Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. C.E Otro X Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2) 1 3 0 5 6 7 4 5 3 0 0 1 9 8
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
6+8f$ PACHECO ELIZABETH WALESWKA H M X SOLTERO 6t No X ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
21 11 2006
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito PUENTE PIEDRA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
Apellido Paterno PACHECO
Apellido Materno RAMIREZ
Nombres KATTIA
Vive Si No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 08 05 1987
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ OBRERO
Vive con el Estudiante Si No Si No X
5HOLJLyQ OTRA CRISTIANA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2018 2019 2021 2022 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 3073 EL DORADO 3073 EL DORADO 3073 EL DORADO SANTISIMA CRUZ DE SANTISIMA CRUZ DE SANTISIMA CRUZ DE SANTISIMA CRUZ DE SANTISIMA CRUZ DE
MOTUPE MOTUPE MOTUPE MOTUPE MOTUPE

&yGLJR0RGXODU 0 5 6 7 4 5 3 0 5 6 7 4 5 3 0 5 6 7 4 5 3 1 6 6 6 1 7 1 1 6 6 6 1 7 1 1 6 6 6 1 7 1 1 6 6 6 1 7 1 1 6 6 6 1 7 1
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA PUENTE PIEDRA CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO CARABAYLLO
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

6HFFLyQ C C B A A A UNICA 5T0 PRIMARIA
A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD
X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2018 2019 2021 2022 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 03 2013 10 03 2014 03 03 2015 07 03 2016 10 12 2018 04 03 2019 08 03 2021 14 05 2022
GALVEZ ROJAS SHEILA AUCCAHUALLPA FERNANDEZ RAMOS PACHAS JORGE LUIS HUAMAN TORRES MIRTHA GUILLEN LADERA MILAGROS GONZALES HUAROC QUEREBALU AGUILAR MAX QUEREBALU AGUILAR MAX
Apellidos y Nombres MERLY JANET LEONOR THALIA ANTHONY TERRY ALAIN ALAIN

Cargo DOCENTE DE DOCENTE DE AULA

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR
AULA CONT CONT
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2018 2019 2021 2022
Apellido Paterno PACHECO PACHECO PACHECO PACHECO PACHECO PACHECO PACHECO PACHECO

Apellido Materno RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ RAMIREZ

Nombres KATTIA KATTIA KATTIA KATTIA KATTIA KATTIA KATTIA KATTIA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

08 05 1987 08 05 1987 08 05 1987 08 05 1987 08 05 1987 08 05 1987 08 05 1987 08 05 1987

SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO OBRERO

Domicilio ASOC SANTA ASOC SANTA ASOC SANTA ASOC SANTA ASOC SANTA ASOC SANTA ASOC SANTA ASOC SANTA
ROSA DE V ROSA DE V ROSA DE V ROSA DE V ROSA DE V ROSA DE V ROSA DE V ROSA DE V
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2013 2014 2015 2016 2018 2019 2021 2022
Padre Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR