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Inhalatoria
Inhalatoria
Durante muchos años la anestesia por inhalación se practicó sin los equipos como los que
usamos hoy en día, utilizándose solamente una mascarilla, éter o cloroformo. Por tal
motivo, no era posible controlar la concentración de anestésico enviada al paciente y los
vapores anestésicos quedaban en el ambiente. A partir del desarrollo de equipos de
anestesia más sofisticados, fue posible controlar no sólo las concentraciones de anestésico
que recibía el paciente, sino también la polución ambiental. Los equipos actuales
permiten administrar la concentración exacta del anestésico requerido por el paciente.
Compuesto por:
a) Tubo de Oxígeno
c) Manómetro
d) Flujímetro
e) Vaporizador
a) OXÍGENO
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Se suministra comprimido dentro de tubos de acero o aluminio. Los tubos de oxígeno
tienen diferentes capacidades que van desde 0.5 m3 hasta 6 m3. El color con que
identifica en la mayoría de los países al O2 es el blanco (en EEUU se utiliza el verde).
USA ISO
OXÍGENO VERDE BLANCO
ÓXIDO NITROSO AZUL AZUL
AIRE MEDICINAL AMARILLO NEGRO Y
BLANCO
NITÓGENO NEGRO NEGRO
DIÓXIDO DE CARBONO GRIS GRIS
El tubo presenta en su parte superior una válvula con un robinete que permite abrir y
cerrar el paso de oxígeno. Debido a la alta presión que hay en su interior se requiere de
una válvula reductora de presión para su uso. Los tubos deben ser controlados cada 5
años, por medio de una prueba hidráulica obligatoria. La misma consiste en
someterlos a presiones superiores a las de su llenado habitual, midiendo simultáneamente
sus deformaciones. Los destinados al oxígeno están asegurados para soportar 150
atmósferas (kg/cm2) de presión interior (establecido por normas internacionales de
seguridad), valor con el que habitualmente se los distribuye, aunque algunas estaciones
de carga lo hacen a 120 atmósferas.
La indicación habitual es la de no colocar sustancias grasas en las roscas o mecanismos
internos de las válvulas reductoras de presión. Ello se fundamenta en el hecho, que al
abrir el robinete del cilindro, las altas presiones que se generan en esos puntos producen
la compresión brusca de los gases allí contenidos, elevando su temperatura. Este factor
sumado a la fácil combustibilidad de las sustancias orgánicas (grasas) en presencia de
oxígeno a alta presión, puede iniciar no sólo su ignición, sino también la del metal de las
válvulas produciendo una explosión.
Los valores habituales de la presión a la que trabajan las máquinas de anestesia y los
respiradores, son ampliamente superados por la de los cilindros. En ellos, la presión no
sólo es alta, sino que además desciende progresivamente a medida que se agota el gas
comprimido. Para subsanar estos inconvenientes se utilizan válvulas reductoras, cuyas
funciones son:
1. Reducir la presión de salida del oxígeno a una presión compatible con los equipos
de anestesia, protegiendo sus partes y conexiones. Se ha convenido que la presión de
salida de las válvulas reductoras sea de 4 atmósferas.
LLAVES DE PASO
BATERÍA 1 BATERÍA 2
Fig 2 VALVULA
REDUCTORA
EN BOCA DE
EXPENDIO
c) MANÓMETRO
Indica la cantidad de oxígeno queda dentro del tubo. El manómetro mide la presión en
atmósferas (kg/cm2). Si al abrir el robinete del tubo, el manómetro marca 150
atmósferas sabemos que está lleno. Si marca menos de 10 atmósferas, no tiene
suficiente presión de trabajo y debe ser cambiado.
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El cálculo del volumen de O2 que quede dentro del cilindro se realiza multiplicando las
atmósferas que indica el manómetro por los litros que contiene el tubo.
d) FLUJÍMETRO
El flujímetro sirve para medir el flujo de oxígeno, pudiendo estar acoplado a la válvula
reductora, o separado de ella, ubicado en un soporte de la mesa de anestesia o en la
pared. Nos permite seleccionar el flujo de oxígeno en lts/min que le administramos al
paciente. ¿Por qué es importante esto?. Porque los requerimientos de oxígeno del
paciente (expresados en ml/kg/min) dependerán de su peso y del circuito anestésico que
se utilice, además del protocolo anestésico indicado para el mismo.
