https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/3683/6/Tema3.

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http://criminet.ugr.es/recpc/11/recpc11-r2.pdf

El Tema objeto de ensayo es referente a: *ENFERMEDADES MENTALES y DELITO

ENFERMEDAD MENTAL, ALCOHOL, DROGAS Y VIOLENCIA

Los trastornos mentales y la violencia son viejos compañeros de viaje. Ya en la
literatura y el teatro de la Antigüedad hallamos numerosos ejemplos de cómo el vino y la
locura acompañaban actos de venganza o crímenes, los cuales a su vez eran explicados
por la acción de esas fuerzas externas e internas sobre el hombre. Es decir, a través de la
historia la sociedad ha tendido a creer que la enfermedad mental y la violencia son dos
fenómenos muy vinculados. El mismo Shakespeare lo reflejó así en varias de sus obras,
como “Enrique IV” o“La fierecilla domada”. Esta visión es importante porque mediatiza la
relación de la gente con los enfermos mentales y la política de salud mental de las
autoridades.
Pero, en el siglo XXI, ¿qué hay de cierto en ello?
Como veremos en este capítulo, la existencia de esa asociación hoy en día parece
demostrada, si bien cuantificarla es una cuestión más compleja. Dentro de los trastornos
mentales nos vamos a detener en dos tipos, los que sin duda tienen mayor relevancia en
la Criminología: las enfermedades mentales graves conocidas como psicosis, y los
trastornos de personalidad del grupo B del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales DSM-IV, y más en concreto del Trastorno Antisocial de Personalidad
(TAP en adelante) —y por extensión de la psicopatía—, por ser el diagnóstico por
excelencia del delincuente multirreincidente y violento(Garrido, 2003).
Así pues, en esta primera parte nos ocuparemos de las psicosis y la violencia, y en la
segunda de la asociación entre el diagnóstico de TAP / Psicopatía y el abuso desustancias,
lo que se conoce como Patología Dual.
 La tercera parte de este capítulo dirige su atención a los incendiarios, responsables de
delitos de enorme gravedad para toda la sociedad, por el incalculable daño que causan al
medio ambiente, así como a la economía del país y de los afectados, sin contar las
pérdidas en vidas humanas que en ocasiones también se producen. Hemos incluido el
incendio intencionado en este capítulo por tres razones: la primera es que una patología
mental (la piromanía) consiste justamente en la compulsión de incendiar, si bien es cierto
que solo una pequeña parte de los incendiarios son pirómanos; la segunda es que el abuso
de sustancias y otras patologías mentales suelen verse implicados en tales actos.

14.2. ENFERMEDAD MENTAL Y VIOLENCIA

La influencia del alcohol (y en menor medida de las drogas) en exacerbar la violencia en
los sujetos aquejados de psicosis está sólidamente demostrada (Mulvey et al., 2006).
Sencillamente, el alcohol deteriora más el precario equilibrio en el que se mantiene el
enfermo mental por poder vivir integrado en la sociedad, por no hablar de su efecto
extremadamente perjudicial que se deriva si se consume junto a determinados fármacos
antipsicóticos. Es decir, el alcohol (y las drogas) afectarían a los sujetos psicóticos
agudizando su violencia. Sin embargo, aunque este hecho es cierto, tenemos que
preguntarnos si los psicóticos, debido a su enfermedad, están ya predispuestos a ser más
violentos, sin que sea preciso que beban alcohol o tomen drogas. Este es un punto muy
importante de la discusión criminológica actual, del que nos vamos a ocupar a
continuación.
La psicosis es un síndrome que se aplica a diagnósticos tales como la esquizofrenia, los
trastornos delirantes, el trastorno bipolar y la depresión profunda. Los síntomas de la
psicosis reflejan profundas perturbaciones en el pensamiento, la percepción y la conducta.
Con respecto al pensamiento, los síntomas incluyen delirios (creencias extrañas
irrebatibles aun en presencia de la evidencia contraria) y la comunicación alterada (habla
ilógica y desorganizada). Las perturbaciones del pensamiento incluyen alucinaciones
(percibir cosas que no existen), desrrealización (el sentimiento de que el mundo no es
real) y despersonalización (el sentimiento de que el sujeto no es ya una persona real).
 Por su parte, los trastornos de la conducta agrupan síntomas como perturbaciones en
el nivel de actividad (muy excitada versus letárgica), su organización y propósito (actos
ilógicos y erráticos, posturas extrañas, hábitos de higiene deficiente y retirada de la
interacción social). Finalmente hemos de decir que los psicóticos suelen presentar
también perturbaciones en el estado de ánimo y en la motivación.

