el deterioro. Hubo efectos de grupo significativos
para todos los índices (p < 0,001). Las comparaciones de grupos post hoc indicaron que el grupo ASI del
cuarto más alto fue significativamente más alto que todos los demás grupos en todos los índices (p <
0,05). BCT, formación básica de cadetes. De Schmidt, Lerew y Jackson (1997). Copyright 1997 por la
Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.

El estudio prospectivo informado por Hayward et al. (2000) y mencionado anteriormente

arroja más luz sobre el papel de la sensibilidad a la ansiedad como factor de riesgo para las
falsas alarmas iniciales. En este estudio de 2365 estudiantes de secundaria, los investigadores
evaluaron el riesgo de afectividad negativa, ansiedad por separación, sensibilidad a la ansiedad
y género femenino para predecir la aparición inicial de ataques de pánico que consisten en los
cuatro o más síntomas requeridos por el Diagnóstico y Estadística. Manual de Trastornos
Mentales, cuarta edición (DSM-IV). Aunque el trastorno de ansiedad por separación y el sexo
femenino no fueron predictivos de ataques de pánico iniciales, como se señaló
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 229

arriba, tanto la afectividad negativa como la sensibilidad a la ansiedad predijeron la aparición

de ataques de pánico, según análisis univariados. Estos datos se presentan en la Tabla 7.2. El
análisis multivariante reveló que la afectividad negativa predijo de manera más sólida los
ataques de pánico iniciales, y que la sensibilidad a la ansiedad manifestó una relación de
tendencia. Los autores concluyen que la afectividad negativa es un factor de riesgo de síntomas
y trastornos “internalizantes”, y que los ataques de pánico pueden ser un signo inespecífico de
angustia que no necesariamente se relaciona con la aparición posterior de trastornos
emocionales. Por lo tanto, la sensibilidad a la ansiedad no contribuye al poder predictivo del
afecto negativo en los análisis multivariados que evalúan las vulnerabilidades de los ataques de
pánico iniciales, pero puede mediar en el desarrollo del trastorno de pánico en aquellos
adolescentes que reportan ataques de pánico iniciales. Dado que la sensibilidad a la ansiedad
suele conceptualizarse como un factor de segundo orden dentro de la estructura de la ansiedad,
con el afecto negativo como un factor de orden superior (Brown, Chorpita y Barlow, 1998;
Craske, 1999), y dado que una mayor sensibilidad a la ansiedad discrimina distingue el
trastorno de pánico de otros trastornos de ansiedad, es probable que el afecto negativo sea una
vulnerabilidad más fundamental. En este arreglo, la sensibilidad a la ansiedad puede ser una
vulnerabilidad más específica para que se desarrolle el trastorno de pánico, dado el afecto
negativo y la ocurrencia de ataques de pánico. Por lo tanto, este tema se retoma una vez más en
el Capítulo 8, donde discuto el desarrollo de vulnerabilidades psicológicas específicas que
ponen a las personas en riesgo de sufrir un trastorno de pánico. En el contexto de estos
desarrollos, la pregunta sigue siendo:

El estrés como precipitante

Una observación retrospectiva notablemente consistente de clínicos e investigadores biológicos
y psicológicos ha sido el informe de eventos vitales negativos que preceden al primer ataque de
pánico en pacientes que luego presentan un trastorno de pánico. Lo que hace que esta
observación sea interesante es que pocos de estos pacientes pueden identificar un evento
precipitante cuando se les hace una pregunta como "¿Qué causó su primer ataque de pánico?"
Como se señaló anteriormente, la característica definitoria de las falsas alarmas es que, al
menos inicialmente, no tienen indicios y son inesperadas (de la nada). Sin embargo, el
cuestionamiento sistemático sobre los eventos de la vida revela que aproximadamente el 80%
de estos pacientes describen claramente uno o más eventos de la vida negativos que preceden a
su primer pánico (Buglass et al., 1977; Doctor, 1982; Finlay-Jones & Brown, 1981; Mathews,
Gelder , y Johnston, 1981; Roth, 1959; Snaith, 1968; Solyom, Beck, Solyom y Hugel, 1974;
Uhde, Boulenger, Roy-Byrne, et al., 1985). En una gran serie de 404 pacientes que tenían
trastorno de pánico

Tabla 7.2. Cocientes de riesgos instantáneos (intervalos de

confianza del 95 %) para la aparición de ataques de pánico por
factores de riesgo
Cuatro síntomas
ataque de pánico
Factor de riesgo (n = 32)

Afectividad negativa 2.39 (1,27–4,50)**

sexo femenino 1,28 (0,89–1,82)
Sensibilidad a la ansiedad 1.04 (1.01–1.07)*
Trastornos de ansiedad por separación infantil 1.37 (0,85–2,22)
Nota:Cociente de riesgos instantáneos para el pánico ajustado por los efectos de una
depresión mayor pasada o concurrente. Adaptado de Hayward, Killen, Kraemer y Taylor
(2000). Copyright 2000 de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y
Adolescente. Adaptado con permiso.

*p < 0,05; ** p < 0,01.

230 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS
el orden con agorafobia (Doctor, 1982), separación y pérdida (31%), problemas de relación
(30%) y nuevas responsabilidades (20%) fueron los precipitantes más comunes del ataque de
pánico inicial.
Típicos de estos estudios y los tipos de eventos negativos de la vida informados son los
resultados de una serie inicial de 58 individuos con agorafobia (53 mujeres y 5 hombres) de
nuestra clínica en Albany (Last, Barlow y O'Brien, 1984). La ocurrencia de eventos vitales
negativos se evaluó mediante una entrevista clínica estructurada. Las categorías de eventos de
la vida y las frecuencias con las que se informaron se presentan en la Tabla 7.3. De las 58
personas con agorafobia, el 81 % informó uno o más de estos eventos estresantes de la vida,
mientras que el 19 % no informó eventos significativos de la vida antes del desarrollo de la
agorafobia. Con fines heurísticos, colapsamos los eventos vitales informados por nuestros
pacientes en eventos de conflicto versus reacciones endocrinas/fisiológicas, y los resultados se
presentan en la Tabla 7.3. Estas dos categorías principales representaron aproximadamente el
91% de los eventos de vida informados. Liebowitz y Klein (1979) también reportaron una gran
proporción de individuos que desarrollaron ataques de pánico después de experimentar cambios
endocrinológicos, y Klein (1964), en una encuesta anterior, notó "fluctuaciones endocrinas" (p.
ej., las asociadas con el nacimiento, la menopausia , y cirugía ginecológica) como eventos
inmediatamente anteriores al pánico en un subgrupo de pacientes.
Quizás el mejor entre estos primeros estudios fue también uno de los primeros en
examinar estos temas. Roth (1959) encontró que el 96% de una muestra de 135 individuos con
agorafobia reportaron algún tipo de estrés previo al desarrollo de su trastorno. Los factores
estresantes del 83% de estos pacientes se clasificaron de la siguiente manera: duelo o una
enfermedad grave que se desarrolla repentinamente en un pariente cercano o amigo (37%);
enfermedad o peligro agudo para el paciente (31%); y ruptura de lazos familiares o estrés
doméstico agudo (15%). En un 13% adicional de las mujeres, el pánico comenzó durante el
embarazo o después del parto y se caracterizó por un inicio repentino poco después del parto.
Lo que hace que este estudio sea importante es que Roth fue el primer investigador en emplear
un grupo de control.

TABLA 7.3. Acontecimientos de la vida que ocurren antes del inicio de la

agorafobia
Frecuencia
Eventos precipitantes (n = 58) %

Situaciones de conflicto interpersonal

Conyugal/familiar 20 34.5
Muerte/enfermedad de pareja 9 15.5
Total 29 50.0
Reacciones endocrinas/fisiológicas
Nacimiento/aborto espontáneo/histerectomía 17 29.3
reacción a la droga 7 12.1
Total 24 41.4
Otro
Cirugía mayor/enfermedad (que no sea ginecológica) 2 3.4
Estrés en el trabajo/escuela 2 3.4
Mover 2 3.4

Nota. Las frecuencias exceden el número de pacientes entrevistados porque muchos pacientes
reportaron más de un evento significativo en su vida antes de su primer ataque de pánico. De Last,
Barlow y O'Brien (1984). Copyright 1984 por Psychological Reports. Reimpreso con permiso.
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 231

sufrió un trastorno psiquiátrico. Pollard, Pollard y Corn (1989) y Roy-Byrne, Geraci y Uhde
(1986) también encontraron una mayor ocurrencia de eventos vitales negativos y más
impactantes en pacientes con pánico en comparación con controles sanos en el año anterior al
primer pánico. mientras que Faravelli (1985) y Faravelli y Pallanti (1989) informaron
resultados similares para el período de 2 meses anterior al primer ataque de pánico. Sin
embargo, nosotros (Rapee, Litwin y Barlow, 1990) les pedimos a los pacientes con trastorno de
pánico que recordaran eventos estresantes que ocurrieron durante el período de 6 meses antes
del comienzo de su trastorno (aproximadamente 2 años antes del estudio), pero también
preguntamos a un yugo. grupo de control para enumerar eventos estresantes de la vida que
ocurrieron en un momento similar aproximadamente 2 años antes del estudio. Los resultados no
sugirieron diferencias en el número de eventos,
Aunque la mayoría de estos estudios apuntan a una relación entre los eventos vitales
estresantes y el inicio de los ataques de pánico iniciales, los informes retrospectivos controlados
han producido resultados mixtos: algunos estudios han encontrado eventos vitales estresantes
excesivos que preceden al ataque de pánico inicial en comparación con los grupos de
comparación, mientras que otros los estudios no han encontrado un número excesivo de
eventos vitales estresantes (Rapee, Litwin y Barlow, 1990). Por supuesto, ahora sabemos que
una de las principales dificultades radica en la naturaleza retrospectiva de estos informes. Si
uno pregunta a las personas que actualmente están ansiosas y tal vez sufren ataques de pánico,
"¿Qué sucedió cuando comenzó a entrar en pánico hace años?", Uno puede obtener respuestas
diferentes de las que daría si no estuvieran ansiosos y en pánico en ese momento. Debido a que
la ansiedad y otros estados de ánimo tienden a distorsionar los recuerdos, la mayoría de los
investigadores han llegado a la conclusión de que la única forma útil de estudiar los
acontecimientos vitales estresantes es hacer un seguimiento prospectivo de las personas, para
determinar con mayor precisión la naturaleza precisa de los acontecimientos y su relación con
la psicopatología posterior. Además, obviamente es insuficiente simplemente contar los eventos
estresantes y suponer que tienen un impacto algo similar en diferentes individuos. Mucho más
importante es examinar el contexto y el significado individual de los eventos en la vida de una
persona determinada, como lo expresaron claramente hace varios años George Brown y sus
asociados (p. ej., Brown y Harris, 1989; Kessler, 1997). Por ejemplo, perder un trabajo contaría
en la mayoría de los inventarios como un evento de vida estresante, pero podría ser una
bendición para algunas personas a las que no les gustaba su trabajo en primer lugar,
No obstante, a partir de los estudios revisados anteriormente, parece probable que el estrés
(particularmente en forma de eventos negativos de la vida) esté relacionado con la aparición de
ataques de pánico iniciales, o al menos tenga un mayor impacto emocional en las personas que
pasan a experimentar un ataque de pánico. De hecho, un creciente cuerpo de evidencia, algunos
de ellos de estudios prospectivos que consideran el contexto y el significado, ha comenzado a
demostrar una sólida relación entre el estrés y la aparición de trastornos del estado de ánimo y
ansiedad sindrómicos (Kessler, 1997; Brown, 1993). Por lo tanto, por inferencia, es probable
que surja una relación similar entre el estrés y los ataques de pánico iniciales cuando se realicen
estudios más apropiados.

Preparando el escenario: la relación funcional

de los ataques de pánico con el estrés
Anteriormente (Barlow, 1991a; Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996; véanse los capítulos 5 y
6), he esbozado la relación funcional de los ataques de pánico con el estrés o la ansiedad. Es
decir, un individuo que posea las vulnerabilidades biológicas (genéticas) y psicológicas para
desarrollar una aprensión ansiosa (ver Capítulo 8) puede experimentar un ataque de pánico
inicial en al menos una de dos formas distintas. Primero, la reactividad neurobiológica
aumentada al estrés ("neuroticismo") puede desencadenar emociones discretas o reacciones
defensivas en función de diferencias
232 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

umbrales heredados para estas tendencias de acción, o quizás, funciones neurotransmisoras

compartidas. En otras palabras, el estrés prolongado y sus consecuencias neuroquímicas,
combinados con un umbral bajo para experimentar ataques de pánico (y/u otras respuestas
relacionadas con el estrés, como dolores de cabeza), pueden desencadenar una falsa alarma
inicial. Rosen y Schulken (1998) proponen algo similar cuando señalan que los eventos
estresantes de la vida pueden sensibilizar los circuitos del miedo en el sistema límbico, dando
como resultado un estado de “hiperexcitabilidad” que reduciría el umbral de una falsa alarma.
La interacción del sistema del factor liberador de corticotropina con el sistema locus ceruleus-
noradrenalina (descrito en el capítulo 6) sería un mecanismo neurobiológico lógico.
También he sugerido una explicación alternativa, aunque relacionada, en el Capítulo 6 que
sería predicha por la teoría de la emoción bioinformativa de Lang (1985, 1994a). En este
modelo, los eventos vitales estresantes y la activación resultante de varios sistemas
neurobiológicos y cognitivo-afectivos mejor descritos como afecto negativo o tal vez
“ansiedad” (ver Capítulo 3) pueden presentar un número suficiente de respuestas, estímulos y
significados. proposiciones (cogniciones negativas amenazantes, valencia negativa, alta
excitación, etc.) para desencadenar tendencias de acción emocional específicas almacenadas
profundamente en la memoria. De esta manera, una tendencia de acción específica asociada con
una respuesta emocional coherente y estrechamente organizada puede ocasionalmente
“dispararse” fuera de contexto. La analogía con la descarga neuronal es intencional. Todavía
hay espacio dentro de esta perspectiva de Langian para una heredabilidad diferencial de la
tendencia a experimentar un ataque de pánico u otro resultado de un sistema motivacional
defensivo. mientras está bajo estrés. Una vez más, esto sería consistente con la noción de que
una variedad de respuestas específicas relacionadas con el estrés (p. ej., dolores de cabeza,
hipertensión y síndrome del intestino irritable) tienden a ser reacciones fuertemente familiares
al estrés y probablemente sean hereditarias de alguna manera (Barlow et al., 1996). Desde este
punto de vista, la tendencia a experimentar un ataque de pánico inicial puede ser simplemente
otra respuesta relacionada con el estrés que se presenta en familias, en particular familias
propensas a experimentar afecto negativo y/o ansiedad. esto sería consistente con la noción de
que una variedad de respuestas específicas relacionadas con el estrés (p. ej., dolores de cabeza,
hipertensión y síndrome del intestino irritable) tienden a ser reacciones fuertemente familiares
al estrés y probablemente son hereditarias de alguna manera (Barlow et al. , 1996). Desde este
punto de vista, la tendencia a experimentar un ataque de pánico inicial puede ser simplemente
otra respuesta relacionada con el estrés que se presenta en familias, en particular familias
propensas a experimentar afecto negativo y/o ansiedad. esto sería consistente con la noción de
que una variedad de respuestas específicas relacionadas con el estrés (p. ej., dolores de cabeza,
hipertensión y síndrome del intestino irritable) tienden a ser reacciones fuertemente familiares
al estrés y probablemente son hereditarias de alguna manera (Barlow et al. , 1996). Desde este
punto de vista, la tendencia a experimentar un ataque de pánico inicial puede ser simplemente
otra respuesta relacionada con el estrés que se presenta en familias, en particular familias
propensas a experimentar afecto negativo y/o ansiedad.

Ansiedad de referencia
En el Capítulo 5, revisé el hallazgo sólido de que el predictor más poderoso de si los ataques de
pánico ocurrirán en el laboratorio en respuesta al CO2la provocación, por ejemplo, es una
ansiedad “básica” alta. Esta observación también puede aclarar la relación entre el estrés y el
pánico observada en la investigación de encuestas que se describe a continuación.
Específicamente, las diferencias iniciales en los niveles de ansiedad entre pacientes y controles
antes de ensayos específicos de provocación de pánico se han informado en casi todos los
estudios que se remontan a la década de 1940 (p. ej., Cohen y White, 1950). Una vez más,
como se resume en el Capítulo 5, estas diferencias de "línea de base" parecen aumentar la
probabilidad de un ataque de pánico en toda regla que a menudo es interpretado por el
individuo como "inesperado" o "repentino". Esto hizo que Breggin (1964) sugiriera que el
grado de ansiedad “de referencia” actual es uno de los principales determinantes de la
provocación de ataques de pánico en el laboratorio.

Por poner un ejemplo, los estudios de Liebowitz et al. (1984) y Liebowitz, Gorman, Fyer,
Levitt, et al. (1985) resumido en el Capítulo 5 informaron que los pacientes que entraron en
pánico tenían una mayor sensación de ansiedad antes de las infusiones con lactato que los
pacientes que no presentaron ataques de pánico, y que la frecuencia cardíaca fue más alta para
los pacientes que presentaron síntomas de pánico. ataques durante la línea de base que para los
pacientes que no entraron en pánico en respuesta a la infusión. Coplan, Goetz, et al. (1998)
reportaron resultados similares. Basoglu, Marks y Sengun (1992) examinaron el tema de una
manera diferente: pidieron a 39 pacientes que padecían trastorno de pánico con agorafobia que
monitorearan la duración e intensidad de los ataques de pánico y los episodios de ansiedad
durante tres períodos de 24 horas, usando un evento- técnica de muestreo. Del
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 233

De los 32 pacientes que informaron al menos un ataque de pánico, el 69 % informó que sus
ataques ocurrieron en el contexto de una mayor ansiedad. Solo el 13% informó que no se dio
cuenta del aumento de la ansiedad que precedía a sus ataques de pánico. Kenardy, Fried,
Kraemer y Taylor (1992), usando procedimientos de monitoreo ambulatorio prospectivo de 24
horas, determinaron que los pacientes que entraron en pánico reportaron una aprensión elevada
en la hora previa al ataque de pánico o preocupación por tener un ataque, lo cual Los autores
concluyeron que apoyaban la posición de que “una aprensión subyacente es un precursor del
pánico” (Kenardy et al., 1992, p. 672). Kenardy y Taylor (1999) informaron resultados
similares con 10 pacientes. Por supuesto, algunos de estos últimos estudios involucraron a
personas con trastorno de pánico existente, lo que confunde un análisis limpio de la
contribución de la ansiedad a los orígenes de los ataques de pánico iniciales o no clínicos. Sin
embargo, combinado con otros datos, la mejor evidencia es que la ansiedad preexistente
potencia los ataques de pánico. Como se señaló en el Capítulo 6, este arreglo tendría sentido
desde un punto de vista etológico, ya que estas reacciones defensivas emocionales parecen estar
ordenadas jerárquicamente a lo largo de una dimensión de inminencia de amenaza, donde el
estado hipervigilante de aprensión ansiosa es seguido por una huida o -Respuesta de lucha
cuando la amenaza se vuelve inminente. Por lo tanto, es razonable suponer que en ocasiones, y
en el contexto de otros factores predisponentes, un estado de ansiedad preexistente
proporcionará el escenario para una falsa alarma,

Conclusiones sobre las Falsas Alarmas

La evidencia circunstancial que respalda el papel crucial del estrés, no solo en la génesis de las
falsas alarmas, sino también en la etiología de todos los trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo, es sólida. Esto requiere un examen detallado de la naturaleza del estrés y por qué
algunas personas vulnerables se vuelven ansiosas o deprimidas, o ambas cosas, cuando se ven
sometidas a acontecimientos vitales negativos. Esta evidencia, a su vez, conduce a una
exploración de las diferencias esenciales entre la ansiedad y la depresión, y el lugar del pánico
en esta perspectiva más amplia. Estos temas complejos se abordan en el Capítulo 8.

Baste por ahora sugerir que una variedad de evidencia indica que ciertos individuos son
susceptibles al estrés producido por eventos negativos de la vida debido a factores
constitucionales, apoyo social relativamente bajo y/o alguna combinación de disposiciones
cognitivas y de personalidad. En el caso de individuos que experimentan falsas alarmas
iniciales (ataques de pánico), he sugerido que las contribuciones genéticas específicas del
individuo al desarrollo de características generales de la personalidad, como el neuroticismo o
el afecto negativo, son disposiciones relevantes. También puede ser operativo un umbral
inferior hereditario para experimentar las tendencias de acción defensivas del miedo. La
tendencia a centrarse en las sensaciones somáticas como amenazantes puede contribuir con una
pequeña cantidad de variación, pero probablemente no sea un factor importante en la aparición
de falsas alarmas iniciales (aunque esta tendencia parece desempeñar un papel más importante
en el posible desarrollo posterior del trastorno de pánico). Estas personas luego reaccionan a los
eventos negativos de la vida de la misma manera que podrían reaccionar ante las amenazas
físicas de los animales salvajes o las serpientes. Es decir, evidencian una respuesta de miedo
similar a la que tendrían cuando se enfrentan a cualquier otra amenaza para su bienestar. Como
se sugirió anteriormente, estas alarmas están mediadas inicialmente por respuestas
neurobiológicas al estrés. En cualquier caso, debido a que la respuesta de miedo no está
asociada temporalmente (en horas) con el evento de vida negativo, el individuo no puede
especificar un antecedente o una “causa” del miedo. De hecho, no hay ningún antecedente que
requiera una reacción de alarma inmediata, con todas sus tendencias de acción asociadas de
lucha o huida. Por eso, la alarma es falsa. Una representación de este modelo se puede
encontrar en la Figura 7.2.
234 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 7.2.Modelo hipotético del papel de la vulnerabilidad genética en la producción de pánico.

Si el modelo de estrés-diátesis de falsas alarmas (pánico) es correcto, entonces se podría

predecir que las personas con pánico no clínico poco frecuente continuarán teniendo falsas
alarmas ocasionales de diversa gravedad, dependiendo de la intensidad y frecuencia de los
eventos vitales negativos experimentados. su disposición neurobiológica, y posiblemente su
umbral para las tendencias de acción asociadas con las alarmas. Además, la presencia de
variables moderadoras como la sensibilidad a la ansiedad puede afectar la propensión a
experimentar alarmas. Pero incluso cuando las circunstancias se alinean correctamente, la
relación no es tan simple. La abrumadora experiencia de pánico en algunos individuos parece
asegurar que tendrá lugar un aprendizaje que afectará marcadamente el curso posterior de las
falsas alarmas.

