Resumen PBE I - 2021

Patología Básica Especial I
Resumen 2021
Descripción breve
Resumen hecho a partir de los teóricos, trabajos prácticos, Farreras 18° Ed., y Robbins 8va Ed.
Claudio Calloni – Marianela Guevara

FCM - UNCuyo
Patología Básica Especial I FCM-UNCuyo Resumen 2021
Piel
Histología de la piel…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..6
Epidermis ............................................................................................................................................................................ 6
Células de la epidermis ..................................................................................................................................................................... 6
Lesiones elementales ................................................................................................................................... 8

Mácula................................................................................................................................................................................. 8
Pápula y placa ..................................................................................................................................................................... 9
Nódulo y otras lesiones en desuso ..................................................................................................................................... 9
Roncha o habón .................................................................................................................................................................. 9
Lesiones de contenido líquido. ........................................................................................................................................... 9
Lesiones elementales secundarias .................................................................................................................................... 10
Biología del melanocito ............................................................................................................................. 13
Nevus (lunares) ................................................................................................................................................................. 13
Nevus adquiridos............................................................................................................................................................................. 14
Nevus congénito.............................................................................................................................................................................. 14
Nevus melanocíticos ....................................................................................................................................................................... 14
Nevus displásicos o atípicos ............................................................................................................................................................ 14
Melanoma ......................................................................................................................................................................... 15
Lentigo maligno melanoma ............................................................................................................................................................. 16
Melanoma extensivo superficial ..................................................................................................................................................... 16
Melanoma lentiginoso .................................................................................................................................................................... 16
Melanoma nodular .......................................................................................................................................................................... 16
Melanoma de las mucosas .............................................................................................................................................................. 16
Melanoma amelanótico .................................................................................................................................................................. 16
Histología del melanoma................................................................................................................................................................. 17
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 17
Efecto carcinogénico de la luz ultravioleta ................................................................................................. 18

Radiación ultravioleta ....................................................................................................................................................... 18
Radiación UV-A ................................................................................................................................................................................ 18
Radiación UV-B ................................................................................................................................................................................ 18
Radiación UV-C ................................................................................................................................................................................ 18
Poder carcinógeno de la luz ultravioleta ......................................................................................................................................... 18
Aparición de células cancerosas ....................................................................................................................................... 19
Queratosis actínicas .......................................................................................................................................................... 19
Queratosis asociadas a carcinoma epidermoide invasor ................................................................................................................ 19
Queratinocito atípico ...................................................................................................................................................................... 19
Campo de cancerización ................................................................................................................................................................. 20
Tratamiento y diagnóstico .............................................................................................................................................................. 20
Carcinoma basocelular .............................................................................................................................. 21

Vía Sonic Hedgehog .......................................................................................................................................................... 21
Malfuncionamiento de la vía HH ..................................................................................................................................................... 22
Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 22
Variedades clínicas ............................................................................................................................................................ 23
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 23
Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |1

Carcinoma espinocelular ............................................................................................................................ 24

Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 24
Carcinógenos..................................................................................................................................................................... 25
Variantes clínicas............................................................................................................................................................... 25
Carcinoma espinocelular de labio inferior ...................................................................................................................................... 25
Diagnóstico histopatológico.............................................................................................................................................. 25
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 26
Mecanismos fisiopatológicos ..................................................................................................................... 27
Epidérmicos....................................................................................................................................................................... 27
Dérmicos ........................................................................................................................................................................... 29
Hipodérmicos .................................................................................................................................................................... 29
Fisiopatología del acné .............................................................................................................................. 30
Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 30
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 31
Casos especiales .............................................................................................................................................................................. 32
Cicatrices ........................................................................................................................................................................... 32
Algoritmo de tratamiento ................................................................................................................................................. 32
Desórdenes de la queratinización............................................................................................................... 33
Psoriasis............................................................................................................................................................................. 33
Psoriasis tipo I ................................................................................................................................................................................. 33
Psoriasis tipo II ................................................................................................................................................................................ 33
Factores desencadenantes ............................................................................................................................................... 34
Traumatismos (fenómeno de Koebner) .......................................................................................................................................... 34
Luz UV (5% de los casos) ................................................................................................................................................................. 34
Infecciones ...................................................................................................................................................................................... 34
Alteraciones endócrinas .................................................................................................................................................................. 34
Factores psicogénicos ..................................................................................................................................................................... 34
Fármacos ......................................................................................................................................................................................... 34
Compromiso del sistema inmunitario............................................................................................................................... 34
Mecanismo ...................................................................................................................................................................................... 35
Clasificación: ..................................................................................................................................................................... 35
Psoriasis Vulgar ................................................................................................................................................................. 35
Raspado metódico........................................................................................................................................................................... 35
Psoriasis en gota ............................................................................................................................................................... 36
Psoriasis invertida ............................................................................................................................................................. 36
Psoriasis pustulosa ............................................................................................................................................................ 36
Psoriasis artropática.......................................................................................................................................................... 37
Psoriasis ungueal............................................................................................................................................................... 37
Comorbilidades ................................................................................................................................................................. 37
Histopatología ................................................................................................................................................................... 37
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 37

Terapéutica dermatológica ........................................................................................................................ 38

Terapéutica tópica ............................................................................................................................................................ 38
Corticoides tópicos............................................................................................................................................................ 38
Antibacterianos ................................................................................................................................................................. 38
Antimicóticos .................................................................................................................................................................... 39
Azoles .............................................................................................................................................................................................. 39
Alilaminas ........................................................................................................................................................................................ 39
Polienos ........................................................................................................................................................................................... 39
Antivirales ......................................................................................................................................................................... 39
Inmunomoduladores ........................................................................................................................................................ 40
Antimitóticos ..................................................................................................................................................................... 40
Queratolíticos.................................................................................................................................................................... 40
Análogos de la Vit D .......................................................................................................................................................... 40
Antiparasitarios ................................................................................................................................................................. 40
Antiacnéicos ...................................................................................................................................................................... 41
Tópicos ............................................................................................................................................................................................ 41
Terapéutica sistémica ....................................................................................................................................................... 41
Corticoides sistémicos....................................................................................................................................................... 41
Análogos de la vitamina A ................................................................................................................................................. 41
Antagonista del ácido fólico .............................................................................................................................................. 42
Antihistamínicos................................................................................................................................................................ 42
Antimicóticos sistémicos................................................................................................................................................... 43
Antivirales ......................................................................................................................................................................... 43
Aciclovir ........................................................................................................................................................................................... 43
Antibacterianos sistémicos ............................................................................................................................................... 43
Biológicos .......................................................................................................................................................................... 43
Antiacnéicos ...................................................................................................................................................................... 43
Vesícula espongiótica ................................................................................................................................ 44
Dermatitis/ Eczema / Eccema ........................................................................................................................................... 44
Dermatitis de contacto .................................................................................................................................................................... 44
Fisiopatología del eczema alérgico de contacto ............................................................................................................... 44
Clínica ................................................................................................................................................................................ 45
Lesión elemental: vesícula .............................................................................................................................................................. 45
Mecanismo fisiopatológico de la vesícula espongiótica ................................................................................................................. 45
Principales contactantes que causan DAC ...................................................................................................................................... 45
Diagnóstico de DAC: Test del parche ................................................................................................................................ 45
Puntos clave DAC .............................................................................................................................................................. 46
Eczema irritativo de contacto ........................................................................................................................................... 46
Diagnóstico diferencial entre DIC y DAC ........................................................................................................................... 46
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 46

Dermatitis atópica ..................................................................................................................................... 47

Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 47
Clínica ................................................................................................................................................................................ 48
Localización según la edad ................................................................................................................................................ 48
Histopatología ................................................................................................................................................................... 48
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 48
Puntos clave DA ................................................................................................................................................................ 48
Reacciones adversas a drogas .................................................................................................................... 49
Manejo de las reacciones cutáneas por drogas ................................................................................................................ 49
Eritema multiforme........................................................................................................................................................... 49
El mecanismo fisiopatogénico ......................................................................................................................................................... 49
Manifestaciones clínicas ................................................................................................................................................................. 49
Características: ................................................................................................................................................................................ 50
Hallazgos histopatológicos .............................................................................................................................................................. 50
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 51
Necrólisis epidérmica: Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica .................................................... 51
¿De cuáles drogas sospechar? Argumentos de notoriedad. ........................................................................................................... 51
Clínica .............................................................................................................................................................................................. 51
Identificar la enfermedad ................................................................................................................................................................ 52
Histopatología ................................................................................................................................................................................. 52
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 53
Conclusiones ................................................................................................................................................................................... 53
Mecanismos de adhesión celular................................................................................................................ 54

Vesículas y ampollas ......................................................................................................................................................... 54
Desmosomas ..................................................................................................................................................................... 54
Pénfigo .............................................................................................................................................................................. 55
Signo de Nikolsky .............................................................................................................................................................. 55
Patogenia .......................................................................................................................................................................... 55
Penfigoide ampollar .......................................................................................................................................................... 56
Patogenia ........................................................................................................................................................................................ 56
Clínica .............................................................................................................................................................................................. 56
Histopatología ................................................................................................................................................................................. 56
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 56
Dermatitis herpetiforme ................................................................................................................................................... 56
Definición ........................................................................................................................................................................................ 56
Patogenia ........................................................................................................................................................................................ 56
Clínica .............................................................................................................................................................................................. 56
Histopatología ................................................................................................................................................................................. 57
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 57
Comparación ..................................................................................................................................................................... 57

Efecto citopático viral ................................................................................................................................ 58

Definición .......................................................................................................................................................................... 58
Objetivos ........................................................................................................................................................................... 58
Hallazgos histopatológicos ................................................................................................................................................ 58
Dermatosis de origen viral ................................................................................................................................................ 58
Herpes virus (ADN) .......................................................................................................................................................................... 58
Histopatología ................................................................................................................................................................................. 59
Herpes genital ................................................................................................................................................................... 59
Herpes Zoster .................................................................................................................................................................... 59
Antivirales ......................................................................................................................................................................... 60
Mecanismo de acción ...................................................................................................................................................................... 60
Esquema terapéutico ...................................................................................................................................................................... 60
Verrugas ............................................................................................................................................................................ 60
Agente etiológico ............................................................................................................................................................................ 61
Patogenia ........................................................................................................................................................................................ 61
Clasificación: .................................................................................................................................................................................... 61
Infecciones extra cutáneas (mucosas) ............................................................................................................................................ 61
Histopatología ................................................................................................................................................................................. 61
Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 62
Diagnóstico diferencial .................................................................................................................................................................... 62
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 62

Histología de la piel
Es un órgano fundamental para la vida, siendo el más grande del cuerpo humano y protege contra injurias, participa en la
termorregulación, confiere impermeabilización, participa en la conservación de fluidos, se relaciona con la luz UV y la
generación de vitamina D, es una barrera y detecta estímulos.
Tiene tres capas, la epidermis, la dermis y la hipodermis. La epidermis y la dermis están unidas por la membrana basal
que es ondulada (aumenta la superficie de contacto) y, cuando hay roce o desplazamiento, impide la separación de ambas
capas.
Epidermis
Consta de cuatro estratos: basal, espinoso, granuloso y córneo. En algunas zonas particulares como palmas y plantas se
agrega un quinto, entre el granuloso y el córneo que es el lúcido.
• Capa basal: está constituida por una capa de células cuyo eje mayor es perpendicular a la membrana basal, estas
células son altamente activas desde el punto de vista funcional, con gran cantidad de RER, REL, Golgi, mitocondrias y
un núcleo alargado y grande con nucleolo evidente. Como esqueleto tienen la citoqueratina o filamentos de queratina
que van disponiéndose de forma perpendicular a los limites intercelulares y van aumentando en cantidad a medida
que se produce la diferenciación de las células.
Es la única capa con capacidad mitótica y, si sufrimos una lesión, la cicatrización de la epidermis se hace a expensas
de la capa basal.
• Capa espinosa: constituida por células espinosas que son cuadradas,
poliédricas y pueden formar 1-5 capas. Se caracterizan por ser muy
activas desde el punto de vista de las organelas, pero no se multiplican,
sino que se diferencian. En esta capa aparece una organela redondeada,
multilaminar, que se denomina cuerpo de Odland o lamelares, que se va
cargando de lípidos y ceramidas para ser evacuados al exterior a nivel de
la capa granulosa y es lo que permite que la piel sea impermeable.
• Capa granulosa: toma su nombre por la presencia de gránulos de
queratohialina que son los filamentos de queratina aglutinados
alrededor de una proteína llamada filagrina, formando el gránulo.
• Capa lúcida: es una capa córnea compactada.
• Capa córnea: es una capa de células llena de queratina y que no contiene
en su interior organelas. Sigue con una función energética, pero a nivel
de la absorción o exclusión de sustancias. Es fundamental para la vida.
Células de la epidermis
El principal componente celular de la epidermis son los queratinocitos, pero está acompañado de células invitadas como
melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.
• Melanocitos: deriva de la cresta neural, tiene por finalidad la síntesis de pigmento melánico y se localiza casi
exclusivamente en la capa basal de la piel y mucosas. Se dispone aproximadamente un melanocito cada diez
queratinocitos y se contacta a través de sus dendritas con 36 queratinocitos sin uniones desmosómicas (unidad
melanoepidérmica). La organela que lo caracteriza es el melanosoma (ovalado y cargado de melanina). Los
melanosomas que sintetizan eumelanina (colores negro o marrón) son elípticos mientras que los que sintetizan
feomelanina (colores rojo o amarillo) son esféricos y de estructura micro vesicular. El melanocito le transfiere al
queratinocito sus melanosomas cargados de melanina, los que se disponen principalmente en la región
supranuclear de los queratinocitos basales con la finalidad de proteger el ADN de la radiación ultravioleta.

• Células de Langerhans: deriva de la médula ósea, tiene por finalidad el procesamiento y presentación de los
antígenos y se localiza en el estrato espinoso. Presenta filamentos intermedios de vimentina y una organela con
forma de bastón o raqueta llamada gránulo de Birbeck que se forma cuando los antígenos de la membrana son
internalizados por endocitosis.
• Células de Merkel: queratinocito modificado, se localiza en el estrato basal en algunas regiones corporales y
cumple función de receptor mecánico. Es una célula con función neuroendocrina, la cual secreta químicos hacia
una terminación axónica dermal, como respuesta a la deformación de los queratinocitos suprayacentes.

Lesiones elementales
A las lesiones es importante clasificarlas para unificar criterios y una de estas es por evolución:
• Primarias: son aquellas lesiones que aparecen directamente sobre la piel normal.
o Sólidas: mácula, pápula, nódulo y roncha.
o Líquidas: vesículas, ampolla, pústula y quiste.
• Secundarias: son aquellas lesiones que por lo general aparecen en forma secundaria a una lesión primaria, por
ejemplo, para tener una costra primero tenemos que tener una vesícula o una ampolla.
o Temporales: escama y costra.
o Permanentes: atrofia, cicatriz, liquenificación y esclerosis.
o Soluciones de continuidad: erosión, excoriación, ulceración, fisura, fístula y gangrena.
Mácula
Lesión plana que se diferencia de la piel circundante por su color, no modifica ni el espesor ni la consistencia de la misma,
Los márgenes pueden ser bien definidos o difusos y su tamaño debe establecerse por medio de unidades de medida
objetivables, pudiendo ser tan pequeña como 1mm hasta de grandes extensiones.
• Máculas hiperpigmentadas: se considera un aumento de los

pigmentos cutáneos. Como ejemplos más relevantes podemos
considerar la mancha café con leche, los nevus melanocíticos, las
efélides, etc. Los lentigos son hiperpigmentaciones redondeadas y
pequeñas que se encuentran en gran número y puede ser senil/solar
(múltiples, pardo, 3-12mm, en piel expuesta de pacientes mayores)
o simple (una sola mácula de 5mm, parda, homogénea y en zonas
expuestas o no al sol).
• Máculas hipopigmentadas: el término hipomelanosis se utiliza para
referirse a una disminución del pigmento normal de la piel (pitiriasis
alba), mientras que amelanosis es la ausencia total de melanina
(vitíligo). También podemos distinguir leucodermia que es la despigmentación que se produce en el curso de ciertos
procesos patológicos, y la pseudoleucodermia que son zonas más pálidas de la piel, pero que no presentan
hipopigmentación, resultando un fenómeno de contraste.
• Máculas eritematosas: se producen por compromiso de la vasculatura cutánea. Pueden ser debidas a hiperemia activa
(eritemas), hiperemia pasiva (cianosis) proliferación vascular: máculas vasculares o a extravasación sanguínea o a
isquemia.
o Eritema: es una coloración rojiza transitoria, circunscripta o difusa, que desaparece mediante la compresión
con un portaobjetos de vidrio o una lente transparente (diascopia o vitropresión positiva).
o Exantema: eritema generalizado compuesto por pequeñas máculas diseminadas (roséola sifilítica,
enfermedades eruptivas, erupciones por fármacos).
o Extravasación sanguínea: salida de glóbulos rojos fuera de los vasos sanguíneos. Púrpura: mácula o pápula
pequeña producida por extravasación de glóbulos rojos que generalmente cubre densa y simétricamente
algún área de la piel, especialmente las piernas (diascopia negativa); Víbice: cuando adopta una forma lineal;
Petequia: extravasación puntiforme, de aproximadamente 2 mm de diámetro característica de los estados
trombocitopénicos y de las púrpuras pigmentarias; Sugilación: extravasación del tamaño de una moneda;
Equimosis: mancha roja extensa que puede localizarse tanto en piel como en mucosas; Hematoma:
hemorragia subcutánea masiva de mayor extensión.
• Máculas azuladas: se debe al depósito de sustancias que le otorgan esa tonalidad como por ejemplo los derivados de
la hemoglobina o a la presencia de melanocitos o células névicas en la dermis. La melanina absorbe la luz visible y al
encontrarse depositada profundamente, sólo absorbe las de mayor longitud de onda, por lo tanto, el azul que es el
color de menor longitud de onda se refleja dando la coloración azulada en la superficie (fenómeno físico). Como
ejemplos podemos citar la mancha mongólica y el nevus azul Otra causa de tonalidad azulada es la cianosis, la que se
produce por una hiperemia pasiva, pudiendo ser localizada o difusa.

Pápula y placa
Una pápula es una lesión elevada y sólida pequeña de menos de 0.5cm de diámetro. Mientas que una placa es una lesión
sólida sobreelevada de 1cm o más de diámetro, que se considera como una pápula de mayor tamaño o como un grupo
de ellas y pueden tener las mismas subdivisiones que las pápulas.
Nódulo y otras lesiones en desuso

El nódulo es una lesión circunscripta, sólida, que asienta en epidermis, dermis o hipodermis pudiendo hacer o no relieve
sobre la piel y que se identifica en muchas ocasiones mediante la palpación.
Las lesiones en desuso son:
• Tumor: masa que crece y se desarrolla en la piel, constituida por material normal o patológico pudiendo ser
benigna o maligna. Según algunas clasificaciones el nódulo debe ser menor de 1 cm de diámetro, llamando a las
lesiones de características similares, pero de mayor tamaño, tumor.
• Goma: lesión granulomatosa necrótica que se reblandece o se abre al exterior. Se describe que atraviesa los
periodos de crudeza (tiempo en el cual el nódulo crece), reblandecimiento (cuando se vuelve blando y fluctúa),
ulceración (úlcera con fondo necrótico y bordes abruptos, que elimina un líquido "gomoso" constituido por pus y
restos necróticos) y reparación cicatrizal (cicatriz deprimida a veces con borde hiperpigmentado). El término se
utiliza en lesiones nodulares profundas de la sífilis terciaria, tuberculosis o micosis. Son muy característicos los
gomas de la esporotricosis y de la actinomicosis.
• Tubérculo: lesión elevada, circunscrita e infiltrada producida por inflamación crónica y que cuando se resuelve
deja cicatriz. Según Darier, los tubérculos son infiltraciones dérmicas profundas que evolucionan lentamente a la
destrucción. Este término estaba reservado para procesos crónico cutáneos como la tuberculosis, la lepra, la sífilis,
las micosis profundas y la leishmaniasis.
Roncha o habón
Es una lesión sobre elevada (pápula o placa), de superficie plana y forma redondeada u oval. De consistencia firme y
márgenes bien definidos, generalmente se observa de coloración rojiza con un centro más blanquecino producido por la
compresión vascular ocasionada por el edema. Se caracteriza por ser evanescente e intensamente pruriginosa, pudiendo
medir pocos milímetros hasta más de 20 cm. Se produce por la extravasación de plasma, y la reabsorción del mismo
ocasiona desaparición de la roncha, generalmente en menos de 24 horas, hecho semiológico distintivo de esta lesión
elemental que es característica de la urticaria.
Cuando el edema se localiza más profundamente (dermis profunda e hipodermis), se denomina angioedema. Se
caracteriza por tumefacciones blandas que afectan áreas más extensas, principalmente la cara, lengua y faringe. Si
nosotros pasamos un elemento romo sobre un paciente y produce roncha, se confirma urticaria y se llama dermografismo.
Lesiones de contenido líquido.

Una vesícula se describe como una lesión sobreelevada, circunscripta, de contenido liquido menor de 0.5 cm de diámetro,
de paredes delgadas dejando traslucir su contenido el cual puede ser suero, linfa, sangre o liquido extracelular.
Se denomina ampolla a la misma lesión, pero más grande. Esta última puede formarse a partir de una vesícula o comenzar
de novo y se describe como una lesión sobreelevada, circunscripta, de contenido líquido mayor de 0.5 cm de diámetro.

Se denomina pústula a una elevación circunscripta de la piel debida a una colección seropurulenta o purulenta (pus). Se
forma en la epidermis o en los anexos.
Lesiones elementales secundarias

Un absceso es una colección de pus localizada en la piel o tejido celular subcutáneo dentro de una cavidad formada por
desintegración o necrosis de los tejidos. Es una lesión que se palpa más de lo que se ve.
Una atrofia es una consunción, merma o disminución de un tejido que se aplica a la desaparición o disminución de los
elementos constitutivos de la piel, particularmente de las fibras elásticas de la dermis. Se caracteriza clínicamente por el
adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel con aumento de los pliegues cutáneos y generalmente disminución
o desaparición de los anexos. Puede involucrar epidermis, dermis, anexos, tejido adiposo y las estructuras subyacentes.
La erosión es una solución de continuidad superficial que involucra la epidermis superficial o alguna de sus capas, sin dejar
cicatriz como en el chancro sifilítico. Se caracteriza por una pérdida de la epidermis con o sin dermis superficial que se
produce luego de la ruptura de una vesícula o ampolla.
La excoriación es una solución de continuidad que involucra la porción superior de la piel y es ocasionada por violencia
mecánica. Es producida por el rascado, un traumatismo, golpe o el frotamiento con algún objeto, puede ser puntiforme,
lineal o irregular y exudar una pequeña cantidad de suero o material sanguinolento el cual luego por desecación forma
una costra amarillenta o parda. Ejemplos: eccema, la escabiosis, el acné excoriado, el prurito senil, el prurigo, las
excoriaciones psicogénicas y reacciones a drogas. También puede ser primaria si es a causa directamente de un contacto.
Una úlcera es la pérdida de sustancia profunda que involucra epidermis, dermis y/o tejido celular subcutáneo con
extensión y forma variable y que cura con cicatriz. Puede llegar hasta músculo, tendón y hueso.
Otra pérdida de sustancia es la fisura que es una hendidura, grieta, surco o corte lineal en la superficie de la piel que,
según su profundidad puede abarcar solo a la epidermis (superficial) o involucrar la dermis (profunda). Es generalmente
de origen traumática y debida a una pérdida de la elasticidad.
En la gangrena si bien hay pérdida de sustancia, el problema es que hay mortificación o muerte de una parte extensa de
un tejido, producida por la falta de riego sanguíneo, por infección o por otras causas. Se distingue una gangrena seca (por
obliteración arterial) y una húmeda (por infección o un proceso menos brusco).
La calcinosis son nódulos o placas duras blanquecinas que al apretar las liberan un contenido blanquecino (calcio en la
piel) con alteraciones visibles o no de la superficie cutánea.
La celulitis es inflamación aguda o subaguda de la dermis y/o tejido celular subcutáneo. En la jerga médica suele utilizarse
más como un término para referirse al proceso infeccioso, principalmente bacteriano, del tejido celular subcutáneo.
Una cicatriz es un tejido fibroso que remplaza al tejido normal destruido por traumatismo o enfermedad, donde la
epidermis cicatrizal es delgada y, por lo general, está desprovista de la líneas cutáneas y faneras. Puede ser normal, atrófica
(blanca y adelgazada), hipertrófica (sobreelevada) o queloide (sumamente sobreelevada, con prolongaciones y dolorosa).
La costra es una formación superpuesta a la piel constituida por desecación de secreciones, exudados o hemorragias.
Pueden ser delgadas, gruesas, delicadas, friables o adherentes.
La eritrodermia es el enrojecimiento generalizado que afecta a toda o casi toda la superficie de la piel y se caracteriza por
la presencia de eritema, desecación y prurito que afectan más del 90% de la superficie corporal. Puede asociarse a
manifestaciones sistémicas como poli adenopatías, hepatomegalia, leucocitosis, VSG acelerada, leucocitosis y/o
eosinofilia. Las adenomegalia propias de este cuadro se producen como un fenómeno reactivo de la eritrodermia y se
denominan “linfoadenopatía dermatopática”.
Una escama es una fina lámina del estrato córneo compuesta por células epiteliales queratinizadas. Puede ser primaria.
La esclerosis es la induración de la piel con pérdida de su elasticidad, provocada fundamentalmente por fibrosis de la
dermis. Otros autores incorporan al tejido celular subcutáneo como parte de los sitios afectados.
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La estría es otra lesión elemental comúnmente vista y que se caracteriza por ser líneas, bandas o vetas en la piel, atróficas,
rosadas o de color púrpura, producidas por la rotura del tejido elástico como en el crecimiento, el aumento del peso o en
alteraciones del cortisol.
En la liquenificación encontramos un engrosamiento crónico de la epidermis con exageración de sus pliegues normales,
a menudo como consecuencia del rascado o fricción donde, histológicamente, se observa acantosis e hiperqueratosis. El
síntoma acompañante y predominante es el prurito y las dermatosis que más comúnmente presentan liquenificación son
la dermatitis atópica y el eccema irritativo.
La poiquilodermia es una lesión elemental que asocia otras cuatro lesiones elementales, que son atrofia, telangiectasias
y cambios hiper e hipo pigmentarios.
En la queratodermia se observa una hipertrofia de la capa córnea de la piel y se aplica sobre todo a la que se desarrolla
en palmas y/o plantas.
Un quiste es una lesión cavitaria, localizada en la dermis o hipodermis y constituida por la dilatación de una estructura
preformada. También puede ser una cavidad o bolsa de tejido cerrada que puede estar llenad de líquido, pus u otro
material. Es muy común en el cuero cabelludo, asociado al folículo piloso.
Un surco es una galería o túnel en la piel que alberga a parásitos metazoos, particularmente al ácaro de la escabiosis o
sarna. Este término designa una línea más o menos tortuosa, sobreelevada y de color blanquecina, eritematosa o grisácea
que resulta del progreso del parásito en el interior de la epidermis o la dermis.


Biología del melanocito

El melanocito es una célula dendrítica que deriva de la cresta neural y se localiza en la capa basal en una relación de 1
melanocito cada 10 queratinocitos. Tiene el melanoma y sus dendritas se relacionan con 36 queratinocitos dando la unidad
melanoepidérmica.
A los tipos de piel, Fitzpatrick los clasificó en números romanos:
Tipos de piel Características típicas Capacidad de bronceado

I Piel blanca pálida; cabello rojo o rubio; ojos
Siempre se quema, nunca se broncea
azules/verdes; pecas. Feomelanina
II Piel blanca; cabello rojo o rubio; ojos azules,

Se quema fácilmente, se broncea con dificultad
color avellana o verdes. Eumelanina
III Blanco más oscuro; cualquier color de ojos o de Algunas veces se quema levemente, poco a
cabello. Eumelanina poco se broncea
IV Piel de color marrón claro. Eumelanina Solo se quema un poco, se broncea fácilmente
V Rara vez se quema, se broncea con facilidad y

Piel de color marrón. Eumelanina
adquiere un tono oscuro
VI Piel de color marrón oscuro o negro. Nunca se quema, siempre se broncea con
Eumelanina facilidad y adquiere un tono muy oscuro
Nevus (lunares)
La mayoría de los nevus no aparecen en el recién nacido a excepción de los congénitos, pero comienzan a aparecer luego
del segundo o tercer año de vida y en escasa cantidad (nevus adquiridos). Son los adolescentes y adultos los que tienen
gran cantidad de nevus que están relacionados al tipo de piel y a la exposición solar. En adultos mayores hay menos
lunares porque se van autodestruyendo a partir de los 70-80 años.
Otros factores predisponentes para la aparición de nevus son:
• Factor genético: En la migración de los melanocitos hay una predisposición genética para migrar a las mismas
localizaciones.
• Exposición solar: es un factor decisivo para la aparición y/o complicación de los nevos melanocitos (suele haber
más en brazos que en torso).
Entre otras características encontramos:
• El número de quemaduras solares antes de los 20 años está en relación directa con el número de nevus.
• Moderadas exposiciones solares antes de los 10 años aumentan notablemente el conteo de nevus.
• El melanoma está más asociado a quemaduras solares intermitentes que a exposiciones moderadas.
• Los niño de 3 años que viven en latitudes y climas soleados presentan mayor cantidad de nevus que los de la
misma raza, pero menos expuestos al sol.
• El sol acelera la predisposición genética a tener nevus.
El nevus melanocítico está relacionado a un tipo particular de células y no al melanocito, estas son las células névicas que
se presentan en el humano, es redondeada, tienen escasas dendritas, se encuentran en nidos, tienen acción tirosinasa
débil, sintetizan poca melanina y también deriva de la cresta neural porque es una mutación del melanocito. La
determinación del número de mutaciones genéticas del melanocito para pasar a célula névica, determina el número de
nevus genéticos.

Los tipos de nevus melanocíticos se resumen en el siguiente cuadro:
Nevus de células névicas Nevus melanocíticos Nevos melanocíticos

epidérmicos dérmicos
Adquiridos: de la unión, compuesto e
intradérmico. Control Nevo Spilus. Control Mancha mongólica
Congénito. Cirugía
Nevus inflamatorio (Nevo Halo). Control Nevo de Ota y de Ito
Léntigos
Nevo de Spitz Nevo azul. Control
Nevo displásico. Control y cirugía a los más displásicos
Nevus adquiridos
Es aquel nevus que aparece después del año de vida, generalmente es menor de 5mm y se divide en:
• Nevus de la unión: en la primera década de vida y hasta los 14-15 años. Histopatológicamente se caracteriza por
un nido de células névicas que se localiza cerca de la epidermis. A nivel clínico al estar en conjunto, dan una mácula
hiperpigmentada de bordes bastantes netos que se puede localizar en cualquier zona del tegumento.
• Nevus compuesto: segunda década. Histopatológicamente se da que, con el paso de los años, los nidos de células
névicas que estaban en la epidermis empiezan a proliferar y multiplicarse hasta el punto de también encontrarlos
en la dermis. A nivel clínico, al ser una lesión de un volumen mayor deja de ser una mácula y pasa a ser una pápula
y, como los nidos son más profundos, el color ya no se ve tan oscuro y pasa a ser más claro.
• Nevus intradérmico: aumenta con la edad hasta la séptima-octava década de vida. Histopatológicamente la
epidermis dejó de tener nidos que están todos invadiendo la dermis, adoptando mayor volumen y tamaño. Esto
hace que a nivel clínico se lo vea más grande y más claro casi al color de la piel.
¡Esto es la evolución normal de un nevus adquirido! Es decir, que, si un nevus aumenta de tamaño y de color, deja de ser
benigno.
Nevus congénito
Está presente desde el nacimiento, en la mayoría de los casos está determinado genéticamente (no siempre),
generalmente es mayor de 5mm, hay 1 giganta cada 200-500mil habitantes, se extiende desde epidermis a dermis
profunda con invasión de los anexos y el riesgo de melanoma es de 4,6-14% si son gigantes y 2,6-4,9% si son pequeños.
Nevus melanocíticos
Son nevus que se forman a partir de melanocitos y pueden ser epidérmicos (léntigos) o dérmicos (mancha mongólica,
nevo de Ota y nevo de Ito o nevo azul).
Nevus displásicos o atípicos

Es melanocítico, bastante frecuente que se presenta de forma solitaria (16% de la población) o en forma múltiple (más de
cinco nevus configurando el síndrome del nevo displásico) y se da por síntesis anormal de melanina, específicamente de
feomelanina. Se controla con dermatoscopio.

Melanoma
El melanoma también posee su ABCDE, donde las características se intensifican. Donde A es asimetría, B bordes
irregulares, C cambios de color a negro o grisáceo, D diámetro mayor de 5-6mm y la E evolución (cambios bruscos o
aparición de un nuevo nevus) o de elevación (zonas elevadas nuevas que no corresponden al nevus original).
En Argentina hay una incidencia de 3/100.000 habitantes, el melanoma representa el 2,5% de todos los cánceres y es
responsable del 1-2% de las muertes por cáncer, se desarrolla de novo en el 75% de los casos y en el 25% sobre un nevus
preexistentes y se da que los individuos de piel clara, rubios o pelirrojos se ven más afectados. Un 50% de melanomas se
observan en personas menores de 50 años y el 35% en menores de 35 años.
El 95% de melanomas se desarrolla en la piel, pero pueden observarse en otras localizaciones como ojo y mucosa oral o
genital. Un 3% de pacientes desarrollan melanomas ocultos (enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario).
Dentro de la patogenia encontramos una serie de factores genéticos predisponentes:
• Mutación BRAF.
• Mutación CDKN2A/PTEN.
• Aumento Ciclina D1.
• Pérdida de E-Cadherina.
• Expresión de integrinas.
• Expresión de N-Cadherina.
• Expresión de MMP 2.
• Survivina.
• Reducción y ausencia de TRMP1.
Por su parte hay un fenotipo que es más predispuesto al melanoma y es de piel blanca o pelirroja, ojos claros, pelo rubio,
con antecedentes de melanoma, con exposición solar peligrosa y con alto número de nevus.
Tenemos varias formas clínicas de melanoma donde hay cuatro que son más frecuentes: lentigo maligno melanoma,
extensivo superficial, lentiginoso acral y nodular. Tienen distintos tipos de crecimiento:
1. Crecimiento horizontal: incluye lentigo maligno melanoma, extensivo superficial y lentiginoso acral. Primero
crecen horizontalmente y luego verticalmente, lo que es importante ya que mientras más tiempo de crecimiento
horizontal tenga un melanoma, mejor es el pronóstico si se lo toma a tiempo. El lentigo maligno melanoma es de
muchos años de crecimiento horizontal (buen pronóstico), el extensivo horizontal tiene crecimiento de dos años
y el lentiginoso acral tiene crecimiento horizontal, pero rápidamente se hace vertical por lo que no tiene buen
pronóstico.
2. Crecimiento vertical: incluye nodular, mucoso y amelanótico (no tiene color negro y es de muy mal pronóstico
porque es de difícil diagnóstico) que son de mal pronóstico.

Lentigo maligno melanoma

Aparece sobre un lentigo maligno, es más frecuente en la 5ta o 6ta década de edad, en zonas expuestas al sol, representa
el 5% de los melanomas y evoluciona en 10-15 años.
Se observa como una mácula uniforme de 3 cm o más, bien delimitada, con bordes irregulares y apariencia geográfica. El
cambio clínico que indica la transición de lentigo maligno a melanoma lentigo maligno es la aparición de tonalidades con
variaciones rojizas, negras, blancas y azules, así como pápulas o nódulos.
Melanoma extensivo superficial

Se da en piel expuesta o protegida, en la 3er o 4ta década, representa el 70% de los melanomas, invade al año de evolución
y en mujeres es más frecuente en piernas y en hombres en la espalda.
Se localiza principalmente en el tronco y mantiene un crecimiento horizontal por un tiempo variable antes de invadir
planos profundos. Clínicamente se observa como una mácula o placa asimétrica, ovalada de bordes irregulares. La
pigmentación puede ser marrón o negra, con una mezcla de tonalidades rojas, azules, blancas y grises. Al iniciarse la fase
vertical comienzan a desarrollarse pápulas y nódulos, con erosiones y ulceraciones superficiales.
Melanoma lentiginoso
Aparece en palmas, plantas y uñas aspecto similar al extensivo superficial, frecuentemente en asiáticos, hispanos y negros
(tienen menos protección en palmas y plantas), representa el 8% de los melanomas y es de rápida invasión.
Se trata de una lesión de bordes irregulares, con color más intenso a medida que progresa. En su etapa de crecimiento
vertical pueden aparecer pápulas y nódulos y llegar aún a la ulceración. En la localización subungueal se presenta como
una mácula negruzca que va extendiéndose hasta involucrar todo el lecho y base ungueal.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el hematoma subungueal de origen traumático. Un signo semiológico de
alarma es cuando el tejido blando periungueal, en relación con la mancha, presenta una coloración marrón o negra (signo
de Hutchinson) que es casi patognomónico de melanoma.
Melanoma nodular
Tiene diseminación vertical desde el comienzo, es más agresivo y representa el 15% de los melanomas. En caso de que
sea amelanótico, el diagnóstico suele darse cuando ya es un nódulo muy crecido y es una etapa sumamente tarde ya que
la metástasis ya se ha disparado.
Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres (2:1), se presenta entre la 5ta o 6ta década de la vida y puede
localizarse en cualquier parte del cuerpo, principalmente en espalda (hombres) y piernas (mujeres). La mayoría de las
veces aparece de sobre piel sana. Evoluciona en pocos meses como un nódulo invasor.
Melanoma de las mucosas

Muy poco frecuente, constituyendo el 3% de los melanomas. Predomina en paladar, mucosa gingival y nasal (43 %), así
como en vagina y vulva (45 %), principalmente en labios menores. Es de comportamiento agresivo, ya que más de 85% es
invasivo al momento del diagnóstico.
Melanoma amelanótico
Se trata de una forma clínica caracterizada por la pérdida del color negro, debido a la incapacidad de las células anaplásicas
de producir melanina.
Las adenopatías regionales son habituales en todas las variantes clínicas y dependen del tiempo de evolución. Las
metástasis se producen por vía linfática y hemática, siendo los órganos más afectados la piel, el pulmón y los huesos.

Histología del melanoma

Hay alteración de la zona de unión, melanocitos anaplásicos desde la
epidermis a la dermis, proliferación de las crestas, la cantidad de
melanina es variable, hay presencia de melanófagos y hay un
infiltrado inflamatorio en banda que cuando es abundante es de
buen pronóstico ya que el organismo se está defendiendo de las
células anaplásicas.
Tenemos los índices pronósticos que cuando nosotros hacemos la
extirpación de un melanoma y lo enviamos a patólogo, este además
de darnos toda la descripción nos da los Niveles de Breslow (antes se
usaban los de Clark) que son una medida histológica:
I. Menor de 1mm, 0,8mm si está ulcerado. Mejor pronóstico.
II. De 1mm a 2mm.
III. De 2mm a 4mm.
IV. Más de 4mm. Peor pronóstico.
Este nivel se realiza midiendo desde el melanocito más atípico en la
epidermis a nivel de la capa granulosa hasta el último melanocito más
atípico que veamos.
Por otro lado, tenemos los Niveles de Clark, aunque están en desuso:
I. Melanoma en epidermis.
II. Llega a dermis papilar.
III. Toda la dermis papilar.
IV. Ocupa dermis reticular.
V. Invasión del TSC.
Tratamiento
El tratamiento del melanoma es quirúrgico variando la ampliación de margen de acuerdo al estadio del tumor, pero
siempre es quirúrgico. Cuando es de más de 0,8-1mm se hace detección de ganglios centinelas y se extirpan los ganglios
metastásicos. En casos de melanoma invasor hay tratamientos adyuvantes.

Efecto carcinogénico de la luz ultravioleta

Radiación ultravioleta
Los rayos ultravioletas se clasifican por rango de radiación que corresponde a la región ultravioleta del espectro
electromagnético y que a su vez se divide en tres áreas:
Radiación UV-A
Se relacionan rayos con longitudes de onda entre 320 y 400nm.
Estos producen bronceado inmediato con mínimo de eritema
cutáneo (por oxidación de melanina), que aparece 1h después de
la exposición y desaparece en días. Se filtra muy poco, llega en
grandes cantidades y se asocia a envejecimiento y cánceres.
Los daños causados por esta radiación son indirectos y no suelen
afectar al ADN, sino a unas sustancias que conocemos como
cromóforos que, habitualmente, podemos encontrar en
diferentes zonas del cuerpo incluyendo el tejido epitelial.
Los cromóforos son sustancias capaces de excitarse al absorber un
fotón UV y generar especies reactivas del oxígenos y son estas
especies reactivas del oxígeno, las que dañan activamente el ADN
al oxidarlo. Este tipo de año indirecto también puede ser causado
por UVB, pero la cantidad de rayos UVB que nos irradia es mínima
en comparación a los UVA.
Radiación UV-B
Rayos con longitudes de onda entre 290 y 320nm. Tiene mucho más riesgo de quemadura que el UV-A y está relacionado
con los cambios degenerativos conocidos como foto envejecimiento de la
piel. Se absorbe en gran parte por la capa de ozono, llega en bajas dosis y
su radiación está asociada a cánceres asociados a exposición solar.
El daño es directo y se produce cuando el ADN absorbe energía de la
radiación UVB y se generan una estructuras llamadas dímeros de bases.
Este fenómeno sucede cuando, al recibir radiación UVB, dos bases
adyacentes en nuestra secuencia génica (normalmente dos nucleósidos de
Timina) establecen una unión covalente e incompleta entre ellos.
Aunque en algunos casos nuestras células consiguen repara el ADN de
forma correcta y no sufran daños, normalmente no es así y mueren por
apoptosis desencadenado cuando la célula no puede ser reparada. De esta
forma nos encontramos con un suicidio celular en masa en nuestro tejido
epitelial (quemadura solar).
Radiación UV-C
Rayos con longitudes de onda entre 290 y 320nm. Ejercen el efecto más energético de todo el espectro UV, pero desde
el punto de vista natural y físico, este tipo de radiación no llega hasta el nivel del mar y tiene gran poder bactericida. Es
altamente peligrosa, pero la atmósfera absorbe la totalidad.
Poder carcinógeno de la luz ultravioleta

La radiación solar es el carcinógeno más común al que se exponen los seres humanos donde, progresivamente, el daño
solar acumulado va dando lugar a: cambios y mutaciones a nivel genómico; inhibición de genes y anomalías cromosómicas;
pérdida de heterocigosidad; alteraciones de nucleótidos únicos en el ADN; alteraciones en la expresión; cambios en el
genoma de las mitocondrias.

Aparición de células cancerosas

La mayoría de las veces nuestras células consiguen reparar el ADN o comenzar
un proceso de apoptosis, pero en otras ocasiones no. En algunos casos, si
nuestras células reciben daño directo o indirecto a causa de la radiación
ultravioleta, pueden convertirse en células cancerosas. Estas células
cancerosas, si consiguen escapar de la acción del sistema inmune, pueden
generar un tumor.
La radiación ultra violeta en nuestra piel genera mutaciones en los
queratinocitos basales, lo que genera modificaciones genéticas y epigenéticas
en los fibroblastos del tejido conectivo. Estos cambios en el estroma dan lugar
a la producción de factores de crecimiento, expresión de metaloproteinasas,
periostina y tenascina-c que interactúan con los queratinocitos epiteliales y
promueven la proliferación de las células atípicas tumorales.
Hay una serie de factores que predisponen más al riesgo de anomalías por radiación y el principal es la exposición crónica
acumulada de RUV, seguida de edad avanzada, género masculino, actividades profesionales al aire libre, actividad
recreacional o deportiva al aire libre, residencia en países cercanos al ecuador y fuentes artificiales de RUV.
También existen factores de susceptibilidad individual a la RUV como:
• Fenotipo cutáneo tipo I y II.
• Síndromes genéticos caracterizados por alteraciones en los mecanismos de reparación del ADN.
• Fotosensibilidad.
• La inmunosupresión iatrogénica crónica. Por ejemplo, receptores de trasplante de órgano sólido.
• Inestabilidad cromosómica.
• Ciertos tóxicos o fármacos que alteran el ciclo celular (hidroxiurea o arsénico) y agentes biológicos de interés en
oncología.
Queratosis actínicas
Las queratosis actínicas (QA) son una proliferación intraepidérmica anormal de queratinocitos atípicos que pueden
potencialmente evolucionar a un carcinoma epidermoide (CEC). Esto se da cuando fallan o se agotan los mecanismos
reparadores de la alteraciones en el ADN conllevando al inicio de mutaciones en los queratinocitos y conduciendo al
desarrollo de la queratosis actínica. Otros factores capaces de inducir la queratosis son:
• Repetidas exposiciones iatrogénicas a fuentes artificiales de RUV.
• Rayos X.
• Radioisótopos.
• La infección por VPH puede desempeñar un papel etiopatogénico como cocarcinógeno a través de la interacción
de la proteína vírica E6 y E7 con la proteína Bak de acción proapoptótica.
Queratosis asociadas a carcinoma epidermoide invasor

Las QA asociadas a CEC invasor se han clasificado clínicamente en tres grupos según la clasificación de Olsen:
• Queratosis actínica I: lesión eritematoescamosa más palpable que visible (la piel se siente como lija de agua).
• Queratosis actínica II: lesión visible y palpable eritematosa o color marrón con abundante escama.
• Queratosis actínica III: placa indurada o lesión nodular de aspecto queratósico. A esta altura ya se observan
características de un carcinoma in situ, que puede pasar a ser invasor.
Queratinocito atípico
En la histopatología encontramos núcleos atípicos y agrandados e hipercromáticos, desorganización en la diferenciación
de los queratinocitos, retención de núcleo en el estrato córneo y displasia intraepitelial del queratinocito principalmente
en la parte baja de la epidermis.

Campo de cancerización
En el contexto de queratosis actínica y carcinoma espinocelular aparece el término de campo de cancerización que se
refiere a la presencia de múltiples queratosis actínicas subclínicas adyacentes a una QA y/o un CEC visible a simple vista.
De hecho, se estima que la presencia de queratosis actínicas es diez veces mayor que el número de QA visibles.
El fenómeno de campo de cancerización se explica como un modelo de expansión clonal y tiene, como antecedente, que
el epitelio es continuo y que las células alteradas pueden coalescer si son expuesta a un mismo agente carcinógeno.
Tratamiento y diagnóstico
El problema del uso del 5-Fluoracilo (antineoplásico) con Imiquimod (inmunomodulador), es que voy a producir una
exacerbación de las lesiones y los pacientes ponen en evidencia las lesiones subclínicas en lo que es una exacerbación del
campo de cancerización. Es decir, que durante unas semanas el paciente no lo pasa muy bien porque estas lesiones se
aumentan y se agrandan lo que hace que el tratamiento sea incómodo para el paciente.
Si bien el manejo general es con foto protección, a veces requerimos tratamientos tópicos y algunos requieren
tratamientos sistémicos cuando no podemos controlar la aparición de lesiones en el campo de cancerización.
En cuanto al diagnóstico, la dermatoscopia y la microscopía de reflectancia confocal son herramientas auxiliares
diagnósticas que permiten mejorar el reconocimiento y el tratamiento de las QA y del campo de cancerización.

Carcinoma basocelular
Es un tumor de piel no melanoma, es el cáncer más común en el ser humano, es una neoplasia epitelial maligna, suele
aparecer en áreas de exposición solar crónica, es de crecimiento lento, tiene rara capacidad de dar metástasis y en general
no afecta mucosas, palmas ni plantas. Esto último es una de las principales diferencias con el carcinoma espinocelular.
El epitelioma basocelular es un tumor originado a partir de una célula inmadura pluripotencial ubicadas en la zona
interfolicular del folículo piloso y en células indiferencias ubicadas en el borde del epitelio. Esto hace que la vinculación de
la célula que origina este tumor, esté relacionada con la glándula sebácea y eso explica la baja frecuencia de estos tumores
en zonas donde no hay pelo.
Existen varios factores involucrados en su desarrollo, entre los importantes destacamos:
1. Radiación ultravioleta: la RUV A y especialmente la B, tanto crónica como intermitente, es el factor patogénico
de mayor relevancia, lo que explica que este tumor se presente predominantemente en piel foto expuesta. La
RUV proveniente tanto de fuente natural (sol) como artificial (camas solares, fototerapia) interviene al producir
daño sobre el ADN y efectos sobre el sistema inmune (inmunodepresión local y sistémica).
2. Radiación ionizante: Las radiaciones ionizantes (como los rayos X) también pueden intervenir en la patogenia
especialmente cuando la exposición se produce a edades tempranas (radio dermitis crónica).
3. Genéticos: presentan especial susceptibilidad aquellos pacientes con fototipos claros (I y II), antecedentes de CBC
en familiares directos y/o presencia de síndromes asociados a sensibilidad a (ej.: xeroderma pigmentoso,
albinismo oculocutáneo y síndrome del basocelular nevoide). Casi 100% de los CBC presentan activación anormal
de la vía de señalización de Hedgehog, la cual normalmente se encuentra inactiva en la vida posnatal. Estas
mutaciones son actualmente blanco de agentes terapéuticos.
4. Exposición a carcinógenos: el arsénico (presente en aguas de pozos como contaminante) puede conducir al
desarrollo de numerosos tumores de piel (CEC in situ, CBC superficiales) después de un periodo de latencia de 10
a 30 años en aquellas personas que han estado expuestas de manera crónica. En estos casos los CBC suelen ser
múltiples y localizados incluso en lugares no foto expuestos. A esta afección se la conoce como HACRE según lo
indica su acrónimo (Hidro Arsenisismo Crónico Regional Endémico).
5. Cicatrices y lesiones cutáneas crónicas: los CBC pueden desarrollarse en áreas de radiodermitis crónica, micosis
profundas o cicatrices por traumatismos o quemaduras.
Mutaciones en los genes de PTCH 1 y 2, SMO y SUFU predisponen a los pacientes a CCB. Pacientes con síndrome de nevo
basocelular nevoide (S. de Gorlin) nacen con una mutación de un alelo del PTCH1, que conduce a un S. autosómico
dominante de predisposición al cáncer. El alelo bueno restante también puede mutar a lo largo de la vida por radiación
UV lo que propicia el desarrollo de un CCB a una edad más temprana.
Hasta el 70% de las personas con CCB esporádico presentan mutaciones en el gen PTCH1 como resultado de la radiación
UV y en el 10-20%, las mutaciones son en el gen SMO que permiten la señalización no regulada del tumor.
Vía Sonic Hedgehog

Es la vía involucrada en la homeostasis del tejido embrionario y adulto. Regula la diferenciación, modelado y proliferación
celular y su señalización mantiene las poblaciones de células madre cutáneas y controla el desarrollo de los folículos
pilosos y glándulas sebáceas.
Normalmente el ligando Hedgehog activa la vía uniéndose e inhibiendo PTCH1, que permite la desrepresión de SMO, la
activación del supresor del gen fusionado (SUFU) y la regulación de la transcripción de GLI1.
Esta vía de señalización desempeña un papel crucial en la organogénesis durante la embriogénesis en múltiples especies,
pero durante la edad adulta solo está activa en el folículo piloso y las células madre, donde ejerce un papel mayor en el
mantenimiento de la homeostasis tisular y la reparación celular.
El gen Hedgehog e la ruta HH codifica un proteína extracelular, la proteína Hedgehog (SHH) que se une a la membrana
celular en el complejo de receptores para comenzar una cascada de señalización intracelular con eventos que conducen
a la célula a proliferar. El complejo receptor de la membrana consta de dos proteínas:

1. Proteína parcheada (PTCH): es el

componente de unión al ligando del
complejo receptor.
2. Proteína suavizada (SMO):
responsable de transducir la
señalización de SHH hacia los genes.
En estado de reposo la proteína PTCH
mantiene a SMO en un estado inactivo,
inhibiendo así la señalización a los genes
posteriores. En el estado activo SHH se une
a PTCH, se interrumpe la inhibición a SMO y
se lanza la ruta HH.
Malfuncionamiento de la vía HH
El malfuncionamiento de esta vía se asocia con malignidad humana, incluido el CCB. El funcionamiento normal de la vía
puede verse afectado debido a mutaciones en los genes que codifican las proteínas PTCH1, PTCH2, SMO o SUFU. También
se ven afectados factores de transcripción como el GLI1 lo que aumenta la cantidad de genes de proliferación celular
(ciclina D, ciclina E, myc) y la cantidad de reguladores del proceso que implica el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.
Diagnóstico
En el diagnóstico clínico es importante observar que un CCB tiene borde perlado (refleja los nidos de proliferación celular),
telangiectasias en su superficie (angiogénesis) o una ulceración central (excesivo crecimiento tumoral no acompañado de
angiogénesis). De acuerdo a las diferentes formas que estos se presenten vamos a tener diversos tipos clínicos de CCB:
nodular, superficial, pigmentado, morfoico o baso escamoso.
De ser muy superficiales pueden pasar a ser nodulares que son una lesión más importantes y que, si no son acompañados
con la respectiva nutrición y angiogénesis, se produce la ulceración. Esto se acompaña de una correlación
anatomopatológica y que son:
• Nidos de células grandes con núcleo
basófilo (basaloides) que brotan desde la
epidermis.
• Estroma de tejido conectivo dispuesto
en bandas paralelas.
• Desaparición durante el proceso de
fijación de los componentes mucosos y
mucopolisacáridos del estroma, dando
una falsa imagen de retracción del
colágeno. Pseudoretracción.
Las células de un carcinoma basocelular tienen la apariencia de células basales, son basofílicas, con núcleo prominente y
se disponen en la periferia de los islotes tumorales en forma de empalizada.

Si bien hemos visto distintos tipos de CCB sólidos, hay variedades histopatológicas como los adenoides, quísticos,
queratósicos, pigmentados, esclerosantes/fibrosos o metatípicos.
Variedades clínicas
Comienza como una pápula rosada que al aumentar su tamaño muestra en sus bordes pequeñas lesiones pápulonodulares
que le dan la apariencia de "borde perlado", dato semiológico relevante en el diagnóstico de esta patologia. En la superficie
es frecuente encontrar telangiectasias y hemorragias superficiales (que evolucionan a costras), que se producen
espontáneamente o con el minimo traumatismo.
Clínicamente los carcinomas basocelulares se clasifican en:
• Nodular: es la variedad más frecuente y se manifiesta como una pápula traslúcida, cupuliforme, color piel o
eritematoso, de superficie lisa. Puede erosionarse o ulcerarse (variedad nódulo-ulcerada).
• Superficial: es la segunda variedad más frecuente. Consiste en una placa eritematosa con superficie lisa aunque
puede ser también escamosa. Se localiza habitualmente en el tronco.
• Plano-cicatrizal: al crecer se va aplanando y adqui riendo color blanquecino parecido a una cicatriz.
• Esclerodermiforme o morfeiforme: corresponde a una placa indurada, amarillenta, de limites mal definidos,
simulando una morfea. Es la variedad con mayor indice de recidiva debido a la invasión de planos mucho más
profundos que las otras variedades.
• Terebrante o ulcus rodens: es la forma más agresiva. Se inicia con una úlcera, que rápidamente puede alcanzar
planos profundos con tendencia a destruir los tejidos comprometidos.
• Fibroepitelial de pinkus: es una lesión tumoral sésil o pediculada que se localiza habitualmente en la zona lumbo-
sacra o la pared anterior del abdomen.
Cualquiera de las variedades clínicas puede ser PIGMENTADA, presentando un color gris-negruzco en su superficie, por lo
cual su diagnóstico diferencial más importante es el melanoma.
Tratamiento
La escisión quirúrgica es el tratamiento más eficaz al eliminar el tumor, además se puede aplicar cirugía micrográfica de
Mohs para controlar los márgenes intraoperatoriamente y lograr el mejor resultado oncológico. Eventualmente se puede
hacer radioterapia.
Cuando el tumor es pequeño, el uso de Imiquimod tópico o Vismodegib puede ser útil. El Vismodegib es el primer
inhibidor selectivo de la vía de señalización HH que ha sido aprobado para el tratamiento del CCB localmente avanzado y
metastásico. Este fármaco se une e inactiva específicamente al receptor SMO, frenando la activación de la familia de
factores de transcripción del oncogén asociado a glioma GLI, suprimiendo la proliferación y el crecimiento tumoral.

Carcinoma espinocelular
El carcinoma espinocelular (CEC) es un tumor maligno de
queratinocitos, afecta piel y mucosas, es el segundo cáncer
más frecuente de la dermatología y es localmente invasor
y con capacidad metastatisante. De una queratosis actínica
se puede generar un carcinoma espinocelular de células
escamosas in situ, luego puede adquirir células con
capacidad invasora y por último células con capacidad
metastatisante.
El precursor más importante es la queratosis actínica
donde los sujetos de piel clara muy foto expuestos tienen
un riesgo para lesiones individuales del 0.025% al 16%.
Para pacientes que poseen 6-8 lesiones, el riesgo anual de
desarrollar un carcinoma espinocelular es del 0.15% al 80%
y también se aplica el concepto de campo de cancerización.
El mayor responsable de la aparición de queratinocitos anaplásicos es la pérdida de la p53 o TP53 por la radiación
ultravioleta. Esta es la alteración genética más frecuente en CEC y es una mutación de la proteína supresora tumoral p53
que es la responsable de la estabilidad del genoma ante un stress celular al regular la expresión de genes, inducir
apoptosis, senescencia, reparación del ADN o cambios metabólicos.
La inactivación de p53 por mutación genética o por interacción con partículas virales como HPVE6 promueve la
proliferación clonal del queratinocito. Además, de esta mutación podemos distinguir diversos factores que propician la
aparición de un carcinoma espinocelular:
• Factores genéticos: fenotipo y p53-RAS-DFNK2A.
• Inmunosupresión: por ejemplo, por HPV.
• Dermatosis inflamatorias.
• Factores ambientales: exposición a radiación ultravioleta o ionizante y a diversos carcinógenos ambientales como
el arsénico y los hidrocarburos.
• Cicatrices: por calor, quemaduras o traumáticas y por epidermólisis ampollar.
• Síndromes genéticos con alteración de la reparación del ADN: acompañados de inestabilidad cromosómica y
fotosensibilidad como lo es Xeroderma pigmentoso.
Fisiopatología
En cuanto a la fisiopatología encontramos diversas causas del desarrollo de un CEC y se resumen en el siguiente cuadro:
p53
Alteración del ciclo celular
CDKNZA locus
Apoptosis
pRb pathway
Senescencia
hTERT
Mutaciones genéticas Diferenciación del queratinocito
NOCH 1 – NOCHT 2
TP53
Rc factor de crecimiento epitelial
Vías de señalización mitógenos-
Vía RAS-RAF-MEK-ERK
sobrevida
Vía PISK/AJT/mTOR
Modificaciones en la metilación de ADN. Mutación en genes relacionados con
Modificaciones epigenéticas hiper o hipo metilación.
Patogénesis viral Presencia de beta-HPV ADN
Citoquinas
Microambiente tumoral Factores de crecimiento
Metaloproteínas

Carcinógenos
La radiación solar es el carcinógeno más común vinculado al carcinoma espinocelular. Otros carcinógenos son el arsénico,
los hidrocarburos, los tóxicos, las radiaciones ionizantes, etc., pueden dar lugar a:
• Cambios y mutaciones a nivel genómico.
• Inhibición de genes, anomalías cromosómicas.
• Pérdida de heterocigosidad.
• Alteraciones de nucleótidos únicos en el ADN.
• Alteración en la expresión.
• Cambios en el genoma de las mitocondrias.
También como carcinógenos encontramos lesiones precursoras como la queratosis solar principalmente, donde también
podemos nombrar las distintas queratosis, cuernos cutáneos y queratosis arsénica (el arsénico se encuentra en agua, aire,
medicamentos y en, especialmente, los residuos industriales que van al aire) la cual tiene se presenta como un tipo
puntiforme con pápulas amarillentas, hiperqueratósicas de hasta 1cm, induradas y múltiple.
Los Virus Beta-HPV por medio de las oncoproteínas E6 y E7, son capaces de inducir la proliferación de los queratinocitos
sometidos al stress de la acción de la luz ultravioleta. De modo que los Beta-HPV son considerados facilitadores no solo
de la carcinogénesis inicial sino de la proliferación posterior de la célula con su ADN mutado.
Variantes clínicas
Tenemos formas de inicio que incluyen las lesiones induradas con o sin erosión, y las formas constituidas que pueden ser
exofítica (vegetante, queratósica o indurada), endofítica (úlcera indurada) o combinada (tumoración ulcero vegetante e
indurada). La presentación clínica típica incluye pápula o nódulo queratósico, nódulo vegetante o nódulo ulcerado.
Carcinoma espinocelular de labio inferior

Aparece como una pápula escamosa sobre área de queilitis actínica o una leucoplasia y luego puede progresar a una lesión
exofítica. Su evolución a carcinoma espinocelular puede ser subclínica y se presenta como una lesión solitaria nódulo
ulcerativa, fisura o úlcera en un área de queilitis actínica. Es uno de los tumores más peligrosos, ya que puede crecer
rápidamente e invadir progresivamente y hasta metastizar.
Si realizamos dermatoscopia encontraremos una morfología vascular polimorfa incluyendo vasos lineales-irregulares o en
serpentina, en forma de horquilla o con bucles, y punteados.
Diagnóstico histopatológico
Hay una serie de características que nos sirven como tips: queratinización de células individuales (disqueratosis),
queratinización en el seno del carcinoma (perlas córneas), pérdida de puentes intercelulares con frecuentes mitosis y un
infiltrado inflamatorio.

En los CEC bien diferenciados se observa mayor cantidad de perlas córneas (capas concéntricas de células escamosas que
queratinizan abruptamente) y disqueratosis (células que queratinizan aisladamente) que en los CEC indiferenciados. En
estos últimos, en ocasiones no es posible reconocer su origen epidérmico, tienen muchas atipias y se confunden con
sarcomas o melanomas. Para establecer el grado de diferenciación se utiliza la escala de Broders, en la cual el tipo les
muy diferenciado y el IV totalmente indiferenciado. El espesor, el grado de invasión y el número de atipias son factores
importantes para el pronóstico.
En la siguiente imagen se puede apreciar cómo en la histología, distintas estructuras nos dicen si un carcinoma está
diferenciado o que variedad es.
Su evolución depende del lugar, tamaño, grado de diferenciación y espesor histológico. Los de las mucosas oral y genital
son de peor pronóstico. En los inmunodeprimidos se desarrollan más rápido. La diseminación generalmente se produce
primero a ganglios linfáticos regionales, aunque pueden producirse metástasis a distancia.
Tratamiento
El tratamiento para un CEC in situ es una escisión quirúrgica completa con criterio oncológico (diagnóstico precoz),
cosmético y funcional generando una buena sobrevida del paciente. Tras la extirpación completa en general el pronóstico
es bueno con porcentaje de cura mayor al 90%.
Siempre, luego de la extirpación, hay que controlar los márgenes y siempre existe la posibilidad de la cirugía micrográfica
de Mohs para controlar los bordes y el margen para hacer la cirugía más efectiva. A veces se requiere cirugía de los ganglios
regionales.
En caso de que el CEC sea muy limitado, pequeño y de bajo riesgo, se puede optar por curetaje, electrocoagulación,
crioterapia o colocación intralesional de drogas citoestáticas (metotrexato, 5-fluorouracilo, bleomicina o interferón).
Siempre que se aplique estas técnicas hay que estar seguros de que el CEC tiene características mínimas.
A veces el tratamiento quirúrgico es insuficiente y se debe recurrir a terapéuticas sistémicas como el 5-fluorouracilo,
cisplatino, 5-fu/carboplatin o paclitaxel/carboplatin, radioterapia coadyuvante, cetuximab (para CEC de mucosa oral) o
cemiplimab (anticuerpo monoclonal humano) para CEC metastásico.

Mecanismos fisiopatológicos
Para analizar los mecanismos fisiopatológicos, los vamos a dividir en epidérmicos, dérmicos e hipodérmicos:
• Epidérmicos: incluye problemas de cinética, problemas de diferenciación, disqueratosis, tapón folicular, cohesión
epidérmica, espongiosis, acantolisis, degeneración vacuolar de la capa basal, degeneración balonizante,
infiltración de células en la epidermis, exocitosis y epidermotropismo y coilocitos.
• Dérmicos: edema, esclerosis y leucocitoclasia.
• Hipodérmicos: paniculitis.
Epidérmicos
En las alteraciones cinéticas tenemos la acantosis que es un engrosamiento de las capas de Malpighi que son las que
tienen capacidad de diferenciación o reproducción (basal, espinosa y granulosa) y la papilomatosis que es la proliferación
exofítica de las papilas dérmicas ocasionando una ondulación irregular en la unión dermoepidérmica.
Como ejemplos clínicos vamos a ver que, si hay una acantosis, la piel va a estar engrosada como en la psoriasis donde hay
placas eritematosas y que, si se acompañan de aumento de la capa córnea, forman escamas. Un ejemplo de acantosis y
papilomatosis es la verruga.
Dentro de las alteraciones en la diferenciación tenemos tres tipos:

• Hiperqueratosis: es un engrosamiento de la capa córnea. Puede ser ortoqueratótica (sin núcleos retenidos en la
capa córnea, diferenciación normal) o puede ser paraqueratótica (con núcleos retenidos en los queratinocitos del
estrato córneo, diferenciación más anormal). Escama típica de la psoriasis.
• Disqueratosis: cornificación o queratinización prematura de células individuales. En lugar de tener las capas en el
orden normal, vamos a encontrar células que tienen córnea en su interior, pero que no están en la capa córnea
sino en la espinosa o granulosa que se van a llamar células disqueratóticas. Hallazgo histopatológico de la
queratosis actínica o espinocelular.
• Taponamiento folicular: hiperqueratosis dentro del folículo piloso. Es la lesión elemental del acné.

En las alteraciones de la cohesión epidérmica, la separación de las células puede ser a nivel de:
• La capa granulosa: ampollas por fricción que altera las uniones celulares.
• La capa espinosa: eccema de contacto donde hay espongiosis que es un edema intercelular entre los
queratinocitos (a veces asociado a exocitosis).
• La capa suprabasal: pénfigo vulgar por acantolisis primaria, que es una separación y redondeo delo queratinocitos
intactos a causa de la pérdida de adherencias intercelulares.
• La capa basal: lupus eritematoso sistémico, eritema multiforme y liquen plano donde se da una degeneración
basal o vacuolar que dan espacios claros redondeados intracelulares.
Respecto a la infiltración de células en la epidermis, se da que desde la dermis se filtran componentes inmunológicos e
inflamatorios a la epidermis, donde no deberían estar, generando:
• Microabsceso de Munro: es el típico de la psoriasis donde vamos a tener colección de polimorfonucleares típicos
y detritus en la capa córnea con paraqueratosis.
• Microabsceso de Pautrier: es típico de un linfoma cutáneo T donde hay una colección de mononucleares atípicos
en estrato de Malpighi con y sin mitosis.

También hay que diferenciar dos mecanismos fisiopatológicos diferentes, la exocitosis y el epidermotropismo:
• Exocitosis: se da en los eccemas donde hay migración de mononucleares benignos hacia epidermis a menudo con
espongiosis.
• Epidermotropismo: es de un linfoma de células T donde hay migración de mononucleares malignos hacia
epidermis sin espongiosis.
En la degeneración balonizante, las células adquieren una característica particular que es la presencia de un núcleo
hiperpigmentado y un halo claro, denominados coilocitos. Se relacionan a la presencia de agentes virales.
Dérmicos
Es importante diferenciar tres conceptos:
• Edema: acumulación de líquido intersticial que se pone en manifiesto en las ronchas de la urticaria.
• Esclerosis: hialinización del colágeno con fibroblastos y vasos sanguíneos disminuidos y atrapamiento de anexos
en la dermis profunda como se ve en la morfea y esclerodermia.
• Leucocitoclasia: desintegración de PMN que forman el “polvo nuclear”, se ve en las vasculitis asociada a
engrosamiento de la pared de los vasos y depósitos de fibrina.
Hipodérmicos
La paniculitis es la infiltración
del panículo adiposo por
tejido linfático, donde vamos
a ver que el panículo puede
estar infiltrado por
mononucleares, PMN o
distintas células linfáticas. Si
invaden el septo se da una
paniculitis septal, mientras
que si invaden el lobulillo se
da una paniculitis lobulillar. Esto genera nódulos o eritema noduloso.

Fisiopatología del acné

El acné es una enfermedad inflamatoria de la unidad pilosebácea de
curso crónico, autolimitada, que afecta a adolescentes o adultos
jóvenes y es de etiología multifactorial con una clínica polimorfa.
Los mecanismos fisiopatológicos del acné son cuatro, como las
patas de una mesa:
• Hiperqueratosis folicular: obstrucción a nivel del ostium.
• Anormal microflora.
• Inflamación.
• Hipersecreción sebácea.
El acné vulgar es el más frecuente durante la adolescencia
involucrando al 80% de los adolescentes entre 13-18 años. Afecta a
todas las razas, aunque en orientales es menos frecuente y menos
grave. Presente en ambos sexos, pero en el hombre es más severo
y en la mujer más persistente.
Cuando hablamos de polimorfismo en una enfermedad nos referimos a que tiene muchas lesiones elementales en el
mismo momento que, en el caso del acné son: comedones abiertos y cerrados (lesión patognomónica), pápulas, pústulas,
nódulos, pseudoquistes y cicatrices. En cuanto a la localización, cara, hombros, espalda y región centro torácica son las
zonas donde se da el acné al haber más cantidad de glándulas sebáceas.
El acné no inflamatorio (acné del comedón) se caracteriza por una hipersecreción sebácea e hiperqueratosis ductal donde
el taponamiento folicular lleva primero al comedón cerrado y después al comedón abierto (puntito negro) que suelen
estar más cerca de la nariz y mejillas. Pero cuando el acné avanza hacia el acné inflamatorio, aparecen las lesiones
inflamatorias que son las pápulas, pústulas, nódulos, quistes y pseudoquistes.
En el acné inflamatorio aparece la anormal microflora con el Cutibacterium Acnes, germen que libera citoquinas (IL-1A) y
activa la llegada de PMN y de linfocitos generando la inflamación. Además, cuando este germen prolifera va generando
las pápulas, las pústulas y los nódulos.
El pasaje de acné no inflamatorio a inflamatorio, genera una clasificación por grados de acné:
• Grado 1: comedones y pápulas. Leve y no infamatorio (prevalece la hiperqueratosis y la hipersecreción de sebo).
• Grado 2: pápulas y pústulas superficiales.
• Grado 3: pápulas profundas y nódulos.
• Grado 4: nódulos y quistes. Severo (prevalecen los fenómenos inflamatorios en la unidad sebácea).
Hay un caso donde no se presenta polimorfismo en el acné, y es en el acné por fármacos que se produce por la ingesta
de corticoides, vitaminas (B12), litio o DFH. Se caracteriza por ser monomorfo, se da en tórax y dorso, es local o sistémico.
También está el acné por cosméticos que se da en pacientes predispuestos, está generalmente asociado a hipersecreción
sebácea y se da por el uso de cremas de texturas densas, pomadas, aceites y/o ungüentos.
Por último, está el acné conglobata que es una afección grave, inflamatoria, crónica y severa. Se da en sexo masculino,
adultos de entre 18-30 años y suele existir antecedentes familiares de la enfermedad. Las lesiones exceden las
localizaciones habituales del acné vulgar, comprometiendo el cuello, miembros superiores, abdomen, glúteos, axilas, ingle
y periné.
Diagnóstico
Está basado en la clínica y en la morfología de las lesiones por lo que podemos separar el acné en lesiones no
inflamatorias (comedones abiertos y cerrados), lesiones inflamatorias (pápulas, pústulas, nódulos, quistes y abscesos) y
en lesiones residuales (cicatrices hipertróficas y atróficas).

En base a esto y a una serie de aspectos más se toman decisiones, estos factores son:
1. Tipos de lesión: predominio inflamatorio o no inflamatorio.
2. Gravedad: intensidad o estadio de las lesiones.
3. Extensión: afectación de cara, pecho y/o espalda.
4. Factores asociados: antecedentes familiares o distintas patologías.
Tratamiento
Dependiendo de lo que se obtiene en el diagnóstico y del grado de acné que encontramos, seguimos el siguiente
tratamiento:
• Acné grado 1: para el acné comedónico, se realiza un tratamiento tópico con retinoides tópicos. Los que están en
el mercado son Tretinoina, Isotretinoina y Adapalene (más usado, al ser mejor tolerado) que tienen como función
la modular la proliferación y diferenciación del queratinocito; disminuir la queratinización a nivel del ostium (anti
queratinización); alterar la cohesión celular y función antiseborreico; efecto antiinflamatorio. Pueden usarse como
monoterapia, pero son mejor tolerados y más eficaces en combinación.
• Acné grado 2: para acné comedónico o inflamatorio leve, se realiza tratamiento tópico con peróxido de benzoilo.
Es el antimicrobiano tópico lipofílico más potente, es bactericida de C. Acnes, es anti comedogénico y levemente
antiinflamatorio y queratorregulador y está disponible en muchas fórmulas y potencias y combinaciones con
Adapalene o antibióticos. Suele ser suficiente un 5% de una aplicación diaria. Inicialmente se puede experimentar
irritación de calor y prurito que suele mejorar en una semana, aunque puede haber hipersensibilidad. Tampoco
debe entrar en contacto con el pelo, es blanqueador (decolora) y es de uso matutino.
• Acné grado 2: también se pueden utilizar antibióticos tópicos.
o Clindamicina: une al 50S subunidad ribosomal de C. Acnes siendo bacteriostático y bactericida. Se
recomienda usarlo al 1% en loción, crema o gel.
o Eritromicina: bactericida usado al 2-4%, mayor generador de resistencia e inclusive tiene resistencia
cruzada con clindamicina.
o Terapia combinada con peróxido de benzoilo Adapalene: más efectivos y eficaces que como monoterapia,
proporcionan resultados más rápidos y tienen mayor adherencia.
o Dapsona al 5%: es principalmente para el acné más inflamatorio.
• Acné grado 3: para el acné inflamatorio se utiliza un tratamiento sistémico con tetraciclinas que son antibióticos
bacteriostáticos que bloquean la síntesis de proteínas actuando sobre la subunidad 30S de los ribosomas
bacterianos. En general no se usa como monoterapia y se lo combina con tratamientos tópicos, donde los más
usados son tetraciclina, minociclina, doxiciclina y limecilina. Es mejor ingerir lejos de las comidas, evitar
consumirlos con lácteos y no dar junto a retinoides orales. La mejoría se da a las 6-8 semanas con un mínimo de
8-12 semanas de tratamiento. Suspender cuando las lesiones inflamatorias estén bajo control. Pese a esto, hay
efectos adversos que son fotosensibilidad, náuseas, vómitos, diarrea, pigmentación de dientes temporarios,
alteración del crecimiento óseo del feto, complicaciones neurológicas (vértigos, cefaleas y lipotimia) y, en uso
prolongado, pigmentación cutánea.
• Acné grado 4: para el acné inflamatorio severo también se opta por tratamiento sistémico, pero se utiliza
Isotretinoina. Este actúa en los cuatro mecanismos fisiopatogénicos:
o Sebo: reduce hasta 90% la producción de sebo y la diferenciación del sebocito.
o Hiperqueratinización intraductal: inhibe la proliferación de os queratinocitos foliculares, reduce
microfilamentos y cohesión celular del estrato córneo, lo que altera la barreda y hay una pérdida
transepidérmica de agua y consecuente efecto queratolítico.
o Cutibacterium Acnes: aunque no tiene efecto directo, al disminuir la producción de sebo, se inhibe
indirectamente la proliferación.
o Inflamación: la Isotretinoina es un potente inhibidor del leucotrieno B4, el cual induce la migración de las
células polimorfonucleares en la piel. Además, inhibe la producción de óxido nítrico y el TNF-alfa.
Pese a esto, tiene sus efectos adversos donde los principales son la teratogenecidad, queilitis, xerostomía, eritema
facial, piel seca, etc. Las dosis son de 20-40 mg/día y puede acumularse hasta 120-150 mg/kg de peso corporal.

Casos especiales
El acné grado 4 si está asociado a trastornos hormonales como ovario poliquístico e hipertricosis con hirsutismo, se
combina Isotretinoina con anti andrógenos como acetato de ciproterona.
Cicatrices
Si se forman cicatrices, quiere decir que se llegó tarde al diagnóstico y al tratamiento. A este punto lo que se suele hacer
es utilizar Peeling químicos o láseres abrasivos, pero nunca la recuperación es completa.
Algoritmo de tratamiento

Desórdenes de la queratinización
Constituyen un grupo de dermatosis muy frecuentes que se caracterizan por tener como lesiones elementales eritema y
escama:
• Psoriasis.
• Pitriasis rosada de Gibert.
• Dermatitis seborreica.
• Linfomas cutáneos.
• Eritrodermia.
Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria, cutánea, mucosa y/o articular. Tiene un origen multifactorial y aspectos
clínicos variados. Es muy frecuente afectando al 1-2% de la población mundial. EEUU: 4,6%, africanos, afroamericanos y
asiáticos 0,4%. En Argentina afecta al 2-3%, 1 de cada 50 pacientes dermatológicos presenta esta enfermedad.
Se trata de un desorden cutáneo sistémico y crónico, que resulta de una predisposición poligénica, inmunomediada,
combinada con múltiples factores desencadenantes y/o agravantes. La lesión característica es una placa
eritematoescamosa, bien delimitada, localizada principalmente en áreas de extensión. Además, puede afectar mucosas,
semimucosas, faneras y articulaciones.
Tiene dos picos de incidencia: de los 20 a 30 años y de los 50-6 años, pero puede presentarse a cualquier edad. La edad
de comienzo es más precoz en las mujeres y en el 75% de los pacientes comienza antes de los 40 años. En los niños es más
frecuente la forma en gotas. La enfermedad tiene una evoluciona en brotes, es crónica y recidivante.
En cuanto a la herencia se dice que si buscáramos exhaustivamente en la historia clínica de cada paciente encontraríamos
antecedentes familiares de la enfermedad entre un 36 y 91%. Si ambos padres son psoriáticos existe un 41% de riesgo, si
sólo un padre tiene la enfermedad el riesgo es del 14%, si el afectado es un hermano el riesgo disminuye a un 6%y se sabe
que hay más posibilidades de tener psoriasis si el padre es el enfermo. Esta es una enfermedad multifactorial donde los
factores genéticos son muy importante, los genes principalmente involucrados son:
• HLA: Cw6, B13, B17, B37, Bw6
• Psoriasis pustulosa: HLA-B27
• Pustulosa palmo plantar: HLA-A. w19 y HLA-Bw35
• Gutata en niños y eritrodérmica: HLA-B13 y HLA-B17
Psoriasis tipo I
Comienza antes de los 40años, tiene una fuerte incidencia familiar, se relaciona con antígenos de histocompatibilidad
HLA-Cw6 y menos frecuente HLA-B13, HLA-B17 y HLA-Bw57.
Psoriasis tipo II
Se presenta después de los 40 años, tiene menos antecedentes familiares y tiene una falta de correlación con HLA-Cw6.
Locus genéticos ligados a la psoriasis
Locus Localización Asociación
PSOR1 Sp21 (30-50%) Asma
PSOR2 17q25 Eczema
PSOR3 4q34
PSOR4 1q21 Eczema
PSOR5 3q21 AR
PSOR6 19p13
PSOR7 1p
PSOR9 4q31

Factores desencadenantes
Traumatismos (fenómeno de Koebner)
• Presente en el 25% de los pacientes.
• Aparece entre 2 a 6 semanas del traumatismo.
• Un mismo paciente puede ser Koebner negativo y luego positivo.
• Desencadenantes: Traumatismo, quemadura solar, exantemas virales, fármacos.
Luz UV (5% de los casos)

La luz ultravioleta es uno de los mejores tratamientos para la psoriasis. De hecho, la psoriasis no da en la cara porque está
expuesta en forma permanente a la luz UV. Pero en un 5% de los pacientes esta luz exacerba la enfermedad.
Infecciones
• Son desencadenantes en el 44% de los pacientes.
• La estreptocócica, especialmente la faringitis es la más frecuente.
• Buscar abscesos dentales, región perianal e impétigo.
• Raramente vulgar o pustulosa. Pedir hisopado de fauces y AELO.
• HIV: no aumenta la frecuencia.
Alteraciones endócrinas
• Hipocalcemia (desencadena forma pustulosa generalizada)
• Pubertad
• Menopausia
• Postparto
• Generalmente mejora durante el embarazo
• Diálisis
Factores psicogénicos
• Relacionados con el inicio de la enfermedad y con la exacerbación.
• El cuadro se agrava unas semanas luego de la situación de estrés.
• Alcoholismo.
Fármacos
Estos medicamentos empeoran el cuadro.
• Betabloqueantes.
• Antimaláricos.
• Litio.
• AINES (dudosos).
• Yoduro de potasio.
• Interferón.
Compromiso del sistema inmunitario

Una vez que el factor genético se “une” a un factor desencadenante, comienza a ser visible la enfermedad. La placa de
psoriasis se desarrolla a través de una alteración en el sistema inmune cutáneo. Hay una alteración en el SI donde están
implicados los linfocitos T que van a llevar a un aumento de las células epidérmicas (en un individuo sano el proceso de
diferenciación celular dura 28 días en cambio en un paciente con psoriasis dura 8 días), acortamiento del ciclo celular y
disminución del recambio de la epidermis.

