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Evaluación visual 3.

Formato vacío

EVALUACION VISUAL
Nombre:
1.Agudeza Visual
Lejos Cerca Estenopeico
C.C OD OI AO OD OI AO OD
S.C OD OI AO OD OI AO OS
2. Refracción Inicial
Graduación anterior (si aplica) Graduación Autorrefractómetro
ESF CIL EJE ESF CIL EJE
OD OD
OI OI
ADD ADD
3. Pre diagnóstico
Miopia Hipermetropía Astigmatismo Presbicia No se presenta error
refractivo
☐ ☐ ☐ ☐ ☐

4. Creación de conciencia
Prueba ambulatoria ☐ Demostradores- demotools ☐

5. Accedió al examen de la vista


Sí ☐ No ☐
Evaluación visual 3.0

Formato lleno

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