ANSIEDAD APRENDIDA (CONDICIONADA)

Antes de discutir el tema crítico de la ansiedad aprendida (condicionada), es necesario
considerar brevemente lo que ahora sabemos acerca de cómo se aprende a tener miedo. Aunque
muchos teóricos de las emociones consideran que el miedo es innato y universalmente presente
en todas las culturas y especies, ninguno sugeriría que todos los objetos o situaciones que
provocan miedo o ansiedad también son innatos. De hecho, es crucial que la supervivencia de
cualquier especie sea flexible. “Flexibilidad”, en este contexto, implica la capacidad de
aprender rápidamente a estar ansioso en presencia de nuevos objetos o situaciones
amenazantes. Aunque se trata de una cuestión mucho más compleja de lo que se suponía
anteriormente, una de las leyes fundamentales del aprendizaje, descubierta y elaborada en los
laboratorios de psicología experimental, es que la ansiedad puede aprenderse mediante un
proceso de asociación. De hecho,
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 235

patología. Por ejemplo, tanto el enfoque psicoanalítico como el conductual postulan que la
ansiedad se puede asociar con objetos neutrales (señal de ansiedad) o estímulos condicionados
(EC), aunque existen algunos desacuerdos sobre la fuente de la ansiedad original y el grado en
que los procesos simbólicos pueden estar involucrados. . La importancia de este proceso
asociativo, ya sea que uno sea "consciente" de él o no, no puede subestimarse. Aunque es un
proceso psicológico muy normal, también parece un paso crucial en el desarrollo de la
psicopatología bajo ciertas condiciones. Haciéndose eco de la discusión de las emociones
antiguas fundamentales en el Capítulo 2, esta forma de aprendizaje también es primitiva,
fuertemente biológica y sujeta a presiones evolutivas. Ocurre a través de culturas y especies, y
muy abajo en la escala filogenética. Los investigadores han aislado el proceso que subyace al
aprendizaje de la ansiedad al nivel de una sola célula en el caracol de mar, como se describe en
el Capítulo 6 (Kandel, 1983). Aunque esta no es la única forma en que uno aprende a tener
miedo, es importante, en el contexto de la presente discusión, describir este proceso (más
comúnmente llamado condicionamiento “clásico” o “pavloviano”) con cierto detalle. También
es importante señalar desde el principio que este proceso no puede explicar ni los ataques de
pánico ni el posterior desarrollo de trastornos de ansiedad; sin embargo, el condicionamiento
juega un papel en una teoría más completa del pánico y los orígenes de los trastornos de
ansiedad, que se describen a continuación. Finalmente, la respuesta aprendida (condicionada)
ha sido descrita tradicionalmente como “miedo” en la literatura experimental; pero, de acuerdo
con la terminología descrita en el Capítulo 2, y por las razones descritas en detalle a
continuación, parece claro que lo que se aprende es “ansiedad” (ver también Boutin et al.,
2001). Por lo tanto, en la siguiente sección, describiré el trabajo experimental de acuerdo con la
literatura original, pero el término “miedo” aparecerá entre comillas.

Condicionamiento del “miedo”

El paradigma (u operación) del condicionamiento clásico del "miedo", familiar para cualquiera
que haya leído psicología elemental, es que los estímulos neutrales que están presentes durante
una experiencia que despierta el miedo adquieren la capacidad de provocar "miedo". Este
"miedo" se denomina "condicional" o "condicionado", porque solo bajo ciertas condiciones (la
reaparición simbólica o real del estímulo neutral) ocurrirá el "miedo" (la respuesta
condicionada, o CR). Por lo general, la fuerza de la respuesta de "miedo" depende de una serie
de factores. Estos factores incluyen, entre otros, el número de emparejamientos del nuevo CS
con el estímulo incondicionado (UCS, la fuente original del miedo) y la intensidad del miedo
evocado por el UCS. Los estímulos que son similares a la EC también llegan a provocar
“miedo” en función directa de su similitud; a más similitud, más “miedo”. Esta relación entre el
CR y la similitud del estímulo evocador con el CS se denomina “gradiente de generalización”.
Watson y Raynor (1920) realizaron algunas de las primeras investigaciones que demostraron
estos principios en humanos. En este conocido estudio, un niño pequeño, Albert, estuvo
expuesto a un ruido fuerte (el UCS) mientras observaba una rata (el CS) en varias ocasiones.
Posteriormente, Albert desarrolló un "miedo" condicionado a las ratas que se propagó o
"generalizó" a otras criaturas que se parecían a las ratas, como los conejos y otros animales
peludos. La mayoría de los principios del condicionamiento clásico del “miedo” han sido bien
elaborados en los laboratorios de psicología experimental durante las décadas siguientes (cf.
Eysenck, 1979; Bouton et al., 2001). De hecho, esta es una de las formas de aprendizaje
afectivo más investigadas.

El condicionamiento también está bien establecido como un método para aprender

respuestas emocionales en humanos. Uno de los ejemplos más dramáticos, que ocurre a diario
en nuestros principales hospitales, implica la adquisición generalizada de náuseas
condicionadas en pacientes con cáncer que se someten a quimioterapia (p. ej., Jacobsen et al.,
1993, 1995; Redd y Andrykowski, 1982). Por lo general, estos pacientes desarrollan reacciones
de náuseas moderadas a severas a cualquier estímulo "neutro" asociado con la administración
de quimioterapia. Por lo general, los estímulos son
236 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

asociado con el personal de enfermería que administra la terapia y puede incluir imágenes,
sonidos y, a menudo, olores, como un perfume o una colonia en particular. Este efecto es muy
fuerte. Por ejemplo, el 60-80% de una serie temprana de pacientes con enfermedad de Hodgkin
mostraba claramente condicionamiento (Cella, Pratt y Holland, 1986). Las estimaciones de una
revisión de una serie más grande de estudios sugieren que un porcentaje variable pero algo
menor de pacientes que reciben quimioterapia desarrollan esta respuesta (Burish y Carey, 1986;
Morrow y Dobkin, 1988). Entre los factores que parecen explicar la condicionabilidad (o la
falta de ella) en estos pacientes está la potencia de las propiedades del fármaco que producen
náuseas (UCS) y la intensidad de la reacción inicial de náuseas. Para tratar este problema
terapéuticamente, oncólogos y psicólogos que trabajan en unidades de cáncer han ideado una
serie de métodos para contrarrestar y minimizar los efectos del condicionamiento clásico. Estos
métodos también se derivan del conocimiento básico del condicionamiento clásico elaborado
en los laboratorios de animales (p. ej., Cella et al., 1986).

Lo que es particularmente interesante para nuestros propósitos es que este tipo de

condicionamiento puede ser muy rápido tanto en humanos como en animales. Por ejemplo, en
un experimento teóricamente interesante que puede tener alguna relación con la discusión sobre
la etiología que se presenta a continuación, Campbell, Sanderson y Laverty (1964) produjeron
una RC de “miedo” intenso a tonos neutrales en solo un ensayo. Por lo general, esto sería muy
inusual durante el condicionamiento clásico del "miedo", ya que generalmente se requiere una
serie de pruebas para condicionar el "miedo" con éxito. Sin embargo, destaca claramente una
variable que explica la velocidad de esta respuesta: Campbell et al. usó succinilcolina como
UCS. Esta droga, una vez inyectada, produce parálisis respiratoria en cuestión de segundos.
Como resultado, los sujetos no pueden respirar y sienten que se están asfixiando y muriendo.
Los resultados rara vez son tan dramáticos en términos de claros efectos condicionantes
como los informados en los experimentos anteriores, o los que se ven a diario en la sala de
oncología (Barlow, 1978). Una razón probable es que rara vez se usa un UCS tan poderoso
como la succinilcolina o la quimioterapia en estos paradigmas. Pero hay otras razones también.

Modificaciones a la teoría del condicionamiento

En las décadas de 1950 y 1960, con el auge de la terapia conductual, se asumió ampliamente
que todas las fobias se aprenden a través de un condicionamiento traumático simple (p. ej.,
Wolpe, 1958; Marks, 1969) y que la terapia debería implicar la extinción de estos miedos
aprendidos traumáticamente. El éxito de la terapia conductual con fobias reforzó esta
suposición sobre la etiología. Sin embargo, a fines de la década de 1960, se hizo evidente que el
condicionamiento traumático por sí solo no puede explicar la génesis de las reacciones fóbicas,
ya que el condicionamiento no puede acomodar varios hechos sobre las fobias clínicas. Entre
otras objeciones, se señaló que la teoría del condicionamiento no puede explicar la selectividad
de las fobias (Marks, 1969). Específicamente, ¿Por qué las personas aprenden a “temer” a
algunos objetos o situaciones más que a otros? Otra objeción especificaba que las fobias no se
extinguían a pesar de la exposición repetida al CS, un fenómeno que casi siempre se observa en
los laboratorios con animales (Rachman, 1977, 1991). Finalmente, quedó claro que los miedos
y las fobias se pueden adquirir mediante la simple provisión de información (instrucciones), así
como también indirectamente (Bandura, 1969; Rachman, 1977, 1978). Las implicaciones
clínicas de la adquisición de fobias por observación o instrucción se analizan a continuación y
en capítulos posteriores. En este punto, es importante dirigir nuestra atención a los desarrollos
recientes en nuestro conocimiento del propio condicionamiento clásico del "miedo". quedó
claro que los miedos y las fobias se pueden adquirir mediante la simple provisión de
información (instrucciones), así como de forma vicaria (Bandura, 1969; Rachman, 1977, 1978).
Las implicaciones clínicas de la adquisición de fobias por observación o instrucción se analizan
a continuación y en capítulos posteriores. En este punto, es importante dirigir nuestra atención a
los desarrollos recientes en nuestro conocimiento del propio condicionamiento clásico del
"miedo". quedó claro que los miedos y las fobias se pueden adquirir mediante la simple
provisión de información (instrucciones), así como de forma vicaria (Bandura, 1969; Rachman,
1977, 1978). Las implicaciones clínicas de la adquisición de fobias por observación o
instrucción se analizan a continuación y en capítulos posteriores. En este punto, es importante
dirigir nuestra atención a los desarrollos recientes en nuestro conocimiento del propio
condicionamiento clásico del "miedo".
Una de las primeras modificaciones de la teoría clásica del condicionamiento del “miedo”
fue el modelo de aprendizaje por evitación (Mowrer, 1947), que plantea la hipótesis de que los
miedos o las fobias no se extinguirán si se aprende con éxito a evitar el estímulo temido. La
idea aquí era que la evitación sustancial evita que el individuo "pruebe la realidad" o aprenda
que ya no existe.
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 237

alguna razón para tener miedo. Esta noción, conocida como la "teoría de los dos factores", fue
popular durante décadas, ya que parecía explicar por qué las fobias no se extinguen: el "miedo"
se aprende originalmente a través del condicionamiento clásico y luego se mantiene debido a la
evitación.
Pero también surgieron varias dificultades con una transferencia estricta de este paradigma
de los laboratorios animales a las fobias clínicas. Entre estas dificultades había diferencias
obvias entre la cantidad de “miedo” o angustia producida por los paradigmas de
condicionamiento de evitación y la observada en las fobias clínicas. Los animales parecen no
mostrar angustia subjetiva después de que aprenden a evitar con éxito el estímulo "temido",
presumiblemente porque no lo encuentran. Pero la propia respuesta de evitación es muy
resistente a la extinción. Los seres humanos con fobias clínicas, por otro lado, a menudo
pueden superar su comportamiento de evitación, pero continúan experimentando una marcada
angustia en la situación “temida”. Esta “angustia” no siempre parece extinguirse. De hecho,
soportar estas situaciones con temor es una característica definitoria de las fobias clínicas en el
DSM-IV. Este fracaso en la extinción es parte de la “paradoja neurótica” a la que se hace
referencia en el Capítulo 1. Las modificaciones a esta teoría, especificando la importancia de
las variables “cognitivas”, parecían necesarias para explicar los datos (Mineka & Zinbarg,
1996; Rescorla & Wagner, 1972; Seligman y Johnston, 1973; Wagner, 1981). De hecho, los
teóricos modernos del aprendizaje han abandonado hace mucho tiempo un marco conductual
mecanicista en el estudio de los animales. El enfoque más integrador emplea una amplia gama
de conceptos cognitivos, incluidos, entre otros, conceptos de aprendizaje de probabilidad,
procesamiento de información, atención, sorpresa, memoria a corto plazo y similares, para
explicar incluso el condicionamiento simple. ej., Martin, 1983; Martin & Levey, 1985;
Mackintosh, 1975; Mineka & Zinbarg, 1996; Pearce & Hall, 1980).

Sin embargo, la evidencia ahora es muy fuerte de que el proceso de aprendizaje emocional
es un proceso fundamentalmente distinto al que los principios del condicionamiento son
particularmente aplicables (Bouton et al., 2001). Esto contrasta con la adquisición cognitiva
consciente más habitual de lo que se ha descrito como conocimiento declarativo proposicional
dependiente de la entrada verbal. Hay mucha evidencia para apoyar esta afirmación. Por
ejemplo, las respuestas emocionales clásicamente condicionadas no están necesariamente
influenciadas por la instrucción verbal (Hamm & Vaitl, 1996). Más importante aún, el
condicionamiento emocional en general, y el condicionamiento del “miedo” específicamente,
no dependen de la conciencia (LeDoux, 1996; Öhman, 1997; Morris, Öhman y Dolan, 1998).
Un experimento particularmente elegante ilustra este importante principio. Bechara et al.
(1995) demostraron una disociación entre el aprendizaje emocional (condicionamiento) y el
conocimiento declarativo verbal. Un individuo con una amígdala dañada (el lugar del
condicionamiento del "miedo", como se describe en el Capítulo 6) no adquirió el
condicionamiento autonómico clásico después de una experiencia de condicionamiento clásico
estándar, pero pudo informar verbalmente la probabilidad de que un CS predijera un SCU. . Por
otro lado, un segundo paciente con un hipocampo dañado (el área del cerebro implicada en la
memoria a corto plazo) pudo adquirir la clásica respuesta de condicionamiento autonómico que
refleja el aprendizaje emocional, pero no pudo informar la relación entre la CS y la UCS. Como
señalamos (Bouton et al., 2001), hallazgos como estos sugieren que “el conocimiento
declarativo o proposicional consciente sobre las contingencias condicionantes no es necesario
ni suficiente para el condicionamiento emocional” (p. 9). Por lo tanto, la evidencia apoya la
noción de que el aprendizaje emocional ocurre en gran parte en redes emocionales subcorticales
conectadas a sistemas motivacionales defensivos, como se describe en el Capítulo 2.

Esto no quiere decir que los sistemas proposicionales y de condicionamiento a veces no se

superpongan e interactúen. El condicionamiento clásico humano puede modificar ciertos
procesos cognitivos racionales, como las expectativas sobre la ocurrencia de la UCS (Davey,
1992), y parece posible influir en la respuesta condicionada con información verbal o procesos
cognitivos (Lovibond, 1993). Pero, como hemos señalado (Bouton et al., 2001), parecería que
esto
238 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

tipo de influencia verbal en el aprendizaje emocional subcortical básico no sucede

necesariamente; dependerá del tipo de condicionamiento, los sistemas cerebrales involucrados
y una variedad de otros factores. De hecho, esta interacción y conflicto ocasional entre procesos
racionales y emocionales (a veces irracionales) se convierte en el campo de batalla en el que se
desarrollan los trastornos emocionales. Aunque esta noción no será nueva para muchos clínicos
(Freud, 1926/1959), los desarrollos científicos que especifican estas interacciones son nuevos.
Una modificación importante de la teoría del condicionamiento es la cuestión de por qué
los seres humanos parecen aprender "miedos" y fobias de forma selectiva (Mineka, 1985b;
Seligman, 1971). Una posibilidad es que ciertos tipos de objetos o situaciones se hayan vuelto
altamente preparados para el aprendizaje a lo largo de la evolución, porque este aprendizaje
facilita la supervivencia de la especie. Esta explicación es la teoría de la “preparación”
evolutiva, que integra puntos de vista biológicos con el condicionamiento clásico. (Cook y
Mineka, 1991). Öhman y sus colegas realizaron el importante trabajo inicial en esta área (p. ej.,
Öhman, Erixon y Lofburg, 1975). Aunque esta noción todavía tiene debilidades (ver McNally,
1987, para una revisión), ha recibido un apoyo creciente durante décadas (Cook et al., 1986;
Mineka, 1985b; Öhman, Dimberg & Öst, 1985a; Öhman, 1993; Ohman, Flykt, y Lundqvist,
2000; Ohman y Mineka, 2001). Ohman et al. (1985a) describen dos importantes sistemas
conductuales de miedo derivados de la evolución: un sistema de defensa contra los
depredadores, como los animales que atacan, y un sistema que facilita ceder a los miembros del
grupo que son dominantes o están más arriba en la jerarquía social. Como Öhman et al. (2000),
hay una prima en la velocidad en estos sistemas de respuesta particulares, ya que será
adaptativo para evitar individuos peligrosos o depredadores antes de que se pueda causar algún
daño, y el hecho de que las caras enojadas se reconocen más rápidamente que las neutrales o
felices. caras ha sido demostrado. Ohman et al. (2000) han documentado que la activación
emocional de estos sistemas puede pasar por alto la corteza y activar circuitos directamente en
el cerebro emocional que estarían fuera de la conciencia; esto puede explicar los tiempos de
reacción más bajos. Por ejemplo, Morris et al. (1998) mostró a sujetos diapositivas de dos caras
enfadadas, una de las cuales había sido previamente condicionada a un estallido de ruido. En la
mitad de las pruebas, la diapositiva con la cara enfadada que había sido condicionada (la cara
objetivo) se presentó durante un período de tiempo muy breve, demasiado corto para permitir la
percepción consciente, y fue seguida inmediatamente por una diapositiva con una cara neutral.
(la condición enmascarada). En la otra mitad de las pruebas, el objetivo se mostró durante un
período de tiempo suficiente para permitir la percepción consciente. Los investigadores
examinaron la actividad neuronal en la amígdala durante el experimento, utilizando
procedimientos de imágenes cerebrales. En un hallazgo histórico, los resultados sugirieron que
las respuestas emocionales que estaban fuera de la conciencia, a diferencia de las conscientes,
activaron diferentes vías.

Para volver a la perspectiva evolutiva una vez más, la implicación (como se señaló en el
Capítulo 2) es que algún aspecto de lo que los individuos aprenden a temer, además de la
propia respuesta de "miedo", puede ser innato. Además, estos estímulos preparados suelen estar
fuera de la conciencia.
En una línea similar, Pitman y Orr (1986) también demostraron que tanto los pacientes
con trastornos de ansiedad como los controles emparejados desarrollaron una RC emocional
ante imágenes de rostros enojados, pero no ante imágenes de rostros neutrales. Pero el siguiente
hallazgo de este estudio es particularmente importante para nuestra perspectiva sobre los
orígenes de las fobias clínicas: la CR en los pacientes no se extinguió, a pesar de que se
retiraron los electrodos y se les dijo que no se producirían más descargas leves (UCS). Los
sujetos de control, por otro lado, demostraron extinción de CR. Esta diferencia en el proceso de
extinción refleja el hallazgo común, revisado en el Capítulo 2, de que los individuos con
ansiedad o “neuroticismo” se condicionan más fácilmente
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 239

y extinguir más lentamente. Pero esta aparente vulnerabilidad biológica interactúa con el tipo
de objeto o situación con la que uno se enfrenta. Como se señaló anteriormente, no es difícil
imaginar cómo la supervivencia podría estar asociada con una propensión a responder con
miedo a las caras enojadas, de la misma manera que parece asociada selectivamente con las
serpientes y las arañas. Por supuesto, todavía son posibles otras explicaciones de estos
hallazgos preliminares.
Otro desarrollo fue la demostración de Cook et al. (1986) que ciertos UCS “pertenecen” a
ciertos CS en humanos. Estos hallazgos se remontan al trabajo de García y sus colegas, quienes
observaron un desarrollo muy rápido (en un ensayo) de aversión en animales al sabor de ciertos
alimentos que previamente habían provocado náuseas o enfermedades (p. ej., García,
McGowan y Green , 1972). Es fácil ver cómo la supervivencia podría estar asociada con la
capacidad de aprender rápidamente a evitar alimentos nocivos. Emparejar otro UCS, como un
shock, con comida no produciría un aprendizaje tan rápido o intenso, ya que esta asociación
presumiblemente no es tan importante desde un punto de vista evolutivo. Tomarken, Mineka y
Cook (1989) ilustraron este fenómeno al mostrar que los humanos tienden a sobrestimar la
probabilidad de que los estímulos relevantes para el miedo, en contraste con los estímulos
neutrales, se asociará con un resultado aversivo. Este “sesgo de covariación” se ha demostrado
en pequeños animales como serpientes y arañas (Tomarken et al., 1989), caras de enfado
(Mineka, Sutton, Luten y Roener, 1996) y estímulos de sangre, inyecciones y lesiones (Pury y
Mineka, 1997). Este sesgo de covariación parece reflejar la preparación biológica y puede
facilitar un condicionamiento de miedo más rápido (y una extinción retardada) a estos objetos y
situaciones.
A continuación se propone otra asociación selectiva para dar cuenta de la prevalencia de
ciertos CS en los trastornos fóbicos. Específicamente, las situaciones o circunstancias que
impiden fuertes tendencias de acción de algunas respuestas emocionales, como las alarmas,
tienen más probabilidades de convertirse en CS (situaciones fóbicas). Por lo tanto, las
situaciones que evitan, aunque sea parcialmente, la poderosa tendencia de acción de escapar
durante una falsa alarma (la respuesta no condicionada o UCR) probablemente intensifican aún
más la alarma, lo que resulta en un fuerte aprendizaje emocional. Esto puede explicar los
sentimientos predominantes de estar “atrapado” en muchas fobias. Se dice más sobre esto a
continuación.
Además del reconocimiento de las presiones evolutivas sobre los orígenes de los miedos y
las fobias, y el establecimiento de la importancia de una miríada de variables cognitivas en el
proceso de condicionamiento del “miedo”, se han producido otros desarrollos en esta área
activa que no son bien conocidos. fuera de un pequeño grupo de especialistas (Bouton et al.,
2001). Sin embargo, una comprensión completa de la complejidad de la relación entre CR y
UCR, y de los diversos estímulos y contextos que modulan este arreglo, proporciona una visión
particularmente rica y matizada sobre el desarrollo del miedo entre especies. Recientemente
apareció una revisión en profundidad de esta área, particularmente en lo que se refiere al
trastorno de pánico (Bouton et al., 2001).