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Existen distintos tipos de flujímetros. El más utilizado en la actualidad es el de
rotámetro, por ser el más exacto. Consta de un tubo de vidrio con una escala graduada
que va de 0 a 5 lts/ min., ó de 0 a 10 lts/min. Los primeros son de elección para el uso de
circuitos de anestesia inhalatoria y oxigenoterapia con sonda nasal, ya que en estos casos
se requieren bajos flujos de oxígeno (menos de 5 lts/min.). Los segundos son de elección
para oxigenoterapia con máscara, cámara de oxígeno, bolsa de nylon o collar isabelino,
donde se requieren flujos más altos.
El diámetro interno del tubo de vidrio va en aumento desde abajo hacia arriba. Dentro del
tubo una pieza cónica, con espiras y móvil, el rotor; es desplazado hacia arriba por la
fuerza del oxígeno que entra desde la base. La lectura de los lts/min. de O 2 que se está
suministrando al paciente se realiza leyendo en una escala graduada la altura alcanzada
por el rotor en su borde superior. Los rotámetros vienen calibrados para un gas
determinado y no pueden intercambiarse. Es importante, para tener una lectura exacta,
que el tubo se encuentre en posición vertical
Fig.4 Rotámetro
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Fig. 5 Flumiter
e) VAPORIZADORES
¿Cómo vaporizan?
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DE SUPERFICIE
Vaporizan por arrastre al pasar la
corriente de oxígeno sobre la superficie
de un líquido volátil
Fig 7
VAPORIZADORES DE MECHA
Vaporizan al pasar la corriente de oxígeno por una
mecha embebida en el anestésico
Fig 8
8
Vaporizadores con dial
- Son económicos
- No necesitan calibración
- Pueden utilizarse con cualquier anestésico líquido
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Fig 9
DIAL
SALE O2 + HALOTANO
ENTRA O2
Los vaporizadores más modernos son los llamados de Lectura Directa. Corrigen
automáticamente los fenómenos descriptos anteriormente y por esta razón se dice que son
termocompensados, flujocompensados y barocompensados.
Fig 10
Ventajas:
El porcentaje de vaporización no se ve afectado por la temperatura, por el flujo de
oxígeno, ni por la presión de retorno.
Son más seguros para utilizar Halotano, Isofluorano, Sevofluorano o Enfluorano
que tienen gran poder anestésico y se evaporan a temperatura ambiente a
concentraciones extremadamente altas.
Desventajas:
Son más caros
Necesitan calibración periódica (el tiempo lo indica el fabricante, aunque
usualmente es anual)
Deben ser utilizados exclusivamente con el anestésico para el que vienen
preparados y calibrados.
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Vapomatic
Fig 11
Fig 12
Fig 13
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Reproducido de Soma, L.R y A.M. Klid: “Techniques and equipment for inhalation anesthesia in small
animals”, Journal of the American veterinary Medical Association,152 (1968),957
Los vaporizadores que se utilizan no son flujo compensado, con lo cual el porcentaje
de vaporización dependerá también del flujo de gases que en él ingrese. Se
produce así una autorregulación de la profundidad anestésica. Cuando está en un plano
superficial la ventilación es mayor (mayor frecuencia y mayor profundidad) ---- pasa
más gas por el vaporizador ---- se profundiza más ---- disminuye la ventilación ----
pasa menos gas por el vaporizador ---- se superficializa y así sucesivamente.
Al ir apareciendo los nuevos anestésicos volátiles de características muy distintas
al éter, se abandonó la costumbre de ubicar al vaporizador en esta posición. Existen
motivos más que importantes para elegir los vaporizadores fuera del circuito. Los
vaporizadores dentro del circuito son peligrosos para ser usados con Halotano,
Isofluorano, Sevofluorano o Enfluorano ya que ofrecen márgenes relativamente estrechos
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entre las concentraciones útiles y las que producen efectos indeseables, lo que obliga a
conocerlas en forma exacta.
En la actualidad con el uso de analizadores de gases y vapores resurge la idea de
emplear los vaporizadores dentro del circuito. Los nuevos anestésicos no sufren
enfriamientos tan marcados como el éter, siendo posible utilizarlos sin tener que ayudar a
mantener la temperatura con el calor de los gases exhalados.
Las resistencias internas de los vaporizadores modernos no permiten el paso de flujos
gaseosos con suficiente facilidad como para aplicarlos directamente a la vía respiratoria
de los circuitos.
Fig 14
Reproducido de Soma, L.R y A.M. Klid: “Techniques and equipment for inhalation anesthesia in small
animals”, Journal of the American veterinary Medical Association,152 (1968),957
CIRCUITOS DE ANESTESIA
1) Circuitos Abiertos
2) Circuitos Semiabiertos
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prefieren en éstos casos debido al alto consumo de oxígeno y anestésico, además de la
alta contaminación ambiental.