La posición de los investigadores acerca de si la violencia y la enfermedad mental

(psicosis) están relacionadas ha cambiado con el tiempo. Antes del decenio de 1990 la
visión convencional era que tal asociación no existía, o al menos que no se había podido
Demostrar. A partir de los años noventa, sin embargo, se hizo más frecuente encontrar
conclusiones en las publicaciones científicas en el sentido de que, aunque la relación no
era grande, sí era estadísticamente significativa, lo cual tenía importantes consecuencias
prácticas. Por ejemplo, Silver (2006: 685) concluía lo siguiente: “Aunque la mayor parte de
los enfermos mentales no cometen actos de violencia, sí que tienen una mayor
probabilidad de llevarla a cabo en comparación con las personas que no presentan una
enfermedad mental”.
Por su parte, uno de los grandes investigadores en este ámbito, John Monahan (1996),
comentando este cambio, explicó que hasta el comienzo de la década de los noventa la
investigación sobre esta cuestión se realizaba exclusivamente con sujetos
institucionalizados, bien en hospitales bien en prisiones, pero que con posterioridad los
estudios se llevaron a cabo en el seno de la población en general, lo que permitió tener
una idea más exacta del fenómeno.
La conclusión extraída de éstos es que “existe una relación significativa entre la
enfermedad mental y la violencia, pero que en términos absolutos se trata de una relación
modesta (…) Un estudio halló que el tres por cien de la varianza en conducta violenta en
los Estados Unidos es atribuible a la enfermedad mental, y otros estudios han mostrado
que los enfermos mentales tienen más probabilidad de ser víctimas de la violencia que
perpetradores de la misma. De modo más específico, se ha encontrado que la relación
entre enfermedad mental y violencia no se basa en el diagnóstico de esa enfermedad,
sino en la presencia de los síntomas psicóticos” (1996: 1).
No obstante, siguen apareciendo resultados contradictorios en la investigación acerca
de esta relación.
¿Cuál puede ser la causa de esto? Una posibilidad es la gran variedad metodológica de los
estudios, por lo que respecta, entre otros, a factores como la definición de violencia y de
enfermedad mental empleadas, o su medición. Otra posibilidad es que entren en juego
diversas variables que incrementaran el riesgo de la violencia por estar asociadas a la
enfermedad mental, como son la edad, el abuso de sustancias o diversos trastornos de
personalidad, tal y como veremos a continuación.
Existen tres hipótesis acerca de por qué la psicosis y la violencia podrían estar
relacionadas. Se enuncian a continuación:
a) La psicosis es una causa de la violencia. Aquí los síntomas de la psicosis podrían generar
un motivo para el acto criminal (un delirio de que uno está siendo perseguido, por
ejemplo), o bien interferir con la capacidad del individuo para manejar un conflicto
interpersonal. Esta hipótesis requiere demostrar que la psicosis precede a la violencia en
el tiempo.
b) La psicosis es una consecuencia de la violencia. Quizás el estrés derivado de cometer un
acto de violencia puede provocar la aparición de la enfermedad mental en individuos que
están predispuestos a ella.
c) La psicosis es un correlato de la violencia. En esta explicación la asociación entre ambos
fenómenos (psicosis y violencia) es solo de naturaleza estadística, no causal, y por ello
ambos se relacionan con una tercera variable que es en verdad la que tiene ese efecto
causal de provocar actos de violencia. Este tercer factor podría ser un conjunto de eventos
muy estresantes (divorcio y pérdida de trabajo, por ejemplo, lo que en una persona
vulnerable podría provocar tanto la aparición de una psicosis como la comisión de actos
de violencia), determinados rasgos de personalidad, abuso de sustancias, experiencias de
haber sido víctima del delito, etc. Si esta explicación fuera cierta, entonces, una vez
controlado en el diseño estadístico el efecto de estas posibles variables, la relación entre
psicosis y violencia desaparecía o al menos disminuiría de modo sustancial.