LA ETIOLOGÍA DE LAS FOBIAS

Con esto en mente, ahora podemos considerar las formas en que se pueden aprender las falsas
alarmas y las implicaciones de éstas para la etiología de las fobias. Durante años, los
investigadores han buscado en las historias de personas con fobias signos de condicionamiento
traumático. Esta línea de investigación tiene todas las debilidades inherentes a pedirle a
cualquier paciente con cualquier trastorno que recuerde situaciones o hechos que pueden haber
ocurrido hace muchos años. Sin embargo, la investigación ha producido información
interesante. El hallazgo principal es que la mayoría de estos individuos no pueden recordar un
evento de condicionamiento traumático para explicar el desarrollo de sus miedos o fobias (p.
ej., Ehlers, Hofmann, Herda y Roth, 1994; Menzies y Clarke, 1993c, 1995b). Por ejemplo,
Rimm, Janda, Lancaster, Nahl y Dittmar (1977) encontraron que el 36% de sus
240 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

los sujetos con fobias no podían explicar sus “miedos” en términos de experiencias de
aprendizaje pasadas de ningún tipo. Este hallazgo es aún más evidente para los temores
menores. Por ejemplo, Murray y Foote (1979) encontraron que la mayoría de los estudiantes
universitarios que tenían miedo a las serpientes no podían recordar una mala experiencia con
las serpientes. Más bien, habían adquirido sus “miedos” a través de medios verbales o
indirectos. Por lo general, informaron haber oído hablar de los peligros de las serpientes de un
padre u observar a un padre comportarse con miedo en presencia de serpientes. De hecho,
arrojando más dudas sobre la importancia del condicionamiento traumático, Murray y Foote
informaron que tres individuos en su gran muestra en realidad habían sido mordidos por
serpientes, ¡pero no informaron temor alguno!

Una de las demostraciones más fuertes de aprendizaje vicario del “miedo” en oposición al
condicionamiento traumático directo ha sido reportada, paradójicamente, con monos de
laboratorio. Mineka y sus colegas (p. ej., Cook, Mineka, Wolkenstein y Laitsch, 1985; Cook y
Mineka, 1989; Mineka y Cook, 1993; Mineka, Davidson, Cook y Keir, 1984) introdujeron
monos adolescentes criados en laboratorio en su hábitat natural. -padres criados. Antes de la
reunión, los animales criados en el laboratorio no habían mostrado ningún comportamiento de
evitación hacia las serpientes. Observaron a sus padres reaccionar con miedo en presencia de
serpientes reales, de juguete y modelo durante cortos períodos de tiempo. Después de breves
períodos de observación, Mineka y sus colegas encontraron que la descendencia demostraba
conductas de evitación y alteraciones que no eran significativamente diferentes de las
conductas de los padres.
La abrumadora evidencia es que muchas fobias y la mayoría de los miedos no se aprenden
a través de una experiencia traumática. (Se habla más sobre el fenómeno a continuación.) Por
otro lado, Öst y Hugdahl (1981, 1983) informaron que un gran número de sus pacientes con
fobias específicas y agorafobia recordaban una experiencia de condicionamiento traumático, y
que pocos recordaban haber adquirido su “miedo” a través de medios indirectos. Por ejemplo,
Öst y Hugdahl (1983) encontraron que el 48% de los pacientes con fobia a los animales, el 58%
de los que tenían fobia social, el 61% de los que tenían fobia a la sangre y a los dientes, el 69%
de los que tenían claustrofobia y el 91% de los que tenían Las agorafobias identificaron
historias de condicionamiento directo. El resto identificó la transmisión vicaria o informativa
como eventos cruciales responsables de la adquisición de sus "miedos".
Los hallazgos de Öst y Hugdahl (1983) parecían, en ese momento, totalmente opuestos a
nuestra comprensión clínica de la etiología del pánico y la agorafobia. Claramente, las personas
con agorafobia rara vez (o nunca) son atropelladas por un automóvil en el estacionamiento de
un centro comercial. Tampoco son agredidos en la iglesia, en un cine o en algún otro lugar
lleno de gente. ¿Cuál es la experiencia traumática de la que hablan Öst y Hugdahl que conduce
al "condicionamiento"? Antes de considerar la respuesta a esto, es interesante y útil consultar
otra información retrospectiva sobre pacientes con fobias específicas.
McNally y Steketee (1985) entrevistaron a 22 pacientes ambulatorios que se presentaban
para tratamiento por fobias a los animales. Cuando se les preguntó acerca de la etiología, la
mayoría (15) de estos pacientes no podía recordar lo que había sucedido. De los 7 casos
restantes, 5 habían tenido un encuentro aterrador con un animal, mientras que 2 parecían haber
adquirido su "miedo" a través de modos indirectos o de instrucción. Sin embargo, lo que todos
temían ahora no era el ataque de su temido animal; más bien, tenían miedo de entrar en pánico
y sufrir las consecuencias del pánico luego de un encuentro inevitable con el animal. Munjack
(1984), en un interesante análisis retrospectivo, interrogó a individuos con un tipo más común
de fobia específica sobre la etiología de su “miedo” a conducir. De sus 30 temas, unos pocos
(20%) informaron de algún incidente traumático mientras conducían que parecía provocar sus
miedos, como una colisión. Casi la mitad (40%) no informó ningún incidente de este tipo. Más
bien, notaron que de repente,
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 241

sin motivo aparente, habían "entrado en pánico" mientras conducían y desde entonces no
habían podido conducir en las autopistas. Aunque estos pacientes presentaban miedo a
conducir, lo que en realidad parecía generarles ansiedad, al igual que a los pacientes de
McNally y Steketee, era la posibilidad de sufrir ataques de pánico inesperados. También parece
posible que en los casos en que la etiología era menos clara, las experiencias similares al pánico
o posiblemente los ataques de síntomas limitados desempeñaron un papel.
Los médicos están familiarizados con uno de los tipos más comunes de fobias específicas,
el “miedo” a volar. Es raro el individuo que informa desarrollar un "miedo" a volar después de
estrellarse en un avión, o incluso después de leer sobre un accidente en el periódico. La
situación más común es que una persona que puede haber volado con éxito durante años de
repente desarrolle un "miedo" incapacitante a volar. El ejemplo de John Madden, un locutor
deportivo muy conocido en los Estados Unidos, se ha descrito con cierto detalle en el Capítulo
1. A menudo, estas personas informan, cuando se les presiona, que temen que ocurra alguna
catástrofe o que el avión se estrelle. . Lo que realmente parecen “temer” es la posibilidad de
tener otro ataque de pánico.
En este contexto, los hallazgos de Öst y Hugdahl mencionados anteriormente se vuelven
claros. La mayoría de estas personas con fobias específicas, fobia social y agorafobia
informaron haber experimentado una falsa alarma intensa y abrumadora en situaciones o
contextos que posteriormente se volvieron “fóbicos” para estas personas. Fue la falsa alarma,
en lugar de un evento traumático realista, lo que pareció estar implicado en su
"condicionamiento".
Es muy posible que algunas personas con fobias específicas experimenten una reacción de
alarma en respuesta a una amenaza real para su bienestar, que luego se asocia con los mismos o
similares objetos o situaciones. Ser atacado por un perro puede ser un ejemplo. Un mayor
número de personas con fobias específicas experimentan una falsa alarma, que es de tal
intensidad que se produce un aprendizaje. Específicamente, las falsas alarmas se asocian
fuertemente con el objeto o situación que dio lugar a la primera falsa alarma. En este modelo, el
individuo que desarrolla una fobia manifiesta ansiedad ante la presencia del objeto o situación
(u objetos o situaciones similares) que han dado lugar a la primera falsa alarma,
Como se señaló anteriormente, esta asociación no es un evento aleatorio. El
condicionamiento es más probable que ocurra con algunos estímulos preparados
evolutivamente que con otros. De manera similar, es más probable que algunos CS y UCS se
"pertenezcan" entre sí, como en las reacciones de sabor y enfermedad que rodean a los
alimentos. Pero otra posible asociación puede explicar gran parte de la calidad no aleatoria de
las reacciones fóbicas. Un tema común es el peligro de quedar atrapado. Este tema es obvio en
individuos con agorafobia. Los temores de sentarse demasiado lejos de la puerta de una iglesia,
sinagoga o cine, o de quedar atrapado en un centro comercial lleno de gente, son situaciones
agorafóbicas prototípicas. Uno de los primeros nombres de la agorafobia, el “síndrome de la
silla de barbero”, refleja la dificultad que muchas de estas personas tienen confinadas a las
sillas de los dentistas o esteticistas. Pero la sensación de estar “atrapado” también está muy
presente en las fobias a conducir, volar u otras formas de transporte. También está presente en
los miedos a cruzar puentes. Lo que estas situaciones tienen en común es que el contexto
impide escapar fácilmente en caso de una falsa alarma. Es decir, se bloquea la
abrumadoramente poderosa y etológicamente antigua tendencia a la acción de escapar. Como
mínimo, esto intensifica y prolonga las alarmas y potencia el aprendizaje. La interferencia o el
conflicto con este comportamiento basado en la supervivencia es probablemente el factor más
importante para “convencer” al organismo de que no permita que esto vuelva a suceder a toda
costa. Y el costo es a menudo alto. Si las emociones son fundamentalmente actos conductuales
(Lang, 1985), o respuestas de procesos evolutivos para obligarnos a hacer lo que nuestros
antepasados tenían que hacer para transmitir los genes a las generaciones venideras (Öhman,
1993),
242 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Las implicaciones de este modelo para el desarrollo de una fobia específica son claras.
Puede que no sea necesario un evento traumático real (alarma verdadera) que involucre el
objeto o la situación fóbica. Solo se puede requerir una falsa alarma en presencia de un objeto o
situación previamente benigna, particularmente cuando es difícil escapar o cuando el contexto
está "preparado" de alguna otra manera. Estas condiciones pueden asegurar que se produzca
una alarma aprendida o una ansiedad condicionada la próxima vez que se encuentre el objeto o
la situación. Estas ideas relativas a la etiología de las fobias específicas se elaboran en el
capítulo 11.
Como se señaló en la primera edición de este libro, la ocurrencia de una falsa alarma
puede ser uno de los “eslabones perdidos” en la etiología de condicionamiento traumático de
algunas fobias. Este eslabón perdido, que identifica un UCS intenso, capaz de proporcionar un
fuerte aprendizaje emocional en tan solo un intento, cumple una predicción teórica hecha hace
años por Wolpe (1952, 1954). En el aprendizaje “vicario” se presenta un fenómeno similar
(Mineka & Cook, 1993; Mineka & Zinbarg, 1996). Mineka (1987) ha demostrado en monos
que lo que es crucial para la adquisición vicaria de una respuesta fóbica es la intensidad de la
reacción de miedo del modelo. La intensidad del miedo se correlaciona casi perfectamente con
la intensidad de la alarma del sujeto y con la subsiguiente fuerza de la reacción fóbica. Por lo
tanto, el bien conocido principio de "contagio de emociones" de la literatura de la teoría de las
emociones puede ser la base de la etiología observacional de la fobia. El contagio de
emociones, a su vez, refleja la función de comunicación social del comportamiento emocional.

Así, la ocurrencia de una falsa alarma puede ser un elemento crucial hasta ahora pasado
por alto en las explicaciones etiológicas de las fobias. Pero hay otro vínculo (que se describe a
continuación) que, en mi opinión, se requiere para una explicación etiológica satisfactoria.

Falsas alarmas y trastorno de pánico: condicionamiento interoceptivo

¿Qué pasa con los pacientes con trastorno de pánico, con o sin agorafobia? La mayoría de estas
personas no pueden reportar una señal claramente delimitada para sus alarmas, aunque las
personas con agorafobia a menudo reportan una serie de situaciones difusas de las que
desconfían, muchas de las cuales giran en torno a estar “atrapados” lejos de un lugar seguro. .
Pero la evitación agorafóbica a veces está limitada en el trastorno de pánico. Es posible que la
principal diferencia entre el trastorno de pánico y otros trastornos fóbicos esté en la asociación
(o falta de ella) entre una falsa alarma y una señal específica, como se sugiere en el Capítulo 4.
¿Qué se aprende entonces en este caso? Para entender esto más completamente, consideremos
una línea de investigación importante pero poco conocida realizada por investigadores rusos.
Durante años, los investigadores rusos realizaron una serie de experimentos que
demostraron que el miedo podía estar condicionado por estímulos fisiológicos internos. Estos
estímulos llegaron a conocerse como “interoceptivos” (Razran, 1961). Para tomar un ejemplo
típico, se estimuló levemente el colon de un perro (el CS) al mismo tiempo que se administraba
una descarga eléctrica. Como resultado de este procedimiento, el perro comenzó a evidenciar
signos de intensa ansiedad condicionada durante el paso natural de las heces. Los rusos
demostraron que este tipo de aprendizaje era particularmente resistente a la extinción. Es decir,
persistiría indefinidamente, a pesar de las repetidas sensaciones fisiológicas en ausencia del
UCS original (shock). Estos hallazgos son sólidos (p. ej., Dworkin, 1993; Martin, 1983). La
implicación clara es que es posible aprender una asociación entre las señales internas y las
falsas alarmas, y que estas señales internas cumplen la misma función para los pacientes con
trastorno de pánico (con o sin agorafobia) que las señales externas para las personas con fobias
específicas. . Es decir, señalan la posibilidad de otra falsa alarma. Por supuesto, no existe una
demarcación clara entre las fobias específicas y el trastorno de pánico con respecto a las señales
internas y externas de las falsas alarmas. Aunque el trastorno de pánico parece caracterizarse
por un predominio de señales internas (ver Capítulo 10), Por supuesto, no existe una
demarcación clara entre las fobias específicas y el trastorno de pánico con respecto a las señales
internas y externas de las falsas alarmas. Aunque el trastorno de pánico parece caracterizarse
por un predominio de señales internas (ver Capítulo 10), Por supuesto, no existe una
demarcación clara entre las fobias específicas y el trastorno de pánico con respecto a las señales
internas y externas de las falsas alarmas. Aunque el trastorno de pánico parece caracterizarse
por un predominio de señales internas (ver Capítulo 10),
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 243

También se pueden identificar señales externas para falsas alarmas. De manera similar, para las
fobias específicas, las señales somáticas internas pueden contribuir sustancialmente a la
generación de ansiedad y, en ocasiones, falsas alarmas (Chosak, 2000; Craske, Mohlman, Yie,
Glover y Valeri, 1995; Davey, Menzies, & Gallardo, 1997).
La evolución del conocimiento sobre el condicionamiento interoceptivo en los años
siguientes se ha descrito con cierto detalle recientemente (Bouton et al., 2001). Un tipo
particularmente interesante de condicionamiento interoceptivo, revisado con más detalle en
Bouton et al. (2001), implica el caso en el que una dosis baja de un fármaco indica una dosis
más alta del mismo fármaco. Por ejemplo, una UCR típica a una droga de cualquier tipo en
organismos es una respuesta compensatoria; es decir, si la droga es un estimulante, la respuesta
compensatoria implicará supresión. Kim, Siegel y Patenall (1999) encontraron evidencia de
este tipo de aprendizaje con administraciones únicas de morfina en ratas. Después de una
inyección, seguida de una exposición prolongada a la morfina (que suprime la excitación), a las
ratas se les administró una inyección de "sonda" corta que imitaba las propiedades físicas
internas de inicio temprano de la inyección más larga. La respuesta de las ratas a la sonda corta
se parecía a su respuesta a la sonda más larga, pero solo si la sonda más corta se había
emparejado con una sonda más larga. Así, las señales interoceptivas del inicio de un estímulo
interoceptivo largo se asociaron con el resto del estímulo. Dworkin (1993) ha denominado a
este tipo de condicionamiento, en el que el inicio temprano se asocia con los aspectos
posteriores de un evento, un "homoreflejo". Esto contrasta con la descripción más habitual de
los libros de texto del condicionamiento clásico, donde el CS y el UCS son diferentes. La
aplicabilidad al trastorno de pánico, donde los primeros signos de una falsa alarma señalan el
resto del episodio de pánico en toda regla, es evidente. Como señalamos (Bouton et al., 2001),
“Dado que las señales de aparición temprana son presumiblemente similares a los efectos
posteriores del U[C]S, pueden ser especialmente fáciles de condicionar; teóricamente, por lo
tanto, podrían eclipsar el aprendizaje sobre otros predictores perfectamente válidos del U[C]S,
como otras señales externas predictivas. Este escenario sugiere que el condicionamiento
interoceptivo puede ser un contribuyente importante al desarrollo del trastorno de pánico” (p.
12). La evidencia no se limita al laboratorio de animales, sino que está presente en numerosos
ejemplos de casos de la clínica. Para tomar un ejemplo, Hegel y Ahles (1992) describen el
tratamiento exitoso de un caso en el que la necesidad urgente de orinar desencadenó un reflejo
de arcadas y vómitos establecido algunos años antes en el contexto de abuso severo de alcohol
y tabaquismo. teóricamente, por lo tanto, podrían eclipsar el aprendizaje sobre otros predictores
perfectamente válidos del U[C]S, como otras señales externas predictivas. Este escenario
sugiere que el condicionamiento interoceptivo puede ser un contribuyente importante al
desarrollo del trastorno de pánico” (p. 12). La evidencia no se limita al laboratorio de animales,
sino que está presente en numerosos ejemplos de casos de la clínica. Para tomar un ejemplo,
Hegel y Ahles (1992) describen el tratamiento exitoso de un caso en el que la necesidad urgente
de orinar desencadenó un reflejo de arcadas y vómitos establecido algunos años antes en el
contexto de abuso severo de alcohol y tabaquismo. teóricamente, por lo tanto, podrían eclipsar
el aprendizaje sobre otros predictores perfectamente válidos del U[C]S, como otras señales
externas predictivas. Este escenario sugiere que el condicionamiento interoceptivo puede ser un
contribuyente importante al desarrollo del trastorno de pánico” (p. 12). La evidencia no se
limita al laboratorio de animales, sino que está presente en numerosos ejemplos de casos de la
clínica. Para tomar un ejemplo, Hegel y Ahles (1992) describen el tratamiento exitoso de un
caso en el que la necesidad urgente de orinar desencadenó un reflejo de arcadas y vómitos
establecido algunos años antes en el contexto de abuso severo de alcohol y tabaquismo. Este
escenario sugiere que el condicionamiento interoceptivo puede ser un contribuyente importante
al desarrollo del trastorno de pánico” (p. 12). La evidencia no se limita al laboratorio de
animales, sino que está presente en numerosos ejemplos de casos de la clínica. Para tomar un
ejemplo, Hegel y Ahles (1992) describen el tratamiento exitoso de un caso en el que la
necesidad urgente de orinar desencadenó un reflejo de arcadas y vómitos establecido algunos
años antes en el contexto de abuso severo de alcohol y tabaquismo. Este escenario sugiere que
el condicionamiento interoceptivo puede ser un contribuyente importante al desarrollo del
trastorno de pánico” (p. 12). La evidencia no se limita al laboratorio de animales, sino que está
presente en numerosos ejemplos de casos de la clínica. Para tomar un ejemplo, Hegel y Ahles
(1992) describen el tratamiento exitoso de un caso en el que la necesidad urgente de orinar
desencadenó un reflejo de arcadas y vómitos establecido algunos años antes en el contexto de
abuso severo de alcohol y tabaquismo.

