El siguiente cuestionario deberá ser visado por el responsable de mantenimiento, de seguridad o de planta y ser entregado de manera impresa vía

correo
electrónico con la firma electrónica del representante legal.

En adición, se solicita adjuntar fotos en la pestaña "inf.adicional" donde se muestre:

1. Fachada del local
2. Planta y/o Almacenes
3. Vsta o mapa de planta.
4. Bomba Contra Incendios.
5. Panel de control del sistema de detección
5. Panel de control del sistema de alarma de incendios.

DATOS DE LA PERSONA QUE LLENA EL CUESTIONARIO

Nombre de la persona de contacto: Ing. Uriel Hidalgo Ramos Turpo

Número de celular: (+51) - 971207675

Correo electrónico: uramos@madriatica.com.pe

DIRECCIÓN DEL PREDIO

Ingrese aquí la dirección Dist. Yanaquihua - Provincia Condesuyos - Región Arequipa

Detalle alguna referencia Altura del Anexo La barrera

Coordenadas de la ubicación (por ejemplo: x= -12.095591; y= -77.040622) 701 785.84 8 268 871.38

1. ACTIVIDADES

MINERA ADRIÁTICA S.A.C., es una Empresa que desarrolla actividades de exploración y explotación de minerales polimetálicos; una minera netamente convencional con
metodo de explotacion de corte relleno ascendente y breasting de programa de produccion de 1500 TM/mes con ley equivalente de 8 gr/TM. Asi mismo cuenta con taller de
maestranza con area de 625 m2 para servicios de soporte y almacen general de 72 m2.

Horario laboral: Son dos turnos (dia y noche) y su operación es en todo el año

¿Ha tenido algún amago de incendio? Escriba una breve descripción No se tuvo eventos de amago de incendio

COMPLETE

Indicar el número de pisos,área de terreno, área

La oficinas es de un solo piso de material prefabricado con area total de 284.32 m^2. Almacen cuenta con un solo piso
construida y áreas de fuego. Realice una breve entre almacen general de 87.84 m^2 y auxiliar de area total 77.23 m^2. Se tiene un solo area de fuego
descripción

2. PROCESOS COMPLETAR / MARQUE UNA OPCIÓN (x)

¿ Con qué frecuencia realiza algún tipo de trabajos en caliente?(seleccione) Ocasionalmente

Soldadura SI
Esmerilado SI
En caso realice trabajos en caliente, indicar los tipos que ejecuta
Oxicorte SI
Cortes con Disco SI
Si X
¿Se tienen procedimientos escritos para la realización de trabajos en caliente?
No
Si
¿Se usan biombos incombustibles para la realización de trabajos en caliente?
No X
Si X
¿Almacenan productos inflamables? Por ejemplo: alcohol, solventes, tintas?
No
Si
¿Almacenan aerosoles?
No X
Si
¿Tienen cámaras frigoríficas?
No x
 En caso cuenten con cámaras frigoríficas o túneles de enfriamiento,detallar No se cuenta

Si tiene cámara frigorífica indicar qué Refrigerante usa Por ejemplo: Amoniaco, R-404A, R-449A, entre otros).
NO
Si desconoce el nombre del refrigerante dejar en blanco.

3. ALMACENES MARQUE UNA OPCIÓN (x)

SI X
¿Aplica almacenamiento?
NO
Clasificación de mercancías:
% Clase I: 25% % Clase II: 25%
% Clase III: 20% % Clase IV: 30%
% Plásticos Grupo A: 25% % Plásticos Grupo B: 15%
% Plásticos Grupo C: 60%
Altura de alamacenamiento: 2.40
Almacén Materia prima: Indicar área y altura de almacenamiento 87.84 m^2 m Altura en techo en metros: 2.90
Altura de alamacenamiento: 2.40
m
Almacén Insumos: Indicar área y altura de almacenamiento 87.84 m^2 m Altura en techo en metros: 2.90
m
Almacén de Producto terminado: Indicar área y la altura de almacenamiento

El polvorin donde se almacena explosivos esta ubicado en socavon roca, tiene el piso de concreto y esta sobre
En esta sección puede describir cualquier detalle
parihuela de madera contratamiento ignifugo, el almacen principal esta construido de material pre fabricado de una sola
adicional sobre los almacenes planta, de igual manera las oficinas son con material pre fabricado de una sola planta.

4. PROTECCIONES CONTRA INCENDIOS

Hay 20 Extintores PQS de 6 Kg, 2 Extintores PQS de 9 Kg y 2 Extintores PQS de 4
¿Cuenta con extintores? De ser así, indicar de qué tipo y qué cantidad: Kg.

¿ Cuenta con detectores de humo a pila, detectores de humo interconectado a

panel de control, photobeam? Haga una breve descripción del sistema de No contamos con dichos equipos
detección.

