Para la afiliación de trabajadores es indispensable contar con un correo electrónico personal,

dirección y un número de contacto personal por cada uno de los trabajadores a afiliar. No se
admitirán datos repetidos ni datos genéricos de las empresas.
DATOS EMPRESA 

NIT 

NOMBRE DE LA EMPRESA CONCALIDAD BIC SAS

DIRECCIÓN  

CIUDAD  BOGOTÁ

TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO   

ARL   SURA

NOMBRE ENCARGADO AFILIACIONES 

AUTORIZA QUE FORMULARIO SE ENTREGUE RADICADO  SI

NO
Esta autozacion indica que se enviará de una vez el formulario procesado, por lo cual si hay  cancelaciones de las afiliaciones, se
debe enviar carta firmada y membretada indicando la cancelacion de la afiliación y la causal- si se trata de cambio de fecha de
ingreso se debe adjuntar contrato laboral 

DATOS EMPLEADO
TIPO DE DOCUMENTO  CC
NUMERO DOCUMENTO  1007415633
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS EDITH DAYANA DAZA PELAEZ
NACIONALIDAD COLOMBIANA
FECHA DE NACIMIENTO 8/11/2001
EPS ACTUAL  NUEVA EPS
EPS  TRASLADO  (SOLO SI APLICA) SANITAS
CARGO A LABORAR  CONSULTORA SST
FONDO DE PENSIONES  COLPENSIONES
SALARIO  1,600,000
FECHA DE INGRESO  
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO 
DIRECCIÓN 
CIUDAD 
BENEFICIARIOS
TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO NOMBRE PARENTESCO