Aunque no se puede descartar ninguna de estas hipótesis, es claro que la primera ha
capturado mucho más el interés de los investigadores y de la opinión pública. Si la psicosis
causa la violencia, hay tres mecanismos o estrategias por los que tal efecto podría
aparecer:
a) Mediante la acción de focalización, es decir, organizando la toma de decisiones y la
conducta, proporcionando al sujeto un motivo para la violencia: muchos psicóticos dan
explicaciones claras y elaboradas de su comportamiento y lo llevan a cabo con
premeditación y planificación. Este modo de proceder ha sido descrito como “el principio
de la racionalidad dentro de la irracionalidad” (Link y Stueve, 1994: 143). Aquí juegan un
papel destacado los síntomas positivos como los delirios y las alucinaciones (“positivos”
significa que están presentes).
b) Ciertas psicosis pueden desestabilizar la toma de decisiones y los comportamientos,
interfiriendo con la habilidad del sujeto de manejar los conflictos interpersonales. Así,
perturbaciones en el estado afectivo, pensamiento, percepción y en la conducta (lo que se
conocen como síntomas de desorganización, caso del afecto y comunicación
inapropiados) pueden frustrar a los psicóticos o a la gente con la que éstos se relacionan,
lo que aumentarían las opciones para responder de modo violento. Baxter (1997) ha
planteado la hipótesis de que este tipo de psicosis puede llevar a delitos “desorganizados”
e impulsivos.
c) Mediante la acción de la desinhibición: mientras que los síntomas positivos motivan la
conducta violenta y los síntomas de desorganización desestabilizan la conducta, los
síntomas negativos —es decir, aquellos síntomas que muestran la carencia de emociones,
cogniciones o actos bien adaptados— interfieren con la conducta orientada a la meta. Se
cree que su influencia en la violencia es menor, pero aun así se da en determinadas
circunstancias. Por ejemplo, si los sujetos tienen síndromes comórbidos como abuso de
sustancias o un trastorno de personalidad, entonces los síntomas o las consecuencias del
trastorno asociado a la psicosis (sustancias / Trastorno personalidad) pueden dar lugar a
los motivos para actuar de manera violenta, y los síntomas negativos pueden resultar en
una falta de inhibición de ésta al alterar la capacidad de estos individuos de sentir
empatía, ansiedad o remordimientos. Además, estos síntomas negativos pueden facilitar
la depresión y los deseos de suicidarse, lo que puede poner en peligro la vida de otros si
ese suicidio se amplía e incluye a los seres queridos.
Un trabajo reciente ha intentado arrojar luz sobre la relación entre psicosis y violencia.
Douglas, Guy y Hart (2009) llevaron a cabo una revisión cuantitativa mediante la técnica
del meta-análisis aplicado a 204 estudios recogidos hasta agosto de 2006. Sus resultados
mostraron que “la psicosis y la violencia son dos fenómenos asociados, aunque con un
pequeño tamaño del efecto que varía considerablemente a través de los diversos estudios
en función de ciertas características de éstos, así como de características de la propia
psicosis y de la conducta violenta” (Douglas et al, 2009: 692).
Veamos estos resultados en más detalle. Por lo que respecta a la importancia de la
relación hallada, el tamaño del efecto promedio del meta-análisis efectuado (r = 0.12-
0.16) de la psicosis como predictor de la violencia es comparable al de otros muchos
factores de riesgo, aunque ciertamente es menor que el valor promedio detectado en la
psicopatía, que diversos meta-análisis sitúan en el rango 0.25-0.30 (por ejemplo, Walters,
2003).
En conclusión, entonces, la psicosis antecede a la violencia (la hipótesis primera en la
relación anterior), la provoca, pero en un grado pequeño aunque significativo.
Ahora bien, hay determinadas variables que ejercen una función moderadora notable
en esa relación. Los resultados más interesantes en este punto fueron los siguientes:
a) La relación entre la psicosis y la violencia fue estadísticamente significativa cuando la
primera fue medida mediante el diagnóstico de esquizofrenia o cuando se evaluó
mediante los síntomas que presentaba.
Es decir, cuando se juntaba todo tipo de diagnóstico (trastorno bipolar, depresión,
trastornos delirantes y la esquizofrenia) para predecir la violencia, la relación no era
potente y no alcanzaba significación estadística.
b) Los síntomas positivos mostraron la mayor relación con la violencia, pero no los
negativos. Los síntomas de desorganización también se relacionaron, aunque en segundo
lugar. Ello implica que la presencia de delirios y alucinaciones genera motivos para que el
paciente aquejado de psicosis actúe de modo violento hacia los demás. Por su parte, los
síntomas de desorganización probablemente actúan perturbando el funcionamiento
adecuado de la toma de decisiones.
c) Entre los síntomas positivos, los que mejor predijeron violencia fueron las alucinaciones
y los delirios en los que el sujeto se siente perseguido o amenazado de algún modo.
d) La capacidad predictiva de la psicosis resultaba mayor cuanto más cerca en el tiempo se
estudiaba al individuo con respecto a la realización del acto violento, sobre todo si tanto el
diagnóstico de psicosis como la clasificación de los síntomas ocurrían poco antes de que se
registrara la conducta violenta.