Detallar que áreas cuentan con protección de detectores: Ninguna

5. SISTEMA CONTRA INCENDIOS Completar

Si
¿Tiene una Bomba Contra Incendios? Si la respuesta es No dejar sin efecto esta
sección 5.
No X

¿ Es una motobomba o una electrobomba? Indicar

Caudal de la Bomba (gpm): Indique aquí el caudal de la bomba
Presión de la Bomba contra incendio (psi): Indique aquí la presión de la bomba
Si
¿ La reserva de agua para la lucha contra incendio es exclusiva? Haga una breve descripción aquí
No
¿Cuántas mangueras contra incendio tiene? Haga una breve descripción aquí

Sistema Clase I: Conexión de manguera de 2½” Haga una breve descripción aquí

¿De qué tipo son los sistemas? Sistema Clase II: Conexión de manguera de 1½” Haga una breve descripción aquí

Sistema Clase III: Conexiones de mangueras de 1½” in y 2½” Haga una breve descripción aquí

Hidrantes: ¿tienen alguna toma para proporcionar agua a los bomberos en caso de incendio? Haga una breve descripción aquí

Si
¿Tienen rociadores automáticos?
No

¿Qué áreas están cubiertas por rociadores? (Planta, almacenes, todo el

Ninguna
local).Especificar el tipo de rociador por cada zona cubierta

RIESGOS DE LA NATURALEZA
1. UBICACIÓN DESCRIBA

Se tuvo y se presencio huaico en el año 2018 en meses de Enero a Marzo, esto no

¿Han tenido eventos de inundación o deslizamientos? Describa lo ocurrido: provoco daños a las personas solo equipos.

Si contamos con muros de contencion tipo talud compacto y esta direccionado el

¿Cuentan con gaviones o alguna otra protección civil? Describa y/o detalle: cause de huaico y ademas contamos planes de emergencia frente desastres
naturales.
2. LLUVIAS MARQUE UNA OPCIÓN (x)
Si x
¿Tiene canaletas de evacuación de agua en techos?
No
Si x
¿Tiene sistema de drenaje de agua en pisos?
No
5. MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN MARQUE UNA OPCIÓN (x)
Estructura de Metal/Concreto
Paredes externas Ladrillo y Cemento
Quincha y adobe / Sillar / Madera / Yeso x
Estructura de Metal/Concreto
Divisiones internas Ladrillo y Cemento
Quincha y adobe / Sillar / Madera / Yeso x
Estructura de Metal/Concreto
Techos Ladrillo y Cemento
Quincha y adobe / Sillar / Madera / Yeso x

ROTURA DE MAQUINARIA

Esta sección solo aplica si cuenta con maquinaria fija; es decir, si no tiene maquinaria fija dejar en blanco.
MANTENIMIENTO COMPLETE / MARQUE UNA OPCIÓN (x)

¿Tiene un plan de mantenimiento? Preventivo, correctivo, predictivo? Escriba una se cuenta con un plan de mantenimiento con diferentes frecuencias de
breve descripción: mantenimiento según sus horas trabajadas.

Si x
¿La máquina o equipo crítico tiene back up?
No
Si x
¿La máquina/equipo cuello de botella tiene repuestos críticos en el almacén?
No
Si
¿La máquina o equipo crítico puede ser alquilado o comprado en el mercado local?
No x
Software especializado
El Mantenimiento es gestionado mediante:
Excel x

ROBO
MARQUE CON (x)
Con empresa especializada
Con personal propio entrenado
Vigilancia
Con personal propio no entrenado
No tiene x
Turnos de vigilancia 1 turno - 12 horas
2 turnos - 24 horas x
Números de efectivos en el turno diurno. Detallar ubicación de los efectivos 01 vigilante, esta ubicado en garita principal.

Números de efectivos en el turno norturno. Detallar ubicación de los efectivos 01 vigilante, esta ubicado en garita principal, polvorin y en campamentos y oficinas.
Es de adobe o quincha o es un Cerco vivo
De material noble con altura menor a 3 m
Muros Perimetrales
De material noble con altura mayor ó igual a 3 m
No tiene X
Si
El muro perimétrico cuenta con cerco eléctrico?
No X
No aplica
Anclados y con control dual
Cofres y/o Bóvedas
No anclados y/o sin control dual
No tiene X
No aplica
En todos los accesos externos e internos
Sensor de movimiento (PIR)
En algunos accesos externos e internos
No tiene X
En exterior
Circuito de Cámaras de Seguridad En Interior
No tiene X
¿El circuito de cámaras de Seguridad es Si
monitoreado? No X

En esta sección puede describir cualquier

Sobre la proteccion de robo contamos con la vigilancia quienes se encargan de velar sobre los bienes de la empresa y
detalle adicional sobre las protecciones contra asi mismo se tiene en contacto con comisaria de la policia nacional de Iquipi.
robo:

¿Ha sufrido de algún robo? No se presento ningún robo

Sobre el presente documento:

Yo,Ing. Uriel Hidalgo Ramos Turpo, identificado/a con documento nacional de identidad número _____________, de
ocupación____________________, con domicilio en _____________________, y actuando en representación legal de la empresa

EMPRESA ADRIATICA SAC, conforme a poderes registrados en _____________________________, declaro bajo juramento que toda la
información brindada en el presente documento corresponden con la verdad y a la situación actual de lo consultado por su representada
al momento de la solicitud de la misma.