A lo largo de los años, varios comentaristas han criticado esta concepción del
condicionamiento clásico por diversos motivos. Algunos han supuesto que este enfoque de
condicionamiento carece de claridad conceptual cuando se aplica al trastorno de pánico (p. ej.,
McNally, 1994, 1999; Reiss, 1987). Por ejemplo, se señala que existe confusión sobre lo que
constituye el CS, el UCS, el CR y el UCR, y que la distinción entre el CS y el CR es borrosa,
ya que parecen ser dos puntos arbitrarios en un continuo de excitación. . Otros han
argumentado, razonablemente, que esta teoría conduciría a una predicción excesiva de los
ataques de pánico, ya que cada sensación somática que se había asociado con el pánico debería
conducir a un nuevo ataque (Clark, 1988). Una tercera crítica del papel del condicionamiento
interoceptivo en la etiología del trastorno de pánico es la noción de que el condicionamiento
interoceptivo debería extinguirse cuando una sensación corporal que se ha convertido en un SC
no es seguida por un ataque de pánico (van den Hout, 1988; Rachman, 1991). . Como hemos
detallado (Bouton et al., 2001), una perspectiva más contemporánea sobre las propiedades del
condicionamiento clásico y la teoría del aprendizaje en general obvia estas críticas. De hecho,
el "homoreflejo" descrito anteriormente, en el que las propiedades tempranas de una respuesta
fisiológica señalan la respuesta completa, puede ser una de las formas más poderosas de
condicionamiento clásico. La crítica que señala una sobrepredicción del pánico no tiene en
cuenta la variedad de estímulos moduladores que se encuentran en el trasfondo de la ocurrencia
de cualquier SC. Finalmente,
244 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Ansiedad aprendida (condicionada)

Así, la asociación de falsas alarmas con señales internas o externas da como resultado una
ansiedad aprendida (condicionada). Una característica de cualquier respuesta aprendida es que
no necesita replicar completamente su contraparte no aprendida. Contrariamente a las
ilustraciones de los libros de texto sobre el condicionamiento clásico (que se centran en una
pequeña parte de una respuesta, como la salivación), la constelación de respuestas a un SC en
particular, tanto internas como externas, son en realidad mucho más complejas (Bouton et al.,
2001) . Por ejemplo, en el condicionamiento defensivo de los animales, la RC puede incluir
congelación y otros comportamientos defensivos naturales, así como varios cambios
fisiológicos: aumentos en la presión arterial y la frecuencia cardíaca, cambios en la respiración
y la liberación de opiáceos endógenos que reducen el dolor (p. , Bolles y Fanselow, 1980). El
propósito principal del comportamiento defensivo condicionado es preparar al organismo para
hacer frente a la amenaza que se avecina (Hollis, 1997). Una vez más, la analogía con la fobia o
el trastorno de pánico parece clara, en el sentido de que la RC compleja de las señales
interoceptivas serviría para preparar al individuo para una próxima falsa alarma al facilitar la
vigilancia y un posible comportamiento de escape o evitación.
Como se señaló anteriormente, una consecuencia clara de este aprendizaje en las personas
que se vuelven fóbicas es el rápido desarrollo de una sensibilidad y vigilancia agudas con
respecto a las señales fóbicas recién adquiridas. Alguien recientemente mordido por un perro
rápidamente se volverá muy sensible a cualquier signo de perros. Esta vigilancia se extenderá a
áreas desconocidas donde los perros pueden deambular libremente. Alguien que experimente
una falsa alarma en un ascensor se dará cuenta de cualquier plan en el futuro inmediato que
pueda requerir la entrada a un ascensor. Y alguien que ha aprendido a asociar señales
interoceptivas con falsas alarmas se volverá muy sensible y estará atento a señales somáticas
específicas que pueden señalar el comienzo de otra alarma.
Para reiterar, la respuesta descrita anteriormente que se condiciona a señales interoceptivas
(o exteroceptivas) es ansiedad y no pánico (Bouton et al., 2001), aunque sea un breve estallido
de ansiedad condicionada discreta. La función de la ansiedad es preparar al organismo para la
siguiente falsa alarma o ataque de pánico u otra amenaza a la integridad del organismo. Es
decir, en presencia de señales tanto interoceptivas como exteroceptivas, ahora se produce
ansiedad; esto también hace posible que se refuercen nuevas conductas operantes que sirven
para evitar o reducir la ansiedad. Este énfasis es totalmente consistente con la literatura sobre el
condicionamiento de las respuestas defensivas en animales. En este paradigma, las RC, como la
analgesia endógena o la congelación, no son lo mismo que la UCR a una UCS nociva, que a
menudo implica estallidos de actividad y dolor. En esta vista,

Como señalamos (Bouton et al., 2001), también es posible, bajo ciertas condiciones, que el
pánico mismo pueda estar condicionado a ciertas señales interoceptivas o exteroceptivas
asociadas con los ataques de pánico. Siguiendo una distinción hecha a lo largo de este libro, un
ataque de pánico, a diferencia de la ansiedad, representa una reacción de emergencia diseñada
para hacer frente a una amenaza o peligro inminente o continuo. Estudios en animales y
humanos que han arreglado las condiciones de modo que las señales que están particularmente
cercanas en el tiempo al inicio del pánico, como algunos de sus correlatos interoceptivos
proximales, pueden ser más probables que otros tipos de estímulos para evocar este RC en
particular (Cook et al. ., 1986; Domjan, Huber-McDonald y Holloway, 1992; Forsyth y Eifert,
1996, 1998; Stegen, de Bruyne, Rasschaert, van de Woestijne y van den Bergh, 1999). Pero es
muy probable que esta sea la excepción y no la regla. La respuesta más habitual a las señales
internas y externas sería la ansiedad (anticipada).
 Recientemente, Forsyth y sus colegas (p. ej., Forsyth & Eifert, 1996) han desarrollado la
noción de condicionamiento interoceptivo como un proceso subyacente al desarrollo de fobias
y trastornos de pánico, elaborando las ideas presentadas en la primera edición de este libro y
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 245

resaltado arriba. Además, han comenzado a aparecer datos que articulan la naturaleza de este
proceso en humanos; estos datos demuestran la importancia de la intensidad de la UCR (falsa
alarma), frente a la naturaleza de la UCS (p. ej., Forsyth, Eifert y Thompson, 1996; Forsyth y
Eifert, 1998; Stegen et al., 1999). Por ejemplo, Forsyth et al. (1996) evaluaron como CS
estímulos de video relevantes para el miedo e irrelevantes para el miedo que representan
procesos corporales internos o situaciones ambientales externas. El estímulo interno relevante
para el miedo era un primer plano de un corazón humano que latía arrítmicamente. El estímulo
interno irrelevante para el miedo fue una vista ampliada de la natación del esperma humano.
(Se eligió este estímulo porque era fácilmente discriminable y producía un estímulo animado).
Los estímulos ambientales incluían
a vista relevante para el miedo de una serpiente venenosa moviéndose hacia el espectador,
mientras que el estímulo irrelevante para el miedo mostraba un campo de margaritas
meciéndose en el viento. El UCS emparejado con estos estímulos fue inhalaciones de 20
segundos de una mezcla previa de CO al 20 %.2-Mezcla de aire enriquecida. Se recogieron
medidas tanto fisiológicas como de autoinforme. Los participantes fueron asignados
aleatoriamente a la condición de estímulo interno o externo. Dentro de cada uno de estos
grupos, los participantes también fueron asignados aleatoriamente a emparejamientos de
estímulos relevantes para el miedo o irrelevantes para el miedo con el CO 2inhalaciones. Por
ejemplo, los sujetos del grupo relacionado con el miedo interno vieron tanto el corazón con
latidos arrítmicos como el esperma, pero solo el corazón con latidos arrítmicos se emparejó con
el CO2. Por lo tanto, el segmento del corazón que late se designó como CS+. Para los sujetos en
el grupo de miedo interno irrelevante, se presentaron los mismos segmentos de película, pero el
esperma sirvió como CS+ en el sentido de que se emparejó con CO2inhalaciones. Los sujetos
de los grupos externos vieron los segmentos de serpiente y flor con la serpiente, que era el
estímulo relevante para el miedo, o con la flor, que era el estímulo irrelevante para el miedo,
designado como CS+.
Los resultados de la conductancia de la piel, presentados como respuestas anticipatorias
del primer intervalo (FAR), se presentan en la Figura 7.3. Se muestran los datos de adquisición
y extinción de las FAR. Como puede verse, las respuestas a los estímulos relacionados con el
miedo se adquirieron más fácilmente, fueron de mayor magnitud y mostraron una mayor
resistencia a la extinción que las respuestas a los estímulos irrelevantes para el miedo. Esto era
cierto si los estímulos eran representaciones del contexto interno o externo, aunque el
condicionamiento fue más pronunciado para los estímulos fóbicos externos (serpiente) que para
los internos (corazón). Los resultados paralelos sobre medidas subjetivas (unidades subjetivas
de perturbación o SUD) se presentan en la Figura 7.4.
Forsyth y Eifert (1998) ampliaron esta importante línea de investigación al observar
diferentes intensidades de CO2inhalación combinada con estímulos relevantes para el miedo
(serpientes o latidos arrítmicos del corazón) o flores irrelevantes para el miedo.
Específicamente, 20% versus 13% de mezclas de CO2El aire enriquecido se comparó entre los
tres estímulos en tres grupos independientes de sujetos. Los resultados de las respuestas FAR se
presentan en la Figura 7.5. Las calificaciones subjetivas de angustia (SUD) se presentan en la
Figura 7.6. Una vez más, queda claro que para los estímulos relevantes del miedo, la intensidad
del UCS interno es muy relevante en la adquisición de las respuestas de miedo condicionadas y
en su resistencia a la extinción. La analogía con los ataques de pánico inesperados (falsas
alarmas) parece clara.
Finalmente, Stegen et al. (1999) emparejaron imágenes de contextos relevantes para el
miedo (estar atrapado en un ascensor o en una sauna) e irrelevantes para el miedo (leer un libro
con vistas al mar) con inhalaciones de 5,5% de CO2-aire enriquecido. Una vez más, los
participantes expuestos a imágenes relacionadas con el miedo mostraron un condicionamiento
significativo tanto fisiológico como subjetivo. Es decir, los sujetos mostraron un
comportamiento respiratorio alterado y síntomas cardíacos/calor frente a las imágenes
relacionadas con el miedo, así como síntomas subjetivos de ansiedad. Los autores señalan que
“un poco de hiperventilación inducida por el estrés en asociación con un lugar relevante para la
fobia o una imagen del mismo puede evocar la experiencia de síntomas similares de ansiedad
en los próximos enfrentamientos, incluso sin hiperventilación aparente” (p. 150).
246 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 7.3.Respuestas anticipatorias medias del primer intervalo (FAR) a reforzado (CS+) y no
reforzado (CS-) estímulos a través de bloques de prueba para cada fase del experimento. Los FAR se
registraron en microsiemens y se corrigieron para las diferencias individuales en el rango. Los números de
bloque de prueba corresponden a las siguientes fases: habituación (1–2), adquisición (3–6) y extinción (7–
11). De Forsyth, JP, Eifert, GH y Thompson, RN (1996). Alarmas sistemáticas en el condicionamiento del
miedo: II. Una metodología experimental que utiliza la inhalación de dióxido de carbono al 20% como
estímulo incondicionado. Terapia conductual, 27, 391–415. Copyright 1996 de la Asociación para el
Avance de la Terapia Conductual. Reproducido con permiso del editor.

Una variedad de evidencia adicional apoya la afirmación de que en pacientes con trastorno
de pánico y fobias, las señales interoceptivas desencadenan ansiedad. El Capítulo 5 ha revisado
el cuerpo sustancial de evidencia, que se remonta a 60 años, sobre la provocación del pánico a
través de métodos tanto farmacológicos como conductuales. Como se sugirió allí, el peso de la
evidencia indica que la ansiedad puede ser una respuesta aprendida a una variedad de señales
somáticas, particularmente respiratorias, cardiovasculares y vestibulares. Evidencia revisada en
el Capítulo 5 (p. ej., Linde-
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 247

FIGURA 7.4.Calificaciones medias de sufrimiento subjetivo (SUD) para reforzado (CS+) y no reforzado
(CS–) Tipos de CS para cada fase del experimento. Los números de bloque de prueba corresponden a las
siguientes fases: habituación (1–2), adquisición (3–6) y extinción (7–11). De Forsyth, JP, Eifert, GH y
Thompson, RN (1996). Alarmas sistemáticas en el condicionamiento del miedo: II. Metodología
experimental que utiliza la inhalación de dióxido de carbono al 20% como estímulo incondicionado.
Terapia conductual, 27, 391–415. Copyright 1996 de la Asociación para el Avance de la Terapia
Conductual. Reproducido con permiso del editor.

mann & Finesinger, 1938) también sugiere que la ansiedad se asocia con señales interoceptivas
específicas más que con la activación fisiológica general del estrés inespecífico.
El interesante fenómeno del pánico nocturno, revisado en el capítulo 4, sugiere que la
ansiedad condicionada puede estar asociada con cambios repentinos en la homeostasis
fisiológica, aun cuando estos cambios sean normalmente ansiolíticos. Un ejemplo de ello es la
relajación y el estado estrechamente asociado que se produce durante el comienzo del sueño de
ondas lentas.
 Desde esta perspectiva, es tentador especular sobre los orígenes de trastornos de
“ansiedad” aparentemente muy diferentes que se encuentran en otras culturas, como se revisa
en el Capítulo 1. ¿Podría koro
248 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

FIGURA 7.5.Respuesta anticipatoria media del primer intervalo (FAR), registrada en microsiemens, a lo
largo de la prueba bloques para cada fase experimental. Los bloques de prueba para cada fase se designan
de la siguiente manera: habituación (1–2), adquisición (3–6) y extinción (7–11). De "Intensidad de
respuesta en el condicionamiento del miedo específico del contenido que compara 20% versus 13% CO 2-
Enriched Air as Uncondition Stimuli” de JP Forsyth y GH Eifert, 1998, Journal of Abnormal Psychology,
107, 291–304. Copyright 1998 de la Asociación Americana de Psicología. Reimpreso con permiso.

resultado de una falsa alarma que luego se atribuye a una señal o causa culturalmente popular?
¿Es la “angustia cardíaca” en Irán similar a lo que se denominó “síndrome del corazón
irritable” a principios de siglo en los Estados Unidos? Si es así, tal vez tanto la “angustia
cardíaca” como el “síndrome del corazón irritable” sean precipitados por una falsa alarma
atribuida a un proceso de enfermedad cardiovascular.

Señales internas versus externas

Si esta explicación es correcta, ¿qué explica (1) el desarrollo de una ansiedad más crónica
asociada con señales externas o internas y (2) la variedad de proposiciones ansiosas (incluidos
los tipos de atribuciones causales) presentes durante el episodio? Un factor parecería involucrar
la situación particular en la que el individuo se encuentra durante una falsa alarma inicial. En el
caso de una verdadera alarma, donde el bienestar de uno está amenazado, la ubicación de la
primera alarma no es un problema (al menos inicialmente), ya que toda la atención se centra en
la fuente de la amenaza (por ejemplo, un automóvil que sale a toda velocidad). de mando). Sin
embargo, cuando uno experimenta una falsa alarma, la atención puede asignarse de muchas
maneras diferentes, ya que no hay una causa obvia de alarma. Si uno está "atrapado" en una
situación en la que no es posible salir mientras experimenta todos los efectos de una falsa
alarma, con su sensación asociada de muerte, agonía y pérdida de control, entonces es
intuitivamente probable que la mayor parte de la atención se dirigirá a la situación de
“atrapamiento”, que impide la poderosa tendencia a la acción de escapar. Los ejemplos
comunes mencionados anteriormente incluyen aviones u otros medios de transporte público;
sillones de dentista o peluquero, donde es difícil levantarse repentinamente e irse; o lugares
públicos como iglesias o sinagogas, donde una salida rápida puede resultar embarazosa. Los
ejemplos comunes mencionados anteriormente incluyen aviones u otros medios de transporte
público; sillones de dentista o peluquero, donde es difícil levantarse repentinamente e irse; o
lugares públicos como iglesias o sinagogas, donde una salida rápida puede resultar embarazosa.
Los ejemplos comunes mencionados anteriormente incluyen aviones u otros medios de
transporte público; sillones de dentista o peluquero, donde es difícil levantarse repentinamente
e irse; o lugares públicos como iglesias o sinagogas, donde una salida rápida puede resultar
embarazosa.
Cuando uno está solo en casa, la atención puede enfocarse más completamente en las
señales internas asociadas con la falsa alarma. La evidencia de nuestra clínica en Albany indica
que la ubicación del individuo durante el primer pánico es importante a este respecto, ya que
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 249

FIGURA 7.6.Calificaciones medias de angustia subjetiva (SUD) en las fases experimentales. Bloques de
prueba para cada fase se designa de la siguiente manera: habituación (1–2), adquisición (3–6) y extinción
(7–11). De "Intensidad de respuesta en el condicionamiento del miedo específico del contenido que
compara 20% versus 13% CO2-Enriched Air as Uncondition Stimuli” de JP Forsyth y GH Eifert, 1998,
Journal of Abnor-mal Psychology, 107, 291–304. Copyright 1998 de la Asociación Americana de
Psicología. Reimpreso con permiso.

los pacientes que tienen trastorno de pánico sin evitación agorafóbica tienden a tener más de
sus primeros pánicos en casa mientras están acompañados; los pacientes que tienen trastorno de
pánico con agorafobia tienden a tener sus primeros ataques de pánico fuera de casa, solos
(Craske y Barlow, 1988).

Sin embargo, es poco probable que la atención de uno esté tan claramente dividida en el
caso de una falsa alarma como lo implica esta descripción. La experiencia clínica indica que los
pacientes presentan una mezcla variable de aprensión a las señales internas y externas, y solo
una minoría teme exclusivamente a una u otra. Los ejemplos en la última categoría incluyen
una persona con fobia a los aviones que experimenta una falsa alarma mientras vuela pero ha
asociado esta alarma exclusivamente con aviones, o un paciente que tiene un trastorno de
pánico sin evitación alguna (algo muy raro; véase el capítulo 10) cuya preocupación se centra
exclusivamente en las sensaciones somáticas. Pero la mayoría de los pacientes que han
experimentado falsas alarmas se encuentran en algún punto intermedio y están preocupados por
una mezcla variable de señales internas y externas.

También es interesante considerar la minoría (aproximadamente el 30%) de los pacientes

con trastorno de pánico que pueden citar claramente una experiencia desfavorable con drogas
como la anestesia, la cocaína o la marihuana como el evento desencadenante de su primer
pánico (Aronson & Craig, 1986). Aquí la “causa” en términos de un evento temporalmente
asociado parece clara, y posteriormente se evita la anestesia o la droga recreativa. Pero también
se desarrolla un síndrome de trastorno de pánico completo, que incluye una marcada
sensibilidad a una variedad de señales somáticas y ataques de pánico repetidos en ausencia de
señales externas. Esta división de atención entre señales internas y externas puede ser más
típica de una fobia clínica. Pero ya sea que una droga esté involucrada en la etiología o no, la
excitación aversiva inexplicable se convierte claramente en el principal foco de preocupación y
el componente de estímulo de las proposiciones ansiosas. Las señales internas o externas que
están asociadas con una falsa alarma inicial, incluso si son prepotentes de alguna manera (como
en situaciones de "atrapamiento"), no pueden explicar completamente el desarrollo de todos los
trastornos de ansiedad. En los siguientes capítulos de este libro dedicados a cada clínica
250 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

trastorno, sugerimos factores además de la ubicación de la primera alarma que determinan el

foco de la aprensión ansiosa.
Finalmente, el comportamiento de evitación que se desarrolla (ya sea que la reacción
inicial sea una verdadera o una falsa alarma) en la fobia específica o social parece diferir un
poco del comportamiento de evitación que se desarrolla luego de una falsa alarma en el
trastorno de pánico con agorafobia. Como se describe con más detalle en el capítulo 10, gran
parte de la conducta de evitación generalizada que a veces se observa en el trastorno de pánico
con agorafobia, que acaba en un estado de confinamiento domiciliario, parece secundaria a una
falsa alarma. Por ejemplo, si estas personas están solas en casa durante la primera falsa alarma
y luego comienzan a experimentar un número cada vez mayor de ataques de pánico asociados
con varias señales internas, llegarán a evitar una variedad de situaciones en las que no se
sienten "seguros" en el evento. de un ataque de pánico inesperado (si las contingencias
culturales, sociales y ambientales permiten evitarlo). Este tipo de evitación secundaria se
convierte entonces en un método para hacer frente a las falsas alarmas y se comprende más
fácilmente desde el punto de vista de un análisis de señales de seguridad (p. ej., Rachman,
1984). Es decir, ¿dónde y con quién es seguro estar si uno tiene un ataque de pánico? Por ello,
la evitación en la agorafobia es más difusa y variable que en las fobias específicas o sociales.
También está más claramente relacionado con la presencia o ausencia de una persona “segura”
(Craske, 1999; Salkovskis, Clark, & Gelder, 1996). El desarrollo de expectativas con respecto a
la probabilidad de un ataque futuro también juega un papel importante en la determinación del
alcance de la evitación agorafóbica (Craske y Barlow, 1988). Este tema se discute más adelante
en el Capítulo 10.

ALARMAS Y TRASTORNOS CLÍNICOS DE ANSIEDAD

Hasta ahora, he destacado el papel del estrés y las reacciones neurobiológicas asociadas en la
génesis de una falsa alarma inicial. El hecho de que al menos algunas de estas alarmas estén
asociadas con una variedad de señales internas y externas también recibe un apoyo sustancial.
Un eslabón final en la cadena etiológica deriva del tema fascinante de quién desarrolla
trastornos clínicos asociados con falsas alarmas y quién no. Como se señaló anteriormente (p.
ej., Norton et al., 1986; Wittchen & Essau, 1991), muchas más personas parecen experimentar
alarmas (verdaderas y falsas) que aquellas que realmente presentan trastornos clínicos. De
hecho, las personas con pánico no clínico forman una minoría sustancial de la población. En la
actualidad, la diferencia entre los que desarrollan síndromes clínicos completos y los que no lo
hacen es en gran parte especulativa, ya que sabemos muy poco sobre aquellos con pánico poco
frecuente. Por ejemplo, las personas con pánico no clínico que tienen alarmas ocasionales
parecen experimentarlas con menos frecuencia, aunque una pequeña minoría puede
experimentar tantas como las que tienen trastornos clínicos y, sin embargo, evidentemente no
han considerado buscar ayuda. Estos sujetos también parecen experimentar sus alarmas con
menos intensidad.

Es posible, por supuesto, particularmente entre aquellos que experimentan pánicos más
frecuentes, que se desarrolle un trastorno de pánico en toda regla. Pero otra posibilidad es que
simplemente no "temen" estas alarmas o, más exactamente, que no se vuelven crónicamente
ansiosos por ellas. Algunos incluso pueden manifestar ansiedad condicional ante situaciones
específicas que se han asociado con alarmas y desarrollan "miedos" normales que causan
evitación ocasional, o al menos un aumento temporal de la vigilancia (pánico no clínico), pero
que no interfieren con el funcionamiento. ¿Qué podría explicar a las personas que no
desarrollan un trastorno clínico? Una posibilidad es que las alarmas simplemente no tengan la
intensidad suficiente para provocar una complicación clínica.
Alarmas verdaderas, alarmas falsas y ansiedad aprendida 251

ansiedad crónica y afecto negativo sobre eventos aversivos incómodos percibidos como
aversivos, impredecibles e incontrolables, como falsas alarmas recurrentes, debido a una
combinación de vulnerabilidades biológicas y psicológicas individuales. Entre estas
vulnerabilidades pueden estar la reactividad al estrés de base biológica, las percepciones de
imprevisibilidad e incontrolabilidad de las alarmas u otros eventos negativos, y habilidades de
afrontamiento o apoyo social deficientes (como se describe en el Capítulo 3). En otras palabras,
si una alarma provoca una variedad de proposiciones ansiosas (en el sentido de Lang)
caracterizadas por percepciones de imprevisibilidad e incontrolabilidad y un cambio de
atención hacia modos internos de autoevaluación, entonces es posible que las condiciones sean
maduro para el desarrollo de un trastorno emocional. Si, por el contrario, uno no experimenta
imprevisibilidad o pérdida de control como resultado de este evento, uno puede encontrarlo
desconcertante, pero simplemente atribuirlo a eventos benignos del momento ("algo que comí",
"una pelea con mi jefe"). En este caso, uno no experimentará un cambio interno de
autoevaluación en la atención (ver más abajo), y la falsa alarma será solo eso. Entonces, la vida
seguirá como antes, tal vez con una falsa alarma ocasional que reaparecerá de vez en cuando
bajo condiciones estresantes.