En conclusión, los sujetos con esquizofrenia y con síntomas positivos son más violentos
que otros pacientes o gente que no presente otros factores de riesgo para la violencia
significativos (como antecedentes delictivos, fracaso escolar, etc.). No obstante, dado que
la investigación escasas veces documenta el desarrollo de la enfermedad mental y la
violencia conjuntamente a lo largo de la vida, es difícil concluir con rotundidad que es esa
enfermedad la que precede y causa esa violencia. Los datos apuntan en esa dirección, ya
que en el meta-análisis la psicosis predice la violencia futura, pero todavía falta una
investigación más solida en este punto.
En todo caso, los autores del meta-análisis señalan la siguiente conclusión para la
práctica criminológica (Douglas et al., 2009: 697):
En nuestra opinión, la evidencia del presente meta-análisis es suficiente para concluir
que la psicosis puede elevar el riesgo de que una persona cometa actos de violencia…
[Ahora bien] la presencia de la psicosis no debería considerarse como una condición
necesaria ni suficiente para la determinación de que el sujeto está en un riesgo alto de
cometer un acto violento. Esto se basa en el hecho de que la relación encontrada entre
psicosis y violencia es pequeña: la mayoría de los psicóticos no son violentos, y la mayoría
de los violentos no son psicóticos. Esto significa que los profesionales que realicen una
evaluación del riesgo de violencia deberían considerar el papel que la psicosis puede
haber jugado en el pasado violento del sujeto (de acuerdo con la historia de éste) y cuál
podría jugar en la violencia futura, por ejemplo como un factor organizador o
desorganizador.
Solo en los casos en los que la psicosis parece lógicamente vinculada con la violencia
futura debería considerarse a aquella como un importante factor de riesgo. Desde luego,
pueden estar presentes también otros factores que puedan incrementar (por ejemplo,
abuso de sustancias, psicopatía) o disminuir (por ejemplo, apoyo social, un hogar estable)
el riesgo de violencia. Así pues, la psicosis nunca debe ser el único factor a determinar
para establecer el riesgo de violencia de una persona.

TRASTORNO ANTISOCIAL, PSICOPATÍA Y ABUSO DE

SUSTANCIAS
De entre todos los trastornos mentales, el consumo abusivo de sustancias destaca por
su fuerte asociación con el delito, y en particular el delito violento. Por ejemplo, los
individuos con este único diagnóstico cometen de 12 a 16 veces más actos de violencia
que los sujetos diagnosticados de esquizofrenia o de trastorno bipolar (Swanson et al.,
1990). Sin embargo, lo habitual es que el abuso de sustancias vinculado con la violencia
aparezca junto a otros diagnósticos, en particular con el grupo B de los trastornos de
personalidad, y dentro de éste, con el trastorno antisocial de la personalidad. De hecho el
trastorno antisocial de la personalidad y su precursor en la infancia —el trastorno disocial
o conduct disorder— muestran una correlación muy fuerte con el consumo de sustancias,
particularmente con el alcohol (Heltzer y Pryzbeck, 1988). Otros dos cuadros que también
suelen asociarse al consumo de sustancias y al trastorno antisocial de la personalidad son
la ansiedad y los trastornos depresivos (pero no con la psicopatía, ver más adelante)
(O`connor et al., 1998).
En este apartado pretendemos estudiar la relación existente entre el trastorno
antisocial de la personalidad (TAP) y las adicciones, tanto en lo referente a la naturaleza
de su asociación como a los efectos en el desarrollo vital de los sujetos que tienen este
diagnóstico dual, incluyendo la prognosis derivada del tratamiento.
Otro apartado posterior se centrará en comentar los resultados anteriores bajo el
prisma del diagnóstico de la psicopatía, dada la estrecha relación que guardan el trastorno
antisocial de la personalidad y la psicopatía.