Mecanismo
Un factor desencadenante es presentado por una CPA ante un linfocito T (T1, T2 y Th17) estos van a liberar interleuquinas
(12 y 23) y a su vez se va a estimular a través de los monocitos, el factor de necrosis tumoral alfa. Los Lt1 y Lth17 van a
liberar interleuquinas e interferón y esto finalmente va a estimular al queratinocito y se cierra el ciclo.
Conocer este mecanismo ha permitido que los tratamientos que antes eran sintomáticos ahora sean tratamientos
relacionados con la etiopatogenia, por ejemplo, el uso de drogas que inhiben el FNT-alfa, cuando esto no resulta existen
drogas que inhiben a las interleuquinas.
Clasificación:
• Vulgar
• En gotas (niños o jóvenes)
• Eritrodérmica.
• Invertida.
• Pustulosa palpo plantar.
• Pustulosa acral.
• Pustulosa generalizada.
• Formas especiales: artropática, ungueal y de cuero cabelludo
Psoriasis Vulgar
Se caracteriza por la presencia de placas eritematoescamosas, localizadas principalmente en las zonas de extensión
(codos, rodillas, región sacra, periumbilical), cuero cabelludo, uñas y área palmo plantar. Es la forma más común (80% de
los casos), del 10 al 20% presenta fenómeno de Koebner. En el 80% de los pacientes genera prurito.
Raspado metódico
Es una práctica semiológica que prácticamente nos da el diagnóstico de certeza de psoriasis. Esto significa que, observando
la lesión, su ubicación y con esta prueba se puede realizar un diagnóstico sin ninguna prueba de laboratorio.

Con una cureta de Brock se realiza el raspado metódico de Brock, si no se posee una cureta se puede usar el capuchón de
una lapicera o un baja lengua cortado a la mitad. Con este instrumento comienzo a raspar la placa suavemente y vamos a
ver que sale un polvillo blanquecino que se denomina “signo de la vela de estearina”. Si sigo raspando me va a salir una
capa más gruesa de escamas que se denomina “signo de la membrana decolable” y finalmente el puntillado rojizo que
queda en la placa una vez levantada la escama se llama “signo del rocío sangrante o signo de Auspitz”.
Psoriasis en gota
Es bastante menos frecuente se da en un 5-15% en niños y adolescentes, esta psoriasis
se produce por un desencadenante que es el estreptococo beta hemolítico
principalmente a nivel faríngeo. Se la llama “en gota” porque son pequeñas placas
eritematoescamosas. Se localiza principalmente en el tronco tanto en la parte anterior
como posterior, pero puede estar en todo el tegumento.
Psoriasis invertida
Es poco frecuente del % al 10% de pacientes, en lugar de localizarse en las zonas de extensión se localizan en las zonas de
flexión (pliegue submamario, surco interglúteo y área genital). Se da en ancianos y hay que realizar diagnóstico diferencial
con micosis. No presentan tanta escama
Psoriasis pustulosa
Es poco frecuente, provocada principalmente por: corticoides orales, intramusculares o intravenoso, betabloqueantes,
antimaláricos, salicilatos, terbinafina, vacunas, antralina. No presenta placas eritematoescamosas, sino que presenta
pústulas, puede localizarse en manos y pies (palmo-plantar) o puede ser generalizada. Lo más importante es que la forma
generalizada generalmente es causada por iatrogenia. Básicamente por un tratamiento inadecuado se puede pasar de
una psoriasis vulgar a una pustulosa generalizada lo cual es grave. Es muy complicado el tratamiento porque hasta e l
momento no se han encontrado anticuerpos monoclonales para esta forma de psoriasis. Si puedo administrar corticoides
tópicos.

Psoriasis artropática
Muy poco frecuente, además de la piel se alteran las articulaciones. Está presente en uno de cada tres pacientes, presenta
una afectación severa de las uñas, inflamación tendinosa, artritis distal (interfalángicas), oligoarticular, asimétrica o
poliartritis simétricas y las artritis son muy destructivas.
Psoriasis ungueal
La presenta el 80% de los pacientes con psoriasis, el 5% como única manifestación, el 90% de los que presentan psoriasis
ungueal tienen afectación de cuero cabelludo. En la uña encontramos “pits” u hoyuelos que representan una lesión en la
matriz ungueal. No son patognomónicos de la psoriasis. También presentan “manchas en aceite” son manchas
blanquecinas o amarillentas que representan psoriasis en el lecho ungueal. Podemos encontrar también distrofia ungueal
porque toda la matriz se ve afectada.
Comorbilidades
Antes se consideraba a la psoriasis como una enfermedad de la piel, ahora que sabemos que es una enfermedad sistémica
y conocemos el conjunto de genes que codifican para ella se sabe que se relaciona con otras enfermedades tales como:
• Diabetes.
• Hipertensión.
• Obesidad.
• Enfermedades cardiovasculares.
• Enfermedad de Crohn.
Histopatología
• Hiperqueratosis paraqueratótica.
• Acantosis. (engrosamiento del estrato de Malpighi)
• Pérdida de la capa granular.
• Mitosis aumentadas, especialmente en el estrato basal.
• Papilomatosis. (aumento de las papilas).
• Vasodilatación.
• Infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos, neutrófilos, macrófagos y mastocitos.
Tratamiento
La principal herramienta terapéutica se basa en la medicación tópica (corticoides y ácido salicílico) asociado a fototerapia.
En cuanto al tratamiento sistémico, se utiliza en las formas graves de psoriasis. Dentro de las opciones terapéuticas
contamos con metotrexato, Acitretín (derivado de los retinoides) y ciclosporina. Actualmente se utilizan anticuerpos
monoclonales contra el factor de necrosis tumoral (TNF) o interleucinas específicas involucradas en la etiopatogenia como
IL17 o IL23. Estas últimas drogas presentan una excelente respuesta terapéutica, pero hasta el momento su costo es muy
elevado, por lo que su uso debe restringirse a aquellos pacientes que no han respondido a terapias convencionales.

Terapéutica dermatológica
Se clasifica en tópica o sistémica
Terapéutica tópica
Se usa en numerosas enfermedades de la piel y con ventajas sobre los tratamientos sistémicos. La aplicación directa de
los principios activos permite dirigir los tratamientos y evitar los efectos colaterales sistémicos. Se deben tener en cuenta
las formulaciones terapéuticas ya que de ellas dependen la absorción y acción del principio activo. Dentro de los mismos
encontramos: corticoides, antimicrobianos, antimicóticos, antivirales, inmunomoduladores, queratolíticos y
antimitóticos. Como vehículos tenemos: polvos (pliegues), lociones acuosas (áreas pilosas), cremas (piel fina), ungüentos
(piel gruesa), geles (piel más seborreica) y pastas (para zonas de grietas o fisuras).
Corticoides tópicos
Mecanismo de acción
• Inmunosupresión: Depleción de células inflamatorias y citoquinas.
• Anti proliferativo: Inhibe la síntesis de ADN y mitosis.
• Antiinflamatorio: Inhibe prostaglandinas y derivados del ácido araquidónico.
• Vasoconstrictor.
Clasificación según su potencia: desde los que tienen baja actividad hasta los que tienen la más alta:
Hidrocortisona mometasona betametasona clobetasol

• Clase I: potencia baja (hidrocortisona acetato, metilprednisolona acetato) usado usualmente en pediatría.
• Clase II: potencia moderada (valerato de betametasona, dipropionatode betametasona a 0,05%)
• Clase III: potencia alta (valerato de betametasona a 0,1%, mometasona fluorato 0,1%)
• Clase IV: potencia muy alta (propionato de clobetasol).
Efectos adversos: Dependen del tiempo de uso, no deben exceder las dos semanas.
• Atrofia.
• Foliculitis.
• Telangiectasias.
• Hipertricosis.
• Estrías.
Consideraciones importantes:
• Lugar de aplicación: pliegues, genitales, cara clase I

• Extensión: Localizada clase III-IV Generalizada Clase I
• Tipo de tratamiento: oclusivo/abierto.
• Edad.
• Contraindicaciones.
Indicaciones: lesiones eritematosas, inflamatorias, proliferativas, autoinmunes, etc. Ejemplos: eccema, quemadura solar,
prurigo, psoriasis, liquen rojo plano, vitíligo, morfea, etc.
Antibacterianos
Mecanismo de acción: La mayoría actúa inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas, uniéndose al ribosoma bacteriano
(50s) o inhibiendo factores necesarios en la formación de las cadenas peptídicas.
• Mupirocina (2%): estafilococos, estreptococos y algunos Gram –. Sólo tópico. Inhibe la síntesis proteica bacteriana
mediante la unión a la isoleucil-tRNA sintetasa del microorganismo. Tratamiento de infecciones producidas por
cocos Gram positivos como S. aureus, y Streptococcus pyogenes.

• Ácido fusídico (2%): aerobios Gram +, Clostridium, bacteroides fragilis. Inhibe la síntesis proteica bacteriana que
evita el turnover del factor de elongación G del ribosoma. Sólo es efectivo contra bacterias Gram positivas
incluyendo especies de Staphylococcus y corynebacterium. Tópico.
• Gentamicina (0,1%)
• Metronidazol (0,75-1%): hongos, tricomonas y bacilos anaeróbicos.
• Clindamicina (1%) y eritromicina (4%): C. acnés.
• Sulfadiazina de plata: pseudomonas.
Antimicóticos
Azoles
Fungistáticos/fungicida. Inhibe síntesis de ergosterol de la membrana celular del hongo. Clotrimazol, miconazol, econazol,
ketoconazol, sulconazol, tioconazol, isoconazol, efinaconazol.
Escualeno Lanosterol citp450 Ergosterol

Imidazoles de 1° y 2° generación
Clotrimazol, econazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, bifonazol, sulconazol, butoconazol.
Los antifúngicos imidazólicos son, a excepción del ketoconazol, lipofílicos y en general fungistáticos a dosis bajas mientras
que a dosis más elevadas se comportan como fungicidas.
Alilaminas
Fungistático/fungicida. Actuaría inhibiendo la síntesis de ergosterol de la pared celular del hongo. Son lipofílicas
uniéndose al estrato córneo. Permanecen en la piel luego de 7 días de suspendido el tratamiento. Terbinafina.
Escualeno Lanosterol CP450 Ergosterol

Generan poca irritación.
Polienos
De elección en candidiasis oral y vaginal o del pañal.
Alteración de la permeabilidad de la membrana actúa uniéndose a la pared del hongo e incrementando su permeabilidad.
No se absorbe vía oral ni mucosa, se elimina por heces. Nistatina.
Antivirales
Clasificación: (todos interfieren en distintas etapas de la replicación viral).
• Análogos de los ácidos nucleicos: Aciclovir, zidovudina, ganciclovir, vidaravina.
• Bloqueo de la adhesión y penetración: amantadina, oseltamivir.
• Inhibición de la síntesis de ADN: Aciclovir, peniciclovir foscarnet.
• Inhibición de la síntesis proteica: interferones.
• Alteración de la fase de maduración proteica: inhibidores de proteasa, inhibidores de glucosilación.
Los productos tópicos no son muy eficaces.
El único que se encuentra en el mercado es el Aciclovir que se presenta en forma de crema o ungüento al 5%. Acorta la
evolución y mejora la sintomatología del herpes simple recidivante. No impide la aparición de lesiones. Se debe colocar
desde el inicio de los síntomas.

Inmunomoduladores
Son modificadores de la respuesta inmunológica, ejercida a través de la síntesis de citoquinas.
• Aumentan la respuesta: Imiquimod (3,75-5%). Induce la producción de citoquinas tisulares y activa la inmunidad
celular. Modifica la respuesta inmune innata y secundariamente la adquirida por acción de INF-alfa, FNT-alfa. Se
puede utilizar en niños, pero NO en embarazadas. Se utiliza en verrugas anogenitales, verrugas vulgares, moluscos
contagiosos, queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, CBC superficiales.
• Inhiben la respuesta: Tacrolimus (0,03-0,1%), pimecrolimus. Inhibidores de la calcineurina. Efecto
antiinflamatorio. Ahorrador de corticoides. Se utilizan en eccema y vitíligo.
Antimitóticos
Los más usado son:
• 5-Fluoruracilo 1-5%: Análogo de la pirimidina. Inhibe el procesamiento de ARN y síntesis de timidilato. Se indica
en queratosis actínicas. Sus efectos adversos son irritación y fotosensibilidad.
• Podofilino-Podofilotoxina: Se indica en condilomas acuminados y sus efectos adversos son irritación y eritema.
Los antimitóticos y los inmunomoduladores están contraindicados en el embarazo
Queratolíticos
Se utilizan para contrarrestar la producción excesiva de queratina. Actúan sobre la capa córnea disolviendo el cemento
intercelular. Tienen efecto bacteriostático y fungicida.
• Alfa hidroxiácidos: láctico, cítrico, glicólico (eccemas hiperqueratósicos, foto envejecimiento, acné,
hiperpigmentación).
• Urea: 5-10%. Atrae, retiene y permite la migración transcutánea del agua.
• Ácido Salicílico: 3-6% queratolítico, en concentración mayores destructivo tisular (niños: intoxicación salicílica en
uso extenso y prolongado). Rompe el cemento escamoso de la queratosis.
• Retinoides: Adapalene, Tretinoina, retinol.
• Ácido Tricloroacético: 50-80%.
Análogos de la Vit D
Calcipotriol: Aumenta la diferenciación e inhibe la proliferación de queratinocitos, regulando la división y funcionalidad
de los queratinocitos (aumentados en la placa psoriásica). El mecanismo específico se desconoce, se sabe que interactúa
con el receptor de vitamina D. Es ahorrador de corticoides. Sus efectos adversos son irritación y hay que vigilar una
hipercalcemia (100gr/semana). Está indicado en: psoriasis, vitíligo, morfea, alteraciones ungueales.
Antiparasitarios
Droga Efecto colateral
Lindano al 1% Eccema, alteraciones de SNC, gastrointestinal, hepáticas y hematológicas (no
disponible)
Benzoato de bencilo 15-30% Eccema
Permetrina al 5% Eccema (no en lactantes menores de dos meses y embarazadas)
Ivermectina Neurotóxica
Azufre 4-10% Eccema (si en lactantes menores de dos meses y embarazadas)
Crotamitón Eccema

Antiacnéicos
Tópicos
• Mono droga: Adapalene, Tretinoina, peróxido de Benzoilo, Clindamicina, Eritromicina.
• Combinados: Adapalene y peróxido de Benzoilo, Tretinoina y Eritromicina; Clindamicina y peróxido de Benzoilo.
Terapéutica sistémica
Los más utilizados son:
• Corticoides
• Derivados de la Vit A.
• Antagonista del ácido fólico.
• Antihistamínicos.
• Antimicóticos.
• Antivirales.
• Biológicos.
Corticoides sistémicos
Corresponden al grupo de drogas más utilizadas en la dermatología.
Mecanismo de acción: El más utilizado es la prednisona.
• Acción en metabolismo: hiperglucemiante, disminución de captación de glucosa por los tejidos, acción lipolítica,
redistribución de la grasa corporal, aumento del catabolismo proteico, disminución de la síntesis de proteínas.
• Acción antiinflamatoria: Inhiben la liberación de citoquinas (IL, TNF), histamina. Inhibe la generación de óxido
nítrico y la síntesis de prostaglandinas. Inhibe las manifestaciones de la inflamación.
• Acción inmunosupresora: Inhiben la inmunidad celular (inducen apoptosis de linfocitos) y la liberación de IL.
Se indica en: eccema generalizado, colagenopatías (dermatomitosis, LES), enfermedades ampollares (pénfigo vulgar,
penfigoide ampollar), vasculitis sistémicas, farmacodermias (SSJ/NET, DRESS).
Efectos adversos
• Agudos: Gastritis/úlcera Gástrica/perforación ulcera, hiperglucemia, HTA, riesgo de infección, dislipidemia.
• Crónicos: Osteoporosis, retraso del crecimiento, síndrome de Cushing, cataratas y glaucoma, insuficiencia
suprarrenal.
Consideraciones Especiales:
Antes de iniciar tratamientos prolongados solicitar: analítica general, serología viral, PPD, RX tórax, vacunación completa,
descartar tumores malignos. Se debe indicar control de tensión arterial y glucemia. Se debe realizar un descenso
progresivo de dosis en dos a tres semanas, en tratamientos prolongados, no suspender abruptamente.
Análogos de la vitamina A
El que resalta del grupo es el retinoide oral.
Mecanismo de acción: Modulan la diferenciación y proliferación celular, alteran a adhesión celular. Tienen efectos
inmunomoduladores y antiinflamatorios. Disminuye el tamaño de las glándulas sebáceas sobre todo la Isotretinoina.
Previene y trata tumores y también tiene efecto sobre los componentes de la matriz celular.
Clasificación:
• 1° generación: Isotretinoina. Acné.
• 2° generación: Acitretina. Psoriasis.
• 3° generación: Bexaroteno. Linfoma cutáneo de células T.

Efectos adversos
• Teratogenecidad.
• Xerodermia y sequedad de mucosas.
• Fotosensibilidad.
• Alopecia.
• Pseudotumor cerebral.
• Transaminitis.
• Dislipidemia: hipertrigliceridemia.
Consideraciones especiales: Evitar el consumo concomitante de alcohol. No administrar con tetraciclinas (Pseudotumor
cerebral), metotrexato (hepatotoxicidad), suplementos de vitamina A (hipervitaminosis A). Realizar periódicamente
laboratorios de control: hepatograma, perfil lipídico, glucemia. Anticoncepción obligatoria: hacer firmar consentimiento
informado.
Isotretinoina: hasta un mes posterior a la suspensión.
Acitretín: hasta tres 3 años posterior a la suspensión.
Antagonista del ácido fólico

El más usado es el metotrexato
• Análogo del ácido fólico.
• Unión competitiva e irreversible a la dihidro-folatoreductasa.
• Antineoplásico, antimetabolito, antirreumático, inmunosupresor.
Indicaciones: Psoriasis grave y micosis fungoide (linfoma cutáneo T).
Consideraciones importantes: control estricto de hemograma y hepatograma. Anticoncepción e indicación concomitante
de ácido fólico.
Efectos adversos: Mielo toxicidad, astenia, fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad, teratogenecidad, riesgo de infección.
Antihistamínicos
Se unen de manera reversible al receptor H1 inactivo y lo estabilizan. Disminuyen: la producción de citoquinas
proinflamatorias, la expresión de moléculas de adhesión, la quimiotaxis de eosinófilos y la liberación de mediadores
proinflamatorios por mastocitos y Bo,
Existen también otros que se unen a otros receptores como los muscarínicos, alfa-adrenérgicos, serotoninérgicos o a los
canales iónicos cardíacos. Se llaman de primera generación. Tienen muchos efectos adversos.
Clasificación:
1° generación: Difenhidramina, hidroxicina, ketotifeno, clorfenamina.
2° generación: Loratadina- desloratadina, cetirizina-levocetirizina, fexofenadina.
Indicaciones: Urticaria aguda, urticaria idiopática crónica, urticaria física y dermografismo, dermatitis atópica,
mastocitosis sistémica, prurito asociado a otras enfermedades.
Efectos adversos
Dependen del receptor sobre el que actúan.
• Receptor H1: Disminución de la neurotransmisión en el SNC, aumento de la sedación, disminución del rendimiento
cognitivo y psicomotor, aumento del apetito.
• Receptor muscarínico: Aumento de la sequedad de la boca, retención urinaria, taquicardia sinusal.
• Receptor serotoninérgico: aumento del apetito.

• Receptor alfa adrenérgico: Hipertensión, mareos y taquicardia.

• Receptor canales de calcio: prolongación del intervalo Q1 y arritmias.
Hay que tener mucha precaución con pacientes que tengan glaucoma de ángulo estrecho y arritmias o HPB.
Antimicóticos sistémicos
Fármaco Estructura química Indicación Acción
Griseofulvina Benzofurano Dermatofitosis Fungistático- detención de mitosis.
Fluconazol Azoles Micosis superficiales Inhibe la 14dimetilasa de la membrana.
Itraconazol
Terbinafina Amamina Dermatofitosis Inhibe la escualeno-peroxidasa de la
membrana.
Anfotericina B Polienos Hongos Unión a esteroides de membrana celular y
Nistatina levaduriformes aumento de permeabilidad.
Antivirales
Aciclovir
Inhibe la DNA polimerasa inducida por herpes virus.
Se indica para: virus herpes simple I-II y virus herpes varicela zoster.
Consideraciones importantes: Ajustar a fallo renal, inicio temprano de la terapia.
Antibacterianos sistémicos
• Penicilina G benzatínica: sífilis.
• Penicilina G sódica: erisipela.
• Cefalosporinas: pio dermitis.
• Betalactámicos: pio dermitis.
• Macrólidos: infecciones por mordedura, micobacterias, treponema, borrelia.
• Tetraciclinas: acné, rosácea, pioderma gangrenoso.
Biológicos
Bloquean pasos moleculares específicos alterando la respuesta inmune celular normal.
• Anti TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab (psoriasis, artritis psoriásica).
• Anti IgE: Omalizumab. (urticaria crónica esencial).
• Anti CD20: Rituximab (pénfigo).
• Anti IL: Ustekinumab (IL 12/23), secukinumab (IL17 A), Ixekizumab (IL17A): (psoriasis, artritis psoriásica).
Consideraciones especiales:
• Predisposición a infecciones.
• Riesgo de malignidad.
• Costo muy elevado.
Antiacnéicos
Tetraciclinas: Minociclina, limecidina, doxiciclina.
Retinoides: Isotretinoina.

Vesícula espongiótica
Dermatitis/ Eczema / Eccema
Es una patología inflamatoria como respuesta al contacto con alérgenos o irritantes.
• Fase aguda: eritema, edema, vesículas y erosiones.
• Fase crónica: eritema, liquenificación, hiperqueratosis y fisuras en los casos crónicos.
Dermatitis de contacto
Dermatitis alérgica de contacto
• En el 20% de los pacientes.
• Reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV.
• Mediada por linfocitos Th1 hapteno-específicos.
• Hapteno o alérgeno involucrado.
• Individuo sensibilizado.
• Ej.: eczema por metales (níquel).
Dermatitis irritativa de contacto
• En el 80% de los pacientes.
• Reacción inflamatoria cutánea.
• Activación del sistema inmune innato.
• Efecto directo citotóxico mediado por un agente químico o físico agresor.
• Cualquier individuo.
• Ej.: eczema empresas de limpieza.
Fisiopatología del eczema alérgico de contacto

Es el resultado de una reacción inflamatoria de hipersensibilidad celular tipo mediada por linfocitos T. Sólo la desarrollan
aquellos individuos previamente sensibilizados en contacto con un alérgeno determinado, como por ejemplo el níquel,
cromo, látex, plantas, gomas, perfumes, conservantes y preservantes, algunas lanas y antibióticos.
Teniendo en cuenta que se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV, se requiere un alérgeno de
contacto “eficiente”, que reproduzca la sensibilización previa. Implica una fase inicial de sensibilización o aferente (5-25
días), que se lleva a cabo cuando el paciente está en contacto por primera vez con el “hapteno” y éste es procesado por
la célula de Langerhans, la cual migra posteriormente al ganglio linfático para interactuar allí con la población linfocitaria
residente. En la zona paracortical (Driban) o cortical (teórico) del ganglio, se produce la presentación antigénica y los
linfocitos CD4 son estimulados para proliferar clonalmente, diferenciarse específicamente para dicho antígeno y
permanecer como células memoria ante un futuro contacto.
Esta sensibilización no sólo se produce por contacto con la piel, sino también puede ser a través del tracto digestivo o la
vía aérea. Las células T activadas memoria, circulan luego por todo el organismo. Posteriormente se desarrolla la fase
eferente o de elicitación, donde, ante una reexposición al antígeno, las células de Langerhans migran a la dermis y
contactan con los linfocitos ya sensibilizados. Se produce la liberación de citoquinas (principalmente la IL1 e IL6), atrayendo
más células inflamatorias a la zona, que luego migran a la epidermis para desarrollar los cambios que se evidencian
clínicamente como lesión elemental de esta patología: la vesícula espongiótica.
Los tiempos de la fase eferente disminuyen con las reexposiciones. Aparece a las 12- 48h del contacto con el alérgeno. Es
una reacción eczematosa pruriginosa, cuyas formas aguda y crónica están casi siempre bien delimitadas y localizadas en
el lugar del contacto con el alérgeno. Según las características de mismo, puede adoptar una forma más extensa o inclusive
diseminarse. El prototipo de esta reacción es la alergia al níquel.

Clínica
Lesión elemental: vesícula
• Circunscripta, sobreelevada.
• Contenido líquido.
• <0.5 cm.
• Puede contener: suero, linfa, sangre, líquido extracelular.
• Las lesiones están localizadas en el sitio de contacto con el alérgeno, pero se pueden extender.
• Afecta a individuos de cualquier edad, raza, sexo.
Mecanismo fisiopatológico de la vesícula espongiótica

Se debe a la alteración en los mecanismos de la cohesión epidérmica. Dijimos que teníamos un infiltrado de linfocitos
CD4 que ya están sensibilizados y de esta manera todas las IL que se liberan comienzan a formar un edema entre los
queratinocitos que van a hacer que se vayan estirando los desmosomas, se van despegando y esto es lo que se llama:
espongiosis. La espongiosis es edema intercelular, puede ser aguda o crónica.
Principales contactantes que causan DAC

• Metales (níquel) en joyería y bijouterie.
• Conservantes y preservantes en cosméticos y productos de aseo personal.
• Perfumes.
• Plantas.
• Medicamentos.
• Gomas.
• Resinas epoxi, acrílicos, etc.
Diagnóstico de DAC: Test del parche

Este intenta reproducir en miniatura una placa de eczema mediante la aplicación de un alérgeno estandarizado aplicando
en la piel del paciente.
Consiste en aplicar sobre la piel de la espalda unos pequeños parches de papel impregnados con diferentes sustancias a
las que se desea saber si se es alérgico.
Los parches deben permanecer en contacto con la piel durante 48 horas. Pasado este tiempo, se retiran los mismos y se
realiza una primera lectura de las pruebas. El resultado definitivo se obtiene a las 96hs. En caso de alergia, aparecerá una
pequeña reacción eccematosa en el lugar de aplicación de alguna de las sustancias.

Puntos clave DAC

• Hipersensibilidad retardada tipo IV.
• Reacción tipo TH1.
• Sensibilización previa. Ej.: alergia a los metales.
• Vesícula espongiótica.
• Diagnóstico con test del parche. Tratamiento: evitación y educación. Corticoides tópicos.
Eczema irritativo de contacto

Irritación: Es una respuesta cutánea no específica frente a una noxa (irritante, corrosiva o cáustica) que contacta la piel y
provoca un daño a la integridad epidérmica.
Su aspecto clínico puede variar desde una quemadura química, hasta formas subjetivas sensoriales; el eczema crónico es
el más frecuente.
Tipos de irritantes:
• Absolutos: ácidos y álcalis fuertes.

• Relativos: disolventes, detergentes, jabones.
Agentes irritantes y mecanismos de acción
Detergentes Solubilización de lípidos. Desnaturalización de proteínas. Citotoxicidad.
Ácidos Desnaturalización de proteínas. Citotoxicidad.
Álcalis Desnaturalización de barrera cutánea. Citotoxicidad.
Aceites Desorganización de lípidos de barrera.
Disolventes orgánicos Solubilización de lípidos de membrana. Toxicidad de membrana.
Oxidantes Citotoxicidad.
Reductores Queratosis.
Agua Altera la membrana por edema celular.
Aguda: ocurren luego del contacto con agentes que alteran de forma rápida la epidermis y adoptan clínicamente el aspecto
de quemadura cutánea. Los tipos de irritantes que las producen son absolutos o fuertes como ácidos, álcalis, oxidantes,
produciendo daño celular si son aplicados por un tiempo suficiente en una concentración adecuada. En el examen físico
hallaremos eritema vesículas o ampollas, necrosis y ulceración. No requiere sensibilización previa.
Crónica: se producen luego de la exposición repetida a agentes irritantes suaves o relativos. Tienen un efecto acumulativo
hasta producir la reacción inflamatoria, con eritema, fisuras, descamación y liquenificación.
Diagnóstico diferencial entre DIC y DAC

DIC DAC
Lesiones cutáneas Limitadas al sitio No limitadas
Síntomas Ardor-quemazón Prurito
Epidemiología 80% 20%
Histología Necrosis epidérmica Espongiosis
Test del parche negativo Positivo
Inmunología cutánea Ausencia de LT específicos LT específicos circulantes
Tratamiento
• Medidas preventivas.
• Uso de syndet (soluciones que reemplazan al jabón) o jabones cremosos.
• Humectación de la piel.
• Corticoides locales.
• Uso adecuado de guantes o medidas de protección.
• Educación del paciente.

Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria, crónica, que se caracteriza por una hiperreactividad a estímulos
ambientales que presentan ciertos individuos genéticamente predispuestos, con historia familiar de atopía (rinitis alérgica,
asma, etc.) y con niveles generalmente aumentados de IgE (80%). Afecta por igual a ambos sexos. En el 90% de los casos
lo hace antes de los 5 años, aunque puede iniciarse en la adolescencia o en la vida adulta. En el 40% remite durante la
cuarta o quinta década de la vida.
Afecta entre el 4 y 20% de la población, con una incidencia mayor en individuos que han vivido bajo ciertas condiciones
conocidas como la “hipótesis de higiene”. Éstas se refieren a vivir en zonas urbanas de climas templados, en familias poco
numerosas, con alto climas templados, en familias poco numerosas, con madres de mayor edad, consumidoras de tabaco,
que amamantan escaso tiempo; así como el mayor uso de antibióticos.
El sudor, la tierra, el polvo, los ácaros, las infecciones, la lana, el humo del cigarrillo, el invierno y los ambientes muy
calefaccionados y faltos de humedad empeoran esta condición: se han identificado dos grupos de genes involucrados en
el desarrollo de la DA, los vinculados a la filagrina (barrera cutánea) y los que regulan la inmunidad innata, adaptativa y
sensibilización mediada por IgE.
Fisiopatología
Hay tres factores desencadenantes que están desencadenando
esta alteración:
• Disfunción de barrera cutánea, esta hace que se cronifique
y se perpetúe este ciclo cerrado con el rascado de la piel.
• Inflamación TH2.
• Intenso prurito.
La alteración en la piel produce una liberación de distintas
interleuquinas (IL-33, IL-25, TSLP) que son el patrón predominante
de respuesta inflamatoria tipo TH. Una vez que se genera esta
respuesta se van a liberar ciertas citoquinas (IL-4, IL-13) que juegan un papel fundamental en la dermatitis atópica ya que
va a estar disminuyendo la función y la cantidad y la diferenciación de la filagrina que es un componente esencial en la
barrera cutánea.
La locrina y las ceramidas también van a estar disminuidas por lo que la unión de estos corneocitos no va a funcionar como
corresponde y va a haber una pérdida de agua transepidérmica y estos pacientes tienen una resequedad de la piel que
contribuye a la alteración de la piel de forma permanente. Ahora tenemos medicamentos biológicos que son capaces de
frenar la acción de estas IL y que han sido una revolución para el tratamiento. También vemos que este patrón inflamatorio
también interactúa con los linfocitos B para generar IgE y para que tengan más mastocitos y eosinófilos reclutados.
Hablando del prurito hay una intervención de las IL con el circuito del prurito, otros cofactores del ambiente son alérgenos,
como el polen y la tierra, contribuyen a los brotes sucesivos de los pacientes.
El prurito es el síntoma cardinal y se ha visto que la piel inervada
en las zonas inervadas de estos pacientes se ve una gran
cantidad de terminaciones nerviosas histaminodependientes,
pero también que no lo son. Esos queratinocitos alterado son
capaces de liberar una gran cantidad de sustancias que van a
producir irritación directa de estas terminaciones nerviosas que
llevan el estímulo al cerebro donde van a experimentar prurito
los pacientes. Dijimos que hay una relación con la respuesta
inflamatoria de tipo Th 2ª través de las IL, LA 4 y la 13 y también
se ha visto que la IL31 juega un papel fundamental en la
estimulación de estas terminaciones nerviosas no
histaminérgicas, tan es así que hay medicamentos nuevos que
actúan directamente sobre la IL31 y actúan directamente sobre el prurito.

Decimos que los antihistamínicos no funcionan para el tratamiento del prurito porque se ha visto que la proporción de
fibras nerviosas estimuladas o que intervienen en la generación de este síntoma es una gran proporción de las fibras no
histaminérgicas y muy pocas las que dependen de la vía de la histamina.
Clínica
Las lesiones son las clásicas del eczema: vesículas y algunas maculo-pápulas eritematosas, acompañadas de excoriaciones
en respuesta al rascado que provoca el intenso prurito. El signo clínico constante es la permanente sequedad de piel
(Xerodermia), acompañada del síntoma cardinal que es el prurito, la descamación fina, la acentuación folicular, las máculas
hipocrómicas (predominantemente en superficies de extensión), oscurecimiento orbitario junto a la palidez centro facial,
la vasodilatación acral, el dermografismo blanco y el pliegue infraorbitario de Dennie Morgan, aparecen como estigmas
de la enfermedad. Según las etapas de la vida presentan una distribución particular dando el nombre a cada una de ellas:
eczema de la lactancia, infancia y adultez.
Localización según la edad
Histopatología
Se encuentra espongiosis, vesículas intraepidérmicas, exocitosis linfocitaria y paraqueratosis en capa córnea. La dermis
muestra edema e infiltrado inflamatorio linfocitario, con algunos plasmocitos, células de Langerhans y monocitos.
Tratamiento
• Educación del paciente y su entorno.
• Mantener intacta la barrera cutánea (jabón
y shampoo de Ph5 y humectación diaria).
• Usar ropas de hilo o algodón.

• Usar guantes de algodón + goma (manos).
• Corticoides tópicos de baja potencia y
cortos períodos. (hidrocortisona: 0,5-1-2%;
mometasona, betametasona, clobetasol)
• Inmunomoduladores, ahorradores de
corticoides. Inhibidores de la calcineurina.
• Biológicos (Dupilumab), inhibidores JAK.
Puntos clave DA
• Disfunción de la barrera cutánea (genética). Reacción tipo Th2.
• Prurito. Clínica según etapas de la vida.
• Medidas generales. Educación del paciente.
• Emolientes. Corticoides tópicos.
• Inmunomoduladores. Biológicos.

Reacciones adversas a drogas

Manejo de las reacciones cutáneas por drogas
• Identificar el tipo de RCD
• Establecer el pronóstico.
• Identificar y suspender la droga responsable.
• Mantener al paciente vivo.
• Considerar tratamiento específico.
Eritema multiforme
En la mayoría de los casos está vinculado a infecciones ya sean virales por el virus del herpes (adultos) o del Mycoplasma
(niños) o a veces está involucrados a droga. Puede haber una sinergia entre un proceso infeccioso y una droga. Es un
cuadro generalmente cutáneo, aunque puede afectar mucosas, aunque si lo hace suele ser una sola, y es auto limitada.
El mecanismo fisiopatogénico
Aparentemente implicado es una reacción inmune mediada por células (LT CD4+) en contra de los antígenos virales
presentes en los queratinocitos basales de la epidermis, ¿asociado a la liberación de INF-γ? (el cual amplifica la respuesta
inmune).
Manifestaciones clínicas
En la mayoría de los pacientes con EM no son prominentes síntomas prodrómicos como malestar general, fiebre y mialgias,
salvo en los casos con importante compromiso mucoso.
La lesión típica es en diana, iris o en blanco de tiro: pápulas o placas eritematosas, urticariformes, circulares, fijas rodeadas
por un área blanquecina. El centro es deprimido y puede ser purpúrico o estar ocupado por una vesícula, ampolla, erosión
o costra. Si se observa un collarete periférico de vesículas la lesión adquiere el nombre de herpes iris de Bateman. Se
destaca que las lesiones cambian su morfología según el estadio evolutivo de la enfermedad. El signo de Nikolsky es
negativo.
El cuadro cutáneo puede acompañarse de erosiones en mucosa ocular, genital, respiratoria u oral (fundamentalmente la
última).
En ausencia de afección de mucosas o con afección leve de mucosa oral es llamado EM menor, en presencia de esta se
denomina EM mayor, además, en este último caso la extensión de las lesiones excede lo estrictamente acral
extendiéndose en forma centrípeta.
En general el tiempo medio entre la aparición del EM y el episodio herpético es de ocho días (rango 2 a 17 días).

Características:
• Autolimitada. Recurrente.
• Distribución acral y simétrica.
• Afecta principalmente zonas de extensión y se disemina en forma centrípeta.
• Inicio brusco 24hs. Pápulas y edema central.
• Lesiones en diana o escarapela.
• HVS I y II (HLA-DQB).
90%
• Mycoplasma pneumoniae.
• Drogas: 10%
• INF-gamma + LT CD4 (infección).
• FNT-alfa (drogas).
• Diagnóstico Diferencial = urticaria.
• Diagnóstico clínico.
Eritema multiforme SSJ

Anillos típicos Anillos atípicos o máculas
Localización acral Localización en tronco
Piel + 1 mucosa Varias mucosas
Recidivante No recurrente
Varones jóvenes Todas las edades
HVS, Mycoplasma, drogas Inducido por drogas
Infección: IFN-gamma – LT 4 Drogas: TNF-alfa, FAS-FasL
Drogas: TNF-alfa
Hallazgos histopatológicos
En epidermis podemos observar exocitosis de linfocitos, necrosis
aislada de queratinocitos y degeneración vacuolar de la capa
basal. En dermis superficial se observa infiltrado linfohistiocítico
moderado a severo. El proceso se sitúa fundamentalmente en la
zona de la unión dermo epidérmica, hallazgo aún más notorio en
lesiones incipientes.

Tratamiento
Como primera medida debe discontinuarse el factor iniciador si se identificase.
• Tópico: pueden utilizarse corticoides locales en ungüentos o emolientes para aliviar la sintomatología. Es
importante mantener una buena higiene local. En el caso de haber compromiso mucoso deben realizarse lavados
con solución fisiológica cada dos horas e indicar gotas oftálmicas.
• Sistémico: en EM sólo está indicado el uso de difenhidramina. Si el paciente presenta episodios recidivantes de
infección herpética se administra aciclovir 200 mg cada 12 hs. durante seis meses como tratamiento profiláctico.
También se ha demostrado la efectividad del valaciclovir y del Famciclovir. En el caso de gran extensión de las
lesiones (EM mayor) o afección severa de membranas mucosas, pueden indicarse corticoides vías oral por
periodos cortos (2 a 4 semanas) y en dosis menor o igual a 0.5 mg/kg/día.
Necrólisis epidérmica: Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica

Ambas son reacciones mucocutáneas agudas de hipersensibilidad potencialmente fatales caracterizadas por necrosis y
desprendimiento extenso de la epidermis. Son secundarias, en la mayor parte de los casos, a la administración de un
fármaco. Estos dos cuadros representan variantes de un proceso idéntico, que sólo difieren en el porcentaje de superficie
corporal afectada. Es una enfermedad poco frecuente. La incidencia global es de 1 a 9 casos por millón de personas al año.
Patogenia: La NE consiste en necrosis y desprendimiento generalizado de la epidermis debido a la apoptosis de
queratinocitos, inducida por un mecanismo inmune. Los principales inductores de la apoptosis son los linfocitos T
citotóxicos, junto con las células natural killer. Varias proteínas citotóxicas, IL-6 y 8, y citoquinas como el Fas ligando
soluble, perforina/granzima y factor de necrosis tumoral alfa, y el TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) se han
propuesto como mediadores de la extensa apoptosis de queratinocitos, activando la vía de las caspasas. La granulisina,
una proteína citolítica que se encuentra en linfocitos y NK, desempeña un papel clave en la patogénesis. Las ROS que se
forman dentro de los queratinocitos también han sido involucradas.
Se ha sugerido que los queratinocitos metabolizan anormalmente el fármaco responsable, produciendo un metabolito
(oxido-areno) que se una con la molécula HLA en la superficie celular. Este es reconocido por linfocitos citotóxicos, que
migran dentro de la epidermis, reaccionan con los queratinocitos y causan necrólisis epidérmica.
¿De cuáles drogas sospechar? Argumentos de notoriedad.

Ranking según frecuencia:
• AINE oxicames.
• Sulfonamidas.
• Anticonvulsivantes.
• Alopurinol.
Clínica
La NE se clasifica según el porcentaje de superficie corporal afectada.

Transcurren en 3 fases:
Período prodrómico: manifestaciones sistémicas que incluyen fiebre, tos, rinorrea, conjuntivitis, anorexia y malestar
general. Dura entre 48 - 72 horas, pero puede prolongarse semanas. Generalmente se presenta 1 – 3 semanas después
de la ingesta del medicamento sospechoso.
Período de necrólisis: Aparece exantema macular con dolor y quemazón. Inicialmente, se distribuye en cara y parte
superior del tronco y se extiende rápidamente para formar un eritema difuso. Alcanza su máximo en cuatro días. Luego
aparecen ampollas con signo de Nikolsky positivo (la epidermis se desprende con la presión digital). En esta fase se
producen lesiones en mucosas que aparecen en el 90-95% de los pacientes. Asientan por orden de frecuencia en
orofaringe, ojos, genitales, ano y más raramente en nariz, esófago, tráquea y bronquios. El paciente puede presentar
conjuntivitis purulenta, mucositis de la boca y área genital y denudación completa de la mucosa gastrointestinal,
respiratoria y genitourinaria. La afectación ocular cursa con fotofobia, dolor, queratitis y pérdida de la visión. Esto conduce
a la formación de sinequias con disfunción y dolor, que deben ser prevenidas, en el abordaje multidisciplinario con
oftalmología.
Período de Re epitelización: Se prolonga entre una y tres semanas en función de la extensión y gravedad del cuadro
clínico. Prácticamente todos los pacientes presentan resolución con hiper o hipopigmentación cutánea.
Identificar la enfermedad
• Déficit de enzimas que desintoxican metabolitos intermedios reactivos de las drogas (HLA).
• Ulceraciones mucosas.
• Máculas rojo-oscuras mal definidas.
• Eritema generalizado y Nikolsky +.
• Despegamiento generalizado de la epidermis y ampollas.
• Necrosis de todo el espesor de la epidermis.
Histopatología
se observa apoptosis generalizada de queratinocitos y necrosis celular en la epidermis, separación de la unión dermo-
epidérmica con formación de ampollas subepidérmicas e infiltrado mononuclear leve con escasa cantidad de eosinófilos
en la dermis.

Tratamiento
Debe ser llevado a cabo por un equipo interdisciplinario en una unidad de quemados o de cuidados intensivos. Para el
manejo de estos pacientes se propone:
1. Suspender el fármaco sospechoso lo antes posible.
2. Medidas de soporte hemodinámico: monitorización de signos vitales, hidratación parenteral, intubación orotraqueal,
cuidado local de las heridas, analgesia, soporte nutricional y control de la temperatura.
3. Prevención de secuelas específicas: examen oftalmológico completo, evaluación por oftalmología, ginecología,
urología.
4. Tratamiento de la NE: En la actualidad no se dispone de un tratamiento específico para esta patología.
Conclusiones

Mecanismos de adhesión celular

Las enfermedades vesiculoampollares pueden ser causadas por la alteración de la adhesión entre los queratinocitos entre
el epitelio y la membrana basal.
Vesículas y ampollas
Clasificación según el nivel anatómico del despegamiento:
• Intraepidérmicas: Subcornea, capa espinosa, suprabasal, capa basal.
• Unión dermoepidérmica: Lámina lúcida, por debajo de la lámina basal.
Clasificación según el mecanismo de producción:
• Acantolítica:
o Pérdida de la cohesión intercelular.
o Separación de regiones interdesmosómicas.
o Desaparición de los desmosomas.
• Balonizante:
o Degeneración interepidérmica.
o Queratinocitos pierden los puentes de unión.
o Causa vital.
• Cambios degenerativos de la zona basal:
o Compromiso de estructuras responsables de unión de células basales a la dermis. Ej.: Penfigoide Ampollar.
• Espongiótica:
o Ingreso de líquido tisular en el interior de la epidermis. Edema intercelular.
o Aspecto de esponja. Ej.: eccema.
• Por degeneración intracelular:
o Separación de las células entre sí. Ej.: ampollas por fricción.
• Por degeneración de las células basales:
o Daño celular extenso y citólisis d células basales.
• Por despegamiento subcórneo:
o Despegamiento de la capa cornea. Ej.: Miliaria. Impétigo.
Desmosomas
• Contactos puntuales célula-célula.
• Cadherinas se unen directamente por su lado extracelular. Por su lado citosólico se unen a los filamentos
intermedios, queratinas, mediante proteínas de unión.
• Proporciona a la célula fuerza de tracción.

Pénfigo
El término Pénfigo engloba a un grupo de enfermedades ampollares de la
piel y de las membranas mucosas que se caracterizan histológicamente por
la formación de ampollas intraepidérmicas secundarias a acantolisis.
Inmunopatológicamente lo hacen por la presencia in vivo de IgG fijada y
circulante contra la superficie celular de los queratinocitos.
• Enfermedad autoinmune de piel y mucosas.
• Autoanticuerpos contra proteínas del desmosoma, causando
pérdida de adhesión entre las células epiteliales.
• IgG anti desmogleínas 1 y 3.
• Anatomía patológica: formación de ampollas intraepidérmicas.
Acantolisis.
• Clasificación:
o Superficial.
o Profundo.
o Para neoplásico.
o Inducido por drogas.
Histopatología:
Pénfigo vulgar: ampollas supra basales con acantolisis. Las células basales pierden sus puentes intercelulares, pero
permanecen ancladas a la dermis, dando una apariencia en “lápidas sepulcrales”. La cavidad de la ampolla contiene
escasas células acantolíticas. Piso de la ampolla formado por la capa basal de la epidermis y techo el resto de las capas de
la epidermis.
Pénfigo Pénfigo para neoplásico
Desmogleína1 y 3. Desmogleína 1 y 3, desmoplaquina 1 y 2. Ag PA.
IgG Envoplaquina, periplaquina, plectina. IgG.
Desmosoma Desmosoma
Ampolla fláccida. Ampolla fláccida. Nikolsky +.
Nikolsky+
Adulto. Mucosas, lesiones polimorfas. Grave.
Grave. Neoplasias: linfo proliferativas, sarcomas, timomas.
Corticoides orales 80-120 mg/d Corticoides orales más tratamiento neoplasia 80-120 mg/d
Signo de Nikolsky
Es un hallazgo cutáneo en el cual las capas superiores de la piel se desprenden de las capas inferiores cuando se frotan.
puede usar el borrador de un lápiz o un dedo para evaluar el signo de Nikolsky. La piel se aprieta hacia un lado haciendo
presión con fuerza en la superficie, o rotando el borrador de un lado para otro.
Si el resultado del examen es positivo, la capa superior muy delgada de la piel se desprenderá, dejando la piel rosada y
húmeda y, por lo general, muy sensible.
Patogenia
Son enfermedades autoinmunes. Se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos IgG dirigidos contra antígenos
localizados en los desmosomas de los queratinocitos, llamados desmogleínas. Las desmogleínas y desmocolinas son
glicoproteínas transmembrana, miembros de la superfamilia de las cadherinas (moléculas de adherencia celular). También
existen otras moléculas de adhesión intracelulares como desmoplaquina, plakofilinas, plakoglobinas.
La IgG libera una proteasa, probablemente activador del plasminógeno, que provoca la pérdida de adhesión entre los
queratinocitos dando como resultado de la destrucción de los desmosomas intercelulares, esto genera la separación de
las células epidérmicas entre sí, con la consiguiente formación de hendiduras intraepidérmicas. Éste fenómeno se
denomina acantolisis.

Penfigoide ampollar
Se trata de una entidad ampollar subepidérmica, que generalmente afecta a personas de edad avanzada.
Patogenia
Existen autoanticuerpos IgG contra antígenos ubicados en el hemidesmosoma de la membrana basal (estructura muy
importante para el anclaje de las células basales a la membrana basal). Estos antígenos corresponden a dos moléculas
distintas: BPAG1 y BPAG2. Al producirse la unión Ag-Ac se activa la cascada clásica del complemento que induce la
quimiotaxis de los leucocitos y la desgranulación de mastocitos. La acción de proteasas de leucocitos y mastocitos
determinan la separación entre la epidermis y la dermis.
Clínica
la lesión cutánea es una ampolla grande y tensa que se origina
generalmente sobre una piel eritematosa, pudiendo comenzar con
lesiones polimorfas y urticarianas. Se localizan más frecuentemente en la
parte inferior del abdomen, cara interna o anterior del muslo y las
superficies flexoras del antebrazo. Las ampollas son de contenido seroso,
pero a veces son hemorrágicas. Pueden dejar cicatriz ya que la ampolla es
profunda y deja además quistes de milium residuales. Las mucosas en
general no se afectan. El signo de Nikolsky es negativo.
Histopatología
ampolla subepidérmica unilocular, piso de la ampolla membrana basal
(hemidesmosoma) y techo toda la epidermis. Hay infiltrado en la dermis
y en la cavidad de la ampolla, predominantemente de eosinófilos.
Tratamiento
B metilprednisona 40 a 60 mg/día.
Dermatitis herpetiforme
Se dice que todo paciente con dermatitis herpetiformes celíaco, pero no todos los celíacos padecen dermatitis
herpetiforme. Sabemos que la celiaquía es una enfermedad que presenta una intolerancia a las proteínas del gluten
(gliadinas, secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que cursa con una atrofia severa de la mucosa del intestino
delgado superior.
Definición
Erupción polimorfa, papulovesicular, crónica y recidivante. De etiología autoinmune. Afecta a personas jóvenes, entre 20-
40 años. Alta incidencia de HLA-B8, DR3, DQw2 y otro salo antígenos.
Patogenia
presencia de autoanticuerpos de tipo IgA dirigidos contra antígenos en los vértices de las papilas dérmicas, llamados
transglutaminasas (TG). Tanto en los pacientes con enteropatía sensible al gluten (ESG), como en los que padecen
dermatitis herpetiforme (DH), es posible encontrar anticuerpos contra las TG. La IgA activa la vía alternativa del
complemento, estimulando la quimiotaxis de los neutrófilos con liberación de enzimas que provocan la lesión tisular, con
la consiguiente formación de ampollas subepidérmicas por despegamiento.
Clínica
se caracteriza por un polimorfismo lesional, pudiendo existir, pápulas eritematosas, placas similares a las urticarianas, o
con más frecuencia vesículas agrupadas en ramillete “configuración herpetiforme”. Se distribuyen simétricamente en
codos, rodillas, nalgas, hombros, región sacra y cuero cabelludo. Son intensamente pruriginosas.

Histopatología
vesículas subepidérmicas en los ápices de las papilas, edema en dermis superficial y microabscesos de neutrófilos.
Además, en el infiltrado puede haber un número variable de eosinófilos.
Tratamiento
• Dieta libre de gluten
• DAPS (diaminometilsulfona)
o Antibacteriano
o Inhibe la quimiotaxis de neutrófilos, estabiliza lisosomas e inhibe citoquinas.
o Efectos tóxicos: metahemoglobinemia. Dosar glucosa6fosfato deshidrogenasa.
Comparación
Pénfigo Penfigoide Dermatitis herpetiforme
Desmogleína 1 Ag PA tipo 1 y 2 Gliadina
Desmogleína 3 IgG Transglutaminasa
Fisiopatología
IgG IgA
Desmosoma Hemidesmosoma Vértices papilas dérmicas
Lámina lúcida (PMN)
Ampolla fláccida Ampolla tensa Vesículas en ramillete muy
Nikolsky + Nikolsky - pruriginosas
Clínica Adulto Anciano Joven
Grave Moderada Benigna
Neoplasia Enteropatía por gluten
Corticoides orales 80-120 Corticoides orales 40-60 Dieta
Tratamiento mg/día mg/día DAPS (PMN)
Rituximab

Efecto citopático viral

Definición
Se denomina efecto citopático a los cambios bioquímicos y morfológicos, moleculares y de viabilidad célula, visibles a la
microscopía óptica, causados durante el ciclo de replicación viral. Estos efectos se usan para reconocer las células o tejidos
infectados por virus. La mayoría de las observaciones son de cultivos tisulares.
Objetivos
Distinguir células epidérmicas infectadas por virus y correlacionar lesiones clínicas e histológicas de infecciones virales.
A lo largo del ciclo viral intracelular, desde que un virus reconoce a una célula y penetra en su interior hasta la lisis o
muerte celular, prácticamente todos los componentes y orgánulos celulares sufren alteraciones a nivel molecular, muchas
de las cuales tienen manifestación morfológica y pueden ser observadas con microscopía óptica.
Hallazgos histopatológicos
• Cuerpos de inclusión: Aparición de estructuras membranosas dentro del núcleo o en el citoplasma en forma de
vacuolas o vesículas< Son estructuras visibles en microscopía óptica, como un cambio de tinción. Pueden ser
basófilos o eosinófilos. Constituyen centros activos del ciclo vírico intracelular. Corresponden a zonas ricas en
proteínas virales y son centro de replicación.
• Degeneración balonizante: Edema intracelular de las células epidérmicas, que provoca un halo claro perinuclear
y finalmente destrucción de los núcleos celulares, aunque conservando las paredes, lo que produce una epidermis
de aspecto reticulado. Las células aumentan de tamaño, se necrosas y se forma una ampolla multilocular. Pérdida
de los puentes intercelulares. Es característica de determinadas infecciones virales como los herpes y los poxvirus.
• Degeneración hidrópica: Se observa vacuolización de los citoplasmas y necrosis individual de los queratinocitos
basales. Las células que así se forman se denominan cuerpos coloides o de Civatte, que se observan como
estructuras redondeadas, fuertemente eosinófilas, en las capas inferiores de la epidermis o en la dermis papilar.
Son queratinocitos apoptóticos
• Sincitios: son grupos de células fusionadas apreciables como una masa celular multinucleada. La formación de
sincitios se observa en la infección por HIV, en variantes muy patogénicas, tiene valor pronostico.
• Transformación celular: La transformación celular está especialmente ligada a virus que insertan su genoma en l
de la célula infectada, pudiendo causar mutagénesis insercional al interrumpir anti oncogenes o activar
prooncogenes, o alterando la correcta regulación de la expresión génica celular. Ej.: Papilomavirus.
• Coilocitosis: Es patognomónica de la acción citopática del HPV. Se observa un área vacía alrededor del núcleo. Su
hallazgo en extendidos cérvico-vaginales con tinción de Papanicolau es un criterio morfológico que permite
diagnóstico de HPV.
• Lisis: Conjunto de alteraciones celulares que se producen secuencial o simultáneamente en la célula infectada,
liberando finalmente al medio las nuevas partículas virales.
Dermatosis de origen viral

Herpes virus (ADN)
• Herpes simple I-II.
• Varicela-Zoster.
• Citomegalovirus.
• Virus Epstein Barr (mononucleosis infecciosa).
• Herpes virus 6 (exantema súbito).
• Herpes virus 7 (pitiriasis rosada de Gibert).
• Herpes virus 8 (sarcoma de Kaposi).
Herpes simple: Es un virus DNA de doble cadena. Familia Herpesviridae, subfamilia: Alfaherpesvirinae. Sus propiedades
biológicas son: neuro virulencia, latencia y reactivación.

Herpes labial: Reactivación del HSV-1 (raramente por HSV-2). Es una de las infecciones virales más comunes (40% de la
población sana). Los desencadenantes más frecuentes son: luz ultravioleta, estrés, traumatismos, cuadros febriles,
menstruación. Su localización es a nivel de la unión mucocutánea. Presenta pródromos (parestesias y dolor 24 a 48 hs
antes). La administración de Aciclovir acorta su evolución.
Histopatología
Se muestra una ampolla intraepidérmica, con grados variables de necrosis epitelial. Las alteraciones más características
se observan en los núcleos de los queratinocitos epidérmicos, que muestran una marginación periférica de la cromatina,
que aparece pegada a la membrana nuclear y el resultado son queratinocitos de núcleo balonizado, en anillo y con aspecto
de vidrio esmerilado. En el citoplasma de estos queratinocitos, la anomalía más precoz es la presencia de vacuolización.
Herpes genital
Es una enfermedad de transmisión sexual, más frecuente en occidente. Producida por HSV-2. Es primaria y recurrente. Se
localiza en vulva y pene: glande, prepucio, surco balanoprepucial. Es más común en varones. Hay mayor frecuencia en
pacientes HIV +.
Herpes Zoster
Reactivación del virus de la varicela zoster. Presenta pródromos: dolor y parestesias en el dermatoma afectado. Lesiones
maculo pápulo vesiculosas agrupadas en ramilletes siguiendo un trayecto nervioso. Complicaciones: neuralgia
posherpetica, sobreinfección bacteriana.

Antivirales
• Aciclovir
• Valaciclovir
• Famciclovir
• Peniciclovir
Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis del DNA viral.
Esquema terapéutico
Verrugas
Son proliferaciones benignas de la piel y las mucosas, consecuencia de la infección por papilomavirus. Un subgrupo se ha
asociado con el desarrollo de procesos malignos.
• Son producidas por HPV

• 10% niños y adolescentes.
• Transmisión por contacto directo, autoinoculación y por fómites (rara).
• Factores favorecedores: traumatismos (fenómeno de Koebner), hiperhidrosis.
• El contagio depende de: localización, cantidad de virus presente, grado y naturaleza del contacto y el estado
inmunológico (alteración de la inmunidad mediada por células).
• Fuente o reservorio de infección: individuos con infección clínica o subclínica y el medio ambiente.

Agente etiológico
Papilomavirus (HPV)
• Familia numerosa de virus DNA.
• HPV: infecta sólo a seres humanos.
• El n° de HPV puede oscilar entre 100-150.
• Los tipos de HPV se diferencian mediante el parentesco de
su secuencia de DNA.
• PCR alta sensibilidad y especificidad para determinar el
tipo de HPV.
Patogenia
La infección se produce por inoculación del virus dentro de la epidermis viable a través de lesiones epiteliales. Permanece
latente. El virus se replica y madura. El proceso de replicación altera la epidermis resultando en excedencias cutáneas o
mucosas (verrugas). Existe un período de infección subclínica prolongado. Una vez producida la infección pueden
desarrollarse nuevas verrugas en los sitios de inoculación por semanas o meses. Con frecuencia se observa
autoinoculación.
Clasificación:
Se clasifican según su localización o morfología clínica:
• Verrugas no genitales: más frecuentes en niños y adultos jóvenes (incidencia del 10%).
• Verrugas anogenitales: Son infrecuentes en niños, se comportan como una enfermedad de transmisión sexual.
En niños las verrugas anogenitales pueden ser por abuso, inoculación del virus durante el parto o diseminación secundaria
de verrugas cutáneas.
Los tipos genitales-mucosos también pueden afectar cuello uterino. Pueden ser de alto o bajo riesgo.
• Verrugas vulgares: pápulas o nódulos escamosos, ásperos, espinosos, en cualquier superficie cutánea (manos y
dedos).
• Verrugas planas: pápulas de techo plano, ligeramente elevadas, 2-4 mm, escamas escasas (cara, manos, parte
inferior de las piernas).
• Verrugas plantares y palmares: Lesiones gruesas, endofíticas, hiperqueratósicas a veces dolorosas con la presión.
• Verrugas anogenitales (Condilomas acuminados): Son la manifestación mucocutánea de la infección (sub)aguda del
VPH, en general los subtipos 6 y 11. Pápulas epidérmicas, aisladas o en placas, de base amplia o pediculadas, con un
tamaño de entre 1 y 10 mm, más o menos sobreelevadas, con una superficie espiculada (formaciones similares a
crestas). Localizados en el periné, genitales, pliegues crurales y ano.
Infecciones extra cutáneas (mucosas)

• Verrugas orales: pápulas pequeñas elevadas blancas en mu mucosa bucal, gingival, labial, lengua o paladar duro.
• Verrugas en uretra: a veces se extienden a vejiga.
• Papilomatosis respiratoria laríngea: múltiples verrugas benignas, no invasoras. Ronquera y estridor. Lactantes
(mayoría).
• Verrugas cervicales condilomas atípicos: planos o ligeramente elevados visibles en colposcopia.
Histopatología
Epidermis acantósica con papilomatosis, hiperqueratosis y paraqueratosis. Presencia de coilocito. Capilares dérmicos
prominentes y a veces están trombosados.

Diagnóstico
• Aspecto clínico.
• Colposcopía.
• Inmunohistoquímica de proteína estructural de HPV.
• PCR (limitadas a laboratorios de investigación).
• Pruebas de hibridación.
Diagnóstico diferencial
• Queratosis seborreicas y solares.
• Nevus.
• Ca. Espinocelulares
• Pápulas de liquen plano.
• Condilomas sifilíticos.
Tratamiento
Depende de la localización, edad del paciente, magnitud y duración de las lesiones, estado inmunitario y deseo de ser
tratado.
• Queratolíticos: Ac. Salicílico, láctico, tricloroacético, retinoico.
• Crioterapia con nitrógeno líquido.
• Extirpación quirúrgica (verrugas grandes que no responden a tratamiento tópico).
• Electrocoagulación.
• Recina de podofilina tópica.
• Imiquimod.

Osteoarticular
Patogenia y generalidades de las enfermedades osteoarticulares ................................................................ 5
Artropatías .......................................................................................................................................................................... 5
Enfermedad de Paget ........................................................................................................................................................................ 6
Signo sintomatología........................................................................................................................................................... 6
Métodos de diagnóstico ..................................................................................................................................................... 6
Reumatismo de partes blandas .......................................................................................................................................... 6
Tendones............................................................................................................................................................................. 7
Entesopatía ......................................................................................................................................................................... 7
Laboratorio en enfermedades osteoarticulares ............................................................................................ 8
Exámenes de laboratorio en enfermedades OART ............................................................................................................. 8
Reactantes de fase aguda ................................................................................................................................................... 8
Eritrosedimentación .......................................................................................................................................................................... 9
PCR .................................................................................................................................................................................................... 9
Autoanticuerpos ................................................................................................................................................................................ 9
Evaluación de resultados .................................................................................................................................................. 10
Líquido sinovial ................................................................................................................................................................. 11
Remodelación ósea ........................................................................................................................................................... 12
Marcadores bioquímicos de: ........................................................................................................................................................... 12
Diagnóstico por imágenes en enfermedades osteoarticulares .................................................................... 13

Repaso de articulación ...................................................................................................................................................... 13
Lupus eritematoso sistémico y enfermedad por inmunocomplejos .............................................................. 14
Patogenia del lupus eritematoso sistémico ...................................................................................................................... 14
Rol de las células dendríticas .......................................................................................................................................................... 14
Rol de los Nets ................................................................................................................................................................................. 15
Rol de los inmunocomplejos ........................................................................................................................................................... 15
Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico ................................................................................................................... 15
Manifestaciones mucocutáneas ....................................................................................................................................... 15
Anatomía patológica en lesiones dermatológicas........................................................................................................................... 16
Síntomas constitucionales y osteoarticulares................................................................................................................... 16
Vasculitis ........................................................................................................................................................................... 16
Nefropatía lúpica............................................................................................................................................................... 16
Compromisos orgánicos.................................................................................................................................................... 16
Autoanticuerpos en lupus eritematoso sistémico ............................................................................................................ 17
Mortalidad ........................................................................................................................................................................ 17
Vasculitis sistémicas .................................................................................................................................. 18
Patogénesis ....................................................................................................................................................................... 18
Clasificación según si son primarias o secundarias ........................................................................................................... 19
Clasificación según mecanismos patogénicos .................................................................................................................. 19

Clasificación según la histología ........................................................................................................................................ 19

Clasificación según el tamaño de los vasos y la clínica ..................................................................................................... 20
Características clínicas sugerentes de vasculitis sistémicas ............................................................................................. 21
Arteritis de células gigantes ............................................................................................................................................................ 21
Arteritis de Takayasu ....................................................................................................................................................................... 21
Poliarteritis nodosa ......................................................................................................................................................................... 21
Vasculitis asociada a ANCA.............................................................................................................................................................. 22
Artritis reumatoidea .................................................................................................................................. 23

Patogenia .......................................................................................................................................................................... 23
Eventos inmunológicos ................................................................................................................................................................... 23
Anatomía patológica ......................................................................................................................................................... 25
Primera fase .................................................................................................................................................................................... 25
Segunda fase ................................................................................................................................................................................... 25
Tercera fase ..................................................................................................................................................................................... 25
Valor de la radiología en estudio de poliartritis................................................................................................................ 26
Valor del análisis de laboratorio ....................................................................................................................................... 26
Factor reumatoideo ........................................................................................................................................................................ 26
Anti péptidos citrulinados cíclicos ................................................................................................................................................... 26
Manifestaciones extraarticulares ..................................................................................................................................... 26
Criterios de EULAR-ACR .................................................................................................................................................... 27
Tratamiento de la AR ........................................................................................................................................................ 27
Gota y otros desórdenes del metabolismo de las purinas............................................................................ 28
Desórdenes del metabolismo de las purinas .................................................................................................................... 28
Hiperuricemia asintomática .............................................................................................................................................. 28
Artritis gotosa aguda ......................................................................................................................................................... 29
Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 29
Gota tofácea crónica ......................................................................................................................................................... 30
Nefropatía por ácido úrico y nefrolitiasis ......................................................................................................................... 30
Tipos de afectación renal ................................................................................................................................................................ 30
Espondiloartropatías ................................................................................................................................. 31
Espondilitis anquilosante .................................................................................................................................................. 31
Patogenia ........................................................................................................................................................................................ 31
Síntomas .......................................................................................................................................................................................... 31
Sacroileítis ....................................................................................................................................................................................... 32
Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 32
Potenciales dianas terapéuticas ...................................................................................................................................................... 32
Manifestaciones extra articulares ................................................................................................................................................... 32
Drogas utilizadas en las alteraciones del metabolismo del ácido úrico ........................................................ 33
Gota................................................................................................................................................................................... 33
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 33
Colchicina ........................................................................................................................................................................................ 34
Prevención de las recidivas ............................................................................................................................................... 34
Inhibidores de la Xantinoxidasa ...................................................................................................................................................... 34
Uricosúricos ..................................................................................................................................................................................... 34

Antiinflamatorios no esteroideos ..................................................................................................................................... 35

Corticoesteroides .............................................................................................................................................................. 35
Novedades......................................................................................................................................................................... 35
Lesinurad ......................................................................................................................................................................................... 35
Febuxostat ....................................................................................................................................................................................... 36
Antiinflamatorios no esteroides ................................................................................................................. 40

Mediadores de la inflamación .......................................................................................................................................... 40
AINEs ................................................................................................................................................................................. 41
Indicaciones..................................................................................................................................................................................... 42
Contraindicaciones .......................................................................................................................................................................... 43
Elección del AINE ............................................................................................................................................................................. 43
Efectos adversos.............................................................................................................................................................................. 43
Salicilatos ......................................................................................................................................................................................... 43
Derivados del ácido propiónico ....................................................................................................................................................... 43
Derivados del ácido acético ............................................................................................................................................................ 44
Derivados del oxicam u oxicamos ................................................................................................................................................... 44
Pirazolonas ...................................................................................................................................................................................... 44
Derivados del ácido antranílico ....................................................................................................................................................... 44
Paraaminofenoles ........................................................................................................................................................................... 44
Corticoides ................................................................................................................................................. 45
Glucocorticoides como antiinflamatorios.......................................................................................................................... 45
Efectos ............................................................................................................................................................................... 45
Mineralocorticoides .......................................................................................................................................................... 45
Efectos renales ................................................................................................................................................................................ 45
Usos terapéuticos............................................................................................................................................................................ 46
Vías de administración .................................................................................................................................................................... 46
Principales usos de los corticoides.................................................................................................................................... 47
Artrosis (osteoartritis) ............................................................................................................................... 51
Patogenia .......................................................................................................................................................................... 51
Sintomatología .................................................................................................................................................................. 52
Métodos complementarios de diagnóstico ...................................................................................................................... 52
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 53
Recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) ...................................................................................... 53
Osteoporosis ............................................................................................................................................. 54
Clasificación....................................................................................................................................................................... 54
Cambios en la masa ósea durante el ciclo de vida .......................................................................................................... 54
Composición...................................................................................................................................................................... 55
Remodelación ósea ........................................................................................................................................................... 55
Regulación de la remodelación ......................................................................................................................................... 55
Factores de riesgo ............................................................................................................................................................. 56
Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 57
Laboratorio general ......................................................................................................................................................................... 57
Laboratorio específico ..................................................................................................................................................................... 57

Fracturas ......................................................................................................................................................................................... 58
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 58
Discontinuación................................................................................................................................................................. 58
Reinicio del tratamiento ................................................................................................................................................... 59
Recomendaciones generales del tratamiento .................................................................................................................. 59
Medidas generales de prevención .................................................................................................................................... 59
Metabolismo fosfo-cálcico y drogas utilizadas en la osteoporosis ............................................................... 60
Calcio ................................................................................................................................................................................. 60
Fosfato .............................................................................................................................................................................. 61
Vitamina D......................................................................................................................................................................... 61
Hormona paratiroidea (PTH)............................................................................................................................................. 62
Calcitonina ........................................................................................................................................................................ 62
Tratamiento de la osteoporosis ........................................................................................................................................ 62
Calcio ............................................................................................................................................................................................... 62
Vitamina D ....................................................................................................................................................................................... 62
Hormona paratiroidea..................................................................................................................................................................... 62
Teriparatida ..................................................................................................................................................................................... 63
Bifosfonatos .................................................................................................................................................................................... 63
Ranelato de estroncio ..................................................................................................................................................................... 64
Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERMS) ....................................................................................................... 64
Denosumab ..................................................................................................................................................................................... 64
Corticoides ................................................................................................................................................ 65
Mecanismo de acción ....................................................................................................................................................... 65
Clasificación....................................................................................................................................................................... 65
Mecanismo antiinflamatorio de los corticoides ............................................................................................................... 66
Efecto inmunosupresor..................................................................................................................................................... 66
Efectos hematológicos ...................................................................................................................................................... 66
Efectos adversos ............................................................................................................................................................... 66
Drogas inmunosupresoras en enfermedades osteoarticulares autoinmunes ............................................... 67
Metotrexato ...................................................................................................................................................................... 67
Toxicidad y eventos adversos.......................................................................................................................................................... 67
Leflunomida ...................................................................................................................................................................... 67
Hidroxicloroquina.............................................................................................................................................................. 68
Inmunosupresores ............................................................................................................................................................ 68
Ciclofosfamida ................................................................................................................................................................................. 68
Azatioprina ...................................................................................................................................................................................... 68
Ciclosporina ..................................................................................................................................................................................... 68
Micofenolato ................................................................................................................................................................................... 69
Resumen inmunosupresores ............................................................................................................................................ 69

Patogenia y generalidades de las enfermedades osteoarticulares

Cuando nos referimos a mecanismos patogénicos hablamos de inflamación que es la respuesta de los tejidos vivos a la
injuria y que consiste en un complejo mecanismo que involucra células, activación enzimática y liberación de mediadores
cuyo resultado es la extravasación de fluidos, migración celular, daño y reparación.
La inflamación aguda es una respuesta inflamatoria inicial a noxas tales como gérmenes y cristales y que se caracteriza
por reacción vascular, edema e infiltración de neutrófilos y macrófagos.
La inflamación crónica es una respuesta inflamatoria frente a noxas tales como gérmenes intracelulares o la que sigue a
respuesta inmune específica y se caracteriza por infiltrado de linfocitos, plasmocitos y macrófagos con proliferación
fibroblástica (reparación).
Es importante saber diferenciar los diversos signos y síntomas:
• Artritis: dolor, tumefacción, calor, rubor e importancia funcional.
• Monoartritis: inflamación en una articulación.
• Oligoartritis: 2 o 4 articulaciones.
• Poliartritis: más de 4 articulaciones.
• Artritis aguda: duración inferior a 6 semanas.
• Artritis crónica: duración superior a 6 semanas.
También es importante recordar la clasificación de las articulaciones, donde tenemos las sinartrosis o fibrosas/inmóviles
como en las suturas craneales; las anfiartrosis o cartilaginosas/poco móviles como las sincondrosis (placas epifisarias) o
las sínfisis (sínfisis púbica o discos intervertebrales); y las diartrosis o sinoviales/gran movilidad como las planas o
deslizantes (carpo y tarso), en bisagra (interfalángicas), condilar (rodillas), esferoidal (hombro y cadera), elipsoidal
(radiocarpiana), trocoide (radiocubital proximal) y en silla de montar (carpo metacarpiana del pulgar).
Artropatías
Cuando hablamos de las artropatías inflamatorias inmunológicamente
mediadas estamos hablando de una lesión articular producida por diversos
mecanismos inmunológicos como inmunocomplejos, mimetismo molecular,
facilitación por HLA, autoanticuerpos, etc.
Por otra parte, al hablar de artropatías por cristales nos solemos referir a
gota, pero no es la única de estas patologías (ej., artropatías por
hidroxiapatita). La patogenia de la gota está caracterizada por el aumento
del ácido úrico circulante que produce un depósito de cristales (la
precipitación de los mismos está facilitada a nivel articular) donde van a ser
fagocitados por monocitos en las articulaciones produciendo la liberación de
citoquinas proinflamatorias que también actúan como quimioatrayentes
para células como neutrófilos que al llegar liberan radicales libres y
prostaglandinas. A su vez estos neutrófilos fagocitan los cristales y se
terminan lisando liberando mediadores proinflamatorios y generando en
conjunto, la manifestación clínica que es la lesión por la inflamación tisular.
En las artritis por gérmenes debemos diferenciar:
1. Artritis reactivas: asociadas a HLA o no asociadas a HLA (las virales).
2. Pérdida de la anergia: infección sistémica, crónica que produce
activación del SI con expresión de co-estimulantes y formación de IC.
3. Mimetismo molecular: fiebre reumática. Patogenia de la artritis gotosa aguda
4. Artritis infecciosas: sépticas (monoartritis).

Dentro de las artropatías degenerativas nos encontramos la osteoartritis o artrosis que es la artropatía más frecuente en
el mundo y la causa más importante de incapacidad. No se conoce la etiología, aunque se sabe que existen factores de
riesgo, factores patogénicos y factores de herencia de mucha importancia.
Se produciría por la acción de procesos mecánicos y metabólicos sobre
componentes articulares que conducen a un desequilibrio de degradación y
reparación del cartílago y el hueso subcondral con alteración permanente en la
articulación.
En la fisiopatogenia encontramos que la producción exagerada de proteinasas
induce la proteólisis y erosión del cartílago, donde los productos de degradación
(como condroitín sulfato o keratán) se liberan al liquido sinovial comportándose
como neo antígenos que son fagocitados por macrófagos. Estos liberan
mediadores como citoquinas proinflamatorias, prostaglandinas y óxido nítrico.
Las enzimas y las citoquinas difunden al líquido sinovial hasta el cartílago e
inducen más destrucción.
Enfermedad de Paget
La enfermedad ósea de Paget (EOP) es una enfermedad metabólica ósea de
distribución focal, monostótica o poliostótica, de etiología desconocida y
caracterizada por un aumento del recambio óseo, con resorción y formación
muy activas y desorganizadas. El tejido óseo en este caso es poco compacto,
muy vascularizado y desorganizado, lo que aumenta el riesgo de fracturas. Fisiopatogenia de la osteoartritis
Los osteoclastos aumentan en número y tamaño y contienen inclusiones intracelulares de un material identificado, por
algunos autores, como nucleocápsides de Paramixovirus.
Signo sintomatología
Cuando tenemos un paciente que se presenta con sintomatología osteoarticular, es muy importante la historia clínica:
• Mono o poliartritis.
• Síntoma principal: inicio, relación temporal entre el dolor y la inflamación, inicio agudo o progresivo, localización.
simetría, bilateralidad y duración (agudo o crónico).
• Otros síntomas: rigidez, debilidad, fatiga, limitación, síntomas cutáneos y síntomas inespecíficos.
• Revisión por aparatos: compromiso respiratorio, renal, etc.
• Antecedentes familiares: enfermedades autoinmunes.
• Antecedentes personales: diabetes (artropatía de Charcot), enfermedades tiroideas, enfermedades infecciosas
(endocarditis, tuberculosis o hepatitis C), hiperuricemia, etc.
Métodos de diagnóstico
Lo más importante es la historia clínica, pero para confirmar lo que sospechamos a partir de la HC necesitamos laboratorio
e imágenes.
Reumatismo de partes blandas

Los síndromes dolorosos de tejidos blandos que forman el grupo de reumatismo no articular pueden ser entidades
independientes o parte de una enfermedad reumática musculoesquelética/sistémica. Comprenden procesos que afectan:
• Tejidos sinoviales: bursitis, gangliones o tenosinovitis.
• Ligamentos: síndromes ligamentosos.
• Fascias: fascitis.
• Inserciones tendinosas, ligamentosas y fasciales: entesopatías inflamatorias y no inflamatorias.
• Nervios periféricos: neuropatías compresivas.

La bursitis es la inflamación de la Bursa, estructura en forma de bolsa que se sitúa entre huesos, tendones y músculos,
cubierta por sinovial y con una función facilitadora del movimiento de dichas estructuras entre sí. Las causas comprenden
traumatismos repetitivos, inflamación, infección o cristales. Hay bursas en el hombro, codo y cadera, siendo esta última
la más importante. Se encuentran signos de inflamación sobre la Bursa.
Tendones
Tenemos dos opciones:
1. Tenocelulitis o paratendinitis o peritendinitis: inflamación del tejido celular laxo que rodea a los tendones extra
sinoviales.
2. Tenosinovitis o tenovaginitis: inflamación del aparato de deslizamiento de los tendones intra sinoviales.
Entesopatía
La entesopatía es la entesitis o inflamación de la entesis (zona de inserción de los tendones, ligamentos, fascia o cápsula
articular en el hueso). Es relativamente específica de espondiloartritis. La entesitis provoca destrucción ósea, lo que lleva
a erosiones, formación de nuevo hueso y finalmente anquilosis.

Laboratorio en enfermedades osteoarticulares

Puede contribuir:
• Al diagnóstico, dentro del contexto clínico: ANA +, poliartritis, serositis, alopecia: sospecha de LES.
• Al seguimiento y evaluación de la actividad de la enfermedad: PCR en ER, anti DNA positivo en LES.
• A decidir el tratamiento: Anti DNA positivo e hipocomplementemia en LES indican actividad.
• A confirmar o negar la impresión clínica: Anti CCP (anticuerpos anti péptidos citrulinados) en poliartritis.
• A determinar el pronóstico de la enfermedad: SAF triple positivo (anticardiolipinas +, anti B2 glico. + e inhibidor
lúpico+), mayor severidad.
Exámenes de laboratorio en enfermedades OART

• Hemograma
• Enzimas y función hepática.
• Enzimas musculares.
• Función renal, orina.
• Uricemia, uricosuria.
• Calcemia, fosfatemia, magnesemia, calciuria, fosfaturia, FAL.
• Reactantes de fase aguda.
• Autoanticuerpos.
Reactantes de fase aguda

Son proteínas (no son específicas) que acompañan a la inflamación, tanto aguda como crónica. Pueden estar presentes
en diversas enfermedades:
• Infección.
• Enfermedades inflamatorias no infecciosas.
• Neoplasias.
• Trauma o infarto.
• Enfermedades autoinmunes.
La concentración de estas proteínas aumenta (PFA positivas) o disminuye (PFA negativas) al menos un 25% durante los
estados inflamatorios. A pesar de su denominación también aparecen en procesos crónicos. Los cambios reflejan su
producción en el hepatocito. Los RFA evidencian la presencia de procesos inflamatorios y la intensidad de los mismos.
PFA +: PCR, proteína amieloide A del suero, fibrinógeno, ferritina, haptoglobina, ceruloplasmina, componentes del
complemento, alfa 1 anti tripsina.
PFA -: Albúmina y transferrina.
Los cambios en los RFA provienen del efecto sobre el hígado de citoquinas producidas en la inflamación, principalmente
por macrófagos y monocitos: IL1 Beta, IL6 (principal inductor de respuestas de fase aguda PCR, TNF alfa, IFN gamma, TGF
beta, IL8.
Funciones:
• Defensas del huésped: reconocimiento y eliminación de patógenos (PCR y SAA se ligan a paredes de los
microorganismos favoreciendo su eliminación o el complemento que los opsonizan).
• Eliminación de células necróticas: ligan cromatina.
• Inhibidoras de proteinasas de serina: limitan el daño tisular por enzimas proteolíticas y metabolitos de oxígeno
(alfa anti tripsina y alfa 1 anti quimiotripsina):
• Transportadoras con actividad antioxidante: limitan la reacción inflamatoria y el daño de especies reactivas de
oxígeno o anión superóxido (antiinflamatorias: (alfa anti tripsina y alfa 1 anti quimiotripsina).