En cualquier caso, la falta de angustia crónica o ansiedad ante la posibilidad de tener otra
alarma, que se encuentra en un gran porcentaje de la población general y tal vez en algunos
pacientes médicos no psiquiátricos, sugiere una distinción fundamental entre estos individuos y
los pacientes con trastornos de ansiedad. Para desarrollar un trastorno de ansiedad, uno debe ser
susceptible de desarrollar ansiedad crónica o aprensión ante la posibilidad de alarmas
posteriores u otros eventos negativos. ¿Qué determina esta susceptibilidad? ¿Cuáles son los
factores que conducen al desarrollo de la ansiedad crónica? Es a este tema al que me dirijo
ahora.
252 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

CAPÍTULO 8

Los orígenes de la
aprehensión ansiosa, los
trastornos de ansiedad y los
trastornos emocionales
relacionados
Vulnerabilidades triples

La experiencia de la última década ha fortalecido las especulaciones ofrecidas en la primera

edición de este libro (Barlow, 1988) sobre un conjunto interactivo de vulnerabilidades o
diátesis relevantes para el desarrollo de la ansiedad, los trastornos de ansiedad y los trastornos
emocionales relacionados. La evidencia revisada en los capítulos anteriores ahora se vuelve
relevante para una discusión integradora completa de la etiología. Comienzo con una breve
revisión de las contribuciones genéticas al desarrollo de la ansiedad y el afecto negativo que
constituyen una vulnerabilidad biológica generalizada. A esto le sigue una explicación
detallada de las contribuciones de la experiencia de la vida temprana al desarrollo posterior de
la ansiedad y los estados emocionales relacionados. La evidencia ahora sugiere que estas
experiencias tempranas de la vida, bajo ciertas condiciones, contribuir a una vulnerabilidad
psicológica o diátesis para experimentar ansiedad y estados afectivos negativos relacionados en
general (una vulnerabilidad psicológica generalizada). Aunque la desafortunada coexistencia de
vulnerabilidades biológicas y psicológicas generalizadas puede ser suficiente para producir
ansiedad y estados relacionados, parece necesario un tercer conjunto de vulnerabilidades para
explicar el desarrollo de al menos algunos trastornos de ansiedad específicos. En este sentido
me refiero a ciertas experiencias de aprendizaje que parecen centrar la ansiedad en
determinadas circunstancias de la vida; es decir, estas circunstancias o eventos se imbuyen de
una mayor sensación de amenaza y peligro. Es esta vulnerabilidad psicológica específica la
que, cuando se coordina con las vulnerabilidades biológicas y psicológicas generalizadas
mencionadas anteriormente,
Una discusión completa de estos tres conjuntos de vulnerabilidades hace posible una
descripción de un modelo del desarrollo de los trastornos de ansiedad. A la descripción de este
modelo le sigue una extensión de esta teoría a otros trastornos emocionales relacionados, como
la ira y el estrés, la depresión y la manía. La evidencia emergente desde la primera edición de
este libro, donde se propusieron inicialmente muchas de estas ideas, ha fortalecido la
concepción de la

252
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 253

puntos en común entre estos trastornos emocionales y las implicaciones resultantes para la
etiología y el tratamiento.

VULNERABILIDAD BIOLÓGICA GENERALIZADA:

APORTES GENÉTICOS
En los capítulos 2 y 6, he revisado con cierto detalle la evidencia relativa a las contribuciones
genéticas a los rasgos de personalidad o temperamentos relacionados con la ansiedad y sus
trastornos. La evidencia revisada allí sugiere que el rasgo fundamental de ser "muy nervioso",
"nervioso" o "emocional" es hereditario y tiene un componente genético. Estudios más
formales de temperamentos como “ansiedad”, “neuroticismo”, “afecto negativo” o “inhibición
del comportamiento” también evidencian un componente genético sustancial (LA Clark,
Watson y Mineka, 1994). Como se señaló anteriormente, las relaciones entre estos rasgos y
temperamentos estrechamente relacionados aún no se han resuelto por completo, pero es
probable que cada uno represente variaciones sobre un tema subyacente a una vulnerabilidad
biológica para desarrollar trastornos emocionales en general. Las contribuciones genéticas a la
expresión de estos rasgos generalizados generalmente se estiman en el rango de 30 a 50% de la
varianza. Más importante aún, ahora se ha establecido que los rasgos de neuroticismo o
afectividad negativa están fuertemente relacionados con la ansiedad y los trastornos de
ansiedad (Trull & Sher, 1994; LA Clark et al., 1994; Zinbarg & Barlow, 1996; Brown,
Chorpita, y Barlow, 1998). Por supuesto, muchos de estos primeros estudios son
correlacionales, pero ahora están apareciendo diseños prospectivos más satisfactorios que
detallan la relación entre los temperamentos neuróticos y el desarrollo posterior de la ansiedad.
Por ejemplo, Gershuny y Sher (1998) evaluaron hasta qué punto las dimensiones de
personalidad del neuroticismo (así como la extraversión y el psicoticismo) predijeron las
calificaciones de ansiedad global en más de 400 adultos jóvenes. Descubrieron que una
interacción de neuroticismo y extraversión predecía tanto la ansiedad global como la depresión
3 años después de la evaluación inicial. Concluyen que las variables de personalidad,
particularmente la combinación de alto neuroticismo y baja extraversión, constituyen una
vulnerabilidad importante para el posterior desarrollo de ansiedad y sus trastornos (aunque el
propósito de este estudio no fue predecir la aparición de trastornos de ansiedad específicos). -
pedidos). Además, Gershuny y Sher (1998) encontraron una falta de especificidad para predecir
la ansiedad frente a la depresión, en el sentido de que las variables de personalidad medidas
parecían proporcionar una diátesis común, un tema al que volveré más adelante.
particularmente la combinación de alto neuroticismo y baja extraversión, constituyen una
vulnerabilidad importante para el desarrollo posterior de la ansiedad y sus trastornos (aunque el
propósito de este estudio no fue predecir la aparición de trastornos de ansiedad específicos).
Además, Gershuny y Sher (1998) encontraron una falta de especificidad para predecir la
ansiedad frente a la depresión, en el sentido de que las variables de personalidad medidas
parecían proporcionar una diátesis común, un tema al que volveré más adelante.
particularmente la combinación de alto neuroticismo y baja extraversión, constituyen una
vulnerabilidad importante para el desarrollo posterior de la ansiedad y sus trastornos (aunque el
propósito de este estudio no fue predecir la aparición de trastornos de ansiedad específicos).
Además, Gershuny y Sher (1998) encontraron una falta de especificidad para predecir la
ansiedad frente a la depresión, en el sentido de que las variables de personalidad medidas
parecían proporcionar una diátesis común, un tema al que volveré más adelante.

Aunque existe alguna evidencia tentadora sobre contribuciones genéticas más

circunscritas a algunos trastornos, en particular la fobia específica (p. ej., Fyer, Mannuzza,
Chapman, Martin,
& Klein, 1995; Kendler, Karkowski y Prescott, 1999; Page & Martin, 1998), el fuerte consenso
es que la ansiedad y los trastornos emocionales relacionados (como la depresión) tienen una
base genética común, y que las diferencias específicas en estos trastornos se explican mejor por
factores ambientales (p. ej., Kendler 1996; Andrews, Stewart, Allen y Henderson, 1990;
Martin, Jardine, Andrews y Heath, 1988). Además, como se señaló en el Capítulo 6, no hay
evidencia razonable hasta la fecha que confirme la existencia de un “gen ansioso” específico.
En cambio, las contribuciones débiles de muchos genes en varias áreas diferentes de los
cromosomas (es decir, un modelo poligénico) parecen contribuir a una vulnerabilidad biológica
generalizada a la ansiedad (p. ej., Plomin, DeFries, McClearn y Rutter, 1997).
La única desviación de la conclusión consensuada con respecto a las contribuciones
genéticas inespecíficas a la emotividad es la evidencia revisada en el Capítulo 6 de una
heredabilidad diferencial, si bien superpuesta, para el pánico y quizás reacciones defensivas
relacionadas. Es decir, ciertas reacciones defensivas, como responder a situaciones estresantes
con ataques de pánico, pueden tener un componente genético separado, tanto como desmayarse
y congelarse en respuesta a ciertas situaciones específicas.
254 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

las situaciones de estímulo parecen evidenciar una fuerte tendencia hereditaria (Marks, 1986;
Page & Martin, 1998; Kendler et al., 1995).
Así, como se señaló en el Capítulo 6, uno puede heredar una tendencia a ser "nervioso" o
"emocional" o, más precisamente, a ser muy reactivo biológicamente a los cambios
ambientales. Esta reactividad constituye una vulnerabilidad biológica generalizada para
desarrollar ansiedad solo si se coordinan adecuadamente las vulnerabilidades psicológicas
apropiadas. Mi propia opinión es que esta contribución genética es inespecífica hasta el punto
de que subyace a la emocionalidad lábil en general, incluidos los estados afectivos positivos.
Pero es muy posible que esté restringida a estados afectivos más negativos. En cualquier caso,
como ya se señaló, uno también puede estar genéticamente dispuesto a experimentar una
reacción de alarma o alguna otra respuesta defensiva. Por lo tanto, las tendencias a estar
generalmente "ansioso" o "nervioso" por un lado, y experimentar una respuesta de alarma o un
ataque de pánico por el otro, pueden tener componentes genéticos separados, aunque
superpuestos. He esbozado en el Capítulo 7 cómo una propensión hereditaria a la ansiedad
puede interactuar con la heredabilidad algo separable de experimentar ataques de pánico de una
manera que "prepara el escenario" para una experiencia más frecuente de ataques de pánico
(ver Figura 7.2). Esto tiene sentido desde un punto de vista etológico, ya que “estar preparado”
para el peligro (ansiedad) debería reducir el umbral para una reacción de huida o lucha cuando
se presenta el peligro (pánico). Sin embargo, en ausencia de diátesis psicológicas concurrentes
discutidas más adelante, el individuo con esta vulnerabilidad biológica inespecífica
presumiblemente no desarrollará ansiedad u otros estados emocionales negativos más adelante
en la vida, sino que manifestará tendencias a la emotividad o una respuesta exagerada al estrés
que están dentro de sí. límites “normales”. Para activar el espectro de la ansiedad y la
afectividad negativa relacionada, este rasgo normativo de la personalidad debe incubarse en el
terreno fértil de la experiencia temprana. Esta vulnerabilidad genética inespecífica también
puede influir en la propensión a desarrollar respuestas emocionales condicionadas cuando se
experimenta pánico y ansiedad, ya que se ha establecido que las variables temperamentales con
contribuciones genéticas conocidas influyen en otras formas de condicionamiento (Bouton,
Mineka, & Barlow, 2001; Mineka y Zinbarg, 1996).

VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA GENERALIZADA:

UN SENTIDO DE CONTROL DISMINUIDO
Neurosis experimental y la centralidad de un sentido de control:
Modelos animales y sus implicaciones
En el Capítulo 3, he señalado que las personas que sufren de ansiedad y trastornos relacionados
muestran una marcada sensación de incontrolabilidad cuando se enfrentan a ciertas tareas o
desafíos que pueden ser de alguna manera amenazantes. Para estos individuos, los fracasos o
las deficiencias percibidas son indicaciones de una incapacidad crónica para hacer frente a
eventos negativos impredecibles e incontrolables, y esta sensación de incontrolabilidad está
asociada con una respuesta emocional de valencia negativa. Los individuos funcionales o
“normales”, por el contrario, parecen manifestar lo que se ha descrito como una “ilusión de
control”, en la que las deficiencias de respuesta se atribuyen a causas externas pasajeras oa
estados internos triviales y temporales. Pero no es posible a partir de la evidencia presentada en
el Capítulo 3 atribuir un estatus causal a estas percepciones de controlabilidad.
 En el difícil campo de la etiología, el aislamiento de variables potencialmente importantes
que contribuyen a un trastorno a menudo se limita a una búsqueda retrospectiva de la historia
del paciente. A falta de estudios longitudinales realizados a lo largo de décadas para examinar a
los niños en riesgo de desarrollar ciertos trastornos, hay pocos métodos disponibles para ayudar
a responder
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 255

la más esencial de todas las preguntas. Por ello, la capacidad de producir un trastorno
emocional en el laboratorio es un paso de enorme importancia. La ansiedad inducida
experimentalmente permite la exploración sistemática de los factores que contribuyen al
trastorno. Así, un capítulo de este libro (Capítulo 5) se ha dedicado al área fascinante de la
provocación de pánico en los pacientes en el laboratorio, con todos sus problemas y promesas.

La producción de neurosis experimental en animales

Aunque parecería que no existe un análogo de laboratorio adecuado de la aprensión ansiosa, la
evidencia en realidad sugiere que podemos producir una aprensión ansiosa severa en el
laboratorio, y que lo hemos estado haciendo durante más de 50 años. Experimento tras
experimento, la mayoría de ellos ahora clásicos, los investigadores han producido un
comportamiento caracterizado por agitación extrema, inquietud, distracción, hipersensibilidad,
aumento de la respuesta autónoma, tensión muscular e interferencia con el desempeño
continuo. Los nombres de los investigadores asociados con estos experimentos ocupan un lugar
destacado en todos los libros de texto de introducción a la psicología: Pavlov, Masserman,
Liddell y Gantt. El fenómeno que produjeron se denominó comúnmente "neurosis
experimental".
¿Por qué este trabajo ha sido ignorado en gran medida por los investigadores clínicos?
Probablemente porque los sujetos eran animales en lugar de personas, y estos primeros
investigadores hicieron pocos intentos sistemáticos para comparar los fenómenos que
producían en el laboratorio con las condiciones clínicas humanas. Además, se utilizaron
muchos paradigmas diferentes para producir lo que se denominó "neurosis experimental", y
cada uno estuvo acompañado de explicaciones teóricas a veces radicalmente diferentes, basadas
en las predilecciones biológicas, psicodinámicas o conductuales del investigador. Por esta
razón, los modelos animales de psicopatología en general no fueron populares durante varios
años.
Ahora se ha reavivado el interés en posibles modelos animales de aprensión ansiosa,
debido a la llamativa similitud de estos estados emocionales producidos en el laboratorio con la
aprensión ansiosa clínica. Particularmente notable es la persistencia o cronicidad de estos
estados emocionales aprendidos. Establecer un estado emocional persistente y
contraproducente comienza a abordar el tema de la “paradoja neurótica” de Mowrer (ver
Capítulo 1).
Cualquiera que observe especies estrechamente relacionadas con los humanos, como los
primates no humanos, se ha dado cuenta de que, además de mostrar todos los signos
conductuales y fisiológicos de la ansiedad, estos animales "lucen" extremadamente ansiosos en
varias formas más cualitativas no cuantificables (p. ej., Suomi, Kraemer, Baysinger y DeLizio,
1981; Suomi, 1986, 1999, 2000). Por supuesto, uno debe ser cauteloso acerca de generalizar
demasiado fácilmente a partir de modelos animales. No obstante, la neurosis experimental
parecería ser uno de los mejores análogos animales de la psicopatología humana (Mineka,
1985a; Mineka y Zinbarg, 1996). Por lo tanto, es importante determinar las posibles causas de
este fenómeno de laboratorio.
La neurosis experimental en animales ha sido producida por una serie de procedimientos
diferentes: el castigo de las respuestas apetitivas: la presentación de problemas insolubles,
acompañada del castigo de los errores; largos períodos de moderación y monotonía; y la
introducción de discriminaciones extremadamente difíciles que se requieren para obtener
alimentos. Algunos de estos modelos, como el castigo de las respuestas apetitivas en el
paradigma de Geller-Seifter descrito en el capítulo 6, se utilizan a menudo para probar los
efectos de los fármacos ansiolíticos.
 A primera vista, parecería muy difícil abstraer temas comunes de la variedad de
paradigmas utilizados para producir neurosis experimental. Mineka y Kihlstrom (1978), en una
revisión importante, defendieron convincentemente la especificación de un factor causal que
atraviesa todos los paradigmas. Ellos sugirieron que la causa de la ansiedad en estos animales
es
256 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

que “los eventos ambientales de vital importancia para el organismo se vuelven impredecibles,
incontrolables o ambos” (p. 257).
Un cuerpo de trabajo experimental básico ha demostrado las consecuencias marcadamente
diferentes de exponer organismos exactamente a los mismos estímulos de una manera
predecible y controlable frente a una forma impredecible e incontrolable. Por ejemplo, Weiss
(1971a, 1971b) expuso ratas a la misma cantidad e intensidad de descargas eléctricas y luego
examinó sus estómagos. Encontró una ulceración mucho mayor en ratas cuyo shock era
impredecible, se señalara o no la ocurrencia del shock o su ausencia. De manera similar,
proporcionar a las ratas cierto control sobre las descargas (la capacidad de finalizar la descarga
presionando una barra) produjo una ulceración significativamente menor que en las ratas que
recibieron la misma cantidad de descargas sin ningún control. Gran parte de este trabajo inicial
fue realizado por Seligman (1968) y sus colegas (ver también Maier & Seligman, 1976;
Seligman, 1975). En el experimento clásico de esta serie (Overmier y Seligman, 1967), se
expuso a un perro a un régimen continuo de shock ineludible. Más tarde, cuando se hizo
posible escapar activamente del shock, el perro, que parecía angustiado emocionalmente, no
supo aprovechar esta oportunidad.

La mención del nombre de Seligman recordará rápidamente a cualquier estudiante de

psicopatología los conceptos de indefensión aprendida y depresión. Pero durante mucho tiempo
se ha pensado que las concepciones de impotencia y falta de control subyacen a la ansiedad.
Por ejemplo, Mandler (1966) sugirió que las percepciones de falta de control (causadas por
interrupciones aversivas) son fundamentales para todas las opiniones sobre la ansiedad. Los
primeros experimentos con animales y humanos similares a los realizados por Weiss (1971a,
1971b) han demostrado repetidamente la fuerte y crucial relación entre la ansiedad y las
percepciones de falta de control sobre los eventos, particularmente los eventos “estresantes”
(Geer, Davison, & Gatchel , 1970; Haggard, 1943; Mowrer & Viek, 1948; Neale & Katahn,
1968; Pervin, 1963; Staub, Tursky & Schwartz, 1971; ver también Miller, 1979, para una
revisión). En un experimento particularmente convincente, Rodin y Langer (1977) informaron
a un grupo de residentes de hogares de ancianos que ejercerían el control y la responsabilidad
sobre la disposición de los artículos en su habitación, así como sobre la programación de su
tiempo. Después de 18 meses, los residentes que recibieron este mensaje evidenciaron una tasa
de mortalidad significativamente mejor que la de los residentes que no tenían control ni
responsabilidad. Miller (1979) fue uno de los primeros en sugerir que ni siquiera es el control
per se, sino la “ilusión de control”, lo que es importante. Los organismos pueden entonces
“predecir” que el peligro futuro será mínimo. Geer et al. (1970) demostraron este fenómeno con
estudiantes universitarios. Los estudios que respaldan la importancia de una ilusión de control
se han revisado en el Capítulo 3.
De hecho, la experiencia con eventos impredecibles y/o incontrolables produce
consistentemente un trastorno emocional en los animales, pero la forma del trastorno emocional
varía considerablemente de un animal a otro. Además, el umbral de aparición de la
perturbación emocional es diferente. En otras palabras, algunos animales toleran eventos
impredecibles o incontrolables significativamente más frecuentes o más intensos antes de
mostrar signos de alteración emocional. Muchos animales, bajo condiciones de
imprevisibilidad-incontrolabilidad, primero parecen extremadamente ansiosos; esto es seguido
por una depresión severa, como lo indican los comportamientos pasivos, retrasados y
aparentemente indefensos. Algunos animales parecen desarrollar depresión como respuesta
inicial a experiencias estresantes. Como señalaron Mineka y Kihlstrom (1978), “Algunos
[animales] se agitan mucho con aumentos en el nivel de actividad general y signos de alta
excitación autonómica (aumento de la frecuencia respiratoria, piloerección, forcejeo, aullidos,
etc.). Otros mostraron niveles de actividad disminuidos y generalmente se veían pasivos y
retraídos, a veces aislándose socialmente de sus congéneres” (p. 260). Razones
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 257

porque estas diferencias individuales no están claras, pero tienen un marcado paralelo en la
psicopatología clínica humana, como se indica a continuación.
Seligman (1975) sugirió que puede haber diferencias entre la imprevisibilidad y la
incontrolabilidad. Específicamente, la imprevisibilidad puede conducir a la ansiedad, mientras
que una cantidad excesiva de incontrolabilidad puede conducir a la depresión. Mineka (1985a;
Mineka & Zinbarg, 1996) a su vez sugirió que estos conceptos necesariamente se superponen.
De hecho, argumentó que muchos, si no todos, los efectos comúnmente atribuidos a la falta de
control del evento aversivo pueden atribuirse más apropiadamente a la imprevisibilidad del
evento. Esto es cierto porque los animales que tienen control sobre la finalización de la
descarga pueden predecir la ausencia de descarga. Este punto de vista se basa en la observación
de que, aunque el shock controlable produce menos condicionamiento del miedo que la
exposición equivalente a un shock incontrolable, esta diferencia se puede eliminar
proporcionando al animal un estímulo de “retroalimentación”, que predecirá la ausencia de
shock durante la experiencia incontrolable (Mineka, Cook y Miller, 1984). Este estímulo de
retroalimentación también se denomina “señal de seguridad”, un término que aparece más
adelante en este libro. Sin embargo, Rosellini, Warren y DeCola (1987) demostraron en
animales que los efectos de la controlabilidad y la previsibilidad son separables y ejercen una
influencia independiente. Descubrieron que (1) la adquisición del miedo sigue un patrón
diferente en los animales que tienen control que en los que solo tienen predicción de ausencia
de shock; y (2) la capacidad de control del shock da como resultado niveles más bajos de
condicionamiento del miedo en condiciones en las que estos efectos no pueden ser mediados
por la previsibilidad. Miller (1979) también concluyó que la mayoría de los estudios en
humanos sobre este tema sugieren que tener el control reduce la excitación emocional después
de un evento estresante, incluso cuando la previsibilidad se mantiene constante. Los
investigadores continúan desenredando estos efectos y su importancia relativa en la generación
de "ansiedad".

En resumen, parece crucial que los eventos importantes para el organismo, como la
adquisición de alimentos y el escape del dolor, ocurran de manera predecible y/o controlable.
Incluso los eventos aversivos de intensidad o duración sustanciales serán mejor tolerados (con
marcadas diferencias individuales) si ocurren de manera predecible y si el organismo al menos
percibe que es posible cierto control sobre estos eventos. La falta de previsibilidad o
controlabilidad de estos eventos "estresantes" parece conducir a la ansiedad y/o depresión
crónicas.