Foto donde actuaba el asesino en serie conocido como El Torso, en Cleveland (EE.UU)
en los años treinta del pasado siglo. Los factores sociales de una extrema marginación
producidos por la Gran Depresión (la mayoría de las víctimas eran vagabundos) y la
posible patología mental del asesino produjeron un ejemplo de la multiplicidad de
factores con los que ha de trabajar la Criminología para desarrollar su investigación. Eliot
Ness, famoso por haber liderado años antes a Los Intocables, pagó muy cara su
implicación en el caso (ver Garrido, 2012).
Trastorno Antisocial de la Personalidad y
Abuso de Sustancias
En efecto, se trata de una relación bien consolidada. Una investigación reciente
realizada con una muestra representativa de los adultos de Estados Unidos (Comptonet
al., 2005), determinó una prevalencia para el trastorno antisocial de la personalidad del
3,6%; de 30,3% para el abuso de alcohol y de 10,3% para el abuso de drogas. En sus
diferentes análisis acerca de la relación existente entre el consumo de drogas y el
trastorno antisocial de la personalidad vieron que existía una asociación estadísticamente
significativa entre muchas de las variables estudiadas (p < 05).
Dado que el diagnóstico de TAP implica la comisión de delitos, no puede extrañar a
nadie que ese matrimonio, entre este diagnóstico de personalidad y el abuso de drogas,
implique también invitar a la conducta delictiva y violenta. Y, en efecto, el delito y el abuso
de drogas se asocian de manera muy sólida en las estadísticas de los sistemas de justicia
de todos los países. Los consumidores de drogas tienen mucha más relación con el delito y
la violencia que los no consumidores, y viceversa: los delincuentes habituales son
consumidores frecuentes de todo tipo de sustancias. Igualmente, es ya vieja la asociación
que el consumo de alcohol manifiesta con los delitos violentos. Como antes señalábamos:
dado que la conducta antisocial y el estilo de vida irresponsable son marcadores comporta
mentales de los que abusan del alcohol y las drogas, a nadie extrañará que el diagnóstico
de personalidad antisocial —que se fundamenta precisamente en esas dos características
— se asocie a su vez con el consumo de drogas.
No obstante, la capacidad predictiva del TAP acerca de la comisión de futuros delitos en
sujetos que abusan de las drogas todavía está por concretar, ya que resulta difícil separar
los efectos del trastorno de personalidad de la vida derivada del abuso de las drogas, de
ahí que la investigación de Fridell et al. (2008) sea particularmente relevante en dilucidar
esta cuestión.
Estos autores llevaron a cabo un estudio longitudinal en una muestra de 1052
consumidores abusivos de drogas, seleccionados en una unidad de desintoxicación de
Lund, en Suecia, que habían ingresado en el periodo 1977-1995.
Los sujetos fueron seguidos en los archivos delictivos desde su primer programa de
tratamiento hasta su muerte, o bien alternativamente hasta el año 2004, con un promedio
de observación de 17.5 años por individuo. Losresultados mostraron que los sujetos con
diagnóstico dual (TAP y abuso de drogas) tenían una probabilidad 2,16mayor de ser
condenados por un delito de hurto o robo sin violencia, y una probabilidad 2,44 veces
mayor de ser condenados por diferentes tipos de delitos, en cualesquiera de los años
sometidos a observación durante el seguimiento. Otros predictores de riesgo significativos
fueron ser varón, joven, y emplear drogas estimulantes, todo lo cual coincide con el perfil
del delincuente habitual. Esta investigación probó que las drogas no bastan para generar
el estilo de vida antisocial característico de muchos de los consumidores, puesto que entre
ellos los sujetos con rasgos antisociales marcaron claramente una diferencia en su
implicación delictiva.
Otro trabajo relevante que incide en la importancia del trastorno antisocial de la
personalidad como generador de una vida desviada en pacientes que consumen drogas es
el de Westermeyer y Thuras (2005). Estos autores examinaron si los sujetos que tenían un
trastorno de abuso de sustancias más un diagnóstico de TAP mostraban mayores índices
de desadaptación en diversas variables.
 La muestra estudiada consistió en 606 pacientes, y fue extraída de dos centros médicos
de los Estados Unidos.
Los evaluadores recogieron los datos sin conocer cuáles de los individuos estudiados
presentaban el diagnostico dual. Los resultados revelaron que los pacientes
diagnosticados de abuso de drogas y TAP tenían más familiares con abuso de sustancias;
estos pacientes también mostraron mayor consumo de tabaco y drogas ilegales a lo largo
de la vida, así como un inicio más temprano en el consumo de alcohol y tabaco, aunque
no en otras drogas. Tampoco hubo diferencias en otros indicadores como años de abuso,
días de consumo en año, o duración de los periodos de abstinencia. Sin embargo, todos
los indicadores de tratamiento (número de admisiones en hospitales por el consumo de
drogas, días de asistencia recibidos, modalidades de asistencia aplicadas, etc.) eran más
altos en el grupo con TAP.