Efectos deletéreos: anemia de enfermedades crónicas (el aumento de hepcidina reduce la disponibilidad de hierro),
caquexia (Estado de salud general deteriorado caracterizado por la pérdida de peso y la pérdida muscular), freno del
crecimiento, amiloidosis secundaria, en una infección severa contribuyen al shock séptico.
Eritrosedimentación
• Ventaja: simple, económica, conocida
• Desventaja: medidor indirecto de las proteínas plasmáticas de fase aguda, ya que es influenciada por el tamaño,
forma y número de glóbulos rojos y por otras proteínas plasmáticas (Inmunoglobulinas, fibrinógeno)
• VN hombre: 0 a 15mm-Mujer: 0 a 20mm en la 19 hora
• Útil para reconocer procesos inflamatorios, evaluar extensión y gravedad, pronóstico. Puede aumentar en la
obesidad, con la edad.
• Útil en el seguimiento de AR, Polimialgia reumática; menos importante en el LES, Polimiositis.
Factores que influencian el aumento de eritrosedimentación:
Poliglobulia: favorece su sedimentación con mayor velocidad que GR aislados. El fibrinógeno se liga a los eritrocitos
favoreciendo la formación de “pilas de monedas”
PCR
• Recibe su nombre por su capacidad de precipitar el polisacárido C del neumococo en presencia de calcio.
• Tiene funciones en las defensas (PCR es un componente de la respuesta inmune innata, es capaz de unirse a la
fosfatidilcolina de microorganismos o células apoptóticas, que se unen a Rc en fagocitos y activa Complemento
por la vía clásica.)
• Participa en el Clearence de células apoptóticas
• Cumple un rol en la limitación y extensión de la respuesta inflamatoria.
• Se puede medir a las 4 horas del estímulo, máximo 24-72 horas y disminuye cuando cesa el estímulo.
• Es menos influenciable que la ERS-
• Buena correlación clínica con algunas enfermedades reumáticas: polimialgia reumática, artritis reumatoidea.
Autoanticuerpos
Son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos del propio organismo. Los Ac pueden reconocer:
• Ag localizados en el núcleo: ANA (Ac antinucleares o FAN factor anti núcleo).
• Ag localizados en el citoplasma o en las membranas celulares: ANCA (Ac anti citoplasma de neutrófilos).
• Proteínas nucleares no histonas que pueden extraerse de los tejidos: Anti ENA (Ac anti antígenos nucleares
extraíbles: Anti Ro, Anti LA).
• Ag órgano específicos: Ac antitiroideos, Ac anti células parietales.
Pueden ser importantes como marcadores serológicos en el diagnóstico de algunas enfermedades, aunque la mayoría son
característicos de alguna enfermedad, pero no específicos.
Marcadores de enfermedad
• Patogénicos: Anti DNA en Lupus
• Epifenómenos: presencia de un auto anticuerpo en el contexto de una enfermedad, pero donde ese Ac no es el
responsable de la enfermedad. Ej.: Factor Reumatoideo en el transcurso de una endocarditis.
Ausencia de enfermedad
• Individuos normales
• Neoplasias
• Infecciones
• Inducidos por drogas
• Preceder por años a la enfermedad

Técnicas de detección de anticuerpos

Inmunofluorescencia indirecta (FI)
• En general, detecta anticuerpos contra múltiples antígenos
• Técnica Inespecífica (screening)
• Se realiza sobre cortes de riñón o hígado de rata, o sobre células tumorales cultivadas en monocapa (Hep-2) o
sobre un flagelado (Crithidia Luciliae).
ELISA
• Antígeno ESPECIFICO
• Diagnostico -pronostico
RADIOINMUNOANÁLISIS (RIA)
• Anti DNA
• Se basa en la capacidad del anticuerpo para unirse al antígeno marcado con un isotopo radioactivo. Se incuba ADN
marcado con el suero del paciente y se forman complejos ADN/anti-ADN. El marcado con isotopos permite
cuantificar el anticuerpo unido.
ANCAs
Son anticuerpos dirigidos contra los gránulos azurófilos de los neutrófilos. Se detectan por IFI sobre neutrófilos fijados en
etanol. Se corrobora con ELISA (Enzima: proteinasa 3 o mieloperoxidasa). Sirven para diagnóstico seguro.
Se distinguen dos patrones:
• Patrón citoplasmático: cANCA- proteínasa 3- poliangeitis granulomatosa (GW).
• Patrón perinuclear: pANCA- mieloperoxidasa G necrotizante (PAM).
Evaluación de resultados

Líquido sinovial
Es un ultrafiltrado del plasma. Recubre la membrana sinovial y el cartílago, su función es la nutrición y la lubricación.
La artrocentesis puede practicarse como diagnóstico o con fines terapéuticos; es indicación de primera línea en las
monoartritis, menos en las oligoartritis y muy rara vez en las oligoartritis.
Podemos medir:
• Viscosidad: se evalúa dejando gotear el LS desde la jeringa y midiendo la longitud del filamento que provoca su
caída libre. El LS normal o de procesos no inflamatorios tiene una elevada viscosidad, con filamento mayor a 5 cm,
por la alta concentración de ácido hialurónico. En los inflamatorios e infecciosos, la viscosidad se reduce como
consecuencia de la degradación del ac. Hialurónico y el filamento mide menos de 5 cm o puede gotear gota a gota
como el agua.
• Coágulo de mucina: Se realiza añadiendo una gota de ac. Acético al 2%. Se forma un coágulo (precipitado grisáceo)
firme que resiste la agitación. En líquidos inflamatorios o sépticos el coágulo es inexistente o friable.
La fotografía muestra cristales de urato monosódico extracelulares

con forma de aguja y birrefringencia negativa. La presencia de estos
cristales es frecuente en muestras de articulaciones con depósitos
tofaceos. Preparación en gota gruesa observada en microscopio de
luz polarizada 200-El microscopio de luz polarizada tiene tres lentes:
polarizador, compensador y analizador La birrefringencia es una
propiedad de sustancias que poseen configuración tridimensional.
Cuando un cristal birrentringente se observa en el microscopio sin
compensador el cristal luce brillante en un campo oscuro. Cuando
se agrega el compensador (luz polarizada) adquiere color amarillo o
azul él se modifica al rotar la platina La birrefringencia consiste en
el brillo de los cristales en un fondo oscuro: los cristales tienen
colores característicos según la orientación de su eje mayor en relación al polarizador cuando son observados en un fondo
color magenta.
o Birrefringencia negativa: el cristal es amarillo cuando el eje largo se encuentra paralelo al polarizador del
microscopio y azul cuando es perpendicular.
o Birrefringencia positiva: amarillo al estar perpendicular y azul al estar paralelo (eje largo del cristal)

Artritis por cristales de pirofosfato de calcio

Romboidal o de bastón con leve birrefringencia positiva: amarillo cuando están perpendiculares al eje del compensador y
azul cuando están paralelos.
Remodelación ósea
Es un proceso dinámico que consiste en reemplazar osteonas y trabéculas maduras por otras nuevas. Su localización es
uni o poli focal. Tiene actividad acoplada de OB y OC. Los OC inician el proceso (lagunas de Howship) y los OB proliferan y
depositan osteoide. La zona que sufre los cambios y los elementos que intervienen se denomina: unidad de remodelación
ósea. En cambio, el proceso de destrucción y formación se denomina: acoplamiento.
Marcadores bioquímicos de:

Formación ósea:
• Suero:
o Fosfatasa alcalina total: Marcador comúnmente usado para formación ósea Sólo 50% proviene del hueso.
Mayor utilidad medición de isoenzima ósea de Fosfatasa Alcalina por Ac monoclonales (OB en estadio tardío
de maduración).
o Fosfatasa alcalina ósea
o Osteocalcina: Molécula proteica no colágena especifica de hueso y dentina. Sintetizada por OB Se correlaciona
con el crecimiento y aumenta con la remodelación: Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo. E Paget, etc
o Propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo I (PICP). Extensiones carboxi y aminoterminal de la

o Propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I (PINP). molécula precursora del colágeno (OB)
Resorción ósea:
• Suero:
o Fosfatasa ácida tartrato resistente
o Telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (ICTP).
• Orina:
o Hidroxiprolina: Resorción. Deriva de la degradación de colágeno (óseo y otros tejidos). Poco sensible
o Piridinolina. Son puentes que estabilizan las fibrillas del colágeno. Se liberan a la circulación o se
o Desoxipiridinolina. eliminan por orina en la resorción ósea. Se pueden eliminar libres o unidos a
péptidos. Desoxipiridinolina más especifica
o Telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (Beta Cross laps). Es el telopéptido carboxiterminal del
colágeno tipo I. Son los segmentos extremos lineales de la molécula de colágeno, Se unen a la Piridinolina
durante la polimerización del colágeno
o Telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I.

Diagnóstico por imágenes en enfermedades osteoarticulares

Disponemos de diferentes técnicas:
• Radiología convencional: nos permite ver huesos y en menor
proporción partes blandas. Se requiere incidencia adecuada. Hay
superposición. Es de bajo costo y mayor accesibilidad.
• Ecografía: Utiliza un haz de sonido emitido por un transductor que
recibe los ecos originados al chocar o atravesar estructuras. Inocua
accesible. rápida. cómoda, repetible. Útil en patología articular Y
periarticular. Tendones tendinitis, peritendinitis, entesitis, derrames.
Desventajas operador dependiente.
o Ecografía Doppler: se fundamenta en el hecho físico que la
frecuencia de un haz ultrasónico reflejado hacia la fuente que
lo originó se altera cuando se encuentra con un objeto en movimiento (flujo sanguíneo en Ecocardiograma
Doppler o Neovascularización en sinovitis.
El derrame y la hipertrofia sinovial en AR se asocian a un aumento de la vascularización articular y
periarticular. Producido por anglogénesis principal responsable de la generación de pannus y de la
consecuente destrucción articular y lesión ósea. permite detectar neo vascularización con mayor
sensibilidad.
• Tomografía: La tomografía computarizada (TC) permite visualizar imágenes seccionadas de los tejidos blandos y
de los huesos, con excelente definición estructural, especialmente de éstos. En algunos casos se utiliza contraste,
sobre todo para realzar tejidos blandos o el estado de vascularización de una lesión determinada.
• Resonancia magnética nuclear: Es especialmente valiosa para la evaluación de partes blandas de la médula ósea.
Ventajas: diferenciar tejidos y fluidos, valorar el flujo sanguíneo, su capacidad para seleccionar el plano de la
imagen, la sensibilidad para detectar procesos patológicos probables y su aparente falta de peligro biológico
significativo. Útil en hipertrofia sinovial y derrame, y para apreciar su extensión y respuesta al tratamiento;
erosiones precoces; compromiso sacro ilíaco. Desventaja: costo.
• Gammagrafía: Se usan radioisótopos con afinidad ósea. Tc-99 (ciprofloxacina marcada). Poca resolución
anatómica. Útil para localización e información metabólica. Se pueden observar zonas frías (sin captación) o zonas
calientes (con captación). Sirve para detectar: tumores, osteomielitis, NOA, metástasis.
• Densitometría ósea.
Repaso de articulación
Los extremos óseos están unidos por la cápsula articular reforzada por ligamentos y
tendones.
La cara interna de la cápsula articular se encuentra recubierta por la membrana sinovial
(constituida por tejido altamente vascularizado y produce líquido sinovial).
Los extremos óseos están cubiertos por cartílago a excepción de las áreas marginales
donde la membrana sinovial se adosa al periostio (erosiones tempranas).

Lupus eritematoso sistémico y enfermedad por inmunocomplejos

Patogenia del lupus eritematoso sistémico
El LES es una enfermedad crónica de etiología desconocida caracterizada por diversas alteraciones como pérdida de la
auto tolerancia, activación policlonal de LB y presencia de autoanticuerpos. La prevalencia es de 40-50/100.000, con mayor
frecuencia en raza negra y con mayor prevalencia en mujeres (relación 9-12:1 en etapa reproductiva y 3:1 en pubertad y
posmenopausia). El LES es causado por la interacción de factores genéticos y ambientales que originan respuestas
anormales.
• Factores genéticos: modelos murinos, estudio de asociación familiar y concordancia de enfermedad en gemelos
monocigóticos.
• Factores hormonales: la participación de los estrógenos y los andrógenos ha sido sugerida por el predominio en
mujeres, la edad de presentación y modelos animales. Los estrógenos favorecerían las respuestas T helper. La
lactancia, edad de la menarca, tratamientos hormonales, edad de la menopausia y preeclampsia también.
• Factores ambientales: siliconas, sílice, tabaquismo y agentes infecciosos como virus Epstein-Barr, Citomegalovirus
y Herpes virus.
En la patogenia del LES encontramos una disfunción de las células T con predominio de respuestas Th2 y Th17 y activación
policlonal de LB provocada por una autoantígeno. Los linfocitos de pacientes con LES tienen una producción aumentada
de IL-10 con hiperactividad de LB y producción de autoanticuerpos.
También, se han encontrado defectos en la depuración de IC por polimorfismos del Fc; el reconocimiento de nuevos
epítopos por Ac contra ribo nucleoproteínas (RNP) podría favorecer la apoptosis celular, donde estos Ac podrían detener
el ciclo celular llevando a muerte celular y mayor disponibilidad de cuerpos apoptóticos y nucleosomas. Además, hay
alteraciones fagocíticas con retardo para remover cuerpos apoptóticos estimulándose la producción de anticuerpos anti
ADN/nucleosomas como el fenómeno de la fagocitosis de células LE.
En el fenómeno LE se observa la fagocitosis de los cuerpos apoptóticos por células fagocíticas recluyendo o trasladando
el núcleo hacia la periferia donde se puede ver el cuerpo apoptótico fagocitado.
Fisiopatogenia del LES
Rol de las células dendríticas

Reconocen células apoptóticas con procesamiento y presentación de autoantígenos a LTh donde la activación de células
dendríticas plasmocitoides que infiltran la piel de pacientes con LES producen IFN tipo I en respuesta a autoantígenos.

Rol de los Nets

Los Nets son fibras de ADN extracelular que contienen histonas (citrulinadas) y péptidos de gránulos de neutrófilos
(catepsina, elastasas y colagenasas). Estos se forman durante la netosis iniciada por microorganismos y otras sustancias
como urato monosódico, IL-8, etc. Su función es participar en las defensas, pero la sobreproducción de Nets por parte de
los neutrófilos expondría material propio ADN e histonas del propio individuo.
En LES se demostró que hay una disminuida capacidad de Clearence de IC, más cantidad de material nuclear, menor acceso
a ADNasa que participa en su degradación, mayor exposición de material nuclear y mayor estimulación del sistema
inmune.
Rol de los inmunocomplejos

Los inmunocomplejos circulantes aumentan ante un exceso de antígenos y se da que el autoanticuerpo va a buscar un
antígeno depositado en riñón, sistema nervioso central y vasos sanguíneos. Entonces, de haber depósitos en dichos
lugares, el autoanticuerpo ejerce su accionar inmunológico.
Esto nos genera un mecanismo patogénico característico de una reacción de hipersensibilidad tipo III donde los antígenos
son solubles y forman inmunocomplejos que se depositan en los tejidos y causan reacciones inflamatorias locales.
Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico

Se basa en criterios diagnósticos que tienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98% y son once, pero con
cuatro ya es suficiente para diagnóstico de LES:
1. Eritema malar.
2. Erupción discoide.
3. Fotosensibilidad: ocurre luego de la exposición solar y puede presentarse aparición de nuevas lesiones,
exacerbación de las ya existentes, extensión de zonas expuestas a otras no expuestas y aparición o
empeoramiento de la enfermedad. Se presenta frente a rayos solares, tubos fluorescentes y neón.
4. Úlceras orales.
5. Artritis no erosivas, más de 2.
6. Serositis.
7. Afección renal: proteinuria > 500mg/día y presencia de cilindros celulares.
8. Enfermedad neurológica: convulsiones o psicosis.
9. Trastornos hematológicos: anemia hemolítica, leucopenia < 4000, linfopenia < 1500 y trombocitopenia < 100.000.
10. Alteraciones inmunológicas: Anti-ADN nativo, Anti-SM, Anticoagulante lúpico, células LE y VDRL.
11. Anticuerpos nucleares positivos.
En el 2012 se llegó al criterio de Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC) que es un diagnóstico
fundamentado en el siguiente abordaje (tres datos), pero que se puede simplificar con nefritis lúpica:
• Biopsia compatible con nefritis lúpica en presencia de anticuerpos ANA o anti-dsDNA.
• 1 criterio clínico.
• 1 criterio inmunológico.
Esto tiene una sensibilidad del 97%, una especificidad del 84% y son criterios de clasificación (investigación epidemiológica
y clínica), pero no se han evaluado para diagnóstico.
Manifestaciones mucocutáneas
Ocurren en el 55-85% de los pacientes y en el 70-90% de estos es la manifestación inicial caracterizada por eritema malar,
eritema generalizado, fotosensibilidad, ulceras orales, fenómeno de Raynaud, alopecia y vasculitis. Hay distintas formas:
• LE cutáneo crónico: excepcionalmente sistémico, presencia de ANA en un 35% y subtipo más común es discoide,
pero también están el hipertrófico/verrugoso, perniótico, túmido y paniculitis lúpica.
• LE cutáneo subagudo: sistémico en un 50%, ANA en un 60% y subtipo psoriasiforme o anular/policíclico. Es el 5%.
• LE cutáneo agudo: sistémico 100%, ANA 90-100%, a-DNA, hipo complemento y subtipo eritema generalizado.

Anatomía patológica en lesiones dermatológicas

Las lesiones cutáneas de LES se caracterizan por infiltrado inflamatorio dérmico perivascular y perianexial, degeneración
y vacuolización de los queratinocitos de la capa basal, engrosamiento de la membrana basal e hiperqueratosis y atrofia
epidérmica. La biopsia con inmunofluorescencia directa detecta depósitos de IgG, IgA e IgM y/o complemento en la
unión dermoepidérmica.
Síntomas constitucionales y osteoarticulares

Puede presentarse fiebre, anorexia/pérdida de peso (31-71%), compromiso articular (artralgias o artritis no erosiva) y
síndrome de Jaccoud que se da en un 10-50% y se caracteriza por deformidad en flexión de los dedos de las manos y pies,
desviación cubital, deformidad en cuelo de cisne e hiperelasticidad articular. Esto produce luxaciones y dislocaciones
típicas principalmente en la base del pulgar y en rodillas.
También se puede presentar tendinitis, tenosinovitis y en algunos casos necrosis ósea vascular más frecuentemente en la
cabeza femoral y asociado a síndrome anti fosfolipídico donde se utiliza un tratamiento con esteroides.
Vasculitis
Se presenta en el 20-30% y se puede presentar como urticaria, telangiectasias, papulosas en las manos, lesiones lineales
ungueales, periungueales o púrpura. También como lesiones ampollares del lupus bulloso. Puede haber vasculitis de tipo
necrótico con úlceras digitales y gangrena.
Nefropatía lúpica
La nefropatía ocurre con mayor frecuencia en mestizos y afroamericanos, suele cursar en forma insidiosa, crónica con
exacerbaciones y remisiones. Puede presentarse como síndrome nefrítico, nefrótico y evolucionar a insuficiencia renal.
Clínicamente encontramos hematuria, proteinuria, leucocituria y cilindruria. Se asocia a anti-DNA positivo y descenso del
complemento. Se hace biopsia renal.
Clasificación de la nefritis lúpica
Compromisos orgánicos
Se puede dar compromiso pulmonar que se caracteriza por pleuritis frecuentemente bilateral, derrame pleural (exudado
linfocitario o neutrofílico, con C3 y C4 bajos y células LE positivo), hemorragia alveolar difusa y neumonitis intersticial.
El compromiso cardiovascular se caracteriza por una pericarditis en un 25-40%, miocarditis, endocarditis verrugosa de
Libman Sacks (lesiones valvulares en aorta y mitral relacionada con anticuerpos anti fosfolipídicos), síndrome de Raynaud
o hipertensión asociada a nefropatía con tratamiento esteroideo.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas se dan en un 25-75% y pueden ser psiquiátricas (psicosis o síndrome depresivo),
psicológicas (depresión, ansiedad o reacciones de conversión) y/o neurológicas (cefaleas, convulsiones, ACV, migrañas,
neuropatías craneales o mielitis transversa). Se asocian al anti proteínas ribosomales.
Respecto a las manifestaciones hematológicas tenemos:
• Anemia: 40-60%; anemia de enfermedades crónicas o anemia hemolítica Coombs positiva.
• Leucopenia: menos de 4x10-9/L o del 60%.
• Linfocitopenia: 80% por anticuerpos anti linfocitos.
• Trombocitopenia: cuando se asocia a anemia hemolítica autoinmune se conoce como síndrome de Evans.
También se da por anticuerpos contra factores de coagulación II, VIII, IX, XI, XII y XIII.
• Anticardiolipinas.
• Anti B2 glicoproteínas.
• Inhibidor lúpico.
Autoanticuerpos en lupus eritematoso sistémico
Mortalidad
La supervivencia a los 5 años es del 82%, a los 10 años 71% y a los 15 años 63%. En el tratamiento se emplean esteroides,
AINEs, hidroxicloroquina, inmunosupresores y tratamientos biológicos.

Vasculitis sistémicas
Las vasculitis comprenden un grupo heterogéneo de entidades relativamente frecuentes de etiologías y manifestaciones
diversas, pero hay que diferenciar a la vasculitis como manifestación (manifestación en LES) y la vasculitis como
enfermedad (vasculitis de Schönlein Henoch).
Se caracteriza por la inflamación de los vasos sanguíneos donde se compromete la función de estos, generando isquemia,
lesión y necrosis de los tejidos que dependen de esos vasos. La sintomatología general se presenta como fiebre, astenia
y afectación del estado general, acompañadas de manifestaciones locales orgánicas como afectación cutánea, síntomas
neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal, etc.
Con respecto a la afectación cutánea vamos a tener cambios en la coloración, edema, púrpura, equimosis y necrosis
(úlceras), siendo la manifestación más frecuente la púrpura palpable en extremidades inferiores que son vesículas. Otras
manifestaciones cutáneas son petequias (pústulas), equimosis (ampollas), máculas eritematosas (lesiones a tipo pioderma
gangrenoso), livedo reticularis (lesiones a tipo eritema multiforme), necrosis (lesiones a tipo síndrome de Sweet) y úlceras.
Hablando de las generalidades, la inflamación y la necrosis de la pared de los vasos sanguíneos puede ser primarias o
secundarias y los mecanismos lesionales pueden ser diversos:
• Depósito de inmunocomplejos.
• Linfocitos T y formación de granulomas.
• Agresión directa por anticuerpos citoplasmáticos contra neutrófilos (ANCAS).
• Agentes infecciosos, células tumorales, citoquinas y moléculas de adhesión celular.
Todo lo anterior va a generar aumento de la permeabilidad, debilitamiento de la pared, proliferación y trombosis, dando
la vasculitis.
Patogénesis
Se puede clasificar en base de mecanismos de producción que incluyen:
1. Infección directa de los vasos.
2. Mecanismos inmunológicos: reacciones de hipersensibilidad. La mayoría están mediada por estos mecanismos.
3. Otras causas: neoplásica o desconocida.

Clasificación según si son primarias o secundarias

Una vasculitis primaria es cuando el efecto principal es lo que sucede en el vaso y no hay otra situación, en cambio una
vasculitis secundaria es cuando tenemos otra situación que impacta en el vaso sanguíneo como en enfermedades del
tejido conectivo (LES, AR, síndrome de Sjögren, etc.), infección (VIH, hepatitis B y C, CMV, etc.), neoplasia (linfoma no
Hodgkin, etc.) o en medicamentos y tóxicos (hidralazina, propiltiouracio, metimazol, etc.).
Clasificación según mecanismos patogénicos

Puede ser de tipo I que da una vasculitis alérgica o anafiláctica asociada a estados atópicos y síndrome de Churg-Strauss,
donde lo niveles séricos y tisulares de IgE elevados con infiltración angiocéntrica de vasos por eosinófilos.
La tipo II o citotóxica, es una vasculitis mediada por ANCA en enfermedades como granulomatosis de Wegener,
poliangeitis microscópica y síndrome de Churg-Strauss, donde estos ANCA activan neutrófilos y células endoteliales.
También puede estar mediada por anticuerpos anti células endoteliales (AECA) que dan vasculitis por daño directo o
activación del complemento como en la enfermedad de Behçet o en la enfermedad de Takayasu.
En la tipo III mediada por inmunocomplejos donde el depósito de estos provoca la activación de complemento y liberación
de componentes C3 y C5 que actúan como quimiotácticos de neutrófilos que liberan enzimas proteolíticas que generan el
daño vascular. Representa el grupo más amplio de vasculitis e incluye vasculitis leucocitoclástica, síndrome de Schonlein-
Henoch y poliarteritis nodosa.
Por último, en la tipo IV que es citotóxica y está mediada por linfocitos T, se genera una acción quimiotáctica a través de
la liberación de INF-γ por parte de los linfocitos Th1 atrayendo macrófagos que son los que producen daño vascular. La
forma más común es la arteritis de la temporal.
Clasificación según la histología

Va a ser en base al patrón histopatológico que observemos:
• Necrosis fibrinoide: está caracterizada por reemplazo de la pared vascular por material eosinofílico granulado,
constituido por depósitos de fibrinógeno, inmunoglobulinas e inmunocomplejos.
• Necrosis leucocitoclástica: destrucción típica de leucocitos polinucleares por fragmentación de sus núcleos en
forma de polvillo nuclear con daño de la pared vascular.
• Granulomas: disposición inflamatoria organizada y de tipo necrotizante, incluyendo infiltrados de leucocitos
polinucleares centrados por necrosis de tipo geográfica con histiocitos.

• Fibrosis: la disposición de fibrosis en forma laminar en la pared de los vasos son signos de proliferación de pericitos
y células musculares que pueden obliterar los vasos como signos de cronicidad de vasculitis.
Clasificación según el tamaño de los vasos y la clínica

En base a estos dos criterios llegamos a la clasificación de las vasculitis sistémicas según el consenso de Chapel Hill (1994):
• Vasculitis de grandes vasos: arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu.
• Vasculitis de medianos vasos: poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
• Vasculitis de pequeños vasos: granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangeitis microscópica,
púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia y angeítis cutánea leucocitoclástica. En 2012 se agregan las
asociadas a ANCA y asociadas a inmunocomplejos.
En 2012, se llega a la conclusión de que la clasificación anterior dejaba de lado algunas vasculitis por lo que se crean nuevos
grupos de clasificación:
• Vasculitis de vasos variables: enfermedad de Behçet y síndrome de Cogan.
• Vasculitis de órganos simples: angeítis cutánea leucocitoclástica, etc.
• Vasculitis asociadas con enfermedad sistémica: LES, vasculitis reumatoide, etc.
• Vasculitis asociadas con probable etiología: hepatitis C asociado a crioglobulinemia, hepatitis B asociado a
vasculitis, etc.

Características clínicas sugerentes de vasculitis sistémicas

En la clínica tenemos que distinguir de características comunes y características principales:
• Características comunes:
o Manifestaciones constitucionales: pérdida de peso, fiebre, astenia y adinamia.
o Manifestaciones musculoesqueléticas: mialgia, artralgia y artritis.
o Lesiones cutáneas: urticaria, púrpura palpable, pápulas, nódulos, bullas necróticas y úlceras.
• Características principales:
o Neuropatía: mononeuritis múltiple y neuropatía periférica sensorial.
o Tracto respiratorio: alveolitis, hemorragia pulmonar, infiltrado, nódulos, asma y sinusitis.
o Renal: hipertensión y sedimento renal anormal, proteinuria y glomerulonefritis.
o Gastrointestinal: diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal y hemorragia.
o Sistema nervioso central: cefalea, alteraciones visuales, neuropatía craneal, enfermedad vascular
cerebral, crisis convulsivas y alteraciones de la consciencia.
Arteritis de células gigantes

Es una cefalea de inicio reciente en mayores de 50 años con sensibilidad de la
arteria temporal o del cuero cabelludo, presenta una VSG mayor a 50 mm/h,
claudicación mandibular y diplopía. Si se realiza una biopsia se encuentra arteritis
necrotizante con células gigantes multinucleadas y mononucleares.
En la fisiopatología la mayoría de las evidencias indican que la arteritis de células
gigantes se asocia a una respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T contra una
serie de antígenos de la pared vascular, que favorece la ulterior producción de
citocinas proinflamatorias (especialmente INF-γ).
Se detectan también anticuerpos contra células endoteliales y de músculo liso en
aproximadamente dos tercios de los pacientes, aunque no está claro si se trata de
un proceso causal o si es consecuencia de otra lesión inmunitaria. La etiología
inmunitaria celular se ve refrendada por la característica respuesta granulomatosa,
una correlación con ciertos haplotipos de clase II del CPH, y por la rápida respuesta terapéutica a los corticoesteroides.
Arteritis de Takayasu
En menores de 40 años, con claudicación de extremidades superiores, disminución del pulso braquial, diferencia de
presión arterial sistólica (PAS) mayor a 10 mmHg entre brazo, soplo subclavio y en la biopsia encontramos panarteritis con
células gigantes y mononucleares.
Poliarteritis nodosa
Para el diagnóstico de la poliarteritis nodosa requerimos cumplir al menos 3 de los siguientes 10 criterios clínicos, lo que
tiene una sensibilidad del 82.2% y una especificidad del 86.6%. Los criterios son:
1. Pérdida de peso mayor o igual a 4kg.
2. Livedo reticulares.
3. Dolor o sensibilidad testicular.
4. Mialgias, debilidad o sensibilidad en las piernas.
5. Mononeuropatía o polineuropatía.
6. Tensión arterial diastólica mayor a 90 mmHg.
7. BUN mayor a 40 mg o Creatinina mayor a 1.5 mg/dL.
8. Virus de la hepatitis B (presencia del antígeno de superficie de VHB o anticuerpo en suero).
9. Anormalidades arteriográficas (arteriografía con aneurisma u oclusiones en arterias viscerales, no debidas a
arterioesclerosis, displasia fibromuscular u otras causas no inflamatorias).
10. Biopsia de arteria de pequeño o mediano calibre con presencia de infiltrados por granulocitos, polimorfonucleares
y células no nucleares en la pared del vaso.

La enfermedad de Kawasaki es semejante a la poliarteritis nodosa, aunque, en este caso, la necrosis fibrinoide suele ser
menos prominente. Hay criterios de clasificación estandarizados que, de cumplir 4, se alcanza una especificidad del 100%
e incluyen: inyección conjuntival; linfoadenopatía cervical (nódulo linfático > 1.5cm de diámetro); cambios de membrana
de la mucosa bucal con fisura de labios y eritema faríngeo; eritema solo o edema de la palma de las manos y los pies; rash
polimorfo.
Vasculitis asociada a ANCA

Dentro de estas hay que diferenciar las características de las:
• Granulomatosis con poliangeitis (GPA): vasculitis granulomatosa necrosante, 80% tiene afectación renal, 90%
con afectación pulmonar, 50% con afectación ocular, 50% con afectación en la piel y ANCA positivo del 90% con
más PR3 que MPO.
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (GEPA): 50% tiene infiltrados pulmonares, se presenta asma poco
controlada de reciente inicio, 80% tiene eosinofilia periférica mayor al 10%, etc. ANCA positivo en 50% con más
MPO que PR3.
• Poliangeitis microscópica (PAM): 90% con afectación renal, 50% con afectación pulmonar y ANCA positivo 70%
con presencia exclusiva de mieloperoxidasa.
En la fisiopatogenia, la presencia de un gatillo en un ambiente con citoquinas TNF e IL-1 va a permitir la expresión de MPO
o de PR3, generándose una respuesta inflamatoria como se ve en la siguiente imagen.
El patrón ANCA por inmunofluorescencia es importante ya que los patrones pANCA (perinuclear) se asocia a MPO,
mientras que el patrón cANCA (citoplasmático) que se asocia con PR3.

Artritis reumatoidea
La artritis reumatoidea AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune poliarticular que afecta articulaciones
diartrodiales (con líquido sinovial), resultando en erosión, deformidad y destrucción articular. Puede comprometer otros
órganos en su forma sistémica.
Es una de las enfermedades autoinmunes más prevalentes con un 1% de prevalencia en la población, más frecuente en
mujeres (3:1) y si bien puede aparecer a cualquier edad, el pico máximo es entre los 35-45 años de edad. En niños se llama
artritis idiopática juvenil, pero tiene otro fenotipo y en los ancianos se da la artritis reumatoidea tardía.
Para clasificar a un paciente en estudios de AR se siguen los criterios de clasificación de la ACR donde los criterios 1-4
deben estar presentes al menos 6 semanas (crónico) y se deben cumplir al menos cuatro criterios para clasificar como AR.
1. Rigidez matinal de 1 hora o más de duración.
2. Artritis de 3 o más articulaciones.
3. Artritis de las manos.
4. Artritis simétrica.
5. Nódulos reumatoideos.
6. Factor reumatoideo positivo.
7. Cambios radiográficos típicos de AR en manos y carpo.
Estos criterios actualmente no se utilizan para el diagnóstico ya que incluyen cambios típicos de la AR que son tardíos y la
intención actual es el diagnóstico precoz cosa de evitar esos cambios.
Patogenia
La patogenia es multifactorial y se requiere de un sujeto predispuesto (factores genéticos y hormonales), la presencia de
un factor desencadenante o gatillo y el inicio de la respuesta autoinmune.
• Factores genéticos: Los alelos HLA-DR1 y DR4 específicos están relacionados con la AR, y estos alelos comparten
una secuencia de aminoácidos en una región polimorfa de la cadena β, que se denomina epítopo compartido. El
epítopo compartido se localiza en la hendidura de unión al antígeno de la molécula DR. Se supone que esta región
es el lugar de unión específico del artritógeno que inicia la sinovitis inflamatoria.
• Factor desencadenante: si bien el factor desencadenante es desconocido, hay teorías sobre el rol de agentes
infecciosos como iniciadores de la enfermedad tales como el virus E-B, parvovirus, herpes virus, rubeola y HTLV-1
o bacterias (Campylobacter, Yersinia y Salmonella), mycoplasmas o mycobaterias. Donde los HLA mutados serían
buenos presentando los artritógenos al propio organismo que disparan la lesión articular y provienen,
precisamente de una infección.
Eventos inmunológicos
Las células dendríticas y los macrófagos procesan el antígeno y lo
presentan al linfocito T que cooperan en la activación clonal de
linfocitos B. Estos se transforman en células plasmáticas que secretan
autoanticuerpos (factor reumatoide, anti antígenos celulares, anti
colágeno y anti-CCP). El linfocito T, aparte de cooperar, también
produce citoquinas como IL-2, IL-4 e INF-γ que activan al macrófago
para que produzca IL-1 y TNF-α.
En el microambiente sinovial encontramos los sinoviocitos A
(macrófagos) que han sido activados y que liberan IL-1 y TNF-α que
aumentan la expresión de moléculas de adhesión lo que aumenta el
influjo de PMN, LT y LB perpetuando la inflamación. También libera IL-10 e IL-6 que junto a la IL-1 (lesiona el cartílago y
produce fiebre) y TNF-α activan los sinoviocitos B (fibroblastos) que van a secretar metaloproteasas (lesiona el cartílago),
prostaglandinas (dolor) y complemento (quimiotaxis e inflamación local), además del GM-CSF e IL-6 (en circulación
provoca la producción de reactantes de fase aguda a nivel hepático) que van a estimular la producción de más macrófagos
en la zona y del factor de crecimiento de fibroblasto (actúa de manera autocrina estimulando la fibrosis a nivel sinovial).

La inflamación en el medio sinovial con activación del complemento, activación de la coagulación (puede llevar a la
anquilosis) y la activación de calicreínas, sumado a la acción de citoquinas y productos de los sinoviocitos B más el
accionar de los PMN y sus enzimas concluimos en:
• Producción de fibrina, se puede ver en forma de hilos en una artroscopía.
• Estimulación de fibroblastos y proliferación sinovial.
• Angiogénesis.
• Destrucción del cartílago.
• Activación de osteoclastos del hueso yuxta articular (TNF e IL-1). Esto da osteopenia a nivel local y osteoporosis a
nivel sistémico.
También la liberación de citoquinas genera síntomas y signos generales a nivel:
• Hepático: producción de reactantes de fase aguda y trastorno del metabolismo del hierro con anemia de
trastornos crónicos.
• Vascular: ateromatosis acelerada mediada por IL-6, TNF y complemento.
• SNC: baja tolerancia al estrés y depresión.
• Hueso: osteoporosis generalizada.
• Músculos: resistencia a la insulina.
• Tejido adiposo: aumenta los ácidos libres.
Las pequeñas articulaciones de manos y pies son las más prominentes a ser afectas por la AR, también las muñecas, los
codos, etc. La única articulación del esqueleto axial que se compromete es la articulación atlanto-axoidea lo que era muy
peligroso, pero que ha mejorado con los tratamientos nuevos. Perfil en máxima flexión para diagnosticar subluxación
atlanto-axoidea que puede ocurrir en hiperflexión.

Anatomía patológica
En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases.
Primera fase
Es una fase de inflamación sinovial y peri sinovial, caracterizada por:
1. Edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia
vellosa).
2. Proliferación de células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente están dispuestas en 1 a 3 capas),
3. Gran infiltración de linfocitos, que pueden disponerse a manera de folículos linfáticos (cuerpos de Allison-
Ghormley), plasmocitos, monocitos y macrófagos y escasos leucocitos.
4. Exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. La fibrina puede convertirse en un
material granular (granos de arroz). El líquido sinovial contiene leucocitos y complejos inmunes.
5. Daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteriolas) que consiste en tumefacción endotelial, engrosamiento
de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares,
6. Micro focos de necrosis.
Segunda fase
De proliferación o de desarrollo de pannus. Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante,
llamado pannus, que se extiende sobre la superficie articular y se acompaña de vascularización del cartílago. El daño del
cartílago y de los tejidos vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos:
1. Desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con destrucción directa del cartílago
articular.
2. Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos; entre aquellas, proteasas
ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.
La depleción de proteoglicanos con pérdida de la metacromasia del cartílago es causada por las proteasas liberadas. La
prostaglandina PGE2, sintetizada por la sinovial afectada, tiene un papel importante en la reabsorción ósea. También
participan enzimas del líquido sinovial.
Tercera fase
De fibrosis y anquilosis. En ella se produce deformación e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en
tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación.
La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis).
Son características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

Valor de la radiología en estudio de poliartritis

Dentro de las imágenes la radiología simple sigue siendo un recurso muy útil en la AR donde los cambios radiológicos
raramente ocurren durante los periodos iniciales de la AR. Entonces a más agudo y reciente el proceso, menos valor de la
radiología simple, donde si puede ser de utilidad la ecografía articular Power Doppler y la resonancia magnética nuclear.
En una placa directa vemos: tumefacción de partes blandas si es temprano, signos a nivel de mineralización (osteopenia
yuxta articular), signos a nivel de espacio articular (estrechamiento o pinzamiento de la luz, erosiones o geodas y depósito
de cristales de calcio) y defectos de alineación.
Valor del análisis de laboratorio

Factor reumatoideo
Los pacientes tienen anticuerpos séricos IgM o IgA que se unen a las porciones Fc de su propia IgG. Estos autoanticuerpos
se denominan factor reumatoide FR y pueden depositarse también en las articulaciones en forma de inmunocomplejos,
aunque no están presentes en todos los pacientes con AR y pueden detectarse en pacientes sin esta enfermedad, por lo
que su implicación en la patogenia es dudosa.
Anti péptidos citrulinados cíclicos

Es un anticuerpo altamente específico de AR cuyo target es la filagrina citrulinada. La citrulinización altera las cargas
proteicas, cambiando su conformación terciaria y sus propiedades antigénicas. Tiene una sensibilidad similar al FR, pero
de mayor especificidad (90-96%) y muy baja prevalencia en sanos.
Puede preceder al FR en AR inicialmente seronegativas por lo que es útil en artritis de inicio. En general acompaña al FR
en la AR seropositiva y tiene valor pronóstico ya que predice enfermedad erosiva y daño articular progresivo (mayor en
pacientes con FR + y anti-CCP +).
Es útil para diferenciar AR de síndrome de Sjögren primario, LES e infecciones por hepatitis virales. En paciente con
artritis indiferenciada, la positividad de anti-CCP predice evolución a AR. En AR de reciente inicio pronostica enfermedad
erosiva, más agresiva y con más compromiso extraarticular.
Manifestaciones extraarticulares
• Nódulo reumatoideo: son las lesiones cutáneas más frecuentes. Están presentes en el 25% aproximadamente de
las personas afectadas, por lo general en las que tienen una enfermedad grave, y se localizan en regiones de la
piel sometidas a presión, como la región cubital del antebrazo, los codos, el occipucio y la región lumbosacra. Con
menos frecuencia se localizan en los pulmones, el bazo, el pericardio, el miocardio, las válvulas cardíacas, la aorta
y otras vísceras. Los nódulos reumatoides son firmes, indoloros a la palpación y redondos a ovales, y en la piel se
localizan en el tejido subcutáneo. En el análisis microscópico parecen granulomas necrosantes con una zona
central de necrosis fibrinoide rodeada de un halo prominente de macrófagos activados, y numerosos linfocitos y
células plasmáticas.
• Alveolitis fibrosante: puede llegar hasta el pulmón en panal de abejas.
• Vasculitis: Las personas que presentan una enfermedad erosiva avanzada, nódulos reumatoides y títulos altos de
factor reumatoide tienen riesgo de presentar vasculitis. La vasculitis necrosante aguda afecta a arterias de calibre
pequeño y grande. Puede afectar a la pleura, el pericardio o el pulmón, y puede evolucionar a procesos fibrosantes
crónicos. Con frecuencia, algunos segmentos de las arterias pequeñas, como los vasos de los nervios y las arterias
digitales, están obstruidos por una endoarteritis obliterante, lo que provoca neuropatía periférica, úlceras y
gangrena. La vasculitis leucocitoclástica produce púrpura, úlceras cutáneas e infartos del lecho ungueal. Pueden
ser prominentes los cambios oculares, como la uveítis y la queratoconjuntivitis (parecido al síndrome de Sjögren).
• Síndrome de Felty: corresponde a una artritis reumatoidea con angeítis, linfoadenopatía, esplenomegalia y
leucopenia.
• Pericarditis y endocarditis.
• Compromiso renal: glomerulitis, glomerulonefritis focal y segmentaria; nefropatía extra membranosa por
tratamiento con sales de oro, nefritis intersticial por analgésicos.
• Amiloidosis secundaria.

Criterios de EULAR-ACR
Tratamiento de la AR
Los agentes biológicos aprobados para al AR incluyen bloqueantes del TNF-α (Etanercept, Infliximab y Adalimumab),
inhibidor de la señal co estimuladora (Abatacept), inhibidor de la actividad de linfocitos B (Rituximab) e inhibidores de IL
(para IL-1 la Anakinra y para IL-6 Tocilizumab).

Gota y otros desórdenes del metabolismo de las purinas

Desórdenes del metabolismo de las purinas
Hiperuricemia: Es el hallazgo bioquímico cardinal y prerrequisito para la aparición de los otros desórdenes. Es la
concentración plasmática mayor a 7 mg/dl en hombres y mayor a 6 mg/dl en mujeres prepuberales.
• Gota aguda.
• Gota tofácea crónica.
• Depósito intersticial de cristales de uratos en el parénquima
renal.
• Litiasis de ácido úrico.
Un adulto normal produce como producto final del metabolismo de
las purinas unos 500ml de acu rico por día. El acu rico es un ácido débil
por lo que cede fácilmente su protón transformándose en urato. La
característica del urato es que es 17 veces más soluble. A pH 7,40y 37
grados, el plasma se satura de uratos cuando la concentración de
ácido úrico es mayor a 6,8 mg/dl. Si se supera hay riesgo de
precipitación.
Hiperuricemia asintomática
Es un factor de riesgo para gota. El riesgo es mayor mientras mayor sea la concentración de uratos. La hiperuricemia es
necesaria pero no suficiente causa de gota.
Causas: Incremento de la producción, disminución de la excreción o una combinación de ambos
En cuanto al incremento en la producción tenemos causas:
Primarias:
• Idiopática
• Déficits enzimáticos: aparecen desde la infancia o la juventud, pueden acompañarse de cuadros generales como
cuadros neurológicos.
o Déficit de HGPRT (hipoxantina-guanina fosforibosiltransferasa, participa en la vía de reutilización de las bases
púricas para la producción de nucleótidos. Una mutación en esta enzima provoca una deficiencia de la enzima
por lo tanto las bases púricas siguen su vía metabólica transformándose en urato. Además, al no existir una
reutilización de bases para la formación de nucleótidos, hay un aumento de la síntesis de novo. Genera una
grave hiperuricemia, gota aguda y crónica y también la aparición de un cuadro neurológico severo desde la
primera infancia.
• Actividad PRPPS (5-fosforibosil-pirofosfatosintetasa): Otra causa primaria es la mutación de la PRPP-sintetasa
porque no genera una deficiencia, sino que incrementa la acción de la enzima, esto lleva a una continua síntesis
de novo de nucleótidos y un aumento entonces del pool de uratos
Secundarias:
Son las más fáciles de comprender. Cualquier proceso que lleva un alto recambio celular con alta destrucción celular lleva
entonces a un incremento de nucleótidos y de bases púricas en nuestro sistema.
• Proceso hemolítico
• Mieloproliferativas
• Linfoproliferativas
• Psoriasis
• Paget
• Ejercicio
• Dieta rica en purina

Disminución de la excreción
Primaria:
• Idiopática
Secundaria:
• Insuficiencia renal
• HTA
• Acidosis
• Drogas (AAS < 2gr, diuréticos tiazídicos, ciclosporina, etambutol, levodopa…)
Combinación de ambas:
• Alcohol
• Shock
• Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa.
• Otras deficiencias enzimáticas.
Artritis gotosa aguda

Características clínicas: Dolor de inicio súbito, exquisito. Asociado a rubor y tumefacción de la articulación. El 50% de los
ataques iniciales ocurren en la primera articulación metatarsofalángica. Se da más en miembros inferiores que en
superiores. El depósito de ácido úrico es articular (mayormente) o periarticular.
➢ 1era MTF>rodilla>tobillo
En el 90% de los casos el primer ataque es monoarticular y presenta pocos síntomas sistémicos. En cambio, los ataques
siguientes es más frecuente que sean poliarticulares y sistémicos.
Fisiopatología
Las bases fisiopatológicas de la gota aguda envuelven a células, fundamentalmente PMN y monocitos-macrófagos. Los
cristales (que tienen carga eléctrica) son fagocitados por los neutrófilos. El neutrófilo forma el fagosoma, se une al lisosoma
formando el fagolisosoma y las enzimas lisosomales desnudan los cristales que habitualmente están recubiertos por
proteínas que tienen carga positiva. Cuando la enzima lisosomal destruye las proteínas, exponen las cargas negativas de
los cristales y esto termina provocando una lisis del neutrófilo con liberación de las enzimas lisosomales fuera de las
células.
Esta fagocitosis a su vez se da también en los monocitos. Los monocitos una vez que fagocitan los cristales, liberan IL 1,
TNF, IL6, entre otros. Tanto estas citoquinas como la liberación de leucotrienos, prostaglandinas y radicales libres llevan a
la aparición de dolor muy intenso y de todos los signos cardinales de inflamación por la injuria a nivel de los tejidos.
También el aumento de IL1 puede llevar a la fiebre y el aumento de IL6 a la intensa reacción de fase aguda que puede
acompañar a la artritis gotosa aguda.
Los protagonistas de la artritis gotosa aguda son los neutrófilos, estos deben llegar al sitio de la inflamación y llegan
mediante la diapédesis. La diapédesis de los neutrófilos es mediada por los microtúbulos que van permitiendo la llegada
de neutrófilos al lugar de la inflamación. Éste es entonces un target que se está usando en terapéutica mediante la
colchicina que inhibe la polimerización de los microtúbulos.
La cascada de reacciones causada por las prostaglandinas y los leucotrienos es tratada con corticoides a un nivel más
superior y por los AINES.
El líquido sinovial es de características inflamatorias (incluso puede ser pseudo-séptico).
El diagnóstico se asegura por visualización de cristales de UMS en la microscopía con luz polarizada.

Gota tofácea crónica

Con los sucesivos episodios de gota aguda y con el depósito de cristales de urato monosódico a nivel articular y
periarticular hay un porcentaje de pacientes que desarrollan gota crónica, este porcentaje es incierto.
Los tofos (son depósitos voluminosos de cristales de ácido úrico que se desarrollan en el tejido cartilaginoso, tendones y
tejidos blandos) aparecen generalmente después de 10 años de gota, hay algunas excepciones más tempranas:
➢ Formas juveniles severas de hiperuricemia.
➢ Gota secundaria a mieloproliferativos.
➢ Algunas IRC y ancianos con diuréticos
El tofo es el resultado de la evolución natural de la enfermedad. De contenido cristalino que puede darse en zonas
periarticulares o áreas alejadas de la articulación como puede ser la oreja. En la anatomía patológica tiene un centro de
contenido cristalino y una reacción inespecífica circundante.
Clínicamente los tofos son firmes, nodulares, pueden o no tener cambios en la piel suprayacente. Puede salir en cualquier
sitio, los más frecuentes son: los dedos de manos, pies, bursa olecraneana, tendón de Aquiles, hélix y antehélix. Pueden
dar dificultades diagnósticas si está en lugares inusuales o la historia de gota aguda no es clara.
La inflamación es moderada en la gota crónica excepto en las exacerbaciones agudas, pero los tofos pueden ocasionar
artritis destructiva, o ulcerarse y secundariamente infectarse.
Nefropatía por ácido úrico y nefrolitiasis

La enfermedad renal es la afectación visceral más importante de la alteración de las purinas Se dice que. Se dice que se
podían depositar dos tipos de cristales:
➢ De urato depósito en túbulo e intersticio.
➢ De ácido úrico depósito en túbulo distal y colector.
Ambos llevan a la esclerosis intersticio-tubular.
Tipos de afectación renal

• Litiasis renal por cálculos de ácido úrico:
o Uricosuria > a 1100mg/24hs
o El ácido úrico puede ser centro de nucleación para otro tipo de cristales (calcio).
• Nefropatía aguda por ácido úrico (en síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis, ejercicio extremo). Hay que
prevenirlo, podemos hacerlo mediante la alcalinización de la orina y por otro lado puedo disminuir la producción
de uratos con alopurinol.
• Nefropatía crónica.

Espondiloartropatías
Es un grupo heterogéneo de enfermedades que incluyen la columna vertebral (espondilitis), articulaciones axiales
(sacroileítis) y artritis periféricas (oligoartritis miembros inferiores). También se puede presentar compromiso extra
articular como enfermedad inflamatoria ocular, compromiso mucocutáneo y entesopatía. El factor reumatoide da
negativo y la patogenia se asocia a HLA I – B27.
Las formas diferenciadas incluyen espondilitis anquilosante, artritis reactivas, espondilitis psoriásica, espondiloartropatías
asociadas a enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y espondiloartropatía juvenil. Las formas indiferenciadas incluyen
espondiloartropatías indiferenciadas, oligoartritis, entesitis, uveítis y dolor inflamatorio de la columna vertebral. El 2% de
la población que porta el HLA B27 padece la enfermedad y el 20-30% de los familiares de 1° grado padecen la enfermedad.
La asociación de patología con HLA B27 se da: en EA un 90%, artritis reactiva 50-80%, espondiloartropatía juvenil 80%,
enfermedad inflamatoria intestinal 50% (compromiso axial), psoriásica 50% (compromiso axial) y caucásico sano 5-8%.
En el examen físico se encuentra hipersensibilidad en articulaciones afectadas, entesitis y compromiso tendinoso. La
artropatía y entesopatía tienen patrón monoarticular, oligoarticular, unilateral y es asimétrico de predominio en
miembros inferiores.
Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante EA es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida que compromete principalmente
el esqueleto axial, pero que puede además afectar articulaciones periféricas y compromiso extra articular.
Es la enfermedad reumática más frecuente en el adulto varón joven, con una presentación de 15 a 30 años, incidencia del
1,9% y la incidencia de las formas juveniles es de 1,44 a 24 cada 100.000 niños. La prevalencia depende de la prevalencia
de HLA B27 y la vinculación con el HLA B27 es independiente de la gravedad de la enfermedad.
El compromiso articular periférico es semejante al axial (histología), la membrana sinovial presenta proliferación del
epitelio, neoformación vascular e infiltrado inflamatorio. También se encuentran citoquinas como TNF-α y TGF-β, y se
expresan ICAM-1, VCAM-1 y metaloproteinasas (MMP-3). En la columna el compromiso vertebral es en articulaciones
zigaapofisiarias, inserciones de ligamentos, cápsulas articulares, anillo fibroso y discos intervertebrales. Hay formación de
puentes óseos.
Patogenia
La interacción entre HLA B27 e infecciones bacterianas tendría un rol patogénico donde estas infecciones sería un gatillo
para disparar la enfermedad que se presenta como mimetismo molecular. La inflamación y proliferación inicial se produce
en la entesis: órgano que reúne la inserción de ligamentos, tendones y estructuras vecinas como cartílago sesamoideas,
Bursa y grasa adyacente.
En la columna la lesión inicial es tejido de granulación inflamatorio en la unión del anillo fibroso del cartílago discal y el
borde del hueso vertebral. Las fibras más externas del anillo se erosionan y se sustituyen por hueso (sindesmofito) y
posteriormente los sindesmofitos crecen por osificación endocondral y se originan los puentes óseos intervertebrales
(caña de bambú). Todo esto conlleva a una osteoporosis difusa, erosiones vertebrales en bordes del disco y cuadratura
vertebral.
El tejido de granulación subcondral se encuentra con infiltrado de linfocitos y macrófagos en la zona ligamentosa y
perióstica y edema medular subcondral. Posteriormente aparece sinovitis (semejante a pannus) con neoformación ósea
y los bordes articulares erosionados son sustituidos por fibrocartílago y hueso de regeneración. Las citoquinas implicadas
son TNF-α y TGF-β. La inflamación del hueso subcondral es seguida por procesos reparativos con fibrosis y participación
de células de estirpe osteoblástica que producen la aposición ósea y la formación de sindesmofitos, la lesión estructural
típica de la EA.
Síntomas
Dolor articular y periarticular, rigidez e incapacidad funcional, el dolor en la columna disminuye con la movilidad y empeora
con el reposo. Además, se presenta dolor glúteo alternante por compromiso de sacroilíacas, rigidez y disminución de la
movilidad lumbar.

Sacroileítis
Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio de linfocitos (CD4+ y CD8+) y macrófagos en los ligamentos y zona perióstica.
Se da expresión de Rc para citoquinas como TNF-α y TG Factor beta, se presenta sinovitis y proliferación de la sinovial,
edema y aumento de la celularidad en el hueso subcondral y la médula ósea, erosiones del cartílago y hueso subcondral,
osteoporosis y fibrosis con metaplasia cartilaginosa y anquilosis osteocartilaginosa.
Diagnóstico
Los criterios diagnósticos incluyen:
1. Criterios clínicos:
a. Dolor lumbar de más de 3 meses, con rigidez, que mejora con el ejercicio y no cede totalmente con el
reposo.
b. Limitación del movimiento tanto en el plano sagital como el frontal.
c. Limitación de la expansión torácica.
2. Criterios radiológicos:
a. Sacroileítis grado mayor de 2 si es bilateral y grado 3 o 4 si es unilateral.
El diagnóstico definitivo se da al cumplir el criterio radiológico y al menos un criterio clínico, mientras que el diagnóstico
probable se da con los tres criterios clínicos o solo con el radiológico.
Potenciales dianas terapéuticas
Manifestaciones extra articulares

En estas podemos encontrar:
• Uveítis anterior.
• Compromiso cardiovascular: aortitis ascendente, cardiomegalia, pericarditis, insuficiencia aórtica y trastornos de
conducción.
• Compromiso pulmonar: fibrosis.
• Compromiso neurológico.
• Subluxaciones atlanto axopidea y atlanto occipital.
• Compromiso renal: nefropatía por IGA.

Drogas utilizadas en las alteraciones del metabolismo del ácido úrico

Gota
Es un tipo de artritis que se produce por acumulación de ácido úrico. Causa dolor y
rigidez en las articulaciones. Suele comenzar en el dedo gordo del pie izquierdo,
puede causar artritis, tofos y cálculos renales.
Es una enfermedad metabólica que se produce por deposición de urato monosódico
en las articulaciones, lo que produce una artritis intensa y dolorosa. Otros tejidos
pueden también ser afectados (riñones, músculo, tendones, hueso). Esto guarda
relación con niveles de ácido úrico elevados, y suele deberse a un déficit en la
excreción renal, pero también puede ocurrir que haya un aumento de la producción.
La fisiopatogenia del cuadro está relacionada con la metabolización de las purinas,
que dan lugar a la formación de ácido úrico. Estas purinas pueden provenir del
metabolismo endógeno del organismo, o bien de la dieta. La excreción se produce por el riñón y el intestino.
La gota puede ser primaria, asociada muchas veces a diabetes, obesidad e hipertensión, o bien secundaria, por incremento
del nivel de purinas circulantes, como es el caso de la leucemia, la anemia hemolítica, la policitemia y otros casos.
Tiene tres etapas:
1. Hiperuricemia: El cuadro empieza con un aumento del ácido úrico plasmático, una hiperuricemia que puede ser
inicialmente asintomática.
2. Artritis gotosa aguda: En algún momento puede aparecer un ataque agudo de gota, que frecuentemente
compromete la articulación metatarsofalángica del pie izquierdo. También pueden inflamarse otras
articulaciones, tales como las de la rodilla, hombros o tobillos.
3. Gota crónica: Finalmente se presenta el cuadro de gota crónica caracterizada por ataques recidivantes. Pueden
llegar a aparecer tofos gotosos.
Los tofos son cúmulos macroscópicamente evidenciables de ácido úrico, con una reacción inflamatoria característica en
lo histológico. En esas formaciones se observan células gigantes de cuerpo extraño, linfocitos y macrófagos. Pueden
desaparecer a lo largo del tiempo con la normalización de los valores de uricemia, pero en algunos casos, y dada la lentitud
de este proceso, puede aplicarse un recurso quirúrgico.
Tratamiento
La artritis gotosa aguda se trata con AINE y con inmunosupresores. Los AINE se utilizan por su efecto analgésico y,
específicamente por su efecto antiinflamatorio. El de primera elección es la indometacina, en buena medida por su
potencia. Asimismo, se la elige descartando los salicilatos, por su acción antagónica con los uricosúricos.
• Inmunosupresores
o Colchicina
• Inhibidores de la Xantinoxidasa
o Alopurinol
• Uricosúricos
o Probenecid
o Sulfinpirazona
• Antiinflamatorios
o Indometacina
o Fenilbutazona
o Ácido Acetilsalicílico
• Corticosteroides
o Prednisona
o Metilprednisona
o Triamcinolona

Colchicina
Como principal efecto secundario se cita la inhibición de formación del uso mitótico en células en fase de división (efecto
citotóxico). Los demás efectos secundarios se dan a nivel gastrointestinal, y consisten en náuseas, vómitos y diarreas, de
frecuente presentación. En algunos casos puede aparecer aplasia medular o insuficiencia renal, gastroenteritis
hemorrágica (periférica), acción irritante local, hipertensión arterial (central), y leucopenia transitoria, seguida de
leucocitosis.
Su administración es rápida y luego de su administración aguda no se repite por una semana.
La colchicina es el medicamento de primera indicación para el ataque agudo de gota (los agentes uricosúricos no tienen
eficacia, excepto la fenilbutazona). El ataque queda suspendido en 6 a 8 horas, lo que tiene valor diagnóstico. Es una
contraindicación relativa la intolerancia por diarrea, en cuyo caso se sugiere asociarla a fenilbutazona.
Prevención de las recidivas

Es importante en una primera instancia el aconsejar medidas higiénico-dietéticas. Asimismo, se utilizan fármacos
preventivos. Estos fármacos no se utilizan en la fase aguda de la enfermedad dado que pueden empeorar los síntomas al
iniciar el tratamiento. Dado que pueden precipitar un ataque, se los asocia durante los 3 primeros meses con AINE o
colchicina. Se utilizan como preventivos los inhibidores de la xantinoxidasa y los uricosúricos.
Inhibidores de la Xantinoxidasa
Un primer grupo produce disminución de la síntesis del ácido úrico, y éste es el caso del alopurinol. Este compuesto inhibe
la xantinoxidasa, lo que lleva a la reducción de la síntesis de ácido úrico. Se administra por vía oral y puede producir
cefaleas. Como se dijo anteriormente puede producirse un empeoramiento inicial por administración aguda. Suelen verse
con frecuencia alteraciones gastrointestinales, diarrea y erupciones cutáneas. Las interacciones con otros fármacos son
relativamente frecuentes. Puede aparecer excepcionalmente una hipersensibilidad al fármaco de pronóstico reservado.
El alopurinol puede ser usado para tratar tanto la superproducción de urato como la excreción baja de urato renal. Puede
ser eficaz en pacientes con insuficiencia renal. Tiene contraindicaciones relativas, y en este sentido debe utilizarse con
cuidado en pacientes con fallo renal, y en aquellos medicados con azatioprina, mercaptopurina y warfarina, dado que
puede incrementar el nivel de anticoagulación. Al administrarlo inicialmente puede precipitarse un cuadro de gota aguda.
Como reacciones adversas puede aparecer prurito y es común un rash leve. En algunos casos puede aparecer un severo
síndrome de hipersensibilidad con compromiso sistémico multiorgánico que lleva aproximadamente a un 20% de tasa de
mortalidad.
Uricosúricos
es el caso del probenecid y la sulfinpirazona. Compiten con el ácido úrico por su mecanismo de reabsorción en los túbulos
proximales, y alguno tiene propiedades antiinflamatorias (sulfinpirazona). Se administran por vía oral y hay también
trastornos gastrointestinales con cierta frecuencia. También aquí puede haber exacerbación del cuadro al principio del
tratamiento, por lo que están también contraindicados en el ataque agudo de gota. Pueden formarse cristales de urato
en el riñón. Puede también ocurrir que exista interferencia con la excreción de otros fármacos. Se los asocia con AINE o
colchicina durante los primeros 3 meses a fin de evitar un posible ataque agudo.
El probenecid es un derivado sulfanílico. Se lo utiliza para el tratamiento directo de las bases de la hiperuricemia
(hiposecreción renal de uratos) en la mayoría de los pacientes con gota idiopática. A diferencia de lo que ocurre con el
Alopurinol no hay reacciones de hipersensibilidad. Es la droga uricosúrica más utilizada. Tiene contraindicaciones relativas.
Se debe utilizar con precaución en pacientes anticoagulados con heparina para evitar sangrado. Debe tenerse en cuenta
que modifica el Clearence renal de otras numerosas drogas, y hay que adoptar las debidas precauciones. La hidratación
debe ser siempre controlada para mantenerla en niveles adecuados, dado que la deshidratación empeora la función renal.
La utilización del probenecid debe evitarse en pacientes con ácido úrico urinario 700 mg en 24 horas. Puede precipitar
un ataque agudo de gota y puede haber urolitiasis y empeorar la función renal.
La sulfinpirazona es una pirazolona. Se utiliza también en el tratamiento directo de las bases de la hiperuricemia
(hiposecreción renal de uratos) en la mayoría de los pacientes con gota idiopática. No hay reacciones de hipersensibilidad
(diferencia con el Alopurinol). Puede precipitar un ataque de gota aguda. Puede ser más efectivo que el probenecid en

pacientes con Clearence de creatinina de 45–60 ml/min. También aquí debe evitarse la deshidratación, dado que implica
un empeoramiento de la función renal. Produce inhibición de la función plaquetaria; puede incrementar el riesgo de
hemorragia, particularmente en pacientes tratados con warfarina. Se debe utilizar con cuidado en pacientes con Clearence
de creatinina de 45–60 ml/min por el riesgo de urolitiasis y de empeoramiento de
la función renal en estos pacientes, que puede ser inducida por el mismo medicamento, al igual que la urolitiasis. Puede
producir leucopenia. A nivel gastrointestinal tiene acción irritante gástrica y puede producir o agravar una úlcera
gastroduodenal. Tiene una relación estructural con la fenilbutazona, lo que explica que pueda inducir úlcera gástrica y
depresión de médula ósea.
Antiinflamatorios no esteroideos
Diversos antiinflamatorios son utilizados en la gota. Entre ellos cabe mencionar la indometacina, la fenilbutazona y el
ácido acetilsalicílico.
La indometacina es un derivado del ácido acético. Se utiliza por su efecto muy eficaz como antiinflamatorio, dada su
potente acción bloqueante de la ciclo-oxigenasa. Posee buen efecto analgésico, antipirético y su acción como
antiinflamatorio es muy potente. Produce cefaleas, confusión, mareo y trastornos gastrointestinales (diarrea, úlcera,
hemorragia). En algunos casos produce discrasias sanguíneas (trombocitopenia). Está contraindicada en pacientes con
riesgo de sangrado digestivo o úlcera gástrica o duodenal, discrasias sanguíneas, coagulopatías, daño hepático o renal,
insuficiencia cardíaca, o antecedentes de alergia a la droga. Se encuentra contraindicada también en el embarazo y la
lactancia. Se debe tener en cuenta que los trastornos gastrointestinales o gastroduodenales aumentarán si se agregan
corticoides, por lo cual no se debe asociar con ellos. Viene en cápsulas de 25, 50 y 100 mg. La dosis usual oscila entre 150
y 200 mg diarios por 3 días, luego 100 mg diarios por 4 a 7 días, dividido en 2 a 4 dosis. La vía de administración es la oral.
La fenilbutazona es una pirazolona. Su efecto en la gota, muy potente, es predominantemente antiinflamatorio, en la que
tiene una acción rápida en el ataque agudo. Su acción como analgésico es leve, posee buen efecto antipirético y su acción
como antiinflamatorio es muy potente. Se la utiliza en la gota y en la espondilitis anquilosante, y generalmente en uso
hospitalario. Tiene el riesgo de generar aplasias medulares que pueden ser fatales por producir anemia y agranulocitosis.
Por este motivo no se debe usar en tratamiento prolongado. Puede inducir también hepatitis y edema. A nivel gástrico
tiene una acción irritante, y puede producir hemorragia digestiva. Viene en grageas de 100 y 200 mg, y ampollas de 600
mg para uso intramuscular (Butazolidina N.R.). La dosis usual está entre 100 y 200 mg 3 veces por día. La absorción por
vía oral parece ser más rápida que la liberación por inyección intramuscular.
El ácido acetilsalicílico es un salicilato. Tiene un potente efecto antiinflamatorio. El efecto uricosúrico se obtiene con 5 a 6
mg diarios, una dosis alta que usualmente produce síntomas de intoxicación, conocidos como “salicilismo”. Este cuadro
se caracteriza por signo sintomatología del VIII par craneal (disminución de la audición, vértigo, tinnitus), alcalosis
respiratoria, irritación gástrica y prolongación del tiempo de sangría. Produce trastornos de la coagulación por su acción
antiagregante plaquetaria. A nivel de tubo digestivo produce una acción irritante gástrica que puede llevar a la gastritis y
la úlcera duodenal. Tiene antagonismo con otros uricosúricos. Viene en comprimidos de 500 mg.
Corticoesteroides
Puede utilizarse también el grupo de los corticoesteroides, pero existen contraindicaciones que deben ser tenidas en
cuenta. En primer lugar, están contraindicados en el caso de que haya riesgo de sepsis. Asimismo, deben ser evitados en
pacientes con riesgo de hiperglucemia. Se utilizan en la gota la prednisona, la metilprednisona y la Triamcinolona.
En el caso de la prednisona, se recomienda iniciar el tratamiento con 40 a 60 mg diarios por 3 días, luego disminuir de 10
a 15 mg por día cada 3 días, hasta llegar a discontinuarla. Si se utiliza la metilprednisona, se indican 100 a 150 mg por día
por 1 a 2 días. La Triamcinolona, en su forma de acetonida, se administra 60 mg por vía intramuscular por única vez.
Novedades
Lesinurad
El Lesinurad, en combinación con un Inhibidor de la Xantinoxidasa, constituye una alternativa eficaz en el tratamiento de
la hiperuricemia. Su mecanismo de acción radica en la inhibición selectiva del transportador de ácido úrico 1 (URAT 1).

Este transportador es el responsable de la mayor parte de la absorción de uratos desde los riñones a la circulación general
(Gupta y col., 2016).
Este producto se encuentra en Fase IV luego de haber superado, en Fase III, estudios aleatorios a doble ciego en
comparación con placebo. No presenta interacción con transportadores de aniones orgánicos, como ocurre con el
Probenecid (Gupta y col., 2016).
Febuxostat
El Febuxostat es otro inhibidor de la Xantino-Oxidasa. Su uso ha sido propuesto para la gota crónica. Al normalizar los
niveles séricos de uratos se movilizan los depósitos y puede generarse un ataque agudo de gota. En la gota crónica se
observa una efectividad comparable al Alopurinol. Existen aún numerosos vacíos en la información sobre su acción
terapéutica sobre las articulaciones y sus efectos colaterales. Se ha reportado posible elevación de las enzimas hepáticas,
hipertensión y diarrea. Con menor frecuencia podría observarse trastornos cardiovasculares. Ya está en mercado en
nuestro país. Su principal uso estaría indicado en pacientes con insuficiencia renal.

Tratamiento Sistémico de Primera Elección

Droga Preparados Dosis usuales Indicaciones y Contraindicaciones Efectos colaterales y
comerciales ventajas precauciones
Colchicina Tabletas de 1 1 mg/2 hs. De primera Relativas: Diarrea y vómitos por
mg. (Mx: 12 mg indicación para el Intolerancia por Colchicina (origen
diarios). ataque agudo de diarrea (asociar a central).
* Indicación gota (los agentes fenilbutazona). Gastroenteritis
Única uricosúricos no hemorrágica
tienen eficacia, (periférica).
excepto la Acción irritante local.
fenilbutazona). Hipertensión arterial
El ataque queda (central).
suspendido en 6 a 8 Leucopenia transitoria,
horas, lo que tiene seguida de leucocitosis.
valor diagnóstico.
Tratamientos para descender el Ácido Úrico
Inhibición de la Xantinoxidasa
Alopurinol Tabletas de 50–300 mg Puede ser usado Relativas: Debe Precipitación de un
100 mg. (Dosis única para tratar tanto la utilizarse con cuadro de gota aguda.
matutina superproducción de cuidado en Prurito.
conveniente). urato como la pacientes con fallo Es común un rash leve.
excreción baja de renal, y en aquellos Severo síndrome de
urato renal. medicados con hipersensibilidad con
Puede ser eficaz en azatioprina, compromiso sistémico
pacientes con mercaptopurina y multiorgánico
insuficiencia renal. warfarina, dado (aproximadamente un
que puede 20% de tasa de
incrementar el mortalidad).
nivel de
anticoagulación.
Agentes Uricosúricos
Tabletas de 500 250-2000 mg Tratamiento directo Relativas: Precipitación de ataque
Probenecid mg de las bases de la Utilizar con agudo de gota.
(Derivado hiperuricemia precaución en Urolitiasis.
Sulfanílico) (hiposecreción renal pacientes Empeoramiento de la
de uratos) en la anticoagulados con función renal.
mayoría de los heparina para Modificación del
pacientes con gota evitar sangrado. Clearence renal de
idiopática. No hay Modifica el otras numerosas
reacciones de Clearence renal de drogas.
hipersensibilidad otras numerosas Acción irritante
(diferencia con el drogas. Precaución. gástrica.
Alopurinol). Deshidratación:
Es la droga Empeoramiento de
uricosúrica más la función renal:
utilizada. Control de
hidratación, dado
que es necesario
que sea adecuada).
Evitar utilizar en
pacientes con ácido

úrico urinario 700

mg. en 24 horas.
Sulfinpirazona Tabletas de 100 50–400 mg Tratamiento directo Deshidratación: Leucopenia.
(Pirazolona) mg (Anturidin) Vida media de las bases de la Empeoramiento de Úlcera duodenal
biológica muy hiperuricemia la función renal. (agravamiento).
corta; indica (hiposecreción renal Requiere control Precipitación de gota
controles c/12 de uratos) en la de una adecuada aguda.
horas. mayoría de los hidratación. Urolitiasis.
pacientes con gota Inhibición de la Empeoramiento de la
idiopática. función función renal.
No hay reacciones plaquetaria; puede Relación estructural
de hipersensibilidad incrementar el con la fenilbutazona,
(diferencia con el riesgo de por lo que pude inducir
Alopurinol). hemorragia, úlcera gástrica y
Puede ser más particularmente en depresión de médula
efectivo que el pacientes tratados ósea.
probenecid en con warfarina. Acción irritante
pacientes con Utilizar con gástrica.
Clearence de cuidado en
creatinina de 45–60 pacientes con
ml/min. Clearence de
creatinina de 45–
60 ml/min por el
riesgo de urolitiasis
y de
empeoramiento de
la función renal.
Tratamientos para la Gota
Agentes Antiinflamatorios No Esteroides (AINES)
Indometacina Cápsulas de 25, Se utiliza una Muy eficaz como Trastornos Cefaleas
(Derivada del 50 y 100 mg dosis diaria de antiinflamatorio, digestivos Confusión
Ácido Acético) (Retard). Gragea 25-100 mg. dada su potente (gastritis, úlcera Mareo
acción bloqueante duodenal). Trastornos
de la ciclo- Alergia a la droga gastrointestinales
oxigenasa. Daño hepático o (diarrea, úlcera,
Buen efecto renal. hemorragia)
analgésico, Embarazo y Discrasias sanguíneas
antipirético y su lactancia. (trombocitopenia).
acción como Uso concomitante
antiinflamatorio es de corticoides.
muy potente. Coagulopatías.
Insuficiencia
cardíaca.
Disfunción renal
Fenilbutazona Grageas de 100 100 y 200 mg Efecto Anemia. Depresión Hepatitis.
(Pirazolona) y 200 mg 3 veces por predominantemente de médula ósea. Edema.
Ampollas de día. Absorción antinflamatorio. No usar en Hemorragia digestiva.
600 mg (Uso Vía oral más Efecto analgésico tratamiento Acción irritante
IM). rápida que IM. leve, buen efecto prolongado. gástrica.
(Butazolidina) antipirético y muy Aplasias medulares
buen efecto (anemia,
antiinflamatorio. agranulocitosis).

Acción rápida en
ataque agudo de
gota.
Espondilitis
Anquilosante.
Ácido Acetil- Comprimidos de Efecto Potente efecto Trastornos de Salicilismo
Salicílico 500 mg. Uricosúrico: 5 antiinflamatorio. Coagulación Antagonismo con otros
a 6 mg. diarios (acción uricosúricos.
(salicilismo) antiagregante Acción irritante
plaquetaria). gástrica.
Gastritis.
Úlcera duodenal.
Corticoides
Prednisona Comprimidos 5 Iniciar el Potente efecto Riesgo de Sepsis Inmunodepresión
mg, 10 mg, 30 tratamiento antinflamatorio Riesgo de (riesgo de sepsis).
mg y 50 mg. con 40 a 60 hiperglucemia Acción
mg diarios por Trastornos hiperglucemiante
3 días, luego digestivos (riesgo de
disminuir de (gastritis, úlcera hiperglucemia).
10 a 15 mg duodenal) Inhibición de la
por día cada 3 regeneración mucosa
días, hasta gástrica (trastornos
llegar a digestivos: gastritis,
discontinuarla. úlcera duodenal).
Osteoporosis
Otros efectos de los
corticoesteroides.
Metilprednisona Ampollas de 100 a 150 mg Potente efecto Riesgo de Sepsis IDEM
Metilprednisona por día por 1 a antinflamatorio Riesgo de
(hemisuccinato 2 días. hiperglucemia
sódico) de 8, 20, Trastornos
40 y 250 mg; digestivos
viales con 40, (gastritis, úlcera
125, 500 mg. duodenal).
Triamcinolona Ampolla con 40 Administrar IDEM IDEM IDEM
(Acetonida) mg de 60 mg por vía
Triamcinolona intramuscular
acetonida en por única vez.
suspensión
acuosa
(presentación
depot).

Antiinflamatorios no esteroides
Mediadores de la inflamación
Cuando se produce agresión a un tejido, la respuesta que se produce se denomina inflamación, y se caracteriza por dolor,
rubor, calor y tumor. La inflamación se produce por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, con un
aumento local de células inflamatorias, fundamentalmente leucocitos polimorfonucleares neutrófilos y macrófagos, pero
también linfocitos, basófilos y eosinófilos.
Muchos de los mediadores de la inflamación son aportados por los tejidos y otros por los leucocitos. Estos mediadores
son la histamina, la sustancia P, las interleuquinas y los eicosanoides. Este último grupo está constituido por metabolitos
del ácido araquidónico que están presentes en la mayoría de los medicamentos antiinflamatorios, tanto los
glucocorticoides como los no esteroideos.
Químicamente los eicosanoides sin ácidos grasos polinsaturados derivados del ácido araquidónico. El ácido araquidónico
proviene de los fosfolípidos de membrana, y se forma por acción de una fosfolipasa A2. La fosfolipasa A2 es interferida
por la lipocortina, que es inducida por los glucocorticoides. A su vez el ácido araquidónico puede ser metabolizado por dos
enzimas: la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa.

Si la metabolización del ácido araquidónico la hace ciclooxigenasa, da lugar a las prostaglandinas clásicas o prostanoides,
tales como el tromboxano y la prostaciclina, a través de endoperóxidos cíclicos. Si estos endoperóxidos cíclicos son
metabolizados por la prostaciclina sintetasa se forma la prostaciclina (PGI2). Si estos endoperóxidos cíclicos son
procesados por isomerasas (hay también formación no enzimática), se forman las prostaglandinas clásicas (PGF2a, PGD2
y PGE2). Si lo hacen las lipooxigenasas, dan lugar a los leucotrienos.
Los eicosanoides tienen diferentes influencias en los procesos inflamatorios.
Dentro de los prostanoides, las prostaglandinas clásicas vaso dilatan produciendo edema por aumento de la permeabilidad
vascular, y producen una sensibilización de las fibras nociceptivas. El tromboxano A2 produce agregación plaquetaria y
vasoconstricción. La prostaciclina produce inhibición de la agregación plaquetaria y vasodilatación.
Los leucotrienos promueven la quimiotaxis de linfocitos aumentando también la permeabilidad vascular. Se ha reportado
asimismo una reacción de contracción sobre el músculo bronquial.
AINEs
• Salicilatos: aspirina
• Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, fenoprofeno, naproxeno.
• Derivados del ácido acético: indometacina, Diclofenac, Keterolac, cetorolac.
• Derivados del oxicam u oxicamos: piroxicam.
• Pirazolonas: fenilbutazona, azapropazona.
• Derivados del ácido antranílico: ácidos mefenámico.
• Paraaminofenoles: paracetamol, acetaminofeno.
Los antiinflamatorios no esteroideos actúan, al igual que los glucocorticoides, a través de una inhibición de la formación
de eicosanoides. Desde el punto de vista químico varían de un modo significativo, coincidiendo en su mecanismo de
acción. Los salicilatos fueron el primer grupo conocido de estos fármacos, pero luego se sintetizaron muchos más.
Todos ellos inhiben la enzima ciclo-oxigenasa, que cataliza el pasaje de ácido araquidónico a prostanoides (prostaciclina y
tromboxano A2), considerados prostaglandinas clásicas. El mecanismo de inhibición de la ciclo-oxigenasa puede
producirse por:
a) Inhibición irreversible: la aspirina produce una inhibición por acetilación del sitio activo de la enzima.
b) Inhibición competitiva: el ibuprofeno actúa como substrato competitivo.
c) Inhibición reversible no competitiva: el paracetamol capta radicales libres interfiriendo así con la producción de
hidro-peroxidasas).
La ciclo-oxigenasa (COX) tiene dos formas isoenzimáticas, una primera forma implicada en la transmisión celular de señales
fisiológicas, y cuya interferencia es responsable de los efectos colaterales de los AINEs, y una segunda forma inducida por
la inflamación y que genera los prostanoides, por lo cual cuando se la bloquea se manifiestan los efectos analgésicos y

antiinflamatorios. Los AINE presentes hoy en el mercado bloquean ambas enzimas, y la industria farmacéutica busca en
este momento un bloqueador de la segunda isoenzima.
El bloqueo de la ciclo-oxigenasa produce una inhibición de la síntesis de prostaglandinas, que da como consecuencia una
acción analgésica, antiinflamatoria y antipirética.
Los diversos fármacos que actúan como AINE no tiene necesariamente los tres efectos juntos. El paracetamol, por
ejemplo, no tiene acción antinflamatoria relevante. La aspirina tiene, además, un importante efecto como antiagregante
plaquetario, por lo cual se la utiliza luego de los infartos agudos de miocardio, dado que disminuye la síntesis de
tromboxano.
El efecto analgésico es fundamentalmente periférico y se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el lugar
de la inflamación, donde éstas (fundamentalmente la E y la F) sensibilizan a las fibras nociceptivas a otros mediadores de
la inflamación, por lo cual son más efectivos en el dolor inflamatorio. Se ha referido también una acción sobre el sistema
nervioso central inhibiendo también las prostaglandinas, sobre todo el paracetamol.
El efecto antiinflamatorio se ejerce también por inhibición de la síntesis de las prostaglandinas, evitando la vasodilatación
y el edema por aumento de la permeabilidad. Hay otros mediadores no inhibidos por los AINE que generan un aumento
local de células inflamatorias.
El efecto antipirético está mediado por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el centro termorregulador del
hipotálamo, fundamentalmente PGE, que serían las responsables del incremento de la temperatura cuando se liberan
pirógenos inflamatorios.
Indicaciones
• Cuadros febriles.
• Cefalea
• Enfermedades del aparato locomotor, tales como artritis y traumatismos
• Otras afecciones.