El desarrollo de la “ansiedad” en los primates

Aunque se han llevado a cabo experimentos sobre la falta de control y la imprevisibilidad con
una variedad de animales de laboratorio, algunas de las pruebas más convincentes provienen de
experimentos con nuestros parientes cercanos, los primates, en particular los monos rhesus y
los babuinos. Por ejemplo, Suomi y sus colegas han estado estudiando la “ansiedad” en monos
rhesus durante años (p. ej., Suomi, 1986, 1999, 2000). En particular, se han interesado por las
manifestaciones crónicas de ansiedad en ausencia de estímulos de miedo específicos y los
factores que aumentan o disminuyen la intensidad de esta ansiedad. Los monos muestran todos
los signos y síntomas de la ansiedad: tensión, agitación, vigilancia e hiperactividad autonómica.
La evidencia adicional de que estos comportamientos y reacciones representan ansiedad
proviene de la observación de comportamientos similares o idénticos por parte de los monos
cuando se enfrentan a señales o señales de peligro. Por supuesto, los monos rhesus tienen
expresiones de ansiedad específicas de la especie, además de manifestaciones más generales
que parecen ser compartidas por varias especies. Sin embargo, el trabajo de estos
investigadores y otros que examinan las causas de la ansiedad crónica en los monos
proporciona evidencia útil y sugestiva para guiar la búsqueda de las causas de la ansiedad en
los humanos.
Lo que estos investigadores han encontrado (p. ej., Suomi et al., 1981; Suomi, 1999, 2000;
Sapolsky, 1990, 1992; Coplan et al., 1996; Coplan, Trost, et al., 1998) es que lo impredecible
258 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Los eventos vitales negativos, estresantes e incontrolables durante el desarrollo producen

aumentos a largo plazo en los niveles de ansiedad. Estos eventos se caracterizan como
potencialmente mortales, como la separación de un cuidador principal o la introducción a un
grupo de extraños. En cada caso ocurre una reacción “similar al pánico” en el mono joven,
seguida de una ansiedad crónica a largo plazo que puede durar varios años. El comportamiento
ansioso a largo plazo es probable que ocurra en situaciones nuevas o estresantes a las que el
mono se expone posteriormente. La introducción a extraños es un evento particularmente
interesante, en términos de la evidencia revisada en el Capítulo 2 sobre el miedo aparentemente
innato (aunque de corta duración) a los extraños que se desarrolla en los bebés humanos
aproximadamente a los 8 meses de edad. El miedo a los extraños en los monos rhesus es una
respuesta adaptativa, ya que un mono joven que intenta unirse a un nuevo grupo en la
naturaleza a menudo es severamente golpeado o asesinado por estos "extraños" si el recién
llegado no muestra los comportamientos sumisos apropiados. En cualquier caso, esta secuencia
parece ser un ejemplo de evento estresante que conduce a una reacción de alarma (¿pánico?), a
la que sigue una ansiedad crónica.
También existen marcadas diferencias individuales en las respuestas entre los primates,
que pueden atribuirse a una combinación de factores experienciales y
neurobiológicos/genéticos. Por ejemplo, los monos rhesus parecen heredar niveles variables de
hiperactividad autonómica en respuesta al estrés (p. ej., Suomi, 1986, 1999, 2000). La alta
reactividad los predispone a una ansiedad más severa. Una vez más, esta reactividad en sí
misma parecería ser inespecífica con respecto a la expresión emocional. Además, experimentar
estrés de varios tipos (que aumenta la excitación y la reactividad generalizadas) antes de
experimentar una experiencia impredecible que amenaza la vida también parece producir una
ansiedad más intensa posteriormente.

LAS CAUSAS DE LA ANSIEDAD DE LOS PRIMATES EN EL LABORATORIO.Algunas

investigaciones fascinantes de Mineka, Insel y sus colegas en la década de 1980 comenzaron a
ilustrar no solo la aparente importancia de los eventos negativos de la vida en la producción de
ansiedad en los monos rhesus, sino también su interacción con la falta de control o la
imprevisibilidad en lo que parecería ser un contexto muy poco probable. . Por ejemplo, Insel,
Scanlan, Champoux y Suomi (1988) criaron dos grupos de monos rhesus de manera idéntica
excepto por su control sobre los estímulos no aversivos. Un grupo (el grupo de control) tenía
libre acceso a juguetes y golosinas, pero los artículos idénticos se presentaban a un grupo en
yugo solo cuando un animal del grupo de control los seleccionaba por primera vez. Cuando
estos dos grupos fueron expuestos a una separación social traumática en su tercer año de vida,
el grupo en yugo exhibió más ansiedad.
En un giro interesante, estos investigadores luego administraron un agonista inverso de
benzodiazepina (ver Capítulo 6) para examinar las respuestas a esta sustancia ansiogénica
farmacológica en los dos grupos de monos. Esta droga parece producir una explosión severa de
afecto negativo. Una vez más, el grupo unido mostró ansiedad y un aumento en la secreción de
cortisol. Los monos que tenían control sobre su entorno, por otro lado, hicieron amenazas más
agresivas en estas condiciones, con una secreción de cortisol significativamente menor. Los
autores concluyen que estos compuestos ansiogénicos tienen efectos conductuales
diferenciales, según el historial de crianza. Específicamente, las experiencias tempranas de
control y dominio en la vida pueden tener consecuencias a largo plazo para el desarrollo de la
ansiedad y el comportamiento de afrontamiento.
Mineka, Gunnar y Champoux (1986) realizaron un experimento similar pero aún más
sofisticado con grupos definidos de manera similar, así como con un grupo que no recibió
refuerzos (juguetes o golosinas). Los monos bebés fueron asignados a uno de tres grupos: amo,
en yugo y criados de forma estándar. Los monos del grupo maestro tenían control sobre la
entrega de comida, bebida y otros estímulos apetitivos. Los monos del grupo en yugo
recibieron cantidades iguales de estos reforzadores, pero no tenían control sobre su
administración. Los monos del grupo de crianza estándar se trataron de acuerdo con los
procedimientos de laboratorio estándar. Las pruebas comenzaron cuando los monos tenían
aproximadamente 7 meses de edad. Los resultados mostraron que los monos maestros en-
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 259

logró un comportamiento significativamente más explorador y menos apegado que los monos
en yugo. Los monos maestros también mostraron un miedo reducido a un robot de juguete en
comparación con los monos en yugo. Finalmente, cuando estaban separados de sus
compañeros, los monos maestros usaban estrategias de afrontamiento de manera más efectiva
para reducir la angustia. Estos hallazgos son significativos porque demuestran la influencia
negativa de las experiencias de incontrolabilidad en el ambiente temprano. Además, mientras
que los paradigmas de la neurosis experimental sugieren la importancia del control sobre los
estímulos aversivos, este estudio sugiere que el control sobre los estímulos apetitivos puede ser
igualmente importante.
Varias características de estos experimentos son particularmente interesantes. En primer
lugar, la exposición a experiencias negativas traumáticas (separación social, objetos
amenazantes) dio como resultado una respuesta de alarma predecible, seguida de una aprensión
ansiosa (crónica) a largo plazo. Este resultado parece replicar el trabajo previo con animales
sobre la exposición a eventos aversivos incontrolables de una manera dramática. Pero las
experiencias previas con la capacidad de control de eventos no aversivos (juguetes y golosinas)
también predijeron la respuesta a eventos aversivos posteriores. Esta respuesta diferencial fue
aún más evidente durante la experiencia de un evento nocivo y estresante: la administración de
una droga que causa ansiedad. De hecho, los animales del grupo que aprendieron a controlar un
aspecto de su entorno lidiaron con este compuesto ansiogénico volviéndose más agresivos, sin
duda una forma de hacer frente a situaciones o experiencias difíciles. Ahora, una extensión
importante de estos hallazgos ha surgido de un programa pionero de investigación realizado por
un destacado neurocientífico, Robert M. Sapolsky, que estudia babuinos en libertad en una
reserva nacional en Kenia.

EL DESARROLLO DE LA ANSIEDAD EN LOS PRIMATES EN LA SALVAJE: LOS BABUINOS

DE SAPOLSKY.Como la mayoría de los primates, los babuinos se organizan en una jerarquía
social con miembros dominantes en la parte superior y miembros más sumisos en la parte
inferior. ¡Y la vida en la base de una jerarquía social es ciertamente difícil! Entre los babuinos,
estos animales subordinados sufren ataques continuos de los animales dominantes; también
tienen menos acceso a alimentos, lugares de descanso preferidos y parejas sexuales. Sapolsky
(1990; Sapolsky, Alberts y Altman, 1997; Sapolsky y Ray, 1989) examinó los niveles de
cortisol en estos animales en función de su rango social y descubrió que los machos dominantes
tienen niveles de cortisol en reposo más bajos que los machos subordinados. Sin embargo,
cuando ocurre alguna “emergencia”, los niveles de cortisol aumentan más rápidamente en los
machos dominantes que en los machos subordinados. Estos hallazgos recuerdan una conclusión
independiente anterior de Dienstbier (1989), descrito en el Capítulo 6, sobre lo que constituye
la “fortaleza fisiológica” o resiliencia saludable. La combinación de baja excitación en reposo y
un desafío fuerte y receptivo, o excitación inducida por el estrés, según Dienstbier, se
correlaciona con un mejor rendimiento en tareas complejas, estabilidad emocional y una
capacidad de respuesta saludable del sistema inmunológico.

El cortisol, por supuesto, es el paso final en una cascada de secreción hormonal que
comienza con el sistema límbico en el cerebro durante períodos de estrés o ansiedad, como se
describe con cierto detalle en el Capítulo 6. Como se señaló allí, el hipocampo responde muy
bien a corticosteroides Cuando es estimulado por estas hormonas durante la actividad del eje
hipotálamo-pituitario-adrenocortical (HPA), el hipocampo contribuye a una regulación a la baja
de la respuesta al estrés, articulando así el estrecho vínculo entre el sistema límbico y varias
partes del eje HPA. Cuando se produce de forma crónica, el cortisol puede tener efectos
dañinos en una variedad de sistemas fisiológicos y, en última instancia, causar daños en el
hipocampo y el sistema inmunitario. Este daño al hipocampo después de un período de estrés
crónico puede conducir a una reducción de la sensibilidad de retroalimentación negativa, a la
secreción crónica de hormonas del estrés y, en última instancia, a la enfermedad física y la
muerte. Discuto el fenómeno de la degeneración del hipocampo con más detalle a continuación.
Sapolsky y sus colegas buscaron las causas de estas diferencias entre animales dominantes
y subordinados trabajando hacia atrás en el eje HPA. Encontraron que
260 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

la explicación más probable fue el exceso de secreción de factor liberador de corticotropina

(CRF) por el hipotálamo en animales subordinados, combinado con una sensibilidad
disminuida de la glándula pituitaria (que es estimulada por CRF). Por lo tanto, los animales
subordinados, a diferencia de los animales dominantes, secretan continuamente la hormona
cortisol, probablemente porque sus vidas son muy estresantes. Además, tienen un sistema HPA
que es menos sensible a los efectos del cortisol, lo que hace que el sistema sea menos eficiente
para apagar la respuesta al estrés (esto probablemente esté relacionado con la atrofia del
hipocampo).
Pero las cuidadosas observaciones de Sapolsky sugieren que es más que simplemente estar
en la parte superior o inferior de una jerarquía social lo que es crucial en este sentido. Por
ejemplo, observó babuinos durante años en los que varios machos estaban sentados en la parte
superior de la jerarquía sin un "ganador" claro. Aunque estos machos dominaban al resto del
grupo, continuamente se atacaban y estresaban unos a otros. En estas condiciones, mostraron
perfiles hormonales más parecidos a los observados en los machos subordinados que en los
machos dominantes. Por lo tanto, Sapolsky concluyó que el factor más importante en la
regulación de la fisiología del estrés parece ser un factor psicológico: una sensación de control
(Sapolsky, 1992; Sapolsky et al., 1997; Sapolsky y Ray, 1989). Los animales que tienen el
control de las situaciones sociales y son capaces de hacer frente a cualquier tensión que surja
pueden contribuir en gran medida a mitigar los efectos a largo plazo del estrés o la ansiedad.
Aunque Sapolsky caracteriza su trabajo como una investigación sobre el "estrés", y las
respuestas neuroendocrinas en el sistema HPA se denominan típicamente "hormonas del
estrés", la experiencia de estos babuinos, con su profundo sentido de incontrolabilidad sobre
amenazas futuras, y su “preparación” fisiológica continua para el peligro— sin duda se
ajustaría a casi cualquier definición de ansiedad, incluida la mía. Por supuesto, los procesos en
pacientes con ansiedad parecen más complejos, ya que (como se señaló anteriormente) el
aumento de CRF en pacientes parece estar acompañado por una inhibición de retroalimentación
mejorada del funcionamiento de HPA. Aunque Sapolsky caracteriza su trabajo como una
investigación sobre el "estrés", y las respuestas neuroendocrinas en el sistema HPA se
denominan típicamente "hormonas del estrés", la experiencia de estos babuinos, con su
profundo sentido de incontrolabilidad sobre amenazas futuras, y su “preparación” fisiológica
continua para el peligro— sin duda se ajustaría a casi cualquier definición de ansiedad, incluida
la mía. Por supuesto, los procesos en pacientes con ansiedad parecen más complejos, ya que
(como se señaló anteriormente) el aumento de CRF en pacientes parece estar acompañado por
una inhibición de retroalimentación mejorada del funcionamiento de HPA. Aunque Sapolsky
caracteriza su trabajo como una investigación sobre el "estrés", y las respuestas
neuroendocrinas en el sistema HPA se denominan típicamente "hormonas del estrés", la
experiencia de estos babuinos, con su profundo sentido de incontrolabilidad sobre amenazas
futuras, y su “preparación” fisiológica continua para el peligro— sin duda se ajustaría a casi
cualquier definición de ansiedad, incluida la mía. Por supuesto, los procesos en pacientes con
ansiedad parecen más complejos, ya que (como se señaló anteriormente) el aumento de CRF en
pacientes parece estar acompañado por una inhibición de retroalimentación mejorada del
funcionamiento de HPA. y su continua “preparación” fisiológica para el peligro— sin duda se
ajustaría a casi cualquier definición de ansiedad, incluida la mía. Por supuesto, los procesos en
pacientes con ansiedad parecen más complejos, ya que (como se señaló anteriormente) el
aumento de CRF en pacientes parece estar acompañado por una inhibición de retroalimentación
mejorada del funcionamiento de HPA. y su continua “preparación” fisiológica para el peligro—
sin duda se ajustaría a casi cualquier definición de ansiedad, incluida la mía. Por supuesto, los
procesos en pacientes con ansiedad parecen más complejos, ya que (como se señaló
anteriormente) el aumento de CRF en pacientes parece estar acompañado por una inhibición de
retroalimentación mejorada del funcionamiento de HPA.

En cualquier caso, lo que hace que este trabajo sea aún más interesante es que otra
característica psicofisiológica destacada, la inflexibilidad autonómica, puede vincularse al
trabajo de Sapolsky. Específicamente, Sapolsky (1990, 1992) y Dienstbier (1989) señalan que
el proceso de ansiedad, al cronificarse, da como resultado respuestas fisiológicas caracterizadas
por un bajo tono vagal que no son óptimos para el organismo y son opuestas a las respuestas
que uno observaría en un organismo que ha adquirido “dureza fisiológica” (Dienstbier, 1989).

Por lo tanto, parece que los babuinos subordinados de Sapolsky están atrapados en un
estado perpetuo de búsqueda de peligro, probablemente en función de la falta de control
percibida sobre su condición, lo que resulta en una activación crónica y una reactividad
reducida (restricción autónoma) a los factores estresantes reales. Estos hallazgos pueden
reflejar un vínculo psicológico y neurobiológico entre los babuinos “estresados” de Sapolsky y
los pacientes que sufren de ansiedad crónica (Mathews, 1990). Como se revisó anteriormente,
el hallazgo de un tono vagal bajo en pacientes ansiosos es muy sólido y se ha observado en
muchos estudios que utilizan paradigmas muy diferentes. El trabajo de Sapolsky y otros ha
llevado a descripciones interactivas más complejas del papel de CRF y el eje HPA en la
ansiedad y el miedo, como se detalla en el Capítulo 6.
Curiosamente, el estrés temprano y crónico parece resultar en algo más que ansiedad. De
hecho, las “personalidades” de estos babuinos se ven radicalmente alteradas. Las características
de personalidad que reflejan una sensación de control, o la falta de él, se muestran en la Figura
8.l. Los machos dominantes con sentido del control manifiestan ciertos rasgos de personalidad
y tienen niveles básicos de cortisol más bajos que los babuinos sin estos rasgos. Estos machos
dominantes pueden distinguir más fácilmente entre las acciones amenazantes y neutrales de un
rival, es más probable que comiencen una pelea con un rival amenazante en lugar de esperar a
ser atacados; saber qué peleas elegir y, por lo tanto, es probable que ganen las peleas que
inician; y puede distinguir entre haber ganado y perdido las peleas (Sapolsky & Ray, 1989).
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 261

FIGURA 8.1.Características de personalidad en babuinos que reflejan un sentido de control. Los babuinos
dominantes con ciertos rasgos de personalidad (barras más claras) tienen niveles básicos de cortisol más
bajos que otros machos dominantes (barras más oscuras), lo que sugiere que la actitud es un mediador más
importante de la fisiología que el rango por sí solo. Los machos dominantes que pueden distinguir entre
las acciones amenazantes y neutrales de un rival tienen niveles de cortisol que son aproximadamente la
mitad de los de otros machos dominantes.
(a). De manera similar, los niveles bajos de cortisol se encuentran en machos que comienzan una pelea
con un rival amenazante en lugar de esperar a ser atacados (b); que saben qué peleas elegir y, por lo tanto,
es probable que ganen las peleas que inician (c); que distinguen entre haber ganado y perdido una pelea
(d); y que, cuando pierdan, descarguen su frustración en los subordinados (e). De Sapolsky y Ray (1989).
Copyright 1989 de Wiley-Liss Inc. Reimpreso con permiso.

EXPERIENCIA TEMPRANA Y CRF EN MACACOS. En otro experimento fundamental,

Coplan et al. (1996) y Coplan, Trost, et al. (1998) evaluaron un modelo similar del desarrollo
de la ansiedad en macacos gorritos bebés. En este modelo, las madres lactantes de crías de
monos fueron sometidas a tres condiciones diferentes relacionadas con la búsqueda de
alimento, lo que condujo a interacciones diferenciales con sus crías. En la primera condición,
las madres estaban expuestas a un contexto de baja demanda de forrajeo (LFD), donde el
alimento estaba fácilmente disponible. En la segunda condición, la demanda de forrajeo (HFD)
consistentemente alta (pero predecible) estaba en efecto. En la tercera condición, los monos
fueron sometidos a una demanda de forrajeo (VFD) variable (e impredecible). Curiosamente,
los bebés que fueron sometidos a madres expuestas al VFD
262 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

La condición exhibió un comportamiento similar a la ansiedad intensificada durante el

desarrollo, así como una inhibición conductual sustancialmente mayor en una variedad de
contextos nuevos y que producen ansiedad (Coplan, Rosenblum y Gorman, 1995). Lo que es
más importante, los niveles de CRF de estos monos en el líquido cefalorraquídeo estaban
persistentemente elevados y los niveles de cortisol estaban bajos (Coplan et al., 1996). Los
niveles de CRF también se correlacionaron con niveles elevados de metabolitos de serotonina y
dopamina en el líquido cefalorraquídeo (Coplan, Trost, et al., 1998). Algunos de estos
hallazgos se muestran en la Figura 8.2.
Coplan, Trost y col. (1998) concluye que el aumento de la adversidad durante la primera
infancia da como resultado una mayor actividad de CRF, lo que a su vez provoca la alteración
en otros sistemas subyacentes a la expresión adulta de estrés y ansiedad. Los comportamientos
asociados con la condición de VFD incluyeron comportamientos inconsistentes, erráticos y
desdeñosos por parte de las madres, comportamientos que probablemente resulten en una
disminución del apego materno. Además, los resultados parecían debido a la imprevisibilidad
de la condición VFD, ya que las madres adultas involucradas en la condición HFD predecible
no exhibieron concentraciones elevadas de CRF. Así Coplan, Trost, et al. (1998) suponen, al
igual que Nemeroff y sus colegas (p. ej., Ladd et al., 2000) que la experiencia temprana
adversa—en combinación, por supuesto, con una predisposición genética—crea una diátesis
neurobiológica. Esta diátesis se activa en etapas posteriores de la vida por la experiencia de
eventos vitales estresantes adicionales u otros desencadenantes, completando el modelo de
diátesis-estrés del desarrollo de la ansiedad. Como señalan Sullivan, Kent y Coplan (2000), “La
combinación de un sistema CRF y LC-NE [locus ceruleus–norepinephrine] 'brillante' debido a
la escultura ambiental temprana y el aumento de la señal mediada por la amígdala y los
recuerdos de miedo contextual debido a experiencias pasadas adversidad, puede hacer que las
respuestas futuras sean mucho menos específicas, de modo que predomine el comportamiento
ansioso y/o evitativo” (p. 21).
El hallazgo de niveles de cortisol suprimidos en estos animales es particularmente
interesante, a la luz de los hallazgos recientes de pacientes que cumplen los criterios para el
trastorno de estrés postraumático (TEPT). Coplan et al. (1996) también notaron que las
concentraciones reducidas de cortisol en estos animales es precisamente lo que se observa en
pacientes con PTSD pero que esta observación parece

FIGURA 8.2.Concentraciones de CRF en líquido cefalorraquídeo en primates criados diferencialmente.

Gráfico de dispersión que muestra concentraciones de CRF en líquido cefalorraquídeo en macacos de
bonete adultos cuyas madres estuvieron expuestas a demandas de alimentación bajas, altas y variables
cuando eran bebés. Los datos agrupados se expresan como medias
 Dakota del Sur. *No utilizado para la determinación de concentraciones medias de grupo. De Coplan et
al. (1996). Copyright 1996 por la Academia Nacional de Ciencias. Reimpreso con permiso.
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 263

en desacuerdo, a primera vista, con los hallazgos de Sapolsky de niveles elevados de cortisol.
Las diferencias en los mecanismos de retroalimentación negativa pueden estar implicadas.

LA INFLUENCIA DE LOS ESTILOS DE CRIANZA EN LA EMOCIONALIDAD EN

PRIMATES.Finalmente, algunos Los hallazgos recientes de estudios de crianza cruzada en
monos rhesus tienen implicaciones importantes para una discusión sobre la contribución de los
estilos de crianza a una vulnerabilidad psicológica generalizada para desarrollar ansiedad en
humanos. En estos estudios con monos rhesus, Suomi y sus colegas (Suomi, 1999, 2000)
experimentaron con un grupo de monos jóvenes particularmente emocional y reactivo al estrés
criándolos con madres no reactivas. Los animales jóvenes reactivos que fueron criados por
madres tranquilas durante los primeros 6 meses de sus vidas pudieron superar su vulnerabilidad
biológica para ser reactivos. Estos animales se desarrollaron normalmente, demostrando los
tipos de competencia social característicos de los animales no reactivos. Además, estos cambios
en sus “temperamentos” parecían ser permanentes, en el sentido de que criaron a su propia
descendencia de una manera tranquila y no reactiva, en gran beneficio de su descendencia. Por
otro lado, los bebés con la misma vulnerabilidad biológica criados por madres emocionales y
reactivas al estrés retuvieron su emocionalidad, quizás porque desarrollaron una vulnerabilidad
psicológica sinérgica. Estos hallazgos, por supuesto, tienen implicaciones para la prevención de
la ansiedad (y la depresión), aunque todavía estamos muy lejos de comprender cómo podría
funcionar este proceso en los humanos. Más adelante en este capítulo se proporciona una
discusión de los efectos de los estilos de crianza sobre el desarrollo de la ansiedad en humanos.
tal vez porque desarrollaron una vulnerabilidad psicológica sinérgica. Estos hallazgos, por
supuesto, tienen implicaciones para la prevención de la ansiedad (y la depresión), aunque
todavía estamos muy lejos de comprender cómo podría funcionar este proceso en los humanos.
Más adelante en este capítulo se proporciona una discusión de los efectos de los estilos de
crianza sobre el desarrollo de la ansiedad en humanos. tal vez porque desarrollaron una
vulnerabilidad psicológica sinérgica. Estos hallazgos, por supuesto, tienen implicaciones para
la prevención de la ansiedad (y la depresión), aunque todavía estamos muy lejos de comprender
cómo podría funcionar este proceso en los humanos. Más adelante en este capítulo se
proporciona una discusión de los efectos de los estilos de crianza sobre el desarrollo de la
ansiedad en humanos.