Los circuitos más empleados son el Jackson Rees y el de Bain.
Componentes.
1) El paciente intubado.
2) Pieza en T: Se adapta a la boquilla del tubo endotraqueal, conecta al paciente con el
tubo corrugado, próximo a la boca del paciente, se ubica la entrada de gases frescos.
3) Tubo corrugado: Ubicado entre la bolsa de reserva y la pieza en T.
4) Bolsa de Reserva: Cumple funciones de almacenamiento de oxígeno y gases
anestésicos. Éstos son necesarios en el momento de la inspiración, donde no alcanzan
solamente los gases frescos que ingresan. Sirve también para monitorear la ventilación y
asistirla o controlarla si es necesario.
5) Escape de Gases: Permite la eliminación del CO2 y de los gases excedentes.
Descripción:
La entrada de gases frescos se ubica próxima a la boca del paciente. El alto flujo permite
purgar el circuito de CO2 que será eliminado por el escape situado próximo a la bolsa de
reserva. Si no se respetan estos altos flujos de gases frescos el paciente entra en
hipercapnia
Fig 17
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ENTRADA DE GASES FRESCOS de 200-400 ml/Kg/min. La salida del CO2 se ubica próximo a la
bolsa de reserva de gases
Existe otro modelo en el cual el escape de gases se realiza a través de una válvula
Entrada de gases frescos
200-400 ml/Kg/min localizada
en la bolsa de reserva de gases.
Fig 18
fig 19
Desventajas:
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Riesgo de hipotermia, debido al permanente ingreso de gases fríos cerca de la boca del
paciente.
Reseca las mucosas del tracto respiratorio superior porque no hay recirculación del vapor
de agua exhalado.
Los altos flujos de oxígeno y halotano que requieren lo hace antieconómico.
Circuito Bain
De elección en pacientes de 5-10 kgs, requiere flujos de O 2 que van de 150-200
ml/kg/min
Componentes:
1) El paciente
2) Tubo corrugado. Por dentro de éste pasa el tubo de envío de gases frescos.
3) Tubo de envío de gases frescos
4) Válvula de exhalación
5) Bolsa de Reserva
Descripción:
La entrada de gases frescos se sitúa lejos de la boca del paciente y llega a éste por un
tubo que circula por dentro del tubo corrugado. Los gases exhalados circulan por el tubo
corrugado, produciéndose un intercambio de temperatura entre ambos, que calienta los
gases frescos que ingresan. Esto es beneficioso ya que no hipotermiza tanto al paciente.
La eliminación del CO2 se efectúa por una válvula de exhalación ubicada al final del tubo
corrugado.
Fig 20
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Fig 21
Ventajas:
Tiene poca resistencia respiratoria en pacientes de 5- 10 kg. En animales de menos de 5
kg es de elección el sistema de Jackson Rees, porque ofrece menos resistencia.
Desventajas:
Requiere altos flujos de oxígeno para eliminar el CO2. Esto lo hace antieconómico
Por ser un circuito de no reinhalación, reseca las mucosas.
En pacientes de menos de 5 kg produce más resistencia respiratoria que un Jackson Rees.
Son circuitos de reinhalación. Esto significa que el paciente vuelve a inhalar lo que
exhala. Por esta razón se hace necesario incorporar un filtro de CO 2. Se utilizan con
flujos de O2 más bajos que los circuitos semiabiertos, que van de los 10 a 40
ml/kg/min. Son de elección en pacientes que pesan más de 10 kg, ya que en los de menor
peso ofrece mucha resistencia a la ventilación.
Vamos a describir el Circuito Circular que es el que se utiliza con mayor frecuencia y
se lo puede utilizar como Circuito Semicerrado o Cerrado.
Componentes:
1) El paciente
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Es el filtro del CO2. La cal sodada se presenta en forma de gránulos de color blanco
que absorben el CO2, produciéndose una reacción química que inactiva el CO2.
Cal Sodada
AGUA + CO2 ---------------- AGUA + CaCO3 + Na2CO3 + CALOR
Los gránulos tienen un indicador que vira al color azul cuando se agota la capacidad de
absorber CO2. Cuando un tercio o la mitad de los gránulos contenidos en un canister
viran al color azul, la cal sodada debe ser renovada. La producción de calor también
puede servir de indicador de la capacidad de absorción, ya que cuando se satura y no
absorbe, el canister está frío. Cuando se cambia la cal sodada no hay que llenar el canister
hasta el tope sino que deben quedar 1 a 2 cm libres en la parte superior del recipiente,
para que el aire circule libremente.