Contraindicaciones
• Ulceras gastroduodenales.
• Hemorragias digestivas.
• Antecedentes de hipersensibilidad al fármaco.
Elección del AINE

Todos los AINE suelen tener similar eficacia, pero la variación individual es muy grande, lo cual hace poco predecible el
AINE a elegir. Más de la mitad de los pacientes responde a cualquier AINE.
Efectos adversos
Son generales a todo el grupo, que se originan en la inhibición de las 2 isoformas de la enzima ciclo-oxigenasa, y se
incrementan con el uso crónico.
Dentro de los efectos adversos generales, se encuentran los gastrointestinales, tales como ardor epigástrico, náuseas y
vómitos, úlceras y gastritis hemorrágicas, producidos por inhibición de la acción de las prostaglandinas (particularmente
PGI2 y PGE2) sobre la mucosa gástrica. Estas prostaglandinas inhiben la secreción ácida gástrica y aumentan al flujo
sanguíneo de la mucosa. A nivel renal tienen una acción nefrotóxica que puede llevar a la insuficiencia renal produciendo
inhibición de la vasodilatación inducida por PGE2 y PGI2, en la médula y glomérulos renales.
Una reacción de hipersensibilidad al fármaco puede llevar a reacciones de tipo alérgico, tales como broncoespasmo y
erupciones cutáneas.
Además de los efectos colaterales más frecuentes, se observa con cierta frecuencia hepatopatías y depresión de la médula
ósea. Existen otros efectos propios de cada uno de los AINE.
Salicilatos
En este grupo se considera la aspirina, de amplio uso dado su precio. Se la utiliza además como antiagregante plaquetario.
Es el AINE que se ha mantenido vigente por más tiempo. Posee buen efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio.
Posee una duración de acción de unas 4 horas. Se absorbe bien por vía oral. Es un ácido débil, por lo cual se mantiene una
proporción importante no ionizada en el estómago, donde hay absorción por tal motivo, aunque la mayor cantidad se
absorbe en el inicio del intestino delgado. Las esterasas de sangre y tejidos metabolizan la aspirina a salicilato y ácido
acético. En el hígado, el salicilato activo se transforma en derivados solubles por conjugación.
Estos derivados se excretan por riñón. Para aumentar su excreción se puede recurrir a la alcalinización de la orina, que
produce ionización del salicilato, y, con ellos, disminución de la reabsorción renal.
Su uso está muy difundido en las enfermedades articulares, pero casi la mitad de los pacientes tiene dificultades
importantes con los efectos colaterales. Tiene efectos gastrointestinales importantes, tales como dolor epigástrico,
vómitos y náuseas. Esto ha llevado a utilizar nuevos AINE. Puede producir acúfenos y tinnitus cuando se utiliza a dosis
elevadas cuando se la utiliza a dosis elevadas.
Derivados del ácido propiónico

El ibuprofeno fue aprobado por la FDA en 1974, tiene una buena tolerancia y efectividad, es utilizado en los trastornos
inflamatorios articulares, dada la baja incidencia de efectos colaterales, también es utilizado para cefaleas, dolor muscular,
resfrío y trastornos menstruales. Tiene un buen efecto analgésico, antipirético y antinflamatorio. Está contraindicado en
el embarazo, pero puede utilizarse con cuidado durante la lactancia.
El fenoprofeno es utilizado para artritis reumatoidea, osteoartritis, bursitis y trastornos menstruales.
El naproxeno es utilizado para dolores leves a moderados. También se lo utiliza para trastornos reumatológicos.

Derivados del ácido acético

La indometacina tiene un efecto muy eficaz como antiinflamatorio, dada su potente acción bloqueante de la ciclo-
oxigenasa. Posee buen efecto analgésico, antipirético y su acción como antiinflamatorio es muy potente. Produce cefaleas,
confusión, mareo y trastornos gastrointestinales (úlcera, sangrado gástrico). En algunos casos produce discrasias
sanguíneas.
El Diclofenac se recomienda en el tratamiento del dolor leve a moderado, en afecciones musculoesqueléticas.
Enfermedades reumáticas, gota aguda y dolor postoperatorio. Se acumula en el líquido sinovial y esto explica que su
duración de acción sea superior a su vida media plasmática en estas afecciones. Puede aumentar el valor de las enzimas
hepáticas. Puede interactuar con otras drogas, como digoxina y litio, aumentando su toxicidad. Está contraindicado en la
porfiria y en cuadros de diátesis hemorrágicas.
El Keterolac o Cetorolac es un analgésico potente, con una acción antiinflamatoria moderada o leve. Su administración
parenteral es usual y aprobada. Como otros AINE, inhibe la agregación plaquetaria y favorece la aparición de úlceras
gástricas. Como tópico oftalmológico sí tiene acción antinflamatoria. Este fármaco se ha usado para sustituir a los opiáceos
por lapsos de tiempo breves (de 3 a 5 días). Para este fin se puede utilizar la vía oral o parenteral. Tiene ventajas sobre los
opiáceos dad que no produce tolerancia, abstinencia ni depresión respiratoria. Está contraindicado en casos de
sensibilidad para la aspirina. Aún con las dosis orales usuales puede aparecer somnolencia, mareos, cefalea, dolor
gastrointestinal y náuseas. Puede haber dolor en el sitio de inyección.
Derivados del oxicam u oxicamos

El medicamente tipo de este grupo es el piroxicam, tienen una alta potencia para el tratamiento de las enfermedades
inflamatorias crónicas, y la ventaja de poder administrarlos una vez al día por su vida media prolongada. Posee un buen
efecto analgésico y antipirético y su acción como antiinflamatorio es muy potente. Con frecuencia genera problemas
gastrointestinales, sobre todo hemorragia gastrointestinal en los ancianos. El piroxicam no se debe utilizar durante el
embarazo dado que induce cierre precoz del ductus. Se secreta a la leche materna, por lo cual no debe usarse durante la
lactancia. Interacciona con otras drogas.
Pirazolonas
La fenilbutazona tiene una acción muy potente, pero tiene el riesgo de generar aplasias medulares que pueden ser fatales.
Se la utiliza solamente en la gota y en la espondilitis anquilosante, y generalmente su uso es hospitalario. Su acción como
analgésico es leve, posee buen efecto antipirético y su acción como antiinflamatorio es muy potente.
La azapropazona no produce anemia aplástica, pero tiene la característica de producir la mayor cantidad de efectos
adversos dentro de los AINE, por lo cual se la reserva para casos en que fracasan los otros.
Derivados del ácido antranílico

El ácido mefenámico que posee una buena acción como analgésico y antipirético, y su acción como antiinflamatorio es
menor. Puede generar trastornos gastrointestinales y erupciones cutáneas.
Paraaminofenoles
El paracetamol o acetaminofeno, que no tiene un efecto antiinflamatorio relevante, pero si tiene una acción analgésica
(cefaleas) y antipirética importante. Se absorbe bien por vía oral, sin generar irritación gástrica.
El mecanismo de acción postulado para el paracetamol es un atrapamiento de radicales libres, interfiriendo la producción
de hidroxiperoxidasas, modificando así la actividad de la ciclo-oxigenasa. En las zonas inflamatorias, la formación de
peróxidos por los fagocitos interfiere este efecto. Tiene un efecto hepatotóxico grave a dosis tóxicas, con riesgo de muerte,
interfiriendo los mecanismos de detoxicación hepática, formándose la N-acetil-p-benzoquinona. Produce necrosis
centrolobulillar.

Corticoides
Glucocorticoides como antiinflamatorios
La acción antiinflamatoria de los glucocorticoides hace que éstos sean utilizados en diversos procesos inflamatorios, tales
como el asma bronquial, los procesos dermatológicos inflamatorios, las enteritis y la artritis reumatoidea. Cuando se los
administra farmacológicamente, imitan el mecanismo de acción de los corticoides endógenos. Se los utiliza para la
reposición hormonal o como antiinflamatorios o inmunodepresores.
Entre los corticoides que se utilizan con fines terapéuticos se encuentran los glucocorticoides naturales (cortisol o
hidrocortisona), los glucocorticoides sintéticos (prednisolona, betametasona, dexametasona, beclometasona y
Triamcinolona), y los mineralocorticoides sintéticos (fludrocortisona y deoxicortona).
Su mecanismo de acción parece deberse a su propiedad de activar genes reactivos a los corticoides. De este modo se
reduce la producción de mediadores de la fase aguda de la inflamación, fundamentalmente los eicosanoides. También
impiden la formación de ácido araquidónico, al inducir la síntesis de lipocortina, inhibidora de la fosfolipasa A2, que
moviliza el ácido araquidónico desde los fosfolípidos de las membranas, inhibiendo así la formación de prostaglandinas y
leucotrienos. Disminuye también los linfocitos inmunocompetentes circulantes, la acción de neutrófilos, macrófagos y
fibroblastos, sobre todo en la fase crónica, impidiendo así la inflamación y cicatrización.
Efectos
Inmunológicos
• Disminución de la producción y función de los linfocitos T y B.
• Disminución de la producción de macrófagos, involución del tejido linfoide.
• Disminución de la reactividad a las citoquinas.
• Inhibición del sistema del complemento.
Antiinflamatorios
• Efecto potente por disminución de la producción de mediadores de la inflamación del tipo de los eicosanoides.
Metabólicos
• Efecto hiperglucemiante a través de incremento de una disminución de la captación y metabolización intracelular
de glucosa, gluconeogénesis y aumento del glucógeno hepático.
• Modificación de la distribución de los lípidos desde los miembros hacia cara, cuello y tronco.
Cardiovasculares
• Hipertensión arterial por retención hidro salina y disminución de la permeabilidad vascular.
Endócrinos
• Depresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal

Psiquiátricos
• Modificaciones tímicas.
• Psicosis afectivas.
• Psicosis esquizofreniformes.
Mineralocorticoides
Efectos renales
Aumento de la permeabilidad de la membrana apical de las células del túbulo distal renal al sodio, y estimulando la bomba
de sodio y potasio dando lugar a reabsorción de sodio y pérdida de potasio, con retención de agua y aumento de la volemia
y el líquido extracelular, con incremento en la presión arterial.

Usos terapéuticos
• Reposición hormonal en la enfermedad de Addison (cuando hay destrucción primaria de las glándulas
suprarrenales), en la insuficiencia suprarrenal secundaria por déficit hipofisario de ACTH, y en la inhibición del eje
hipotálamohipófiso-adrenal por administración prolongada de corticoides. En este caso se trata de reproducir la
acción de los corticoides naturales, y con este fin se administran glucocorticoides con actividad
mineralocorticoide, como el cortisol, o se combinan corticoides con ambos efectos.
• Para sus efectos antiinflamatorios e inmunodepresores, se prefieren los glucocorticoides sintéticos con escasa
acción mineralocorticoide. Por su acción inmunosupresora, los corticoides están formalmente contraindicados en
caso de infección sistémica, aunque se los puede combinar, en el marco de una subespecialidad, cuando se está
realizando un tratamiento antimicrobiano.
Vías de administración
Varían de acuerdo con el tipo de enfermedad a tratar. Cuando se administran para reposición por destrucción primaria de
las glándulas suprarrenales, la vía es la oral en dos dosis diarias, de modo de imitar el funcionamiento normal. Para su uso
como antiinflamatorio o inmunosupresor se los administra generalmente por vía oral o intravenosa, reservándose el uso
tópico para aquellos casos en que es conveniente una elevada concentración en un punto determinado del organismo.
Efectos adversos
Parecen imitar un síndrome de Cushing.
Los efectos adversos metabólicos se ven en el metabolismo hidrocarbonado, con efecto hiperglucemiante a través de
incremento de una disminución de la captación y metabolización intracelular de glucosa, gluconeogénesis y aumento del
glucógeno hepático, pudiendo llegar a producir una diabetes. La gluconeogénesis puede llegar a producir, por
interferencia con el metabolismo de las proteínas, una modificación de la estructura normal de la piel, con equimosis y
estrías purpúreas. Se observa un intenso catabolismo proteico, con balance nitrogenado negativo, que lleva a la debilidad
muscular y, eventualmente, a la caquexia. Este efecto catabólico se ve también en la matriz proteica del hueso, lo cual
lleva, en el adulto, a la osteoporosis, y en el niño a la inhibición del crecimiento. En algunos casos puede producirse
necrosis avascular de la cabeza del fémur.
Actúan también sobre el metabolismo lipídico modificando la distribución de los depósitos grasos en el organismo. Estos
disminuyen en los miembros, y aumentan en cara, cuello y tronco, dando la clásica “cara de luna llena”, “giba de búfalo”,
y aumento de la grasa abdominal.
Los efectos endocrinológicos consisten fundamentalmente en una inhibición crónica del eje hipotálamohipófiso-adrenal,
con atrofia suprarrenal posterior, que lleva a la necesidad de un tratamiento de reemplazo. Para evitar un cuadro de
insuficiencia suprarrenal aguda conviene descender los corticoides en forma progresiva.
Efectos adversos inmunológicos, consistentes en la susceptibilidad a las infecciones, nuevas o latentes, como los herpes
virus y la tuberculosis. Esta última constituye una contraindicación formal para su uso.
A nivel gastrointestinal, la inhibición en la síntesis de prostaglandinas puede llevar a gastritis y eventualmente a una úlcera
péptica.
A nivel oftalmológico pueden observarse cataratas y exacerbación de un glaucoma.
En el metabolismo hidro salino, todos aquellos corticoides que presenten un perfil mineralocorticoide pueden producir
retención de sodio y agua, hipopotasemia, e hipertensión arterial. A nivel psíquico, la ingesta de corticoides se acompaña
de cierta sensación de bienestar en algunos pacientes ansiosos, probablemente por acción sobre el CRH, que tiene una
acción ansiogénica además de su acción endocrina. En dosis elevadas está descripta una psicosis por corticoides, que
puede tomar la forma de una de las psicosis mayores (afectiva o esquizofrénica).

Principales usos de los corticoides

Por su acción antiinflamatoria e inmunosupresora, los glucocorticoides se utilizan en forma sistémica y tópica. Se utilizan
sistémicamente en trastornos inflamatorios agudos (anafilaxia, estado de mal asmático, edema angioneurótico) y crónicos
(glomerulonefritis, lupus, artritis reumatoidea), neoplasias (linfomas, leucemias y mielomas) y trasplantes. Se utilizan
tópicamente en el asma (en forma de aerosol), en las rinitis (con inhalador nasal) y en afecciones dermatológicas (en forma
de cremas o ungüentos).
Dentro de los glucocorticoides, el cortisol (o hidrocortisona), que tiene también actividad mineralocorticoide, se utiliza en
el tratamiento de reposición suprarrenal utilizándose aquí la vía oral. En el estado de mal asmático y en el shock
anafiláctico se lo administra por vía intravenosa. En las afecciones dermatológicas se lo administra en forma tópica. La
prednisolona funciona como glucocorticoide en forma predominante y se la utiliza en cuadros alérgicos e inflamatorios.
Tanto la betametasona como la dexametasona presentan una actividad glucocorticoide casi exclusiva. Se los utiliza en
casos de edema cerebral y en cuadros alérgicos e inflamatorios. La dexametasona tiene además uso en psiquiatría para
realizar el test de supresión de la dexametasona. La beclometasona (éster bipropiónico de la betametasona) es un
glucocorticoide de uso tópico, con mala absorción por mucosas y piel y, por ende, de escasos efectos sistémicos. Se la
utiliza en afecciones dermatológicas y en forma de aerosol en el asma. La Triamcinolona se utiliza en el asma y en la artritis
reumatoide por inyección intraarticular.
Los mineralocorticoides, la fludrocortisona (vía oral) y la deoxicortona (inyección de depósito), tienen una acción
mineralocorticoide casi exclusiva, de modo tal que en los tratamientos de reposición hormonal se deben combinar con un
glucocorticoide.

Glucocorticoides naturales
Droga Preparados Dosis Indicaciones Contraindicaciones Efectos
comerciales Usuales y Ventajas Colaterales y
Precauciones
Comprimidos 100 mg en Tiene también actividad Infecciones Los
Hidrocortisona
Cortisol o
de 20 mg. bolo y luego mineralocorticoide, se utiliza agudas glucocorticoides

Viales de 100, 100 mg c/8 en el tratamiento de (bacterianas y tienen efectos
500 mg y 1 g. * horas en reposición suprarrenal virales, herpes antiinflamatorios
Crema al 1 %. infusión IV utilizándose aquí la vía oral. virus) y crónicas , inmunológicos,
También en (adultos en En el estado de mal (tuberculosis). oftalmológicos,
ungüento, insuficiencia asmático y en el shock Riesgo de sepsis. metabólicos,
loción, líquido, suprarrenal, anafiláctico se lo administra Diabetes. cardiovasculares,
gel, spray, de elección) por vía intravenosa. Úlcera gástrica y endocrinológicos
pomada En las afecciones duodenal. ,
dermatológicas se lo Hipertensión gastrointestinale
administra en forma tópica. Arterial. s y psiquiátricos,
Se utiliza el Cortisol en la Osteoporosis. y acciones
Enfermedad de Addison Glaucoma. adversas
para reposición hormonal. relacionadas
Uso sistémico: procesos
inflamatorios agudos y
crónicos, neoplasias y
trasplantes.
Uso tópico: asma y
afecciones dermatológicas.
Viene en Gotas Funciona como Infecciones agudas
Prednisolona
tabletas de 5 y Oftálmicas glucocorticoide en forma (bacterianas y

20 mg. (acetato). predominante y se la utiliza virales, herpes
Asma: Oral: en cuadros alérgicos e virus) y crónicas
7.5-10 mg/día inflamatorios. (tuberculosis).
(bajo costo) Riesgo de sepsis. IDEM
Diabetes.
Úlcera gástrica y
duodenal.
Hipertensión
Arterial.
Osteoporosis.
Glaucoma.
Comprimidos Oral: 0.5-5 Actividad glucocorticoide Infecciones agudas
Betametasona
de 0.5 y 0.6 mg/día casi exclusiva. Casos de (bacterianas y

mg. Tabletas adultos. IM o edema cerebral y en cuadros virales, herpes IDEM
de 0.5 mg. IV lenta: 4-20 alérgicos e inflamatorios. virus) y crónicas
Ampollas de 4 mg hasta 4 (tuberculosis).
mg/1 ml y 8 veces en 24 Riesgo de sepsis.
mg/2 ml. horas. Tópica: Diabetes.
0.1 % (colirio, Úlcera gástrica y
loción, duodenal.
pomada, Hipertensión
crema) Arterial.
Osteoporosis.
Glaucoma.

Comprimidos Oral: 0.5-10 Actividad glucocorticoide Infecciones agudas IDEM
Dexametasona
de 0.25, 0.5, 4 mg/día casi exclusiva. Casos de (bacterianas y
y 8 mg. (adultos). IM o edema cerebral y en cuadros virales, herpes
Ampollas de 8 IV (fosfato): 2- alérgicos e inflamatorios. virus) y crónicas
mg en 2 ml. 8 mg c/8 Tiene además uso en (tuberculosis).
horas. psiquiatría para realizar el Riesgo de sepsis.
test de supresión de la Diabetes. Úlcera
dexametasona. gástrica y
duodenal.
Hipertensión
Arterial.
Osteoporosis.
Glaucoma.
Inhalador oral Inhalación Es un glucocorticoide de uso Infecciones agudas IDEM
bipropiónico de la
Beclometasona (éster
betametasona)
e inhalador (Dipropionato) tópico, con mala absorción (bacterianas y

nasal. : 250 μg por por mucosas y piel y, por virales, herpes
También en dosis. ende, de escasos efectos virus) y crónicas
crema y en sistémicos. (tuberculosis).
spray. Se la utiliza en afecciones Riesgo de sepsis.
dermatológicas y en forma Diabetes.
de aerosol en el asma. Úlcera gástrica y
duodenal.
Hipertensión
Arterial.
Osteoporosis.
Glaucoma.
Ampolla de 1 Intraarticular: Se utiliza en el asma. En la Infecciones agudas IDEM
Triamcinolona
ml con 10 y 40 5-40 mg artritis reumatoide y en la (bacterianas y

mg. Uso (artritis gota por inyección virales, herpes
intraarticular. reumatoidea intraarticular. virus) y crónicas
* Crema. con pocas (tuberculosis).
Pomada y articulaciones Riesgo de sepsis.
loción para afectadas). Diabetes.
uso tópico. Local (sal Úlcera gástrica y
acetonita): duodenal.
absorción Hipertensión
lenta. Arterial.
Osteoporosis.
Glaucoma.

Mineralocorticoides sintéticos
Fludrocortisona Tabletas de 0.1 Oral: 50-300 Acción mineralocorticoide Hipersensibilidad. Retención de
mg (0.1- 0.3 μg (alta casi exclusiva (en los En tratamiento sodio y agua.
mg/día). potencia). tratamientos de reposición prolongado tener Edema e
Derivado hormonal se deben cuidado en el caso hipertensión.
fluorado de la combinar con un de enfermedades Hipertrofia
hidrocortisona glucocorticoide). que se asocien con miocárdica.
, potencia Enfermedad de Addison. edema. Erupciones
mineralocortic Se ha propuesto su uso para Psicosis. cutáneas.
oide más de la hipotensión ortostática. Enfermedad de Urticaria.
100 veces Addison.
mayor y Diabetes.
glucocorticoid Insuficiencia renal.
e 10 veces Osteoporosis.
mayor. Tromboembolismo
.
Cortiron, Inyección de Acción mineralocorticoide Retención de

Deoxicortona o Deoxicortona
Syncortyl depósito con casi exclusiva (en los sodio y agua.

(ampollas de acción tratamientos de reposición Edema e
10 mg, mineralocortic hormonal se deben IDEM hipertensión.
acetato) y oide casi pura, combinar con un Hipertrofia
Cortiron Depot debe glucocorticoide). * miocárdica
(ampollas de combinarse Enfermedad de Addison.
50 mg en 1 ml, con un
enantato). Se glucocorticoid
produjo baja e. Dosis diaria
por consumo de ½ a 1
irrelevante. ampolla de 10
mg en el
adulto.

Artrosis (osteoartritis)
La osteoartritis OA es la resultante de fenómenos mecánicos y bioquímicos que desestabilizan el equilibrio entre la síntesis
y degradación del cartílago articular y del hueso subcondral. Es la causa más frecuente de consulta en reumatología,
constituye el 50% de las consultas relacionadas con el aparato locomotor, el dolor y la discapacidad es consulta frecuente
en atención primaria y clínica médica (15%). Más del 50% es derivada al especialista en los sucesivos 6 meses y el 80% es
sometido a estudios. Según la OMS es la segunda causa de ausentismo laboral.
Tiene una prevalencia del 80% en mayores de 65 años, es mayor entre los 60-70 años y más prevalente en mujeres (3:1).
La patogenia es multifactorial e incluye factores modificables y factores no modificables.
• Factores modificables: obesidad (OA rodilla), traumatismos previos con afectación articular, alteración de la
alineación articular (genuvaro/genuvalgo), actividad laboral, deportes de competición, fuerza debilitada del
cuádriceps, densidad mineral ósea elevada, menopausia (aumenta el riesgo), tabaquismo (disminuye el riesgo) y
dietas escasas en vitaminas C y/o D que triplica el riesgo.
• Factores no modificables: genéticos (50% de los casos), sexo con predominio en las mujeres, raza (mayor
incidencia en mujeres afroamericanas) y edad (a partir de 45 años).
La edad es el factor de riesgo general y no modificable, con estrecha relación con el envejecimiento y de crecimiento
exponencial del número de casos afectados (2-3% cuarta década, pero a partir de los 80 más de 80%). Existen diferencias
histológicas, químicas y moleculares entre el envejecimiento del cartílago y la artrosis.
La artrosis primara es similar en ambos sexos hasta los 50 años, pero con un ligero predominio masculino en la cadera.
Después de los 55 años tienen más predomino las mujeres en manos y rodillas.
El factor genético comprende subgrupos de artrosis con patrón hereditario:
• Artrosis familiar de rodilla y cadera: anomalía del gen codificador para el telopéptido del procolágeno II, en
posición 519 del gen, la secuencia de base que codifica una arginina en vez de una cisteína.
• Patrón de herencia mendeliana dominante: artrosis primaria generalizada IFD e IFP. Se transmite de madres a
hijas.
• Cromosoma 6 relacionado con artrosis de manos: marcador HLA-B8 (37%) y HLA-B1 (19%).
Patogenia
Para comenzar a hablar de la patogenia, primero hay que nombrar componentes normales del cartílago hialino como son
los condroblastos y condrocitos que forman grupos isógenos, las lagunas y la matriz extracelular compuesta de ácido
hialurónico, condroitín sulfato, queratán sulfato, agrecano y colágeno II.
El estrés mecánico que se genera sobre los condrocitos hace que estos se diferencien en fibroblastos que tienen menos
funciones fisiológicas en la articulación. Además, se puede producir la hipertrofia del condrocito lo que conduce a su
muerte, o sufrir defectos en la síntesis de la matriz extracelular en la producción de colágeno, proteoglicanos, etc., o
también se puede producir excesivamente sustancias proinflamatorias como citoquinas, enzimas, radicales libre, NO y
PGE2.
Los productos de degradación del keratán y condroitín sulfato se liberan al líquido sinovial, donde forman neo antígenos
que son fagocitados por macrófagos y se produce la liberación de citoquinas proinflamatorias por parte de estos
macrófagos como IL-1, TNF, PGE2 y NO. Esto hace que la OA no sea una enfermedad netamente degenerativa, sino que
incluye procesos inflamatorios que dañan las articulaciones.
Por consecuencia de los procesos que se han nombrado, el cartílago se degenera y muestra lesiones de fibrilación, con
fisuras y ulceraciones que conlleva a la pérdida total del espesor de la superficie articular. Esto participa en la destrucción
acelerada de la matriz cartilaginosa por enzimas procedentes de los condrocitos y de las células sinoviales y en la alteración
de la reparación.

En el siguiente esquema se sintetiza la fisiopatología de la

osteoartritis.
Ante una agresión, liberación de enzimas o trastornos mecánicos se
produce una fibrilación localizada con ruptura de las capas
superficiales seguida de una fibrilación profunda. Esto provoca una
disminución del espesor y la exposición del hueso subcondral. Luego
hay proliferación, remodelación y neoformación ósea que genera
esclerosis, osteofitos y proliferación de neo cartílago. Por último, hay
formación de quistes intra óseos o geoda, sinovitis y formación de
fragmentos osteocartilaginosos y microcristales que podemos
encontrar en la articulación.
Sintomatología
El paciente tendrá dolor mecánico que suele aparecer tras realizar movimientos sobre todo después del reposo, rigidez
tras periodos de reposo prolongado no mayores de 30 minutos, tumefacción en las articulaciones, crujido en la
movilización de las articulaciones afectas y limitación de la capacidad funcional que puede ser invalidante cuando
compromete los miembros inferiores. En el examen físico vemos deformidad de las articulaciones con consistencia ósea
al tacto, crepitación al movimiento activo y pasivo, dolor a la presión y leve aumento de la temperatura y derrame
periarticular. En estados más avanzados encontramos atrofia de los músculos periarticulares y en las manos los nódulos
de Bouchard en las interfalángicas proximales y los nódulos de Heberden en las interfalángicas distales.
Métodos complementarios de diagnóstico

La radiología sigue siendo de elección donde vamos a encontrar disminución del espacio articular, pinzamientos,
osteofitos marginales, esclerosis subcondral y geodas. En fases más avanzadas se produce irregularidad del hueso
subcondral, incluso con contacto directo entre los huesos adyacentes, esclerosis subcondral con geodas y desalineamiento
de los eje articulares con deformidad articular. Hay una correlación entre las lesiones anatomopatológicas e imágenes
radiográficas:
• Cartílago: como lesión encontramos fibrilación y erosión que se van a observar como un pinzamiento.
• Hueso subcondral: la proliferación va a mostrarse como osteofitos y esclerosis, mientras que la contusión y la
intrusión del líquido sinovial va a mostrarse como quistes.
• Cápsula y ligamentos: la distorsión va a verse como desalineación y deformidad.
En análisis de laboratorio no se modifican los reactantes de fase aguda y el líquido sinovial va a tener características
normales y, excepcionalmente, puede haber algunos cristales.

Tratamiento
Hay que tener en cuenta que los pacientes requieren de una evaluación multidisciplinaria que debe considerar la
gravedad de la artrosis, el impacto funcional y la percepción de salud que tiene el paciente.
Existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, pero que al momento de indicarlos hay que tener en cuenta la
repercusión sobre la calidad de vida, que la artrosis de cadera y rodillas representa la primera causa de incapacidad
funcional en mayores de 70 años, que más de la mitad de los pacientes no tienen control del dolor y que el 70% de los
pacientes dicen encontrarse nada o poco satisfechos en relación al control de su enfermedad.
La terapéutica se relaciona estrechamente a la severidad de la osteoartritis:
1. Leve: la sugerencia es la educación y consejos sobre el estilo de vida, peso corporal, movimiento y ejercicios. En
las primeras etapas de la enfermedad se opta por la terapia física y/o ocupacional, analgésicos y SYSADOAs.
2. Moderada: es una etapa no precoz de la enfermedad donde se pueden dar AINEs, analgésicos opioides y
antidepresivos como la duloxetina. En la etapa avanzada de la enfermedad, pero no quirúrgica, se puede realizar
tratamiento intraarticular.
3. Severa: en la etapa avanzada de la enfermedad y quirúrgica se debe optar por la cirugía (osteomía y prótesis
articular parcial o total).
Para el tratamiento farmacológico de la OA, lo más aceptado es el paracetamol hasta 4 gramos teniendo en cuenta las
hepatotoxicidad, opioides débiles (tramadol, dihidrocodeína, codeína y el dextropropoxifeno) y fuertes (buprenorfina,
oxicodina y fentanilo), AINEs como Diclofenac externamente en forma local o por vía sistémica en tiempos cortos y
vigilados y SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis) que incluye condroitín sulfato, glucosamina y
ácido hialurónico.
• Condroitín sulfato: numerosos trabajos indican que puede disminuir el dolor, retrasar el progreso de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida, pero no son hallazgos muy importantes. La FDA no lo ha aprobado por
lo que la ACR no aconseja su uso.
• Diacereína: inhibe IL-1. No es aconsejada por los trastornos gastrointestinales muy importantes.
• Glucosamina: heterogéneos.
• Ácido hialurónico: local.
Recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR)

Los SYSADOA tienen efectos sintomáticos y pueden modificar la estructura (grado de evidencia 1a), la inyección
intraarticular de corticoides está indicada en fases de exacerbación del dolor, especialmente si se acompaña de derrame
articular (grado de evidencia 1b) y la artroplastia se debe considerar en la artrosis con dolor refractario al tratamiento,
asociado con limitación funcional y deterioro radiológico.

Osteoporosis
Es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la micro arquitectura, cuya
consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento en el riesgo de fracturas. El 50% de las mujeres mayores de 65
años tienen riesgos de padecer osteoporosis con fractura, compresión y dolor.
Clasificación
Idiopática: joven-adulto <40 años.
Primaria:
• Tipo I: posmenopáusica.
• Tipo II: senil.
La 1 es más frecuente en la mujer y la 2 ya se iguala en ambos sexos. El ritmo de pérdida ósea está mucho más acelerado
en la posmenopáusica, el tipo de pérdida ósea es mayor la trabecular en la 1 y en la 2 puede ser trabecular y cortical. Las
edades de fractura son menores en la 1 que en la 2. La absorción de la calcio y el metabolismo de la vitamina D se encuentra
disminuido en ambos.
Secundaria:
• Drogas: corticoides, heparina, anticonvulsivantes.
• Hipertiroidismo.
• Hiperparatiroidismo.
• Diabetes mellitus tipo I.
• Alcoholismo.
• Colagenopatías.
• Síndromes de mala absorción.
Cambios en la masa ósea durante el ciclo de vida

Para poder entender estos cambios
tenemos que saber que en la biología ósea
existen tres procesos diferentes:
crecimiento (se refiere al crecimiento del
esqueleto en longitud), modelado (hace
referencia a cuando los huesos se
expanden en diámetro y adquieren su
forma exterior) y remodelado (es un
proceso que implica una pequeña
remoción de hueso para ser reemplazado
por hueso nuevo).

Composición
Hueso trabecular:
• Celdas en panal
• Favorece la flexibilidad de la estructura.
• 20% de la masa esquelética.
Hueso cortical
• Compacto
• Proporciona rigidez y fuerza biomecánica
• 80% de la masa esquelética.
Remodelación ósea
Fenómeno de renovación al que está sometido el hueso. En cada una de las remodelaciones el hueso es destruido y
reemplazado por otro recién formado. Las células (osteoblasto, osteocito, osteoclasto y células de cobertura) forman las
unidades de remodelación. Las principales funciones del fenómeno de remodelación son sustituir el tejido óseo
envejecido coleccionado, por uno nuevo adaptándolo a las necesidades mecánicas de cada momento. Se inicia con la
activación de un grupo de osteoclastos en un lugar determinado del esqueleto que da paso a la resorción ósea y a
continuación en el mismo lugar se activan los osteoblastos reponiendo el hueso destruido.
Para que los osteoclastos desarrollen su efecto, las células que cubren el hueso deben retraerse y dejar huecos entre ellos.
Una vez finalizada la resorción, la superficie ósea queda libre de células excepto por unos pocos mononucleares que
además de limpiar la cavidad, tienen la función de formar la línea de cementación donde se depositará el hueso nuevo,
esta es la fase de reversión a la que sigue la actuación de los osteoblastos. El hueso recién depositado que no está
mineralizado se llama hueso osteoide, una semana después de formada la matriz ósea, precipita en ella la hidroxiapatita
dando lugar al proceso de mineralización que puede durar un tiempo más.
La mitad de los osteoblastos formadores de hueso, mueren por apoptosis, la otra mitad se van a transformar en
osteoblastos de superficie que recubren el hueso recién formado y algunos otros que son los que están formando hueso,
quedan enterrados en él, transformándose en osteocitos. Estos osteocitos van a formar una red con prolongaciones
citoplasmáticas alojadas en el mismo tejido óseo y esta red guarda relación con la capacidad de los osteocitos para enviar
a la superficie del hueso señales producidas cuando detectan cambios en las características mecánicas del tejido circulante
La resorción se desarrolla durante unas tres semanas y la formación durante tres o cuatro meses. Se renuevan al año un
3-4% de hueso cortical y un 25-30% de hueso trabecular.
Regulación de la remodelación
Factor mecánico: “mecanostato”: osteocito. Sistema capaz de regular masa ósea en función de la sobre carga mecánica
detectada. El osteocito es como el “sensor”, en respuesta a estímulos envía órdenes a los osteoblastos de revestimiento
que se retraen para dejar libre la superficie ósea y atraer a los precursores de los osteoclastos.
Factor hormonal y de citoquinas: Tenemos a la parathormona, la vitamina D activa, la calcitonina. La IL1 que estimula a
los osteoclastos o la IL6 al TNF. Otras que estimulan a los osteoblastos como El TGF beta, YGF 1 y 2.
Vía final común: sistema RANK/RANKL/OPG (osteoprotegerina):
RANK:
• Receptor transmembrana de TNF (activador del factor k-8B nuclear).
• Se expresa en progenitores hematopoyéticos osteoclásticos,
• células dendríticas y LT y LB (osteoclastos y precursores).

RANKL:
• Péptido de membrana de137aa.
• Se expresa en células preosteoblásticas
diferenciadas y en células T.
• Estimula la diferenciación,
proliferación, fusión y activación de
osteoclastos.
• Inhibe la apoptosis de osteoclastos.
OPG:
• Receptor soluble, expresado en células
osteoblásticas.
• Actúa como señuelo uniéndose a
RANKL (bloquea la unión RANK-RANL).
• Tiene efecto inhibitorio sobre la osteoclasto génesis y la resorción ósea.
• Inhibe la diferenciación, fusión y activación del OC.
Factores de riesgo
• Historia personal de fracturas.
• Antecedentes de fracturas familiares 1° grado.
• Enfermedades asociadas*
• Menopausia precoz (<40 años) o quirúrgica.
• Amenorrea primaria o secundaria.
• Delgadez (IMC <20 o peso <57kg)
• Trastornos en la conducta alimentaria.
• Ingesta de corticoides u otras drogas**
• Tabaco-alcohol.
• Trasplante de órganos.
• Inmovilización prolongada.
• Bajo consumo de calcio.
Estructura corporal pequeña: talla < 1,55m. peso < 50kg. IMC< 20. El peso es un estímulo mecánico para el hueso.
Menopausia: es una pérdida de masa ósea acelerada
Estrógenos
• Suprimen IL6, TNF beta.
• Aumentan síntesis de OPG por OB.
• Inhiben apoptosis de OB y osteocitos.
• Promueven apoptosis de OC
Déficit de estrógenos
• Activa osteoclasto y aumenta la vida media de OC.
• Aumenta la sensibilidad del OC a IL1.
• Aumenta la expresión de RANKL en linfocitos.
• Aumenta la capacidad de respuesta de RANK en OC.
• Disminuye la vida media de OB y disminuye OPG.

Otros factores de riesgo son: baja ingesta de calcio, vitamina D. Una dieta alta en sodio. La cafeína. Deficiencia de
proteínas, Vit K, Vit C, etc. Alta ingesta de alcohol (más de 100g/día). Disminuyen la formación ósea, inhibe la actividad
osteoblástica, disminuye la Vit D, osteocalcina y procolágeno.
Sedentarismo:
• Menos de 3 horas semanales de ejercicio físico.
• Durante la infancia y adolescencia disminuye la adquisición de una masa ósea adecuada.
• La carga mecánica impuesta por la actividad física genera un estímulo osteogénico.
• En mujeres posmenopáusicas retarda la disminución de la masa ósea fisiológica.
• En ancianos aumenta la masa muscular con disminución en la frecuencia de las caídas, la severidad y la posibilidad
de fracturas.
Diagnóstico
Fortaleza ósea: implica la integridad de dos elementos:
Densidad: gr. De mineral por área o volumen.
Calidad ósea: microarquitectura, recambio óseo, mineralización, fibras de colágeno, osteocitos, microcracks, cristalinidad.
Densitometría:
• Es la medida de la densidad mineral ósea. Explica el 70%
• DEXA (dual energy x-ray absorptiometry): cantidad de mineral ósea en gr/cm2 –DMO
• De acuerdo al sitio:
o Columna y cadera (axial).
o Antebrazo o radio (periférico).
o Cuerpo entero (en niños).
• Se expresa con puntuaciones: T score y Z score. Z (medición de la densidad mineral ósea comparada con otra de
la misma edad). La que se usa es la medida de T score.
Laboratorio general
Hemograma, VSG, creatinina, urea, glucemia, hepatograma, proteinograma, orina, calcemia, fosfatemia, magnesemia,
calciuria de 24h, fosfaturia de 24h, magnesuria de 24h, 25(OH) Vit D, TSH, T3, T4 y PTH.
Laboratorio específico
• Marcadores de formación ósea: fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina y péptidos del procolágeno tipo I (N y C
terminales).
• Marcadores de resorción ósea: hidroxiprolina, deoxipridinolina, fosfatasa ácida tartrato resistente y telopéptidos
de colágeno tipo I (CTX y NTX).

Fracturas
Las siguientes son las de mayor impacto:
De muñeca: Predomina en mujeres. Su incidencia aumenta después de la menopausia y hace una meseta luego de los 60
años.
Vertebral: Frecuente en D6-D8 y D12-L1. Disminuye la calidad de vida y aumenta la mortalidad. Se relacionan con cargas
compresivas, cambio de posición, toser, estornudar y saltar.
De cadera: Es la de mayor morbimortalidad. Aumento exponencial con la edad.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento farmacológico:
• Aumentar la masa ósea.
• Disminuir el riesgo de fractura.
Clasificación de los fármacos para la prevención de fracturas osteoporóticas según sus efectos sobre el remodelado ósea.
Anti catabólicos (reducen el remodelado):
• Bifosfonatos: agentes antirresortivos usados para osteoporosis y otras patologías con incremento de la resorción
como enfermedad de Paget, fibrodisplasia ósea, etc. Son seguros, con pocos efectos colaterales y escaso impacto
sobre otros órganos.
• Tratamiento hormonal de reemplazo (THR).

• Raloxifeno
• Calcitonina.
• Denosumab.
Anabólicos (aumentan el remodelado, pero con saldo a favor de la formación)
• Teriparatida
• Abaloparatida
• Romozosumab.
De acción mixta (desacoplan el proceso de remodelado reduciendo la resorción y aumentando la formación):
• Ranelato de estroncio (en desuso).
Discontinuación
• Todos los pacientes que han estado por 5 o más años con Alendronato y Risedronato, y 3 o más con Zolendronato.
• BF se acumulan en esqueleto dejando un reservorio que se libera por meses o años después de parao el
tratamiento.
• Los datos sugieren efecto residual benéfico en términos de reducción de fracturas, después de 5 años con BF.

“Vacaciones” por 2 o 3 años

• Sin fracturas antes y durante el tratamiento.
• <70 años
• T score mayor o igual a -2,5.
• Ausencia de medicación o enfermedad que disminuyen el riesgo de Fx.
Reinicio del tratamiento

• Aparición de nuevas fracturas.
• Nuevos factores de riesgo para fracturas.
• Medición con DMO: si es <-2,5.
• Marcadores óseos: en aumento, principalmente CTX (resorción).
• El reinicio de tratamiento debe ser individualizado.
La duración del tratamiento y el tiempo de descanso de los BF debe ser hecho a

medida de cada paciente, incluyendo el riesgo de fractura y la capacidad de unión
del BF usado.
Recomendaciones generales del tratamiento

• Mujeres posmenopáusicas con al menos una fractura por fragilidad.
• Mujeres posmenopáusicas son fractura previa, pero con uno o más factores de riesgo (además de menopausia),
y T-score menor o igual a -2 en alguna región.
• Mujeres posmenopáusicas sin fractura previa, sin factores de riesgo detectables, T-score menor o igual a -2,5 de
una región esquelética axial.
• Varones con osteoporosis.
• Uso de corticoides <5mg/d por más de 3 meses, con T-score menor o igual a -1.
• En individuos mayores de 80 años, con Z-score menor a -1,5.
Medidas generales de prevención

• Ingestión diaria de calcio de 1500 mg/d.
• Suplementos de calcio para completar requerimientos.
• Ejercicios con soporte de peso 3hs/semana.
• Exposición al sol durante 20 a 30 min por día.
• Vitamina D: reponer de acuerdo a valor medido.
• Prevención activa de caídas, en especial en 65 años o más.

Metabolismo fosfo-cálcico y drogas utilizadas en la osteoporosis

El tejido óseo compuesto por:
• Componente celular.
o Osteoblastos.
o Osteocitos.
o Osteoclastos.
• Matriz orgánica u osteoide.
o Colágeno tipo I, proteínas, proteoglicanos, glicoproteínas, sialoproteínas y lípidos.
• Componente mineral.
o Calcio, fosfato (cristales de hidroxiapatita) entre otros.
Otras sustancias orgánicas presentes en la matriz son proteoglicanos, glucoproteínas, sialoproteínas y lípidos. Una
proteína que interviene en la calcificación es la osteocalcina. Se encuentra en el plasma y su determinación mediante
radioinmunoensayo puede utilizase como índice de la actividad de los osteoblastos.
La reabsorción intestinal de calcio, la deposición y reabsorción ósea son reguladores de los niveles de calcemia y
fosfatemia. Si no hay equilibrio en la homeostasis del calcio se presentan trastornos en el sistema óseo o secundarios a
enfermedades sistémicas que influyen sobre el hueso o la regulación del metabolismo fosfo-cálcico como metástasis de
tumores, hipertiroidismo, síndrome de Cushing o insuficiencia renal.
El calcio y el fósforo penetran en el organismo por el tubo digestivo, un 30% se absorbe el calcio y un 70-90% el fosfato.
El calcio lo hace en el duodeno y el yeyuno y el fosfato en el yeyuno. Los principales sitios de regulación del metabolismo
del calcio y el fósforo son el intestino, riñón y el hueso. Sobre éstos actúan las hormonas calcio tropas, PTH, Vit D y
calcitonina. Estas hormonas modulan la absorción, eliminación y depósito de manera que se mantengan unos niveles
constantes de calcemia
La absorción del calcio es interrumpida por oxalatos y fitatos que forman complejos y la absorción del fosfato es bloqueada
por sustancias que forman sales: el aluminio y el calcio. Tener en cuenta procesos patológicos intestinales también
interfieren con la absorción.
Calcio
El calcio ejerce funciones en varios tejidos, como ion intracelular en la transducción de señales, liberación de
neurotransmisores, generación de un potencial de acción para la contracción muscular, secreción entre otras. como ion
extracelular es un cofactor enzimático de la coagulación de la sangre e interviene en la formación y el remodelado
continuo del esqueleto.
Sólo el calcio ionizado y en complejos (ligado a fosfatos y citratos) difunden a través de las membranas celulares. Es el
calcio ionizado el que tiene las funciones biológicas y cuando se altera su concentración se observan signos y síntomas de
hiper o hipocalcemia.
La concentración extracelular del calcio ionizado es controlada
por hormonas que regulan su absorción en el intestino y su salida
por los riñones. Si se necesita calcio en el organismo, estas
hormonas regulan el suministro temporal de calcio desde el
depósito esquelético. Estas hormonas son factores
hipercalcemiantes como la PTH, metabolitos de la Vit D3, e
hipocalcemiantes como calcitonina. Otras características del
calcio son:
• 99% del calcio del organismo está depositado en el hueso.
• Calcio sérico representa 8,5-10,5 mg/dL.
o 40% unido a proteínas.
o 50% calcio ionizado.
o 10% como parte de complejos.

Hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia tumoral son las causas más comunes del aumento del calcio en sangre.
Causas más frecuentes de hipocalcemia: hipoparatiroidismo, déficit de vitamina D y enfermedad renal crónica.
Niveles de calcio recomendado diarios: 1200-1400 mg/día. Ciertos productos disminuyen la biodisponibilidad del calcio:
Los factores que forman complejos insolubles, oxalato, fitato, ácidos grasos de cadena larga, fluoruro, fosfato,
componentes de la fibra y cationes bivalentes e interaccionan con el calcio por un mecanismo competitivo disminuyen su
absorción. Espinaca (oxalato) y los cereales integrales (fósforo bajo la forma de fitato), disminuyen la absorción de calcio
si se consumen conjuntamente con productos lácteos. El agregado de fitasas a los productos permite aumentar la
biodisponibilidad del calcio. Fármacos como corticoides disminuyen el transporte de calcio intestinal.
Compuestos que favorecen la biodisponibilidad del calcio son: Los compuestos que forman complejos solubles o modifican
el pH intestinal, como proteínas, aminoácidos, péptidos, ácido cítrico, lactulosa y otros favorecen la solubilidad y la
absorción del calcio.
En promedio unos 9 g de calcio son filtrados todos los días. El 98% de ese calcio filtrado vuelve a la circulación por resorción
tubular, mediada por PTH. Influyen en este filtrado, la presencia de sodio y fármacos como:
• Furosemida: aumentan la excreción de calcio.
• Diuréticos tiazídicos: aumentan la excreción de Na, pero disminuyen la de calcio.
Cuando se necita suplementar, el calcio se encuentra disponible en los productos lácteos o preparados farmacéuticos
tales como sales de calcio, según la indicación pueden combinarse o no con vitamina D.
Fosfato
El fosfato, además de ser constituyente del tejido óseo, colágeno, líquido extracelular y membranas celulares, participa
en el metabolismo intermedio y energético y como regulador de la actividad enzimática celular mediada por ATP.
Regulan el fosfato:
• PTH: efecto fosfatúrico.
• Vit D3: absorción intestinal.
• Factor de crecimiento fibroblástico-23 (FGF-23): producido por osteoblastos y osteocitos y actúan en riñón
disminuyendo la reabsorción de fosfatos y facilitando la inactivación de Vit D3. Este factor necesita de otro
cofactor llamado Klotho que es una proteína de membrana esencial en la transducción de las señales del FGF-23.
Este factor se eleva de manera repentina en pacientes con nefropatía crónica.
Otras características son:
• 80% se encuentra en los huesos.
• 15% se encuentra en partes blandas.
• Fósforo orgánico constituye los fosfolípidos y ésteres orgánicos.
• Fósforo inorgánico se encuentra en el líquido extracelular y unido al calcio en el hueso.
Vitamina D
Desde su origen en la piel (sol) y la dieta, sufre varias transformaciones primero en el hígado para generar 25-
hidroxivitamina D3 y después en el riñón formándose 1,25-hidroxicolecalciferol (calcitriol) que es la forma más activa de
la vitamina D3 y que ejerce su acción biológica en el intestino, hueso y riñón.
La principal acción de la vitamina D activa es la absorción de calcio en el intestino. El calcitriol a nivel óseo aumenta la
secreción de factores activadores de los osteoclastos por parte de los osteoblastos y sobre estos, osteoblastos, aumenta
la síntesis de colágeno y de osteocalcina.

Los receptores de la forma activada de la vitamina se expresan en varias células

que no participan en la homeostasis del calcio, incluidas las células
hematopoyéticas, linfocitos, células epidérmicas, islotes pancreáticos, músculo
y neuronas.
Por sus acciones inmunomoduladora, antiinflamatoria, antimicrobiana,
reguladora del sistema renina-angiotensina- aldosterona, favorecedora de la
indemnidad del epitelio respiratorio y la homeostasis redox celular, la Vit. D
podría tener efecto protector en la infección por COVID-19.
Los usos terapéuticos se dividen en 4 categorías:
1. Profilaxis y cura del raquitismo de origen nutricional.
2. Tratamiento del raquitismo metabólico y osteomalacia en casos de
Insuficiencia renal crónica.
3. Tratamiento de hipoparatiroidismo.
4. Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
Hormona paratiroidea (PTH)

Es una hormona hipercalcemiante cuya molécula posee 84 aminoácidos, pero son necesarios los primeros 34 aminoácidos
del extremo amino para la unión óptima con el receptor y la actividad hormonal. La función primaria de esta hormona es
conservar la concentración de calcio ionizado en el líquido extracelular mediante la absorción de calcio en riñón y la
movilización de calcio del hueso. El calcio plasmático ionizado es el factor principal que regula la secreción de la PTH.
Calcitonina
Es una hormona hipocalcemiante que ejerce su acción en riñón, intestino y hueso. Es un polipéptido de 23 aminoácidos
segregado por las células C de la glándula tiroides. Disminuye el número de osteoclastos, retracción y pérdida del borde
festoneado, reduce la actividad resortiva e incrementa la apoptosis. El péptido relacionado con su gen (Gen de
Calcitonina) aumentaría las beta-endorfinas.
Tratamiento de la osteoporosis
La osteoporosis es una alteración del esqueleto que afecta la calidad y la cantidad del hueso, lo que disminuye su
resistencia, fenómeno que dará lugar a fracturas con mayor facilidad. El tratamiento puede ser no farmacológico: dietas,
ejercicio y cambios en el estilo de vida; o farmacológico: cuyo objetivo es recuperar la potencia de los huesos y evitar las
fracturas.
Calcio
A menudo el calcio se combina con vitamina D por la vía oral. Como son acidificantes, algunas formas producen irritación
gástrica. Varias son las sales de calcio disponibles. El carbonato de calcio se administra más frecuentemente con algunos
efectos adversos como nauseas, dispepsia y estreñimiento.
Vitamina D
El empleo del calcitriol para combatir la osteoporosis se basa en suprimir directamente la función de paratiroides y
disminuir el recambio óseo. Intensifica la absorción y la retención de calcio y fosfato. Aumenta la absorción intestinal de
calcio. Interactúa con la PTH para aumentar la resorción ósea. Cantidades de 400-800 UI/día. Considerar los efectos
acumulativos en el organismo al ser una vitamina liposoluble.
Hormona paratiroidea
La PTH tiene efecto anabolizante, pero para que este mecanismo se lleve a cabo, se la debe aplicar en forma de pulsos
diarios y no de forma continua como lo hace la endógena.

Teriparatida
Es una PTH recombinante obtenida a partir de la fracción 1-34 de la PTH humana. Es el único fármaco que aumenta la
formación de hueso nuevo, principalmente hueso trabecular en la columna lumbar y el cuello femoral. Sus efectos en las
regiones corticales son menos pronunciados y debido a los efectos adversos solo se admiten 2 microgramos una vez al día
en inyección subcutánea en el muslo o la pared abdominal. Puede producir dolor en el sitio de aplicación, náusea, cefalea,
calambres de los miembros inferiores y mareo. No se aconseja el uso prolongado de teriparatida (no más de 2 años).
En pacientes cardíacos digitalizados (digoxina) la teriparatida debe ser indicada con precaución y control clínico ya que se
produce hipercalcemia y podría predisponer a la intoxicación digitálica. Humoralmente puede observarse hipercalcemia,
hiperuricemia e hipercalciuria transitorias sin significación clínica. También se observó aumento de la fosfatasa alcalina.
La asociación con furosemida generó una leve, transitoria y poco frecuente (2%) hipercalcemia e hipercalciuria sin
significación clínica. La asociación con hidroclorotiazida mostró ocasionalmente una disminución de la calciuria.
Bifosfonatos
Son de elección y los más empleados en el tratamiento de la osteoporosis. Se adsorben a los cristales de hidroxiapatita
y así evitan su disolución. En su molécula el dominio P-C-P se une al compuesto mineral óseo, la cadena R1 es el
determinante de la unión a hidroxiapatita y la cadena R2 le confiere la potencia de unión al mineral óseo y las propiedades
farmacológicas y los efectos secundarios. Interrumpen los procesos bioquímicos de los osteoclastos.
Los bisfosfonatos pueden desarrollar diversos efectos secundarios, unos frecuentes, pero poco graves, y otros raros,
aunque de mayor trascendencia. Entre los primeros cabe señalar, para los bisfosfonatos orales, las molestias digestivas ya
comentadas, y para los intravenosos un cuadro pseudogripal que puede aparecer en los días siguientes a su perfusión.
Entre los segundos debe mencionarse la osteonecrosis de mandíbula y la fractura femoral subtrocantérea atípica.
Alendronato sódico: Tabletas vía oral/semanal. Inhibe tanto la formación como la disolución de los cristales de fosfato
cálcico y el efecto más destacado es la inhibición de la resorción ósea. El mecanismo de acción se desarrollaría por medio
de los osteoblastos, al disminuir la formación del factor de activación de los osteoclastos. Su localización preferencial es
la hidroxiapatita de los sitios activos de resorción.
El efecto final del alendronato en el tejido óseo se traduce en una inhibición de la resorción ósea con disminución tanto
de la frecuencia de activación de las unidades de remodelación como de la profundidad de los sitios de resorción.
En forma ocasional se pueden presentar trastornos digestivos; epigastralgias, náuseas, dispepsia, eritema cutáneo y rash.
En algunos pacientes puede presentarse una reducción transitoria y asintomática de la calcemia y en ese caso se reduce
la dosis. El sucralfato y las sales biliares pueden interferir la absorción del alendronato.
Risedronato: Tabletas: vía oral/diario o semanal o liberación retardada dos veces al mes o mensual. Se une a la
hidroxiapatita ósea, reduciendo así la renovación ósea, y al mismo tiempo preserva la actividad osteoblástica y la
mineralización del hueso. Tiene potente actividad antiosteoclástica y antirresortiva e incrementó la masa ósea y la fuerza
biomecánica esquelética.
Se han registrado ocasionalmente dolor abdominal, glositis, dispepsia, mialgias, cefalea, iritis de carácter leve y que no
obligó a la supresión del tratamiento. No se deberá asociar con fármacos que contengan cationes polivalentes como
hierro, aluminio, calcio y magnesio, ya que éstos interfieren la biodisponibilidad del risedronato. En la osteoporosis
posmenopáusica, puede asociarse con la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos.
Ibandronato: Tableta oral: diario o semanal o Intravenosa cada 3 meses. La acción del ibandronato sobre el tejido óseo
se basa en su afinidad por la hidroxiapatita, que es parte de la matriz mineral del hueso. El ibandronato inhibe la actividad
de los osteoclastos y reduce la resorción y la rotación óseas. En las mujeres posmenopáusicas, se reduce la elevada tasa
de recambio óseo, lo que significa en promedio, una ganancia neta de la masa ósea.
Los efectos secundarios más frecuentes son malestar gástrico, dolor abdominal, diarrea, síntomas similares a los de la
gripe, dolor articular y dolor muscular. Puede provocar esofagitis que se manifiesta por dolor detrás del esternón, disfagia
y pirosis.

Zolendronato: Intravenosa, anual. Muestra una elevada afinidad hacia los cationes divalentes, acumulándose en el hueso
e impidiendo la resorción ósea por los osteoclastos. En el tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumores estos
fármacos son más inhibidores de la resorción ósea que inductores de la remineralización ósea.
Ranelato de estroncio
Tiene efecto anabólico y antirresortivo. El estroncio que se deposita en los cristales de hidroxiapatita del tejido óseo,
aumenta la replicación de las células osteoformadoras para formar más hueso e inhibir la diferenciación de los precursores
osteoclásticos. También intervendría estimulando la OPG.
Se ha comprobado que el tratamiento con ranelato de estroncio se asocia a una mayor incidencia de trombosis venosa,
incluyendo embolia pulmonar, desconociéndose las causas de este fenómeno. Se recomienda especial precaución en
casos en pacientes con un riesgo elevado de trombosis venosa, adoptándose las medidas preventivas más adecuadas
Las reacciones adversas más frecuentes consistieron en náuseas y diarrea que, por regla general aparecieron al comienzo
del tratamiento. La discontinuación del tratamiento obedeció, sobre todo, a las náuseas.
Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERMS)

Se fijan a los receptores estrogénicos y ejercen un efecto agonista en los órganos diana, como hueso e hígado y antagonista
y/o mínimamente agonista en las mamas y el útero.
Raloxifeno: actúa sobre el receptor de estrógenos, pero no tiene efecto en el endometrio y reduce la incidencia del cáncer
de mama. Es un derivado del benzotiofeno, que actúa como un agonista y modulador selectivo del receptor estrogénico
(SERM) del tejido óseo y sobre los receptores relacionados con la regulación de los lípidos sanguíneos, mientras que se
comporta como antagonista para los efectos estrogénicos sobre el útero y la glándula mamaria. En estudios clínicos, el
raloxifeno administrado junto con un suplemento de calcio dietario produjo un incremento de la densidad ósea en general,
especialmente en cadera y columna, en esquemas de tratamiento de 2 años de duración en mujeres posmenopáusicas.
Las reacciones adversas son enfermedad tromboembólica (menos del 1%), rubor, calor (24%), calambres en las piernas
(5,5%) y edema periférico.
Interacciones:
1. Warfarina y cumarinas: no hay variación en los niveles plasmáticos de ambas drogas, sin embargo, se observaron
reducciones leves del tiempo de protrombina, por ello se debe monitorear este parámetro.
2. Colestiramina: no administrar conjuntamente. Inhibe la absorción de la droga e interfiere con la circulación
enterohepática. Ampicilina: reduce la velocidad de absorción de raloxifeno, pero no modifica su biodisponibilidad.
Bazedoxifeno: tiene efecto similar a los estrógenos en el hueso y lípidos (disminuye las LDL), anti estrogénico en el útero
y la mama. Es un agente modulador selectivo del receptor estrogénico (SERM) actuando tanto como agonista como
antagonista dependiendo del tipo de tejido y de los genes diana. Su efecto antagonista se percibe especialmente en útero
y mama. Bazedoxifeno disminuye la resorción ósea y aumenta la densidad mineral en el hueso (DMO).
Denosumab
Es un anticuerpo monoclonal que se dirige
específicamente al RANK-L e inhibe su unión
al receptor RANK, simulando así el efecto de
OPG evitando así la diferenciación y
formación de osteoclastos, esto produce
disminución de la resorción ósea y aumento
de la masa ósea en la osteoporosis.

Corticoides
El colesterol es la molécula precursora de los corticoides, siendo estos la aldosterona, el cortisol y la dihidrotestosterona.
El termino esteroide incluye hormonas naturales y preparados sintéticos que derivan de una estructura química básica: el
ciclo pentano perhidrofenantreno. Los corticoides sintéticos se generan a partir del núcleo básico por el agregado de
grupos químicos. Se los puede dar por vía tópica dérmica, bronquial, nasal, ocular u ótica. Esta vía tiende a provocar
menores efectos secundarios que la vía sistémica, pero se individualiza según el grado de absorción y sensibilidad de cada
individuo.
Dosis bajas de corticoides menores a 7,5mg/día de metilprednisona producirían menores efectos adversos, no obstante,
se ha demostrado osteoporosis aún en dosis menores a 5mg/día prednisona. El consenso es evitarlos y reducirlos cuanto
antes. No deben usarse como antiinflamatorios excepto que con su administración se busque efecto inmunosupresor y
antiinflamatorio simultáneamente. Los pulsos de metilprednisona se administran en enfermedades autoinmunes con
riesgo de vida u órgano en dosis de 500-1000 mg/día por 3 a 5 días y luego continuar con dosis inmunosupresora.
La alteración del eje hipotálamo hipofisario adrenal se produce a partir del día 7 o 10 de terapia con corticoides, el
descenso después de este período es progresivo para evitar deprivación brusca de corticoides y la administración es en la
mañana por coincidir con el ritmo circadiano y disminuir eventos adversos.
El mecanismo de acción puede ser genómico que involucra un receptor citosólico, con una respuesta entre 6-12 horas,
hay transcripción de genes e involucra síntesis de moléculas; o no genómico que utiliza un receptor de membrana, con
respuesta inmediata e involucrando segundos mensajeros (AMPc y cinasas).
Mecanismo genómico Mecanismo no genómico
Clasificación
Corticoide Dosis equivalente Potencia Potencia Actividad biológica
(mg) glucocorticoidea mineralocorticoidea (horas)
Acción corta
Hidrocortisona 20 1 0,6 8-12
Cortisona 25 0,8 0,6 8-12
Acción intermedia
Prednisona 5 4 0,3 18-36
Prednisolona 5 4 0,3 18-36
Metilprednisolona 4 5 0 18-36
Acción prolongada
Dexametasona 0,75 25-50 0 36-72
Betametasona 0,6 25-50 0 36-72

Mecanismo antiinflamatorio de los corticoides

Los glucocorticoides acoplándose con un receptor de membrana citoplasmática específico entran a las células blanco. Este
complejo receptor-corticoide es transferido al núcleo donde se une a la cromatina y aumenta o inhibe la regulación de
genes que son inducidos específicamente por corticoides, y así los corticoides modulan la síntesis de proteínas. Dentro de
ellas la lipocortina que inhibe la fosfolipasa A2, con lo cual modulan la liberación de ácido araquidónico, bloqueando la
producción de ciclooxigenasa y lipoxigenasa disminuyendo así la síntesis de sustancias proinflamatorias.
Efecto inmunosupresor
Afectan especialmente la inmunidad celular más que la inmunidad humoral como los anticuerpos. Son inmunosupresores
a dosis elevadas o en tiempos prolongados.
• Dosis inmunosupresoras: 1mg/kg/día de prednisona o pulsos de metilprednisona de 500 o 1000mg/día por 3 a 5
días, pero esto tiene riesgo de vida o daño de órgano.
• Dosis antiinflamatorias: 0,5mg/kg/día de prednisona o menos.
• Paciente inmunocomprometido: 20mg/día o más de prednisona más de 20 días.
Efectos hematológicos
Aumentan los glóbulos rojos circulantes y las células madre eritroides y producen linfocitopenia a expensas de linfocitos
T provocando redistribución e inactivación de LT. Además, disminuye la expresión de CMH II.
• Neutrófilos: aumentan el número por disminuir la apoptosis, disminuyen la expresión de moléculas de adhesión
y migración a sitios de inflamación.
• Macrófagos: disminuyen la capacidad fagocítica, la capacidad bactericida con disminución de la síntesis de IL-1 y
TNF, y la migración a los sitios de inflamación con pérdida de capacidad para presentar antígenos.
• Eosinófilos: producen una disminución de los eosinófilos circulantes por marginación intravascular, disminuye su
activación y también disminuye la liberación de mediadores proinflamatorios.
Efectos adversos
• Gastrointestinales: úlcera péptica, hemorragia digestiva y pancreatitis.
• Endocrinos: síndrome de Cushing, trastornos menstruales, impotencia, elevación de la glucosa en sangre,
supresión del eje hipotálamo hipofisiario suprarrenal y retraso del crecimiento.
• Musculoesqueléticos: osteoporosis, osteonecrosis aséptica y afectación de los músculos.
• Dermatológicas: acné, hirsutismo, fragilidad capilar, estrías violáceas y retraso de la circulación de las heridas.
• Oculares: cataratas y glaucoma.
• Cardiovasculares: hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.
• Neuropsiquiátricos: alteraciones del humor y de la personalidad e hipertensión endocraneal benigna.
• Sistema defensivo: alteraciones de los mecanismos de defensa con susceptibilidad a desarrollar infecciones.

Drogas inmunosupresoras en enfermedades osteoarticulares autoinmunes

Las drogas modificadores de la enfermedad alteran el curso natural de las enfermedades autoinmunes, pero los
mecanismos de acción de estas drogas no han sido claramente identificados. El uso temprano de estas drogas es
imprescindible en el tratamiento de estas patologías porque modifican drásticamente el pronóstico de los pacientes.
La mejoría clínica se pone en evidencia después de algunas semanas de iniciado el tratamiento, variando según el fármaco
utilizado. La persistencia de la actividad de la enfermedad luego de 6-8 semanas de iniciado el tratamiento, indican la
necesidad de un reajuste del mismo.
Es importante aclarar que, una vez alcanzada la remisión de la enfermedad, las mismas no se suspenden. Es conveniente
reducir progresivamente las dosis administradas para mantener la enfermedad inactiva con dosis de mantenimiento, sin
la aparición de nuevos brotes y la presentación de efectos secundarios.
Se clasifican en:
1. Drogas modificadoras del curso de la artritis reumatoide (DMARs): metotrexato, sulfasalazina, Leflunomida, sales
de oro e hidroxicloroquina/cloroquina.
2. Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, clorambucilo, ciclosporina y micofenolato de mofetilo.
Metotrexato
Es un análogo del ácido fólico, de buena absorción por vía oral, subcutáneo o endovenosa, se metaboliza en el hígado a
metabolitos activos (poli glutamatos de MTX) y se excreta por vía renal (80%) y biliar (20%). Es beneficioso para la artritis
reumatoidea y para la artritis psoriásica.
Se encarga de inhibir la enzima dihidrofolato reductasa e inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas (ADN/proteínas).
Además, inhibe la enzima 5-aminoimidazol-4-carboxiamida-ribonucleótido (AICAR) provocando un aumento de la
liberación de adenosina a la sangre. La adenosina disminuye la producción de TNF-α, INF-γ, IL 6, 8 y 12; aumenta la
producción de IL-10 (antiinflamatoria); inhibe la adhesión leucocitaria; inhibe la proliferación linfocitaria en respuesta a
mitógenos; modula la producción del óxido nítrico en células endoteliales.
El metotrexato, además, antagoniza el receptor IL-1, reduce la actividad de la COX 2, disminuye la producción de
leucotrieno B4, inhibe la proliferación de linfocitos e inhibe la producción de inmunoglobulinas.
Toxicidad y eventos adversos

• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas.
• Ulceras orales dolorosas o estomatitis.
• Hepatotoxicidad: desde esteatosis hasta fibrosis hepática.
• Pulmonares: neumonitis hasta fibrosis pulmonar.
• Hematológicos: citopenias.
• Teratogenicidad.
Leflunomida
Es un compuesto capaz de inhibir la proliferación linfocitaria, se absorbe por vía oral, tiene fuerte unión a albúmina con
vida media larga (15 días) y se metaboliza en el hígado.
Inhibe la enzima dihidrato-deshidrogenasa, que es una enzima clave para la síntesis de novo de bases pirimidínicas
durante la fase G1 del ciclo celular con disminución en la proliferación y diferenciación de LT. También inhibe la cinasa de
tirosina, inhibe la expresión de moléculas de adhesión y citoquinas en células endoteliales, aumenta la expresión de TGF-
β, inhibe la actividad de COX 2, inhibe el factor de transcripción nuclear KB e inhibe metaloproteasas, radicales libres y
quimiotaxis de neutrófilos.

Hidroxicloroquina
El mecanismo de acción de los antimaláricos no está claramente establecido, experimentos in vitro han demostrado que
penetra la pared celular y estabiliza las membranas. Son capaces de aumentar el pH intralisosomal, alterando así la
degradación de los antígenos y dificultando la unión de los péptidos resultantes al HLA–II.
Además, son capaces de disminuir la producción de citoquinas proinflamatorias como la IL-12 y el TNF-α, así como su
receptor, e interferir en la cascada de activación de LT y en la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B.
Se acumula en diversos órganos como ojos, pulmón, riñón, corazón y piel, en tejidos ricos en melanina. Se indica en LES,
en AR y como inmunomodulador.
Inmunosupresores
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante cuyo mecanismo de acción está mediado por metabolitos activos como mostaza fosforamida y
aldofosfamida. Además, la alquilación del ADN comprende alteración en su síntesis y afecta células en rápida división
celular, disminuye la producción de anticuerpos, disminuye la proliferación de LT y disminuye la respuestas de
hipersensibilidad retardada (tipo IV).
Se indica en nefropatías de LES, vasculitis y fibrosis pulmonar. Entre los efectos adversos es importante saber que
dependen de las dosis acumuladas y pueden ser hematológicos, cistitis hemorrágicas y efecto gonadal. Se administra vía
oral e intravenosa.
Azatioprina
Químicamente es un análogo de las purinas endógenas adenina, guanina e hipoxantina. Disminuye la proliferación celular
por disminución de la síntesis de novo de nucleótidos de purina y citotóxica por incorporación de nucleótidos de purina al
ADN y al ARN. Suprime la proliferación celular y la producción de anticuerpos.
Se indica postrasplante, en enfermedad inflamatoria intestinal, en esclerosis múltiple y en enfermedades autoinmunes.
Los usos terapéuticos son en LES, hepatitis autoinmune, vasculitis y manifestaciones hematológicas.
Ciclosporina
Derivado de un hongo, penetra en el citosol y se une a inmunofilinas, inhibe a la calcineurina y evita la traslocación al
núcleo de factores de activación nuclear para la síntesis de IL-2, e inhibe la proliferación de linfocitos T. Entre los efectos
adversos encontramos hipertensión arterial e insuficiencia renal. Los usos clínicos son en artritis reumatoide, uveítis,
dermatitis atópica, vasculitis y pénfigo.

Micofenolato
Este inmunosupresor fue utilizado inicialmente en trasplante renal y luego en reumatología. El micofenolato se transforma
en ácido micofenólico, la forma activa de la droga. En las células T, inhibe la actividad de quinasas ciclina-dependientes
lo que resulta en la inhibición de la proliferación de los linfocitos T.
Se indica en la nefropatía lúpica, esclerodermia generalizada y fibrosis pulmonar.
Resumen inmunosupresores
Droga Mecanismo de acción
Corticoides Transrepresión de factores de transcripción como NF-B y AP-1
Ciclosporina A Complejo ciclosporina A – ciclofilina que inhibe la calcineurina
Tacrolimus Complejo tacrolimo-FKB12 que inhibe la calcineurina
Azatioprina Análogo de las purinas que inhibe la síntesis de purinas
Ciclofosfamida Presencia de grupos bis-2-cloretil que es un agente alquilante del ADN
Mofetilo Inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa lo que inhibe la síntesis de novo de
Micofenolato purinas
Leflunomida Inhibidor de la dihidrato deshidrogenasa lo que inhibe la síntesis de novo de pirimidinas
Metotrexato Inhibe la DHFR.