Asimismo, declaro conocer que cualquier escenario que difiera de la información proporcionada en el presente documento, puede ser
advertido por la aseguradora bajo el alcance del Art. 8 de la Ley de Contratos de Seguros* y los consiguientes efectos legales.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de _______________ a los
_________ días del 20__.

*Artículo 8. Reticencia y/o declaración inexacta dolosa

La reticencia y/o declaración inexacta de circunstancias conocidas por el contratante y/o asegurado, que hubiese impedido el contrato o
modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido informado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato si media dolo o
culpa inexcusable del contratante y/o asegurado.

Firma:
 INFORMACIÓN ADICIONAL

Importante: En esta sección el cliente podrá ampliar la información que no pudo ser abordada en el cuestionario. Asimism
adjuntar toda documentación considerada importante que aclare su actividad económica y refuerce su gestión. Por ejemplo
procesos,memoria descriptiva del sistema contra incendio, mantenimiento de la bomba contra incendio, reportes de los tra
preventivos o predictivos, entre otros que considere importantes

ACTIVIDADES Y PROCESOS
La Unidad Santa Rosa es una minera convencional de tipo PPM, se encarga de Explorar, Explotar y Transportar minerales
polimetalicos de mina hacia la planta de tratamiento.

ALMACÉN
En el almacen general su area total es 87.84 m^2, se almacena en 5 nivel de rack con altura de 2.40 metros, contiene repu
equipos y maquinas. Asi mismo se cuenta con acoples rapidos, utiles de oficina, pinturas, mangas de ventilación, EPP, cal
En el alcen auxiliar parte superficie sin techo con area ocupada de 77.23 m^2, se tiene mallas, rollos de malla rachet, split
corrugados, cilidros de aceite, tuberias polietilenos, PVC,eclisas, pernos, clavos, etc.

PROTECCIONES Y SISTEMAS CONTRA INCENDIO

En la intalacion de la Unidad minera contamos con extintores en diferentes puntos y asi mismos hay abundate agua y esta
conexiones de agua con rotoplas para operación, servicios y frente prevencion de incendios.

MANTENIMIENTO
Contamos con grupos electrogenos que abastecen energia a toda nuestra operación, compresoras electrica, se cuenta con
mantenimiento mensual ( preventivos, correctivos), para nuestros equipos de la unidad.

FOTOS
Fachada del Almacen general Almacen general (interior)

Campamento de Oficinas Taller mantenimiento

Iluminaria Rotoplas con agua para operaciones

Grupo Electrogeno MP-310I Placa Grupo Electrogeno MP-310I

 Grupo Electrogeno MP-310I Placa Grupo Electrogeno MP-310I

Grupo Electrogeno MP-82I Placa Grupo Electrogeno MP-82I

Comprensora 750 Ingersoll-Rand Placa de Comprensora 750

Tableros de Sincronismo Placa de trablero sincronismo

Comprensora electrica Atlas Copco Placa de compresora electrica
AL

er abordada en el cuestionario. Asimismo, podrá

nómica y refuerce su gestión. Por ejemplo, flujo de
omba contra incendio, reportes de los trabajos

OS
xplorar, Explotar y Transportar minerales

con altura de 2.40 metros, contiene repuestos de

inturas, mangas de ventilación, EPP, cal, etc.
iene mallas, rollos de malla rachet, split set, fierros
tc.

RA INCENDIO
s y asi mismos hay abundate agua y estan en
incendios.

ón, compresoras electrica, se cuenta con un plan de

nidad.
 Almacen general (interior)

Taller mantenimiento

Rotoplas con agua para operaciones

Placa Grupo Electrogeno MP-310I

Placa Grupo Electrogeno MP-310I

Placa Grupo Electrogeno MP-82I

Placa de Comprensora 750

Placa de trablero sincronismo

Placa de compresora electrica
Este documento está basado en las condiciones descritas e información provista por el Cliente y que nos fue suministrada

Es importante indicar que este documento no equivale a un reporte de inspección pues en este se corrobora evidencia físic
documento pueden cambiar en una visita física de inspección y el lector debe considerarlo para la toma de decisiones

Este documento pretende brindar una apreciación general del riesgo a asegurar, no necesariamente abarca todos los riesg

CLIENTE MINERA ADRIÁTICA S.A.C.