Finalmente, un análisis de regresión reveló que los problemas familiares y legales
mostraban una gran asociación con este grupo diagnóstico.
Otros investigadores han buscado analizar la relación abuso de drogas – trastorno
antisocial de personalidad, en estudios de seguimiento de programas terapéuticos. Así,
Fridell et al. (2006) evaluaron durante cinco años a 125pacientes de una unidad de
desintoxicación en Suiza. Se anotaron los delitos que habían cometido, y se entrevistó a
tres cuartes partes de la muestra. Se pudo observar que el diagnóstico de trastorno
antisocial de la personalidad
realizado en el momento del ingreso en la unidad de desintoxicación estaba asociado con
un posterior ingreso en la cárcel, consumo de drogas, dependencia de los servicios
sociales, y continuidad en el tiempo de ese mismo trastorno de personalidad. Si bien se
apreció un descenso general en los delitos vinculados con las drogas, los sujetos con TAP
seguían cometiendo de manera abundante otro tipo de actos delictivos.
El diagnóstico de trastorno antisocial de personalidad
También genera consecuencias negativas para las mujeres.
Así, en la investigación de Grella, Joshi y Hser (2003),
que siguió a lo largo de cinco años a 453 clientes que habían sido tratados por
dependencia a la cocaína, se observó que el diagnóstico de TAP estaba asociado, en los
hombres, con un mayor abuso del alcohol y una mayor asistencia a programas de
tratamiento para el consumo de drogas; mientras que las mujeres con este diagnóstico
presentaban mayores problemas psicológicos y una asistencia incrementada a
tratamiento clínico que aquellas mujeres que no lo presentaban.
La relevancia del trastorno antisocial de personalidad también se ha puesto en
evidencia entre los jugadores compulsivos. Pietrzak y Petry (2005) analizaron a 237sujetos
que habían ingresado en un tratamiento ambulatorio para jugadores compulsivos en un
estado norteamericano. 39 de ellos (el 16,5%) tenían un diagnóstico de TAP. Comparados
con los jugadores sin TAP, aquéllos presentaron mayores problemas médicos y un mayor
consumo de drogas, además de un comienzo más temprano en el juego. También se
observó que el abuso de drogas ilegales fue una de las variables que, en un análisis de
regresión logística, mostró tener una capacidad relevante para predecir el diagnóstico de
TAP en los jugadores.
Finalmente, la violencia, el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad y el
consumo de drogas vuelven a aparecer en la investigación que Putkon en y sus colegas
(2004) realizaron con 90 homicidas que presentaban una enfermedad mental, un 78% de
los cuales eran esquizofrénicos. En torno al 70% de estos sujetos evidenciaban abuso de
alcohol y drogas de manera habitual en sus vidas, y del 51 por ciento que mostraban un
trastorno de personalidad, la inmensa mayoría (el 47%de la muestra total) era de tipo
antisocial. Por otra parte, todos los sujetos que tenían un trastorno de personalidad
también eran sujetos que abusaban de sustancias. Lo cierto es que el abuso de sustancias
puede incrementar el riesgo de violencia a través de diferentes mecanismos, tal y como se
ve en el cuadro 14.1. El primer mecanismo es directo: el consumo de sustancias provoca
desajustes en la capacidad que tiene el individuo de controlar sus emociones y su
impulsividad. Son los efectos químicos de la droga (por ejemplo, depresores del Sistema
Nervioso Central), por consiguiente, los que inducen al sujeto a la violencia al alterar su
competencia social en el enfrentamiento ante las dificultades o los conflictos
interpersonales. El segundo mecanismo sería indirecto, a través de la potenciación de los
síntomas característicos de otros trastornos, como el trastorno antisocial de la
personalidad o el trastorno límite de la personalidad.