Respiratorio
Anatomía y fisiología aplicadas a la fisiopatología ..................................................................................... 10
Anatomía del sistema respiratorio.................................................................................................................................... 10
Vía aérea alta .................................................................................................................................................................................. 10
Vía aérea baja .................................................................................................................................................................................. 10
Estructuras asociadas ...................................................................................................................................................................... 12
Linfáticos ......................................................................................................................................................................................... 12
Lobulillos pulmonares ..................................................................................................................................................................... 13
Fisiología respiratoria........................................................................................................................................................ 13
La adaptabilidad de los pulmones y de la pared torácica ............................................................................................................... 13
Volúmenes y capacidades ............................................................................................................................................................... 14
Mecánica de la ventilación .............................................................................................................................................................. 14
Distensibilidad ................................................................................................................................................................................. 15
Histéresis ......................................................................................................................................................................................... 15
Presiones pulmonares ..................................................................................................................................................................... 15
Trabajo respiratorio ........................................................................................................................................................................ 16
Diferencia alveolo arterial de O2 ..................................................................................................................................................... 17
Pruebas de función pulmonar .................................................................................................................... 18

Valores normales .............................................................................................................................................................. 18
Espirometría ...................................................................................................................................................................... 18
Indicaciones de la espirometría ........................................................................................................................................ 20
Punto de igual presión ...................................................................................................................................................... 21
Punto de igual presión durante espiración forzada ........................................................................................................................ 22
Patrón ventilatorio obstructivo......................................................................................................................................... 24
Obstrucción dinámica (variable) de la vía aérea mayor extratorácica ............................................................................................ 24
Obstrucción dinámica (variable) de la vía aérea mayor intratorácica ............................................................................................ 25
Obstrucción fija de la vía aérea mayor extratorácica o intratorácica ............................................................................................. 25
Respuesta al Broncodilatador ........................................................................................................................................... 26
Patrón ventilatorio restrictivo........................................................................................................................................... 26
Limitaciones ventilatorias mixtas ...................................................................................................................................... 27
Concepto de grados de severidad..................................................................................................................................... 27
Test de provocación .......................................................................................................................................................... 28
Test de provocación con Metacolina ................................................................................................................................ 28
Flujo Pico ........................................................................................................................................................................... 28
Evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios ..................................................................................................... 28
Medición de volúmenes pulmonares estáticos o no desplazables ................................................................................... 29
Pletismografía ................................................................................................................................................................... 29
Grandes patrones.............................................................................................................................................................. 30
Causas de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación ........................................................................................................... 30
Volúmenes pulmonares en distintas patologías ............................................................................................................... 31
Medición de la resistencia de la vía aérea ........................................................................................................................ 31
Resistencias ....................................................................................................................................................................... 31

Evaluación de la difusión................................................................................................................................................... 32
Transferencia Gaseosa Periférica...................................................................................................................................... 33
Evaluación del oxígeno en sangre ..................................................................................................................................... 34
Conclusiones ..................................................................................................................................................................... 34
Insuficiencia respiratoria ........................................................................................................................... 35
Mecanismos patogénicos.................................................................................................................................................. 35
Hipoventilación pulmonar ............................................................................................................................................................... 36
Alteraciones de la V/Q .................................................................................................................................................................... 36
Shunt intrapulmonar ....................................................................................................................................................................... 37
Alteración de la difusión ................................................................................................................................................................. 37
Disminución de la FIO2 .................................................................................................................................................................... 38
Efecto de la oxígeno terapia según el mecanismo de la IR ............................................................................................... 38
Insuficiencia respiratoria hipercápnica ............................................................................................................................. 38
Factores inducibles por hipoxia ........................................................................................................................................ 39
Respuestas del cuerpo a la insuficiencia respiratoria ....................................................................................................... 40
Clasificaciones clínicas ...................................................................................................................................................... 40
Clínica ................................................................................................................................................................................ 40
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 41
Tratamiento de la enfermedad de base .......................................................................................................................................... 41
Oxigenoterapia ................................................................................................................................................................................ 41
Soporte ventilatorio ........................................................................................................................................................................ 43
Síndromes obstructivos .............................................................................................................................. 44

Mecanismos obstructivos ................................................................................................................................................. 44
Patrón ventilatorio obstructivo......................................................................................................................................... 44
Trabajo respiratorio .......................................................................................................................................................... 44
Fisiopatología obstructiva ................................................................................................................................................. 45
Síndromes restrictivos................................................................................................................................ 46
Patrón ventilatorio restrictivo........................................................................................................................................... 46
Trabajo respiratorio .......................................................................................................................................................... 46
Enfermedad neuromuscular ............................................................................................................................................. 46
Síndromes obstructivos vs restrictivos ........................................................................................................ 47
Soporte ventilatorio................................................................................................................................... 50
Tipos de soportes ventilatorios......................................................................................................................................... 50
Modo ventilatorio ............................................................................................................................................................. 51
Modo ventilatorio controlado por presión ..................................................................................................................................... 51
Modo ventilatorio controlado por volumen ................................................................................................................................... 51
Parámetros a controlar ..................................................................................................................................................... 52
Presiones ........................................................................................................................................................................... 53
Repuesta fisiológica a la VNI ............................................................................................................................................. 54
Ecuación de movimiento................................................................................................................................................... 54

Terapia inhalatoria .................................................................................................................................... 55

Efectividad de la terapia inhalatoria ................................................................................................................................. 55
Aerosol ideal ..................................................................................................................................................................... 56
Respimat ........................................................................................................................................................................... 57
Cámara de inhalación........................................................................................................................................................ 57
Dispositivos de polvo seco ................................................................................................................................................ 57
Monodosis ....................................................................................................................................................................................... 57
Multidosis ........................................................................................................................................................................................ 57
Nebulizadores ................................................................................................................................................................... 57
Tipo jet ............................................................................................................................................................................................ 57
Tipo ultrasónico............................................................................................................................................................................... 58
Indicaciones..................................................................................................................................................................................... 58
¿Qué dispositivo elegir? .................................................................................................................................................... 58
Farmacología respiratoria ......................................................................................................................... 59
Broncodilatadores β adrenérgicos .................................................................................................................................... 59
Receptores β2 adrenérgicos ............................................................................................................................................................ 60
Agonistas β adrenérgicos ................................................................................................................................................................ 60
Estructura de los β2 adrenérgicos ................................................................................................................................................... 61
Broncodilatadores anticolinérgicos .................................................................................................................................. 62
Receptores muscarínicos ................................................................................................................................................................ 62
Broncodilatadores beta adrenérgicos versus anticolinérgicos ......................................................................................... 63
Glucocorticoides ............................................................................................................................................................... 64
Budesónida...................................................................................................................................................................................... 64
Metilxantinas .................................................................................................................................................................... 65
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 ................................................................................................................................... 65
Sulfato de magnesio.......................................................................................................................................................... 66
Antileucotrienos................................................................................................................................................................ 66
Inhibidores de IgE.............................................................................................................................................................. 66
Anticuerpos anti interleucinas .......................................................................................................................................... 66
Mepolizumab .................................................................................................................................................................................. 66
Benralizumab .................................................................................................................................................................................. 66
Dupilumab ....................................................................................................................................................................................... 66
Fármacos para cesación tabáquica ................................................................................................................................... 67
Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) ....................................................................................................................................... 67
Bupropion........................................................................................................................................................................................ 67
Vareniclina....................................................................................................................................................................................... 67
Antiinfecciosos nebulizados .............................................................................................................................................. 67
Agentes mucoactivos ........................................................................................................................................................ 68
N-acetilcisteína ................................................................................................................................................................................ 68
Guaifenesina (guaiacolato de glicerilo) ........................................................................................................................................... 68
Antitusivos ........................................................................................................................................................................ 68
Codeína ........................................................................................................................................................................................... 68
Fármacos y embarazo ....................................................................................................................................................... 68

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ................................................................................................. 69

Factores etiológicos .......................................................................................................................................................... 70
Epidemiología.................................................................................................................................................................... 70
Factores de riesgo ............................................................................................................................................................. 70
Tabaco ............................................................................................................................................................................................. 70
Genética y EPOC ................................................................................................................................................................ 70
Epigenética y EPOC ........................................................................................................................................................... 71
Patogenia .......................................................................................................................................................................... 71
Inflamación ...................................................................................................................................................................................... 71
Desequilibrio enzimático ................................................................................................................................................................. 71
Estrés oxidativo y apoptosis celular ................................................................................................................................................ 72
Reparación y remodelado ............................................................................................................................................................... 72
Déficit de alfa 1 anti tripsina ............................................................................................................................................. 72
Historia natural de la enfermedad .................................................................................................................................... 72
Enfisema .......................................................................................................................................................................................... 73
Bronquitis crónica ........................................................................................................................................................................... 73
Enfermedad sistémica....................................................................................................................................................... 73
Inflamación y ateromatosis............................................................................................................................................... 73
Disfunción vascular y EPOC ............................................................................................................................................... 74
Tratamiento EPOC ..................................................................................................................................... 75
El tratamiento desde la fisiopatología .............................................................................................................................. 75
Primer Paso ..................................................................................................................................................................................... 75
Segundo paso .................................................................................................................................................................................. 75
Tercer paso ...................................................................................................................................................................................... 75
Rehabilitación ................................................................................................................................................................... 75
Exacerbación de la EPOC ............................................................................................................................ 76
Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 76
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 76
BiPAP ............................................................................................................................................................................................... 76
Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP) .............................................................................................................................. 76
VNI ................................................................................................................................................................................................... 76
Asma ......................................................................................................................................................... 77
Patogenia .......................................................................................................................................................................... 77
Genética ............................................................................................................................................................................ 78
Epigenética ........................................................................................................................................................................ 78
Mecanismos del asma ....................................................................................................................................................... 78
Atrapamiento aéreo .......................................................................................................................................................... 79
Características de los pacientes asmáticos ....................................................................................................................... 79
Espectros de la inflamación............................................................................................................................................................. 79
Asma y obesidad ............................................................................................................................................................... 80

Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 80
Clasificación....................................................................................................................................................................... 80
Tratamiento de mantenimiento ....................................................................................................................................... 81
Fármacos utilizados ......................................................................................................................................................................... 81
Escalones terapéuticos .................................................................................................................................................................... 82
Asma no T2 o no eosinofílica ............................................................................................................................................ 83
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 83
Asma y COVID ................................................................................................................................................................... 83
Síndrome de distrés respiratorio agudo...................................................................................................... 84
Etiología ............................................................................................................................................................................ 84
Fases del síndrome............................................................................................................................................................ 84
Fase exudativa ................................................................................................................................................................................. 85
Fase proliferativa ............................................................................................................................................................................. 85
Fase fibrótica ................................................................................................................................................................................... 85
Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 85
Activación endotelial ....................................................................................................................................................................... 86
Adhesión y extravasación de neutrófilos ........................................................................................................................................ 86
Acumulación de líquido intraalveolar y formación de membranas hialinas ................................................................................... 86
Falla en la resolución de la lesión .................................................................................................................................................... 86
Mecánica pulmonar en SDRA............................................................................................................................................ 86
Ventilación mecánica ........................................................................................................................................................ 86
Etiología y clasificación ..................................................................................................................................................... 87
Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 87
Fibrosis pulmonar idiopática ...................................................................................................................... 88
Participantes en la fisiopatología de la FPI ....................................................................................................................... 88
Células ............................................................................................................................................................................................. 88
Factores desencadenantes (injuria) ................................................................................................................................................ 88
Mediadores ..................................................................................................................................................................................... 88
Inmunidad adaptativa e innata con la fibrosis .................................................................................................................. 88
Epigenética ........................................................................................................................................................................ 88
Secuencia de eventos en la fibrosis pulmonar idiopática ................................................................................................. 89
Trastorno en el intercambio gaseoso ............................................................................................................................... 89
Diagnóstico........................................................................................................................................................................ 89
Características Clínicas ...................................................................................................................................................... 89
TACAR................................................................................................................................................................................ 89
Tratamiento ...................................................................................................................................................................... 90
Pirfenidona ...................................................................................................................................................................................... 90
Nintedanib....................................................................................................................................................................................... 91
Exacerbaciones de FPI ....................................................................................................................................................... 91
Daño alveolar difuso ....................................................................................................................................................................... 91
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 91
EPID: otras no FPI ...................................................................................................................................... 92

Neumonías Intersticiales Idiopáticas ................................................................................................................................ 92

EPID en Esclerodermia ...................................................................................................................................................... 92

EPID en Artritis Reumatoide ............................................................................................................................................. 93
Síndrome de Sjögren ......................................................................................................................................................... 93
Síndrome anti sintetasa .................................................................................................................................................... 94
Criterios diagnósticos para el síndrome anti sintetasa ................................................................................................................... 94
Mecanismos Fisiopatológicos.......................................................................................................................................................... 94
Toxicidad por nitrofurantoina ........................................................................................................................................... 94
Neumonitis por hipersensibilidad ..................................................................................................................................... 94
Sarcoidosis ........................................................................................................................................................................ 95
Hallazgos en el BAL en EPID .............................................................................................................................................. 96
Infecciones respiratorias ............................................................................................................................ 97
Iniciación y regulación de la respuesta inmune en el tracto respiratorio inferior ........................................................... 97
Iniciación de la regulación inmune específica por medio de las células dendríticas ........................................................ 97
Iniciación de la respuesta a infecciones virales ................................................................................................................ 98
Factores que afectan al microbioma ................................................................................................................................ 98
Tipos de infecciones respiratorias .................................................................................................................................... 98
Neumonía ................................................................................................................................................. 99
Patogenia .......................................................................................................................................................................... 99
Defensas del huésped ..................................................................................................................................................................... 99
Inoculación del microorganismo ..................................................................................................................................................... 99
Comienzo de la infección .............................................................................................................................................................. 100
Clasificación de las neumonías ....................................................................................................................................... 100
Según el agente etiológico ............................................................................................................................................................ 100
Según el sitio donde se adquirió ................................................................................................................................................... 101
Según la relación clínica radiológica .............................................................................................................................................. 102
Según el estado inmunológico ...................................................................................................................................................... 102
Según el sitio de compromiso anatomopatológico ....................................................................................................................... 103
Según el tiempo de resolución ...................................................................................................................................................... 103
Según la gravedad ......................................................................................................................................................................... 103
Diagnóstico microbiológico ............................................................................................................................................. 104
Hemocultivo .................................................................................................................................................................................. 104
Líquido pleural............................................................................................................................................................................... 104
Esputo ........................................................................................................................................................................................... 104
Broncoscopía ................................................................................................................................................................................. 104
Orina .............................................................................................................................................................................................. 104
Serología........................................................................................................................................................................................ 104
Biología molecular ......................................................................................................................................................................... 104
Tratamiento empírico ..................................................................................................................................................... 105
NAC que no responde al tratamiento ........................................................................................................................................... 106
Infecciones respiratorias virales ................................................................................................................107

Virus de la Influenza ........................................................................................................................................................ 107
Variaciones antigénicas ................................................................................................................................................................. 107
Manifestaciones clínicas ............................................................................................................................................................... 108
Vacunación .................................................................................................................................................................................... 108
Virus sincitial respiratorio ............................................................................................................................................... 108

Virus de la Parainfluenza................................................................................................................................................. 108

Metapneumovirus humano ............................................................................................................................................ 108
Rinovirus ......................................................................................................................................................................... 108
Coronavirus ..............................................................................................................................................109
SARS CoV ......................................................................................................................................................................... 109
MERS ............................................................................................................................................................................... 109
SARS CoV-2 ...................................................................................................................................................................... 110
Tipos de falla respiratoria.............................................................................................................................................................. 111
Interpretación de serología ........................................................................................................................................................... 111
Técnicas de ventilación ................................................................................................................................................................. 111
Tratamiento................................................................................................................................................................................... 111
Derrame pleural .......................................................................................................................................112

Fisiopatología .................................................................................................................................................................. 112
Diagnóstico...................................................................................................................................................................... 112
Toracocentesis .............................................................................................................................................................................. 112
Estudios solicitados ....................................................................................................................................................................... 113
Criterios de Light ........................................................................................................................................................................... 113
Test indicado de acuerdo al aspecto del líquido ........................................................................................................................... 113
Principales causas de derrame pleural según incidencia .............................................................................................................. 114
Resumen........................................................................................................................................................................................ 114
Toracoscopia video asistida .......................................................................................................................................................... 114
Derrames neoplásicos ..................................................................................................................................................... 114
Derrames pleurales relacionados con infección ............................................................................................................. 114
Derrame pleural para neumónico................................................................................................................................... 115
Derrames pleurales relacionados con enfermedades inmunológicas ............................................................................ 115
Accidentes de la punción: biopsia pleural ...................................................................................................................... 115
Derrame pleural: empiema .......................................................................................................................116
Clasificación..................................................................................................................................................................... 116
Caso clínico...................................................................................................................................................................... 117
Derrame pleural: Mesotelioma Pleural Maligno ........................................................................................118
Etiopatogenia .................................................................................................................................................................. 118
Profesiones de riesgo .................................................................................................................................................................... 118
Desarrollo de la enfermedad ........................................................................................................................................................ 118
Histología ........................................................................................................................................................................ 119
Manifestaciones clínicas ................................................................................................................................................. 119
Exploraciones complementarias ..................................................................................................................................... 119
Diagnóstico...................................................................................................................................................................... 119
Estadiaje .......................................................................................................................................................................... 119
Factores de mal pronóstico............................................................................................................................................. 120
Tratamiento .................................................................................................................................................................... 120
Bronquiectasias ........................................................................................................................................121

Patología ......................................................................................................................................................................... 121

Fisiopatología .................................................................................................................................................................. 121
Colonización bronquial .................................................................................................................................................................. 122
Historia natural y parámetros de gravedad .................................................................................................................................. 122
Diagnóstico...................................................................................................................................................................... 122
TACAR ............................................................................................................................................................................................ 122
Algoritmo etiológico ...................................................................................................................................................................... 123
Fibrosis quística ............................................................................................................................................................... 123
Terapéutica en bronquiectasias ...................................................................................................................................... 124
FACED Score .................................................................................................................................................................... 124
Síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño .............................................................................125
Epidemiología.................................................................................................................................................................. 125
Fisiopatología de la apnea del sueño .............................................................................................................................. 125
Mecanismos fisiopatológicos y consecuencias de las apneas ........................................................................................ 126
Causas ........................................................................................................................................................................................... 126
Consecuencias ............................................................................................................................................................................... 126
Factores predisponentes................................................................................................................................................. 127
Manifestaciones Clínicas ................................................................................................................................................. 127
Frecuencia de las manifestaciones clínicas ................................................................................................................................... 128
Diagnóstico...................................................................................................................................................................... 128
Stop bang ...................................................................................................................................................................................... 128
Tipos de apneas .............................................................................................................................................................. 129
Tratamiento .................................................................................................................................................................... 129
DAM (dispositivos de avance mandibular) .................................................................................................................................... 129
Cirugía de la apnea obstructiva del sueño .................................................................................................................................... 129
CPAP Nasal: tratamiento de elección ............................................................................................................................................ 129
Resumen ......................................................................................................................................................................... 130
Síndrome de hipoventilación alveolar .......................................................................................................131
Hipoventilación crónica .................................................................................................................................................. 131
Evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios .................................................................................................................. 132
Hipoventilación alveolar primaria ................................................................................................................................... 132
Síndrome de hipoventilación-obesidad .......................................................................................................................... 132
Deficiencias ................................................................................................................................................................................... 133
Tabaquismo..............................................................................................................................................134
Constituyentes del humo del tabaco .............................................................................................................................. 134
Fase gaseosa.................................................................................................................................................................................. 134
Fase partículas ............................................................................................................................................................................... 134
Intervención en tabaquismo ........................................................................................................................................... 134
Cáncer de pulmón .....................................................................................................................................135
Epidemiología.................................................................................................................................................................. 135
Orígenes Moleculares del Cáncer de Pulmón ................................................................................................................. 135
Desarrollo Clonal ........................................................................................................................................................................... 135
Oncogenes ...................................................................................................................................................................... 136

Carcinógenos en cáncer de pulmón................................................................................................................................ 136

Efecto del tiempo medio de duplicación tumoral en la evolución del cáncer de pulmón ............................................. 137
Relación entre tumor primitivo y metástasis.................................................................................................................. 137
Manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón ............................................................................................................. 137
Crecimiento del Tumor Primario ................................................................................................................................................... 137
Síntomas derivados del compromiso regional: ............................................................................................................................. 138
Síntomas derivados de las Metástasis: ......................................................................................................................................... 138
Diseminación intratorácica ........................................................................................................................................................... 138
Síndromes para neoplásicos ........................................................................................................................................... 138
Tumores epiteliales malignos ......................................................................................................................................... 139
Manifestaciones clínicas según tipo histológico ............................................................................................................. 139
Carcinoma escamoso (epidermoide) ............................................................................................................................................ 139
Adenocarcinoma ........................................................................................................................................................................... 139
Carcinoma de células pequeñas .................................................................................................................................................... 140
Carcinoma de células Grandes ...................................................................................................................................................... 140
Tumores neuroendocrinos pulmonares ......................................................................................................................... 140
Diagnóstico...................................................................................................................................................................... 140
Extensión del tumor al momento del diagnóstico ........................................................................................................................ 141
Estadios de supervivencia ............................................................................................................................................... 141
Estadios del cáncer de pulmón de células pequeñas .................................................................................................................... 142
Estadios del cáncer de pulmón (no de células pequeñas) ............................................................................................................ 142
Tratamiento del Cáncer de pulmón de acuerdo al Estadio ............................................................................................ 142

Anatomía y fisiología aplicadas a la fisiopatología

Las enfermedades respiratorias se pueden clasificar según el compromiso funcional, según el tiempo de evolución y según
la etiología.
1. Según el compromiso funcional:
a. Patrones obstructivos: EPOC, asma y bronquiectasias.
b. Patrones restrictivos: EPID, neumonías, derrames pleurales, masas ocupantes y bronquiectasias.
c. Patrones mixtos: sarcoidosis, EPOC y enfermedades combinadas.
2. Según el tiempo de evolución:
a. Agudas: neumonías, TEP y neumotórax.
b. Crónicas: EPOC, asma y EPID.
3. Según la etiología:
a. Infecciosas: neumonías, empiema y tuberculosis.
b. Neoplásicas: primarias (tumor de pulmón y mesotelioma) o secundarias a neoplasia de mama/próstata.
c. Idiopáticas: FPI.
d. Inmunológicas: colagenopatías.
e. Vasculares: TEP e HTP.
Anatomía del sistema respiratorio
Vía aérea alta
Nariz y fosas nasales: corresponden al inicio de la vía aérea, se comunica con el exterior a través de los orificios o ventanas
nasal, con la nasofaringe a través de las coanas, glándulas lagrimales y senos paranasales a través de los cornetes nasales,
un tabique nasal intermedio y con la lámina cribiforme del etmoides en su techo. Cumple funciones de olfato, filtración,
humidificación y calentamiento aéreo.
Cavidad oral: Está conforma por un vestíbulo, una cavidad oral y el istmo de las fauces.
Lengua: Estructura muscular sostenido por uniones con los huesos hioides, maxilar inferior y etmoides, así como del
paladar blando y paredes de la faringe.
Faringe: Se define como una estructura tubular que abarca el espacio ubicado entre la base del cráneo hasta el borde
inferior del cartílago cricoides. Dividiéndose en tres regiones correspondientes a la nasofaringe (superior: coanas),
orofaringe (media: istmo de las fauces) e hipofaringe (inferior: unión laringe con esófago a nivel de C4-C6 y comunicación
con laringe a través de la glotis).
Vía aérea baja
Laringe: estructura túbulo-cartilaginosa ubicada a nivel vertebral de C4 y C6. Corresponde anatómicamente con el hueso
hioides, nueve cartílagos articulados unidos por músculos y membranas y la Glotis. La estructura que conforma la glotis
se puede diferenciar en tres estructuras anatómicas que correspondientes a la epiglotis en la zona superior (cuerdas
vocales falsas), la glotis propiamente tal en la zona media (cuerdas vocales verdaderas) y la subglotis en la zona más
inferior, porción a partir de la cual comienza epitelio columnar ciliado pseudoestratificado que tapiza la mayor parte de la
vía aérea intratorácica.

Tráquea: estructura tubular situada en mediastino superior, formada

por 15 a 20 anillos cartilaginosos incompletos que aplanan su borde
posterior, mide 11 a 14cm de largo en adultos con un diámetro de
1,1-3,51cm y un área de 2,5cm2. Se extiende desde la laringe y por
delante del esófago hasta la carina (a nivel T4), donde se divide en los
bronquios principales o fuente derecho e izquierdo, dando origen a
la vía aérea de conducción.
Bronquios: conductos tubulares formados por anillos
fibrocartilaginosos completos cuya función es conducir el aire a
través del pulmón hasta los alveolos. A nivel de la carina se produce
la primera dicotomizacion (23 en total), dando origen a los bronquios
fuentes o principales derecho (corto, vertical y ancho) e izquierdo
(largo, horizontal y angosto). Estos bronquios principales se
subdividen en bronquios lobares, luego en bronquios segmentarios y
subsegmentarios (10 a derecha y 8 a izquierda), continuando las
dicotomizaciones hasta formar bronquiolos terminales y
respiratorios. Cabe destacar que solo los bronquios poseen cartílago
y los bronquiolos mantienen abierto su lumen en base a fibras
elásticas y musculares, tiene un diámetro entre 0,3 y 0,5mm y son los
bronquiolos terminales los que dan fin al espacio muerto anatómico,
ya que en los bronquiolos respiratorio existe intercambio gaseoso.
Los bronquiolos respiratorios se comunican con los sacos alveolares
a través de los conductos alveolares y canales como son los de
Martin, Lambert y a nivel alveolar con los poros de Kohn.
Alveolos: Última porción del árbol bronquial. Corresponde a diminutas celdas o casillas en racimo (diámetro de 300
micras) similares a un panal de abejas que conforman los sacos alveolares (de mayor tamaño en los ápices pulmonares),
cuya función principal es el intercambio gaseoso.
Pulmón: el pulmón derecho es el de mayor tamaño, posee 3 lóbulos (superior, medio e inferior) y cada uno de ellos se
subdivide en 3 segmentos superiores (apical, anterior y posterior), 2 segmentos medios (lateral y medial) y 5 segmentos
inferiores (superior, medial, anterior, lateral y posterior) siendo 10 segmentos en total. A su vez, el pulmón izquierdo
posee 2 lóbulos (superior e inferior) y cada uno se subdivide en 2 superiores divididos en superior (apicoposterior y
anterior) y lingular (superior e interior) y 4 inferiores (superior, anteromedial, lateral y posterior) siendo 8 segmentos en
total.

Estructuras asociadas
Caja torácica: conformado a dorsal por la columna vertebral (cervical y dorsal), superior por la clavícula, anterior por las
costillas y esternón, inferior por el diafragma y lateral por las costillas y musculatura respiratoria. Cabe recordar que la
ventilación se conforma por dos fases, una fase activa o inspiratoria mediada por la contracción del diafragma y los
músculos intercostales externos, y una fase pasiva o espiratoria mediada por la relajación del diafragma y la contracción
de los músculos intercostales internos junto a los músculos abdominales como son los rectos anteriores. Existe otro grupo
muscular que se usa en situaciones de dificultad respiratoria que corresponde a la musculatura accesoria (ECM, escalenos,
dorsal ancho y pectorales).
• Músculos de la inspiración: diafragma, intercostales externos, escalenos, pectoral menor, serrato anterior,
esternocleidomastoideo, supra costales, trapecio superior, dorsal largo y subclavio.
• Músculos de la espiración: diafragma, intercostales internos, oblicuos interno y externo, elevador del ano,
triangular del esternón, transverso, piramidal y recto abdominal.
Diafragma: cuando se inhala, el diafragma se contrae y el espacio disponible en la cavidad torácica se agranda. Los
músculos externos intercostales también ayudan a agrandar la cavidad torácica, permitiendo que el aire entre a los
pulmones. Después de la inhalación, el diafragma se relaja y el aire es exhalado por la contracción de los pulmones y de
los tejidos. Otra función es ayudar en el acto de vomitar y en la expulsión de las heces y de la orina.
El diafragma se inserta en muchos puntos a nivel de la caja torácica; a nivel de periferia, el músculo se inserta en:
1. La apófisis xifoides del esternón.
2. Los bordes costales de la pared torácica.
3. Los extremos de la undécima y duodécima costilla.
4. Ligamentos que se extienden por la pared abdominal posterior.
5. Las vértebras lumbares mediante dos pilares, el derecho en el cuerpo de L1-L4 y el izquierdo en L1-L3.
Visto desde el plano medio-sagital, va tomando una forma curvada, iniciándose su curvatura desde el xifoides, cercano a
la altura de la 8° a 9° vértebra torácica, hasta su inserción en el ligamento arqueado medio, el cual, cruza anteriormente
a la aorta a nivel de la 12° vértebra torácica.
Pleura y espacio pleural: estructura situada entre la pared torácica y el pulmón. Cubierta de membranas serosas que
tapizan la cavidad torácica, el pulmón, mediastino y diafragma. Según las estructuras que recubren, es posible separarla
en pleura visceral (reviste los pulmones, se introduce en cisuras interlobulares y carece de inervación) y pleura parietal
(tapiza el interior de la caja torácica, diafragma y mediastino). El espacio pleural se define como aquel espacio virtual (10-
20µm) con presión inferior a la atmosférica, que contiene líquido que evita la fricción (no más de 15mL) y permite los
movimientos ventilatorios de todo el sistema o aparato respiratorio, pero que se torna real en patologías.
Linfáticos

Lobulillos pulmonares
Los lobulillos pulmonares son pequeños sacos membranosos, pegados entre sí y unidos por escaso tejido conectivo. El
lóbulo pulmonar primario es una estructura pulmonar más pequeña, dependiente del acino; entre 30 a 50 lóbulos
pulmonares primarios conforman un lóbulo pulmonar secundario. Rodea a las venas, arterias y bronquios hasta el nivel
de los bronquiolos respiratorios.
Fisiología respiratoria
La función del sistema respiratorio es el intercambio
gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono del exterior del
cuerpo humano a la sangre capilar pulmonar. La sangre
que interviene en este proceso es expulsada desde el
ventrículo derecho hasta los capilares pulmonares a
través de la arteria pulmonar; debido al efecto
gravitatorio no se distribuye de la misma manera la
sangre en los pulmones, el flujo sanguíneo será mayor en
la parte inferior de los pulmones y menor en la parte
superior.
La adaptabilidad de los pulmones y de la pared

torácica
Cabe destacar la importancia de la adaptabilidad de los pulmones y de la pared torácica frente a diversos cambios en la
relación entre su presión y volumen, ya que si aumenta o disminuye la adaptabilidad pulmonar se pueden producir
enfermedades como la fibrosis.
El mecanismo que permite el intercambio gaseoso se fundamenta en los principios de las leyes de los gases: Ley general
de los gases, Ley de Boyle, Ley de las presiones parciales de Dalton, Ley de las concentraciones de los gases disueltos de
Henry y la Ley de Fick (esta última es de gran importancia ya que regula el flujo de difusión de oxígeno y de dióxido de
carbono a través de los alveolos). Además, hay que tener en cuenta que en la respiración hay una serie de mecanismos
involucrados: ventilación, perfusión, difusión y transporte de gases.
Á𝑟𝑒𝑎 𝑥 𝐶𝑜𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑓𝑢𝑠𝑖ó𝑛 𝑥 ∆𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛

𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑑𝑒 𝑑𝑖𝑓𝑢𝑠𝑖ó𝑛 = = [ ]
𝐸𝑠𝑝𝑒𝑠𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑟𝑎𝑛𝑎 ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑔𝑎𝑠𝑒𝑜𝑠𝑎 𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜

Volúmenes y capacidades
Los volúmenes pulmonares son: volumen corriente VC; volumen de reserva inspiratorio VRI; volumen de reserva
espiratorio VRE; volumen residual VR; volumen mínimo VM. Estos volúmenes van a estar presente en distintas situaciones:
1. Espiración forzada: volumen residual VR.
2. Espiración normal: volumen residual VR + volumen residual espiratorio VRE.
3. Inspiración profunda: volumen residual VR + volumen residual espiratorio VRE + volumen corriente VC + volumen
residual inspiratorio VRI.
4. Inspiración normal: volumen residual VR + volumen residual espiratorio VRE + volumen corriente VC.
Las capacidades pulmonares son la suma de dos o más volúmenes pulmonares y son: capacidad residual funcional CRF;
capacidad inspiratoria CI; capacidad espiratoria CE; capacidad vital CV; capacidad pulmonar total.
Mecánica de la ventilación
Abarca las fuerzas que sostienen y mueven los pulmones y la pared torácica junto con las resistencias que superan y los
flujos resultantes. El movimiento puede ser generado de dos maneras:
Activo: acción de los músculos de la respiración
Pasivo: por la elasticidad toraco-pulmonar, la resistencia de la vía aérea y la tensión superficial de la interfase alveolar.

Distensibilidad
La compliancia es la distensibilidad D (propiedad que permite el alargamiento o distensión de una estructura) pulmonar
determinada por su cambio de volumen con la presión. Su medición puede ser útil en fisiopatología respiratoria para
intentar detectar precozmente diversas enfermedades. En fumadores puede detectar la futura aparición de enfisema
pulmonar al señalar muy precozmente (antes de que se altere el índice de Tiffeneau) sus alteraciones iniciales.
Depende del tamaño de los pulmones, la composición de sus tejidos y la tensión superficial entre el aire y la superficie
alveolar.
Si se registra durante la ventilación pulmonar la relación entre presión y volumen se obtiene en la gráfica un lazo que es
la compliancia dinámica. La rama del lazo que está cerca del eje X representa inspiración y la del eje Y la espiración. Por
ello hay parada respiratoria en los puntos extremos y es en ese momento cuando se puede medir la que se llama
compliancia estática.
Si unimos ambos puntos de inversión, de parada o pausa ventilatoria, podemos obtener la compliancia de cualquier
instante del ciclo, o de su valor inverso que se denomina elastancia o rigidez E. La relación entre la distensibilidad y la
capacidad residual funcional es la distensibilidad específica De.
∆𝑉 𝑚𝐿
𝐷= = [ ] 𝑑𝑜𝑛𝑑𝑒 ∆𝑉 𝑒𝑠 𝑙𝑎 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒 𝑑𝑒𝑝𝑒𝑛𝑑𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑋 𝑦 ∆𝑃𝑡 𝑒𝑠 𝑙𝑎 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑙𝑒 𝑖𝑛𝑑𝑒𝑝𝑒𝑛𝑑𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑌
∆𝑃𝑡 𝑐𝑚𝐻2 𝑂
∆𝑃𝑡 𝑐𝑚𝐻2 𝑂 𝐷
𝐸= = [ ] 𝐷𝑒 =
∆𝑉 𝑚𝐿 𝐶𝑅𝐹
Histéresis
Imposibilidad del pulmón de seguir un mismo curso durante la inspiración y espiración.
Presiones pulmonares
Hay cuatro presiones en el aparato respiratorio que han de ser consideradas a la hora de analizar los movimientos
respiratorios. Estas presiones se modifican a lo largo del ciclo respiratorio.
1. Presión atmosférica: corresponde a la del aire en la atmósfera.
2. Presión alveolar PA: es la presión del aire contenido en los alvéolos.
3. Presión pleural Ppl: es la presión que se mide entre las dos hojas de la pleura. Debido a las propiedades elásticas
de pulmón y tórax que traccionan en sentidos opuestos, el pulmón hacia adentro y el tórax hacia fuera, se genera
una presión intrapleural negativa.
4. Presión transpulmonar PP: es una de las presiones transmurales que puede medirse en el aparato respiratorio.
Corresponde a la diferencia entre la presión alveolar menos la presión pleural (PP = PA – Ppl).
Puede definirse un punto de igual presión PIP donde la presión en la vía aérea iguala a la presión pleural. La presión dentro
de las vías aéreas durante un esfuerzo espiratorio es máxima en el alvéolo y disminuye a lo largo de la vía aérea hasta ser
cero (o igual a la atmosférica) en la boca. Hay un punto en el que esa presión interior es igual a la presión externa. Ese
punto es el PIP y nos divide la vía aérea en dos partes: el segmento proximal y el distal. En el proximal la presión interior
es mayor que la exterior y en el distal, la exterior mayor que la interior. Teóricamente, en el segmento distal puede haber
compresión y cierre de la vía aérea, pero esto ocurre dependiendo de su rigidez.
La compresión de las vías aéreas ocurre dependiendo también del volumen pulmonar pues a volúmenes grandes no hay
PIP debido al valor alto de la presión dentro de las vías aéreas que siempre es mayor que su valor externo. A volúmenes
intermedios y pequeños hay PIP cuya posición es más proximal (al alvéolo) entre menor sea el volumen pulmonar. En
situación normal, el PIP llega hasta los bronquios segmentales únicamente; no se acerca más al alvéolo.
En el enfisema el PIP se desplaza más hacia los alvéolos porque la presión de retractilidad elástica (Pel) y, por tanto, la
presión dentro de las vías aéreas es baja. Entre más baja sea la retractilidad elástica, más cerca al alvéolo estará el PIP y
llegará un punto en el cual el PIP esté en los bronquiolos periféricos que carecen de soporte cartilaginoso permitiendo así
la compresión y el cierre de las vías aéreas.

Hay dos consecuencias funcionales inmediatas que ocurrirán independientemente de la causa de la obstrucción:
Hiperinflación: el cierre temprano a la salida de aire durante la espiración causa su atrapamiento en las unidades
terminales respiratorias. Esto ocurre en la EPOC, cualquiera que sea el mecanismo de dicho cierre.
El atrapamiento de aire causará a su vez hiperinflación con aumento del volumen residual (VR), aumento de la capacidad
pulmonar total (CPT) y aumento de la relación VR/CPT.
Mala distribución de ventilación: el que una zona del pulmón se ventile más que otra es una función de dos variables: la
resistencia (R) de esa zona para permitir el paso de aire y su distensibilidad (C). La ventilación de una región pulmonar
dependerá de la llamada constante RC.
Trabajo respiratorio
El trabajo es Presión x Volumen, representa un consumo de oxígeno en reposo del 5%, 70 % del W es elástico y 30 %
viscoso (principalmente por resistencia de las vías aéreas). A partir de esto podemos calcular un trabajo respiratorio total
TRt que es la suma del trabajo respiratorio elástico TRe más el trabajo respiratorio viscoso TRv, donde el trabajo
respiratorio elástico es la energía para distender el tórax y los pulmones y el trabajo respiratorio viscoso es la energía para
vencer las resistencias viscosas (20% viscosidad y el 80% por resistencia de las vías aéreas al flujo del aire).

Diferencia alveolo arterial de O2

Cuando la PO, alveolar es de 100 mmHg la PO2 arterial es de 85 a 95 mmHg. La diferencia normal 15 mmHg. Causas:
cortocircuitos fisiológicos (normal < 1 %) y desigualdades de la relación V/Q.

Pruebas de función pulmonar

Son estudios funcionales que brindan información sobre la capacidad y estado del sistema respiratorio.
¿Qué pruebas existen?
• Pruebas para evaluar los volúmenes y flujos pulmonares.
• Evaluación de músculos respiratorios.
• Evaluación de la difusión.
• Estudios del sueño.
• Evaluación del ejercicio y aporte de oxígeno a los tejidos.
¿Qué utilidad tienen?
• Ayudan a realizar diagnóstico de patologías (en conjunto con la clínica y otros estudios complementarios).
• Orientan sobre la gravedad de una enfermedad y ayudan a establecer pronóstico
• Seguimiento y evaluación de acciones terapéuticas
• Investigación
Valores normales
Los valores normales varían en rangos amplios.
Dependen de:
• Desarrollo prenatal y crecimiento (no es lo mismo niños, adultos, ancianos).
• Edad, sexo, peso, peso, talla. etnia.
Son gases por lo que se corrigen según: presión, temperatura, humedad.
Se modifican en un mismo individuo a lo largo de la vida.
¿Cuál es el mejor valor de referencia?

Comparar un individuo a lo largo del tiempo
“Dr. Pérez-Padilla”
Espirometría
• Mide volúmenes desplazables
• No mide volumen residual, ni volumen pulmonar total.
• Tipos de maniobras espirométricas:
–Sin esfuerzo: Capacidad Vital Lenta
–Con esfuerzo: Capacidad Vital forzada-Volumen Espiratorio Forzado 1

–Pruebas de Provocación bronquial:
• Respuesta al BD
• Metacolina
• Ejercicio
• Compara con valores teóricos o de referencia, según sexo, edad, talla, raza.
• Se expresan en porcentajes o en LIN (límite inferior de la normalidad).

• Condiciones corregidas a Presión atmosférica (altura), temperatura y saturación de vapor de agua (humedad).
• Se utiliza para determinar patrones ventilatorios:
o Obstructivas
o Restrictivas
o Mixtas
¿Qué evaluamos en una espirometría forzada?
• VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 s): Máximo que se espira en el primer segundo.
• CVF (capacidad vital forzada): Volumen total espirado con esfuerzo máximo.
• VEF1/CVF: cociente entre los anteriores, expresado en porcentaje.
• Índice de Tiffeneau (VEF1/CV)
• FEP o TFEP (flujo espiratorio pico o tasa de flujo espiratorio pico). Máximo flujo durante a espiración.
• FEF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la CVF.
VEF1 mayor al 80% del teórico o mayor al LIN

CVF mayor al 80% del teórico o mayor al LIN
VEF1/CVF mayor al 0,7 de la relación real o mayor al LIN
El VEF1 y el FVC no declinan igual. La relación VEF1/FVC no siempre es la misma. Los datos de 15 centros, abracando
diferentes grupos étnicos, generalmente exhiben el mismo patrón: La declinación rápida del cociente FEV1/FVC hasta el
comienzo de la adolescencia, luego un pequeño crecimiento seguido por una declinación.
La espirometría mide el flujo espiratorio el cual está determinado por:
• Esfuerzo muscular.
• Retracción elástica (del pulmón y del tórax).
• La función de la pequeña y gran vía aérea.
• La interdependencia de la pequeña vía aérea.
• La interdependencia de la pequeña vía aérea y el sostén alveolar que la rodea.

Comparación de la PA y la función pulmonar
Indicaciones de la espirometría
• Control de Normalidad
• Diagnóstica: determina patrones ventilatorios
• Severidad: según la disminución de los valores
• Pronóstico y Evolución: según la severidad y por la repetición de estudios
• Evaluación Prequirúrgica
• Determinación de Incapacidad
• Investigación clínica
¿Qué tenemos en cuenta al realizar una espirometría?
Para interpretar la espirometría se utilizan dos curvas:

Curva flujo/volumen
Punto de igual presión

Lugar donde la Pva es igual a la Pp

Punto de igual presión durante espiración forzada
La localización del punto de Igual presión determina la dependencia del flujo al esfuerzo


Patrón ventilatorio obstructivo

Determinado por un aumento en la resistencia pulmonar: Rva=pb-PA/V
•VEF1/CVF <70 define obstrucción.
•VEF1determina gravedad de obstrucción.
Obstrucción dinámica (variable) de la vía aérea mayor extratorácica

•Parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales. Posterior a tiroidectomía, polio, ELA, etc
•Disfunción de las cuerdas vocales
•Laringomalacia
•Traqueomalacia extratorácica, lesiones metastásicas en tráquea
•Bocio cervical

Obstrucción dinámica (variable) de la vía aérea mayor intratorácica

•Estenosis flácida posterior a traqueotomía o intubación orotraqueal prolongada.
•Carcinoma de cel. Pequeñas.
•Traqueomalacia intratorácica.
•Linfoma intratorácico.
•Granulomatosis de Wegener.
•Quistes broncogénicos.
Obstrucción fija de la vía aérea mayor extratorácica o intratorácica

•Estenosis fija posterior a traqueotomía o intubación orotraqueal prolongada
•Cáncer de cuerdas vocales
•Cáncer de tráquea
•Linfoma mediastinal

Respuesta al Broncodilatador
Ejemplo
Patrón ventilatorio restrictivo
• Aumento de la rigidez pulmonar y disminución de la distensibilidad: Enfermedades intersticiales difusas del

pulmón, Neumoconiosis
• Pérdida del tejido pulmonar: Tumores, masas ocupantes, Resecciones extensas del tejido pulmonar,
Atelectasias, Síndrome de ocupación pleural.
• Alteración de la caja torácica: Cifoescoliosis severa, Enfermedades degenerativas, Anquilosis, trauma torácico,
Fracturas, Dolor intenso, obesidad extrema, ascitis.
• Musculatura respiratoria (diafragma): Enfermedades neuromusculares y degenerativas.
Limitación ventilatoria restrictiva
•CVF < 80% determina la restricción
•El grado de restricción está determinado por la CVF
o Leve: 70-80%
o Moderada: 60-69%
o Moderadamente severa: 50-59%
o Severa: 35-49%
o Muy severa: <35%

Limitaciones ventilatorias mixtas

•Obstrucciones muy severas que no permiten la completa expulsión del aire.
•Concomitancia de patologías obstructivas y restrictivas.
•Necesitamos otros estudios para poder diferenciarlos.
Concepto de grados de severidad
FVC FEV1 FEV1% CPT VR

Normal >80% >80% >70%
Obstructivo N N
Restrictivo N
Mixto

Test de provocación
• Se usan para determinar cuando los estudios previos son normales y continúo con sospecha clínica de asma.
• Método para evaluar la reactividad de las vías aéreas.
• Útil para el diagnóstico de asma y asma ocupacional.
• Útil para descartar asma (alto valor predictivo negativo).
• Evalúa la gravedad y la respuesta al tratamiento.
• Con Metacolina, histamina, ejercicio o sustancias del ambiente laboral.
Test de provocación con Metacolina

• Contraindicaciones:
o Obstrucción grave al flujo aéreo (VEF1<50%).
o IAM o ACV reciente.
o HTA no controlada.
o Aneurisma aórtico conocido.
• Relativa:
o Tratamiento con inhibidores de la colinesterasa.
o Obstrucción moderada al flujo aéreo (VEF1<60%).
o Embarazo o lactancia.
Flujo Pico
• Útil sobre todo en Asma Bronquial:
• Diagnóstico
• Severidad
• Respuesta al tratamiento
• Investigación
Evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios

Se utilizan las presiones bucales máximas
• Pimax: evalúa músculos inspiratorios
• Pemax: evalúa músculos espiratorios
Patrones habituales

• Espirometría:
o Restricción VEF (<70%), CVF (<80%) VEF/CVF (>70), CTP (<80%). Aumento de VR.
o CVF decúbito supino tiene una caída mayor al 10% en comparación con posición sentado.
• Presiones bucales máximas:
o Pimax: refleja la fuerza diafragmática y de otros músculos inspiratorios.
o Pemax: fuerza de músculos abdominales y accesorios espiratorios.
Medición de volúmenes pulmonares estáticos o no desplazables

o Método Radiográfico (solo para CPT)
o Método de circuito cerrado de Helio Estos métodos se basan en el principio concentración dilución.
o Método de lavado de Nitrógeno
C1V1 = C2V2
o Pletismografía corporal (BodyBox) Basado en la ley de Boyle P1 V1 = P2 V2
Diferencia entre método pletismográfico y dilución
Pletismografía
Volúmenes pulmonares estáticos: son aquellos
volúmenes que no se movilizan y que no pueden ser
medidos por la Espirometría.
¿Cuáles son? CPT, CRF y VR.
La pletismografía utiliza la capacidad que tienen los
gases de comprimirse para poder mediante la ley de
Boyle inferir los volúmenes pulmonares no
desplazables (estáticos).
• Se determina y evalúa.
• Sus valores normales.
• Entre 80-120% (o mayor al LIN e inferior al
LSN).
o CRF o TGV.
o TLC.
o VR.
o RV/TLC no mayor a 35-40.

Grandes patrones
Intrapulmonares
• Neumonectomia
• Colapso pulmonar
• Consolidación
• Edema pulmonar
• Fibrosis pulmonar
Extrapulmonares
• Enfermedad pleural
• Derrame
• Engrosamiento
• Neumotórax
• Deformidad de la caja toráxica
• Toracoplastia
• Cifoscoliosis
• Debilidad de los músculos respiratorios
• Obesidad mórbida
Causas de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación

Intrapulmonares
• Obstrucción de la vía aérea de cualquier causa.
• Congestión vascular pulmonar
• Edad
• Estenosis mitral
Extrapulmonares
• Debilidad muscular

Volúmenes pulmonares en distintas patologías
Medición de la resistencia de la vía aérea
Resistencias

Evaluación de la difusión
Difusión de monóxido de carbono
• DLCO
o Normal: 80-140%
o Disminución:
▪ Leve: 60-80%
▪ Moderada 40-60%
▪ Severa <40%
Utiliza el CO el cual:
1- Atraviesa la membrana alveolo-capilar (conductancia de membrana).
2- Se une a la Hb con una alta afinidad (conductancia reactiva).
Indicaciones de DLCO
• Diagnóstico diferencial de las alteraciones

obstructivas de las vías aéreas.
• Estudio en la fase temprana de la enfermedad
pulmonar Intersticial difusa.
• Diagnóstico diferencial de las alteraciones
restrictivas.
• Diagnóstico de la enfermedad vascular pulmonar.
• Evaluación de la incapacidad por EPOC o
enfermedad intersticial.
• Seguimiento del paciente con enfermedad
Intersticial.
Por lo tanto…

Transferencia Gaseosa Periférica

• Objetivo: Transferencia de gases entre los capilares sistémicos y las células metabólicamente activas
• Estructuras: membrana de los capilares sistémicos y células metabólicamente activas
• Estudios:
o Difícil de evaluar.
o Prueba de función de órganos terminales.
o Acidosis láctica, pero no es indicador específico.
Datos de interés
• Presión Arterial de Oxígeno: (en mmHg)
o De pie: PaO2=100–1/3 edad en años
o Sentado: PaO2=104,2–0.27 x edad en años
o Acostado: PaO2=103,5–0.42xedadenañosej:40años86mmHg
• Hipoxemia: Disminución de la PaO2 por debajo del valor normal
• Insuficiencia Respiratoria: disminución de la PaO2 por debajo de 55-60mmHg, y/o aumento de la PaCO2 por arriba de
45mmHg
• Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO2): es el % de oxígeno al cual está espirando una persona, respirando aire ambiente
0.21, con el agregado de oxígeno, se lo puede llevar hasta 1.
• PaFi: es la relación entre PaO2/FiO2, normal es superior a 300

Evaluación del oxígeno en sangre

¿Cómo se estudia?
• Gasometría Arterial:
o PaO2
o PaCO2
o Saturación
o pH
o Bicarbonato
o E. Base
• Pulsioximetría
• Pulsioximetría nocturna
• Polisomnografía
• Pruebas de ejercicio
• Test de marcha de seis minutos:
o Para evaluación global de pacientes
crónicos respiratorios y cardiovasculares, y
su respuesta al tratamiento.
o Si presenta insuficiencia respiratoria crónica, si está recibiendo oxígeno domiciliario, se debe realizar con oxígeno
suplementario.
o Se realiza una evaluación de la disnea pre y post estudio mediante la escala de Borg.
o Se mide la distancia total recorrida en metros.
Relación entre el tiempo que un hematíe está en contacto con el gas alveolar a lo largo de su tránsito por el capolar
pulmonar. Nótese que el ejercicio intenso (aumenta el VMC al aumentar la FC) reduce el tiempo de exposición disponible
para la oxigenación.
Conclusiones
Las Pruebas de Función Pulmonar
Ayudan a realizar diagnóstico de patologías (en conjunto con la clínica y otros estudios complementarios).
Orientan sobre la gravedad de una enfermedad y ayudan a establecer pronóstico.
Seguimiento y evaluación de acciones terapéuticas.
En ocasiones se encuentran dentro de los límites normales a pesar de una enfermedad pulmonar evidente.
Son estudios que deben ser interpretados en el contexto del paciente.

Insuficiencia respiratoria
La falla respiratoria es una de las principales causas de
ingreso en las unidades de cuidados intensivos, donde el
organismo no puede almacenar el O2. La insuficiencia
respiratoria IR ocurre cuando uno de los mecanismos del
intercambio de gases falla, por ejemplo, la oxigenación y/o
la eliminación de dióxido de carbono.
Es un síndrome caracterizado por disminución de la PaO2
por debajo de 55-60 mmHg y con o sin aumento de la PaCO2
por arriba de 45-50 mmHg todo respirando aire a nivel del
mar. Hay excepciones que son comunicaciones
intracardiacas de derecha a izquierda e hipercapnia
secundaria a alcalosis metabólica.
Hay que tener en cuenta:
• Valores normales: PaO2 de 96-100mmHg y PaCO2 de 34-38mmHg.
• Hipoxemia arterial: se da con una PaO2 menor a 80mmHg.
• Hipercapnia arterial: PaCO2 mayor a 45mmHg.
• PaO2 esperada para la edad: de pie es 100 – 1/3 de la edad en años; sentado es 104,2 – 0,27 x edad; acostado es
103,5 – 0,42 x edad.
• Gradiente alveolo arterial de oxígeno: en adulto sano respirando aire es menor a 15 mmHg.
La IR se puede clasificar en dos criterios:
1. Según la evolución clínica: aguda, crónica y crónica reagudizada.
2. Según presente o no hipoventilación alveolar: hipóxica (sin hipoventilación) e hipercápnica (hipoventilación
alveolar) que se puede presentar con el parénquima pulmonar sano o enfermo.
Por último, distinguimos tres tipos de IR:
• Tipo 1 o hipoxémica: es la más frecuente y se caracteriza por una PaO2 menor de 60 mmHg y una PaCO2 normal
o baja.
• Tipo 2 o hipercápnica: PaCO2 mayor de 50 mmHg.
• Tipo 3: falla respiratoria perioperatoria, subtipo de tipo 1 y con atelectasia alveolar.
Mecanismos patogénicos
Esta insuficiencia está caracterizada por múltiples mecanismos como hipoventilación alveolar, alteración de la
ventilación/perfusión, Shunt y alteración de la difusión. Otras causas son disminución de la FiO2, disminución gasto
cardiaco y disminución de la Hb.

Hipoventilación pulmonar
La hipoventilación se define como una ventilación minuto que no logra mantener la PaCO2 en rangos normales para una
actividad metabólica determinada. Siendo:
• Ventilación Pulmonar = VC x FR
• Ventilación Alveolar = (VC – EMf) x FR
o EMf= EM Anatómico + AM Alveolar
El aumento de la presión arterial de CO2 provoca una disminución de la presión Alveolar de O2 de acuerdo con la ecuación
de gas alveolar y por consiguiente disminuye la PaO2. La ecuación del gas alveolar es PAO2 = PiO2 – PACO2/0,8. La
hipoventilación global conduce a hipercapnia e hipoxemia, donde esta hipoxemia se acompaña de un gradiente alveolo
arterial normal (menor a 15mmHg).
Las causas más frecuentes de hipoventilación como causa de hipercapnia e hipoxemia de etiología no pulmonar son:
• Alteración del SNC.
• Alteración de la bomba respiratoria.
• Alteraciones de la pared torácica.
• Síndrome de Pickwick.
Al agotamiento de los músculos respiratorios se puede asociar a otros mecanismos de insuficiencia respiratoria. La
hipoxemia puede corregirse con el aporte de oxígeno agregado, pero con riesgo de producir mayor hipercapnia. La PaCO2
se corrige con soporte ventilatorio: ventilación no invasiva o asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Alteraciones de la V/Q
Es el desbalance entre el flujo sanguíneo y la ventilación, lo que causa que la composición del gas alveolar varíe de región
a región y es el mecanismo más común de insuficiencia respiratoria. La relación V / Q normal es alrededor de 0.8 a 1.
La vasoconstricción hipóxica se produce en tejido pulmonar aislado y no depende ni del sistema nervioso ni de las
hormonas sistémicas. Se piensa que una baja PO2 actúa directamente sobre las células musculares lisas vasculares
pulmonares. La hipótesis sugiere:
1. Detección de la hipoxia por los quimiorreceptores periféricos.
2. De alguna forma la hipoxia inhibe uno o más canales de K+, con lo que hace que el potencial de membrana de las
células musculares lisas vasculares se aleje del potencial de equilibrio para K+ (EK). Esta despolarización abre
canales de Ca2+ activados por voltaje, lo que lleva a una entrada de Ca2+ y a la contracción del musculo liso.
La vasoconstricción hipóxica es muy eficaz en rangos de 30 a 60 mmHg y los grados más intensos producen vasodilatación.
Existen dos tipos de trastornos de la V/Q:
1. Defecto de la ventilación: unidades con baja ventilación en relación con la perfusión tendrán bajo contenido de
O2 y alto CO2, cuya máxima expresión es el Shunt intrapulmonar que genera un defecto en la ventilación, lo que
disminuye la V/Q.
2. Aumento del espacio muerto alveolar con defecto en la perfusión: como pasa en TEP enfisema, donde hay una
sobre ventilación de los alveolos, pero sin ser perfundidos aumentando el espacio muerto. Cuando aumenta el
espacio muerto alveolar se produce un defecto en la perfusión y genera un aumento de la V/Q.

Lo que importa es el equilibrio, ya que la alteración puede ser localizada o generalizada, es decir que la alteración de una
zona pulmonar afecta secundariamente a otras zonas. Por ejemplo, un trastorno V/Q alto en una zona puede producir un
trastorno V/Q bajo en otras zonas por redistribución de flujo.
Por último, la alteración de la V/Q se corrige con la administración de oxígeno ya que se tiene un P (A – a) O2 alterado.
Lo producen todo tipo de enfermedades respiratorias. En fases avanzadas puede provocar hipercapnia (especialmente
EPOC avanzado y crisis asmática severa).
Shunt intrapulmonar
Es la máxima alteración de la V/Q. Presenta hipoxemia que NO se corrige con el
agregado de oxígeno, el gradiente alveolocapilar de O2 está aumentado, no se
incrementa el CO2 y se da en enfermedades pulmonares agudas en pacientes en
estado crítico.
La PAFi (PaO2/FIO2) es normal a valores mayores de 300. Si se presenta entre 200-300
es un distrés leve, de 100-200 es un distrés moderado y menor a 100 es un distrés
grave.
Alteración de la difusión
Es una alteración del pasaje de O2 desde el alveolo al capilar pulmonar que raramente es responsable de hipoxemia en
reposo en fases iniciales, presenta una diferencia alveolo capilar aumentada y se corrige con la administración de O2. La
hipoxemia se pone de manifiesto durante el ejercicio.
Se utiliza la prueba de difusión del CO para evaluarla (DLCO) y se puede producir por disminución del área de difusión,
como en el enfisema, o engrosamiento de la membrana de intercambio, como la fibrosis pulmonar.
Á𝑟𝑒𝑎 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑟𝑎𝑛𝑎 𝑥 𝐷. (𝑃1 − 𝑃2)

𝑉𝑔𝑎𝑠 =
𝐺𝑟𝑜𝑠𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑟𝑎𝑛𝑎
El glóbulo rojo, permanece ¾ de segundos en los
capilares pulmonares, el equilibrio completo
ocurre en ¼ de segundo. En el ejercicio se reclutan
nuevos capilares. Por esto, la evaluación es con
DLCO, test de marcha de los 6 min. El aumento de
la FiO2 en el aire inspirado revierte la hipoxemia.

Disminución de la FIO2
Efecto de la oxígeno terapia según el mecanismo de la IR
Insuficiencia respiratoria hipercápnica

Existen dos mecanismos de retención de CO2, que son la hipoventilación y la alteración de la V/Q:
1. Hipoventilación: es la causa de fallas respiratorias procedentes de enfermedades neuromusculares tales como el
síndrome de Guillain Barré, sobredosis de fármacos como el envenenamiento con barbitúricos o una anormalidad
en la pared torácica.
2. Alteración de la V/Q: es la causante de la EPOC grave y la enfermedad intersticial de larga data.
Uso imprudente de la oxigenoterapia
Una causa importante de retención de CO2 es el uso imprudente de la oxigenoterapia. En EPOC desarrollan
gradualmente hipoxemia severa y cierta retención de CO2 durante un período de meses y por lo general tiene un alto
trabajo de respiratorio y gran parte del impulso ventilatorio proviene de la estimulación hipóxica de los quimiorreceptores
periféricos.
El pH arterial es casi normal debido a la retención renal de bicarbonato, y el pH del líquido cefalorraquídeo es también
casi normal debido a un aumento en el bicarbonato. Así, a pesar de un aumento de PCO2 arterial, la unidad ventilatoria
principal proviene de la hipoxemia.

Si este paciente desarrolla una infección

respiratoria intercurrente relativamente leve y es
tratado con una alta concentración de oxígeno
inspirado la unidad ventilatoria hipóxica puede ser
abolida mientras que el trabajo de respiración se
incrementa debido a secreciones retenidas o
broncoespasmo.
Como resultado, la ventilación puede estar muy
deprimida y pueden desarrollarse niveles
elevados de PCO2 arterial y, además, puede
producirse una hipoxemia profunda si se
suspende el oxígeno. Esto se debe a que incluso si
la ventilación vuelve a su nivel anterior, el
paciente puede tomar muchos minutos para
descargar la gran acumulación de CO2 en los
tejidos debido a las grandes reservas corporales
de este gas.
Una causa secundaria de retención de CO2 en estos pacientes puede ser la vasoconstricción hipóxica en áreas mal
ventiladas del pulmón como resultado del aumento de PCO2 alveolar. Las consecuencias de esto son:
• El aumento del flujo sanguíneo a áreas VA/Q bajas.

• Un empeoramiento de la desigualdad VA/Q que exagera la retención de CO2.
Este factor es probablemente menos importante que la depresión de la ventilación, pero la rapidez del aumento de PCO2
arterial cuando algunos de estos pacientes reciben oxígeno sugiere que este mecanismo puede desempeñar un papel.
Factores inducibles por hipoxia

Los factores inducibles por hipoxia HIFs constituyen
el interruptor principal en la respuesta humana a la
hipoxia. La familia HIF, son reguladores de genes de
la transcripción y responden a los niveles de O2.
Bajo condiciones de oxigenación normal, el HIF-α es
hidroxilado, luego interactúa con von Hippel Landau
(VHL), sufre un proceso de ubiquitinación y es
finalmente degradado.
Bajo condiciones hipóxicas (hipoxia crónica
permanente o intermitente) el HIF-α no sufre
degradación, viaja al núcleo celular, se une con HIF-
β, recluta coactivadores e inicia la transcripción
génica. Esto produce efectos diversos, dependiendo
el tipo de célula.

Respuestas del cuerpo a la insuficiencia respiratoria

Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria son dictadas por dificultades en el transporte de gas y
ventilación alveolar. Los síntomas están relacionados con la adaptabilidad del paciente a los cambios en la hipoxemia y la
hipercapnia.
El grado de respuesta ventilatoria está más estrechamente relacionado con la capacidad del sistema respiratorio para
responder a la hipoxemia que con su capacidad para responder a la hipercapnia. Como resultado directo de la hipoxemia,
el sistema nervioso simpático se activa, creando una salida directa de catecolaminas.
Clasificaciones clínicas
En la clínica la clasificamos la insuficiencia respiratoria según la diferencia alveolo arterial de O2 y según el tiempo de
insaturación:
1. Diferencia alveolo arterial de O2: valor normal <15mmHg.
a. Elevado: neumonía, asma bronquial, EPOC, neumotórax, TEP, fibrosis pulmonar, contusión pulmonar, ICI
y síndrome de distrés respiratorio agudo.
b. Normal: intoxicación por hipnóticos, traumatismo craneal, tumor cerebral, hipoventilación primaria, ACV,
enfermedad neuromuscular, enfermedad de la caja torácica y cifoescoliosis.
2. Tiempo de instaturación:
a. Aguda: neumonía, asma bronquial, neumotórax, TEP, contusión pulmonar, insuficiencia cardíaca
izquierda, SDRA, intoxicación por hipnóticos, traumatismo craneal y ACV.
b. Crónica: EPOC, fibrosis pulmonar, hipoventilación primaria, enfermedad neuromuscular, enfermedad de
la caja torácica y cifoescoliosis.
Clínica
En la clínica los dos trastornos de mayor importancia son la hipoxemia y la hipercapnia, acompañados de la sintomatología:
• Hipoxemia aguda:
o Trastornos del SNC: incoordinación motora, somnolencia, disminución de la capacidad intelectual y
depresión del centro respiratorio.
o Trastornos cardiovasculares: taquicardia, hipertensión arterial y en casos avanzados hay bradicardia,
depresión miocárdica y shock cardiocirculatorio.
• Hipoxemia crónica:
o Trastornos del SNC: apatía, falta de concentración y respuesta lenta.
o Trastornos cardiovasculares: hipertensión pulmonar, cor pulmonar y poliglobulia.

• Hipercapnia aguda:
o Trastornos del SNC: desorientación, somnolencia, obnubilación y coma.
o Trastornos cardiovasculares: sudoración facial y taquicardia.
• Hipercapnia crónica: asintomática, cefalea, somnolencia y temblor.
Signos de alarma:
Signos respiratorios: taquipnea mayor de 40 por minuto, ortopnea, cianosis y utilización de la musculatura respiratoria
accesoria.
Signos no respiratorios: obnubilación, inestabilidad hemodinámica y taquicardia mayor de 130 por minuto.
Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia respiratoria crónica

respiratoria aguda respiratoria crónica reagudizada
Síntomas Bruscos, de corta De larga duración De larga duración con empeoramiento en
duración las semanas previas
Tolerancia clínica Mala Buena Mala
Hemoglobina Normal/anemia Normal/poliglobulia Normal/poliglobulia

pH arterial Acidosis en caso de Normal Normal o acidosis en casos graves
hipercapnia
HCO3 Normal Aumentado si hay Aumentado si hay hipercapnia
hipercapnia
ECG, Rx de tórax Normal/cor pulmonale Normal/cor pulmonale
y ecografía
Tratamiento
Depende del tipo de IR (aguda, crónica, crónica reagudizada), del tipo de IT (hipoxémica y/o hipercapnia) y de la causa
etiológica. El objetivo es corregir la hipoxemia/hipercapnia y tratar la causa etiológica.
• Corrección de la hipoxemia: el objetivo es alcanzar una PO2 > 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%.
Tratamiento de enfermedad de base, oxigenoterapia y en casos graves con soporte ventilatorio (VNI/ARM).
• Corrección de la hipercapnia: es un poco más compleja debido a que depende de más factores. No es igual si es
aguda o crónica. Tratamiento de enfermedad de base y soporte ventilatorio (VNI/ARM).
Tratamiento de la enfermedad de base

Siempre tratar en función a la etiología y fisiopatología. Ejemplos:
• Enfermedades obstructivas: mejorar la resistencia de la vía aérea.
• Enfermedades infecciosas: tratamiento específico de la infección.
• Enfermedades vasculares: anticoagulación oportuna, tratamiento vasodilatador en caso de HAP.
Oxigenoterapia
Tener siempre en cuenta que es un medicamento, no es inocuo, tiene efectos adversos, tiene dosificación, tiene una forma
de administrar y como todo medicamento puede en ocasiones generar más daño que beneficio. Cuando la pO2 se
encuentra por debajo de 60mmHg la SO2 está por debajo de 90%. En este momento la cantidad de oxígeno en sangre no
es suficiente para aportar a tejidos nobles (cerebro y corazón). Durante el ejercicio el consumo de oxígeno aumenta.
Debido a la curva de disociación de la Hb existe una gran tolerancia a la hipoxemia.
La indicación de la oxigenoterapia puede ser:
• Crónica: permanente (OCD) o en situaciones especiales (nocturna, ambulatoria/ejercicio o paliativa).

• Transitoria: en eventos agudos o luego del evento agudo (1-3 meses).

El dispositivo a colocar y el flujo de oxígeno a suministrar va a estar en relación con la FIO2:
Según la FiO2 que queramos administrar colocamos los diferentes picos: Azul: 4L y 24%; Amarillo: 4L y 28%; Blanco: 6L y
31%; Verde: 8L y 35%; Rosado: 8L y 40%.

Indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria:

• Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PO2 basal < 55 mmHg confirmada en 2
ocasiones en un plazo no inferior a 4 semanas.
• Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PO2 basal entre 55 y 59 mmHg y que se asocie:
hipertensión pulmonar, poliglobulia, sobrecarga VD, corazón pulmonar y arritmias.
• Paciente con enfermedad pulmonar crónica (no EPOC) con PO2 basal < 60mmHg.
Soporte ventilatorio
Es utilizado cuando el paciente no puede mantener una adecuada ventilación pulmonar y, por consiguiente, no se logra
un adecuado intercambio gaseoso. Dos indicaciones en insuficiencia respiratoria:
1. Hipoxemia refractaria: que no responde a un adecuado tratamiento de enfermedad de base + una adecuada
oxigenoterapia.
2. Hipercapnia que pone en riesgo la vida del paciente: que no responde a un adecuado tratamiento de enfermedad
de base.

Síndromes obstructivos
Son enfermedades que cursan con una misma característica fisiopatológica, el aumento de la resistencia al flujo de las
vías aéreas generando un aumento del trabajo respiratorio. En su máxima expresión lleva a la insuficiencia respiratoria
(crónica o crónica agudizada). Se clasifica según donde se produce la obstrucción:
• Vía aérea mayor:

o Extratorácica: parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales. Posterior a tiroidectomía, polio, ELA,
etc.; Disfunción de las cuerdas vocales; laringomalacia; traqueomalacia extratorácica, lesiones
metastásicas en tráquea; bocio cervical; estenosis flácida posterior a traqueotomía o intubación
orotraqueal prolongada; carcinoma de células pequeñas; traqueomalacia intratorácica; linfoma
intratorácico; granulomatosis de Wegener; quistes broncogénicos.
o Intratorácica: estenosis fija posterior a traqueotomía o intubación orotraqueal prolongada; cáncer de
cuerdas vocales; cáncer de tráquea; linfoma mediastinal.
• Vía aérea menor:
o Localizada.
o Difusa: EPOC; asma; bronquiectasias (fibroquísticas y no fibroquísticas).
Mecanismos obstructivos
La obstrucción del flujo aéreo se puede dar dentro de la luz, en la pared bronquial o en la región peri bronquial.
A. Dentro de la luz: oclusión parcial por secreciones, líquido o sustancias extrañas inhaladas.
B. Pared bronquial: contracción de músculo liso bronquial o hipertrofia glandular.
C. En la región peri bronquial: pérdida de tracción radial o masa extrínseca como TU, adenopatía, linfático, etc.
Patrón ventilatorio obstructivo

Determinado por un aumento en la resistencia pulmonar o de las vías
aéreas (Rva) por múltiples causas como EPOC, asma, bronquiectasias
fibroquísticas y no fibroquísticas, bronquiolitis, etc. El aumento de la
resistencia está determinado por la pérdida de retracción elástica con
modificación del PIP (enfisema) y por el estrechamiento de las vías
respiratorias mayor o menor. El valor normal de la Rva es:
• Faringe – laringe: 0,6 cmH2O/(L/s), en EPOC es 0,6.
• Vías respiratorias de más de 2mm de diámetro: 0,6
cmH2O/(L/s), en EPOC es 0,9.
• Vías respiratorias de menos de 2mm de diámetro: 0,3
cmH2O/(L/s), en EPOC es 3,5.
• Resistencia total de las vías respiratorias: 1,5 cmH2O/(L/s), en
EPOC es 5.
𝑃𝑎𝑡𝑚 − 𝑃𝑎𝑙𝑣 ∆𝑃 𝑐𝑚𝐻2 𝑂
𝑅𝑣𝑎 = = =[ ]
𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑉 𝐿/𝑠
𝑃𝑎𝑙𝑣 − 𝑃𝑎𝑡𝑚 8𝑛𝑙
𝐷𝑜𝑛𝑑𝑒 𝑓𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑠𝑒 𝑑𝑒𝑓𝑖𝑛𝑒 𝑐𝑜𝑚𝑜 𝑉 = 𝑠𝑖𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑅 = 4
𝑅 𝜋𝑟
El trabajo elástico es normal e incluso puede estar disminuido en el enfisema, por la pérdida de fibras elásticas y colágenas.
El trabajo viscoso para vencer la resistencia de las vías aéreas estrechadas está aumentado, especialmente durante la
espiración.
La retracción elástica toracopulmonar (pasiva) no es suficiente para producir la espiración por disminución de la presión
transpulmonar (Palv-Ppl).

Además, en un pulmón con obstrucción disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen corriente.
Fisiopatología obstructiva
La resistencia aumentada provoca un mayor trabajo respiratorio y mayores presiones alveolares. La distensibilidad
aumentada genera un mayor volumen de reposo CRF y un mayor trabajo respiratorio. También se generan alteraciones
del intercambio gaseoso como trastorno V/Q, alteración de la difusión e hipoventilación alveolar.

Síndromes restrictivos
Las enfermedades restrictivas son aquellas en donde la expansión del pulmón se encuentra limitada y se debe a
alteraciones en el parénquima, en la pleura, en la pared torácica y en los músculos respiratorios. Se caracteriza por tener
volúmenes pulmonares reducidos y la resistencia no se encuentra aumentada para el volumen pulmonar.
Patrón ventilatorio restrictivo

Los volúmenes pulmonares (CVF) dependen de la interdependencia entre las propiedades elásticas de los pulmones
(distensibilidad, rigidez y retracción elástica), las propiedades de la caja torácica y la musculatura respiratoria (diafragma).
El patrón restrictivos se caracteriza por:
1. Aumento de la rigidez pulmonar y disminución de la distensibilidad: en enfermedades intersticiales difusas del
pulmón y en neumoconiosis.
2. Pérdida del tejido pulmonar: tumores, masas ocupantes, resecciones extensas del tejido pulmonar, atelectasias y
síndrome de ocupación pleural.
3. Alteración de la caja torácica: cifoescoliosis severa, enfermedades degenerativas, anquilosis, trauma torácico,
fracturas, dolor intenso, obesidad extrema y ascitis.
4. Musculatura respiratoria (diafragma): enfermedades neuromusculares y degenerativas.
La inflamación y fibrosis del intersticio y los alvéolos provoca una
disminución de la Compliancia pulmonar lo que genera la necesidad
de manejar presiones intratorácicas mayores (más negativas) para
mantener la ventilación y oxigenación. Esta disminución de la
compliancia genera un volumen pulmonar reducido (pulmones chicos),
áreas hipoventiladas (<V/Q), diámetro de la vía aérea aumentado
(<resistencia) y un aumento del trabajo respiratorio (fatiga).
La resistencia al paso de aire es normal, pero se requiere un mayor
esfuerzo inspiratorio para vencer la anormalmente elevada rigidez del
tejido pulmonar. Al contrario del caso de un pulmón obstruido, en un
pulmón rígido tenemos un aumento de la frecuencia respiratoria y una
disminución del volumen corriente por lo que disminuye el volumen
pulmonar.
Enfermedad neuromuscular
Una enfermedad neuromuscular provoca alteraciones durante el sueño, alteraciones del control respiratorio, fracaso de
la bomba muscular, aumento del trabajo respiratorio y disminución de la distensibilidad torácica. Esto conlleva a una
hipoventilación alveolar y disminución de la eficacia de la tos. Luego se presenta heterogeneidad del V/Q, atelectasias y
retención de las secreciones que de seguir avanzando conlleva a una insuficiencia respiratoria con hipercapnia e
hipoxemia. En la siguiente imagen se observa una pletismografía de diversas alteraciones pulmonares.

Síndromes obstructivos vs restrictivos



Soporte ventilatorio
Se entiende por ventilación artificial el conjunto de técnicas de soporte vital que se aplican a un paciente y cuyo propósito
se dirige a facilitar la ventilación pulmonar y el intercambio de los gases respiratorios. El objetivo mayor es conseguir que
el aporte de O2 y la eliminación de CO2 se ajusten a los requerimientos del metabolismo celular del organismo.
Al usar soporte ventilatorio, se ayuda a pacientes enfermos que no pueden mantener una VA adecuada por lo que esta
disminuye y aumenta la presión arterial de CO2 y disminuye la de O2. Generando hipercapnia e hipoxemia, donde la PCO2
arterial es usada como parámetro.
Dos indicaciones principales para su uso:
• Hipoxemia refractaria: que no responde a un adecuado tratamiento de la enfermedad de base + oxigenoterapia.
• Hipercapnia que pone en riesgo la vida del paciente: que no responde al tratamiento de la enfermedad de base.
La ventilación mecánica siempre utiliza una presión positiva ya que tiene que vencer la resistencia de la vía
aérea/dinámica en síndromes obstructivos y la resistencia estática/elastancia en síndromes restrictivos. Se genera una
presión externa mayor que la atmosférica para generar entrada de aire lo que conlleva a cambios en el sistema respiratorio
y cardiovascular.
Los equipos sofisticados nunca van a reemplazar al cuerpo humano, por lo cual siempre hay q verlo como un proceso
transitorio. Los objetivos del soporte ventilatorio son:
Fisiológicos Clínicos
• Proporcionar una ventilación alveolar adecuada. • Revertir la hipoxemia.
• Mejorar el intercambio gaseoso. • Corregir la acidosis respiratoria.
• Mejorar la pO2 y la pCO2 arteriales. • Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio.
• Incrementar el volumen pulmonar (reclutamiento). • Prevenir o resolver atelectasias.
• Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares • Revertir la fatiga de los músculos respiratorios.
(reclutamiento). • Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
• Reducir el trabajo respiratorio (darle tiempo al • Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico
paciente para que se recupere para dejar de requerir (importante para evitar otro evento coronario).
el soporte ventilatorio). • Estabilizar la pared torácica.
Tipos de soportes ventilatorios
• No invasivo: se utiliza una interfase para poder ventilar al paciente.
o BiPAP: presión binivelada en la vía aérea.
o CPAP: presión positiva continua de la vía aérea.
o Ventilación no invasiva.
• Invasivo: se realiza una conexión directa con la vía aérea inferior.
o Ventilación invasiva: intubación orotraqueal, traqueostomía.
Ventilación Invasiva No Invasiva

Interfase de Tubo orotraqueal Máscaras:
conexión Tubo de traqueostomía 1. Total-face.
2. Naso bucal.
3. Bucal.
Equipo utilizado Respirador convencional Respirador convencional
Equipo de BiPAP
Paciente El respirador puede controlar el impulso El paciente maneja el impulso respiratorio.
respiratorio de ser necesario.
Monitorización Mayor complejidad. Menor complejidad (aparentemente)
Muchos parámetros a controlar No puedo controlar tantos parámetros.

En invasiva el respirador puede controlar el impulso respiratorio si es necesario, puede ser el 100% de las veces o a veces.
En la no invasiva siempre esta comandado por el paciente por lo que, si el paciente no es capaz de comandar la respiración,
no podemos usar no invasiva ya que no va a poder comandar.
• Interfase orotraqueal: pasa por boca, cuerdas vocales y duele.
• Traqueostomía: para pacientes que van a estar mucho tiempo con ventilación, entonces podemos despertarlo,
puede estar lucido y no duele.
• Equipo BiPAP: se puede usar en el domicilio.
Modo ventilatorio
Es la manera en que el ventilador consigue cumplir con los objetivos de la ventilación mecánica. El respirador ejerce su
función a través de tres variables:
1. Trigger: responsable de iniciar la inspiración. Puede ser de presión, flujo o tiempo.
2. Ciclado: responsable de finalizar la inspiración. Puede ser de volumen, presión flujo o tiempo.
3. Límite o control: responsable de controlar la entrega de gas e interrumpe la inspiración si se alcanza un valor
predeterminado de volumen, presión o flujo.
De acuerdo a estas variables hay 4 tipos de respiración, pero no hay una mejor que otra, sino que se usan en distintos
momentos:
1. Controlada: disparada, limitada y ciclada por el ventilador.
2. Asistida: disparada por el paciente y limitada y ciclada por el ventilador.
3. De soporte: disparada y ciclada por el paciente y limitada por el ventilador.
4. Espontánea: el control de la respiración recae en el paciente.
Modo ventilatorio controlado por presión

Setea cuál es la presión a la cual va a llegar, una vez que se alcanza, el respirador cambia de ciclo de la inspiración a la
espiración. No va a controlar el volumen que entre, ósea el volumen insuflado y el flujo son cambiantes, variables
independientes. La presión es la que marca el respirador, lleva a un flujo de entrada que genera un volumen de entrada.
La espiración es por medio del paciente.
Modo ventilatorio controlado por volumen

Lo que controla el respirador es cuántos ml de aire va a introducir, pero no la presión. Eso va a depender del paciente.
Ejemplo, introduzco 700 mL, pero pueden estar a mayor o menor presión, pero no lo vamos a ver.

Parámetros a controlar
Son variables a tener en cuenta para mantener una correcta ventilación y depende el modo hay algunas que vamos a
poder modificar y otras no (sólo las controlaremos):
• Clínicas: SO2, TA.
• Laboratorio: pO2, PAFI y pCO2.
• Equipo: fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2), frecuencia respiratoria (FR), volumen corriente (VC), trigger,
relación inspiración-espiración o tiempo inspiratorio (Ti), flujo inspiratorio, presiones, límites de las alarmas y
modo de ventilación.
En función a la patología se decide que cantidad de VT o VC se administra, ejemplo reduciéndolo para reducir el trabajo
en distrés respiratorio. Para la relación I-E en enfermedades obstructivas le tenemos que dar un mayor tiempo espiratorio
para evitar el atrapamiento aéreo.

Presiones
Presión pico: presión máxima que alcanza el sistema respiratorio cuando está conectada al respirador. Los respiradores
tienen seteada una presión pico máxima, porque si se sobrepasa por mucho tiempo, puede causar un paro o trauma,
rompiendo parte del tejido pulmonar y generando un neumotórax.
Presión de plato: presión que se genera después de una pausa. Medición artificial. Luego de una inspiración frenamos el
sistema, no lo dejamos que espira, y miramos la presión. Nos permite medir la distensibilidad estática, muy importante
en SDR
PEEP: es la presión positiva al final de la espiración, intrínseca (paciente) o extrínseca (equipo). Hay PEEPi disminuida
pacientes con EPOC. La suma de ambas es la PEEP. Beneficios:
• Aumenta la CRF.
• Mejora la compliancia.
• Mejora la relación VQ-Shunt oxigenación.
• Compensa auto PEEP en disparo: el paciente no tiene que hacer tanto esfuerzo cuando hay atrapamiento.
• Mejora la condición del corazón por la presión positiva.
Compliancia: dinámica: mediante la respiración; estática: mediante la pausa.
Presión positiva: en cada respiración el paciente no alcanza a sacar todo el aire, entonces en la próxima respiración, esta
comienza con más aire, a esto se llama atrapamiento aéreo.
Ecuación movimiento: 𝑃𝑟 𝑃𝑜𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑎 = 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 (𝑑𝑖𝑛á𝑚𝑖𝑐𝑜) + 𝐸𝑙𝑎𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 (𝑒𝑠𝑡á𝑡𝑖𝑐𝑜) + 𝑃𝐸𝐸𝑃
BiPAP: presión binivelada de la vía aérea, administrar una presión positiva para que pueda inspirar el paciente. Nos
permite setear la presión inspiratoria IPAP (4-20cm agua) y la espiratoria EPAP (4 o más). Interfase nasal o basal: el
paciente respira y le administramos más presión, EPAP que eleva el nivel para, y una presión extra, cada vez que el paciente
inspira, para ayudarlo a meter el aire

Repuesta fisiológica a la VNI

• Presión Inspiratoria (PS – IPAP):
o Disminuye la descarga de músculos inspiratorios.
o Mayor ventilación minuto, elimina CO2.
• Presión espiratoria (PEEP EPAP):
o Disminuye el esfuerzo de gatillado (EPOC).
o Oxigenación, recluta zonas no ventiladas.
o Efecto wash out, lavado de CO2.
o Obstrucción V.A.S.
o Disminuye el retorno venoso.
Ecuación de movimiento
Va a definir la presión que va a tener que vencer el sistema para que ingrese el aire y se define como:
𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛 = 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 (𝑒𝑠𝑡á𝑡𝑖𝑐𝑜) + 𝐸𝑙𝑎𝑠𝑡𝑎𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 (𝑑𝑖𝑛á𝑚𝑖𝑐𝑜) + 𝑃𝐸𝐸𝑃
¿Como se tiene q adaptar el paciente?

Si tenemos un paciente con síndrome obstructivo va a estar aumentada la resistencia (le cuesta sacar el aire) por flujo y
atrapamiento que aumenta la PEEP intrínseca, aumentando el trabajo respiratorio. Entonces para tratarlo vamos a poner
PEEP extrínseca para reducir el atrapamiento, y darle más tiempo a la espiración (bajar la FR) para permitirle q expulse el
aire.
Si tenemos un síndrome restrictivo con elastancia aumentada, vamos a utilizar volúmenes menores y mayor FR, para
alcanzar la misma respiración. Se pueden hacer estrategias de reclutamiento aumentando la PEEP.

Terapia inhalatoria
La vía inhalatoria es la más utilizada y preferida para la administración de fármacos en enfermedades respiratorias.
Llega casi exclusivamente al lugar donde realizará su acción. Permite usar fármacos en dosis pequeñas. Menor absorción
sistémica, escasos efectos indeseables, efectos positivos rápidos. Mayor efecto terapéutico. A pesar de toda la
información disponible, y todas las ventajas de esta vía de administración de medicamentos, hay aproximadamente un
70% de falla terapéutica, por defectos en su correcta utilización.
Causas que motivan la mala utilización: numerosos tipos de inhaladores en el mercado.
Para el uso adecuado de esta vía de administración de medicamentos es fundamental:
1. Conocimiento adecuado por parte del personal sanitario.
2. Educar a pacientes y familiares.
Efectividad de la terapia inhalatoria

Características del aerosol:
• Tamaño de la partícula: Entre uno y cinco micrones.
• Densidad, velocidad.
• Carga eléctrica.
• Higroscopicidad.
¡El más importante es el tamaño de la partícula!
• Tamaño de partícula: > 8 micras. Deposito en Orofaringe
• Tamaño de partícula: 5-8 micras. Grandes vías aéreas: tráquea, bronquios. principales y sus bifurcaciones.
• Tamaño de partícula: 1-5 micras. Bronquios distales de pequeño diámetro y región alveolar
• Tamaño de partícula: < 1 micra. Movimiento Browniano: se expulsan con la espiración.
Las partículas de un aerosol se depositan en la vía aérea por 3 mecanismos:
• Impactación: Las partículas de un aerosol tienden a continuar con su trayectoria en vez de adecuarse a las
curvaturas del árbol bronquial.
Ocurre en:
o Vía aérea superior
o Tráquea
o Bronquios principales
Cuando: tamaño de partícula > 5 micras
• Sedimentación: Es el fenómeno físico por el que las
partículas de un aerosol se depositan en las paredes de la
vía aérea por acción de la gravedad.
Ocurre en:
Bronquios distales de pequeño diámetro y Región alveolar
cuando:
tamaño de partícula 1-5 micras
• Difusión: Es el fenómeno físico por el que las partículas de
un aerosol se desplazan erráticamente de un sitio a otro de
las vías aéreas y la mayoría son exhaladas con la espiración.
Ocurre en la vía aérea más distal cuando: son partículas < 1
micra

Características del individuo: Arquitectura del árbol bronquial. Características físicas del individuo. Las características
anatómicas bronquiales son muy importantes, ya que si existen malformaciones congénitas o adquiridas se dificulta la
normal distribución del aerosol.
Aerosol ideal
El aerosol es una suspensión de pequeñas partículas líquidas o sólidas en un gas. El ideal Está formado por partículas
estables que siguen un flujo laminar, se depositan por sedimentación y la partícula tiene un diámetro de 1-5 micras.
1-Inhaladores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas sólidas.
• Cartuchos presurizados de dosis controlada (con o sin cámaras de inhalación).
Generan partículas sólidas de diferentes tamaños. El tamaño de las partículas son 2 a 4 micras. Son multidosis y compactos.
Formado:
1-Dispositivo cilíndrico metálico de 10 ml.
Contiene:
o Fármaco activo
o Gas propelente (Freón)
o Cosolventes (etanol, glicol),
o Preservantes (ácido ascórbico)
o Aromatizantes (mentol).
2-Válvula dosificadora, permite liberar dosis controlada en cada pulsación.
3-Impulsor de la Válvula o carcasa externa.
- El flujo inspiratorio mínimo necesario para su uso es <20 L/min
- Solo el 10% llega al pulmón y el 80% aproximadamente de las partículas producidas impactan en la faringe.
-El principal inconveniente es la dificultad de coordinación entre la inspiración y el disparo.
•Dispositivos de polvo seco.
De polvo seco monodosis: “handihaler” y “aerolizer”.
De polvo seco multidosis: “accuhaler”, “turbuhaler
2-Nebulizadores: son los aparatos utilizados para generar aerosoles de partículas líquidas dentro de una nube de gas.
La eficacia terapéutica de un fármaco que se administra bajo la forma de aerosol depende de su depósito o acúmulo en
la vía aérea.

