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  • FICHA DERIVACION Atencion Especializada-2017

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    Carito AlMa
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    Este documento es una ficha de derivación para atención especializada que contiene información sobre los datos de la institución educativa que realiza la derivación, como su nombre, dirección y contactos. También incluye los datos del director que realiza la derivación y la institución a la cual se deriva el caso, ya sea una comisaría, centro de salud, fiscalía, dirección regional de educación u otra. Finalmente presenta un breve resumen del caso particular que motiva la derivación.

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    Título original

    FICHA DERIVACION atencion especializada-2017

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    FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

    I. DATOS DE LA IE:

    Nombre: ……………………………………………………………………..

    Dirección: …………………………………………………………………Teléfono……………

    UGEL: ………………… DRE………………….

    II. DATOS DEL DIRECTOR:

    Nombres y apellidos:

    …………………………………………………………………….Teléfono…………………

    INSTITUCIÓN A LA QUE SE DERIVA:

    ( ) Comisaría ( ) Centro de salud

    ( ) Fiscalía ( ) DRE

    ( ) UGEL ( ) Otros señalar

    Breve resumen del caso:

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    Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

    Firma y sello del Director de la IE

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