Degeneración y regeneración del hipocampo en primates y pacientes

Los hallazgos sobre las alteraciones del hipocampo en función del estrés prolongado en los
babuinos de Sapolsky son de particular preocupación, ya que las lesiones del hipocampo, o los
cambios en el volumen del hipocampo, podrían potencialmente predecir déficits adicionales en
el funcionamiento. Ahora, los resultados que sugieren una disminución del volumen del
hipocampo se han replicado en una serie de estudios de pacientes con trastornos de ansiedad,
particularmente TEPT. Por ejemplo, Bremner, Randall, Scott, et al. (1995) midieron el volumen
del hipocampo en 26 veteranos de combate de Vietnam que cumplían con los criterios de
diagnóstico para TEPT, así como en 22 sujetos de control no combatientes y no ansiosos
emparejados en una serie de variables demográficas y físicas. . Los resultados indicaron una
disminución del 8 % en el volumen del hipocampo en pacientes con PTSD en relación con los
sujetos de control. Stein, Koverola, Hanna, Torchia, y McClarty (1997) encontraron resultados
muy similares en mujeres sobrevivientes de abuso sexual infantil, en comparación con mujeres
que no habían sido así abusadas. Gurvits, Shenton, Hokama y Ohta (1996) también compararon
a los veteranos de Vietnam con PTSD con grupos de control bien construidos y confirmaron
una disminución del volumen del hipocampo en pacientes con PTSD (en comparación con
veteranos de guerra sin PTSD, así como con no veteranos no ansiosos). Además, no hubo
diferencias de grupo estadísticamente significativas en la cavidad intracraneal, el cerebro
completo, los ventrículos, la relación ventrículo-cerebro o la amígdala entre estos grupos. En un
hallazgo interesante e importante, el volumen del hipocampo se correlacionó directamente con
la cantidad de exposición al combate, lo que fortalece aún más el vínculo entre el daño del
hipocampo y el estrés. Del mismo modo, Bremner, Vermetten, Southwick, Krystal, y Charney
(1998) no encontraron una diferencia en el volumen de la amígdala entre pacientes con TEPT
relacionado con el combate y sujetos de control. Bremner, Randall, et al. (1997) también
examinaron el volumen del hipocampo en 17 adultos masculinos y femeninos con antecedentes
de abuso físico y/o sexual infantil severo que cumplían con los criterios actuales para TEPT.
Cuando estos pacientes se compararon con 17 sujetos de control sanos, se encontró una
reducción del 12 % en el volumen del hipocampo. Más recientemente, también se ha
encontrado atrofia del hipocampo en pacientes con Cuando estos pacientes se compararon con
17 sujetos de control sanos, se encontró una reducción del 12 % en el volumen del hipocampo.
Más recientemente, también se ha encontrado atrofia del hipocampo en pacientes con Cuando
estos pacientes se compararon con 17 sujetos de control sanos, se encontró una reducción del
12 % en el volumen del hipocampo. Más recientemente, también se ha encontrado atrofia del
hipocampo en pacientes con
264 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

trastorno depresivo mayor actual o pasado (Sheline, Wang, Gado, Csernansky y Vannier, 1996;
Bremner, 1999).
Por supuesto, es bien sabido que el hipocampo juega un papel importante en el aprendizaje
y la memoria nuevos (Zola-Morgan & Squire, 1990; Bremner, 1999). Como señala Bremner
(1999), los pacientes con PTSD presentan una variedad de déficits cognitivos, incluidos los
déficits en la memoria declarativa, así como la fragmentación de los recuerdos comúnmente
observada, particularmente en relación con el material relacionado con el trauma. Por ejemplo,
se han demostrado disminuciones en el recuerdo inmediato y tardío, así como en la memoria a
corto plazo, en pacientes con PTSD (Sass et al., 1992; Bremner, Randall, Capelli, et al., 1995).
También se han observado deficiencias en la memoria implícita (ver Brewin, Dalgleish y
Joseph, 1996). Estos déficits de memoria también son evidentes en los veteranos de la
Tormenta del Desierto (Vasterling, Brailey, Constans y Sotker, 1998). Curiosamente, Bremner,
Randall, Capelli, et al. (1995) sugieren que esta fragmentación de la memoria reportada
clínicamente en pacientes que sufrieron un trauma pasado es lo que puede explicar la dificultad
para recordar al menos algunos aspectos del trauma, proporcionando así una posible base
anatómica para algunos aspectos de este controvertido fenómeno clínico. Por supuesto, la
fragmentación de la memoria sería bastante diferente de la incapacidad total para recordar
cualquier detalle del trauma, y luego recuperar esa memoria algunos años después de que
ocurriera ese trauma.
Afortunadamente, como señala Bremner (1999), existe evidencia que sugiere que la
atrofia del hipocampo puede ser reversible. Así, Gould, Tanapat, McEwen, Flugge y Fuchs
(1998) han demostrado en monos que el hipocampo es único en su capacidad para regenerar
neuronas incluso después de la muerte neuronal. Ahora Starkman et al. (1999) informan los
resultados de 22 pacientes con atrofia del hipocampo debido a la enfermedad de Cushing (que
causa hipercortisolemia crónica) y encontraron aumentos de hasta el 10% en el volumen del
hipocampo luego de un tratamiento exitoso.

Resumen de los resultados de los estudios con animales

Los hallazgos de los laboratorios con animales tienen implicaciones importantes para la
relación de las experiencias con la imprevisibilidad y la incontrolabilidad del miedo y el
pánico. Por ejemplo, los monos de Mineka evidenciaron un miedo más extremo (alarma,
pánico) cuando se enfrentaron a una situación potencialmente mortal si habían experimentado
imprevisibilidad o falta de control sobre eventos importantes de la vida. Durante el desarrollo,
presumiblemente, ya estaban en un ciclo de aprensión ansiosa. También sabemos por la
evidencia revisada en el Capítulo 5 que entre los mejores predictores de una provocación de
pánico exitosa en el laboratorio se encuentran la alta ansiedad inicial y la característica de
excitación de los individuos con ansiedad “crónica”. Es posible que los resultados descritos
anteriormente constituyan un análogo animal de la observación clínica común de que los
ataques de pánico tienden a "despertar" una plataforma de alta ansiedad inicial, lo que lleva a
una espiral viciosa clásica de aprensión ansiosa y pánico. Más precisamente, la aprensión
ansiosa crónica reduce el umbral del pánico. También es posible que los ataques de pánico
representen alarmas aprendidas de las señales de excitación asociadas con los picos de
catecolaminas y la actividad del eje HPA característica de la ansiedad, como se detalla en los
capítulos 6 y 7.

En conjunto, esta evidencia indica que, al menos en animales, el estrés temprano, en

particular los eventos vitales incontrolables y/o impredecibles, conduce a una mayor respuesta
del eje HPA, emocionalidad negativa (aprensión ansiosa crónica) y reacciones de alarma. La
instilación de una sensación de dominio o control durante el desarrollo parece proteger contra
la probabilidad de una respuesta ansiosa. Otra evidencia indica que los monos que reciben
apoyo social de un grupo de compañeros de monos tendrán menos reacciones de ansiedad que
los monos criados en aislamiento (Mineka, 1985a, 1985b). Los resultados de los estudios de
crianza cruzada de
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 265

la asociación positiva permaneció por encima (Suomi, 1999) también parecen producir
reducciones marcadas en la reactividad al estrés y la ansiedad, y sugieren la posibilidad de
estrategias preventivas. El desarrollo de respuestas de afrontamiento que implican una
sensación de control (ya sea real o aparente) también amortigua la ansiedad (Suomi, 1986;
Coplan et al., 1996; Heim y Nemeroff, 1999). Con esta sugerente evidencia en mente, se hace
posible examinar los hallazgos sobre la etiología de la aprensión ansiosa humana.

El desarrollo de la ansiedad en los humanos

Locus de Control y Estilo Atribucional
Los esfuerzos por examinar directamente el papel del control en los humanos se remontan al
trabajo de Julian Rotter (1954). Rotter teorizó que el “lugar de control” de uno podría
calificarse a lo largo de una dimensión de causalidad interna a externa, y desarrolló un
instrumento para medir la percepción de control (Rotter, 1966). Sugirió que la medida en que
una persona atribuye una relación respuesta-estímulo como controlada interna o personalmente,
media en la medida en que un evento es reforzante. Las ideas de Rotter provocaron una nueva
generación de investigación sobre las manifestaciones cognitivas de una sensación de control
en los seres humanos, incluido el "lugar de control", el "estilo atribucional" y cuestionarios
psicométricamente sólidos para medir estos constructos. Después de varios intentos fallidos por
parte de otros investigadores, Nowicki y Strickland (1973) desarrollaron la primera medida
psicométricamente sólida del lugar de control en niños, la Escala de lugar de control de
Nowicki-Strickland (Barlow, Charpita y Turovsky, 1996). Usando esta escala, los
investigadores encontraron que un locus de control externo se correlacionó significativamente
de forma positiva tanto con la ansiedad (Nunn, 1988) como con la depresión (McCauley,
Mitchell, Burke y Moss, 1988; Siegel y Griffin, 1984) en muestras clínicas de niños. Estos
estudios sugirieron una vez más que la sensación de no poder controlar el entorno se asocia con
niveles más altos de ansiedad. Los investigadores encontraron que un locus de control externo
se correlacionó significativamente de forma positiva tanto con la ansiedad (Nunn, 1988) como
con la depresión (McCauley, Mitchell, Burke y Moss, 1988; Siegel y Griffin, 1984) en
muestras clínicas de niños. Estos estudios sugirieron una vez más que la sensación de no poder
controlar el entorno se asocia con niveles más altos de ansiedad. Los investigadores
encontraron que un locus de control externo se correlacionó significativamente de forma
positiva tanto con la ansiedad (Nunn, 1988) como con la depresión (McCauley, Mitchell, Burke
y Moss, 1988; Siegel y Griffin, 1984) en muestras clínicas de niños. Estos estudios sugirieron
una vez más que la sensación de no poder controlar el entorno se asocia con niveles más altos
de ansiedad.

Por supuesto, los problemas de definición se vuelven prominentes cuando estos

constructos se aplican a los humanos. Por ejemplo, el locus de control puede ser un constructo
algo diferente de las percepciones de control relacionadas con la ansiedad, en el sentido de que
el locus de control es bastante general y, por lo tanto, quizás menos relevante para el desarrollo
de emociones negativas (p. ej., Rapee, Craske , Brown y Barlow, 1996; Chorpita y Barlow,
1998). Por ejemplo, nosotros (Rapee et al., 1996) demostramos en una muestra de adultos que
una medida más específica de control percibido sobre la amenaza y las propias reacciones ante
la amenaza (el Cuestionario de Control de Ansiedad) estaba más altamente correlacionada con
medidas de ansiedad en muestras clínicas de adultos. de lo que era la medida más general de
Rotter. En todo caso,
La investigación sobre las cogniciones relacionadas con el control también ha surgido de
la construcción multidimensional del estilo atribucional, aunque, como se señaló anteriormente,
gran parte del enfoque inicial de este trabajo se centró en la depresión. Como se indicó
anteriormente, Seligman (1975) planteó la hipótesis de que cuando se enfrentan repetidamente
a eventos negativos de la vida, las personas desarrollan la creencia de que no tienen control
sobre su entorno. Sintiéndose impotentes, dejan de actuar sobre el medio ambiente (o dejan de
intentar hacerle frente) y sobreviene la depresión. Abramson, Seligman y Teasdale (1978)
reformularon esta teoría. Sugirieron que la relación entre los eventos negativos de la vida y la
indefensión aprendida está moderada por el estilo atribucional de uno. Es decir, la experiencia
de eventos negativos no es suficiente para desarrollar impotencia. Bastante, Es más probable
que los eventos negativos de la vida conduzcan a la indefensión aprendida cuando una persona
hace atribuciones internas, globales y estables con respecto a los eventos negativos. Abramson,
Metalsky y Alloy (1989) modificaron
266 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Reforzó aún más esta teoría y enfatizó el papel de la desesperanza en lugar de la impotencia
como algo más específico de la depresión. Sugirieron que para muchas formas de depresión, las
atribuciones desempeñan un papel causal solo cuando contribuyen a una sensación de
desesperanza en la que los individuos se desesperan por alcanzar alguna influencia sobre
eventos importantes en su mundo. La impotencia, en su opinión, es más relevante para la
ansiedad.
Los intentos más rigurosos de examinar el papel del estilo atribucional en el desarrollo de
la ansiedad y la depresión han implicado una metodología prospectiva. Por ejemplo, Nolen-
Hoeksema, Girgus y Seligman (1986) examinaron el estilo atribucional en una muestra de 168
escolares en una investigación longitudinal de 1 año. Se utilizó una puntuación compuesta de
las seis escalas del Children's Attributional Style Questionnaire (CASQ; Seligman et al., 1984)
para evaluar el estilo atribucional. Se encontró que las puntuaciones compuestas estaban
correlacionadas con la depresión concurrente medida por el Inventario de Depresión Infantil
(CDI; Seligman et al., 1984). Más digno de mención, sin embargo, fue que se descubrió que las
puntuaciones compuestas de CASQ predecían aumentos en las puntuaciones de CDI a lo largo
del tiempo. La relación también se mantuvo en la otra dirección:
Nolen-Hoeksema, Girgus y Seligman (1992) ampliaron la investigación y, al hacerlo,
proporcionaron información fascinante sobre el desarrollo y los efectos posteriores de los
estilos de respuesta cognitiva en la infancia y la adolescencia temprana. Realizaron un estudio
longitudinal de 5 años que tenía como objetivo identificar predictores de depresión en la
infancia. Los niños fueron reclutados de clases de tercer grado en escuelas primarias
suburbanas. En nueve puntos de evaluación durante el período de 5 años, los niños y los
maestros completaron cuestionarios de autoinforme. Los autores encontraron que en la primera
infancia, los eventos negativos de la vida en lugar de las cogniciones de control o el estilo
explicativo fueron los mejores predictores de depresión. Pero también encontraron que la
presencia de depresión en la primera infancia condujo a un deterioro del estilo explicativo.
Específicamente, Los niños que experimentaron depresión a una edad temprana desarrollaron
una mayor tendencia a hacer atribuciones internas, estables y globales para eventos negativos
de la vida, y a hacer atribuciones externas, inestables y específicas para eventos positivos. Se
descubrió que este estilo explicativo pesimista predecía una recurrencia de la depresión en la
niñez posterior, con eventos vitales negativos que predecían el momento específico en el que se
produjo la recaída. En otras palabras, existe la sugerencia de que el estilo cognitivo viene a
mediar en los eventos negativos de la vida y la depresión en los niños mayores. Vuelvo a una
discusión de los modelos estructurales de etiología a continuación. Se descubrió que este estilo
explicativo pesimista predecía una recurrencia de la depresión en la niñez posterior, con
eventos vitales negativos que predecían el momento específico en el que se produjo la recaída.
En otras palabras, existe la sugerencia de que el estilo cognitivo viene a mediar en los eventos
negativos de la vida y la depresión en los niños mayores. Vuelvo a una discusión de los
modelos estructurales de etiología a continuación. Se descubrió que este estilo explicativo
pesimista predecía una recurrencia de la depresión en la niñez posterior, con eventos vitales
negativos que predecían el momento específico en el que se produjo la recaída. En otras
palabras, existe la sugerencia de que el estilo cognitivo viene a mediar en los eventos negativos
de la vida y la depresión en los niños mayores. Vuelvo a una discusión de los modelos
estructurales de etiología a continuación.
Los resultados de este estudio sugieren que los modelos adultos de depresión (p. ej.,
Abramson et al., 1978) pueden aplicarse sólo a niños mayores. Los datos indican que en la
adolescencia temprana se desarrollan ciertos estilos de respuesta cognitiva. Los estilos de
respuesta cognitiva desadaptativos (que pueden resultar de la depresión infantil, eventos
negativos tempranos en la vida o una combinación) sirven como una vulnerabilidad psicológica
o diátesis. Por lo tanto, cuando se enfrentan a eventos vitales negativos, los adolescentes con
tales estilos cognitivos parecen tener un mayor riesgo de desarrollar depresión.
Algunos nuevos hallazgos importantes sugieren que el enfoque en la relación de las
cogniciones de control con la depresión ha sido engañoso y que la ansiedad es la primera
consecuencia de este estilo cognitivo negativo. Por ejemplo, Cole, Peeke, Martin, Truglio y
Seroczynski (1998) han realizado el que puede ser el estudio más informativo hasta la fecha
sobre la relación temporal entre el desarrollo de la ansiedad y la depresión en los niños. Un
total de 330 estudiantes de primaria y sus padres participaron en este estudio longitudinal de 3
años. Se recogieron datos tanto de los niños como de los padres sobre la presencia de síntomas
de ansiedad y depresión cada 6 meses durante el período de 3 años. Después de controlar los
niveles previos de síntomas depresivos, los hallazgos indicaron claramente que los altos niveles
de síntomas de ansiedad en un momento determinado predijeron altos niveles de síntomas
depresivos en momentos posteriores. Estos resultados fueron consistentes entre los
autoinformes y los informes de los padres. Los resultados de este estudio longitudinal
prospectivo apoyaron claramente la hipótesis temporal de que
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 267

la ansiedad conduce a la depresión en niños y adolescentes. De hecho, este hallazgo se había

obtenido repetidamente en estudios previos, aunque con metodologías menos satisfactorias
(Hershberg, Carlson, Cantwell y Strober, 1982; Kovacs, Gatsonis, Paulauskas y Richards,
1989; Orvaschel, Lewinsohn y Seeley, 1995; Lewinsohn, Gotlib y Seeley, 1995).
De manera similar, Lutin, Ralph y Mineka (1997) informaron que un estilo atribucional
pesimista se relacionaba más fuertemente con el afecto negativo subyacente que con la
ansiedad o la depresión específicamente. También sugieren que una vulnerabilidad psicológica
generalizada, representada por un estilo atribucional pesimista que refleja una sensación de
incontrolabilidad, puede conducir inicialmente a la ansiedad, seguida de depresión.

Diferencias de género en los estilos cognitivos

He argumentado en otro lugar (junto con varios de mis colegas, particularmente Susan Nolen-
Hoeksema) que los efectos de los eventos negativos de la vida, la falta de control y el estilo
atribucional explican en parte la preponderancia de las mujeres entre las personas con
trastornos de ansiedad o depresión (Barlow, 1988). , 1991a; Mineka, 1985a; Nolen-Hoeksema,
1987, 1990; Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). La noción detrás de este argumento es que, en
comparación con los niños, las niñas pueden estar sujetas a una mayor cantidad de eventos
negativos de la vida durante la niñez y la adolescencia. Además, las niñas pueden aprender que
sus comportamientos tienen menos impacto en su entorno. Se cree que ambos factores
contribuyen a una sensación de falta de control en las niñas y fomentan el desarrollo de estilos
de atribución pesimistas. Las respuestas cognitivas desadaptativas, entonces, puede colocar a
las niñas en mayor riesgo de trastornos emocionales. En apoyo de este argumento, hay datos
que sugieren que es más probable que las niñas experimenten eventos negativos en la vida (p.
ej., abuso sexual en la niñez) que los lleven a una sensación de impotencia (Cutler & Nolen-
Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994). Además, los resultados de varios estudios
sugieren que tanto los padres como los maestros responden más a las acciones (positivas y
negativas) de los niños que a las de las niñas (ver Nolen-Hoeksema, 1990, para una revisión).
Como resultado, las mujeres pueden ser más propensas que los hombres a aprender de las
interacciones con otros que su comportamiento no tiene un impacto en el medio ambiente
(Barlow et al., 1996; Nolen-Hoeksema, 1987). hay datos que sugieren que las niñas pueden ser
más propensas a experimentar eventos negativos en la vida (p. ej., abuso sexual infantil) que
conducen a una sensación de impotencia (Cutler y Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema y
Girgus, 1994). Además, los resultados de varios estudios sugieren que tanto los padres como
los maestros responden más a las acciones (positivas y negativas) de los niños que a las de las
niñas (ver Nolen-Hoeksema, 1990, para una revisión). Como resultado, las mujeres pueden ser
más propensas que los hombres a aprender de las interacciones con otros que su
comportamiento no tiene un impacto en el medio ambiente (Barlow et al., 1996; Nolen-
Hoeksema, 1987). hay datos que sugieren que las niñas pueden ser más propensas a
experimentar eventos negativos en la vida (p. ej., abuso sexual infantil) que conducen a una
sensación de impotencia (Cutler y Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1994).
Además, los resultados de varios estudios sugieren que tanto los padres como los maestros
responden más a las acciones (positivas y negativas) de los niños que a las de las niñas (ver
Nolen-Hoeksema, 1990, para una revisión). Como resultado, las mujeres pueden ser más
propensas que los hombres a aprender de las interacciones con otros que su comportamiento no
tiene un impacto en el medio ambiente (Barlow et al., 1996; Nolen-Hoeksema, 1987). Los
resultados de varios estudios sugieren que tanto los padres como los maestros responden más a
las acciones (positivas y negativas) de los niños que a las de las niñas (ver Nolen-Hoeksema,
1990, para una revisión). Como resultado, las mujeres pueden ser más propensas que los
hombres a aprender de las interacciones con otros que su comportamiento no tiene un impacto
en el medio ambiente (Barlow et al., 1996; Nolen-Hoeksema, 1987). Los resultados de varios
estudios sugieren que tanto los padres como los maestros responden más a las acciones
(positivas y negativas) de los niños que a las de las niñas (ver Nolen-Hoeksema, 1990, para una
revisión). Como resultado, las mujeres pueden ser más propensas que los hombres a aprender
de las interacciones con otros que su comportamiento no tiene un impacto en el medio
ambiente (Barlow et al., 1996; Nolen-Hoeksema, 1987).

