CONSOLIDADO DE INFORMACIÓN – DETERMINACIÓN DE ORIGEN

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre completo: Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Sexo:

Edad: Número de identificación:

Estado civil: Escolaridad:

Dirección Teléfono:
Actividad económica de
Nombre de la empresa:
la empresa:
Cargo: Antigüedad en el cargo:
Persona contacto en la
ARP:
empresa:
 IPS: EPS:
 RESPONSABLE(S) DEL INFORME

Nombre completo

Formación académica

Teléfonos

No. Identificación

Dirección

Institución

1. VERIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA

Nombre de la patología:
Código CIE 10:
Fecha del diagnóstico
Fuente de la verificación:
 2. CONFIRMACIÓN DE LA PATOLOGÍA COMO UNA ENFERMEDAD QUE PUEDE DERIVARSE DEL ESTRÉS

2a ¿La patología se encuentra en el Anexo B del Protocolo?

SI Pasar al punto 2c
NO Pasar al punto 2b
2b ¿Se ha demostrado documentalmente causalidad con factores de riesgo psicosocial ocupacional?
SI Pasar al punto 3
NO Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común, consignar la decisión en el espacio
denominado Dictamen final
2c ¿Se trata de un trastorno de estrés postraumático?
SI Pasar al punto 2d
NO Pasar al punto 3

2d ¿El trauma que ha ocasionado la patología se ha presentado por causa o con ocasión del trabajo?
SI Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen profesional, consignar la decisión en el espacio
denominado Dictamen final
NO Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común, consignar la decisión en el espacio
denominado Dictamen final
Describir la
situación
traumática
 3. EVALUACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRA Y EXTRALABORAL

3a. Puntaje obtenido del riesgo psicosocial laboral

 

3b. Puntaje del riesgo psicosocial extralaboral

4. PONDERACIÓN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRALABORAL VS. EL RIESGO EXTRALABORAL

¿El puntaje del factor de riesgo psicosocial laboral es igual o mayor al del riesgo psicosocial extralaboral?
 
SI Pasar al punto 6
Cerrar el caso, concluir que la patología es de origen común, consignar la decisión en el espacio
NO
denominado Dictamen final

5. EVALUACIÓN DE OTROS FACTORES DE RIESGO

Diligencia el cuadro 1, correspondiente a la Descripción de factores de riesgo comunes relacionados con la patología bajo estudio
 6. PONDERACIÓN DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO EVALUADOS: APLICACIÓN DE LAS MATRICES DE TOMA DE
DECISIONES

Porcentaje que obtuvo el factor de riesgo psicosocial en la matriz de toma de decisión

7. IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE LAS MATRICES DE TOMA DE DECISIONES

Punto de corte del factor de riesgo psicosocial para la patología bajo estudio (Véase anexo I)

DICTAMEN FINAL Profesional Común

Firma(s) del responsable(s)

Nombre Firma

Nombre Firma

Nombre Firma

Fecha:
Cuadro 1. Descripción de Factores de Riesgo Comunes

NOMBRE DE LA PATOLOGÍA: _______________________________________ CÓDIGO DE LA PATOLOGÍA (CIE 10): ________

FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL HALLAZGO FUENTE DE LA INFORMACIÓN

 
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