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C0Ce9ío áe 'Bacfiítrerato" '.Benígno :Af.a{o ,,
Fu.VI.dado el/\, 1.&64
Cuenca - 1=cuaáor
DEPARTAMENTO D,: CONSEJERÍA ESTUDIANTIL DECE.
AÑO LECTIVO 2022 - 2023
FICHA ACUMULATNA INDIVIDUAL

APELLIDOS:
NOlVIBRES:
LUGAR DE NACIMIENTO. País: Ciudad:
FECHA DE NACil.\1IENTO Día: Mes: Año:
TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD Si: No:
TIPO DE DISCAPACIDAD. NÚMERO DE C~1'ffi:
(en caso de tenerla)
NUMERO DE CEDULA.

DIRECCION DOMICILIARIA

NUMERO DE CELULAR DEL

ESTUDIANTE.
NO:MBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL.
NUMERO DE TELEFONO DEL CELULAR: CONVENCIONAL:
REPRESENTANTE LEGAL.
FECHA DE APERTURA DE FICHA

1. COl\fPOSICIÓN FAMILIAR: llenar los datos de las personas con las que vive usted en casa.
(en orden de edad del mayor al menor)
No. RELACIÓN NOl\'IBRES Y APELLIDOS EDAD EST.CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN
(padre,
madre, tíos,
hermanos,
etc.)
1
2
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. ... ,..:·:. . . . ,,., ,.. ., -
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Cofegío áe 1lacñítf.e:rato" 'JJení¡Jno :Af.a{o "

FWJl\.dado taA. 1-8~
Cueru.---a .. u.-uaáirr

2. VIVIENDA Y HABITABllJDAD: (coloque una X en el casillero que corresponda).

CONDICIONES DE VIVIENDA CONDICIONES DE HABITABILIDAD
-
'\-Tv'1:Er41)A MA'tllU.AL PISO TECHO HACINAMIENTO AGUA 1 SERVICIO ENERGÍA
1
SANITARIO ELÉCTRICA
Propia Adobe Baldosa Zinc No.- Cuartos Potable SS.HH. SI
Arrendada Ladrillo Cemento Teja N Entubada Letrina NO
dormitorios
Prestada Bloque Madera Eternit N.- camas Acequia Aire Focos
libre
Por servicios Madera Tierra Loza No.-SS.HH. Dentro Pozo Otros
Séptico
Otros Baharequ Otros Ardex Ducha Fuera
e '

3. CONECTIVIDAD: (coloque una X en el casillero que corresponda).

¿TIENE COMPUTADORA EN CASA? SI: ( )

NO:{ )
¿CUANTAS PERSONAS UNA: ( )
COMPARTEN LA COMPUTADORA! DOS:()
TRES O MAS: ( )
¿TIENEN ACCT.SO A INTEJl..1'IET EN SI·'
• \. 'J

SU CASA? NO:( )

4. SITUACIÓN LABORAL Y ECONÓMICA FAMILIAR.

- -
INGRESOS lviENSUALES EGRESOS MENSUALES
ALil\iENTA□ÓN TELEFONO
PADRE
ARRIEl~O SALUD .
MADRE AGUA EDUCACIÓN
HERMANOS LUZ OTROS
OTROS FAMILIARES
INTERNET
TOTAL, EGRESOS s TOTAL, EGRESOS $
TOTAL, INGRESOS $
 ,:-~~~

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Cofegío áe 1Jacliílferato" 1Jení.gno :M.afo ,,
fiU.\.dadDt111,Ub-f.
Cuenca - ~
OBSERVACIONES:

5. SALUD- En caso de enfermedad acude a: (coloque una X en el casillero que corresponda.)

INSTITUCIÓN PúBLICA INSTITUCIÓN PRIVADA

Subcentro de Salud Médico tradicional
.........,..,.,,.:,........,
U-nc,n~+..:al Médico padicular
IESS (afiliado IESS o Seguro r. . o)
Otros

El estudiante tiene alguna enfermedad actualmente:

SI: ( ) NO:( )

Reporta alergias

Si: ( ) NO: ( )

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

FIRMA