Anexo N° 4

FICHA PSICOSOCIAL

Fecha____/____/______ Expediente N°___________________________

I. DATOS PERSONALES

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Sexo M( ) F( ) Edad_______ Fecha de nac____/____/______

Lugar de nacimiento:

Distrito Provincia Departamento

Lugar de procedencia:

Distrito Provincia Departamento

Tiempo de residencia en Huánuco___________ Religión____________ Estado civil____________ N° hijos_______

Domicilio_____________________________________________________________________________________
Referencia____________________________________________________________________________________
Grado de instrucción______________________________ Teléfono_______________________________

II. DOCUMENTOS PERSONALES (Trabajador/a social)

Partida de nacimiento ( ) ___________________________ D.N.I. ( ) N°_______________________________
Pasaporte ( ) N°___________________________________ Otros_____________________________________

III. REFERENCIA DE INGRESO (Trabajador/a social)

Juzgado _______________________________________ N° Oficio___________________________________
Medida Socioeducativa_________________Infracción_________________________________________________
Fecha de sentencia______________________________ Tiempo de medida_______________________________
Inicio de medida_________________________ Fecha de finalización_____________________________
Distrito_____________________ Provincia_____________________ Departamento _________________________
Persona que inscribe al adolescente___________________________________________D.N.I_________________
Tipo de ingreso: Primario ( ) Reingreso ( ) Variación de medida ( )
Actitud frente a la falta cometida___________________________________________________________________

IV. INGRESOS A CENTROS TUTELARES/CENTROS DE REHABILITACIÓN/CENTROS JUVENILES (Trabajador/a

social)
CENTRO MOTIVO AÑO INGRESO AÑO DE EGRESO

V. SITUACIÓN DE SALUD (Trabajador/a social)

Seguro de Salud: SIS ( ) ESSALUD ( ) No tiene ( ) Otro……………………
a) A que institución acude Usted cuando están enfermos:
b) Sufres frecuentemente de alguna enfermedad:
c) Alguna vez has estado internado en un hospital, porque motivo fue:
d) Antecedentes familiares de enfermedades:

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 e) Cuenta con algún tipo de seguro: Si ( ) cual: __________ No ( )
f) Motivo por las cuales no tiene seguro:
g) Como está tu salud actualmente: No refiere problemas de salud actuales

VI.- DATOS FAMILIARES (Trabajador/a social)

a.- Padre

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Edad_____________ Grado de instrucción________________ Ocupación_______________________
Dirección___________________________________________________________Teléfono___________________
Estado Civil: Casado/a ( ) Conviviente ( ) separado/a( ) Viudo ( ) soltero/a ( ) N° Compromisos ( )
Observaciones____________________________________________________________________________

b.- Madre:

Apellido paterno Apellido materno Nombres

Edad_____________ Grado de instrucción________________ Ocupación____________________
Dirección____________________________________________________Teléfono_____________________
Estado Civil: Casado/a ( ) Conviviente ( ) separado/a( ) Viudo/a ( ) soltero/a ( ) N° Compromisos ( )
Observaciones____________________________________________________________________________

c.- Situación legal de los padres___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
d.- Grupo de convivencia_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
VII.- COMPOSICIÓN FAMILIAR (Trabajador/a social)
N Nombres y apellidos Edad Parentesco Estado civil Instrucción Ocupación
°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
( ) Familia Nuclear ( )Familia Extensa
TIPO DE FAMILIA ( ) Familia Monoparental ( )Familia Incompleta
( ) Familia Reconstruida

Núcleo de convivencia:

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VIII. GENOGRAMA (Trabajador/a social)

IX.- SITUACIÓN ECONÓMICA Y LABORAL DE LOS PADRES (Trabajador/a social)

Situación económica y laboral del PADRE

Condición laboral:
Independiente ( ) Estable ( ) Contratado ( ) Independiente informal ( ) Jubilado
o Pensionista ( ) Eventual ( ) Desempleado ( )
Ocupación:
Ocupación e Ingresos Su casa ( ) Trabajo Doméstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante Formal
( ) Comerciante Informal ( ) Profesional ( ) Estudiante ( )
Otros ( )……………
Ingreso mensual promedio:

N° de hijos menores de 18: 1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 ( ) 6+ ( )

Carga Familiar
N° de hijos mayores de 18: 1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 ( ) 6+ ( )

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Situación económica y laboral de la MADRE

Condición laboral:
Independiente ( ) Estable ( ) Contratado ( )
Independiente informal ( ) Jubilado o Pensionista ( ) Eventual ( )
Desempleado ( )
Ocupación e Ingresos
Ocupación:
Su casa ( ) Trabajo Doméstico ( ) Obrero ( ) Empleado ( ) Comerciante Formal ( )
Comerciante Informal ( ) Ambulante ( ) Profesional ( ) Estudiante ( ) Otros ( )……………
Ingreso mensual promedio:

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 N° de hijos menores de 18: 1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 ( ) 6+ ( )
Carga Familiar
N° de hijos mayores de 18: 1 ( ) 2-3 ( ) 4-5 ( ) 6+ ( )