CONCLUSIONES
La relación entre violencia y enfermedad mental (psicosis) puede plantearse con dos
interrogantes: ¿Hay una relación entre la enfermedad mental y la violencia? Si esta
relación existe, ¿puede predecirse quiénes de entre estos enfermos llegarán a
comportarse violentamente? Las respuestas a estas preguntas aparecen en la primera
parte de este capítulo: en efecto, hay una relación entre ambos fenómenos; la
enfermedad mental aumenta el riesgo de ser violento. Y la psicosis esquizofrénica, pero
particularmente los síntomas positivos de la esquizofrenia (delirios de amenaza,
persecución, control), parece que son los mejores índices predictivos del surgimiento de
respuestas violentas. Por otro parte, el abuso de sustancias y el alcohol (patología dual)
incrementa más la violencia de los enfermos mentales.
Sin embargo, la violencia resulta más probable si el sujeto tiene un trastorno de
personalidad antisocial o una psicopatía que una psicosis. Y, desde luego, la presencia de
la patología dual, es decir, el hecho de que estos sujetos abusen del alcohol o las drogas,
hace las cosas más difíciles, porque los pacientes duales con un trastorno antisocial de
personalidad tienen muchas más limitaciones a la hora de llevar una vida socialmente
competente. Esto incluye tener un trabajo estable, una relación familiar armoniosa y una
vida alejada del sistema de justicia penal.
En este capítulo hemos visto cómo, invariablemente, el diagnóstico de este trastorno
complicaba las cosas.
Además, tenemos muchas razones para pensar que la personalidad antisocial puede ser
un constructo que refleje un ‘rasgo genético latente’ donde tendrían asiento muchos
diferentes problemas de integración social, entre los que se incluirían la delincuencia y la
violencia, la irresponsabilidad social y el consumo abusivo desustancias.
Las investigaciones apuntan a que en el ‘núcleo duro’ de la personalidad antisocial se
encontrarían dos dimensiones principales. En primer lugar la desinhibición conductual o
impulsividad, ya que la ausencia de autocontrol aparece como un elemento clave en
multitud de comportamientos irresponsables y antisociales. En segundo lugar, la ausencia
de sensibilidad emocional o de sentimientos de culpa, lo que se refleja en una pobre
vinculación emocional con los otros y en una capacidad importante para desconectarse
moralmente de las repercusiones de los actos que uno comete.
Estos dos componentes constituyen los pilares sobre los que se erige el diagnóstico de
la personalidad psicopática. Los psicópatas pueden tener también un diagnóstico de
trastorno antisocial de la personalidad, pero muchos de los que tienen tal diagnóstico no
son psicópatas, ya que les faltan los rasgos de dureza emocional y manipulación narcisista
típicos de aquéllos. De esto se deduce que es importante que prestemos atención a la
aparición de la psicopatía en sujetos diagnosticados de TAP, porque se derivan
importantes implicaciones en el campo del tratamiento.
En efecto, sabemos que los adictos que además tienen un TAP tienen un peor
pronóstico de rehabilitación: vuelven a consumir drogas en mayor proporción y se
implican en más actos antisociales y delictivos. Pues bien, creemos que sería muy útil
prestar atención a la presencia de rasgos psicopáticos, por cuanto que habríamos de tener
en cuenta su capacidad para el engaño y la manipulación, y el efecto que eso pueda tener
en el tipo de instrucciones y recomendaciones terapéuticas que les proporcionamos.
Esto es igualmente cierto cuando trabajamos con jóvenes adictos, donde la presencia
de los rasgos de la psicopatía añaden una información muy valiosa que no está presente
en la mera constatación de que el joven tiene un trastorno disocial. Los jóvenes con
características psicopáticas suelen formar parte del grupo de los delincuentes con carreras
delictivas crónicas y violentas. La evaluación del tratamiento con esta población también
resulta crítica, dado que representan el extremo del comportamiento delictivo en
adolescentes. ¿Cómo puede servirnos el diagnóstico de personalidad antisocial y en
particular el de psicopatía para programar el tratamiento? Loving (2002), por ejemplo,
entiende que la psicopatía, tal y como es evaluada mediante la PCL-R permite ya ser de
utilidad para el tratamiento de los delincuentes, y afirma: “Si introducimos a la PCL dentro
de un protocolo de evaluación, nos puede ayudar a la horade realizar tareas de selección,
implementación de programas de intervención y en la toma de decisiones a través de todo
el curso del tratamiento” (281).
Loving en particular destaca la importancia de saber definir programas de tratamiento
que descansen en estrategias que busquen como meta que el delincuente descubra
aquello “que puede obtener de beneficio” si participa en el programa, al tiempo que le
ayude a no meterse en problemas. Esta aproximación a sido denominada por Young et al.