Respimat
El inhalador de suave dispersión, libera la medicación de manera lenta y suave, facilitando la inhalación a sus pulmones.
No necesita la coordinación entre el disparo y la inspiración y además no tiene propelentes.
Cámara de inhalación
El objetivo es separar la salida del gas propelente emitida por el cartucho, del fármaco que contiene. Permite que las
partículas lleguen sin problemas a la boca del enfermo, enlenteciendo la velocidad de salida del aerosol, evaporando el
gas propelente. Máxima utilidad en pediatría o cuando hay dificultad de coordinación. Mejora al 20% la llegada a vías
aéreas periféricas.
1. Disminuye el tamaño de las partículas.
2. Disminuye el depósito orofaríngeo.
3. Disminuye los efectos colaterales.
4. Aumenta la sedimentación pulmonar.
5. No necesita coordinación.
Dispositivos de polvo seco

Principio activo en forma de polvo. Generan partículas sólidas de
diferentes tamaños. - Tamaño de las partículas son 1 a 2 micras.
Pueden ser Monodosis o Multidosis y compactos. Sistemas pequeños,
fácil de transportar y manejar. El depósito de partículas es mayor que
el que se logra con los MDI, puede alcanzarse un acúmulo pulmonar
próximo al 30%. La inspiración del paciente es la que actúa como
motor para la entrada del fármaco en la vía aérea. -Requiere flujos
entre 30-60 l/min.
Monodosis
Cápsulas que se colocan en un dispositivo, se perforan y aspiran.
Multidosis
• Accuhaler (rotadisk): 60 dosis de sustancia Activa. Cubiertas y acopladas a una tira auto enrollable y protegidas
individualmente por blíster de aluminio termosellado. Rojo: ultimas 5 dosis.
• Turbuhaler - 60-120 dosis. -Constituido por disco giratorio dosificador. -Al inspirar las partículas adquieren gran
velocidad por la turbulencias al pasar el aire por unos conductos helicoidales hechos al efecto. Rojo: ultimas 20
dosis.
Nebulizadores
Son aparatos que generan partículas < a las 4 micras, rompiendo la tensión superficial del líquido y creando una fina
niebla, saturando el gas inspirado por el paciente. - En situación ideal, se introducen lentamente en zonas distales de la
vía aérea. Los sistemas más habituales funcionan:
1. Mediante el principio de Venturi (nebulizadores neumáticos o tipo Jet)
2. Otros emplean energía ultrasónica generada por sistemas centrífugos o placas oscilantes (nebulizadores
ultrasónicos).
Tipo jet
Bala de Oxígeno: Precisa flujo alto > 6 l/min
Ventajas:
• No precisa colaboración del paciente

• Rapidez de acción

Inconvenientes:
• No portabilidad
• Precisa una fuente de gas
• Mucho depósito de partículas en orofaringe.
Tipo ultrasónico
Ventajas:
• No precisa colaboración del paciente
• Rapidez de acción
• Partículas más homogéneas que en tipo Jet
Inconvenientes:
• Portabilidad
• Coste
El flujo inspiratorio mínimo de gas que es necesario para los nebulizadores consiga un efecto terapéutico varía entre 6-8
l/min.
Indicaciones
1. Fármacos que sólo están disponibles en forma líquida.
2. Necesidad de administrar por vía inhalatoria altas dosis de un medicamento.
3. Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalación (por incapacidad física
o psíquica o por gravedad del proceso) y que no han podido ser instruidos en técnicas inhalatorias.
¿Qué dispositivo elegir?
Edad Sistema
< 3 años MDI + cámara con mascarilla
3-5 años MDI + cámara con/sin mascarilla
5-9 años MDI + cámara o DPS
> 9 años DPS o MDI con cámara
Ancianos MDI + cámara o DPS

Farmacología respiratoria
Son múltiples los fármacos de uso respiratorio, pero hay que tener en cuenta las posibles vías de administración:
inhalatoria (nebulizaciones, IDM o polvo seco), oral, endovenosa, intramuscular y subcutánea. Los medicamentos más
importantes son:
• Oxígeno.
• Broncodilatadores.
o Beta estimulantes, anticolinérgicos, teofilina.
• Antinflamatorios Bronquiales.
o Corticoides inhalados.
o Bloqueadores de Leucotrienos.
o Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast).
• Biológicos.
o Antagonistas de la IgE (Omalizumab).
o Inhibidores de la IL 5 (mepolizumab).
o Bloqueador del Rc de IL 5 (benralizumab).
• Corticoides sistémicos.
• Mucolíticos.
o N-acetilcisteína, ADNasa y Soluciones.
• Antitusivos.
o Codeína.
• Antibióticos: vía oral, vía IM, vía EV y antibióticos nebulizados. Drogas Anti Tuberculosas.
• Anti fibróticos.
o Pirfenidona y Nintedanib.
• Moduladores del Canal CFTR.
o Ivacaftor-Lumacaftor.
• Tabaquismo.
o TRN, Bupropion, Vareniclina.
• Fármacos para HAP.
o Inhibidores de la ET1, Donantes de NO (inhibidor de la fosfodiesterasa 5), Agonistas de la Pg.
Broncodilatadores β adrenérgicos
Son agonistas adrenérgicos o simpaticomiméticos de receptores alfa y beta. Los agonistas Beta provocan relajación del
músculo liso por vía 3’5’-adenosinmonofosfato (AMPc) donde el receptor Beta cataliza la conversión de ATP en AMPc por
medio de la estimulación de adenilato ciclasa.
Alfa Beta
α1 α2 β1 β2
Vasoconstricción Inhibe liberación de Taquicardia Vasodilatación
Aumenta RPT noradrenalina Aumenta Reducción moderada en la RPT*
Aumenta presión arterial Inhibe liberación de contractilidad Broncodilatación
Midriasis insulina miocárdica Relaja miometrio
Aumenta tono del Favorece agregación Aumenta secreción de Relaja músculo liso gastrointestinal
esfínter vesical plaquetaria renina Aumenta secreción de glucagón
Aumenta glucogenólisis Disminuye presión Aumenta la lipólisis Aumenta glucogenólisis hepática y
y gluconeogénesis arterial (a nivel central) (también los β3) muscular
hepática

Receptores β2 adrenérgicos
Estos son de especial interés al momento de utilizar simpaticomiméticos β2 ya que antagoniza la acción del
broncoespasmo. Ahora, para limitar la acción de estos receptores hay tres mecanismos: desensibilización rápida pero
transitoria frente a la estimulación intensa (taquifilaxia), fosforilación del receptor por una cinasa específica y reducción
del número de receptores presentes en la membrana.
Concentraciones y acciones:
En pulmón hay una alta concentración de adrenorreceptores beta y de estos el 70% son β2. Se localizan en musculo liso
bronquial, epitelio, musculo liso vascular y glándulas submucosas. Sobre los mastocitos inhiben la liberación de histamina
y de leucotrienos, inhiben la exudación de plasma e inhiben las fibras excitatorias no adrenérgicas no colinérgicas (NANC).
Agonistas β adrenérgicos

Estructura de los β2 adrenérgicos

Una parte importante es la feniletilamina que es un anillo benceno y etilamina. Se agregan alfa o beta carbonos en la
cadena de etilamina. Un agregado en el grupo amino le brinda la selectividad Beta 2. ¿Por qué algunos B2 tienen un
tiempo de acción más prolongado?
1. Teoría de la exocitosis: una parte de la cadena amino terminal se une en un sitio distinto pero cercano al Receptor
B2, manteniendo así la estructura activa (unión y reunión).
2. Modelo de difusión mococinético: propone que la membrana funciona como reservorio de la droga.
Ninguna de las dos teorías explica completamente la acción prolongada de los LABA.
Efectos adversos:
Temblor: dosis dependiente. Más frecuente con la administración oral. Efecto Beta2 en el músculo. En caso de la
administración VO se genera tolerancia luego de algunos días o semanas.
Efectos cardiovasculares: taquicardia por efecto Beta1. Nuevos BD son más selectivos a RcB2, pero debido a la presencia
de Rc B2 cardíacos continúa observándose taquicardia.
Tolerancia: fenómeno de regulación hacia abajo con el uso a largo plazo.
Corticoides para desensibilizar

Los corticoides pueden revertir la desensibilización de los receptores beta y se dice que pueden potenciar la respuesta a
los beta agonistas. Los corticoides tienen los siguientes efectos en relación con la función del agonista beta y del receptor
beta:
• Aumentan la proporción de receptores beta expresados en la membrana celular (upregulation).
• Aumentan la proporción de receptores beta en el estado de unión de alta afinidad.
• Inhiben la liberación y la acción de mediadores proinflamatorios como PLA2, citocinas y PAE.
Efectos indeseables:
• La tolerancia disminuye el:

o Efecto broncodilatador: porcentaje de mejoría del VEF1 con el BD.
o Efecto bronco protector: prevención de la broncoconstricción frente a estímulos irritantes.
• Caída de la PO2 arterial de oxígeno:
o Observado en algunos pacientes con crisis asmáticas
o Efecto transitorio (primeros 30 minutos)
o Debido a que el BD llega a zonas mejor ventiladas y empeora el trastorno V/Q (al aumentar la VA en esa
zona)
o La disminución nunca es mayor a 10 mmHg en la PO2 arterial.
• Aumento de la glucemia: por acción de Rc Beta en el islote pancreático.
• Disminución de la Kalemia (por aumento de la bomba de Na /K ATPasa): Aumenta el K+ intracelular.

Broncodilatadores anticolinérgicos
Los receptores muscarínicos expresados en el pulmón son M1, M2 y M3. En el caso de M1 y M3 se encargan de la
contracción del musculo liso bronquial y secreción de moco. M2 es llamado autorreceptor ya que disminuye la activación
de ACh. El anticolinérgico ideal bloquea M1 y M3 y no tiene acción en M2.
• Ipratropio: M1, M2 y M3.
• Tiotropio: M1 y M3 y se une a M2, pero se disocia rápidamente de él.
• Aclidinium: M3.
Receptores muscarínicos
Los receptores muscarínicos no forman parte de un canal
iónico, sino que son de tipo metabotrópico. Si bien
pueden modificar la permeabilidad a los iones, esta
acción, así como otras, es ejercida por mecanismos
indirectos que involucran la producción intracelular de
segundos mensajeros en las neuronas postsinápticas y
los efectores.
En las neuronas, los vasos sanguíneos (músculo liso y
endotelio) y glándulas que poseen receptores
muscarínicos, la ocupación de éstos por acetilcolina u
otro agonista activa proteínas de membrana
heterotriméricas capaces de ligar nucleótidos de
guanosina (proteínas G). La estructura de los receptores
muscarínicos es similar a la de otros receptores que interactúan con proteínas G. Consta de siete segmentos
transmembrana con asas extra e intracelulares que los unen. El extremo aminoterminal es extracelular y está glicosilado,
mientras que el extremo carboxiterminal es intracelular. El asa intracelular entre los segmentos 5 y 6 es la región que se
liga a la proteína G.
Subtipo M1 M2 M3 M4 M5
Agonistas Oxotremorina
selectivos McN-A-343
Antagonistas Pirenzepina Galamina Darifenacina ----
selectivos Telenzepina Tripitramina
Efector intracelular Proteína Proteína Gi Como Como M2 Como
Gq Adenilato M1 M1
Fosfolipasa ciclasa
C Canales de
K+
Distribución Mucosa gástrica Corazón Glándulas Pulmón
tisular Ganglios autonómicos Músculo liso exocrinas
Endotelio
Músculo liso
Sistema nervioso central
En las vías aéreas proximales la ACh es liberada por el ramas parasimpáticas del Vago para activar receptores M3 de
células del músculo liso de las vías respiratorias favoreciendo la constricción. En las vías aéreas periféricas los receptores
M3 se expresan, pero no hay inervación colinérgica por lo que estos receptores parecen estar activados por ACh liberada
por células epiteliales que expresan acetilcolina transferasa (ChAT) en respuesta a un estímulo inflamatorio como el TNF-
α.

Efectos adversos
• Menos efectos cardiovasculares que los beta agonistas.
• No se ha observado tolerancia.
• Proteger los ojo de la exposición al aerosol.
Broncodilatadores beta adrenérgicos versus anticolinérgicos

Droga INH (mcg) NBZ (mg/mL) Duración de la acción (h)
Beta adrenérgicos
Salbutamol 100-200 5 4-6
Formoterol 4,5-12 No 12
Salmeterol 25-50 No 12
Indacaterol 75-300 No 24
Vilanterol 22 (solo en combinación) No 24
Anticolinérgicos
Ipratropio 20-40 0,25-5 6-8
Tiotropio 18 2,5 mcg 24
Glicopirronio 50 24
Aclidinium 322 24
Umeclidinum 55 24

Glucocorticoides
Poseen efectos antiinflamatorios, por lo que reducen la inflamación de las vías aéreas. Los receptores a glucocorticoides
se expresen en todas las células y su mayor concentración se encuentra en células endoteliales y epiteliales. Sus efectos
son disminuir la síntesis de citosinas (Th2), la activación de Eosinófilos y otras células inflamatorias, y la síntesis de
prostaglandinas. Además, aumentan el número de receptores β-adrenérgicos por lo que previene la desensibilización.
Los glucocorticoides bloquean la fosfolipasa A2, pero a largo plazo disminuyen genes inflamatorios. Esto nos lleva a su
mecanismo de acción que es a través del uso de tres mecanismos moleculares:
1) Efecto directo en la expresión génica: forma un complejo que actúa como factor de transcripción en el núcleo.
2) Efecto indirecto en la expresión génica: inhibe la acción de otros factores de transcripción que inducen la
expresión de otros genes proinflamatorios como el NFkB (factor nuclear kappa B).
3) Mecanismo no genómico: efecto inhibitorio sobre receptores de membrana y segundos mensajeros de diversas
cascadas intracelulares proinflamatorias.
Entre estos fármacos encontramos dipropionato de beclometasona, fluorato de mometasona, budesónida, propionato de
fluticasona y ciclesonida. Los efectos adversos pueden ser que tienen muy baja disponibilidad por su rápido metabolismo
hepático y la necesidad de altas dosis, además de irritación, candidiasis bucofaríngea, disfonía y roquera. En baja dosis no
suprime el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Budesónida
Es un nuevo y potente corticoide no halogenado tópico y sistémico (aerosol), con una potencia similar a la fluocinolona y
10 veces superior a la prednisolona y triamcinolona. Presenta una mejor relación entre su actividad glucocorticoide local
y sistémica que los otros derivados acetónidos y halogenados (beclometasona). Se emplea como aerosol nebulizador
nasal, para el tratamiento antialérgico de las rinosinusopatías, y bucal, para la bronquitis asmática, alérgica, espasmódica,
2 veces por día.

Metilxantinas
Estos fármacos incluyen a la Teofilina, Cafeína y
Aminofilina. Su mecanismo de acción se basa en
inhibir no selectivamente la fosfodiesterasa
aumentando el AMPc en el músculo liso y
generando relajación. Además, son
antagonistas no selectivos de receptores de
adenosina, liberan interleucina 10
(antiinflamatoria), tiene efectos en la
transcripción génica (previene la translocación
del NFkB en el núcleo), induce la expresión de
PPAR gamma (Peroxisome Proliferator
Activated Receptor Gamma) y tiene efectos en
la apoptosis y activa la histona desacetilada, lo
que desactiva genes de la inflamación.
Sus acciones son:
• Antiasmática: broncodilatación.
• SNC: lo estimula, aumenta la vigilia, retarda la fatiga y genera temblor y nerviosismo.
• S. cardiovascular: efecto cronotrópico e inotrópico positivo, vasodilatación y vasoconstricción cerebral.
• Renal: débil efecto diurético por disminución de la reabsorción tubular.
• Tubo digestivo: aumenta la secreción de HCl y de enzimas digestivas.
Por su estrecho rango terapéutico, que es de 5-15 mg/L en plasma, los efectos adversos son frecuentes si no hay un buen
control sobre las dosis. Estos incluyen náuseas, vómitos, cefalea, molestias gástricas, diuresis, trastornos de la conducta,
arritmias cardíacas y convulsiones epilépticas.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
El Roflumilast 500mcg/día es un inhibidor selectivo de la FDE4 por lo que inhibe la función de las células inflamatorias y
puede tener una ligera actividad broncodilatadora. Se encuentra en desarrollo clínico.

Sulfato de magnesio
El MgSO4 produce relajación del músculo liso bronquial, probablemente por bloqueo del ingreso de Ca+2. También puede
tener un efecto antiinflamatorio en las vías aéreas, que no ha sido hasta ahora bien caracterizado. Es más eficaz que el
placebo como broncodilatador, pero menos eficaz que el salbutamol.
Antileucotrienos
Entre estos fármacos encontramos el montelukast y zarfilukast, cuyo mecanismo de acción es impedir, por antagonismo,
la unión del leucotrieno D4 (LTD4) a su receptor lo que reduce sus efectos broncoconstrictores e inflamatorios. Otro
fármaco, el zileutón¸ actúa dentro de las células inhibiendo el paso de ácido araquidónico a leucotrieno A4 por la enzima
5-Lipooxigenasa, por lo que todos sus derivados, incluyendo al leucotrieno D4, no van a ejercer su efecto.
Sus efectos son su discreta actividad broncodilatadora y su actividad antiinflamatoria. Son indicados y efectivos en asma
alérgica, asma por aspirina que se genera por un aumento en la síntesis de leucotrienos, asma por ejercicio y profilaxis del
asma. Sus efectos adversos son aumento de las enzimas hepáticas, cefalea y dispepsia.
Inhibidores de IgE
Fármacos como el Omalizumab son anticuerpos monoclonales que se utilizan para adultos y adolescentes mayores de 12
años con alergia y asma persistente, ya que la IgE es la encargada de procesos alérgicos. Es eficaz para disminuir la
dependencia a glucocorticoides y no debe utilizarse como fármaco de rescate.
Se administra una sola inyección subcutánea casa 2 a 4 semanas, los niveles máximos séricos se alcanzan luego de una
semana, la vida media es de 26 días y el retículo endotelial hepático elimina rápidamente los complejos Omalizumab-IgE.
Los efectos adversos más frecuentes son el sitio de inyección donde aparece rubor, sensación punzante, equimosis e
induración.
Es de administración subcutánea, pico sérico en 7-8 días, vida media de 28 días, dosis de 0,5 mg/Kg peso, eliminación por
el sistema retículo endotelial y no requiere ajuste en insuficiencia renal ni hepática.
Anticuerpos anti interleucinas

Mepolizumab
Es un anticuerpo monoclonal humanizado (IgG1, kappa) que actúa sobre la interleucina-5 (IL-5) humana con alta afinidad
y especificidad. La IL-5 es la citoquina principalmente responsable del crecimiento y la diferenciación, del reclutamiento,
la activación y la supervivencia de los eosinófilos. Mepolizumab inhibe la bioactividad de la IL-5 con potencia nano molar,
mediante el bloqueo de la unión de la IL-5 a la cadena alfa del complejo receptor de IL-5 expresado en la superficie celular
del eosinófilo, inhibiendo de este modo la señal de IL-5 y reduciendo la producción y la supervivencia de los eosinófilos.
Se indica como tratamiento adicional en adultos, adolescentes y niños ≥ 6 años con asma eosinofílica refractaria grave
Benralizumab
Es un anticuerpo monoclonal anti eosinófilos, humanizado y afucosilado (IgG1, kappa). Se une con gran afinidad y
especificidad a la subunidad alfa del receptor de la interleucina humana 5 (IL-5R). El receptor IL-5 se expresa
específicamente en la superficie de eosinófilos y basófilos. La ausencia de fucosa en el dominio Fc de benralizumab
determina una gran afinidad por los receptores Fc-RIII en células efectoras inmunitarias como los linfocitos citolíticos
naturales (células NK). Esto causa apoptosis de eosinófilos y basófilos mediante un refuerzo de la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos (CCDA), que reduce la inflamación eosinofílica. Se indica como tratamiento de
mantenimiento adicional en pacientes adultos con asma grave eosinofílica no controlada a pesar de la administración de
corticosteroides inhalados en dosis altas y agonistas de acción prolongada.
Dupilumab
Anticuerpo monoclonal recombinante de la IgG4 humana que inhibe la señalización de la interleucina-4 y la interleucina-
13. IL-4 e IL-13 son citocinas clave de tipo 2 (incluidas en Th2) implicadas en la dermatitis atópica. Se indica en dermatitis
atópica, asma y rinosinusitis crónica con poliposis nasal.

Fármacos para cesación tabáquica

Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN)
Los medicamentos más estudiados y usados para el manejo de la dependencia al tabaco son aquellos que contienen
nicotina. Diversos estudios clínicos han demostrado que son seguros y eficaces, aumentando al doble la tasa de éxito de
la terapia conductual.
Parecieran ser 3 sus principales mecanismos de acción: reducción de síntomas de privación, reducción de efectos
reforzantes y la producción de ciertos efectos previamente buscados en los cigarrillos (relajación, facilitación del
enfrentamiento de situaciones estresantes, etc). El uso de la TRN debe comenzar el día en que se deja de fumar.
Algunos efectos adversos son comunes a todos los productos de TRN, siendo los más frecuentes mareos, náuseas y cefalea.
Las contraindicaciones comunes a toda TRN son enfermedades cardiovasculares graves, arritmias cardíacas severas,
hipertensión arterial no controlada y accidente vascular encefálico reciente.
Existen distintas formulaciones de reemplazo de nicotina, que pueden ser usadas en forma aislada o asociadas con otros
medicamentos. Todos de venta libre menos el spray nasal.
1. Chicle de nicotina.
2. Parches de nicotina.
3. Spray nasal de nicotina.
4. Inhalador de nicotina.
Bupropion
Es un antidepresivo, cuyo mecanismo de acción no está bien establecido, se postula un bloqueo de la recaptación de
dopamina y noradrenalina. Aumentando la concentración de dopamina extracelular en el núcleo accumbens. Se
metaboliza en hígado por medio de la citocromo P450, con lo cual se debe utilizar con precaución con el uso concomitante
de drogas que utilizan esta vía.
Contraindicaciones: antecedentes de convulsiones o enfermedades pro convulsivantes, traumatismo de cráneo,
alcoholismo, tumor del SNC y trastornos de la alimentación (anorexia o bulimia).
Vareniclina
Se absorbe por vía gastrointestinal. Presenta efectos de agonista parcial de los receptores nicotínicos α4β2, provee alivio
de la ansiedad y del síndrome de supresión (efecto agonista) y bloquea la satisfacción y el efecto de recompensa de la
nicotina (efecto antagonista).
Está contraindicado en insuficiencia renal y entre los efectos adversos encontramos trastornos gástricos, náuseas,
insomnio y trastornos del ánimo.
Antiinfecciosos nebulizados

Agentes mucoactivos
N-acetilcisteína
Se cree que los grupos sulfhidrilo libres de la acetilcisteína reaccionan sobre los puentes disulfuro existentes en las
secreciones bronquiales, esto ocasiona la desagregación de las fibrillas de mucoproteínas, lo que se traduce finalmente
en una disminución de la viscosidad del mucus.
La acetilcisteína no despolimeriza las proteínas ni tiene efectos sobre la fibrina o las células vivas. Por su carácter reductor,
la acetilcisteína ejerce una actividad citoprotectora en el aparato respiratorio, actuando frente a la acción lesiva del estrés
oxidativo por radicales libres oxidantes de diversa etiología a nivel pulmonar.
En base a su estructura derivada de la cisteína, la acetilcisteína actúa como precursor en la síntesis de glutatión y normaliza
sus niveles cuando éstos se reducen por una agresión oxidante continuada sobre el aparato respiratorio.
Guaifenesina (guaiacolato de glicerilo)

Aumenta del volumen del esputo y disminuye la viscosidad del esputo. Un reciente estudio in vitro: disminuyó la liberación
de mucina, disminuyó la viscoelasticidad del moco y aumento del transporte mucociliar. No se recomienda Guaifenesina
por falta de evidencia clínica sustentable.
Antitusivos
Actúan sobre el centro de la tos Actúan sobre la rama aferente Modifican factores mucociliares o
del reflejo de la tos actúan sobre la rama eferente del
reflejo de la tos
Opiáceos: Anestésicos locales: Antihistamínicos H1:
Codeína. Lidocaína. Difenhidramina.
Dextrometorfano. Benzocaína. Anticolinérgicos:
Noscapina. Ipatropio.
No opiáceos:
Clofedianol.
Codeína
Es un alcaloide del opio (0,5%) hipnoanalgésico y antitusivo con una serie de acciones similares a la morfina. Una pequeña
fracción 10 de la Codeína que se administra es desmetilada produciéndose morfina que, por lo tanto, puede encontrarse
libre y conjugada en la orina luego de la ingestión de dosis terapéuticas de Codeína.
Esta presenta una afinidad relativamente baja por los receptores opioides y gran parte de su efecto analgésico se debe a
su conversión a morfina, sin embargo, en sus acciones antitusivas es probable que participen distintos receptores que
fijan la Codeína.
Fármacos y embarazo
La existencia de crisis asmáticas puede producir alteraciones maternas y fetales, pudiendo llegar a la hipoxemia fetal y
muerte. En general todos los fármacos empleados para el control del cuadro asmáticos (betaadrenérgicos,
anticolinérgicos, corticoides inhalados, etc.) pueden ser empleados a lo largo de la gestación., siendo preferible utilizar,
siempre que las condiciones de control lo permitan, fármacos por vía inhalada. Dichos fármacos también pueden
emplearse en el período de lactancia.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Es una enfermedad en constante cambio, que ha sufrido avances importantes en los últimos años y que estos cambios se
incrementarán en el futuro gracias a la genética. Las guías sufren constantes actualizaciones en cuanto a las
clasificaciones. Es una enfermedad prevalente. Tiene alto costo socioeconómico. Es una enfermedad que todos vamos a
tener que enfrentar en nuestra práctica clínica habitual.
Es frecuente, prevenible y tratable. Se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo (progresiva y
parcialmente reversible), asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente. Frente a partículas y/o gases nocivos
(principalmente humo del tabaco y leña). Puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración),
exacerbaciones, efectos extrapulmonares y enfermedades concomitantes.
Espirometría: relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada que sea <
0.70 o LIN posterior al uso de un broncodilatador inhalado (VEF1/CVF < 0.70 o LIN post-BD).
Definiciones clásicas:
• Bronquitis crónica: Tos y expectoración durante 3 meses al año durante 2 años consecutivos (en ausencia de otra
causa que lo explique).
• Enfisema pulmonar: Término anatomopatológico. Destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del
bronquiolo terminal.
Gravedad: clasificación espirométrica con diagnóstico confirmado por espirometría, valoración de severidad de
obstrucción (grado) y valoración de síntomas y/o riesgo de agudizaciones (grupo).

Factores etiológicos
1. Factores no ambientales: sexo, edad, hiperreactividad bronquial, bajo peso al nacer y genética.
2. Factores ambientales: tabaquismo activo y pasivo, polución atmosférica (interna y externa) y dieta.
Epidemiología
• Prevalencia de EPOC en población de 40 años y más en Argentina.
• La prevalencia de EPOC es de 14,5%.
• Más prevalente en hombres que en mujeres (prevalencia de 18,4% en hombres frente a 11,7% en mujeres.
• El sub diagnóstico de EPOC ronda alrededor del 75%.
• El 82,5% mencionó que tenía el antecedente de tabaquismo actual o pasado.
• 43,5% fue fumador al momento de realizarse la encuesta.
Factores de riesgo
Tabaco
• Consumo de tabaco es el principal factor.
• Activo y pasivo.
• Relación estrecha entre el IPA y la relación VEF1/FCV o %VEF1
• IAP: 10 (20 cigarrillos diarios por un período de 10 años es la dosis patogénica mínima probable).
• Se ha señalado que sólo un 15 a 20% de los fumadores desarrollan EPOC clínico.
• No todos.
• Fumador Susceptible: relación entre el consumo de tabaco y la genética.
Genética y EPOC
La EPOC es el resultado de la interacción entre los genes y el medioambiente donde el principal gen estudiado es SERPINA
1: codifica la Alfa-1-Antitripsina (AAT). 5% de los pacientes con EPOC. Otros genes: 192 genes en estudio.
La predisposición de desarrollar EPOC debido a una variación genética en uno o más genes secundarios a mutaciones o
efectos ambientales internos o externos (tabaco) y estrés oxidativo. También hay genes asociados a un mayor consumo
de tabaco y adicción de nicotina: CHRNA 3-5 (15q25), SLC6A4 (codifica el transportador de hidroxitriptamina 5), CYP2A6
(codifica una enzima que interviene en el metabolismo de nicotina.

Epigenética y EPOC
El principal factor epigenético ambiental es la exposición al humo de tabaco. Genes proinflamatorios (TNF-alfa),
interleuquinas. Genes asociados con la hiperreactividad bronquial (ADAM 33). Metilación del ADN, modificación de las
histonas y cambios en el miARN (microARN). El tabaco induce cambios en las Histonas deacetilasas y en las histonas
acetiltransferasas afectan la expresión génica proinflamatoria a través del NF-kB.
Patogenia
No es bien conocida, pero sus componentes son la inflamación, el desequilibrio enzimático, el estrés oxidativo con
apoptosis endotelial y la reparación y remodelado de la vía aérea.
Inflamación
En respuesta inflamatoria al humo de tabaco se genera una respuesta inflamatoria excesiva o inapropiada al humo de
tabaco. Produce bronquitis crónica y bronquiolitis.
Desequilibrio enzimático
Tiene que ver con la aparición de enfisema y como mecanismos comprende el desequilibrio entre proteasas y anti
proteasas en el pulmón (ej., activación de elastasa de neutrófilos e inactivación de alfa 1 anti tripsina), activación de LTc
con liberación de perforinas y granzimas en el pulmón, apoptosis de células alveolares por disminución de señales VEGF,
envejecimiento prematuro del pulmón y senescencia de las células de la matriz con fallo del mantenimiento de reparación,
eliminación defectuosa de las células apoptóticas y disfunción mitocondrial aumentando el estrés oxidativo.

Estrés oxidativo y apoptosis celular
SLPI: inhibidor de proteasas segregadas por los leucocitos - NFkB: Factor nuclear Kappa Beta
Reparación y remodelado
La inflamación crónica está sujeta a mecanismos de reparación. Esta reparación puede ser ANÓMALA.
Déficit de alfa 1 anti tripsina

La alfa 1AT es una anti proteasa sérica, fabricada en el hígado que regula el equilibrio enzimático y que está codificada
por el gen SERPINA 1 donde el 5% de los pacientes con EPOC lo tienen mutado. Pacientes con déficit importante de esta
anti proteasa: pacientes homocigotos para el Gen Z, localizado en Lóbulos inferiores, enfisema panacinar grave y 40 años
de edad.
Historia natural de la enfermedad

La inflamación conlleva a una enfermedad de la pequeña vía aérea (inflamación y remodelación de la vía aérea) y a la
destrucción del parénquima (pérdida de las estructuras alveolares y disminución de la retracción elástica que, en conjunto,
llevan a la limitación al flujo aéreo.

Enfisema
Es la distensión de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con destrucción de sus paredes considerándose
una definición anatómica. Los tipos de enfisema son:
1. Centrolobulillar: localizado en vértices, es el más frecuente y está en relación con el tabaco.
2. Panlobulillar: más en lóbulos inferiores, primario.
3. Paraseptal.
4. Bulloso.
Bronquitis crónica
Esta enfermedad se caracteriza por la producción excesiva de moco en el árbol bronquial suficiente para causar una
expectoración excesiva de esputo. Obsérvese que ésta es una definición clínica
Hipertrofia de las glándulas mucosas en los bronquios grandes con evidencia de alteraciones inflamatorias crónicas en las
vías aéreas pequeñas. Índice de Reid: relación glándula/pared, que normalmente es inferior a 0,4 pero puede ser mayor
de 0,7 en la bronquitis crónica grave.
Enfermedad sistémica
Enfermedad multidimensional que afecta en proporción diversa al
árbol traqueo bronquial, tejido alveolar, circulación pulmonar,
musculatura respiratoria (fundamentalmente diafragma) y
diversos órganos extrapulmonares (efecto sistémico).
Efectos sistémicos:
• Inflamación sistémica.
• Alteración nutricional y pérdida de peso.
• Disfunción músculo esquelética.
• Otros (alteraciones cardiovasculares, efecto metabólico,
anemia, alteraciones del SNC y periférico).
• De neutrófilos activados.
• De plaquetas y sus factores.
• TXA2, Complejo Trombina-Antitrombina III, fibrinopéptido A, TPA-PA-i, Beta trombo globulina.
• De marcadores de stress oxidativo.
• Prostanoides.
• De moléculas de adhesión (CD11/CD18) en neutrófilos y en sangre (SICAM-1, selectina).
• De citoquinas, quimiocinas y factores de crecimiento (Y sus receptores solubles):
(TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-18, IGF-1, TGF-β, BDNF, anfirregulina, NGFβ).
• De marcadores inespecíficos de inflamación (PCR, IL-6, Fibrinógeno, i-PA,).
• De marcadores específicos (SP-D, MMP-9).
• De marcadores antiinflamatorios (Leptina, adiponectina, SLPI).
Inflamación y ateromatosis
La formación de la placa ateromatosa está dada por el stress oxidativo
• Aumento de citoquinas inflamatorias
• Activación del complemento que promueve la captación de LDL por macrófagos.
• Aumento de la adhesión leucocitaria al endotelio vascular.
• Formación de eNOS y fibrinólisis mediante la inducción del PAI-1

Disfunción vascular y EPOC
Pueden coexistir en un paciente determinado en proporción variable bronquitis crónica, bronquiolitis, enfisema pulmonar,
y alteración de circulación pulmonar.
Bronquítico crónico Enfisematoso

Aspecto general Mesomórfico, obeso, coloración oscura Delgado, emaciado, respiración con labios
con inyección conjuntival y extremidades entreabiertos, utilización de músculos
calientes accesorios y extremidades frías
Edad (años) 40-55 50-75
Comienzo Tos Disnea
Cianosis Pronunciada Ligera o nula
Disnea Moderada Incapacitante
Tos Más evidente que la disnea Menos evidente que la disnea
Expectoración Copiosa Escasa
Infecciones Frecuente Esporádicas
respiratorias altas
Murmullo vesicular Moderadamente disminuido Marcadamente disminuido
Cor pulmonale o ICD Frecuente En infecciones agudas y fases terminales
Radiografía Ligero aumento de trama broncopulmonar Corazón pequeño, diafragma aplanado y áreas
de radiotransparencia
Pruebas funcionales
VEF1/CVF <70 <70
CRF Ligeramente aumentada Notablemente aumentada
TLC Normal o ligeramente aumentada Notablemente aumentada
VR Moderadamente aumentada Notablemente aumentada
Distensibilidad Normal o elevada Elevada
Presión de Normal o alta Baja
retracción
MVV Disminución moderada Disminución notable
Rva Aumentada Normal o ligeramente aumentada
DLCO Normal o baja Baja
PO2 arterial Disminución moderada a severa Disminución ligera a moderada
PCO2 arterial Hipercapnia crónica Hipercapnia en agudizaciones y etapas
terminales
Hematocrito Aumentado Normal
PAP Generalmente aumentada Normal, a veces aumentada

Tratamiento EPOC
A través del índice de BODE (escala multidimensional de 10
puntos) vamos a configurar el tratamiento. Mayor puntaje
indica predicción de mayor riesgo de muerte por cualquier
causa y por causas respiratorias. Evaluador de
intervenciones terapéuticas.
El tratamiento desde la fisiopatología

Pensar en la etiopatogenia, en la fisiopatología y luego
revisar y apoyarse en la Medicina Basada en Evidencia.
Primer Paso
Cesación tabáquica ya que el tabaquismo es una adicción
con base neurobiológica. Mecanismo de acción de la
nicotina en el sistema nervioso central: la nicotina se une a
los receptores nicotínicos de acetilcolina alfa4beta2 (n ACh) en el área tegmental ventral (VTA), estas neuronas descargan
los impulsos eléctricos a través del axón hasta llegar al núcleo accumbens. Allí se liberan las vesículas de dopamina
estimulando a las neuronas de este último centro produciendo el reforzamiento de la adicción.
El tratamiento de la adicción es farmacológico + abordaje cognitivo conductual, donde el tratamiento farmacológico
incluye terapia de reemplazo nicotínico, Vareniclina y Bupropion. Esto se aclara en farmacología respiratoria.
Segundo paso
Vacunas antigripal y antineumocócica.
Tercer paso
Broncodilatadores para aumento de la resistencia de la vía aérea, atrapamiento aéreo, hiperinsuflación, alteración v/q
bajo y aumento del trabajo respiratorio. También se aclaran en farmacología respiratoria, pero el efecto de estos en
pacientes con EPOC es disminuir la obstrucción de la vía aérea, la hiperinflación y la disnea estable, aumentar la capacidad
de ejercicio y disminuir la progresión de la enfermedad y la muerte.
Rehabilitación
Es de especial interés ya que en la EPOC se puede llegar a la caquexia por anorexia, inflamación, resistencia a la insulina e
hipogonadismo lo que conlleva a pérdida de grasa y pérdida muscular.
Las manifestaciones comunes y cambios fisiopatológicos subyacentes de disfunción musculo esquelética en la EPOC son:
1. Físicas: reducción de la fuerza y la resistencia e incremento de la fatiga.
2. Cambios fisiopatológicos: reducción de la masa muscular.
3. Mecanismos patogénicos: disusatrofia.

Exacerbación de la EPOC
Es un evento agudo en el curso natural de la EPOC, caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración
(volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del
tratamiento regular. Las exacerbaciones de la EPOC (E - EPOC) empeoran el curso natural de la enfermedad, deterioran la
calidad de vida y la función pulmonar, aumentan la mortalidad e incrementan los costos por utilización de servicios de
salud. La etiología puede ser infecciosa o no infecciosa:
• Infecciosa (80%):
o Bacterias (50%): Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, etc.
o Virus (30%): rinovirus, Parainfluenza, influenza, etc.
o Otros (20%): Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.
• No infecciosa (20%): contaminación ambiental, exposición a bajas temperaturas y mala adherencia al tratamiento.
Diagnóstico
Se recurre a la clínica, con un diagnóstico previo de EPOC o sospecha y con Rx Tórax que descarte otras causas. Los criterios
de Anthonisen orientan a la necesidad de antibióticos donde se basa en tres síntomas: aumento de la disnea, aumento
del volumen de esputo y aumento de la purulencia del esputo. Si están presentes los tres síntomas es tipo I, si solo dos es
tipo II y si solo uno es tipo III.
Tratamiento
• Broncodilatadores: SABA y SAMA.
• Corticoides sistémicos en dosis bajas.
• ATB cuando se sospecha infección (según criterios de Anthonisen en ambulatorio o cuando el paciente requiere
internación).
• Valorar uso de BiPAP (VNI) o en casos severos ARM
BiPAP
• BiPAP: equipo de presión binivelado.
• IPAP: 4-20 cmH20
• EPAP: 4 cmH20 o más.
• PS: Resta de IPAP – EPAP
• Interfase: máscara (nasal o naso bucal). Con wisper.
Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP)

• PEEP intrínseca o auto PEEP:
• Generada por el paciente.
• Debida al atrapamiento aéreo más la elastancia del
sistema.
• Auto-PEEP: Volumen Gas Atrapado + Elastancia.
• PEEP extrínseca
• Generada por un dispositivo externo
• VNI o ARM
• Evita el esfuerzo del paciente para vencer la Auto-PEEP.
VNI
• Dónde actúa la VNI en la fisiopatología de la Agudización de EPOC

Asma
El mecanismo patogénico del asma es la inflamación bronquial, donde el concepto de asma lleva implícito el concepto de
hiperreactividad bronquial. El broncoespasmo, la inflamación y la obstrucción por tapones mucosos producen
disminución difusa y no uniforme del calibre de la vía aérea.
La reversibilidad y la variabilidad de las alteraciones de la función pulmonar son muy específicas de asma. La hipoxemia
arterial es la alteración primaria del intercambio de gases en el asma. El medidor de pico flujo es más útil que la
espirometría en el control de pacientes asmáticos, debido a su fácil manejo ambulatorio. Los factores que contribuyen a
la morbilidad del asma son el infra diagnóstico y el tratamiento inadecuado.
Patogenia
Dos características que parecen ser comunes a todos los asmáticos son: hiperreactividad e Inflamación de la vía aérea. El
asma comienza en la infancia en la mayoría de los casos. Los factores ambientales también parecen ser importantes y
pueden ser responsables. El desencadenante del desarrollo de la inflamación de las vías aéreas no siempre puede ser
identificado.

Genética
Factor de herencia del asma: 36-79%. Polimorfismo: más de 100 genes. Algunos locus se asocian a mayor gravedad.
Distintos genes se asocian a diferentes vías fisiopatológicas y a su vez a diferentes fenotipos clínicos. Locus 17q12-21:
tiene genes llamados ORMDL3 y GSDMB. Relación con comienzo en la infancia.
Epigenética
• Existe una regulación genética materna por medio de una impresión genómica vía metilación de ADN.
• Los niños de madres y abuelas que fumaron durante el embarazo presentan mayor riesgo de desarrollar asma.
• La dieta es otro factor: niños que consumen dos o tres comidas rápidas a la semana presentan riesgo aumentado
de desarrollar asma grave. El consumo de frutas es un factor protector.
Mecanismos del asma

Se han identificado muchos mediadores inflamatorios en el asma.
A- Citocinas asociadas con la activación de las células T
helper (Th-2).
• IL-1, IL-4, IL- 5, IL-9 e IL-13.
• Responsables de modular la función celular
inflamatoria e inmune, y de sostener la
respuesta inflamatoria en las vías aéreas.
B- Otros mediadores inflamatorios
• Metabolitos del ácido araquidónico como
leucotrienos y prostaglandinas.
• Factor activador de plaquetas (PAF).
• Neuropéptidos.
• Especies reactivas del oxígeno.
• Cininas, histamina y adenosina.
Los mecanismos neurales pueden amplificar la
inflamación asmática (inflamación neurogénica).
El asma posee también un componente genético.
Músculo liso de las vías aéreas: Hipertrofia y se contrae durante un ataque, lo que provoca broncoconstricción. Hipertrofia
de las glándulas mucosas, edema de la pared bronquial e infiltración extensa por eosinófilos y linfocitos. El moco está
aumentado en cantidad y es anormal, espeso, pegajoso y de movimiento lento. Casos graves muchas de las vías aéreas
están ocluidas por tapones mucosos. En el asma crónica (mal controlada) se observa fibrosis subepitelial, que es parte de
un proceso denominado remodelación. A veces la abundancia de eosinófilos en el esputo genera un aspecto purulento
que puede atribuirse por error a una infección.

Atrapamiento aéreo
Características de los pacientes asmáticos

Reversibilidad
• Parcial o completa
• Espontanea o por tratamiento
Variabilidad
• Variaciones circadianas
Espectros de la inflamación
Tipo 2: más severa, eosinofilia periférica, eosinofilia tisular
elevada, IgE elevada, FeNO elevado, periostina elevada,
respuesta variable a corticoides y comorbilidades tipo 2.
No tipo 2: espectro variable de severidad, neutrofilia bronquial, paucigranulocítica, pobre respuesta a corticoides,
asociada a obesidad y no responde a tratamientos dirigidos a perfiles tipo 2.

Asma y obesidad
En el asma de inicio temprano complicado por obesidad se presenta una inflamación mixta de las vías aéreas con perfil
Th2/no Th2 que incluye inflamación eosinofílica e inflamación neutrofílica de las vías aéreas. En el asma de inicio tardío
causada por obesidad la inflamación es de perfil no Th2, es decir, neutrofílica.
Diagnóstico
Clasificación
El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad que es una propiedad intrínseca e implica tanto la
intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento. No es necesariamente constante, es necesario reevaluarla
periódicamente, es útil en la evaluación inicial de un paciente con asma para la elección del tratamiento y se divide en
cuatro categorías: intermitente; persistente leve; persistente moderada; persistente grave.
Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
No (2 días o menos Síntomas continuos
Síntomas diurnos Más de 2 por semana Síntomas a diario
por semana) (varios al día)
Medicación de No (2 días o menos
Más de 2 por semana Todos los días Varios por día
alivio (SABA) por semana)
Síntomas No más de 2 veces al Más de una vez a la
Más de 2 veces al mes Frecuentes
nocturnos mes semana
Limitación de la
Ninguna Algo Bastante Mucha
actividad
Función pulmonar
(FEV1 o PEF) > 80% > 80% > 60%, pero < 80% ≤ 60%
%teórico
Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año Dos o más al año Dos o más al año

Tratamiento de mantenimiento
Controlar, prevenir y ajustar.
Fármacos utilizados
Se clasifican como:
• Control o mantenimiento
• Deben administrarse a diario durante periodos prolongados.
• Incluyen glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas b2 adrenérgicos de
acción larga, teofilina de liberación retardada y anticuerpos monoclonales anti-IgE (Omalizumab).
• De alivio
• Se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida.
• Entre ellos se encuentran los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta inhalados (de elección) y los
anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Escalones terapéuticos

Asma no T2 o no eosinofílica
Aún no existen biológicos disponibles.
• Ausencia de criterios T2 (ni inflamación ni marcadores sustitutos)
• Neutrofílica o paucigranulocítica.
• Faltan biomarcadores representativos.
• Marcadores sustitutos potenciales de neutrofilia en el (estudio complejo y poco accesible): COV en aire exhalado
(hexano, non anal y 1- propanol).
Tratamiento
• LAMA o LABA + LAMA (moderado a severo).
• Macrólidos: reducen exacerbaciones, mejoran calidad de vida. Quizás probarlos antes de biológicos.
• Imatinib: en un paucigranulocítica, Navarixina (antagonista CXCR2) en neutrofílica.
• Termoplastia bronquial, cirugía bariátrica.
• Salina hipertónica en neutrofílica.
Asma y COVID
• Los virus pueden tener doble impacto en asma: inducir y/o exacerbar.
• Los coronavirus en exacerbaciones de asma
• Los coronavirus pandémicos, como SARS-CoV y MERS-CoV, no han sido vinculados con exacerbaciones de asma.
• Los coronavirus no pandémicos, que circulan de manera anual, pueden causar exacerbaciones de asma (<5% del
total).
Mitos y realidades sobre el COVID-19

Síndrome de distrés respiratorio agudo

Síndrome que se caracteriza por edema pulmonar agudo por aumento de la permeabilidad, que causa insuficiencia
respiratoria severa, hipoxemia severa, infiltrados bilaterales y disminución de la distensibilidad pulmonar. Vamos a
encontrar las siguientes características según la definición de Berlín:
1. Tiempo: 1 semana luego de la lesión desencadenante o de aparición/empeoramiento de síntomas.
2. Imagen pulmonar: opacidades bilaterales no explicadas por derrame pleural, colapso pulmonar o nódulos.
3. Origen del edema: falla respiratoria no explicada por falla cardíaca, sobrecarga hídrica. Se requiere evaluación
objetiva para descartar aumento de la presión hidrostática (ecocardiografía).
4. Oxigenación:
a. Leve: > 200 y ≤ 300 con PEEP/CPAP ≥ 5cmH2O.
b. Moderada: > 100 y ≤ 200 con PEEP ≥ 5cmH2O.
c. Grave: ≤ 100 con PEEP ≥ 5cmH2O.
Otras características son aparición de unidades alveolares cuyo cociente VA/Q es cercano a 0 (shunt), disminución de la
distensibilidad pulmonar y de la CRF y es un síndrome agudo, rápido, grave y heterogéneo. En el distrés hay hipoxemia
en relación con la PAFI (PaO2/FIO2) leve 200-300, moderada 100-200 o severa < 100.
Etiología
Se puede producir por dos mecanismos:
• Mecanismo directo: aspiración de contenido gástrico, infección pulmonar, inhalación de tóxicos, traumatismo
torácico o ahogamiento inminente.
• Mecanismo indirecto: sepsis (el factor de riesgo más común), shock, traumatismo grave no torácico, poli
transfusiones, embolismo, lesión cerebral aguda, eclampsia o lesión por reperfusión (postrasplante o post
derivación cardiopulmonar).
Fases del síndrome

Consta de una fase inicial o exudativa, de una fase de consolidación o proliferativa y de una fase de fibrosis. Los cambios
histológicos se resumen en el siguiente cuadro.
Exudativa Proliferativa Fibrótica

Macroscópico Pesado, rígido y oscuro Pesado y oscuro Empedrado
Ruptura de la barrera
Edema
Proliferación de células tipo II
Edema Neutrófilos Fibrosis
Microscópico Neutrófilos Colapso alveolar Macrófagos
Daño epitelial > endotelial Alveolos llenos con células Linfocitos
y matriz organizándose.
Apoptosis epitelial.
Fibroproliferación
Perdida de capilares Vasos tortuosos
Vasculatura Trombos locales
Hipertensión pulmonar Adelgazamiento de la íntima vascular

Fase exudativa
Ocurre en los primeros 4 días e histológicamente encontramos:
• Daño alveolar difuso.
• Pérdida de la integridad epitelial, con aumento de permeabilidad de la barrera epitelial y endotelial.
• Edema rico en proteínas en intersticio alveolo-capilar y en alveolo.
• Neutrófilos, macrófagos y eritrocitos.
• Destrucción de Neumocitos tipo II con formación de membrana hialina
• Disminución de la producción o inactivación del surfactante.
Se caracteriza por una hipoxemia refractaria a O2 suplementario. En Rx encontramos infiltrados difusos, asimétricos y/o
en parches, indistinguibles de los de origen cardiogénico y derrame pleural. En TAC encontramos infiltrados alveolares,
consolidación pulmonar y atelectasias (zonas declives).
Fase proliferativa
Ocurre a partir del 5 día e histológicamente encontramos:
• Transformación de los infiltrados alveolares en tejido intersticial.
• Macro trombosis y disrupción del epitelio alveolar.
Aumento del espacio muerto. Hipertensión pulmonar, debido a la obliteración de los capilares pulmonares. En Rx
opacidades lineales (fibrosis) y en TAC opacidad intersticial difusa y bullas (como ampollas).
Fase fibrótica
Las proteínas insolubles son removidas por endocitosis y transcitosis por las células epiteliales, fagocitos y macrófagos.
Las células tipo II son las encargadas de la re epitelización del epitelio alveolar desnudado para lo cual proliferan para
cubrir la membrana y se diferencian en tipo I retornando a la arquitectura normal y aumentando el transporte de fluidos.
Aparece la membrana hialina.
Fisiopatología
El SDRA se inicia por la lesión de los neumocitos y del endotelio pulmonar, lo que pone en marcha un círculo vicioso de
aumento de la inflamación y daño del pulmón.

Activación endotelial
La activación endotelial es un acontecimiento precoz importante.
En algunos casos, esta activación es secundaria a la lesión del
neumocito, que detectan los macrófagos alveolares residentes.
En respuesta, estos centinelas inmunitarios segregan mediadores
como el TNF, que actúan sobre el endotelio cercano. Como
alternativa, los mediadores inflamatorios circulantes pueden
activar directamente el endotelio pulmonar en caso de lesión
tisular grave o sepsis.
Algunos de esos mediadores lesionan las células endoteliales,
mientras que otros (principalmente, las citocinas) activan las
células endoteliales para que expresen mayores concentraciones
de moléculas de adhesión, proteínas procoagulantes y quimiocinas.
Adhesión y extravasación de neutrófilos

Los neutrófilos se adhieren al endotelio activado y migran hacia el intersticio y los alvéolos, donde se desgranulan y liberan
mediadores inflamatorios como proteasas, especies reactivas del oxígeno y citocinas. El factor inhibidor de la migración
de los macrófagos (MIF) liberado en el medio local también ayuda a mantener la respuesta proinflamatoria. El resultado
es el aumento del reclutamiento y la adhesión de los leucocitos, lo que agrava a su vez la lesión endotelial y la trombosis
local. Este ciclo de inflamación y daño endotelial se encuentra en la base del SDRA.
Acumulación de líquido intraalveolar y formación de membranas hialinas

La activación y la lesión endotelial hacen que los capilares pulmonares tengan fugas, lo que da lugar a la formación del
edema intersticial e intraalveolar. El daño y la necrosis de los neumocitos alveolares de tipo II provocan anomalías en el
surfactante, comprometiendo aún más el intercambio gaseoso alveolar. Por último, el líquido espesado del edema, rico
en proteínas y detritos procedentes de las células epiteliales alveolares muertas, se organiza en membranas hialinas,
una característica típica del SDRA.
Falla en la resolución de la lesión

Esta se encuentra obstaculizada en SDRA por la necrosis epitelial y el daño inflamatorio, que deterioran la capacidad de
colaborar en la reabsorción del edema de las células que aún queden. No obstante, si el estímulo inflamatorio disminuye,
los macrófagos eliminan los detritos intraalveolares y liberan citocinas fibrogénicas como el factor del crecimiento
transformante β (TGF-β) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). Estos factores estimulan el crecimiento
de los fibroblastos y el depósito de colágeno, conduciendo a la fibrosis de las paredes alveolares. Las células madre
bronquiolares proliferan para reemplazar los neumocitos. El endotelio llega a restaurarse mediante la proliferación del
endotelio capilar no lesionado.
Mecánica pulmonar en SDRA

Disminución de los volúmenes pulmonares por colapso y por edema alveolar, disminución de la distensibilidad, aumento
del trabajo respiratorio, lesión pulmonar heterogénea y con zonas pulmonares sanas, enfermas y reclutables. El
mecanismo de hipoxemia se da por un Shunt: áreas perfundidas, pero no ventiladas, hipoxemia e hipocapnia, aumento
de la ventilación pulmonar y del gradiente alveolo capilar de O2 e hipoxemia refractaria al aumento de FiO2.
Ventilación mecánica
El objetivo mantener la función pulmonar a la vez que reduce al mínimo la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
1. Evitar el colapso: PEEP y reclutamiento.
2. Evitar sobredistención: presión meseta.
3. Mejorar oxigenación: volumen tidal, FiO2 y el decúbito prono que aumenta el reclutamiento de cantidad de
unidades alveolares que, por su ubicación en la región posterior del pulmón, estaban colapsadas como
consecuencia de la presión ejercida sobre ellas.

Las EPID (ILDs) engloban un conjunto de enfermedades heterogéneas con características clínicas, radiológicas y
funcionales similares que suelen afectar inicialmente el espacio intersticial.
Etiología y clasificación
Etiología muy variada. Más de 150 causas diferentes (sólo el 35% de ellas es posible identificar el agente causal). Su
clasificación se ha modificado recientemente tras el consenso elaborado por la ATS y la ERS.
Fisiopatología
En gran parte desconocida. Ha habido cambios en los últimos años. Mayor entendimiento de la fisiopatología en la FPI.
Puede optar por tres caminos: epitelial, inflamatorio o vascular.

Fibrosis pulmonar idiopática

Es una neumonía intersticial fibrosante crónica, limitada a pulmón, de causa desconocida, que afecta a adultos (mayores
de 50 años) con mayor frecuencia entre 60-70 años y que está asociada a patrón radiológico y/o histológico de neumonía
intersticial usual (UIP).
Participantes en la fisiopatología de la FPI

Células
• Fibroblastos.
• Fibrocitos.
• Epitelio mesenquimal.
• Miofibroblastos.
Factores desencadenantes (injuria)

• Mecánica.
• Virus.
• Reflujo gastroesofágico.
• Tabaquismo.
• Ambiente.
• Microbioma.
Mediadores
• Factores de crecimiento.
• Mieloperoxidasas.
• Factores vasculares.
• Interleuquinas.
Inmunidad adaptativa e innata con la fibrosis
Epigenética
Es la explicación de porque individuos y células con exactamente el mismo material genético tienen expresiones
fenotípicas distintas.
Mecanismos:
• Metilación del ADN.
• Desacetilación de histonas.
• Micro RNAs (miR).

Secuencia de eventos en la fibrosis pulmonar idiopática
Trastorno en el intercambio gaseoso

• La anormalidad más común en la FPI es la hipoxemia sin hipercapnia.
• La hipoxemia suele ser:
o Leve en reposo hasta que la enfermedad progresa a etapas avanzadas.
o El empeoramiento de la hipoxemia inducido por el ejercicio es una marca característica.
• Patrón de respiración superficial rápida. Vp = Vc x FR
• Los mecanismos de hipoxemia en la FPI pueden ser una combinación de:
o Alteración V/Q: es la causa más común de hipoxemia tanto en reposo como durante el ejercicio.
o Limitación de difusión: contribuye al 19% de la hipoxemia en reposo, pero desempeña un papel importante
durante la hipoxemia inducida por el ejercicio. La limitación de la difusión empeora durante el ejercicio:
➢ Reducción de la PvO2 (mayor consumo de oxígeno)
➢ El corto tiempo de tránsito capilar
➢ Contribuye al 40% de la hipoxemia en el ejercicio.
• EL shunt no es muy común en pacientes con FPI.
• Mecanismo de hipercapnia
• Hipoventilación. Se puede desarrollar si el FEV1 cae por debajo de 1.0 L / s.
• Patología asociada: EPOC, SAHOS severo.
Diagnóstico
Se requiere siempre una valoración multidisciplinaria. La exclusión de otras entidades o enfermedades parenquimatosas
de causa conocida (ambiental o por fármacos) con la presencia de un patrón UIP en TACAR y/o biopsia de pulmón
confirman FPI.
Características Clínicas
Comienzo insidioso, disnea de esfuerzo, progresiva, tos improductiva, tiempo entre comienzo de los síntomas y
diagnóstico: 6 meses a 2 años, crepitantes secos (90%) y acropaquías (50%).
TACAR
Cuatro hallazgos típicos
1. Predominio basal y subpleural
2. Reticulación evidente
3. Coexistencia de panalización con/sin bronquiectasias por tracción
4. Ausencia de hallazgos considerados excluyentes de un patrón UIP 5. Vidrio deslustrado ausente o mínimo

Panalización
• Formada por quistes con paredes finas
• Subpleurales
• Diámetro entre 3 y 10 mm
Biopsia Pulmonar
Puede evitarse cuando la TACAR muestra un patrón de certeza típico UIP.
Biopsia:
• Intentar que sea más de un lóbulo
• Evitar lóbulo medio y língula (cambios inespecíficos)
Patrón histológico
1. Evidencia de marcada fibrosis o distorsión de la
arquitectura pulmonar, asociada o no a panalización
y con predominio subpleural y paraseptal
2. Presencia de lesiones parcheadas en combinación de
áreas de fibrosis y zonas de pulmón sano
3. Presencia de focos fibroblásticos en áreas de
interfase de fibrosis con parénquima sano.
4. Ausencia de hallazgos histopatológicos
inconsistentes con UIP
Un patrón UIP puede verse en:
- Enfermedades sistémicas (AR, esclerodermia)
- Neumonitis por hipersensibilidad
Tratamiento
Cambio de enfoque. No es una enfermedad inflamatoria sino una enfermedad fibrosante. No se usan corticoides ni
inmunosupresores. Se buscan antifibrosantes como Pirfenidona y Nintedanib que buscan evitar causas agravantes. Tratar
síntomas. Pensar siempre en trasplante pulmonar. Ofrecer terapia paliativa en fases terminales.
Pirfenidona
Pirfenidona es un fármaco con propiedades anti fibróticas y antiinflamatorias, que inhibe la síntesis de factores de
crecimiento profibrogénicos, como el transformador de crecimiento beta (TGF-β) y el plaquetario (PDGF), así como la
proliferación de fibroblastos y la formación de colágeno.
• Reduce la expresión de TGF-B, PDGF y FGF.
• Disminuye la producción de CXCL12.
• Normaliza la producción de MMP2 y MMP9.
• Disminuye los niveles de TNF alfa IL6, IL1b.
• Disminuye los niveles de citoquinas de perfil Th2 como IL4 e IL13.

Nintedanib
Inhibidor de la tirosina cinasa del receptor de
tres factores de crecimiento: PDGF, FGF y VEFG
a través del bloqueo del bolsillo específico de
unión al ATP.
✓ Bloquea la proliferación de fibroblastos
inducida por factores de crecimiento en
fibroblastos de personas sanas y
pacientes con FPI.
✓ Bloquea la transformación a
miofibroblasto inducida por TGF-B.
✓ Reduce la síntesis y depósito de
colágeno inducida por TGF-B
✓ Reduce niveles de TIMP-2 e incrementa
los de MMP2 → reduce la cantidad de
colágeno.
✓ Inhibe el desarrollo de fibrosis en el
modelo de fibrosis pulmonar inducida
por bleomicina en ratas.
Exacerbaciones de FPI
• 80% de mortalidad.
• Los tratamientos anti fibróticos (Pirfenidona y Nintedanib) parecen disminuir las frecuencias de las
exacerbaciones.
Daño alveolar difuso
Tratamiento
• Prevención: con anti fibróticos Nintedanib o Pirfenidona.
• Tratamiento de la exacerbación: Corticoides + Antibióticos (muy pobre nivel de evidencia).

EPID: otras no FPI

Neumonías Intersticiales Idiopáticas
La BR-EPID bronquiolitis respiratoria, mejora dejando de fumar
EPID en Esclerodermia
El factor que gatilla es la esclerodermia, la modificación morfológica genera cambios epigenéticos. Una noxa desencadena
de un proceso profibrótico, mediante FTG-beta, con estimulación y desarrollo de miofibroblastos. El mecanismo de
desarrollo de la fibrosis es epitelial y sigue los mismos mediadores moleculares que la fibrosis pulmonar idiopática. Anti
fibrótico Nintedanib para tratar enfermedad intersticial asociado a esclerodermia. Este fármaco es más que nada para los
pacientes que tienen una mala evolución.

EPID en Artritis Reumatoide

El metrotexato genera una afectación intersticial, hay que tener en cuenta que esa droga puede hacer un efecto adverso.
A veces en artritis reumatoidea puede asociar mayor factores desencadenantes si relacionamos a humo de cigarrillo o
predisposición genética, lo cual puede llevar al balance de fibrosis e inflamación.
Síndrome de Sjögren
Proliferación principal de LB, cuando el síndrome afecta el pulmón, se genera un compromiso intersticial de tipo neumonía
intersticial no especifico, generando una respuesta inflamatoria con acumulo de LB, este se beneficia con Rituximab. El
síndrome primario como secundario, principalmente primario es inflamatorio, por lo que no vamos a usar anti fibróticos.

Síndrome anti sintetasa

Las miopatías inflamatorias autoinmunes corresponden a un amplio grupo de entidades con diferentes autoanticuerpos,
los cuales son marcadores de compromiso orgánico y de subgrupos clínicos y pronósticos. Los anticuerpos anti sintetasa
marcan un síndrome clínico grave y cuya primera manifestación puede ser la EPID.
Criterios diagnósticos para el síndrome anti sintetasa

• Serología positiva para algún anticuerpo anti
tRNA.
• Más uno o más de los siguientes
• Evidencia de miositis basado en los criterios de
Bohan y Peter
• Evidencia de EPID según los criterios de ATS
• Evidencia de artritis (clínica, radiológica o
reportada por el paciente)
• Fiebre persistente inexplicada
• Fenómeno de Reynaud
• Manos de mecánico
Mecanismos Fisiopatológicos
• Fenómenos de mimetismo molecular con enzimas virales permiten la pérdida de inmunotolerancia.
• La unión del RNA viral a la histidil RNA transferasa humana propiciaría el fenómeno de pérdida de
inmunotolerancia
• Anticuerpos anti–Jo1:
o Inducen respuestas celulares y humorales que generan inflamación de las fibras musculares
o Los complejos inmunes circulantes podrían estimular macrófagos alveolares y favorecer la inflamación.
• La expresión enriquecida de Jo-1 en monocapas de células alveolares pulmonares clivadas con granzima B, en
comparación con otros tejidos, incluido el músculo, sugiere que el tejido que inicia la respuesta autoinmune en el
“síndrome anti-Jo1” es el pulmón, con ataque secundario del músculo. Vamos a encontrar CPK muy elevada.
Toxicidad por nitrofurantoina

Les llega un patrón de neumonía intersticial usual. Se le suspende la droga y mejora la saturación, pero deja algo de cicatriz.
La nitrofurantoina lastima el pulmón, pero cuando se suspende, tiene un grado de recuperación muy importante.
Neumonitis por hipersensibilidad

La neumonitis por hipersensibilidad es un síndrome complejo causado por la inhalación reiterada de partículas, en su
mayoría orgánicas, que son capaces de alcanzar el alveolo. En personas susceptibles estos antígenos causan una respuesta
inmune exagerada y puede ocurrir en una gran variedad de ambientes (laboral, hogar y recreativo) por lo que es una
enfermedad sub diagnosticada.

Tradicionalmente el patrón inflamatorio es agudo con síntomas horas después de la exposición que se caracteriza por un
síndrome gripal, disnea y tos que puede durar horas o días pudiendo progresar a NH aguda con síntomas de astenia, fiebre,
pérdida de peso, tos productiva y disnea de duración de días, semanas o meses. Por último, tenemos el patrón fibrótico
(parecido a FPI) que tiene una disnea progresiva crónica de meses y años.
Sarcoidosis
Se desconoce la causa de la sarcoidosis y la evidencia actual sugiere que el desencadenante es una respuesta inflamatoria
por un antígeno no identificado en hospedadores genéticamente susceptibles. El granuloma es la característica
anatomopatológica distintiva de la sarcoidosis. La respuesta inflamatoria inicial es la entrada de linfocitos T CD4+
(colaboradores) y la acumulación de monocitos activados. Esto ocasiona incremento en la liberación de citocinas y la
formación de un granuloma. El granuloma puede resolverse o bien, ocasionar enfermedades crónicas, incluida la fibrosis.

Hallazgos en el BAL en EPID
Conclusiones
• Las enfermedades intersticiales son un grupo extenso de patologías que se caracterizan por afectar al
intersticio pulmonar.
• Debe sospecharse en todo paciente con:
• Clínica: Disnea + Tos seca + Rales crepitantes secos (velcro) +/- Acropaquias.
Siempre mirar las manos
• Estudios funcionales: Limitación ventilatoria restrictiva + Hipoxemia durante la marcha (muchas veces es lo
primero que aparece).
• Imágenes: Rx Tórax: Patrón intersticial bilateral. TAC Helicoidal de tórax: confirma el compromiso intersticial
y da una primera orientación etiológica.
• Síntomas orientadores de enfermedades sistémicas
• Antecedentes relevantes: Tabaquismo, ocupacionales, exposición a drogas o ambientales (hogar hobbies y
trabajo).
La fisiopatología varía según la etiología
Hipótesis: Epitelial-inflamatoria-vascular.
Prototipos: Epitelial (fibrosis pulmonar idiopatica) inflamatoria (síndrome de sjodren) vascular (todas vasculitis
pulmonares.)
Fibrosis Pulmonar idiopática.
• La fisiopatología sigue el camino epitelial
• Dentro de las EPID idiopáticas, es la más frecuente
• Pero esta es diagnóstica de exclusión. Mientras más profundo sea mi estudio más certeza diagnóstica tendré.

Infecciones respiratorias
La dinámica de la defensa pulmonar consiste en:
• Resistencia: acciones del huésped para erradicar el MOG. Combinación de respuesta inmune innata y adaptativa.
• Resiliencia: habilidad de los tejidos del huésped para soportar los efectos dañinos fisiopatológicos del MOG, de la
actividad inmune.
• Remodelado: resultado de las anteriores.
Los macrófagos alveolares expresan receptores de superficie que median la adherencia, el movimiento y la internalización
del patógeno. Los receptores de opsoninas median la fijación y la fagocitosis de patógenos opsonizados con C3b,
inmunoglobulinas o SP-A; los receptores tipo lectina y los receptores scavenger median la fijación e internalización de
patógenos no opsonizados que expresan restos de carbohidratos específicos; las integrinas median la adhesión y la
migración de los macrófagos alveolares a lo largo de los componentes de la matriz o del epitelio alveolar.
Iniciación y regulación de la respuesta inmune en el tracto respiratorio inferior

Las quimiotaxinas se generan secuencialmente después de la entrada
de bacterias o productos bacterianos en el alvéolo. Los PAMP
estimulan a los macrófagos alveolares para que produzcan citocinas
proximales (miembros de la familia TNF-α, IL-1β, IL-1 e IL-6) y LTB4.
Las citocinas proximales inducen la expresión génica y la producción
de quimiocinas y factores de crecimiento por las células epiteliales y
fibroblastos presentes en la pared alveolar-capilar e inducen la
expresión de moléculas de adherencia en células inflamatorias y
células endoteliales.
Los microbios inducen a los macrófagos a producir IL-12, IL-15 e IL-
18 para estimular la expresión de citocinas activadoras (por ej., IFN-
γ, TNF-α) de ILC. ILC también produce IL-17 e IL-22 en respuesta a la
producción de IL-23 a partir de DC. IL-17 estimula la inducción
paracrina de quimiocinas IL-1, IL-6 y CXC por las células
parenquimatosas, mientras que IL-17 e IL-22 impulsan la liberación de péptidos antimicrobianos del epitelio alveolar.
Iniciación de la regulación inmune específica por medio de las células dendríticas

Las células dendríticas funcionan como células presentadoras de antígeno centinela. Las células dendríticas residen en
estrecho contacto con las células epiteliales de las vías respiratorias, las células epiteliales alveolares y los macrófagos
intersticiales. Después de la exposición a antígenos microbianos, las CD inflamatorias se reclutan en el intersticio
pulmonar y el alvéolo de una manera dependiente de CCR2 y CCR6.
La diferenciación de DC ocurre como resultado de la exposición a
citocinas producidas por células del sistema inmunológico innato
(macrófagos) y citocinas producidas como resultado de una lesión
en las células epiteliales. Las DC diferenciadas migran a los ganglios
locales de una manera dependiente de CCR7 donde presentan
antígeno a los linfocitos T nativos. El control de la diferenciación del
subconjunto de linfocitos T CD4 se produce mediante interacciones
complejas de regulación cruzada mediadas por citocinas (p. Ej., IL-
12, IL-4, IL-6, TGF-β e IL-23) y factores de transcripción.
La proliferación, la hipermutación somática y la selección de LB
ocurren dentro del folículo linfoide. Los linfocitos B luego migran a
la médula ósea y al pulmón, donde se diferencian en células
plasmáticas maduras productoras de anticuerpos.

Iniciación de la respuesta a infecciones virales

La infección viral del epitelio respiratorio da como resultado la
inducción de interferones de tipo I (α / β) y de tipo III (λ), que
estimulan la expresión paracrina de genes antivirales por las
células epiteliales vecinas. Las quimiocinas producidas por células
epiteliales promueven el reclutamiento / activación de células
inflamatorias. El desarrollo de células T efectoras CD8
generalmente requiere interacciones afines con las células T CD4.
Los linfocitos T citotóxicos (CTL) reconocen el antígeno viral
presentado en el contexto del MHC de clase I, lo que da como
resultado la apoptosis de las células diana infectadas por virus
mediante mecanismos dependientes de perforina / granzima,
FasL o TRAIL. Las células NK también matan las células infectadas
por virus al liberar gránulos formadores de poros.
Factores que afectan al microbioma
Tipos de infecciones respiratorias

• Infecciones agudas de la vía aérea.
• Neumonía.
• Absceso pulmonar.
• Bronquiectasias.
• Fibrosis quística.
• Infecciones por micobacterias (tuberculosis y micobacterias no tuberculosas).
• Micosis pulmonar.
• Infecciones relacionadas a inmunodeficiencias.
• Derrame pleural infeccioso.

Neumonía
La neumonía es una enfermedad muy frecuente y epidemiológicamente encontramos los siguientes datos:
• 6°causa de muerte en EEUU.
• En Argentina más de 200.000 casos al año.
• Tasa de ataque de 1 a 18 casos / 1000 habitantes / año.
• Tasa de ataque en mayores de 70 años: 30 casos / 1000 habitantes / año.
• Un 70 a 80 % ambulatoria.
• Mortalidad promedio 20%.
• Mortalidad en mayores de 80 años 50%.
• Mortalidad en pacientes ambulatorios 1%.
• Mortalidad en pacientes internados 25%.
Patogenia
Para que ocurra la infección debemos tener en cuenta las defensas del huésped, la inoculación y la virulencia del
microorganismo.
Defensas del huésped

La defensa pulmonar requiere un equilibrio cuidadoso entre
la resistencia inmune y las vías de resiliencia de los tejidos,
formadas en gran parte por NF-κB y STAT3, respectivamente.
En respuesta a la infección pulmonar, se inician múltiples
señales para limitar el número de patógenos vivos en el
tracto respiratorio, algunos de los cuales son más
ampliamente aplicables que otros (círculos pequeños versus
grandes).
NF-κB representa un nodo de señalización prominente para lograr tal resistencia inmune, impulsando la expresión de
numerosos factores que provocan inmunidad innata y defensa antimicrobiana. En consecuencia, deben iniciarse vías que
permitan que el tejido pulmonar neumónico tolere las consecuencias patológicas netas tanto de la infección como de la
respuesta inmune resultante. Los programas de genes controlados por el factor de transcripción STAT3 promueven dicha
resiliencia al preservar la integridad del tejido y prevenir la inflamación excesiva.
Aunque las funciones conocidas de NF-κB y STAT3 están sesgadas hacia la resistencia y la resiliencia, respectivamente,
estas vías son capaces de funcionar de manera opuesta a través de mecanismos distintos y superpuestos, representados
por intersecciones. Independientemente de su dependencia de NF-κB o STAT3, las vías de resistencia o resiliencia son
suficientes para impulsar enfermedades pulmonares como las indicadas, que exigen una respuesta controlada y
equilibrada.
Inoculación del microorganismo

1. Inhalatoria: microorganismos entre 0,5-2µm de presentación epidémica o en grupos cerrados de población. Ej.,
micobacterias, hongos, Mycoplasma Pneumoniae, Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae y virus
Influenza o coronavirus SARS.
2. Aspiración orofaríngea: responsable de la mayoría de las neumonías bacterianas donde juega un papel importante
el patrón de colonización.
a. Micro aspiración: ¡vía más frecuente!
b. Macro aspiración: contenido digestivo y agrega neumonitis química (anaerobios). La flora cambia si el
paciente posee o no piezas dentarias.
3. Hematógena: poco frecuente, pero importante. Ej., por Staphylococcus Aureus en endocarditis bacteriana en
adictos a droga de uso intravenoso.
4. Contigüidad: por extensión directa al pulmón. Ej., de un absceso subfrénico.

Comienzo de la infección
Cuando se vencen los mecanismos defensivos hay proliferación de los microorganismos y los macrófagos continúan con
la fagocitosis y presentación en ganglios linfáticos. La liberación de mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF generan
fiebre, mientras que IL-8 estimula la quimiotaxis de neutrófilos y aumento en sangre (leucocitosis con neutrofilia).
Funcionalmente hay un síndrome restrictivo ya que la presencia del proceso inflamatorio en el intersticio y luz alveolar,
disminuyen la distensibilidad y volúmenes pulmonares, sobre todo la capacidad funcional residual. El mecanismo de
insuficiencia respiratoria se da porque el intercambio gaseoso se ve comprometido por una alteración de la
Ventilación/Perfusión (V/Q bajo), pudiendo llegar en caso graves a originar Shunt intrapulmonar. La insuficiencia
respiratoria es hipoxémica e hipercápnica en casos con patología de base y cuadros graves.
A veces se da un síndrome obstructivo secundario a irritación e inflamación bronquial con hiperreactividad (transitoria).
Mas común en infecciones por micoplasma y virus.
Clasificación de las neumonías

1. Según el agente etiológico.
2. Según el sitio donde se adquirió.
3. Según la relación clínica radiológica.
4. Según el estado inmunológico.
5. Según el sitio de compromiso anatomopatológico.
6. Según el tiempo de resolución.
7. Según la gravedad.
Según el agente etiológico

Es el máximo anhelo en el diagnóstico de las neumonías y solo en el 50% se llega a confirmar el agente etiológico. Estos
agentes varían según:
1. El lugar donde se adquiere la neumonía:
a. Neumonía adquirida de la comunidad.
b. Neumonía nosocomial o intrahospitalarias.
c. Neumonía asociada a ventilación mecánica.
d. Neumonía asociada a cuidados de la salud.
2. La severidad.
3. El estado de inmunocompetencia del huésped.
4. Las relaciones clínicas/radiológicas.
5. El sitio de compromiso anatomopatológico.
Es importante aproximarse a cuál sería el agente etiológico, ya que, en un alto porcentaje se realiza un tratamiento
empírico inicial, que de ser el adecuado favorece el pronóstico del paciente.
Distribución de las posibles etiologías:
Microorganismo Comunidad, % Hospital, % UCI, %

Streptococcus pneumoniae 14 25 17
Mycoplasma pneumoniae 16 6
Virus 15 10 4
Chlamydophila pneumoniae 12 3
Legionella spp. 2 3 10
Haemophylus influenzae 1 5 3
Bacilos gramnegativos 5
Staphylococcus aureus 5
No identificados 44 37 41

Etiología según factor de riesgo:
Algunos datos para recordar y relacionar con la etiología:
• Bradicardia relativa para la cantidad de fiebre: sugiere infección viral, micoplasma, clamidias, Legionella.
• Forúnculos cutáneos: sugieren infección estafilocócica.
• Se observa Herpes labial: en el 40% de neumonía neumocócica.
• Miringitis ampollosa: es raro, pero se relaciona con neumonía por micoplasma.
• Al inicio de la enfermedad pueden faltar elementos semiológicos característicos, otras veces puede haber signos
físicos aún con Rx normal.
• Esputo herrumbroso: sugiere compromiso alveolar, y con mayor frecuencia por neumococo rojo oscuro (jalea de
grosellas) en Klebsiella Pneumoniae.
• Pútrido: en anaerobios.
Según el sitio donde se adquirió

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por
signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a una opacidad nueva en la Rx Tórax producida por dicha
infección y que se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. Hay que tener en cuenta:
• Edad: mayor o menor de 65 años.

• Comorbilidades.
• Gravedad: el 10% se interna en UCI.
• Microorganismo: Neumococo, Haemophylus influenzae, micoplasma, clamidia, virus, tuberculosis y hongos
endémicos.
Es la 6° causa de muerte en Argentina, la 5° causa en mayores de 60 años, tiene mayor incidencia en invierno, el 80% se
tratan en forma ambulatoria, tiene una mortalidad en promedio de 5%, en ancianos 20%, en geriátricos 30% y en UTI 40%.
Los criterios diagnósticos de Fang son:
1. Infiltrado nuevo en la Rx con:
a. Un criterio mayor: tos, temperatura > 37,8°C o expectoración.
b. O dos criterios menores: dolor pleurítico, alteración del estado mental, disnea, síndrome de condensación
o glóbulos blancos > 12.000.

Clasificación de las Neumonías Adquiridas de la Comunidad

Grupo Características Microorganismo probable
Grupo 1 CRB65 =0 -Pacientes ambulatorios
Grupo 1a Menos de 60 años, sin Factores de Riesgo: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
EPOC, Asma, tabaquismo, DBT, alcoholismo. Chlamydia pneumoniae.
Grupo 1b Más de 60 años y/o con Factores de Riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Bacilos Gram –
EPOC, Asma, tabaquismo, DBT, alcoholismo aeróbicos
Grupo 2 CRB65=1-3, pacientes hospitalizados

Grupo 2a Pacientes manejados en sala general S- pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, S.
aureus
Bacilos Gram – aerógenos, L. pneumophilia.
Grupo 2b Pacientes a ser manejados en domicilio

Grupo 3 CRB-65=2-4, pacientes hospitalizados en UTI
Grupo 3a Sin riesgo para P. aeruginosa S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, S. aureus, Bacilos Gram – L. pneumophilia.
Grupo 3b Con riesgo para P. aeruginosa Pseudomona aeruginosa, resto igual.
Neumonía Nosocomial (NN): ocurre luego de transcurridas de 48hs del ingreso hospitalario y hasta 7 14 días después del
alta. Algunos autores mencionan hasta 1 mes del alta nosocomial. Puede ser temprana: aparece en los primeros 4 días
(sala de cuidados intensivos) o 7 días (sala común) del ingreso cuyos MOG son Neumococo, Haemofilus, S. Aureus
metisilino sensible; puede ser tardía: posterior a los 4 o 7 días de ingreso de MOG hospitalarios.
Neumonía asociada a ventilación mecánica: ocurre 48 72 hs luego de transcurrida la intubación orotraqueal. Puede ser
temprana o tardía.
Neumonía asociada a cuidados de la salud: aquellos pacientes que estuvieron internados por 2 o más días los 90 días
previos, residentes de geriátricos, pacientes que recibieron antibióticos EV recientemente, en tratamiento con
quimioterapia o padecieron de un proceso infeccioso dentro de los 30 días.
Según la relación clínica radiológica

En general depende del agente causal, es orientador, porque no siempre sigue el patrón característico.
• Neumonía Típica (Lobar): Streptococcus Pneumoniae.
• Neumonía Atípica (N. intersticial, Neumonitis): Micoplasma pneumoniae, Clamidias y virus.
• Neumonía por Haemophylus influenza: opacidades mal definidas y zonas focales de consolidación. En la TAC
encontramos nódulos pequeños de distribución centrolobulillar (bronquiolitis) y zona de consolidación lobulillar
(bronconeumonía precoz). En cultivos de esputo y sangre + para H. influenza.
• Neumonía por Klepsiella: abombamiento de la cisura. Consolidación masiva del espacio aéreo de LS. Desplaza
cisura menor.
• Neumonía por Micoplasma Pneumoniae: engrosamiento de los fascículos bronco vasculares y opacidades en
vidrio esmerilado bilateral. Adenopatías hiliares bilaterales.
Según el estado inmunológico

Puede darse una Neumonía en Huésped Inmunocompetente o una Neumonía en Huésped inmunocomprometido (con
y sin HIV/SIDA). En este último, a los gérmenes de huésped normal, agregar: Pneumocistis carinii, tuberculosis, micosis
por aspergillus o cándidas, Nocardias y Citomegalovirus.
En una Neumonía por Pneumocistis vemos opacidades en vidrio esmerilado y patrón retículo nodular mal definido. En la
TACAR vemos zonas bilaterales con atenuación en vidrio esmerilado y zonas de pulmón con aspecto normal (patrón
geográfico).

Según el sitio de compromiso anatomopatológico

Bronconeumónico: parches de inflamación que comprometen espacios alveolares y la vía aérea, por diseminación
segmentaria, multi lobar y bilateral.
Neumonía lobar: infiltrado inflamatorio del espacio distal al bronquiolo terminal, con compromiso lobar, respeta la vía
aérea. Cuatro estadios:
• Congestión: edema + exudado proteinaseo + bacterias en espacio alveolar.
• Hepatización roja: eritrocitos en el espacio alveolar + infiltrado neutrofílico. Menos común encontrar bacterias.
• Hepatización gris: Degradación de los eritrocitos. Muchos neutrófilos, fibrina. No hay nunca bacterias.
• Resolución: macrófagos.
Neumonía intersticial: confinada al intersticio
Según el tiempo de resolución

• Aguda: menos de 15 días.
• Resolución lenta: entre 15 y 30 días.
• Crónica: más de 30 días.
• Recurrente: más de un episodio, separados por 30 días asintomático.
Según la gravedad
Un retraso en la identificación de la gravedad y, por ende, un tratamiento y cuidados subóptimos desde la llegada del
paciente al hospital y su traslado a la UCI se asocia con un aumento de la mortalidad. Escalas para evaluar gravedad:
Pneumoniae Severity Index (PSI), CURB65, CRB65, SMATR COP y SCAP.