Por supuesto, los estudios sobre el estilo cognitivo son en su mayor parte correlacionales y
solo proporcionan una visión limitada del desarrollo de una sensación de incontrolabilidad
(manifestada, tal vez, en un patrón específico de cogniciones de control o estilo atribucional).
Estos estudios no responden a la pregunta sobre los orígenes de estas cogniciones relacionadas
con el control, aunque hay indicios de estos orígenes en los eventos negativos de la vida
experimentados por niños pequeños que luego se deprimieron en el estudio de Nolen-
Hoeksema et al. (1992) estudio. Pero, ¿cuáles fueron estos eventos? Recientemente ha surgido
información más relevante a través de una serie de estudios sobre el entorno temprano y el
papel de los estilos de crianza.

La influencia de los estilos de crianza

Al analizar cómo podría desarrollarse una sensación de control, Shear (1991) establece una
conexión específica entre la dimensión psicológica del control y la experiencia temprana de un
niño con la crianza cuando afirma:

Es cierto que las relaciones interpersonales influyen de manera importante en el desarrollo del
sentido de control de un individuo. Como ya se señaló, el bebé humano está casi completamente
indefenso. Su única ruta para controlar el medio ambiente es a través de sus efectos sobre los
cuidadores. En este sentido, el infante y el niño pequeño experimentan el mundo como el control en
yugo. . . experiencia con animales
268 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

mentos . . (Mineka et al., 1986). Los adultos ejercen el control y el niño es el receptor pasivo. (pág.
90)

Cuando los padres son insensibles a los comportamientos expresivos, exploratorios e

independientes de su hijo, el niño corre el riesgo de desarrollar inhibición y una sensación de
falta de control sobre su mundo, lo que puede contribuir a la ansiedad. Esta noción es similar a
la visión de Bowlby (1980) de los padres como objetos de apego (ver más abajo); sin embargo,
Shear (1991) afirma que la falta de control percibido no necesariamente debe ser inculcada por
experiencias de separación o pérdida, o por una alta frecuencia de experiencias estresantes. Más
bien, se podría esperar que una “relación que no funciona bien” que involucra un estilo de
crianza intrusivo, sobreprotector o controlador contribuya fuertemente a una vulnerabilidad
cognitiva para la ansiedad.
En la actualidad, hay alguna evidencia que respalda dos proposiciones relacionadas:
primero, que un conjunto particular de características familiares está asociado con el desarrollo
de un sentido de control, que se manifiesta con mayor frecuencia como cogniciones
relacionadas con el control en los niños (p. ej., Schneewind, 1995); y, segundo, que un conjunto
particular de características familiares se asocia con el desarrollo de la ansiedad y sus trastornos
(p. ej., Turner, Beidel y Costello, 1987), así como con la depresión. Después de revisar la
evidencia seleccionada para cada una de estas dos proposiciones, es posible proponer que las
características familiares, la sensación de control y la ansiedad están vinculadas en una
estructura mediacional en el desarrollo temprano.

ESTILOS DE CRIANZA Y EL DESARROLLO DE UN SENTIDO DE CONTROL.Alguna

evidencia ha aparecido sobre la relación de la estructura familiar con el desarrollo de un sentido
de control. Uno podría predecir que los niños que tienen acceso a la atención total de los padres
y que no necesitan competir con sus hermanos por la atención u otros refuerzos, deberían tener
más probabilidades de desarrollar un sentido de control sobre los eventos. Varios estudios han
documentado esta relación, demostrando, por ejemplo, que los hijos primogénitos muestran un
locus de control más interno que los hijos nacidos más tarde (Crandall, Katkovsky y Crandall,
1965; Hoffman y Teyber, 1979; Krampen , mil novecientos ochenta y dos). Además, han
aparecido algunos indicios de que el tamaño de la familia está relacionado con una sensación
de control, de modo que las creencias sobre el lugar de control externo aumentan en los niños
nacidos más tarde a medida que aumenta el tamaño de la familia (Walter y Ziegler, 1980).
Se ha desarrollado un consenso de que dos dimensiones deberían ser las más importantes
(Chorpita & Barlow, 1998). En primer lugar, los padres que son más receptivos a la
contingencia deberían proporcionar a los niños más oportunidades para ejercer control sobre su
entorno al influir en el comportamiento de sus padres (particularmente la provisión de atención,
comida, etc.) temprano en la vida de una manera consistente y predecible. En segundo lugar,
los padres que son menos intrusivos y protectores deben brindar a los niños más oportunidades
para explorar su mundo y desarrollar nuevas habilidades para hacer frente a sucesos
ambientales inesperados. Manipular su entorno de esta manera debería ayudar a cultivar una
mayor sensación de control sobre los eventos. Estas dimensiones de crianza se pueden abreviar
de la siguiente manera: (1) calidez o sensibilidad, consistencia y contingencia;
La relación de ambas dimensiones de la crianza de los hijos con el desarrollo de un sentido
de control ha recibido apoyo empírico, y esta evidencia ha sido revisada exhaustivamente en
otro lugar (Chorpita & Barlow, 1998). En primer lugar, los hijos de padres que son consistente
y contingentemente receptivos evidencian un locus de control más interiorizado (Diethelm,
1991; Schneewind
& Pfeiffer, 1978). Por ejemplo, Davis y Phares (1969) documentaron una asociación entre el
comportamiento inconsistente de los padres durante una tarea de toma de decisiones familiares
y el comportamiento de los niños.
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 269

locus de control externo. De manera similar, Skinner (1986) usó una metodología de
observación para evaluar la capacidad de respuesta contingente de los padres y encontró una
tendencia a que una alta capacidad de respuesta de los padres se asocie positivamente con el
locus de control interno de los niños.
En segundo lugar, los padres que brindan más oportunidades de autonomía e
independencia, y que fomentan el desarrollo de nuevas habilidades, tienen más probabilidades
de fomentar creencias sobre el lugar de control interno en sus hijos (Chandler, Wolf, Cook y
Dugovics, 1980; Gordon, Nowicki). , y Wichern, 1981). Es más probable que los padres de
niños con un sentido de control más desarrollado recompensen, valoren o alienten la
independencia (p. ej., Gordon et al., 1981). Por el contrario, Carton y Nowicki (1994) revisaron
varios estudios que documentan la asociación entre un alto locus de control externo en los
niños y dimensiones parentales de sobreprotección (p. ej., Biocca, 1985) y gobierno intrusivo
(p. ej., Washington, 1974). Así parece que ambas dimensiones parentales (calidez, consistencia
y contingencia por un lado, y el fomento de la autonomía por el otro) brindan oportunidades
para que un niño experimente el control sobre los eventos de refuerzo en el desarrollo
temprano, a través de la contingencia social y el dominio del entorno. Con el tiempo, tales
experiencias pueden convertirse en parte de la información almacenada (aprendida) del niño y
contribuir a una sensación generalizada de control (p. ej., Bryant y Trockel, 1976; Carton y
Nowicki, 1994).
Nolen-Hoeksema, Wolfson, Mumme y Guskin (1995) examinaron la influencia de estas
dimensiones de la crianza de manera particularmente elegante. Se compararon dos grupos de
niños de 5 a 7 años con respecto a su capacidad para demostrar dominio versus impotencia en
una tarea de rompecabezas, completada conjuntamente con sus madres. Pero un grupo de
madres padecía un trastorno depresivo mayor. Las madres del otro grupo no lo hicieron.
Curiosamente, un diagnóstico materno de depresión mayor no tuvo en cuenta las diferencias en
la demostración de indefensión de los niños; más bien, el factor importante fue el grado en que
las madres respondieron y fueron capaces de fomentar la resolución activa de problemas. Esto
destaca la importancia de un vínculo específico entre el comportamiento de los padres y una
sensación de control en los niños. Eso es, no parece ser el afecto deprimido materno per se lo
que influye en el desarrollo de un sentido de disminución del control en los niños, sino las
conductas específicas de los padres que brindan y fomentan oportunidades para el control de
los acontecimientos. Por supuesto, los estudios descritos anteriormente no establecen que una
sensación de control disminuida finalmente conduzca a la ansiedad o la depresión.

ESTILOS DE CRIANZA Y DESARROLLO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.Estudios relacionar

el estilo de crianza con el desarrollo posterior de ansiedad y depresión en los niños implica las
mismas dos dimensiones del comportamiento de crianza revisadas anteriormente como
influyentes. Por ejemplo, Stark, Humphrey, Crook y Lewis (1990) evaluaron familias en las
que a un niño se le diagnosticó un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad, tanto
un trastorno del estado de ánimo como un trastorno de ansiedad, o ni un trastorno del estado de
ánimo ni un trastorno de ansiedad. Cincuenta y un niños y sus madres completaron una medida
de autoinforme evaluando su percepción de las interacciones familiares. Las madres de niños
ansiosos no diferían significativamente de las madres de los controles en sus percepciones de la
familia. Sin embargo, los niños con trastornos emocionales (un trastorno de ansiedad, un
trastorno del estado de ánimo o ambos) calificaron a sus padres como significativamente menos
comprensivos, menos comprometidos socialmente, más enredados, y menos dispuestos a
involucrarlos en las decisiones que se toman sobre ellos y sus familias. Por supuesto, los
trastornos emocionales pueden haber influido en los informes de los niños. Pero este estudio al
menos sugiere que los niños que tienen menos probabilidades de desarrollar un sentido de
autonomía y que sienten que no están involucrados en la toma de decisiones que los afectan,
pueden experimentar una sensación de falta de control que luego conduce a un trastorno
emocional. Este estudio también está limitado por su confianza en las medidas de autoinforme
y el hecho de que los niños fueron evaluados solo por trastornos del estado de ánimo y de
ansiedad, no por otras formas de psicopatología. y que sienten que no están involucrados en la
toma de decisiones que los afectan, pueden experimentar una sensación de incontrolabilidad
que luego conduce a un trastorno emocional. Este estudio también está limitado por su
confianza en las medidas de autoinforme y el hecho de que los niños fueron evaluados solo por
trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, no por otras formas de psicopatología. y que
sienten que no están involucrados en la toma de decisiones que los afectan, pueden
experimentar una sensación de incontrolabilidad que luego conduce a un trastorno emocional.
Este estudio también está limitado por su confianza en las medidas de autoinforme y el hecho
de que los niños fueron evaluados solo por trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, no por
otras formas de psicopatología.
270 LA ANSIEDAD Y SUS
TRASTORNOS

Siqueland, Kendall y Steinberg (1966) examinaron una pregunta similar con una
metodología mejorada. Evaluaron familias con y sin hijos que tenían un trastorno de ansiedad
para examinar las diferencias en las interacciones familiares. Los participantes fueron 17
familias con un niño que cumplió con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, Cuarta edición (DSM-IV) para un trastorno de ansiedad, y 27 familias
que sirvieron como controles no clínicos. El Programa de entrevistas para niños con trastornos
de ansiedad (Silverman & Nelles, 1988) se administró a niños y padres en el grupo clínico.
Cada familia completó medidas de autoinforme y participó en cuatro tareas de interacción
grabadas en video en las que se le pidió al niño y a uno o ambos padres que discutieran un tema
sobre el cual no estaban de acuerdo. Las calificaciones de los observadores independientes
indicaron que los padres de niños con trastornos de ansiedad les dieron a sus hijos menos
autonomía psicológica que los padres que no eran clínicos. Además, los niños con trastornos de
ansiedad calificaron a sus padres como menos tolerantes que los niños no clínicos.

En un estudio que arrojó resultados similares, Dumas, LaFreniere y Serketich (1995)

evaluaron la naturaleza de los intercambios interpersonales en díadas madre-hijo. Un total de
126 niños fueron reclutados de preescolares y fueron clasificados como socialmente
competentes, agresivos o ansiosos. Se pidió a los niños que completaran una tarea mientras las
madres observaban y asistían. Las interacciones madre-hijo se grabaron en video y se
clasificaron según la presencia de control, coerción y comportamiento y afecto positivo y
aversivo. Las interacciones positivas incluyeron el uso de la risa, la ayuda y el afecto. Las
interacciones aversivas incluyeron el uso de castigo crítico, desaprobación o sarcasmo. Los
autores encontraron que, en comparación con las madres de niños agresivos o socialmente
competentes, las madres de niños ansiosos eran más controladoras y más propensas a ejercer el
control a través de un comportamiento o afecto aversivo. Además, las madres de niños ansiosos
eran más propensas a utilizar conductas coercitivas y menos propensas a obedecer los esfuerzos
de los niños por ejercer el control. Finalmente, los niños ansiosos cumplieron con sus madres
con menos frecuencia que sus contrapartes agresivas y socialmente competentes. En conjunto,
estos estudios proporcionan evidencia de que los estilos de crianza intrusivos y
sobrecontroladores están asociados con los trastornos de ansiedad en los niños. Esta conclusión
también es consistente con los hallazgos de una serie de estudios realizados por Parker y
colegas (Parker, 1983; Silove, Parker, Hadzi-Pavlovic, Manicavasagar y Blaszczynski, 1991).
Parker desarrolló un instrumento para adultos que mide retrospectivamente su percepción de
los estilos de crianza de sus padres y madres. El Parental Bonding Instrument es una escala de
autoinforme que mide las dos dimensiones que Parker vio como subyacentes a las actitudes y
comportamientos de los padres: cuidado y protección (Parker, Tupling y Brown, 1979). La
protección se mide a lo largo de una dimensión que va desde el afecto, la calidez emocional y
la empatía hasta la indiferencia, la frialdad emocional y el rechazo. Parker (1983) planteó la
hipótesis de que el estilo de crianza más frecuentemente asociado con la ansiedad en los niños
es una combinación de alta protección y bajo cuidado. Se refirió a este estilo de crianza como
“control sin afecto”. El Parental Bonding Instrument es una escala de autoinforme que mide las
dos dimensiones que Parker vio como subyacentes a las actitudes y comportamientos de los
padres: cuidado y protección (Parker, Tupling y Brown, 1979). La protección se mide a lo largo
de una dimensión que va desde el afecto, la calidez emocional y la empatía hasta la
indiferencia, la frialdad emocional y el rechazo. Parker (1983) planteó la hipótesis de que el
estilo de crianza más frecuentemente asociado con la ansiedad en los niños es una combinación
de alta protección y bajo cuidado. Se refirió a este estilo de crianza como “control sin afecto”.
El Parental Bonding Instrument es una escala de autoinforme que mide las dos dimensiones que
Parker vio como subyacentes a las actitudes y comportamientos de los padres: cuidado y
protección (Parker, Tupling y Brown, 1979). La protección se mide a lo largo de una dimensión
que va desde el afecto, la calidez emocional y la empatía hasta la indiferencia, la frialdad
emocional y el rechazo. Parker (1983) planteó la hipótesis de que el estilo de crianza más
frecuentemente asociado con la ansiedad en los niños es una combinación de alta protección y
bajo cuidado. Se refirió a este estilo de crianza como “control sin afecto”. Parker (1983)
planteó la hipótesis de que el estilo de crianza más frecuentemente asociado con la ansiedad en
los niños es una combinación de alta protección y bajo cuidado. Se refirió a este estilo de
crianza como “control sin afecto”. Parker (1983) planteó la hipótesis de que el estilo de crianza
más frecuentemente asociado con la ansiedad en los niños es una combinación de alta
protección y bajo cuidado. Se refirió a este estilo de crianza como “control sin afecto”.

Silove et al. (1991) administraron el Parental Bonding Instrument a 80 pacientes que

buscaban tratamiento para el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada. Esta
información se comparó con los datos obtenidos de una muestra de control emparejada. Los
autores encontraron que, en general, los pacientes informaron haber recibido menos cuidado de
los padres y una mayor sobreprotección de los padres cuando eran niños. Los resultados de la
regresión logística indicaron que los pacientes con trastorno de pánico tendían a calificar a sus
padres como afectuosos y sobreprotectores, mientras que los pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada tendían a calificar a sus padres como carentes de afecto y
sobreprotectores.
Está claro que existe evidencia de una relación entre los altos niveles de ansiedad en los
niños y los entornos familiares intrusivos y sobrecontroladores. Sin embargo, en este punto la
relación debe describirse como correlacional. Se necesitan estudios longitudinales centrados en
niños muy pequeños para determinar si estos estilos de crianza intrusivos y sobrecontroladores
Orígenes de la aprensión, trastornos de ansiedad, trastornos relacionados 271

son anteriores a la aparición de los trastornos de ansiedad, o si este estilo de crianza es una
respuesta al comportamiento ansioso en los niños. Sin embargo, hasta ahora, los datos son al
menos consistentes con la noción de que un bajo sentido de control relacionado con estilos de
crianza específicos contribuye a altos niveles de ansiedad.

Estudios bien hechos también han examinado los efectos de los estilos de crianza en el
desarrollo de la depresión posterior. Reiss et al. (1995) realizaron una evaluación transversal de
los efectos de varias dimensiones de la crianza de los hijos sobre los síntomas de depresión en
adolescentes de 708 familias. En un análisis de ecuación estructural, se examinaron múltiples
indicadores de las variables de crianza en términos de su relación con los síntomas de depresión
autoinformados o informados por los padres en el adolescente. La crianza de los hijos se midió
mediante la observación de interacciones grabadas en video codificadas de los padres con sus
hijos adolescentes, así como a través del autoinforme. El comportamiento de los padres se
clasificó en dominios de conflicto-negatividad, calidez-apoyo y seguimiento-control. Los
resultados sugirieron que el apoyo cálido paterno y materno (cf. la dimensión de cuidado de
Parker) tenía coeficientes de ruta significativos (–0.26 y –0. 37) a los síntomas depresivos de
los adolescentes, lo que sugiere que el calor bajo se relacionó con un aumento de los síntomas
depresivos en la descendencia. En un segundo análisis, el seguimiento-control no se relacionó
con los síntomas depresivos; sin embargo, se encontró que uno de los factores de orden inferior
de este dominio, los “intentos de control” de los padres sobre un adolescente, tiene una
influencia observable en los síntomas depresivos de ese adolescente. Por supuesto, no está claro
que constructos como "intentos de control" en Reiss et al. (1995) están directamente
relacionados con los estilos de crianza definidos anteriormente. Pero los datos respaldan, en
términos generales, los hallazgos revisados hasta ahora de estudios centrados en el desarrollo
de la ansiedad (Chorpita y Barlow, 1998). En un segundo análisis, el seguimiento-control no se
relacionó con los síntomas depresivos; sin embargo, se encontró que uno de los factores de
orden inferior de este dominio, los “intentos de control” de los padres sobre un adolescente,
tiene una influencia observable en los síntomas depresivos de ese adolescente. Por supuesto, no
está claro que constructos como "intentos de control" en Reiss et al. (1995) están directamente
relacionados con los estilos de crianza definidos anteriormente. Pero los datos respaldan, en
términos generales, los hallazgos revisados hasta ahora de estudios centrados en el desarrollo
de la ansiedad (Chorpita y Barlow, 1998). En un segundo análisis, el seguimiento-control no se
relacionó con los síntomas depresivos; sin embargo, se encontró que uno de los factores de
orden inferior de este dominio, los “intentos de control” de los padres sobre un adolescente,
tiene una influencia observable en los síntomas depresivos de ese adolescente. Por supuesto, no
está claro que constructos como "intentos de control" en Reiss et al. (1995) están directamente
relacionados con los estilos de crianza definidos anteriormente. Pero los datos respaldan, en
términos generales, los hallazgos revisados hasta ahora de estudios centrados en el desarrollo
de la ansiedad (Chorpita y Barlow, 1998). se encontró que tenía una influencia observable en
los síntomas depresivos en ese adolescente. Por supuesto, no está claro que constructos como
"intentos de control" en Reiss et al. (1995) están directamente relacionados con los estilos de
crianza definidos anteriormente. Pero los datos respaldan, en términos generales, los hallazgos
revisados hasta ahora de estudios centrados en el desarrollo de la ansiedad (Chorpita y Barlow,
1998). se encontró que tenía una influencia observable en los síntomas depresivos en ese
adolescente. Por supuesto, no está claro que constructos como "intentos de control" en Reiss et
al. (1995) están directamente relacionados con los estilos de crianza definidos anteriormente.
Pero los datos respaldan, en términos generales, los hallazgos revisados hasta ahora de estudios
centrados en el desarrollo de la ansiedad (Chorpita y Barlow, 1998).
Finalmente, es importante reconocer que aunque los estudios sobre la relación del estilo de
crianza con el desarrollo de ansiedad o depresión implican una alta protección e intrusión y
poca calidez como influencias significativas, pocos estudios han examinado el papel de la
supuesta variable mediadora de un disminución del sentido de control (p. ej., estilo
atribucional, locus de control). La excepción es un estudio que obtuvo algunos hallazgos
preliminares en el contexto de la atribución y la depresión infantil (Nolen-Hoeksema et al.,
1992). De manera similar, los estudios revisados anteriormente que sugerían un vínculo entre
los estilos de crianza y una sensación de incontrolabilidad no exploraron las consecuencias de
este vínculo en términos de ansiedad o depresión posteriores. Debido a que los hallazgos de las
ciencias biológicas, cognitivas,

RELACIÓN CON LA TEORÍA DEL APEGO.Antes de intentos más sofisticados de modelar

Si se examinan las causas de la ansiedad y la depresión, es útil considerar brevemente los
vínculos entre la experiencia de la primera infancia y una disminución del sentido de control
con las proposiciones de la teoría del apego a las que se alude anteriormente (Bowlby, 1969,
1973, 1980, 1982). Estos vínculos se han descrito con cierto detalle en Chorpita y Barlow
(1998), pero se revisan brevemente aquí, porque las experiencias tempranas con figuras de
apego también se han implicado en la existencia de vulnerabilidades psicológicas de larga data
para desarrollar trastornos emocionales.
La noción fundamental en la teoría del apego es que el padre proporciona una base
protectora y segura (objeto de apego) desde la cual opera el niño. Por lo tanto, una relación
segura y predecible con el cuidador (padre) es fundamental para un desarrollo saludable. Aquí
nos interesa la noción de que la calidad de la relación con el cuidador es un antecedente
importante para el desarrollo de una posible vulnerabilidad psicológica generalizada para
desarrollar ansiedad y depresión (Thompson, 1998). Por ejemplo, Thompson afirma: “Otro tipo
de expectativa que surge de. . . Preocupaciones sobre experiencias interactivas tempranas