GIRO MINERÍA
OCUPACIÓN MINA TAJO ABIERTO-SOCAVON
CLASIF. RIESGO V
REALIZADO POR GIANSA S.A.C. - Rodrigo Escobar
REVISADO POR

SBS
EDIFICACION CONTENIDO LUCRO CESANTE TOTAL
300,000.00

OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL PROSPECTO

1) No se mostraron permisos de trabajos en caliente

ESCENARIOS PRINCIPALES

INCENDIO
Trasfomador: el riesgo de incendio está asociado…

Incendio en el almacén: El riesgo de almacén está asociado ..

ROTURA DE MAQUINARIA
todas las areas cuentan con maquinas y equipos auxiliares, estos estan en buen estado, y todas las
maquinas estan operativas

ROBO
no cuentan con camaras, solo cuentan con el porpio personal, asi como la area de planta la cual provee la
seguridad con efectivos, pero solo en el ingreso, y no presenta mayor problema debido a la lejania con la
poblacion.

RIESGO DE NATURALEZA
Solo se hace mecion a las fuertes lluvias en temporada de verano, que son minimas, no presentan mayor
riesgo.

PME INCENDIO 50,000.00

PML ROBO 2,500.00
PML R.MAQUINARIA 28,000.00

MATRIZ DE RIESG

RIESGO 10-1

E Muy Alta / Crítica

1: INCENDIO (INC)
10-2
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

2: TERREMOTO (TRMTO)
D Alta

3: HCC / DMVT (HCC) 10-3

C Mediana
4: 3D
10-4
5: RESP CIVIL (RC)
B Baja

6: ROT MAQ (RM) 10-5

A Muy Baja / Minima

7: LC x INCE
10-6
8: LC x RM

9: RRNN

SEVER

GARANTIAS INCENDIO
R - 1 - 02/21
Retirar todo cableado temporal u obsoleto, empalmes provisionales, cables mellizos, alambres gastados,
pelados y/o en mal estado, enchufes rotos, llaves de cuchilla. Entubar la totalidad de los conductores
eléctricos, colocar las tapas protectoras de las cajas de paso. No debe haber cables expuestos ni visibles
dentro del tablero.
Retirar todo cableado temporal u obsoleto, empalmes provisionales, cables mellizos, alambres gastados,
pelados y/o en mal estado, enchufes rotos, llaves de cuchilla. Entubar la totalidad de los conductores
eléctricos, colocar las tapas protectoras de las cajas de paso. No debe haber cables expuestos ni visibles
dentro del tablero.

R - 2 - 02/21
Mantener las instalaciones eléctricas debidamente empotradas y/o entubadas. Retirar todas las llaves
tipo cuchilla y reemplazarlas por llaves termomagnéticas. Estas deberán encontrarse dentro de tableros de
metal con tapa y que se encuentren en buen estado.

R - 3 - 02/21
Las instalaciones eléctricas deberán ser las adecuadas para el riesgo cumpliendo con reemplazar los
eléctricos ordinarios por tomacorrientes herméticos, cables entubados y tapas protectoras para luminarias,
empezando en las áreas donde se genere mayor cantidad de polvo. Las llaves eléctricas deberán ser del
tipo termo magnético según cláusula de garantía GAR011.

Referencias:
NFPA 70: Código eléctrico nacional

GAR00

GAR00

GARANTIAS ROBO
R - 1 - 02/21
a) Implementar servicio de vigilancia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en 2 turnos de 12
horas, compuesto por un efectivo por turno, según GAR004/006.

R - 2 - 02/21
El equipo o los equipos, materia de seguro, deberán pernoctar, como mínimo, en un ambiente cerrado de
mampostería, concreto o de metal. Las puertas deben estar protegidas con cerraduras de 3 golpes y/o
candado robusto de media luna de metal.

G90 - 1 - 02/21
Implementar circuito cerrado de televisión (CCTV) monitoreado por el guardián o administrador y por
empresa de seguridad. El sistema debe ser de cobertura 100%.
y que nos fue suministrada por medios digitales

se corrobora evidencia física de las condiciones indicadas en dicho informe. Por tanto, las condiciones descritas en este
la toma de decisiones

ente abarca todos los riesgos y peligros potenciales sino se enfoca en los principales para asistirlo en la suscripción
ATRIZ DE RIESGOS

Nivel de Riesgo

ALTO

TRMTO MEDIO ALTO

RRNN

INC MEDIO
RM
RC LC X INCE
HCC 4: 3D LC X RM BAJO

Mínimo Leve Moderada Crítica Catastrófico

I (20%) II (40%) III (60%) IV (80%) V (100%)

SEVERIDAD (PERDIDAS)
ones descritas en este

o en la suscripción
l de Riesgo