Determinación del ingreso hospitalario: 75% de los pacientes son evaluados y tratados
inicialmente en los servicios de urgencia hospitalarios. Índices CRB65 o PSI: CRB65 1
remitir al hospital para evaluación. Además, considerar:
• Presencia de hipoxemia y/o falla respiratoria.
• Estado hemodinámico y conciencia.
• Comorbilidades no controladas.
• Socioeconómico.
Diagnóstico microbiológico
Sólo el 50% de los casos se llega a diagnosticar el microorganismo causal. A veces la etiología es mixta. Cuanto más severo
es el cuadro clínico, más factores de riesgo y/o epidemiológicos sugieran etiologías infrecuentes microbiológico. más
amplio debe ser el estudio. La incorrecta interpretación de los hallazgos puede llevar a diagnósticos y tratamientos
erróneos.
Hemocultivo
Positivos en menos del 20% de los casos. ¿Como hacer los HC? Seriados por 2, técnica aséptica, dos extracciones diferentes
y cultivos en medios aerobios y anaerobios. Repetir en caso de falla terapéutica. Más trascendente en Neumonías graves
y en pacientes inmunodeprimidos.
Líquido pleural
Cultivos en medios aerobios y anaerobios y detección de antígenos. Se puede constatar un empiema que es una
complicación de una NAC en el espacio pleural con la presencia de microrganismo (Gram) o alguno de los siguientes
criterios: pH < 7.2, Glu LP/Glu Plasma 50% o líquido macroscópicamente purulento. Esto se interpreta como una urgencia
infectológica por lo que la conducta debe ser una evaluación por cirugía de tórax para evacuar foco.
Esputo
Baja sensibilidad y se realiza en todo paciente con NAC que tenga expectoración por una posible tuberculosis. Hay que
prestar atención a la calidad de la muestra ya que una buena muestra tiene: < 10 células epiteliales por campo de 100x y
> 25 leucocitos por campo de 100x.
Broncoscopía
Indicada en neumonía intrahospitalaria y pacientes inmunodeprimidos. En NAC cuando hay fracaso terapéutico. El cultivo
del BAL se caracteriza por lo siguiente:
• Forma cuantitativa: UFC/ml.
• Líquido de un BAL: entre 10 100ml.
• Significativo > 10 4 UFC/ml.
• Depende de la sospecha las tinciones que se realizaran.
Orina
Antígeno Urinario para Neumococo. Técnicas:
1. CIE (contra inmunoelectroforesis): detecta el polisacárido capsular. En pacientes con EPOC o niños es de elección.
2. Inmunocromatografía: detecta el polisacárido C
Serología
Anticuerpos para IgM e IgG para M. pneumoniae, C. pneumoniae o C. Psitacci.
Biología molecular
En NAC graves para la detección del DNA de neumococo por PCR en líquido pleural. PCR para M. pneumoniae o C.
pneumoniae en aspirado nasofaríngeo (gran sensibilidad). Detección de influenza por inmunofluorescencia.

Tratamiento empírico
Para poder entender el tratamiento empírico inicial es
necesario saber los microorganismos que causan NAC más
frecuentemente, si mi paciente tiene algún factor de riesgo
que predisponga un microrganismo en particular y la
sensibilidad y mecanismos de resistencia de los
microrganismos donde trabajo.
La estratificación clínica de pacientes con NAC está
principalmente dirigida a definir el lugar de asistencia
mediante la identificación del riesgo de muerte del paciente.
De hecho, la decisión de internar a un paciente depende de
muchas variables, incluyendo la gravedad de la enfermedad,
enfermedades asociadas y otros factores pronósticos.
También se deben tener en cuenta la aptitud del apoyo domiciliario y la probabilidad de cumplimiento.

Hay que tener en cuenta que la administración del antibiótico es en las primeras 4-8h de llegada al servicio de emergencia
y que la duración del tratamiento debe ser de 5-7 días. ¿Cuándo prolongo el antibiótico? Cuando hay persistencia de fiebre
por más de 72h, cobertura inicial inadecuada o complicaciones extrapulmonares.
NAC que no responde al tratamiento

NAC no respondedora: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial, se da en el 10-15% internados y
en el 20% de los ambulatorios. Para ambulatorios se cambia de antibiótico y/o se lo interna, pero para aquellos que ya
están internados hay que diferenciar si es una neumonía progresiva (primeras 72hs) o una neumonía con inestabilidad
clínica (tarda más tiempo). NAC de lenta resolución: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.
La combinación de estudios radiológicos y toma de muestras logra el diagnóstico en el 70% de los casos. Pero esto no ha
mostrado mejoría en la supervivencia. ¿Qué hacemos?

Infecciones respiratorias virales

Las neumonías virales son causa frecuente de infección respiratoria en la primera infancia, es relevante también en
adultos, mayores de 60 años y ancianos. La incidencia general no está bien conocida, pero se estima que es del 1 al 23%.
Si se sabe que es mayor mientras más contacto local como en un geriátrico. Los virus respiratorios tienen un 75-80% de
morbilidad, provocan 3 a 4 enfermedades por persona por año, tienen una proporción inversa con la edad, son más
frecuentes en invierno (menos ventilación y más acumulación de gente) y los virus de primera importancia que causan
ISRA son virus de la influenza, Parainfluenza, rinovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio, coronavirus, reovirus
enterovirus y sarampión.
Virus de la Influenza
Es un virus RNA monocatenario provistos de una membrana de envoltura, son de la familia Ortomixoviridae y género
influenzaviridae A, B, C y D. Donde A y B: causan epidemias estacionales todos los años y la aparición de virus nuevo puede
causar pandemia, C causa enfermedad respiratoria leve, no causa epidemias y D afecta principalmente al ganado. Los virus
gripales poseen dos clases de antígenos:
1. En centro del virión: se encuentran los denominados antígenos internos (específicos de tipo) como
nucleoproteína y la proteína M1.
2. Los situados externamente: están los antígenos superficiales (específicos de subtipo) como Hemaglutinina (HA),
y Neuraminidasa (NA).
Los diferentes subtipos se denominan con la letra inicial H o N seguida de un número arábigo convencional. La transmisión
puede ser:
• De persona a persona: a través de gotitas (gotitas de Pflügge) cargadas de virus que se generan cuando las
personas infectadas tosen o estornudan.
• Contacto directo o indirecto: con secreciones respiratorias, al tocar superficies contaminadas con el virus de la
influenza y luego tocar ojos, nariz o boca.
Influenza A:
Se clasifican según 2 proteínas de superficie: Hemaglutinina (H): 18 subtipos diferentes (H1 hasta H18); Neuraminidasa
(N): 11 subtipos diferentes (N1 hasta N11). Subtipos: H1N1, H3N2, H5N1. Los más frecuentes son Gripe porcina de los
subtipos A(H1N1) y A(H3N2); Gripe aviar de los subtipos A(H5N1), A(H7N9) y A(H9N2); en 2009 emergió virus A (H1N1),
causó la primera pandemia de influenza en más de 40 años. Existen tres razones por las cuales los virus de la gripe A
persisten en la naturaleza:
1. Existencia de un amplio reservorio aviar.
2. Fenómenos de variabilidad genética.
3. Posibilidad de salto a otras especies.
Influenza B:
No se dividen en subtipos, pueden dividirse en líneas y cepas. Los que circulan pertenecen dos líneas: B/Yamagata o
B/Victoria.
Variaciones antigénicas
Capacidad para sufrir variaciones en sus antígenos. Las variaciones menores o deslizamientos antigénicos (antigenic
drift), que afectan sobre todo a la HA suponen la aparición de una nueva cepa o variante frente a la cual la población solo
tiene una inmunidad parcial por exposiciones anteriores a las cepas originarias.
Las variaciones mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) implican el cambio total del antígeno HA, del
antígeno NA o de ambos. Las pandemias gripales ocurren generalmente como consecuencia de la aparición de un nuevo
subtipo del virus gripal A por una variación mayor.

Período de incubación: 2 a 3 días. Comienzo brusco de síntomas como fiebre, mialgias y dolor de cabeza, alteraciones
gastrointestinales. En la población mayor, este cuadro típico es menos frecuente ya que en ocasiones solo aparece fiebre
y alteración del estado mental. Se dan cuatro síndromes: infección viral sin neumonía radiológica, infección viral seguida
de neumonía bacteriana, neumonía viral difusa rápidamente progresiva y neumonía bacteriana y vírica concomitante.
Vacunación
Se ha descrito que en las personas ancianas con alta cobertura de vacunación se desarrolla una gripe en alrededor del 2
al 6% de los casos durante los episodios anuales, de las cuales solo un 5% se asocia con una neumonía. De los pacientes
ingresados con una gripe, tan solo el 30% presenta infiltrados radiológicos, el mismo porcentaje de enfermos que se
complica con una insuficiencia cardíaca congestiva. La infección conjunta con bacterias se identifica en alrededor del 10%
de los pacientes hospitalizados.
Virus sincitial respiratorio

Única molécula de ARN monocatenario, sus viriones son esféricos, filamentosos o pleomórficos, la envoltura es
procedente de la membrana plasmática de la célula infectada y las espículas son glucoproteínas de la membrana.
En niños es la principal causa de enfermedad respiratoria del tracto inferior en los niños de corta edad, 42 al 45% de las
hospitalizaciones por esta causa en los menores de 2 años, en las primoinfecciones aumenta la posibilidad de bronquiolitis
o una neumonía. En adultos es la segunda causa más frecuente de neumonía viral en las personas adultas.
Las manifestaciones clínicas de la neumonía son difíciles de distinguir de las de otras neumonías víricas o bacterianas. Los
síntomas predominantes son la disnea y la tos. Además, hay congestión nasal, que progresivamente se transforma en
disnea. A diferencia de la gripe, la infección por el VRS suele asociarse más frecuentemente con rinorrea, producción de
esputo y disnea. En el caso de una neumonía, la radiografía de tórax típica muestra infiltrados parcheados bilaterales, bien
definidos.
Virus de la Parainfluenza
Es un ARN virus asociado a laringitis, bronquitis y neumonía en los lactantes. La población anciana se han descrito
neumonías y casos fatales de bronquiolitis. Estos virus también se han identificado como agentes precursores de casos de
infección invasiva por neumococos.
Los síntomas clínicos característicos son comunes a los de otras infecciones víricas: fiebre, rinorrea, tos y dolor faríngeo.
• PIV 1: es el agente principal de la laringitis (crup) en los niños.
• PIV 2: se asocia también con crup, aunque la enfermedad es generalmente más leve.
• PIV 3: se asocia con neumonía y bronquiolitis, mimetizando la infección por el VRS.
• PIV 4: en sus diferentes variantes solo causa cuadros leves de infección en el tracto respiratorio superior en los
adultos y en los niños.
Metapneumovirus humano
En el año 2001 se descubrió un nuevo virus respiratorio en muestras nasofaríngeas de niños que padecían una infección
respiratoria aguda. Orden Mononegaviral, familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae y género
Metapneumovirus: Metapneumovirus humano (hMPV).
Es un ARN virus y fue el primer miembro de este género capaz de producir una infección en el ser humano. Se asocia con
cuadros de infección respiratoria aguda en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. El papel del hMPV en las
exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es controvertido.
Rinovirus
Gran número de serotipos, este género está compuesto por más de 100 serotipos diferentes. Es el agente responsable
más frecuente del catarro común. Casos esporádicos de neumonía en los lactantes y en los pacientes inmunodeprimidos.

Coronavirus
Es un ARN virus con múltiples serotipos: 229E (Alpha coronavirus); NL63 (Alpha coronavirus); OC43 (beta coronavirus);
HKU1 (beta coronavirus); MERS CoV (the beta coronavirus that causes Middle East Respiratory Syndrome, or MERS); SARS
CoV (the beta coronavirus that causes severe acute respiratory syndrome, or SARS); SARS CoV 2 (the novel coronavirus
that causes coronavirus disease 2019, or COVID 19).
SARS CoV
Transmisión de persona a persona a través de gotitas (gotitas de Pflügge) cargadas de virus que se generan cuando las
personas infectadas tosen o estornudan o por contacto directo de fluidos corporales. R0 =1,7 1,9. Su unión a pulmón está
mediada por ACE2.
El reservorio está representado por aves, gatos y murciélagos. El periodo de incubación es de 2-10 días y los síntomas
incluyen fiebre, tos, disnea, mialgias y síntomas gastrointestinales con una mortalidad del 9,5%.
MERS
El coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio o MERS CoV fue detectado por primera vez en Arabia
Saudita en 2012 y los síntomas típicos del MERS son fiebre, tos y dificultades respiratorias. Es habitual que haya neumonía,
pero no siempre. También se han registrado síntomas gastrointestinales, en particular diarrea.
Algunos casos de infección por MERS CoV no presentan síntomas, aunque den positivo para el virus en las pruebas de
laboratorio. Tiene una mortalidad del 35% y la transmisión es de persona a persona en entornos sanitarios. El reservorio
son los dromedarios y ha habido brotes asociados a la atención sanitaria en varios países. Los más importantes se han
producido en Arabia Saudita, los Emiratos Árabes Unidos y la República de Corea.

SARS CoV-2
La preocupación con el sistema de vigilancia
actual es que los pacientes se examinan solo
cuando los médicos sospechan la enfermedad.
Se sospecha que los pacientes tienen COVID-19
cuando presentan un síndrome de infección
respiratoria asociado con neumonía o
insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones
tempranas de COVID-19 pueden incluir un
síndrome de infección del tracto respiratorio
superior, un síndrome similar a la gripe o un
síndrome gastrointestinal que se presenta con
diarrea.
Transmisión por gota, pero puede aerosolizarse y el virus se mantiene 5 días en metal, cerámica y vidrios, 4 días en papel
y madera, 2-3 días en plásticos y acero inoxidable y 24 horas en cartón.
Interacción del SARS CoV 2 con el sistema R-A-A: la entrada de SARS-CoV-2 en las células, principalmente neumocitos de
tipo II, está mediada por su receptor funcional, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Después de la endocitosis
del complejo viral, la ACE2 de superficie se regula más a la baja, lo que da como resultado una acumulación de angiotensina
II sin oposición. La activación local del sistema renina-angiotensina-aldosterona puede mediar las respuestas de lesión
pulmonar a agresiones virales.
El período de incubación es de 2-14 días y la clasificación según estadios patológico genera tres fases de la enfermedad:
1. Infección temprana: con síntomas locales como tos seca, irritación faríngea, fiebre, mialgias y cefalea, se contagia
durante esta fase. Puede haber recuperación total entre las 2-6 semanas.
2. Fase pulmonar: infiltrados parenquimatosos, vasodilatación pulmonar, con aumento de la permeabilidad,
infiltración leucocitaria lo que lleva a hipoxemia.
3. Fase de hiperinflamación: no todos los pacientes logran pasar la respuesta inflamatoria con tormenta de
citoquinas debido al daño multiorgánico mediado por IL-6.

Tipos de falla respiratoria

• Type H patient:
o Distrés típico
o Distensibilidad disminuida.
o Shunt intrapulmonar.
o Requerimiento de PEEP elevadas.
o AP: Daño alveolar difuso, descamación de neumocitos, formación de membranas.
• Type L phenotype:
o Alta distensibilidad.
o Alteración V/Q baja.
o No responden a niveles altos de PEEP.
o Llama la atención la hipoxemia severa sin disnea.
o Algunos los comparan con el edema agudo de montaña.
Interpretación de serología
Técnicas de ventilación
• Estrategia de bajo volumen tidal – ARDS: VT 4 6 ml/kg, PEEP de altos niveles para reclutar, mantener la presión de
Plateau < 35mmHg.
• Estrategia tradicional de volúmenes: 2 tipos de daño al pulmón, en falla tipo L hay alta compliance, pero baja
respuesta al PEEP y en falla tipo H hay baja compliance, pero alta respuesta al PEEP.
Tratamiento

Derrame pleural
El espacio pleural tiene de 10 a 20 micrómetro
de ancho. Contiene no más de 15 ml de líquido.
En condiciones fisiológicas es un espacio virtual,
pero se torna real ante la presencia de
patologías.
La Ley de ultrafiltración de Starling expresa el
movimiento del fluido de pleura parietal a
visceral. Donde la presión es positiva en la pleura
parietal y negativa en la visceral.
Las alteraciones pleurales más comunes son por
síndromes de ocupación tanto por líquidos
(derrame pleural) como por aire (neumotórax).
Por esto, un derrame pleural es una acumulación anormal de líquido dentro del espacio pleural. Las causas pueden ser
inflamatorias, infecciosas, tumorales o traumáticas.
Fisiopatología
El derrame pleural aparece cuando: la entrada de líquido se incrementa en al menos 30 veces lo basal (para que exceda
el límite de reabsorción). O cuando la remoción del líquido disminuye. En la práctica, es más probable que la acumulación
se produzca por ambos.
• Los derrames pleurales son la presentación habitual en numerosas enfermedades pleurales y sistémicas.
• Los pacientes con derrame pleural pueden estar asintomáticos, pero en general se presentan con disnea, tos no
productiva y dolor torácico pleurítico (por inflamación de la pleura parietal)
• Si está comprometida la pleura diafragmática el dolor puede afectar al hombro ipsilateral.
• Cuando un derrame tiene más de 100 ml puede originar bloqueo del seno costo frénico, y cuando tiene más de
500 ml da una alteración radiológica característica.
• También es de utilidad la ecografía y la TAC para evaluar los derrames pleurales.
Diagnóstico
• Historia Clínica.
• Rx: se visualizan + 75 – 100 cm3.
• Fondo de saco ocupado 300 cm3.
• Si se observan imágenes anómalas en el pulmón TAC.
• Toracocentesis.
Toracocentesis
• La punción se realiza siempre por la parte
superior de la costilla, debido a que en el borde
inferior se encuentra el paquete vasculonervioso
• Se debe efectuar siempre. Salvo cuando se
confirme su etiología en la H.C.
• Si el derrame es pequeño confirmarlo con
ecografía. Distancia entre línea pleural y la pared
torácica > 1 cm.
• Escasa morbilidad. Exige precauciones y capacitación.
• Sangrado: con plaquetopenia inferior a 50.000/µL.
• Complicaciones: Reacción vagal 10 - 14 %. Neumotórax 3 - 8 %

Estudios solicitados
• Físico – químico.
• Citología.
• Bacteriológico – BAAR.
• Anatomo-patológico.
• Otros.
Criterios de Light
Test indicado de acuerdo al aspecto del líquido

Principales causas de derrame pleural según incidencia

• Falla cardíaca: 500.000
• Neumonía: 300.000
• Enfermedad Maligna: 200.000
Resumen
Toracoscopia video asistida

Procedimiento quirúrgico de alta complejidad. Anestesia general con intubación traqueal selectiva
Indicaciones
• Nx recidivado
• Extirpación de blebs y ampollas de enfisemas
• Decorticaciones parciales en empiemas localizados
• Pleurodesis
• Biopsias de pulmón, pleura, mediastino
• Estadificación de cáncer broncopulmonar o pleural
• Hemotórax
• Ventana pleuropericárdica (taponamiento cardíaco)
• Simpatectomía
• Quilotórax uni o bilateral.
Derrames neoplásicos
• Cáncer de pulmón: más frecuente el adenocarcinoma.
• Metástasis: mama el más frecuente – 7% primario desconocido
• Linfoma: 10% de los malignos 12 – 30% de los no Hodgkin signo de mal pronóstico.
• Mesotelioma: usualmente unilateral – de presentación tardía
Derrames pleurales relacionados con infección

• Neumonía: 60% de las neumocócicas y 40 % de todas las bacterianas mayor frecuencia en jóvenes
• Empiema: complicación tardía de los para neumónicos no tratados flora anaerobia y mixta
• Tuberculosis: bacilos + en menos del 10% cultivo + entre el 25 y 70% biopsia confirma el diag. cultivo de pleura +
en 55 – 80%
• Virus – micoplasma – parásitos y hongos

Derrame pleural para neumónico

El DPPN se identifica como el asociado con neumonía bacteriana, absceso o bronquiectasias.
Patogenia
Tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizativa.
• Exudativa: LP estéril. Se liberan citocinas, IL 6 y 8 y TNF . Glucosa > 60 mg/dl pH>7.20 – ATB
• Fibrinopurulenta: Invasión bacteriana de la cavidad pleural. Se deposita fibrina y se tabica, descenso del pH y
descenso glucosa y aumento LDH
• Organizativa: Aparece fibroblastos. Se forma fibrina. El 50% de los casos no desarrolla tejido fibroso, por lo que el
drenaje, los fibrinolíticos y la VATS puede ser eficaz.
Bacteriología y Química
Más de la mitad de las neumonías tienen derrame pleural, 5 al 10 % son empiemas.
Derrames pleurales relacionados con enfermedades inmunológicas

• Reumatoidea: glucosa menor de 60 mg/dl
• Lupus: células le son diagnosticas FR mayor de 1/320 y ac. antinuclear mayor 1/160 glucosa y pH normales
• Wegener: presente en 5 al 50% cede al tratarlo
Accidentes de la punción: biopsia pleural

Derrame pleural: empiema
Clasificación

Caso clínico
Diagnóstico: empiema secundario neumonía complicada.
Conducta terapéutica – Drenaje pleural – ATB EV (ampicilina-sulbactam + claritromicina
Tengamos en cuenta que:
• Neumonía – 20-60% presentan derrame pleural. 5-10% desarrollan empiema
• Empiema – 80% aerobios
o G+: Streptococcus/Staphylococcus
o G-: E. coli, Klebsiella, Pseudomona – 15% anaerobios – 5% mixto
Pregunta
Paciente alcohólico
• ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de entrada del germen en la neumonía? – Macro aspiraciones
(broncoaspiración)
• ¿Qué flora tenemos en estos casos? – Polimicrobiana
• ¿Cuál es el germen más frecuente observado en paciente alcohólicos que desarrollan empiema? – Klebsiella
pneumoniae
Evolución
• Evoluciona desfavorablemente persistiendo la colección.
• Se realiza cirugía con decorticación pleural.
Conclusiones
• A todo paciente con sospecha de neumonía se le debe realizar Rx Tórax F y P.
• Elegir ATB según edad y factores de riesgo debe ser
• Dar pautas de alarma y valorar respuesta al tratamiento.
• Todo derrame pleural con signos toxinfecciosos puncionado.
• El tratamiento del empiema inicial es la antibioticoterapia y la colocación de un avenamiento pleural.
• En caso de mala evolución, empiema de larga evolución con sospecha de organización, la indicación es la limpieza
quirúrgica a cielo abierto.

Derrame pleural: Mesotelioma Pleural Maligno

• Es un tumor derivado de las células mesoteliales.
• Puede asentar en:
– Pleura
– Peritoneo
– Túnica vaginal
– Pericardio
• El 80% de los casos tienen su origen en pleura.
• Incidencia del mesotelioma pleural (MP) está aumentando en la mayoría de los países de Europa y en los EEUU
(actualmente 2200 casos por año).
• Se calcula que alcanzará un pico en el año 2020 para posteriormente descender debido a la regulación, en cuanto
al uso y exposición al asbesto, recogida en la legislación vigente.
• En los países de Tercer Mundo se espera un incremento.
Etiopatogenia
La causa fundamental, conocida desde los años 60, es la exposición al asbesto. El asbesto (amianto) es el nombre común
que se aplica a silicatos naturales que se encuentran en el suelo. Se clasifica en dos grupos: serpentina y anfiboles. De ellos
el tipo crocidolita es el que más se asocia al MP.
Las fibras de asbesto “cortas” (menores de 5 micras), pueden ser eliminadas por los macrófagos alveolares o transportadas
por el epitelio mucociliar hasta la tráquea. Las fibras “largas” no pueden ser fagocitadas y pueden alcanzar la pleura por
vía linfática o directamente, produciendo fibrosis, placas pleurales, derrame pleural (DP) o MP.
Profesiones de riesgo
• Trabajadores de minas de amianto
• Fábricas de fibrocementos
• Trabajadores de lavanderías y limpieza en seco
• Industria naval
• Conductores de material de riesgo y ajustadores eléctricos.
• Otras profesiones
– Soldadores
– Plombistas
– Trabajadores de la construcción.
Desarrollo de la enfermedad
No todos los pacientes expuestos desarrollan la enfermedad. Suele haber una latencia de 30 años entre exposición y
enfermedad.
• Exposición ambiental
– Existen zonas geográficas.
– Turquía, Chipre, Córcega y Grecia
– Existen altos niveles ambientales de fibras de erionita y tremolita que provoca casos de MP sin
identificarse exposición ocupacional.
• Oncogenes virales
– Virus SV-40 (polioma virus)
– Tiene un potencial efecto oncogénico en roedores y humanos
– Relacionado con la inactivación de un gen supresor tumoral.
• Otros agentes etiológicos
– Anormalidades cromosómicas
– Radiaciones ionizantes
– Susceptibilidad genética

Histología
• 4 estirpes anatomopatológicas:
– Epitelial (tubulopapilar y epitelioide) es el más frecuente (50% del total)
– Sarcomatoso (incluido el desmoplásico) (15%)
– Mixto o bifásico (25%)
– Poco diferenciado (10%)
• Dado la rareza de su presentación y la dificultad de diferenciación con el adenocarcinoma metastático, el
• Adultos varones (70-80% de los casos)
• 50-70 años diagnóstico suele ser difícil y requiere la
aplicación de técnicas inmunohistoquímicas.
Exploraciones complementarias
• Rx Tórax
• TACAR
• PET-TC
Diagnóstico
• Requiere confirmación histológica.
• Toracocentesis
– Exudado
– Glucosa menor de 50 mg/dl y un pH menor de 7,20.
• La citología del líquido pleural no suele ser suficiente.
– No siempre se obtiene celularidad
– Las células pueden confundirse con las procedentes de otros tumores malignos como el adenocarcinoma
o el sarcoma.
• Muestras histológicas
– Biopsia pleural guiada por TC
– Biopsia pleural ciega
– Biopsia pleural quirúrgica
Estadiaje
T: Tumor
• T1:
o T1a: Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral, incluyendo la pleura diafragmática y mediastínica, sin
afectación de la pleura visceral.
o T1b: Tumor afectando a la pleura parietal ipsilateral con escasos focos de tumor afectando a la pleura
visceral.
• T2: Afectación de pleura parietal y visceral junto con, al menos, una de las siguientes características: afectación
del diafragma, tumor confluente en la pleura visceral o extensión al parénquima pulmonar adyacente.
• T3: Afectación de todas las superficies pleurales ipsilaterales junto con al menos, una de las siguientes
características: afectación de la fascia Endo torácica, extensión a la grasa mediastínica, focos tumorales únicos,
resecables, extendiéndose a los tes blandos de la pared torácica o afectación no transmural del pericardio.
• T4: Tumor localmente avanzado, afectando todas las superficies pleurales ipsilaterales junto con al menos, una
de las siguientes características: masas multifocales en la pared torácica con/sin destrucción costal asociada,
Extension directa tumoral al peritoneo, a la pleura contralateral, a uno o más órganos mediastínicos, a la columna,
a través de la superficie interna del pericardio con o sin derrame pericárdico, o tumor afectando al miocardio.

N: Ganglios linfáticos
• Nx: Los ganglios regionales no pueden ser valorados.
• NO: Sin metástasis ganglionares regionales.
• N1: Metástasis a los ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales.
• N2: Metástasis a los ganglios subcarinales o mediastínicos ipsilaterales, incluyendo los ganglios de la mamaria
interna ipsilateral.
• N3: Metástasis a los ganglios contralaterales, de la mamaria interna contralateral o supraclaviculares ipsilaterales
o contralaterales.
M: Metástasis
• Mx: Presencia de metástasis no valorada.
• MO: Sin metástasis a distancia.
• M1: Metástasis a distancia presentes.
Estadiaje tumoral
• Estadio I:
o la: T1a NO MO.
o Ib: T1b NO MO.
• Estadio II: T2 NO MO.
• Estadio III: Cualquier T3; Cualquier N1 o N2.
• Estadio IV: Cualquier T4; Cualquier N3; Cualquier M1.
Factores de mal pronóstico

• Peor estado general de salud.
• Sexo masculino.
• Edad > 75 años.
• Estirpe histológica no epitelial.
• Plaquetas > 400.000.
• LDH > 500 UI/L.
• Leucocitos > 15.600.
• Anemia.
• Pérdida de peso.
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Estadio TNM distinto al I.
Tratamiento
• Cirugía
• Quimioterapia (intrapleural)
• Radioterapia
• Cuidados paliativos

Bronquiectasias
Las bronquiectasias son dilataciones anómalas e irreversibles de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano que se
acompañan de una destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared bronquial. Con frecuencia se asocian
con una infección bronquial crónica y no son una enfermedad en sí mismas, sino que son el resultado final de
enfermedades diferentes con puntos de manejo en común, asociada a incremento de morbimortalidad.
Al ser una enfermedad heterogénea con amplio rango de factores etiológicos y condiciones asociadas y al ser
patológicamente inflamación vía aérea y dilatación bronquial permanente, se debe optar por un diagnóstico complejo y
que incluya la historia clínica, examen físico, TACAR, bacteriología y otras pruebas.
Se presenta una prevalencia en aumento por progresiva
longevidad de población, mayor cronicidad de
enfermedades asociadas y mayor disponibilidad y
fiabilidad de técnicas diagnósticas. No es totalmente
conocida, lo padecen 110.000 adultos en USA y el 29-50%
de las bronquiectasias se dan en EPOC.
Puede ser de causa infecciosa por: Adenovirus,
Staphylococcus Aureus, Klebsiella spp, Anaerobios,
Bordetella pertussis, HIV, inmunodeficiencias varias (no
per se, sino por las infecciones recurrentes), Pseudomona
y Burkholderia (en pacientes con daño estructural previo).
Entre las causas no infecciosas encontramos: aspergilosis
broncopulmonar alérgica, déficit de alfa 1 anti tripsina y
enfermedades reumáticas (Artritis reumatoidea).
También puede darse por una alteración del aclaramiento mucociliar propio de la fibrosis quística con disquinesia ciliar
primaria.
Patología
La dilatación bronquial está asociada a cambios inflamatorios y destrucción de las paredes de mediano tamaño de la vía
aérea. La inflamación es mediada por neutrófilos y genera una regulación hacia arriba de enzimas como elastasa y
metaloproteinasas lo que destruye el tejido normal y lo reemplaza por tejido fibroso. La inflamación y fibrosis se extiende
al parénquima adyacente afectando también el sector vascular.
Fisiopatología
Se produce inflamación bronquial por la liberación de
sustancias proteolíticas y radicales de oxidación desde las
células inflamatorias y algunas bacterias (P. aeruginosa, H.
influenzae), que tienen la capacidad de dañar la integridad
de la mucosa ciliar y las estructuras de soporte de la pared
bronquial. La disminución del flujo aéreo y de la tos, debidas
al debilitamiento de la pared bronquial, y la alteración en la
escalera mucociliar, secundarias a la pérdida de células
ciliadas y a la mayor viscosidad del esputo, originan el
enlentecimiento en el aclaramiento mucociliar. El retraso en
el transporte mucociliar facilita la colonización bacteriana y
la infección bronquial, lo que a su vez causa más inflamación.
De esta manera, se cierra el círculo vicioso que conduce a la formación y progresión de las bronquiectasias. El espectro
etiológico se encuentra en evolución; mientras disminuyen las etiologías infecciosas, otras enfermedades como las
inmunodeficiencias primarias, la fibrosis quística y la EPOC son cada vez más diagnosticadas en la edad adulta.

Colonización bronquial
1. Colonización bronquial inicial: primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria, en fase estable.
2. Colonización bronquial intermitente: alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de
diferencia y sin recibir antibióticos.
3. Colonización bronquial crónica: tres o más cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un período de 6
meses.
4. Infección bronquial crónica: colonización bronquial crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir
repercusión clínica.
Historia natural y parámetros de gravedad

Es de curso crónico y progresivo, con espectro clínico variable según edad, severidad y tiempo de evolución. Con el paso
de los años, dependiendo de su severidad, se manifiesta un progresivo deterioro del estado general, comportándose como
una enfermedad consuntiva.
Diagnóstico
Establecer el diagnóstico con la TACAR, identificar la causa con un extenso algoritmo
y determinar la microbiología con cultivo de esputo.
TACAR
Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, valora morfología, indica y orienta la
etiología y muestra la gravedad y extensión de la enfermedad.
• Signos directos:
o Dilatación bronquial: índice bronco arterial > 1.
o Anormalidades del contorno bronquial: signo del anillo de sello (corte transversal), raíl de tranvía
(horizontalmente al corte), ristra de perlas (horizontalmente al corte) y quistes arracimados.
o Falta de afilamiento bronquial más de 2 cm distal a la bifurcación.
o Visualización de bronquios periféricos: a menos de 1cm de la pleura costal y en contacto con la pleura
mediastínica.
• Signos indirectos:
o Engrosamiento peri bronquial.
o Impactos mucoides.
o Estructuras tubulares o en forma de Y.
o Opacidades redondeadas o ramificadas (cortes transversales).
o Niveles hidroaéreos.
o Patrón en mosaico.
o Nódulos centrolobulillares, nódulos en árbol en brote.
o Áreas focales de atrapamiento aéreo.
o Atelectasias/consolidación.

Algoritmo etiológico
Fibrosis quística
Enfermedad autosómica recesiva con alteración del CFTR que es codificado en el brazo largo del cromosoma 7. El patrón
basal normal para el transporte de iones es la absorción de Na+ de la luz de un canal de Na+ sensible a amilorida. Este
proceso se acelera en la fibrosis quística. La capacidad para iniciar la secreción de Cl- mediada por AMP cíclico está
disminuida en los epitelios de las vías respiratorias de la FQ debido a la ausencia o disfunción del canal Cl- regulador de la
conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR). La absorción acelerada de Na+ en la FQ refleja la ausencia de
efectos inhibidores de CFTR sobre los canales de Na+.
Clases de mutación del CFTR en la fibrosis quística:

I. No hay síntesis.
II. Bloqueo del procesamiento.
III. Bloqueo en el procesamiento y el transporte a la superficie.
IV. Alteración de la conductancia (proteína anormal en la membrana).
V. Reducción de la síntesis (menor número de proteínas en la membrana).
VI. Disminución del tiempo en la superficie.

Terapéutica en bronquiectasias
• Aerosol terapia.
• Kinesioterapia respiratoria diaria.
• Antiinflamatorios:
o Corticoides inhalados.
o Macrólidos.
• Antibióticos:
o En exacerbaciones.
o Para prevenir: ATB inhalados.
• Tratamiento de las complicaciones.
• Nutrición.
• Vacunación.
• Tratamientos específicos (según enfermedad de base):
o IDP: IG.
o FQ: según genotipo vamos a dar fármacos moduladores del gen CFTR.
FACED Score
Forced expiratory volumen, Age, Chronic colonisation by Pseudomona A., Extension and Dyspnea.
Score multidimensional BQ no FQ: severidad de acuerdo a pronóstico. Predecir riesgo de mortalidad por todas las causas
a 5 años post diagnóstico HRCT. Cohorte.
El score FACED es una herramienta clínica útil con excelente capacidad de predicción de severidad de acuerdo al
pronóstico. El cohorte de validación confirma la validez del score independientemente de la etiología.

Síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño

El principal síntoma es roncar que es hacer ruido bronco (tosco, áspero, ronco) con la respiración cuando se duerme. El
ronquido se produce por la turbulencia del flujo aéreo cuando pasa por la orofaringe estrecha, como consecuencia de la
vibración de las estructuras blandas y se produce en general durante la inspiración. No todo individuo roncador padece
un SAHOS ya que el ronquido normal se observa en un 50-60% de hombres adultos, pero sólo en un 5-15% de los casos
es SAHOS.
La presencia de SAHOS se asocia con:

• Desarrollo de Hipertensión arterial (HTA), arritmias cardíacas
• Agravamiento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad coronaria.
• Eventos cerebro-vasculares isquémicos o hemorrágicos.
• Desarrollo de síndrome metabólico independientemente de la presencia de obesidad.
• Desarrollo de deterioro neurocognitivo, trastornos del comportamiento y de la calidad de vida que mejoran con
la corrección del síndrome.
Epidemiología
La prevalencia de SAHOS sintomático (con somnolencia diurna excesiva) en la población general adulta oscila en diversos
estudios entre el 3-7% en hombres y 2-5% en mujeres.
Fisiopatología de la apnea del sueño

Mecanismos fisiopatológicos y consecuencias de las apneas

Causas
• Ruptura del timing de los músculos respiratorios.
• Hipotomia faríngea.
• Fuerzas adhesivas.
• Disminución de la luz.
• Efectos aerodinámicos.
• Cambios Fisiológicos durante el sueño.
• Hay ciertos factores con neuro modulares que pueden
afectar por ejemplo pacientes que consumen
benzodiacepinas tienen más riesgos de desarrollar
estos síndromes o si tienen un síndrome leve pasar a
ser uno más grave.
Consecuencias
Se ha visto que la hipoxia intermitente a

largo plazo. Lleva a la producción de HIF
con la alteración de ciertos
neurotransmisores y a la neuro
modulación, especialmente en la zona
hipocampal y esto lleva a las alteraciones
de la memoria o conductuales cognitivas.

Factores predisponentes
• Más frecuentes en hombres
• Obesidad: IMC mayor de 30
• Perímetro cervical mayor de 38 cm en mujeres y 40 cm hombres
• Macroglosia, hipertrofia de amígdalas, retrognatia
• Factores endócrinos (hipotiroidismo, acromegalia)
• Consumo de alcohol y sedantes (por ser depresores del sistema nervioso)
Manifestaciones Clínicas
Los conductores con apneas de sueño tienen un riesgo 6 veces mayor de tener un accidente de tráfico y hasta 11 veces
si, además de padecer SAHOS, se consume alcohol. En la población infantil se ha relacionado con dificultades de
aprendizaje y trastornos de conducta.

Frecuencia de las manifestaciones clínicas

• Sexo: masculino 4-20/1. Edad: 40-60 años
Diagnóstico
La gol estándar es la polisomnografía
Stop bang
3 o más preguntas afirmativas indican alto riesgo de SAHOS

Tipos de apneas
• Obstructiva: vías aéreas superior, faringe, debido
a que se colapsa. Los músculos se mantienen
normales y siguen los movimientos
toracoabdominales, entonces en un momento se
vence la apnea y el paciente vuelve a mover el
flujo.
• Central: La parte del flujo aéreo es la misma, pero
la ausencia de flujo no es por la vía aérea superior
sino porque por alguna alteración el musculo
diafragmático dejó de contraerse.
• Mixta: comienza siendo de una manera y luego se
transforma en la otra.
Tratamiento
• Abolir el uso de depresores de SNC (Alcohol, Drogas)
• Disminuir de Peso
• Dormir en Decúbito Lateral
• Dispositivos Orales: Desplazamiento de lengua y mandíbula hacia delante
• Antidepresivos tricíclicos: disminuyen el sueño REM
• Uvulopalatofaringoplastía, traqueostomía
DAM (dispositivos de avance mandibular)

• Eficaces para el ronquido y en SAHOS leve y moderado con bajo IMC y desaturaciones leves.
• Segunda opción en pacientes que no toleran la CPAP o no son candidatos a la cirugía por un alto riesgo quirúrgico.
Cirugía de la apnea obstructiva del sueño

• La resección parcial del paladar (RPP) y la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) son actualmente las técnicas
quirúrgicas más usadas.
• Se basan en la extirpación de las amígdalas, los adenoides, la úvula y los tejidos blandos redundantes de la zona
orofaríngea.
CPAP Nasal: tratamiento de elección
Genera una presión positiva interna

para evitar el colapso de la faringe.
La principal razón de discontinuación es
por voluntad del paciente,
normalmente por cansancio.

Resumen

Síndrome de hipoventilación alveolar

Los tres principales síndromes de hipoventilación son: hipoventilación crónica, hipoventilación alveolar primaria y el
síndrome de hipoventilación-obesidad.
Hipoventilación crónica
Se define como un incremento de la PCO2 por encima del valor normal (45 mmHg) que es clínicamente relevante cuando
los niveles de pCO2 superan los 50 mmHg. Los mecanismos por los cuales se produce la hipoventilación crónica son:
• Alteración metabólica del sistema de control respiratorio.
• Alteración del sistema neuromuscular.
• Alteración del aparato respiratorio.
• Combinación de los anteriores.
La elevación de la pCO2 arterial y alveolar conlleva a una acidosis
respiratoria con elevación del HCO3- y disminución de Cl-. La
elevación de la PACO2 lleva a una disminución de la PAO2 por lo
que hay una hipoxemia secundaria a hipercapnia. Además, se
presenta cianosis, aumento de la Epo (vía HIF) con poliglobulia lo
que genera un aumento en la viscosidad, vasoconstricción hipóxica
(HTP y Cor Pulmonale) y también hay insuficiencia cardíaca
congestiva.
Patrón de resultados de las pruebas de laboratorio en los síndromes de hipoventilación alveolar según el sitio del defecto.
Los defectos en el sistema de control metabólico deterioran el impulso respiratorio central en respuesta a estímulos
químicos (CO2 o hipoxia); por lo tanto, se reducen las respuestas de EMGdi, P.1 y el volumen minuto de ventilación y se
agrava la hipoventilación durante el sueño. Por el contrario, las pruebas de control respiratorio voluntario, fuerza
muscular, mecánica pulmonar e intercambio de gases [(A-a) Po2] son normales. Los defectos en el sistema neuromuscular
respiratorio afectan la fuerza muscular; por lo tanto, todas las pruebas que dependen de la actividad muscular (voluntaria
o en respuesta a estímulos metabólicos) son anormales, pero la resistencia pulmonar, la distensibilidad pulmonar y el
intercambio de gases es normal.
Los defectos en el aparato de ventilación suelen afectar el intercambio de gases. Debido a que la resistencia y la
distensibilidad también se ven afectadas, todas las pruebas que dependen de la ventilación (ya sea voluntaria o en
respuesta a estímulos químicos) son anormales; por el contrario, las pruebas de actividad o fuerza muscular que no
involucran flujo de aire son normales. (A-a) Po2, Po alveolo-arterial, diferencia; EMGdi, EMG diafragmático; N, normal;
P.1, presión bucal generada después de 0,1 s de inspiración contra una vía aérea ocluida; Pimax, PEmax, presión
inspiratoria o espiratoria máxima que se puede generar contra una vía aérea ocluida.

Evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios

Los patrones espirométricos habituales incluyen restricción VEF (<70%), CVF (<80%) VEF/CVF (>70), CTP (<80%) y aumento
de VR. La CVF en decúbito supino tiene una caída mayor al 10% en comparación con posición sentado. Las presiones
bucales máximas son:
• Pimax: refleja la fuerza diafragmática y de otros músculos inspiratorios.
• Pemax: fuerza de músculos abdominales y accesorios espiratorios.
Hipoventilación alveolar primaria

Se lo llama síndrome o maldición de Ondine, cuyo epónimo surge como una alegoría del hada Ondine, hija de las aguas
de la mitología germánica. La enfermedad tiene una forma congénita, que aparece desde el nacimiento, y otra adquirida
(maldición de Ondine).
La primera se caracteriza por una hipoxemia y una hipercapnia crónicas, en ausencia de trastorno neurológico, muscular
o mecánico identificable. Se debe a un defecto aparentemente primario en la sensibilidad de los receptores centrales ante
los cambios que se producen en los niveles arteriales del CO2, que puede asociarse, asimismo, con un trastorno en los
receptores periféricos de la PaO2.
Ambas anomalías pueden compensarse durante el día gracias a la influencia cortical voluntaria, pero durante el sueño la
situación se agrava al desaparecer el mecanismo vicariante del control consciente de la respiración. Hasta la fecha se han
descrito varios cientos de pacientes con la forma congénita, cuya incidencia varía entre uno y dos casos cada 20.000
nacidos vivos y año. Esta variedad se debe a una alteración genética en el gen PHOX2B, que se localiza en el cromosoma
4q12. Casi todos estos casos son heterocigóticos para este gen.
Síndrome de hipoventilación-obesidad
El síndrome de obesidad-hipoventilación, puede considerarse una entidad diferente. Aparece sobre todo en pacientes con
obesidad mórbida. En estos casos, aumenta el trabajo ventilatorio y se produce un elevado consumo energético. Algunos
obesos no generan un impulso ventilatorio compensatorio y pueden desarrollar hipercapnia. La ausencia de un adecuado
impulso ventilatorio puede deberse a circunstancias diversas, como disfunción muscular y resistencia a la leptina en el
hipotálamo (la leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo que influye en la saciedad y aumenta la ventilación
en condiciones normales).

Deficiencias
• Hormonal y metabólico:
o Resistencia a la Leptina.
o Deterioro del eje somatotrófico.
o Aumento de la Resistencia a la Insulina.
o Disminución de adiponectina.
• Cardiovascular:
o Disfunción endotelial.
o Alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares.
• Respiratorio:
o Trastorno respiratorio durante el sueño.
o Restricción de volúmenes pulmonares.
o Deficiencia de músculos respiratorios.
o Alteración del impulso ventilatorio.
• Inflamación de bajo grado:
o PCR.
Todo esto conlleva a discapacidades en el paciente como intolerancia al ejercicio, excesiva somnolencia diurna y
disminución de las actividades diarias. Por último, se comienzan a presentar las minusvalías como alta tasa de desempleo,
alto riesgo de hospitalización, alto riesgo de muerte, mala calidad de vida, pérdida de la participación social y altos costos
relacionados en salud.

Tabaquismo
Mata a 6 millones de personas por año y, desde 1945 que sucedió el último evento de muertes masivas, el cigarrillo ha
matado a 432 millones de personas. Es una enfermedad crónica, adictiva y recidivante.
Constituyentes del humo del tabaco

Fase gaseosa
• Monóxido de carbono → Pat. Cardio-vascular
• Compuestos orgánicos volátiles → Pat. Tumoral
• Sustancias oxidantes → Pat. Pulmonar
Fase partículas
• Nicotina → Adicción
• Hidrocarburos aromáticos policíclicos → Pat. Tumoral
• Nitrosaminas → Pat. Tumoral
• Metales pesados → Pat. Tumoral
Intervención en tabaquismo

Cáncer de pulmón
Fumar causa cáncer, su diagnóstico es tardío, tiene alta mortalidad y la mejor estrategia es la prevención. ¡No fume!
Epidemiología
En nuestro país el Cáncer de Pulmón, fue responsable en 2008 de:

• 10.296 casos nuevos (9,8% de la incidencia de cáncer) sin discriminar por sexos
• 8.916 defunciones (15,4% de la mortalidad por cáncer).
Orígenes Moleculares del Cáncer de Pulmón

• Susceptibilidad del Huésped.
• Asociación Familiar.
• Alteraciones Genéticas.
– Mutación de la p53.
– Mutación del EGFR (epidermal growth factor receptor).
– Polimorfismo de un solo nucleótido (SNP): 15q24-15q25.1.
– Reparación del DNA (especialmente fumadores).
Desarrollo Clonal
Mutaciones en genes supresores de Tumor
• 3p21.3 (Ras), 3p14.2 (Histidina), 9p21 (p16)
y 17p13 (p53).
Metilación de genes Promotores de Tumor
• EGFR
• C-Myc
• KRAS
Angiogénesis
• VEGF

Oncogenes
Carcinógenos en cáncer de pulmón

• Químicos:
o Hidrocarburos aromáticos policíclicos
o Benzopirenos: humo de tabaco, brea, asfalto
o Clorometil-eter: producción de resinas, polímeros
o Cloruro de vinilo: producción de plásticos
• Ionizantes:
o Superviviente de la bomba atómica
o Exposición al uranio y cobalto: Plantas y minería
o Exposición al gas radón: Trabajadores de minas subterráneas
• Metales:
o Asbesto: explotación, transporte, manufactura, cubrimientos térmicos, frenos, demolición de edificios.
o Fibras de zeolita
o Fibras minerales: fibra de vidrio y cerámica
o Níquel: minería, materiales anticorrosivos
o Aluminio, cadmio, berilio
o Arsénico: insecticidas, herbicidas
o Plata y óxido de plata
o Cromo: materiales refractarios y anticorrosivos, industria del vidrio, anilinas, bacterias
• Tabaquismo:
o Es el mayor factor de riesgo.
o Factor etiológico en 90 a 95% de hombres y 80 a 85% de mujeres.
o Es 10 veces más frecuente en fumadores y 30 veces más frecuente si fuma más de 25 cigarrillos al día.
o El humo del cigarrillo contiene más de 22 cancerígenos, los más importantes: benzopireno y Nitrosaminas
o El uso de filtro no tiene protección
o También aumenta el riesgo en el fumador pasivo.
o Si se deja de fumar el riesgo disminuye al de no fumadores después de 15 a 20 años.
o Cada cigarrillo disminuye la vida 5 minutos.
o Todos los tipos histológicos tienen relación con el tabaquismo, pero sobre todo el escamoso y de células
pequeñas.

Efecto del tiempo medio de duplicación tumoral en la evolución del cáncer de pulmón
Relación entre tumor primitivo y metástasis
Manifestaciones clínicas del cáncer de pulmón

• La mayoría de los casos se presentan entre los 35 y 65
años, con un máximo entre 55 y 65 años.
• La relación hombre/mujer es en la actualidad 2 a 1.
• Toda manifestación clínica indica compromiso
avanzado.
• La mayoría de estos no presentan posibilidad curativa.
Crecimiento del Tumor Primario

A) Tumores centrales y endobronquiales:
• Dolor toráxico.
• Disnea (patrón obstructivo).
• Hemoptisis.
• Sibilantes o estridor.
• Consolidación.
• Tos.

B) Tumores periféricos:
• Dolor pleurítico.
• Disnea (patrón restrictivo).
• Tos.
Síntomas derivados del compromiso regional:

• Diseminación linfática
• Compromiso de pleura, esófago y diafragma
• Síndrome de vena cava superior
• Tumor de Pancoast
Síntomas derivados de las Metástasis:

• Sistema Nervioso Central
• Suprarrenal
• Hueso
• Hígado
Diseminación intratorácica
Mediastino:
• Nervio laríngeo recurrente: disfonía, disfagia
• Nervio frénico: parálisis diafragmática, disnea
• Síndrome de vena cava superior
• Extensión al corazón y pericardio: derrame
pericárdico y arritmia
• Compresión esofágica: disfagia
• Obstrucción linfática
Apical (Síndrome del surco superior o Pancoast)
Derrame pleural
Diafragmático
Toracopatietal
Síndromes para neoplásicos

Generales: Anorexia, caquexia, fiebre.
Endócrinos: Hipercalcemia, S. de Cushing, S. Carcinoide, ginecomastia, hipercalcitoninemia, aumento de hormonas del
crecimiento, prolactina, Hipoglucemia, hipertiroidismo, secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Neurológicos: Encefalopatías, degeneración cerebelosa sub aguda, leuco encefalopatía multifocal progresiva, neuropatía
periférica, neuritis óptica.
Osteomusculares: Dedos en palillo de tambor, osteoartropatía hipertrófica, polimiositis, S. de Eaton Lambert.
Hematológicos: Anemia, reacción leucemoide, trombocitosis, eosinofilia, aplasia de células rojas, leuco eritroblastosis,
coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis migratris.
Cutáneos: Hiperqueratosis, dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperpigmentación, hipertricosis.
Otros: S. nefrótico.

Tumores epiteliales malignos

Carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide) variantes: 30-35% casos, papilar-basaloides-célula claras
pequeñas y carcinoma de células fusiformes.
Adenocarcinoma: 40-45% casos, adenocarcinoma acinar, adenocarcinoma papilar, carcinoma bronquiolo alveolar y
carcinoma sólido (formación de moco).
Carcinoma de células grandes variantes: 10% casos, carcinoma de células gigantes y carcinoma de células claras.
Carcinoma de células pequeñas: 10- 15% casos, carcinoma oat cell, carcinoma de células intermedias y tipo combinado
oat cell.
Carcinoma adenoescamoso: 1-2% casos.
Tumor carcinoide: típico- atípico.
Carcinoma de células bronquiales: carcinoma adenomatoide quístico y carcinoma mucoepidermoide.
Manifestaciones clínicas según tipo histológico
Carcinoma escamoso (epidermoide)

• Incidencia: 30-35%
• Relacionado con el tabaquismo
• Localización central (bronquios lobares o segmentarios)
• Broncoscopía:
– Lesión blanquecina (lesión mínimamente infiltrante).
– Masa polipoidea o papilar en la luz bronquial.
• Diseminación linfática
• Metástasis en autopsia: 50 %
• Anatomía patológica: puentes intercelulares, queratinización, necrosis central.
• Manifestaciones: tumor hiliar, nódulo solitario, tumor cavitado, atelectasia, neumonías obstructivas.
Adenocarcinoma
• Localización periférica
• Diseminación linfática y hemática
• Anatomía patológica: diferenciación glandular.
• Manifestaciones radiológicas: tumor periférico, nódulo solitario, ganglios mediastinales, derrame pleural.

Carcinoma de células pequeñas

• Relacionado con tabaquismo
• Localización central pero poco frecuente la extensión endobronquial.
• Síndrome para neoplásico frecuente
• Anatomía patológica: crecimiento rápido, neuroendocrino, enolasa neuro específica (por inmunohistoquímica),
múltiples focos de necrosis
• Manifestaciones radiológicas: tumor central de gran tamaño, derrame pleural
Carcinoma de células Grandes

• Localización periférica
• Anatomía patológica: indiferenciación, diagnóstico de exclusión
– Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
– Carcinoma Basaloide
– Carcinoma de células claras: citoplasma claro, tinción de mucina negativa. DD con Ca renal.
– Carcinoma de tipo linfoepitelioma. Asociación con virus E-Barr
• Manifestaciones radiológicas: tumor periférico de gran tamaño, derrame pleural
Tumores neuroendocrinos pulmonares

•También utilizado el término APUD en lugar de Neuroendocrino.
• APUD: sistema localizado en múltiples órganos y conformado por células con capacidad de sintetizar y liberar productos
polipeptídicos y aminas, muchos de los cuales son hormonas (insulina, ACTH, gastrina, adrenalina) este sistema en
coordinación con el sistema nervioso central y periférico, estaría comprometido en la homeostasis corporal.
• Su representante en el pulmón: células de kulchitsky, de las que derivarían los tumores neuroendocrinos
Se clasifican en: carcinoma de células pequeñas, carcinoide y tumores.
Diagnóstico

Extensión del tumor al momento del diagnóstico

• 80% estadio avanzado
• 20% estadios tempranos (EI-EII: TNM)
• 40% presenta metástasis a distancia
• Supervivencia menor al 15% a los 5 años
Estadios de supervivencia

Estadios del cáncer de pulmón de células pequeñas

A. estado limitado: a un hemitórax con o sin ganglios mediastinales o supraclaviculares o derrame pleural
B. estado extendido: más allá de la definición anterior
supervivencia a los 2 años
• no quirúrgico
• enfermedad limitada: 25 a 30%
• enfermedad extendida: 15 a 30 %
Estadios del cáncer de pulmón (no de células pequeñas)

supervivencia a los 5 años
• Estadio I: quirúrgico 65%
• Estadio II: quirúrgico 25%
• Estadio III: quirúrgico hasta III a: 20 %
• Estadio IV: global a los 5 años: 1%
Tratamiento del Cáncer de pulmón de acuerdo al Estadio
EN CÁNCER DE PULMÓN
ES MEJOR PREVENIR
NO FUME

Cardiovascular
Insuficiencia cardíaca .................................................................................................................................. 8
Relaciones cardiopulmonares ............................................................................................................................................. 8
Fisiología cardíaca ............................................................................................................................................................... 8
Acoplamiento excito-contráctil ......................................................................................................................................................... 9
Precarga y poscarga .......................................................................................................................................................................... 9
Bucle P/V ventricular izquierdo ....................................................................................................................................................... 10
Gasto cardíaco ................................................................................................................................................................................. 10
Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 11
Respuestas moleculares y celulares ................................................................................................................................................ 11
Mecanismos compensadores .......................................................................................................................................................... 11
Alteraciones neurohormonales ....................................................................................................................................................... 12
Alteraciones periféricas ................................................................................................................................................................... 12
Variaciones en la precarga, poscarga y la contractilidad .................................................................................................. 12
Estado lusitrópico.............................................................................................................................................................. 13
Estudio sobre la función ventricular ................................................................................................................................. 13
Disfunción sistólica............................................................................................................................................................ 13
Consecuencias ................................................................................................................................................................................. 14
Disfunción diastólica ......................................................................................................................................................... 14
Causas ............................................................................................................................................................................................. 14
Diferencias entre disfunción sistólica y diastólica ............................................................................................................ 14
Signos y síntomas .............................................................................................................................................................. 14
Clasificación funcional de la ICC según la NYHA .............................................................................................................................. 14
Factores agravantes y precipitantes ............................................................................................................................................... 15
Etapas de la insuficiencia cardíaca .................................................................................................................................................. 15
Insuficiencia cardíaca aguda ............................................................................................................................................. 15
Edema agudo de pulmón ................................................................................................................................................................ 15
Fisiopatología del EAP ..................................................................................................................................................................... 15
Aumento de la permeabilidad capilar ............................................................................................................................................. 16
Síntomas y exploración física .......................................................................................................................................................... 16
Mecanismo de disnea en la IC .......................................................................................................................................... 16
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca .................................................................................................... 17
Agentes inotrópicos .......................................................................................................................................................... 17
Glucósidos cardíacos ....................................................................................................................................................................... 17
Inhibidores de la fosfodiesterasa .................................................................................................................................................... 18
Agonistas β adrenérgicos y del receptor de dopamina ................................................................................................................... 18
Levosimendán ................................................................................................................................................................................. 18
Mecanismo de acción de los inotrópicos ........................................................................................................................................ 18
Uso racional de los inotrópicos ....................................................................................................................................................... 19
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina................................................................................................... 19
Vasodilatadores ................................................................................................................................................................ 19
Nitratos ........................................................................................................................................................................................... 19
β bloqueantes ................................................................................................................................................................... 19
Antagonistas aldosterónicos ............................................................................................................................................. 19

Fisiopatología del Shock ............................................................................................................................ 20

Patrones hemodinámicos ................................................................................................................................................. 21
Fases del shock.................................................................................................................................................................. 21
Enfoque diagnóstico ......................................................................................................................................................... 21
Shock cardiogénico ........................................................................................................................................................... 21
Shock obstructivo.............................................................................................................................................................. 22
Shock hipovolémico .......................................................................................................................................................... 22
Shock distributivo.............................................................................................................................................................. 22
Shock neurogénico .......................................................................................................................................................................... 22
Shock séptico................................................................................................................................................................................... 22
Corazón derecho y circulación pulmonar .................................................................................................... 23

Insuficiencia cardíaca derecha .......................................................................................................................................... 23
Desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha .................................................................................................................................. 23
Etiología y mecanismos de la ICD .................................................................................................................................................... 23
Manifestaciones clínicas fundamentales ........................................................................................................................................ 23
Lesión de órganos diana.................................................................................................................................................................. 24
Fisiopatología de la ICD ................................................................................................................................................................... 24
Hipertensión pulmonar ..................................................................................................................................................... 24
Definición ........................................................................................................................................................................................ 25
Clasificación de hipertensión pulmonar .......................................................................................................................................... 25
Clasificación hemodinámica de la HP .............................................................................................................................................. 25
Hipertensión arterial pulmonar: Fisiopatología .............................................................................................................................. 25
Síntomas y signos clínicos en la HP ................................................................................................................................................. 26
Corazón pulmonar ............................................................................................................................................................ 26
Concepto ......................................................................................................................................................................................... 26
Fisiopatología enfermedad coronaria isquémica ........................................................................................ 27

Anatomía ........................................................................................................................................................................... 27
Coronaria derecha ........................................................................................................................................................................... 27
Coronaria izquierda ......................................................................................................................................................................... 27
Drenaje ............................................................................................................................................................................................ 27
Flujo sanguíneo coronario ............................................................................................................................................................... 27
Fisiología de la circulación coronaria ................................................................................................................................ 27
Determinantes del riego coronario ................................................................................................................................................. 27
Factores de riesgo coronario ............................................................................................................................................ 28
Cardiopatía isquémica....................................................................................................................................................... 29
Consecuencias de la isquemia ......................................................................................................................................................... 29
Semiología de la patología isquémica ............................................................................................................................... 29
Estudios para la “cascada” isquémica ............................................................................................................................... 29
Reserva de flujo coronario ................................................................................................................................................ 29
Metabolismo miocárdico .................................................................................................................................................. 30
ECG .................................................................................................................................................................................... 30
Enfermedad coronaria ...................................................................................................................................................... 30
Detección de aterosclerosis .............................................................................................................................................. 30
Cardiopatía isquémica crónica .......................................................................................................................................... 31

Disfunción endotelial y aterogénesis .......................................................................................................... 32

Disfunción endotelial ........................................................................................................................................................ 32
Mediadores endoteliales ................................................................................................................................................................. 32
Fuerzas físicas sobre el endotelio ................................................................................................................................................... 33
Estrés oxidativo ............................................................................................................................................................................... 33
Participación del endotelio en inflamación, coagulación y fibrinólisis ............................................................................. 34
Disfunción endotelial en dislipidemia ............................................................................................................................... 34
Disfunción endotelial en el proceso aterogénico ............................................................................................................. 34
Evaluación de la función endotelial .................................................................................................................................. 35
Síndrome metabólico ................................................................................................................................. 36
Factores de riesgo cardiovascular asociados .................................................................................................................... 36
Farmacología de la cardiopatía isquémica ................................................................................................. 37
Drogas anti isquémicas ..................................................................................................................................................... 37
Vasodilatadores – Nitratos .............................................................................................................................................................. 37
Los bloqueantes de los receptores B-adrenérgicos ........................................................................................................................ 38
Resumen.......................................................................................................................................................................................... 40
Bloqueantes cálcicos ....................................................................................................................................................................... 40
Dipiridamol ...................................................................................................................................................................................... 41
Síndromes coronarios agudos........................................................................................................................................... 41
Antiagregantes plaquetarios ........................................................................................................................................................... 41
Anticoagulantes............................................................................................................................................................................... 42
Terapéutica específica de los síndromes coronarios agudos. ......................................................................................................... 42
Fibrinolíticos .................................................................................................................................................................................... 42
IAM: tratamiento .............................................................................................................................................................. 43
Trombólisis ...................................................................................................................................................................................... 43
Valvulopatías ............................................................................................................................................ 44
Adaptaciones en valvulopatías ......................................................................................................................................... 44
Estenosis valvular .............................................................................................................................................................. 44
Estenosis mitral ............................................................................................................................................................................... 44
Estenosis aórtica ............................................................................................................................................................................. 45
Insuficiencia valvular ......................................................................................................................................................... 47
Insuficiencia mitral .......................................................................................................................................................................... 47
Insuficiencia aórtica ........................................................................................................................................................................ 48
Cardiopatías congénitas ............................................................................................................................ 49

Incidencia .......................................................................................................................................................................... 49
Frecuencia relativa de malformaciones cardíacas al nacimiento.................................................................................................... 49
¿Cuándo hacemos el diagnóstico? .................................................................................................................................... 49
Etiología ............................................................................................................................................................................ 49
Multifactorial ................................................................................................................................................................................... 49
Genética .......................................................................................................................................................................................... 50
Desarrollo embriológico .................................................................................................................................................................. 50
Efectos de las malformaciones cardíacas en el feto. ...................................................................................................................... 50
Comunicación interauricular (CIA) .................................................................................................................................... 50
Cambios hemodinámicos ................................................................................................................................................................ 50
Comunicación interventricular ......................................................................................................................................... 52

Fisiopatología .................................................................................................................................................................................. 52
Hallazgos clínicos ............................................................................................................................................................................. 52
Obstrucción al tracto de salida de VD ............................................................................................................................... 52
Hipertensión pulmonar ..................................................................................................................................................... 53
Cierre quirúrgico ............................................................................................................................................................... 53
Ductus arterioso persistente (DAP) .................................................................................................................................. 53
En un recién nacido de término- Exploración Física........................................................................................................................ 53
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 54
Canal auriculoventricular. ................................................................................................................................................. 54
Canal auriculoventricular. ................................................................................................................................................. 54
Clasificación. .................................................................................................................................................................................... 54
Manifestaciones .............................................................................................................................................................................. 54
Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 54
Tratamiento..................................................................................................................................................................................... 55
Shunt derecha a izquierda. ............................................................................................................................................... 55
Tetralogía de Fallot ......................................................................................................................................................................... 55
Transposición de los grandes vasos ................................................................................................................................................ 56
Tronco arterial persistente. ............................................................................................................................................................. 56
Desórdenes genómicos ................................................................................................................................................................... 57
Anomalías obstructivas ..................................................................................................................................................... 58
Coartación de aorta......................................................................................................................................................................... 58
La clave del diagnóstico .................................................................................................................................................... 59
Hipertensión arterial ................................................................................................................................. 60
Fisiopatología .................................................................................................................................................................... 61
Alteración del metabolismo hidrosalino ......................................................................................................................................... 61
Autorregulación .............................................................................................................................................................................. 62
Sistema renina angiotensina aldosterona ....................................................................................................................................... 62
Sistema nervioso simpático............................................................................................................................................................. 63
Resistencia periférica ...................................................................................................................................................................... 63
Cambios vasculares ......................................................................................................................................................................... 63
Disfunción endotelial ...................................................................................................................................................................... 64
Rigidez arterial ................................................................................................................................................................................ 64
Alteraciones de la membrana celular ............................................................................................................................................. 64
Resumen de la hipertensión ............................................................................................................................................. 65
Terapéutica de la hipertensión arterial ...................................................................................................... 66
Diuréticos .......................................................................................................................................................................... 66
Tiazidas ............................................................................................................................................................................................ 66
Diuréticos del Asa ............................................................................................................................................................................ 66
Ahorradores de potasio .................................................................................................................................................................. 66
Simpaticolíticos ................................................................................................................................................................. 67
Betabloqueantes ............................................................................................................................................................................. 67
Alfabloqueantes .............................................................................................................................................................................. 67
Antagonistas adrenérgicos no selectivos ........................................................................................................................................ 67
Simpaticomiméticos.......................................................................................................................................................... 67
Antagonistas del canal de Ca2+ .......................................................................................................................................... 68
Inhibidores del SRAA ......................................................................................................................................................... 68
Inhibidores de la ECA ...................................................................................................................................................................... 68
Antagonistas del receptor de angiotensina II.................................................................................................................................. 69

Inhibidores duales NEP/AT1.............................................................................................................................................. 69

Fármacos que relajan el MLV ............................................................................................................................................ 69
Posibles combinaciones de fármacos para la HTA............................................................................................................ 70
Hipertensión arterial secundaria ................................................................................................................ 71
Enfermedad renal ............................................................................................................................................................. 71
Inducción por drogas ........................................................................................................................................................ 71
Embarazo .......................................................................................................................................................................... 72
Alteraciones endocrinológicas .......................................................................................................................................... 72
Hiperaldosteronismo primario ........................................................................................................................................................ 73
Feocromocitoma ............................................................................................................................................................................. 73
Vasculares ......................................................................................................................................................................... 73
Neurogénicas .................................................................................................................................................................... 73
Estrés ................................................................................................................................................................................. 73
Diagnóstico diferencial...................................................................................................................................................... 73
Complicaciones ................................................................................................................................................................. 74
Síncope...................................................................................................................................................... 75
Mecanismo ........................................................................................................................................................................ 75
Fisiopatología general ..................................................................................................................................................................... 75
Clasificación ..................................................................................................................................................................................... 75
Diagnóstico diferencial...................................................................................................................................................... 77
Muerte súbita............................................................................................................................................ 78
Muerte súbita no cardíaca ................................................................................................................................................ 78
Causas ............................................................................................................................................................................................. 78
Muerte súbita cardíaca ..................................................................................................................................................... 78
Etiología........................................................................................................................................................................................... 78
Prevalencia ...................................................................................................................................................................................... 78
Ritmos ............................................................................................................................................................................................. 79
Muerte súbita en cardiopatía isquémica ........................................................................................................................................ 79
Infarto agudo de miocardio y MS .................................................................................................................................................... 79
Muere súbita en CI crónica ............................................................................................................................................................. 79
Génesis de las arritmias ventriculares .............................................................................................................................. 79
Síndrome de QT largo ....................................................................................................................................................... 80
QT largo adquirido .......................................................................................................................................................................... 80
Síndrome de Brugada ...................................................................................................................................................................... 80
Tratamiento de la fibrilación ventricular .......................................................................................................................... 80
Mecanismos fisiopatológicos de la producción de arritmias ....................................................................... 81
Ritmos producidos por descenso del automatismo ......................................................................................................... 81
Bloqueo AV 1° grado ....................................................................................................................................................................... 81
Bloqueo AV 2° grado ....................................................................................................................................................................... 81
Bloqueo AV de 3° grado .................................................................................................................................................................. 82
Bloqueos de rama ............................................................................................................................................................. 82
Extrasístoles ...................................................................................................................................................................... 83
Extrasístoles supraventriculares...................................................................................................................................................... 83

Extrasístoles ventriculares............................................................................................................................................................... 83
Reentrada.......................................................................................................................................................................... 83
Arritmias supraventriculares............................................................................................................................................. 83
Fibrilación auricular ......................................................................................................................................................................... 83
Flutter o aleteo auricular .................................................................................................................................................. 84
Diferencias entre FA y Flutter ......................................................................................................................................................... 84
Taquicardia paroxística supraventricular .......................................................................................................................... 84
Arritmias ventriculares...................................................................................................................................................... 85
Extrasístoles ventriculares............................................................................................................................................................... 85
Taquicardia ventricular o TV ........................................................................................................................................................... 86
Fibrilación ventricular o FV.............................................................................................................................................................. 86
Resumen ........................................................................................................................................................................... 87
Agentes antiarrítmicos .............................................................................................................................. 88
Mecanismo de acción ....................................................................................................................................................... 88
Canales iónicos ................................................................................................................................................................................ 88
Clasificación (de Vaughan Williams) ................................................................................................................................. 88
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión intermedia – agentes clase Ia ................................................................... 88
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión rápida – Agentes de clase Ib ..................................................................... 89
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión lenta – agentes de clase Ic ........................................................................ 89
Bloqueadores de receptores adrenérgicos beta – Clase II .............................................................................................................. 89
Bloqueadores de los canales de K - agentes clase III....................................................................................................................... 89
Agentes que bloquean múltiples canales – clase III ........................................................................................................................ 89
Otros agentes antiarrítmicos ............................................................................................................................................ 89
Adenosina........................................................................................................................................................................................ 89
Digoxina ........................................................................................................................................................................................... 89
Características ................................................................................................................................................................... 90
Procainamida .................................................................................................................................................................................. 90
Quinidina ......................................................................................................................................................................................... 90
Lidocaína ......................................................................................................................................................................................... 90
Propafenona .................................................................................................................................................................................... 90
Amiodarona ..................................................................................................................................................................................... 90
Sotalol ............................................................................................................................................................................................. 91
Beta-bloqueantes ............................................................................................................................................................................ 91
Bloqueadores de canales de calcio ................................................................................................................................................. 91
Adenosina........................................................................................................................................................................................ 91
Miocardiopatías ........................................................................................................................................ 92
Miocardiopatía dilatada .................................................................................................................................................... 92
Terapia de resincronización ............................................................................................................................................................ 93
Miocardiopatía hipertrófica .............................................................................................................................................. 93
Miocardiopatía restrictiva ................................................................................................................................................. 94
Cardiopatía restrictiva amiloide ...................................................................................................................................................... 94
Amiloidosis ...................................................................................................................................................................................... 94
Sarcoidosis....................................................................................................................................................................................... 94
Displasia arritmogénica del VD ....................................................................................................................................................... 94
Trasplante cardíaco ................................................................................................................................... 95

Hemodinamia .................................................................................................................................................................... 96

Diagnóstico genético en enfermedades cardiovasculares ........................................................................... 97

Clasificación de las enfermedades cardiovasculares ........................................................................................................ 97
Origen monogénico........................................................................................................................................................... 97
Muestras y estudios ........................................................................................................................................................................ 97
Indicadores para la solicitud de test genéticos ............................................................................................................................... 98
Posibles indicadores fenotípicos ..................................................................................................................................................... 98
Utilidad del testeo genético ............................................................................................................................................................ 98
De origen cromosómico .................................................................................................................................................... 98
HTA esencial ...................................................................................................................................................................... 99
Medicina de precisión ....................................................................................................................................................... 99
Conclusiones ..................................................................................................................................................................... 99

Insuficiencia cardíaca
Es un síndrome fisiopatológico, que resulta de cualquier trastorno, bien sea estructural o funcional, que cause la
incapacidad al corazón de llenar o expulsar sangre en volúmenes adecuados para satisfacer las demandas metabólicas
celulares, o si lo logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de fin de diástole ventricular izquierda.
La insuficiencia cardíaca ha tenido una evolución histórica a través de distintos modelos:
1. Modelo cardiorrenal: en el organismo se presentan presiones incrementadas del lado venoso (presión venosa
central PVC que se toma en las cavas al ingreso de la aurícula derecha), acompañada de mayor edema periférico
y una alteración a nivel cardíaco y renal lo que se conocía como una sobrecarga de volumen ya que el riñón al
recibir poco flujo del corazón, trabajaba menos, excretaba menos y se acumulaba la sangre.
2. Modelo hemodinámico: es más práctico, donde las presiones dentro del corazón no funcionan adecuadamente.
La presión hidrostática capilar pulmonar, presión de enclavamiento o presión de fin de diástole del ventrículo
izquierdo está incrementada lo que genera los cambios pulmonares como la disnea. Esta presión es la que hace
que el líquido se mantenga en el capilar y que, de aumentar, hace que el líquido se extravase generando los rales
pulmonares.
3. Modelo neurohormonal: el sistema RAA, el sistema simpático, el sistema de péptidos natriuréticos (VNP) y la
vasopresina logran establecer cambios a nivel hemodinámico con reabsorción/excreción de sodio y agua que
podía explicar la sobrecarga de volumen de un individuo. Entonces estos sistemas logran mantener la
hemodinamia cardiaca con la consecuencia del aumento de la presión capilar pulmonar.
4. Modelo biomolecular: hay una desestructuración miocárdica, intoxicación cálcica y una pérdida de mitocondrias
lleva a una mal función del miocardio reflejando pérdida de la distensibilidad y de la contractilidad.
Relaciones cardiopulmonares
Son fundamentales desde analizar que el miocardio y el corazón están libres, por lo que la contracción es en forma de
estruje y permite que la contracción expulse de manera muy eficiente y muy adecuada, la mayor parte de la sangre de los
ventrículos. Los circuitos mayor y menor son esenciales en este punto y también el ir conociendo los principales nombres
de los vasos.
Ao
VC
AP VP
AI
AD
VD VI
VC
En diástole desde la punta del capilar hacia la aurícula izquierda no hay válvulas, por lo que si la mitral está abierta en
diástole la presión del ventrículo izquierdo va a ser igual a la del capilar pulmonar, lo que se conoce como presión de fin
de diástole del ventrículo izquierdo (también se aplica con el derecho). Esta presión regula cuanto liquido entra o sale al
intersticio alveolar.
Fisiología cardíaca
Histológicamente el miocardio está compuesto por fibras musculares (miocitos, que suponen un 75% del total) y una
matriz de tejido conectivo. Del volumen total de los miocitos, el 50% son miofibrillas, encargadas de la contracción, y el
25-30% son mitocondrias encargadas del sustrato energético. Los miocitos se agrupan en paquetes constituyendo las
miofibras. En el interior de cada miocito, las miofibrillas se agrupan en subunidades que constituyen las sarcómeras.

Las sarcómeras están formadas por bandas oscuras o bandas A (que las forman filamentos gruesos y finos) y por bandas
claras o bandas I, formadas exclusivamente por filamentos finos. En el centro de las bandas I existe una línea oscura, la
línea Z, que representa la unión de los filamentos finos del sarcómero con los del sarcómero adyacente. Cada sarcómera
la limitan 2 líneas Z. En el centro de la banda A, existe una línea, la línea M, donde solo existen filamentos gruesos y
constituye la mitad del sarcómero.
Proteínas contráctiles: los filamentos gruesos se componen de miosina, mientras que los finos los forman actina,
tropomiosina y troponina. En situación de reposo, la tropomiosina impide la interacción actina-miosina. Cuando aumenta
la concentración intracelular de calcio, este se une a la troponina, formando un complejo que varía la configuración de la
tropomiosina permitiendo de esta manera la interacción actina-miosina. Se produce una flexión de la cabeza de miosina
y un desplazamiento de los filamentos finos al centro del sarcómero, produciéndose un acortamiento del mismo y la
contracción muscular. El proceso inverso viene determinado por la unión del ATP a las cabezas de miosina.
Acoplamiento excito-contráctil
El acoplamiento excito-contráctil necesita si o si la excitación que está dada por el potencial de acción dado por iones
donde primero se excita la célula cardiaca y luego se contrae. La transmisión del estímulo eléctrico a la contracción
cardiaca viene determinada por el ion calcio. La membrana del miocito presenta unas invaginaciones (túbulos
transversales o sistema T) íntimamente relacionado al retículo sarcoplásmico.
Con la despolarización se produce la entrada de calcio desde el exterior al citoplasma, interaccionando con los receptores
ryanodinicos del retículo sarcoplásmico, produciendo la liberación de grandes cantidades de calcio del retículo al
citoplasma. Este aumento de calcio facilita la interacción de la actina y miosina. El movimiento de calcio a través de la
membrana se realiza por los receptores L del sarcolema (que son los receptores sobre los que actúan los antagonistas del
calcio). El ingreso del calcio en el RS lo determina la bomba de calcio denominada SERCA2, dependiente de ATP y regulada
por una proteína denominada fosfolamban.
Precarga y poscarga
Para cualquier nivel de contractilidad, el funcionamiento del miocardio está influido por la longitud de las fibras
ventriculares al final de la diástole. Los principales determinantes de la precarga son:
1. Volumen total de sangre.
2. Distribución del volumen sanguíneo (postura corporal, presión intratorácica, presión intrapericárdica o el tono
venoso).
3. Contracción auricular.
Los factores que rigen la actividad del miocardio, independientemente del volumen teledistólico, actúan modificando la
relación fuerza velocidad del miocardio (el mecanismo sobre el que actúan es la concentración de calcio en el citosol del
miocito). Estos factores son:
• Actividad del sistema adrenérgico
• Relación fuerza frecuencia
• Fármacos inotrópicos de administración exógena
• Depresores fisiológicos (hipoxia miocárdica, isquemia, acidosis)
• Depresores farmacológicos
• Depresión miocárdica
La poscarga ventricular es la fuerza o tensión desarrollada en la pared del ventrículo durante la expulsión. Depende de la
presión aortica y del volumen y grosor de la cavidad ventricular.

Bucle P/V ventricular izquierdo

En el segmento AB el VI estando a 50mL y 7mmHg comienza a llenarse pasivamente a medida que se abre la válvula mitral,
por la presión auricular que es mayor a la del VI. La presión ventricular disminuye a 5mmHg porque el músculo todavía
está relajándose, pero el volumen aumenta a 70mL. En el segmento BC el volumen aumenta a 120mL y la presión a
10mmHg, lo que es un reflejo de la distensibilidad elevada de la pared ventricular durante la protodiástole. Esta
distensibilidad se calcula como C = ∆V∕∆P.
En el segmento CD el volumen se mantiene a 120mL mientras
que la presión ventricular aumenta a 80mmHg (casi como la
presión telediastólica aórtica) lo que se conoce como
contracción isovolumétrica. El segmento DE se conoce como
período de eyección rápida donde el volumen disminuye a 75mL
y como la contracción continúa, la presión ventricular alcanza
los 130mmHg.
En el segmento EF comienza a relajarse el ventrículo, el volumen
disminuye a 50mL (eyección rápida) y la presión ventricular
disminuye a 100mmHg. La fracción de eyección es del 60% y se
produce en contra de las presiones aórticas (80-130mmHg) por
lo que no es isotónica. Por último, en el segmento FA el volumen
permanece en 50mL y la presión disminuye a 7mmHg, lo que se
conoce como relajación isovolumétrica. Al final de esta se cierra
la válvula mitral y se reinicia el ciclo.
Gasto cardíaco
Los determinantes del gasto cardíaco son las aferencias del SNA,
el automatismo, la contractilidad, la precarga y la poscarga. El gasto cardíaco se calcula como GC = FC x VE.

Fisiopatología
La insuficiencia cardíaca tiene una línea temporal con distintas fases hasta llegar a los síntomas que observamos en la
clínica, por lo que toda la parte anterior a la sintomatología suele pasar
desapercibido si no se tiene una sospecha. Lo primero que aparece es una
agresión hemodinámica dada por cambios en la economía del miocardio
ya sea mitocondrial, calcio, citoplasma o células musculares, donde su
alteración lleva al IAM, enfermedades valvulares, etc.
En ese momento se producen mecanismos de adaptación donde el primer
cambio es la hipertrofia adaptativa aumentando el número de células
miocárdicas y aumentando el esfuerzo de otras zonas para que no se afecte
el volumen sistólico. Esta hipertrofia logra compensar cambios muy
pequeños o locales, pero en el tiempo si se repiten las noxas o son muy importantes, el ventrículo izquierdo no funciona
bien en eyección ni en llenado. Siendo estas las dos alteraciones más importantes.
A partir de esta disfunción ventricular izquierda, aparece la
hipertrofia descompensada que empeora las cosas con una
dilatación del miocardio con un aumento de líquido, pero al ser tanto
estrés para el tejido puede aparecer necrosis. Además, en este punto
es donde aparecen los síntomas y es donde se suele diagnosticar la
insuficiencia cardíaca.
En esta línea temporal de la IC se presenta como cambios cíclicos
como se ve en el siguiente esquema y estos cambios cíclicos son los
que van deteriorando al corazón. Vale aclarar que en la alteración
del miocardio se habla de resíntesis miocárdica que puede ser con
una célula al lado de la otra dando una hipertrofia concéntrica, pero
si están en serie (no al lado, sino pegadas) es excéntrica donde la
respuesta depende de los mecanismos. El remodelado ventricular afecta la función y la geometría cardíaca perpetuando
los mecanismos de alteración.
Respuestas moleculares y celulares

Vamos a tener distintos fenómenos como mecanismos moleculares iniciales:
1. Alteración en el metabolismo energético: la actividad de las proteincinasas se altera y no hay la adecuada cantidad
de ATP, por lo que la liberación y la recaptación de Ca+2 es alterada con menos tiempo de Ca+2 en el citosol.
2. Alteración excitación-contracción: si no tengo la adecuada actividad de ATP tengo un descenso de la actividad del
SERCA2.
3. Alteración en la señal del receptor β adrenérgico: se ven alteradas porque su señal depende de tirosinscinasa y
Ca+2, entrando en tolerancia y paulatinamente tengo menos respuesta. Las alteraciones en la transducción de
señal de los receptores beta, producirían un descenso en la concentración de receptores beta1 y con ello una
respuesta disminuida al ejercicio y una reducción de la reserva cardiaca.
4. Alteraciones en la función y expresión de las proteínas contráctiles: alteración en la expresión de genes que
favorecen una respuesta hipertrófica con presencias altas de cadenas pesadas de miosina y troponina T.
5. Alteraciones del citoesqueleto: desbalance en la concentración de proteínas con aumento de desmina, tubulina,
vinculina, talina y espectrina, pero con disminución de actinina, titina y miomesina.
Mecanismos compensadores
Van a actuar para lograr que estos cambios miocárdicos mantengan el gasto cardíaco e incluyen:
1. Modificaciones autónomas de la función contráctil: son más sensibles porque necesitan los estímulos eléctricos,
pero puede conllevar a arritmias.
2. Activación de sistemas neurohormonales: como RAA, vasopresina, péptidos natriuréticos, etc.
3. Remodelado ventricular.