(2000) “egoísmo ilustrado” (enlightened self interest). La idea de una filosofía de
tratamiento basada en este razonamiento sería la siguiente: en lugar de intentar modificar
los aspectos interpersonales y afectivos que predisponen al psicópata a actuar de modo
antisocial y ventajista, como la empatía o el sentimiento de culpa —cuya modificación
hasta la fecha no se ha revelado posible— deberíamos emplear un modelo de regulación
de la conducta que destacara la contención de las conductas disruptivas y la promoción de
conductas positivas que le resulten atractivas, esto es, que incidan en el desarrollo de una
autoestima no relacionada con la ejecución de actos dañinos.
Por otra parte, la planificación del tratamiento puede verse beneficiada no solo por la
consideración de la puntuación total, sino atendiendo también a las puntuaciones
derivadas de los factores, así como por el estudio individualizado de los items. Por
ejemplo, un joven que obtenga una puntuación de 2 en impulsividad y un 0 en
manipulación es evidente que no presenta las mismas necesidades de intervención que
alguien que obtiene justo lo contrario. Por otra parte, un chico que obtenga una
puntuación moderadamente alta pero que destaque en el factor 2 (estilo de vida asocial)
tiene un perfil diferente al que presenta un factor 1 (ámbito de personalidad) elevado
pero un bajo factor 2.
 Es evidente que el consumo de drogas amplifica muchos de los rasgos de
irresponsabilidad y de desconexión emocional que presentan los sujetos con una
personalidad antisocial. Sin embargo, por ello mismo resulta crucial que los programas de
tratamiento atiendan de modo especial a la capacidad que tienen estos sujetos de fingir y
adulterar la realidad en la presentación de los hechos que hacen a los clínicos y a los
familiares. Esto es incluso más importante si el paciente está cumpliendo una condena por
haber delinquido, ya que su falta de recuperación puede tener nefastas consecuencias
para sus futuras víctimas.
Finalmente, en el caso de los incendios provocados, aunque la patología mental y el
abuso de sustancias también están involucrados, la baja tasa de arrestos y condenas
obliga a poner el énfasis en la prevención situacional del delito: mejores mecanismos de
prevención y de respuesta rápida ante el inicio de un fuego parecen ser las mejores
estrategias a aplicarse.

PRINCIPIOS CRIMINOLÓGICOS Y POLÍTICA CRIMINAL

1. La enfermedad mental supone un elemento de riesgo para la conducta delictiva.
Aunque solo una pequeña parte de los enfermos mentales cometen actos violentos,
determinada sintomatología como los delirios de persecución aumentan la probabilidad
de violencia.
2. Los trastornos de personalidad, en particular el TAP y la psicopatía, son diagnósticos
muy vinculados al delito en general y al delito violento en particular.
El consumo de alcohol y drogas aumenta esa vinculación.
3. En general, la patología dual (el abuso de sustancias y otro diagnóstico psiquiátrico)
aumenta el riesgo de cometer actos violentos.
4. La patología mental tiende a formar parte de una vulnerabilidad general más amplia,
donde se incluirían actos antisociales, abuso de sustancias y conductas problemáticas
diversas. En dicha vulnerabilidad intervienen factores genéticos y ambientales, de ahí la
importancia de la intervención temprana.
5. La impulsividad y la insensibilidad emocional son las variables psicológicas que parecen
ser más relevantes en la explicación de por qué la patología mental se asocia con el delito,
en particular en el caso de los trastornos del personalidad y el abusos de sustancias.
6. Los incendiarios delinquen por una variedad de razones, incluyendo la venganza o
despecho, el lucro o el vandalismo. Dado que un solo sujeto basta para provocar una
catástrofe ecológica y el bajo número de condenados por estos hechos, la prevención
situacional parecer ser la mejor respuesta disponible.

CUESTIONES DE ESTUDIO
1. ¿Crees que en la actualidad los enfermos mentales están bien atendidos en nuestra
sociedad?
2. ¿Por qué la esquizofrenia paranoide parecer ser la enfermedad mental que más se
relaciona con la violencia?
3. ¿Qué queremos decir cuando hablamos de una “vulnerabilidad latente” ante la
violencia?
4. ¿Qué hipótesis existen que relacionen los trastornos mentales con la violencia?5. ¿Qué
es la patología dual?
6. ¿Por qué la psicopatía no es lo mismo que un diagnóstico de TAP?
7. ¿Cuántos tipos hay de incendiarios?
8. ¿Qué es un pirómano?