Observaciones:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Relación y contacto del adolescente con los padres o cuidadores____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Relación entre los miembros de la familia_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Relación y contacto con la pareja y familiares de ésta ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Relación y contacto con los hijos________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Trato recibido durante la infancia________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Estilo de crianza de los padres__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Antecedentes de los padres/cuidadores con la justicia______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Actitud familiar frente a la situación judicial del adolescente__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

X.- ENTORNO SOCIAL (Trabajador/a social)

CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA

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 ( )Zona Urbana:
Ciudad ( ) AA.HH.( ) Asosc. Vivienda( ) Villa ( ) Conj.Habitacional( ) Invasión( )
Zona de la
( )Zona Rural :
vivienda
Pueblo ( ) C. Poblado( ) Caserío ( ) Anexo ( ) comunidad( ) Agrupación( ) otros( )
Material que predomina en los
Material que predomina la pared: Material que predomina techos:
Ladrillo( ) Piedra( ) Adobe( ) el piso: Madera( ) Calamina( ) fibra de
Material de Quincha( ) Madera( ) Estera( ) Tierra ( ) Cemento( ) Cemento( ) Estera( )
la vivienda Cartón ( ) Plástico( ) Mayólica( ) Madera( ) Paja o Caña( ) Teja( ) Eternit( )
Otros:………….. Otro Material:……… Cartón( )
Otros Materiales:……….
Situación que ocupa la Alquilada ( ) Alquiler Venta ( ) Propia ( ) Alojada ( )
vivienda Guardianía ( ) Invasión ( ) Otras Formas:…………….
Tipo de vivienda Unifamiliar( ) Multifamiliar( )
SERVICIOS BÁSICOS CON LOS QUE CUENTA LA VIVIENDA
Tipo de Abastecimiento de Agua: Tipo de Desagüe:
Tipo de Alumbrado de vivienda:
( )Agua potable ( )Red Publica en vivienda
( ) Electricidad
( )Agua subterránea -Pilón ( )Letrina
( )Mechero/Lámpara
( )Agua por Cisterna ( )Pozo Séptico
( )Vela
( )Agua de rio o canal No tiene……
DATOS DE HOGAR
Cuantos ambientes cuenta la vivienda
( ) Electricidad ( ) Carbón
Combustible que más utiliza ( ) Gas ( ) Leña
para cocinar ( ) Kerosene ( ) Otros………
( )Equipo de sonido ( )Horno Microondas
( )Televisor ( )Internet
( )DVD o Blu Ray ( )Cable
Artefactos con los que cuenta
( )Licuadora ( )Teléfono
la vivienda
( )Cocina ( )Computadora
( )Lavadora ( )Refrigeradora

Comodidades físicas__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Entorno social________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Relaciones con el grupo de iguales_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Relación del grupo de iguales con la policía_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Implicación en actividades pro-sociales___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Soporte personal/social de otros adultos__________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Soporte social________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Vinculación con adultos pro sociales_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Situación Educativa/laboral/ocio (Educador/a social u otro profesional del E.T.I)
Educativa
Grado de instrucción_____________________________ Modalidad educativa____________________________
Rendimiento educativo___________________________ Motivación educativa____________________________
Recursos de apoyo educativo_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Relaciones interpersonales en el ámbito educativo_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Laboral
Experiencia laboral_________________ Situación laboral_________________
Modalidad laboral_________________ Rendimiento laboral_________________
Motivación laboral_________________ Recursos de apoyo laboral_________________
Relaciones interpersonales en el ámbito labor________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Uso del tiempo libre_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
XI. SITUACIÓN PERSONAL Y CARACTERÍSTICAS PERSONALES (psicólogo/a)
Impulsividad__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Manejo y control de la ira_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Situaciones de estrés y capacidad de manejarlos___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Empatía______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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Perseverancia como rasgo de personalidad________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Desarrollo y comportamiento psicosexual_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Conductas autolesivas_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Consumo de sustancias psicoactivas_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Capacidad de concentración/hiperactividad________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Variables cognitivas (locus de control y coeficiente intelectual) ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Conductas delictivas anteriores no violentas_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Actitud en relación a las conductas violentas______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Comportamiento en medidas e intervenciones judiciales anteriores___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Colaboración con la intervención________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Actitudes frente a la autoridad y las intervenciones_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Situaciones de victimización sufridas por el adolescente____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

XII.- CONDUCTA E HISTORIA DE VIOLENCIA (psicólogo/a)

1.- Conducta violenta reciente (describa el incidente). Cuándo (hora), qué (naturaleza de la conducta), quién
(identificar la relación con la víctima), por qué (motivación, precipitantes, objetivos), dónde (lugar, contexto), reacción
personal (sentimientos en ese momento y ahora)

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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2.- Antecedentes de conducta violenta (describa el incidente). Cuándo (hora), qué (naturaleza de la conducta),
quién (identificar la relación con la víctima), por qué (motivación, precipitantes, objetivos), dónde (lugar, contexto)
reacción personal (sentimientos de ese momento y ahora)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3.- Describa el patrón. Cronicidad (edades, frecuencia), diversidad (tipos), severidad (consecuencias), escalada
(trayectoria)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observaciones
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

____________________________ ________________________________ _______________________________

Firma y Sello del/a psicólogo/a Firma y Sello del/a trabajador/a social Firma y Sello del/a educador/a social

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