4) Bolsa de Reserva:
Funciones:
Almacenamiento de Gases Frescos (Oxígeno+Anestésico) que serán utilizados
durante la inspiración. 2/3 de la bolsa deben permanecer llenos. Hay que tener
particular cuidado en que no se insufle demasiado, ya que podría provocar la
muerte del paciente en pocos minutos.
Permite monitorear la ventilación.
Permite realizar ventilación Asistida o Controlada, si fuere necesario.
6) Tubos corrugados:
Disminuyen la posibilidad de que se colapsen cuando se doblan.
7) Pieza en Y:
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Conecta las mangueras corrugadas a la boquilla del tubo endotraqueal del paciente. Si
las válvulas funcionan adecuadamente, la pieza en Y es el único sector donde hay
espacio muerto. Por eso no importa la longitud de los tubos corrugados.
8) Válvula Espiratoria Regulable
Permite eliminar los excesos de presión dentro del circuito, ya que si
permanentemente ingresan gases frescos y continúan re-circulando, necesariamente
debe haber una válvula que elimine el excedente para que no aumente la presión
dentro del mismo. Este aumento de presión distiende cada vez más la bolsa de reserva.
Cuando esto ocurre se abre la válvula hasta una posición tal, que permita mantener la
bolsa de reserva llena en 2/3 de su capacidad.
Reproducido de Soma, L.R y A.M. Klid: “Techniques and equipment for inhalation anesthesia in small
animals”, Journal of the American veterinary Medical Association,152 (1968),957
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Fig 23
Se trabaja con flujos de oxígeno entre 10-40 ml/kg/min. Para que este ingreso constante
de gases frescos no produzca un aumento de presión dentro del circuito, se abre la
válvula espiratoria regulable tanto como sea necesario para que la bolsa de reserva
permanezca insuflada pero no en forma excesiva. De esta forma, una parte de los gases
exhalados serán reinhalados por el paciente y otra parte será eliminada hacia el exterior.
En este caso estaremos trabajando con el circuito semicerrado.
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es la misma que se consume. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los
vaporizadores no vaporizan correctamente con flujos tan bajos de O2, al menos que estén
calibrados para trabajar con bajos flujos.
Los gases anestésicos de deshecho corresponden a la parte del gas suministrado por el
sistema anestésico que no es inhalada ni absorbida por el paciente.
La contaminación de los quirófanos se ha visto disminuida en los últimos años mediante
el uso de filtros de carbón activado acoplados al sistema de eliminación de gases (i.e.
Fair®) o de sistemas “scavenger”, que filtran los gases eliminados a la atmósfera,
tornándolos inocuos para la polución ambiental. Actualmente se realizan mediciones
periódicas en los grandes centros quirúrgicos para determinar la polución ambiental
determinando las partes por millón (ppm) de partículas anestésicas que hay en un
ambiente determinado. Existen estándares establecidos para saber cuantas ppm de la
mayoría de los anestésicos afectan negativamente un ambiente y poder así realizar la
“descontaminación” respectiva.
Cuando estos gases quedan en el ambiente causan contaminación y exposición del
personal ocasionando problemas en la salud. Los efectos adversos asociados con la
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exposición crónica a niveles muy bajos de gases de deshecho son: aumento de la
incidencia de abortos espontáneos, defectos congénitos, neoplasias, enfermedad hepática
o renal, trastornos neurológicos, hematopoyéticos, esterilidad y prurito.
Existen disposiciones legales relacionadas con los niveles de gases anestésicos de
deshecho. El National Institute for Occupatinal Safery and Health ha establecido
niveles patrón para las concentraciones máximas permitidas. Los niveles aceptables
recomendados son:
Agentes volátiles solos: menos de 2 ppm
Agentes volátiles combinados con óxido nitroso: menos de 0,5 ppm
Óxido nitroso menos de 25 ppm
Eliminación de gases de deshecho
El sistema de vaciamiento desplaza los gases de desecho hasta una zona alejada para su
liberación.
Consiste en la conducción mecánica del flujo formado por un sistema de vacío central, un
ventilador o una bomba. La presión negativa producida necesita una interfase que protege
al circuito de respiración y al paciente de las presiones negativas exageradas.
Es más costoso pero más eficaz que los sistemas pasivos.
Conectan los diferentes componentes del sistema. El sistema de tubos debe ser resistente
a los acodamientos y capaz de transportar flujos elevados. Los tubos para los sistemas
pasivos deben ser lo más cortos y anchos posibles.
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BIBLIOGRAFÍA:
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