Existen dos mecanismos que responden a cambios en la hemodinámica cardiaca y que modifican la mecánica contráctil
de forma autónoma e independiente de otros mecanismos compensadores. El más conocido de ellos es la ley de Frank-
Starling, donde un incremento en la longitud de las fibras conlleva una mejora en la función contráctil. Además, en las
fibras estiradas la sensibilidad al calcio es mayor produciendo una mejora en la contracción. El efecto ANREP, seria menos
efectivo y conocido que el descrito previamente y haría frente al aumento de precarga, ya que un aumento en la tensión
de la pared de las fibras miocárdica, produce un aumento en la fuerza contráctil de los sarcómeros sin que estos
modifiquen su longitud.
Alteraciones neurohormonales
Son las más fáciles de detectar y son los blancos terapéuticos de la farmacología en la insuficiencia cardíaca. La más rápida
y precoz es la liberación de catecolaminas, con activación del sistema RAA, aumento de la vasopresina y aumento
regulador del factor natriurético auricular que se secreta por la distensión de la aurícula.
Alteraciones periféricas
Son muy parecidas a las del ventrículo:
1. Disminución de la respuesta vasodilatadora periférica: por una casi intoxicación catecolaminérgica.
2. Vasoconstricción: por liberación de endotelina, factor activador del plasminógeno, etc. Que desequilibran la
relación vasodilatadores/vasoconstrictores, lo que aumenta la poscarga.
3. Aumento de la resistencia vascular periférica.
4. Redistribución de los flujos sanguíneos: priorizo cerebro, corazón y riñones porque el gasto cardíaco no me
alcanza, lo que ocasiona manifestaciones clínicas.
5. Alteración de los barorreceptores: cambia el umbral modificando la presión basal del paciente.
Variaciones en la precarga, poscarga y la contractilidad

Un caso típico de un paciente post operado al que le suministran una brusca expansión de volumen por vía endovenosa,
vamos a tener un aumento agudo de la precarga donde perdemos todos los mecanismos compensatorios. En el bucle V/P
vamos a tener una curva de distensibilidad aumentada, contractilidad conservada y la dinámica cardiaca se desplaza para
la derecha al haber mayor volumen. Al no haber problemas de contractilidad, un Frank-Starling acomodaría la situación.
La hemorragia es el típico ejemplo de una disminución aguda de la precarga, en la cual vemos que hay menor lleno del
ventrículo con desplazamiento del bucle a la izquierda y menor presión de llenado, pero con una contractilidad similar
vamos a tener una eyección del 50%. Esto se compensa con un aumento de la frecuencia cardíaca.
La crisis hipertensiva representa el típico ejemplo de un aumento agudo de la poscarga, donde en el ventrículo normal
vemos un aumento importante de la presión dentro del VI sobre todo en la fases isovolumétricas para poder vencer la
presión y abrir la válvula aórtica (hay un aumento de hasta los 200mmHg). Ante una misma contractilidad vemos que el
volumen de eyección es mucho menor.
En una disminución aguda de la contractilidad, la curva de la contractilidad cae por lo tanto hay mayores presiones de
llenado y volúmenes muy pequeños de eyección. Un ejemplo típico de esto es el infarto agudo al miocardio. Para
compensar, probablemente se tenga que recurrir a la farmacología. Por otro lado, en un aumento agudo de a
contractilidad vamos a ver que la curva de contractilidad se torna más vertical y logramos un volumen de eyección mayor.
Volumen de fin de Volumen de fin de Fracción de

Situación Volumen eyectado
diástole sístole eyección
Aumento de la
Aumento marcado Aumento Aumento marcado Aumento marcado
precarga
Disminución de la
Disminución marcada Disminución Disminución marcada Disminución marcada
precarga
Aumento de la
Aumento Aumento marcado Disminución marcada Disminución marcada
poscarga
Disminución de la Aumento muy Disminución muy Disminución muy
Aumento marcado
contractilidad marcado marcada marcada

Estado lusitrópico
Es la relajación activa del miocardio dada por la recaptación de Ca+2 por parte del RE por los SERCA-2a. Esto se debe a
un mecanismo activo que saca el Ca+2 rápidamente del citoplasma lo que le permite una relajación mucho más efectiva
al ventrículo. Lo podemos ver en la curva de distensibilidad que si se desplaza para abajo tenemos un ventrículo más
distensible por lo que admite un mayor volumen sin grandes cambios en la presión.
Estudio sobre la función ventricular

En la clínica cuando hablamos de la contractilidad lo vemos reflejado en la fracción de eyección, la frecuencia cardíaca es
algo que vemos directamente, la poscarga lo vemos como la impedancia de la resistencias vasculares periféricas y la
precarga en la presión capilar pulmonar con todos sus asociados.
Disfunción sistólica
La disminución y/o el no aumento que pueden condicionar la caída del volumen eyectado y/o de la fracción de eyección
(puede ser un volumen normal, pero deja una presión anormalmente aumentad en el ventrículo) originan una disminución
del flujo tisular y aumento de la presión auricular izquierda. Esto conlleva a un aumento de la presión de llenado. Los
condicionantes de la disfunción sistólica son:
1. Disminución de la contractilidad: por IAM, isquemia miocárdica, sobrecargas crónicas de volumen, miocardiopatía
dilatada o miocarditis.
2. Aumento de la poscarga: esto es una mayor impedancia de las resistencias vasculares periféricas y se puede dar
por una estenosis aórtica o por hipertensión arterial.
El gasto cardíaco puede estar disminuido, conservado o aún aumentado, pero no es suficiente para mantener las
necesidades metabólicas. Es por esto que la IC no se define por el gasto cardíaco ya que este es regulado por la frecuencia.

Consecuencias
A nivel sistémico en base a los mecanismos de compensación vamos a tener taquicardia, redistribución de flujo y
vasoconstricción arteriolar cutánea y visceral, retención de sodio y agua (RAA) y edema periférico. A nivel auricular vamos
a tener liberación de factor natriurético (BNP+) que se ven inhibidos por la NEP del sistema RAA. Por último, a nivel
pulmonar vamos a tener hipertensión venocapilar pulmonar que se traduce como un aumento de la presión capilar
pulmonar con disnea.
Disfunción diastólica
Signos y síntomas originados por alteraciones de la relajación (pasiva) y/o de la distensibilidad (llenado) miocárdica que
originan aumento de presión auricular dando hipertensión auricular y venocapilar pulmonar (disnea). La relajación
alterada provoca un tiempo más prolongado para la caída del a presión ventricular izquierda, la distensibilidad alterada
provoca cambios en la relación P/V ventricular con aumento de la rigidez. La consecuencia va a ser un aumento de la
resistencia al vaciamiento de la cámara que está por detrás, es decir, la aurícula izquierda.
Además, esta disminución de la distensibilidad va a provocar un aumento en la presión de llenado del VI con congestión
pulmonar acompañada de disnea y ortopnea, que de afectar el VD va a haber congestión sistémica con edema, ascitis e
ingurgitación yugular.
Causas
Las causas más frecuentes del compromiso de la distensibilidad son la hipertrofia ventricular (primaria/genética o
secundaria a HTA), cardiopatía isquémica, cardiopatías hipertróficas o miocardiopatías restrictivas. Las anormalidades del
llene ventricular se dan por estenosis mitral o taponamiento o constricción pericárdica.
Diferencias entre disfunción sistólica y diastólica

Disfunción sistólica Disfunción diastólica
Definición Fallo contráctil ventricular (contractilidad) Fallo de repleción ventricular (distensibilidad)
Prevalencia 60-70% 30-40%
Causas principales Cardiopatía isquémica Hipertensión arterial
Otras causas Miocardiopatía dilatada Miocardiopatía restrictiva
Auscultación Disminución de R1, se escucha R3 Se escucha R4 y soplo por estenosis TSVI
Tratamiento Aumento de la contractilidad Disminución de la precarga
Ecocardiograma Fracción de eyección disminuida (<40%) FE normal
Signos y síntomas
Los vamos a clasificar en retrógrados y en anterógrados:
1. Retrógrados: disnea principalmente, tos, DPN, crépitos bibasales, ortopnea, edema agudo de pulmón,
ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, anasarca y edema periférico.
2. Anterógrados: fatigabilidad principalmente, oliguria-nicturia fundamentalmente, edema periférico, ascitis,
anasarca, debilidad y acidosis metabólica.
En la IC del ventrículo derecha va a haber una deficiencia en el lleno de la aurícula derecha, ingurgitación yugular,
hepatomegalia, anasarca y edema de miembros periféricos.
Clasificación funcional de la ICC según la NYHA

Los signos y síntomas aparecen generalmente cuando están aumentadas las demandas. La NYHA propuso cuatro clases:
• Clase funcional I: no hay limitación en la actividad física y no hay síntomas (fatiga, disnea o angina) en el ejercicio.
• Clase funcional II: leve limitación en la actividad física y los síntomas pueden presentarse con el ejercicio. Es el
objetivo terapéutico de muchos de los pacientes.
• Clase funcional III: limitación marcada de la actividad física, no hay síntomas en el reposo, pero la actividad física
menor a lo normal desencadena síntomas como cuando subimos un piso.
• Clase funcional IV: no es posible realizar alguna actividad física y los síntomas pueden presentarse en el reposo.

Factores agravantes y precipitantes

Los factores agravantes de la IC son el mal control de la HTA, incumplimiento dietético, fibrilación auricular, infecciones,
anemia, insuficiencia renal, fármacos como AINEs y corticoides y disfunción tiroidea.
Los factores precipitantes son el aumento de las demandas metabólicas, el aumento del volumen circulante, aumento de
la poscarga izquierda o derecha, condiciones de inotropismo negativo y abandono parcial o total del tratamiento (50-
60%).
Etapas de la insuficiencia cardíaca

Un A indica alto riesgo de IC donde se presentan todos los factores de riesgo para lograrla y es un estadio previo a la IC; B
es cuando aparece la disfunción del VI, pero siendo asintomática; C donde aparecen los síntomas de la IC; en D aparecen
los síntomas refractarios al tratamiento convencional y necesitamos inotrópicos o un trasplante cardíaco.
Insuficiencia cardíaca aguda

Puede ser causada por edema pulmonar crónico o por shock cardiogénico, donde hay que aclarar de que ventrículo
estamos hablando ya que la presión venosa central va a tener una muy buena relación con el edema de miembros
inferiores mientras que la presión capilar pulmonar se relaciona con el ventrículo izquierdo y la resistencia periférica total.
Edema agudo de pulmón

El edema pulmonar ocurre cuando el líquido es filtrado en el pulmón más rápido de lo que puede ser removido
produciéndose una alteración importante del intercambio gaseoso, por acumulación del mismo en el espacio
extravascular del pulmón. Por este líquido en la cavidad alveolar, el O2 no puede difundir correctamente hacia el capilar
sanguíneo.
Desde el punto anatómico, el edema se divide en intersticial y luego en una alveolar. Desde el punto de vista funcional
puede ser cardiogénico en el 90% de los casos (trastornos hemodinámicos con aumento de la PCP) o no cardiogénico en
el 10% (aumento de la permeabilidad capilar o por lesión de la microcirculación).
Fisiopatología del EAP

Es una manifestación frecuente de una IC crónica que se reagudiza y en una menor cantidad de veces, es por una causa
de novo. Los mecanismos involucrados son la acumulación de agua a nivel intersticial – alveolar por un desequilibrio en
la ecuación de Starling con un aumento muy importante de la presión hidrostática capilar pulmonar, sin aumento del resto
por lo que se determina un aumento de líquido en el intersticio. La ley de Starling determina el equilibrio entre la presión
hidrostática (tiende a sacar el líquido) y la presión oncótica (tiende a retener el líquido), en un volumen de 15mL hacia el
intersticio que permite mover y oxigenar el intersticio.

La ecuación de Starling se calcula como 𝑄 =

𝐾. [(𝑷𝒉𝒄 − 𝑃ℎ𝑖) − 𝑆. (𝜋𝑐 − 𝝅𝒊)]. La alteración
en la presión hidrostática capilar es la que va a
determinar el edema ya que la circulación
linfática se encarga de un aclaramiento de 10-
20mL/h por lo que la PHP puede tener valores
máximos de 12-15mmHg. Si supera los 15 y llega
hasta 25mmHg hay una congestión pulmonar y
de superarlos se produce el edema agudo de
pulmón. Las causas comunes de este aumento de
presión son la IC, la estenosis mitral, la
sobrecarga de volumen y la obstrucción de la
vena cava.
Otra causa es que la presión oncótica intersticial disminuya por pérdida o falta de ingesta de proteínas, por lo que la
fuerza para contener el líquido dentro del vaso haciendo que este se filtre a presiones bajas. Las causas de disminución
de la presión oncótica son hepatopatías con insuficiencia hepática, síndrome nefrótico y enteropatías con pérdida de
proteínas.
Aumento de la permeabilidad capilar

Una lesión al endotelio o a células epiteliales alveolares explica la salida de líquidos y proteínas al intersticio y al alveolo,
siendo otra causa del edema agudo de pulmón. Este aumento es de causa no bien conocida, pero muy frecuente en el
edema de las grandes alturas y en edemas de características neurogénicas.
Síntomas y exploración física

Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos, expectoración rojiza, asalmonelada, espumosa (por la agitación de la
expectoración por la entrada y salida de aire). Al momento de la exploración me voy a encontrar con síndrome de
condensación pulmonar, estertores crepitantes, roncantes y sibilantes, galope con R4 y R3, edema de miembros inferiores
y líneas B de Kerley que simulan un infiltrado en alas de mariposa por edema pulmonar por hilios congestivos.
Mecanismo de disnea en la IC
1. La disminución de la función pulmonar, una disminución en la compliance pulmonar y aumento de la resistencia.
2. Aumento de la ventilación, hipoxemia, discordancia V/Q con aumento de la presión Wedge y VM disminuido, y
aumento de la producción de CO2 con disminución de VM y acidosis láctica.
3. Disfunción de los músculos respiratorios, disminución de la fuerza, disminución de la resistencia e isquemia.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

La terapéutica farmacológica apunta a interactuar con mediadores del ciclo evolutivo de la insuficiencia cardíaca, de forma
tal que el paciente sobreviva a la IC. Los puntos de la fisiopatología a tratar son la hipoperfusión renal, activación
neurohormonal (inhibidores de la ECA, ARA, y betabloqueantes), retención de sodio y H2O (diuréticos y vasodilatadores),
congestión pulmonar (ventilación no invasiva CPAP) y la caída del gasto cardíaco (vasopresores e inotrópicos).
Agentes inotrópicos
Hay tres grupos principales, pero no son los únicos ya que siguen en estudio. Estos son glucósidos cardíacos, inhibidores
de la fosfodiesterasa y agonistas del receptor β y del receptor de dopamina.
Glucósidos cardíacos
Uno de los glucósidos cardíacos es la digoxina cuyo mecanismo de acción
es inhibir la Na+/K+ ATPasa que lleva a la disminución de la salida de Ca+2,
quedando este en el citoplasma y mejorando la contractilidad
miocárdica. Por esto, es un fármaco inotrópico positivo con efectos
electrofisiológicos directos y mediados a partir del aumento del tono
vagal (bradicardia). Los efectos electrofisiológicos directos se ven
reflejados en las fases del potencial de acción miocárdico ya que afecta
las concentraciones de los tres iones involucrados. Cuando aplico un
fármaco de estos, la fase 4 se estira por lo que van a aparecer estímulos
post potenciales propiciando la aparición de arritmias.
Entonces, estos fármacos generan un potencial de membrana menos negativo con disminución de la velocidad de
conducción, disminución de la duración de los potenciales de acción con descenso de los períodos refractarios
ventriculares y aumento del automatismo con aferencia vagal aumentada.
Por otro lado, tiene efectos parasimpaticomiméticos como disminución de la velocidad de conducción del nodo AV,
incremento del período refractario efectivo en el nodo AV y en concentraciones tóxicas bloqueo completo.
Por otro lado, tenemos efectos en el ECG como alteraciones en la repolarización y cuando es tóxica la cantidad aparecen
los bloqueos como ondas P sin un QRS posterior o los post potenciales que llevan a las arritmias ventriculares.
Particularmente vemos una disminución en el intervalo R-T, inversión de la T, desacoplamiento de la onda P en
concentraciones tóxicas y bigeminia en concentraciones tóxicas.
Los efectos terapéuticos son en la insuficiencia cardíaca y en la fibrilación
auricular siendo los efectos sobre la función cardíaca: aumento del gasto
cardíaco (por aumento del volumen sistólico), aumenta la eficiencia cardíaca,
disminuye la frecuencia cardíaca y disminuye el tamaño cardíaco.
En cuanto a la farmacocinética podemos decir que la digoxina tiene una vida
media prolongada (24-36h), pero un 30% se pierde de la dosis inicial, tiene un
volumen de distribución muy elevado e incrementa el GC pudiendo mejorar la
función renal y el aclaramiento de la droga. Entre los efectos adversos
encontramos cardíacos (bloqueo AV, bradicardia, extrasístoles ventriculares y
arritmias) y trastornos gastrointestinales como vómitos y diarreas.
Los electrolitos que afectan la toxicidad son:
1. Potasio K+: hipocalemia e hipercalemia incrementan la toxicidad.

2. Magnesio Mg+2: la hipomagnesemia incrementa la toxicidad.
3. Calcio Ca+2: la hipercalcemia incrementa la toxicidad.

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Como Amrinona y Mirinone, estos actúan inhibiendo la fosfodiesterasa tipo III lo que conlleva a un aumento del AMPc
intracelular y la activación de la PKA con lo que estimulan la entrada de Ca+2 por los canales de Ca+2 tipo L e inhiben el
secuestro de Ca+2 por el retículo sarcoplásmico. En conjunto todo esto favorece un incremento del Ca+2 intracelular
aumentando el GC y periféricamente reducen la resistencia vascular periférica por lo que la poscarga también se reduce.
El uso terapéutico es proporcionarse como un soporte a corto plazo de las descompensaciones de la IC, pero al ser
intravenosa no es posible su uso prolongado. Los efectos adversos incluyen arritmias cardíacas, náuseas, vómitos,
trombocitopenia (sobre todo la Amrinona) y muerte súbita por las arritmias.
Agonistas β adrenérgicos y del receptor de dopamina

Ejemplos típicos de estos son la Dobutamina y la Dopamina cuyo mecanismo de acción es estimular los receptores β1
siendo inotrópicos y cronotrópicos positivos, provocar vasodilatación periférica (solo dobutamina) y aumentan
drásticamente la demanda miocárdica de oxígeno (tener cuidado de usar en pacientes que cursan un infarto). Los efectos
de la dopamina los vemos según los gammas (mg/kg/min) donde primero tiene un efecto postsináptico RcD1 generando
una vasodilatación esplénica y renal, luego tiene un efecto β1 (cronotrópico) y α1 (vasoconstrictor).
La dobutamina es muy útil para las IC agudas al tener efecto vasodilatador y la dopamina restaura el flujo renal a bajas
dosis. Entre los efectos adversos encontramos la taquicardia, arritmias, vasoconstricción periférica con aumento de la
poscarga (dopamina) y tolerancia (dobutamina).
Levosimendán
Levosimendán actúa sobre el SERCA2, siendo un Ca+2 sensibilizante ya que lo vuelve a disparar al citoplasma y es
inotrópico y lusitrópico positivo y vasodilatador periférico. Disminuye la poscarga, relajante del músculo liso, cronotrópico
neutro e inotrópico positivo.
Mecanismo de acción de los inotrópicos

Uso racional de los inotrópicos
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

El uso terapéutico de los IECA es típico de la IC asociada a diuréticos, pero no están indicados en la IC aguda (si cuando se
asocia a IAM) y los ARA tienen la misma efectividad e indicación. Reducen la precarga, reducen la poscarga y facilitan la
acción del simpático.
En la IC congestiva, al bloquear la síntesis de angiotensina II, voy a abolir los efectos de la angiotensina. Además, como el
ARA (antagonistas de receptores de angiotensina) y los inhibidores de la síntesis de aldosterona al ser pasos previos de la
activación de angiotensina, también van a servir para la IC.
Vasodilatadores
También conocidos como relajantes del musculo liso vascular, reducen la precarga y la poscarga. Los más comunes son
el nitroprusiato sódico, la nitroglicerina, la hidralasina y bloqueantes cálcicos.
Nitratos
Son vasodilatadores arteriales muy potentes, anti isquémicos porque llevan sangre a través de las coronarias, reducen la
capilaridad y la capacitancia venosa pulmonar disminuyendo la PCP y disminuyen la resistencia vascular periférica. Se
utilizan cuando la presión arterial está normal o alta, nunca en los estados de hipotensión.
β bloqueantes
Los β bloqueantes puros como el Bisoprolol reducen la acción simpática compensadora (taquicardia, arritmias y
remodelado ventricular) e inhiben la liberación de renina. Por su parte, el Carvedilol provoca una vasodilatación periférica
por bloqueo de los receptores α1 adrenérgicos.
Antagonistas aldosterónicos
La espironolactona es un antagonista aldosterónico diurético ahorrador de K+ que previene los efectos renales y de
remodelado ventricular de la aldosterona. Además, previene la hipocalemia inducida por diuréticos del asa (protección de
efectos tóxicos de la digoxina) y prolonga la vida de los pacientes con ICC.

Fisiopatología del Shock

Es un síndrome caracterizado por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión
adecuada de órganos vitales y comprende una alta mortalidad si no se instaura un tratamiento precoz y adecuado.
Partimos de un estado circulatorio insuficiente sea por causas periféricas o centrales que lleva a una hipoperfusión
sistémica que conlleva a hipoxia tisular, alteración del metabolismo y muerte celular. En el análisis de la perfusión
debemos tener en cuenta sus determinantes, es decir, el gasto cardíaco (sobre todo el volumen sistólico y como la
precarga, la poscarga y la contractilidad lo afectan) y la resistencia vascular sistémica (dada por la longitud del vaso, la
viscosidad de la sangre y el radio del vaso).
Para hablar de hipoxia tisular debemos saber algunos valores como que el transporte de O2 o DO2 (950-1150mL/min), el
consumo de O2 VO2 (200-250mL/min) y la extracción tisular de O2 o REO2 (20-30%). Para una misma demanda metabólica
si disminuye la DO2, aumenta la REO2 para mantener la VO2. Esta hipoxia tisular conlleva al daño tisular mediado por un
metabolismo predominantemente anaerobio con aumento de lactato y disminución del ATP, lo que genera una acidosis
metabólica con alteración de la función y el metabolismo celular provocando lisis celular.
En el shock puede alterarse la función de bomba central (shock obstructivo y cardiogénico), del continente (shock
distributivo) y del contenido (shock hipovolémico). Una manera sencilla de clasificar el shock es en central (cardiogénico
y obstructivo) o en periférico (hipovolémico y distributivo).
En la fisiopatología del shock central secundario a una falla de la bomba cardíaca vamos a tener una disminución del
gasto cardíaco con descenso de la presión arterial, con grandes cargas catecolaminérgicas que generan vasoconstricción
periférica, hipoperfusión tisular, metabolismo anaerobio con hipoxia tisular, insuficiencia circulatoria periférica y
disminución del retorno venoso que complicará el ciclo vicioso de disminución del gasto cardíaco.
En un shock periférico secundario a hipovolemia se generará una disminución de la presión arterial, vasoconstricción
periférica, hipoperfusión tisular, hipoxia tisular, insuficiencia circulatoria periférica y disminución del retorno venoso
disminuido que es contribuido por un menor volumen circulante por la hipovolemia.
En un shock periférico secundario a un shock séptico, anafiláctico o neurogénico, vamos a partir con lesión
endotelial/nerviosa con vasodilatación seguida de una disminución de la presión arterial que genera de forma
compensatoria una descarga de catecolaminas (aumentan primariamente el gasto cardíaco, pero no por mucho). Luego
habrá hipoperfusión tisular, hipoxia tisular, insuficiencia circulatoria periférica, disminución del volumen circulante
(agudizado por una mayor permeabilidad causada por la lesión endotelial/nerviosa) y disminución del retorno venoso.

Patrones hemodinámicos
Presión venosa Presión capilar Resistencia
Gasto cardíaco
central pulmonar vascular sistémica
Cardiogénico Disminuido Normal o aumentado Aumentado Aumentado
Obstructivo Disminuido Normal o aumentado Normal o aumentado Aumentado
Hipovolémico Disminuido Disminuido Disminuido Aumentado
Distributivo Normal o aumentado Normal o disminuido Disminuido Normal o disminuido
Fases del shock
En un comienzo en el shock compensado vamos a tener una gran activación del SNA, activación de las suprarrenales con
producción de adrenalina y noradrenalina, metabolismo anaerobio por hipoperfusión tisular y acompañada de una clínica
con tensión arterial normal, taquicardia y taquipnea.
En la evolución a shock progresivo vamos a continuar con la activación del SNA, activación del sistema RAA, modificaciones
endócrino-metabólicas, activación de vasopresina, hipotensión arterial y clínicamente manifiesta que mostrará alteración
del estado de conciencia, oliguria por hipoperfusión renal, piel pálida y fría.
Luego ingresamos a una etapa de shock irreversible donde tenemos gran daño celular y tisular, la presencia de
coagulación intracelular diseminada, necrosis tubular aguda por compromiso de la perfusión renal, fallo de la
contractibilidad miocárdica por algún grado de insuficiencia de perfusión coronaria, SDRA y llegaremos al fallo
multiorgánico.
Enfoque diagnóstico
En el shock cardiogénico vamos a encontramos con piel fría y sudorosa, PVC y PCP altas, RVS alta y gasto cardíaco bajo;
en el shock obstructivo encontramos piel fría y sudorosa, PCP y PVC altas, RVS alta y gasto cardíaco bajo; en el shock
hipovolémico encontramos piel fría y pálida, signos de Kussmaul, pulso paradojal, PCV y PCP bajas, RVS alta y gasto
cardíaco bajo; en el shock distributivo encontramos piel caliente y moteada sin sudoración, gasto cardíaco alto, RVS baja
y PVC baja.
Shock cardiogénico
El shock cardiogénico es un estado de hipoperfusión tisular severa resultante de una disfunción cardíaca primaria, la cual
puede deberse a diferentes etiologías como infarto agudo de miocardio con disfunción ventricular posterior (80%),
complicaciones mecánicas del IAM como claudicación intraventricular (4%), ruptura de la pared libre (2%) e insuficiencia
mitral aguda (7%) y otras causas como enfermedad vascular descompensada, miocarditis aguda, arritmias, etc.
Entre los criterios diagnósticos clínicos
encontramos taquicardia e hipotensión
arterial persistente con volemia adecuada,
congestión pulmonar, signos de alteración
de perfusión de órganos (estado mental
alterado, piel fría y húmeda, oliguria) y
muchas veces los signos de hipoperfusión
aparecen solapados e incluso con tensión
arterial sistólica normal (shock oculto).
En cuanto a los criterios hemodinámicos
hay que tener en cuenta que se obtienen a
través del catéter de Swan Ganz o de
forma menos invasiva con el sistema de
vigileo. Estos criterios son tensión arterial
sistólica < a 90mmHg o caída de la tensión
arterial media más de 30mmHg de la basal,
índice cardíaco menor a 1,8-2L/min/m2 y
PCP mayor a 18mmHg.

Shock obstructivo
Es aquel causado por patologías que dificultan el lleno o los flujos intracavitarios donde la obstrucción es generalmente
mecánica con interferencia en la pre o poscarga. Ejemplos: neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico o
tromboembolismo pulmonar.
En relación al tromboembolismo pulmonar decimos que genera alteraciones respiratorias con aumento del espacio
muerto, alteración V/Q, broncoconstricción, taquipnea, hipoxemia e infarto de pulmón, también genera alteraciones
hemodinámicas con obstrucción arterial y vasoconstricción (por 5HT o TXA2) que conlleva a una hipertensión pulmonar y
a un corazón pulmonar agudo.
Shock hipovolémico
Es provocado por una reducción importante de volumen en el intravascular (sangre, plasma o agua corporal total) donde
algunas causas son deshidratación (vómitos, diarrea, sudoración excesiva y extensas quemaduras), hemorragias o
presencia de un tercer espacio. Se clasifica en clases según el porcentaje de volemia perdido:
• Clase I: 15% de la volemia (750mL).

• Clase II: 15 a 30% de la volemia (750-1500mL).
• Clase III: 30 a 40% de la volemia (1500-2000mL).
• Clase IV: mayor al 40% de la volemia (más de 2000mL).
Shock distributivo
En este hay una distribución anormal de la sangre debido a una hipovolemia relativa consecuencia de una vasodilatación
descontrolada y/o extrema permeabilidad vascular por causas neurogénicas, sépticas o anafilácticas.
Shock neurogénico
Hay una gran pérdida de la respuesta simpática en un gran número de vasos, normo volemia con aumento de la capacidad
de arteriolas y vénulas que induce una disminución del retorno venoso con una caída del gasto cardíaco. Ej., shock espinal
por isquemia o traumatismo, anestesia y drogas.
Shock séptico
Producido por microorganismos o sus toxinas, con marcado daño endotelial con liberación de óxido nítrico y gran
respuesta inflamatoria con disfunción orgánica múltiple.

Corazón derecho y circulación pulmonar

Insuficiencia cardíaca derecha
Se define como un síndrome clínico complejo que puede ser consecuencia de cualquier trastorno cardiaco estructural o
funcional que deteriore la capacidad del ventrículo derecho de alcanzar un llenado o una eyección apropiados para
mantener un flujo que sea continuo y adecuado con una presión venosa central normal.
Desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha

Sobrecarga de presión del VD
Gasto cardíaco reducido
Hipotensión sistémica
Perfusión del tejido de VD reducida
Isquemia de la pared libre del VD
Contractilidad reducida de la pared libre del VD
Etiología y mecanismos de la ICD

Mecanismo de disfunción del VD Etiología específica
Sobrecarga de presión Insuficiencia cardíaca izquierda
Estenosis pulmonar
Hipertensión pulmonar
Embolia pulmonar
Sobrecarga de volumen Insuficiencia tricúspidea
Insuficiencia pulmonar
Comunicación interauricular
Isquemia e infarto Isquemia o infarto del miocardio de VD
Proceso miocárdico intrínseco miocardiopatías
Limitación del flujo de entrada Estenosis tricúspidea
Estenosis de vena cava superior
Malformación congénita compleja Anomalía de Epstein
Tetralogía de Fallot
Doble salida del VD con atresia mitral
Ventrículo derecho hipoplásico
Enfermedad pericárdica Pericarditis constrictiva
Manifestaciones clínicas fundamentales

• Retención de Na y agua (edema periférico, ascitis).
• Disminución de la reserva sistólica o síndrome de bajo gasto cardiaco (intolerancia al esfuerzo, fatiga o
alteración de la función mental).
• Arritmias auriculares o ventriculares.

Lesión de órganos diana

• Disfunción renal, disfunción hepática, enteropatía perdedora de proteínas.
Fisiopatología de la ICD
Hemodinamia de la circulación pulmonar
Catéter de
• PAP: presión arterial pulmonar Swan-Ganz
• GC: gasto cardíaco
• RVP: resistencia vascular pulmonar
• PVP: presión venosa pulmonar
Según las características hemodinámicas, la HTP se clasifica en:
• Precapilar o arterial pulmonar

• Post capilar o venosa pulmonar
• Aislada (pasiva ò reactiva)
• Combinada

Definición
• Cuando la presión arterial pulmonar media es igual o mayor que 25 mmHg en reposo.
• Se considera como limítrofe valores entre 21 y 24 mmHg.
• PAPM normal (14+/-3)
Clasificación de hipertensión pulmonar

• Hipertensión arterial pulmonar.
• HP con enfermedad del corazón izquierdo.
• HP asociada con enfermedades pulmonares y/o hipoxemia.
• HP tromboembólica crónica.
• Mecanismo incierto o multifactorial
Clasificación hemodinámica de la HP
Hipertensión arterial pulmonar: Fisiopatología

• Base Genética
- Mutación BMPR2
- Mutación del gen de la endoglina
- Mutación del gen de la activina (ALK1)
Relacionados con telangiectasia familiar de Rendu-Osler

• Genotipo permisivo + fenotipo susceptible (disfunción endotelial) + un mecanismo gatillo.}
Mutación del BMPR2
Proliferación de células endoteliales y músculo liso
• Hipertrofia de la pared Disfunción endotelial

• Lesiones plexiformes
• Remodelado vascular Endotelina
RA Constricción
• Trombosis in situ NO
RB Dilatación
Prostaciclina

Síntomas y signos clínicos en la HP

• Disnea de esfuerzo y fatigabilidad fácil
• Dolor torácico
• Síncope
• Disfonía
• Insuficiencia cardíaca derecha
Corazón pulmonar
Concepto
• Es la hipertrofia y/o dilatación del VD secundaria a enfermedades que afectan la estructura y/o la función del
aparato respiratorio y que generan HP.
• Puede ser agudo o crónico dependiendo de la enfermedad causante de la HP.
• Se excluyen de este concepto las enfermedades de las cavidades cardíacas izquierdas y las cardiopatías
congénitas
EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales, síndrome de apnea

obstructiva del sueño (SAOS), hipoventilación, alteraciones
vasculares, etc.
Vasoconstricción (hipoxia – Remodelado Amputación Poliglobulia

hipercapnia – acidosis) vascular vascular
Hipertensión pulmonar precapilar
Hipertrofia y/o dilatación del VD

CORAZÓN PULMONAR CRÓNICO
Embolia pulmonar - TEP
Alteraciones hemodinámicas:
Alteraciones respiratorias:
• Obstrucción arterial
• Espacio muerto • Vasoconstricción (5HT, TXA2)
• Broncoconstricción
• Taquipnea
• Hipoxemia
• Disminución del
surfactante
• Infarto de pulmón
CORAZÓN PULMONAR AGUDO

Fisiopatología enfermedad coronaria isquémica

Anatomía
Existen dos coronarias: derecha e izquierda. Se llaman así porque como una corona, rodean el corazón. En general el
ventrículo izquierdo lo irriga la coronaria izquierda y al ventrículo derecho, la derecha. La cara posterior cardíaca suele
irrigarlo la derecha a través de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 90% de los casos. La
coronaria izquierda o tronco coronario es corta y se divide rápidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda).
Coronaria derecha
Esta coronaria irriga la aurícula y ventrículo derecho, y la cara posterior o diafragmática del ventrículo izquierdo. Su rama
terminal es la descendente posterior. La coronaria derecha irriga en el 51% de los casos el nódulo sinoauricular en el 90%
el nodo auriculoventricular y el haz de His.
Coronaria izquierda
El tronco común rápidamente se divide en descendente anterior y circunfleja izquierda irrigando aurícula y ventrículo
izquierdo. Sólo una pequeña porción de ventrículo izquierdo corresponde a la coronaria derecha.
Drenaje
El drenaje venoso se da por las venas del mismo nombre que van recogiendo la sangre a medida que van llegando a un
tronco común que se ubica debajo de la aurícula derecha en el surco ventriculoauricular derecho y se llama seno coronario
el cual drena toda la sangre a la aurícula derecha.
La presión máxima del circuito coronario lo va a tener la abocadura de la aorta, luego vienen las coronarias que se
denominan epicárdicas (descendente anterior, la circunfleja, la coronaria derecha) de acuerdo al territorio que veamos,
pero son las que están afuera del músculo (epicardio). Después tenemos las penetrantes que son las que se meten adentro
del músculo, luego vienen las endocárdicas que están en la parte más cerca de la luz, a continuación, vienen los capilares
y luego las venas que terminan en el seno coronario y luego en la aurícula derecha, donde vamos a tener la mínima presión.
Que el drenaje de sangre se produzca de forma correcta depende de que la máxima presión en la aorta y una mínima
presión en la aurícula derecha. En este lugar puedo medir la presión venosa central y puedo tener un índice de cómo se
está irrigando adecuadamente el ventrículo.
Flujo sanguíneo coronario

El corazón es un órgano completamente aeróbico. El flujo depende del aporte y la demanda. En reposo el corazón
consume, en reposo, más del 85% del oxígeno sanguíneo. El ejercicio aumenta de 5 a 6 veces el flujo coronario.
Fisiología de la circulación coronaria

Determinantes del riego coronario
El riego coronario es intermitente. Durante la contracción las presiones intramiocárdicas en el VI se acercan a la presión
arterial. La fuerza de la contracción ventricular izquierda ocluye casi por completo la parte intramiocárdica de las arterias
coronarias. Por lo tanto, el riego coronario suele depender de la diferencia entre presión aortica y presión ventricular, de
forma que el VI recibe riego casi totalmente durante la diástole.
Presión de riego coronario = presión arterial diastólica – PVIFD
Disminuciones en la presión aórtica o elevaciones en la presión ventricular al final de la diástole, pueden reducir el riego
coronario.
La circulación coronaria es completamente controlada por la demanda. Posee una autorregulación.
Factores que afectan la demanda:
• Frecuencia cardíaca
• Volumen sistólico

• Gasto cardíaco
• Aumento de la presión sistólica
• Resistencia periférica total
Cuando hay un desequilibrio entre el aporte y la demanda es cuando aparece la patología.

La presión intramiocárdica afecta también el flujo coronario
• Sístole vs diástole (si el tiempo de diástole aumenta tengo mayor flujo. Algo que disminuye el tiempo de diástole
es el aumento de la FC)
• Reducción del diámetro luminal reduce el flujo
• Si el área de obstrucción luminal es mayor o igual al 75% causa reducción del flujo en reposo
La disfunción endotelial y la aterosclerosis reducen la capacidad de vasodilatación.

Las arterias ateroscleróticas presentan un déficit en la liberación de NO, mediado principalmente por Acetilcolina,
incrementando junto con otros factores la trombosis mural.
Factores de riesgo coronario

• Tabaco
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Hipercolesterolemia
• Sedentarismo
• Edad: hombre >45, mujer>55 o postmenopáusica sin E2
• Sexo masculino
• Antecedentes familiares
• Eventos cardiovasculares previos
• Cocaína
• Obesidad
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Anticonceptivos orales
• Otros: hiperhomocisteinemia, etc.
Síndromes coronarios
agudos

Cardiopatía isquémica
Es una afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del aporte de oxígeno al miocardio, que
provoca isquemia miocárdica.
Enfermedad coronaria: afectación anatómica (o funcional) de las arterias coronarias epicárdicas o intramiocárdicas.
Isquemia miocárdica: Reducción del aporte de oxígeno al miocardio por desajuste entre el consumo miocárdico de
oxígeno y el aporte sanguíneo por el árbol coronario.
Consecuencias de la isquemia
La progresiva aparición de anormalidades en la función cardíaca se denomina cascada isquémica:
• Rigidez del ventrículo izquierdo.

• Reducción de la compliance diastólica.
• Trastornos de la función ventricular parcelares.
- Hipocinesias, aquinesias, disquinesias
Semiología de la patología isquémica

Ambiente frío. Haciendo esfuerzo, mano en garra sobre el lado izquierdo del tórax, fatiga y disnea. El dolor es opresivo,
retroesternal que se puede irradiar hacia ambos brazos e inclusive puede llegar hasta el ombligo.
Estudios para la “cascada” isquémica

- Perfusión inadecuada= gammagrafía/TEP.
- Metabolismo anaerobio=TEP/RMN/lactato SC.
- Disfunción VI=ventricul.isotópica/ecocardiografía.
- Trastorno hemodinámico=Monitorización hemodinámica.
- Alteraciones eléctricas= ECG.
- Angina o equivalentes= anamnesis.
Reserva de flujo coronario

tiene la capacidad de aumentar hasta un 20% el flujo coronario en forma brusca. Una vez que la obstrucción paso el
80/85% el paciente no puede utilizar la reserva porque ya la está consumiendo y por lo tanto cualquier mínimo esfuerzo
o incluso en reposo va a generar síntomas. Esta reserva coronaria es la que permite palear esos síntomas hasta que la
obstrucción es muy severa.

Metabolismo miocárdico
El metabolismo es aeróbico, si no tengo una adecuada perfusión rápidamente voy a entrar en una anaerobiosis, liberando
lactato el cual provoca el dolor. Así también se va a afectar la cascada inflamatoria dentro de la mitocondria y la
fosforilación oxidativa provocando cambios muy importantes en la membrana celular.
Cuando hay una disfunción del metabolismo aparece la acidosis (dolor torácico) y después en la recuperación nuevamente
el paciente vuelve a estar asintomático, por eso el dolor de pecho también es intermitente y está relacionado con el
esfuerzo físico.
ECG
Necrosis
La zona de necrosis es el tejido muerto y se expresa claramente como una Q. es una onda que es profunda más de 2
milivolt y que es la primer onda negativa del QRS. Mientras más necrosis hay en el tejido más totalitaria se vuelve la onda
Q y la onda R queda mermada.
Isquemia
Cuando hablamos de isquemia en el electro no es lo mismo que cuando hablamos fisiológicamente, cuando yo digo
isquemia me estoy refiriendo a los segmentos ST. Isquemia se le va a llamar a la T cuando es negativa o cuando la T es
muy positiva. La T acuminada se le llama isquemia subendocárdica, y cuando la T es negativa se le va a llamar isquemia
subepicárdica.
Lesión
Es el infarto en su máxima expresión, es el supra desnivel del segmento ST o el infra desnivel del ST. La lesión se ve por
cambios fundamentalmente en la amplitud de la repolarización. Si la lesión es subendocárdica puedo tener un infra
desnivel del ST y cuando veo que la lesión es subepicárdica o transmural lo que tengo es supra desnivel del ST.
Enfermedad coronaria
Formas de presentación:
• Asintomática: aproximadamente hasta el 60% de obstrucción no veo síntomas.
• Angina crónica: cuando aumento el consumo miocárdico de oxígeno y estoy entre el 70 y 90% de obstrucción.
• Síndrome coronario agudo: SCASEST, IAM, muerte súbita. Cuando se obstruye totalmente o casi totalmente la
arteria.
Detección de aterosclerosis

Cardiopatía isquémica crónica

Hablamos de una angina que es estable (aquella que tiene más de un mes, siempre ante los mismos esfuerzos), de
isquemias silentes, síndromes de VD y de angina refractaria al tratamiento. Estas son las formas de presentación.
Fisiopatológicamente cuando tengo una caída del aporte lo que tengo es un síndrome coronario agudo y la angina de
pecho, los síndromes coronarios crónicos los vamos a clasificar muy parecidos a la disnea.
Grado de la angina de pecho según los criterios de la Canadian cardiovascular society (CCS) en función de la limitación que
ésta supone en la actividad cotidiana del paciente.
Clasificación funcional CCS

Clase I No limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes.
Clase II Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o
cuestas. Puede andar más de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras.
Clase III Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un
piso de escaleras.
Clase IV Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.

Disfunción endotelial y aterogénesis

El endotelio vascular representa 700m2 de área total, 1-1,5kg del peso corporal y funciona de una barrera entre la sangre
circulante y los tejidos. En definición, es un órgano sensor de las señales endocrinas hacia la vasculatura y regulador
paracrino, autocrino e intracrino de la función y estructura vascular, es decir, del tono y permeabilidad vascular, de la
proliferación celular, de la modulación de la oxidación lipídica, de la mediación de procesos inmunes e inflamatorios, de
la adherencia de leucocitos y plaquetas y de procesos trombóticos y fibrinolíticos.
La función de transductor de estímulo viene dada por estímulos de moléculas vasoactivas como trombina-plasmina,
metabolitos del ácido araquidónico, bradiquinina, serotonina y ADP; de células circulantes como plaquetas y leucocitos,
de fuerzas físicas (estrés de cizallamiento) como flujo sanguíneo, presión arterial y distensión. A partir de estos estímulos,
el endotelio es capaz de sintetizar mediadores endoteliales como óxido nítrico, endotelina, tromboxano A2, superóxido y
oxidrilos.
Además, sintetiza moléculas que participan en los procesos inflamatorios como MCP-1, IL-1β y TGF-β; factores de
crecimiento como PDGF, FGF y VEGF; moléculas de adhesión como VCAM-1, ICAM-1, E-Selectina y P-Selectina; moléculas
que participan en la regulación de procesos trombóticos y de fibrinolisis como t-PA, PAI-1 y Trombomodulina.
Todo esto conlleva a diversas funciones vasculares como adhesión leucocitaria, barrera selectiva, transducción de fuerzas
mecánicas, tono vascular, proliferación de CMLV, coagulación, agregación plaquetaria y fibrinólisis.
Disfunción endotelial
Es una alteración en el balance entre síntesis, liberación o efecto de los distintos factores endoteliales, pero no se produce
sola, sino que es la consecuencia de la acción de factores de riesgo externos para enfermedad coronaria (producen
disfunción endotelial). Estos son hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, homocisteína y déficit
estrogénico que llevan a las consecuencias de la disfunción como vasoconstricción, proliferación, crecimiento del músculo
liso vascular, inflamación, adhesión/infiltración de leucocitos y acumulación de lípidos.
Mediadores endoteliales
El control del tono y la estructura vascular está regulado por varias vías que actúan sobre receptores que actúan sobre
receptores del músculo liso como el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La angiotensina es importantísima por sus
acciones sobre el sistema cardiovascular.
Otro es el sistema kalicreínas-kininas que también proviene de una globulina hepática que es clivada para dar su proteína
funcional donde, en este caso, es el kininógeno 1 que por acción de la kalicreína tisular va a formar bradikinina con
propiedades opuestas a la angiotensina. La ECA destruye la bradikinina. Si a bradikinina actúa sobre su receptor RecB2, va
a producir relajación e inhibición de la proliferación celular en el músculo liso endotelial.
La endotelina es el vasoconstrictor más potente y actúa sobre receptores ETA y ETB. La endotelina se sintetiza a partir de
gen ET que va a dar una pre-pro-endotelina 1 y, luego de varios procesos catalíticos, va a secretarse como ET-1 (ETB y ETA)
que va a tener diversos efectos como vasoconstricción arterial principalmente, vasodilatación (ETB en endotelio), aumento
de la RPT, disminución de la respuesta cardíaca, retención de agua y sodio y aumento del volumen intravascular.

Los eicosanoides son derivados del ácido araquidónico. La forma en la que se sintetiza es cuando un estímulo hormonal
o físico impacta sobre la célula endotelial y a través del aumento del Ca+2 intracelular (activación de proteína G asociada
a PKC) estimula la síntesis de ácido araquidónico por la PLA2. Luego puede tomar varias vías:
1. Vía de la ciclooxigenasa: por ciclación-oxigenación-reducción se van a sintetizar endoperóxidos, prostaglandinas
y tromboxanos.
2. Vía de la lipooxigenasa: por oxigenación se van a producir hidroxiácidos, hidroperoxiácidos, leucotrienos y
lipoxinas.
3. Vía de la epoxigenasa citocromo P-450: por epoxidación se producen epoxiácidos.
El óxido nítrico es de los más importantes y es un gas de breve
vida media, producido en forma endógena que actúa como una
molécula de señal que no necesita de receptores ni de canales
para poder actuar y moverse. El NO está formado por las sintasas
de óxido nítrico:
• Sintasa de óxido nítrico inducible iNOS: se presenta en
macrófagos y es activada por citoquinas cuyo producto
deriva de la L-arginina es el NO, pero que en esos
ambientes al haber un estrés oxidativo muy importante
el superóxido se une al NO con alta afinidad para formar
el ONOO- o el ONOOH que son altamente citotóxicos.
• Sintasa de óxido nítrico constitutiva eNOS: es estimulada
por los factores que generan vasodilatación y requiere
de diversos para poder actuar sobre la L-arginina y poder sintetizar NO y L-citrulina. Ese NO aumenta el GMPc de
plaquetas inhibiendo su agregación, estimula la producción de prostaciclinas con inhibición de la agregación,
aumenta la producción de factor hiperpolarizante y en el musculo liso termina produciendo relajación, aumento
de la permeabilidad, inhibición de la proliferación, inhibición del remodelado y disminución de la contractilidad
miocárdica.
Fuerzas físicas sobre el endotelio

Como dijimos las células endoteliales son sensibles a fuerzas físicas, donde el flujo laminar aumenta la expresión de
moléculas como COX-2 y eNOS, mientras que el flujo turbulento especialmente en bifurcaciones arteriales logra que se
expresen los promotores de SSRE (elementos de respuesta al estrés de cizallamiento) que aumenta la expresión de
moléculas de adhesión, crecimiento, fibrinólisis y trombosis.
Estrés oxidativo
En el endotelio bajo gran estrés oxidativo se activa una enzima, la NADPH oxidasa, que es la mayor productora de anión
superóxido que en un primer paso es convertido a H2O2 por la SOD y luego a H2O por la catalasa. El aumento de la
producción de O2- bloquea el NO formando ONOO- lo que aumenta la presión arterial y altera la reactividad vascular.

Participación del endotelio en inflamación, coagulación y fibrinólisis

En los procesos inflamatorios el endotelio también
participa expresando mediadores de adhesión
(selectinas) que permiten la activación de selectinas
en leucocitos y su activación. La consecuencia de la
activación endotelial y leucocitaria es la
extravasación leucocitaria, que es el principio de la
formación de células espumosas en el espacio
subendotelial.
En los procesos de coagulación y fibrinolisis
produciendo mediadores que tienen papeles
reguladores positivos y negativos en cada uno de
estos procesos. En el caso de la coagulación, el
endotelio expresa factor tisular en células activadas
y su inhibidor, cuando la pared vascular se destruye se expresa factor Von Willebrand y también expresa moléculas que
regulan como Trombomodulina, glicosaminoglicanos (ej., heparán), cofactor II de la heparina, NO y prostaciclina. En el
caso de la fibrinólisis, el endotelio produce principalmente el activador tisular del plasminógeno t-PA y el inhibidor de este,
el PAI-1.
Disfunción endotelial en dislipidemia

Las LDL oxidadas son captadas por un receptor scavenger del endotelio que tiene como consecuencia una inhibición de
la producción de NO por la eNOS, fenómeno que se
ve favorecido por el incremento de la dimetilarginina
asimétrica (ADMA). Esta disminución del NO
también disminuye la capacidad de relajación.
Por otra parte, las oxLDL unidas al receptor
scavenger son capaces de activar la PCK que
aumenta la expresión de moléculas de adhesión y
aumenta la producción de endotelina que unida a los
receptores del endotelio aumentan el Ca+2
intracelular y la capacidad de contracción del
músculo liso vascular.
En la diabetes mellitus ocurre que las LDL sufren
glicosilación enzimática, no son reconocidas como
normales y son tratadas como oxLDL que se unen a
receptores scavenger y generan un proceso de
disfunción semejante al de las dislipidemias.
Disfunción endotelial en el proceso aterogénico

En el proceso aterogénico, a lo largo de la vida y por acción de los factores de riesgo es posible que se vaya produciendo
el acúmulo de lípidos, disminuyendo la luz y produciéndose una placa que si llega al estadio de placa inestable puede
romperse y producir una alteración en la circulación arterial.
Este proceso aterogénico comienza cuando el endotelio permite la extravasación de macrófagos al espacio subendotelial
que comienzan a englobar LDL y a formar las células espumosas. El aumento de la proliferación de músculo liso y la
captación de más moléculas, la formación de vasa vasuorum, en el espacio subendotelial forman la placa recubierta por
una capsula fibrosa que puede ser más o menos lábil y la ruptura de esta capa fibrosa es lo que genera la formación de
trombos, coágulos y trombos plaquetarios.

Este modelo contempla la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y de cicatrización crónica de la pared arterial
tras una lesión endotelial. La progresión de la lesión ocurre por interacción de las lipoproteínas modificadas, los
macrófagos derivados de monocitos y los linfocitos T con las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial.
De acuerdo con este esquema, la ateroesclerosis progresa siguiendo la siguiente secuencia:
1. Lesión y disfunción endoteliales, causantes (entre otras cosas) de
aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos y
trombosis.
2. Acumulación de lipoproteínas (sobre todo LDL y sus formas
oxidadas) en la pared vascular.
3. Adhesión de monocitos al endotelio, seguida de migración a la
íntima y transformación en macrófagos y células espumosas.
4. Adhesión plaquetaria.
5. Liberación de factores por parte de plaquetas, macrófagos y
células parietales activados, que inducen reclutamiento de células
musculares lisas, de la media o de precursores circulantes.
6. Proliferación de células musculares lisas, producción de matriz
extracelular y reclutamiento de linfocitos Th1 y Th2.
7. Acumulación de lípidos, tanto extracelularmente como en las
células (macrófagos y células musculares lisas).
Evaluación de la función endotelial

Se realiza a través de pruebas de vasomotricidad como indicadores de la
función endotelial:
• Circulación coronaria:
o Angiografía digitalizada cuantitativa.
o Doppler intracoronario.
o Eco Doppler cardíaco.
o Tomografía por emisión de positrones.
o Imágenes de contraste de fases en resonancia magnética.
o Tomografía axial computada con técnicas helicoidal o
“multislide”.
• Circulación periférica:
o Dilatación mediada por flujo en arteria braquial.
o Pletismografía de impedancia venosa.
• Determinación de la concentración plasmática de marcadores
biológicos de la función endotelial:
o VCAM-1 soluble.
o Factor Von Willebrand (vW antígeno).
o Proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible.
o PAI-1.
o Selectina-E soluble.
o ICAM-1 soluble.
o Péptido natriurético cerebral (BNP).
o ADMA.
o Endotelina.

Síndrome metabólico
Es reconocido actualmente como una entidad patológica con personalidad propia esencialmente por tres aspectos: los
factores de riesgo que componen el síndrome incurren con frecuenta en determinada población de forma simultánea,
estos factores de riesgo contribuyen de manera individual al riesgo cardiovascular, su asociación lo incrementa más que
de forma meramente aditiva, diversos autores defienden un mecanismo subyacente y causal común para los diferentes
componentes del SM.
La etiología combina factores genéticos y ambientales, asociados al estilo de vida, la resistencia a la insulina es la causa
fisiopatológica fundamental, la presencia del SM se relaciona con un incremento significativo del riesgo de padecer DM
tipo 2, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, además de disminuir la supervivencia. La diabetes y la
hipertensión son los principales factores de riesgo que de presentarse los dos juntos en una persona, eleva mucho el
riesgo.
Factores de riesgo cardiovascular asociados

1. Insulino resistencia: la rama metabólica disminuye su actividad, mientras que aumenta la rama mitógena.
2. Obesidad abdominal: en imagen.
3. Estado proinflamatorio: los adipocitos del tejido graso blanco cambian su expresión para generar moléculas
inflamatorias como los macrófagos, aumentando la expresión de adipocitoquinas proinflamatorias como la
resistina y disminuyendo la expresión de moléculas antiinflamatorias como adiponectina. Se produce leptina, pero
los receptores no son capaces de censar su actividad.
4. Dislipidemia aterogénica: aumento de triglicéridos y de lipemia posprandial con disminución de cHDL y diámetro
de LDL.
5. Estado protrombótico: en imagen.
6. Hipertensión arterial: van a tener su base en distintas causas.
o Hemodinámica: mayor actividad del SNS, mayor retención renal de sodio y mayor presión arterial.
o Disfunción endotelial: mayor adhesión de mononucleares, mayor concentración plasmática de moléculas
de adhesión celular, mayor concentración plasmática de dimetilarginina asimétrica y menor
vasodilatación dependiente del endotelio.
Otras alteraciones son:

• Hemostasia: aumento del PAI-1 y aumento del fibrinógeno.
• Sistema reproductor: síndrome del ovario poliquístico.
• Metabolismo del ácido úrico anormal: mayor concentración plasmática de ácido úrico y disminución del
aclaramiento renal del ácido úrico.

Farmacología de la cardiopatía isquémica

Drogas anti isquémicas
Vasodilatadores – Nitratos
• Nitratos (esteres polioles del ácido nítrico), nitritos (esteres del ácido nitroso).
• Nitroglicerina (trinitrato de glicerol): prototipo.
• Nitroglicerina y amil nitrato: líquidos volátiles a temperatura ambiente.
• Dinitrato de isosorbide (vía sublingual y subcutánea), mono nitrato de isosorbide (vía oral), tetranitrato de
pentaeritritol, tetranitrato de eritrilo: sólidos.
• Relajación del músculo liso vascular por acción del óxido nítrico.
• Formación óxido nítrico (aumenta GMPc---activa proteincinasas---desfosforilación miosina) y factor de relajación
derivado del endotelio.
• Reduce tono venoso: aumenta capacitancia venosa, disminuye el retorno venoso.
• Disminuyen resistencias arteriales periféricas, por lo cual disminuye la poscarga.
Propiedades farmacológicas
• Absorción: sub lingual, piel, gastrointestinal, pulmón.
• S/L: inicio 2-5´, duración <30’. Uso de emergencia.
• VO: liberación prolongada, profilaxis.
• Metabolismo hepático: ruptura por reductasa de nitrato orgánico glutatión dependiente. Excreción renal.
Propiedades cardíacas
• Disminuye consumo O2 miocárdico.
• Dilatación arterial: disminuye TA sistólica media, reduce postcarga, reduce requerimiento de O2 cardíaco.
• Dilatación venosa: disminuye precarga, disminuye tamaño y presión ventricular, disminuye requerimiento de
O2 miocárdico.
• Disminuye la presión del ventrículo izquierdo al final de la diástole, disminuye la presión alrededor de los vasos
subendocárdicos, redistribución del flujo hacia las coronarias.
• Dilatación de las coronarias epicárdicas y colaterales selectivamente. Mejora el flujo hacia áreas isquémicas.
Efectos extra cardíacos

• Vasodilatación cerebral, aumento de la presión intra craneana, cefalea.
• Vasodilatación en piel: rubor.
• Relajación del músculo bronquial y tracto biliar.
Vías de administración
1. Nitroglicerina: sub lingual, vía oral o transdérmica.
2. La vía transdérmica es ineficaz si la aplicación es mayor a 24 hs/d (10mg, quitar parche c/12hrs).
3. IV: emergencias.
4. Pierden potencia si entran en contacto con papel, algodón, plástico. Requieren contenedor opaco.
Usos
• Angina crónica estable (prevención).
• Disnea paroxística nocturna (para mejorar PFDVI y disminuir PCP).
Efectos adversos
• Cefalea (hay tolerancia, puede reaparecer al readministrar el fármaco).

• Mareo, debilidad, isquemia cerebral asociada a hipotensión ortostática.

• Metahemoglobinemia, hipoxia.
• Si se administra de forma intermitente no hay tolerancia.
Los bloqueantes de los receptores B-adrenérgicos

Son un grupo de fármacos que producen un bloqueo competitivo y reversible de aquellas acciones de las catecolaminas
mediadas a través de la estimulación de los receptores B-adrenérgicos.
Los bloqueantes de los receptores Beta adrenérgicos se fijan a los receptores beta-adrenérgicos e impiden la activación
de la vía de señalización proteína Gs-adenil ciclasa-AMPc-PKA por las catecolaminas. Como consecuencia, reducen los
niveles celulares de AMPc e inhiben la activación de la proteína cinasa A y la fosforilación de diversas proteínas celulares.
Por lo tanto, en el corazón, la fosforilación de los canales de calcio tipo L aumenta la entrada de CA a su través, la
concentración intracelular de Ca y la frecuencia y la contractilidad cardíacas y la conducción a través del nódulo
auriculoventricular.
Además, la proteína cinasa A (PKA) aumenta la fosforilación de la troponina I, lo que acelera la interacción entre actina y
miosina, y la actividad de la ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA2a), lo que incrementa la incorporación del Ca en su
interior y acelera la velocidad de relajación durante la diástole (efecto lusitrópico positivo).
Estos son los efectos que van a inhibir en el corazón, vamos a tener un efecto cronotrópico, lusitrópico e inotrópico
negativos.
En las células del músculo liso vascular, la proteína cinasa A (PKA) fosforila la cinasa de las cadenas ligeras de la miosina,
lo que produce la relajación muscular y el fosfolambano, aumentando la incorporación del Ca en el retículo sarcoplásmico;
el resultado es una reducción de Ca y la relajación celular. A nivel hepático y muscular esquelético, la fosforilación de la
fosforilasa-cinasa activa esta enzima y estimula la glucogenólisis, mientras que la de la glucógeno sintetasa determina su
inhibición; el resultado de ambos efectos es un aumento de la glucemia.
Propanolol
Constituye un prototipo útil entre los miembros de este género. El propanolol interactúa con los receptores 31 y 32 con
igual afinidad, no tiene actividad simpaticomimética intrínseca y no bloquea los receptores a.
• Dosis: 40 a 80 mg al día vía oral.

• Absorción: casi por completo después de la administración oral.

• Metabolizado: Hígado.
• Eliminación: Renal.
• Usos terapéuticos: Para el tratamiento de la hipertensión y de la angina de pecho, También se utiliza contra
arritmias/taquicardias supraventriculares, arritmias/taquicardias ventriculares, contracciones ventriculares
prematuras, taquiarritmias inducidas por digitalices, infarto del miocardio, feocromocitoma, temblor esencial y
para la profilaxis de la migraña.
Metoprolol
Es un antagonista selectivo de los receptores 31 que no posee actividad simpaticomimética intrínseca ni estabilizadora de
la membrana.
• Dosis: 50 a 100 mg una o dos veces al día vía oral.

• Absorción: Después de la administración oral se absorbe casi por completo.
• Metabolizado: Es metabolizada en el hígado.
• Eliminación: Se excreta por la orina.
• Usos terapéuticos: la hipertensión esencial, la angina de pecho, la taquicardia, la insuficiencia cardiaca, el
sincope vasovagal y como prevención secundaria después de infarto del miocardio, como complemento en el
tratamiento del hipertiroidismo y para evitar la migraña.
Atenolol
Es un antagonista que muestra selectividad por 31 y que no posee efecto simpaticomimético intrínseco ni estabilizador
de la membrana.
• Dosis: 25 a 100 mg una vez al día vía oral. • Absorción: es absorbido de manera incompleta (cerca del
50%), pero gran parte de la dosis que se absorbió llega a la circulación general.
• Metabolizado: -
• Eliminación: se excreta en gran medida sin cambios en la orina y la semivida de eliminación es de 5 a 8 h.
• Usos terapéuticos: se usa para tratar la hipertensión, la cardiopatía coronaria, las arritmias y la angina
de pecho, así como para combatir o disminuir el riesgo de complicaciones cardiacas después de infarto
del miocardio.
Esmolol
Es un antagonista con selectividad $1 cuya acción comienza de manera rápida pero dura muy poco tiempo. Su actividad
simpaticomimética intrínseca es escasa (si es que la tiene) y no posee acciones de estabilización de la membrana.
• Dosis: taquicardia supraventricular, se pasa una dosis de carga de 500 µg/kg en 1 minuto, seguido de una
infusión de 50 µg/kg por minuto en 4 minutos.
• Absorción: es absorbido de manera incompleta (cerca del 50%), pero gran parte de la dosis que se absorbió llega
a la circulación general.
• Metabolizado: se acumula durante la venoclisis prolongada de esmolol.
• Eliminación: se excreta en gran medida sin cambios en la orina.
• Usos terapéuticos: suele utilizarse en individuos durante operaciones para evitar o combatir la taquicardia, así
como en el tratamiento de la taquicardia supraventricular.
Bisoprolol
Es un antagonista altamente selectivo de los receptores 31 que no posee actividad simpaticomimética intrínseca ni de
estabilización de la membrana.
• Dosis: 2,5 a 10 mg una vez al día vía oral.
• Absorción: se absorbe bien después de la administración Oral.

• Metabolizado: en el hígado.
• Eliminación: Se elimina por excreción renal.
• Usos terapéuticos: el tratamiento de arritmias y cardiopatía isquémica.
Carvedilol
Es un antagonista de los receptores ß de la tercera generación y posee un perfil farmacológico singular. A semejanza del
labetalol, bloquea los receptores B1, B2, a1, pero también tiene efectos antioxidante y antiinflamatorio.
• Dosis: 50 mg dos veces al día vía oral.
• Absorción: se absorbe por completo a nivel gastrointestinal.
• Metabolizado: en el hígado.
• Eliminación: Se elimina por excreción renal.
• Usos terapéuticos: se usa contra la hipertensión, la insuficiencia cardiaca congestiva y la disfunción del
ventrículo izquierdo después de infarto del miocardio.
Resumen
• Beta bloqueante: disminuye FC (especialmente durante el ejercicio), disminuye contracción miocárdica-
disminuye consumo 02.
• Disminuye TA (postcarga).
• Ruta: VO O EV
• Usos: Profilaxis de angina.
• Efectos colaterales: No usar en angina Prinzmetal. Empeora ICC. Broncoespasmo. Bradicardia e hipotensión.
Disminución del flujo y filtración glomerular.
Bloqueantes cálcicos
Farmacocinética
• Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nicardipina: Vía oral. (amlodipina se absorbe lento).
• Pico niveles: nifedipina 30’, diltiazem 60’, verapamilo 1-2hrs, nicardipina 8-9hrs, amlodipina 6-12hrs.
• Unión PP todas.
• Verapamilo: 1er paso importante.
• Todas se excretan renal
Efectos
• Verapamilo y diltiazem: suprimen contractilidad cardíaca y enlentecen conducción cardíaca. Disminuyen la
frecuencia cardíaca la demanda.
• Dihidropiridinas: vasodilatadores.
• Extra cardíacos: verapamilo es antagonista simpático y anestésico local.
Ruta
Vía oral o vía endovenosa (emergencias).
Usos
• Angina de Prinzmetal (nifedipina), angina de esfuerzo.
• Verapamilo, diltiazem, nicardipina, amlodipina: Tx HAS (hipertensión arterial sistólica aislada).
• Verapamilo: antiarrítmico.
• Migrañas.
• Nifedipina: Raynaud.
Efectos colaterales
• Con beta bloqueantes: hipotensión, BAV, ICC, asistolia.
• Mareo, edema periféricos.

• Aumenta niveles digital: intoxicación digitálica.

• Nicardipina: inotrópico, en ICC.
• Dihidropiridinas: taquicardia refleja (excepto amlodipina).
Dipiridamol
Se utiliza como método de diagnóstico en personas que por ejemplo no pueden realizarse una ergometría. Inhibe
recaptura de adenosina en eritrocitos y otros tejidos, permite la liberación metabólica de adenosina (vasodilatador).
Disminuye RV coronarias, aumento del flujo coronario y SO2 en seno coronario. Inhibe agregación plaquetaria. No mejor
que placebo en angina.
Síndromes coronarios agudos

Antiagregantes plaquetarios
Modulando la vía del ácido araquidónico
• Inhibición COX-1: AAS, sulfinpirazona, trifusal, flubiprofeno e indobufeno
• Inhibición tromboxano sintetasa
• Bloqueo de receptores TXA2
Interferencia con la función del complejo GPIIB/Illa

• Inhibición de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina y clopidogrel
• Antagonistas del complejo: abciximab (anticuerpos monoclonales): tirofibán, eptifibatida (péptidos sintéticos)
Modulación de mecanismos relacionados con AMPC y GMPC

• Pg12 y derivados (iloprost)
• Inhibición de fosfodiesterasas: Dipiridamol.
Uso clínico: prevención de tromboembolismo cerebral (aspirina). Prevención secundaria tras infarto de miocardio
(aspirina, clopidogrel + fibrinolítico.
Ácido acetil salicílico.
• Antiagregante débil pero muy barato.
• Inhibición irreversible de la COX manifestada a los 30 min de su administración.
• El rango de dosis más habitual (50-75/165-325 mg/día) consiguen inhibición completa COX-1 Dosis mayores no
más efectivas salvo pequeño % resistentes a AAS, donde empleamos dosis > 500 mg
• 30% cardíacos responden poco o nada
• Tras infarto 300 mg cuanto antes y 75-300 mg a continuación
Los AINEs reversibles interfieren con el efecto antiagregante.

Ticlopidina
Tienopiridina que inhibe de forma irreversible el receptor purinérgico plaquetario P2Y₁2
• Profármaco que requiere conversión en su forma activa por el Pas hepático
• Efecto prolongado (persiste varios días tras su retirada) independiente de su permanencia en plasma
Efectos adversos:
frecuentes (nausea, vómitos, diarrea); serios (neutropenia severa, agranulocitosis, monitorizar células blancas y
plaquetas).
Usos: Tan bueno como AAS en prevención secundaria stroke: creciente interés en complicaciones de angina inestable...sin
embargo por su toxicidad se reserva para pacientes intolerantes o donde fracasa AAS.

Clopidogrel
• Tienopiridina, relacionado con y más activo que la ficlopidina, acción más prolongada y mejor tolerado.
• Inhiben la agregación inducida por ADP de forma selectiva y no competitiva. Su efecto es dosis dependiente y
aumenta conforme el tiempo de acción se prolonga (Profármaco).
• La acción antiagregante plena farda 4-7 días y su efecto perdura 5-7 tras cesar dosis (75 mg/día).
• Dosis agudas elevadas 300 mg) consiguen efecto en 4-6 h.
• Combinación con AAS en la mayoría de indicaciones.
• Se absorben bien VO y la biodisponibilidad mejora al ingerirse con alimentos.
• La concentración plasmática aumenta en el anciano y en insuficiencia hepática, pero no afecto su actividad.
• No atraviesa BHE, pero si pasa a leche.
Anticoagulantes
Por el momento usamos los que son vía endovenosa.
Abciximab
Mecanismo de acción:
• Es el fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal quimérico 7E3 dirigido contra el receptor GP b/lla (abB3).
• También se une al receptor de vitronectin (avB3).
• Este regula las propiedades procoagulantes de las plaquetas y las propiedades proliferativas del endotelio de la
pared de los vasos y de las células de músculo.
Farmacocinética:
• Administración intravenosa
• VM <10-30 min, generalmente.
• La función de las plaquetas se recupera en el curso de 48 h.
Tirofibán
Es un inhibidor de molécula pequeña, no péptido, del GP Ilb/Illa (allbB3).
Se administra vía IV
Indicaciones:
En combinación con heparina para prevenir trastornos cardíacos isquémicos en:
• Pacientes con angina inestable o infarto del miocardio.
• sin ondas Q anormales.
• Pacientes a los que se les practica una angioplastia o aterectomía coronaria.
Terapéutica específica de los síndromes coronarios agudos.

Fibrinolíticos
Activan directa o indirectamente al plasminógeno, convirtiéndolo en plasmina, que degrada la fibrina y por consiguiente
el trombo.
Fármacos
1° generación
Estreptoquinasa: profármaco. Extracelular no enzimática. Se une al plasminógeno y degrada la fibrina.
Uroquinasa: activador endógeno del plasminógeno. Activa la Glu-plasmina, que degrada la fibrina.

2° generación
t-PA (activador tisular de plasminógeno): enzima humana. Uno de los componentes que regula la fibrinolisis.
APSAC (Anistreplasa): formado por SK y plasminógeno humano. Centro catalítico acilado lo que le da más ventajas (mayor
vida media, buena unión a fibrina...).
3° generación
r-PA (reteplasa): se obtiene por recombinación genética en E. coli. El gen de la reteplasa le da diferentes características,
más ventajosas que las de los otros fármacos.
Complicaciones
Pueden producir reacciones alérgicas, hipotensión, lesiones por reperfusión, y reoclusión. También pueden ocurrir
hemorragias sistémicas (en el lugar de punción) o hemorragias cerebrales (casi siempre mortales).
IAM: tratamiento
• Diagnóstico rápido
• Nitratos
• Aspirina
• Analgesia IV
• Traslado al hospital
Trombólisis
Método sencillo que reduce significativamente la mortalidad.
Tras la oclusión arterial, la necrosis se extiende de endocardio a epicardio y se completa entre 4 a 12 horas. Los
trombolíticos activando el plasminógeno, lisan total o parcialmente el trombo en un 75% de las ocasiones, consiguiendo
interrumpir o limitar la necrosis. Debe evitarse la reoclusión (antiagregación, anticoagulación).

Valvulopatías
Una válvula es normal cuando permite el flujo sanguíneo hacia adelante y evita el flujo retrógrado, pero una valvulopatía
impide el flujo sanguíneo hacia adelante (estenosis) y no evita el flujo retrógrado (insuficiencia). La normofunción valvular
supone, entonces, un flujo unidireccional, sin gradiente diastólico significativo auriculoventricular (mitral y tricúspide) y
sin gradiente sistólico significativo ventrículoarterial (aórtica y pulmonar). Los grados de alteración son leve, moderado y
severo, el concepto de doble lesión valvular hace referencia a estenosis e insuficiencia asociadas.
Adaptaciones en valvulopatías
Las adaptaciones se producirán de acuerdo a las situaciones de las cámaras pre y post y de acuerdo a las condiciones
miocárdicas donde en las cámaras, los cambios dependerán de si aumenta la precarga, la poscarga o ambas y de la etapa
de la historia natural de la valvulopatía en que se encuentre:
• Si hay aumento de la precarga: ambas cámaras se dilatan, disminuyen la rigidez y tienen leve hipertrofia lo que,
de persistir, conllevará a una gran dilatación e insuficiencia cardíaca.
• Si hay aumento de la poscarga: de ser compensada hay una hipertrofia concéntrica con aumento de la rigidez y si
es descompensada hay una hipertrofia excéntrica (dilatación) con insuficiencia cardíaca.
Estenosis valvular
Al impedir el flujo anterógrado de una cámara preválvula a una postválvula, vamos a encontrar un aumento de la poscarga
de la cámara preválvula (aurícula) y una disminución de la precarga
en la cámara postválvula (ventrículo), sobre todo en diástole para
el caso de las válvulas auriculoventriculares. También aumenta la
presión en la cámara preválvula, originando un gradiente presórico
o transvalvular (∆P). Para el caso de las válvulas semilunares, la
cámara preválvula será el ventrículo derecho o izquierdo y la
cámara postválvula será la pulmonar o aorta donde pasa
exactamente lo mismo.
Estenosis mitral
El estrechamiento de la válvula mitral impide el pasaje del flujo de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo donde
algunas etiologías son fiebre reumáticas, enfermedades degenerativas, enfermedades congénitas, enfermedades
infiltrativa, LES, AR, tumores en la aurícula izquierda y endocarditis, entre otras.
El principal indicador de gravedad de la obstrucción mitral es el grado de apertura valvular en diástole, es decir, el área
del orificio valvular mitral que suele ser de 4-6cm2 por lo que una estenosis mitral leve tiene un área de 2cm2 y una
estenosis mitral grave tiene un área de 1cm2. La importancia de esto es que a medida que se reduce el área valvular se
requieren mayores gradientes de presión auriculoventriculares para mantener el gasto cardíaco en reposo como se
observa en la siguiente gráfica.

El gradiente de presión diastólica entre AI y VI será mayor

cuanto mayor sea el flujo durante la diástole y menor sea el
área mitral según lo define la siguiente ecuación:
𝐹𝑙𝑢𝑗𝑜 𝑑𝑖𝑎𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑜 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙
∆𝑃 = Á𝑟𝑒𝑎 𝑚𝑖𝑡𝑟𝑎𝑙
.
Por otro lado, el flujo diastólico es proporcional al GC e

inversamente proporcional a la duración de la diástole. La
diástole es, a su vez, inversamente proporcional a la FC por
lo que cuando aumenta la FC, el período sistólico varía
escasamente y el período se acorta marcadamente. La
𝐺𝐶 𝑥 𝐹𝐶
ecuación a partir de esto queda así: ∆𝑃 = Á𝑟𝑒𝑎 𝑚𝑡𝑟𝑎𝑙.
Entonces, el gradiente de presión será mayor (lo que conlleva a mayor cantidad de síntomas) cuando:
1. Menor sea el área mitral.
2. Mayor sea el gasto cardíaco, como pasa en el ejercicio, embarazo, hipertiroidismo, infecciones, etc.
3. Mayor sea la frecuencia cardíaca.
Debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es más lento que lo normal y la contracción
auricular juega un rol más importante. Las consecuencias fisiopatológicas de la estenosis mitral son:
• Aumento de volumen de la aurícula, que facilita la aparición de arritmias como la fibrilación auricular.
• Edema en el intersticio pulmonar, con aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio (disnea).
• Edema agudo de pulmón.
• Aumento de la resistencia vascular pulmonar, con eventual aumento de las presiones de arteria pulmonar,
ventrículo derecho y aurícula derecha.
Desde el punto de vista clínico, estos pacientes pueden presentar disnea, astenia, edema agudo de pulmón, arritmias
supraventriculares (FA y flutter auricular), hemoptisis (cortocircuitos entre venas pulmonares y bronquiales), insuficiencia
cardíaca derecha secundaria a HTP con congestión visceral (anorexia y dolor abdominal), dolor de tipo anginoso asociado
a HTP y sobrecarga del ventrículo derecho, embolias y síndrome de Ortner por compresión del laríngeo recurrente.
En el examen físico vamos a tener:
• En cuello: pulso carotídeo normal o pequeño; arritmia completa si hay FA; ingurgitación yugular cuando hay HTP
y falla del VD.
• Tórax: signos de congestión pulmonar; choque de la punta desviada hacia abajo en hipertrofia del VD. A nivel
auscultatorio vamos a tener un chasquido de cierre R1, R2, chasquido de apertura y soplo diastólico de llenado
ventricular.
• Abdomen y MMII: edema y hepatomegalia si hay fallo derecho.
Estenosis aórtica
Es una disminución del área valvular aórtica por distintas etiologías como estenosis aórtica congénita, secundaria a
enfermedad reumática o estenosis calcificada del adulto mayor (en aorta bicúspide o tricúspide).

La manera de compensar ante el aumento de la poscarga, es a hipertrofia ventricular que se explica por la ley de Laplace
que dice que la tensión de la pared ventricular = (P x R) / 2h.
Hablamos de una estenosis aórtica significativa cuando tenemos gradientes mayores a 50mmHg, donde los principales
determinantes para este aumento son un mayor gasto cardíaco y una menor área valvular. Un ejemplo clásico es el
ejercicio donde por una caída de la resistencia arteriolar y un incremento del gradiente de presión, se da un bajo flujo
cerebral que conlleva a un síncope.
Los síntomas típicos son angina como manifestación del desbalance entre hipertrofia e irrigación coronaria; disnea de
esfuerzo; síncope de esfuerzo, que es una expresión del desajuste entre la disminución de la resistencia vascular y la
dificultad del ventrículo en aumento el gasto en forma simultánea; edema agudo de pulmón; muerte súbita que podría
deberse a una hipotensión marcada y arritmias ventriculares.
En el examen físico encontramos:

• Pulso arterial: presenta una disminución de su amplitud y de la velocidad de ascenso (tardus et parvus).
• Cuello: soplo sistólico, si se constata existencia de hipertensión venosa es un signo tardío y de mal pronóstico.
• Corazón: choque de la punta más intenso y sostenido, en fases tardías puede haber desplazamiento del ápex como
consecuencia de la dilatación ventricular. Hay un R1 seguido de chasquido de apertura con soplo sistólico aórtico
romboidal.

Insuficiencia valvular
Origina un reflujo desde la cámara post a la cámara pre, onde puede haber un reflujo sistólico mitral y/o tricuspídeo o
diastólico aórtico y/o pulmonar. Esto aumenta la precarga de ambas cámaras y disminuye la poscarga de la cámara
postválvula. El aumento de la precarga en ambas cámaras se explica porque parte del flujo que pasa de la cámara pre a
la post, se vuelve a la pre y, en la próxima contracción, ese flujo sumado se va a la cámara post.
Insuficiencia mitral
Vamos a encontrar cambios funcionales y clínicos secundarios a una
incompetencia valvular mitral, cuyo mecanismos son la dilatación del anillo y la
ruptura o disfunción de velos o del aparato subvalvular. Las etiologías más
frecuentes son: reumática (retracción de velos y cuerdas), válvula mixomatosa
(ruptura y prolapso de cuerdas tendíneas), cardiopatía isquémica (ruptura o
disfunción de músculo papilar), endocarditis infecciosa (retracción o ruptura de
cuerdas y velos) o miocardiopatía dilatada (dilatación del anillo mitral).
Desde el punto de vista fisiopatológico, parte del volumen de eyección del VI
vuelve a la aurícula izquierda y luego retorna desde la AI hacia el VI lo que
genera un mayor llenado del VI, parte del cual regurgita nuevamente hacia la
AI. Un ejemplo, son las sobrecargas de volumen que producen una hipertrofia
excéntrica del VI, es decir una dilatación y que, en este caso, se va a presentar
en ambas cámaras (AI y VI).
Entre las respuestas hemodinámicas encontramos:
1. Aurícula izquierda poco distensible: la regurgitación produce poco aumento de volumen, pero importante
aumento de la presión y mayor congestión pulmonar.
2. Aurícula izquierda muy distensible: con gran aumento de volumen y presiones poco elevadas, en quienes
predominan los síntomas asociados al crecimiento auricular izquierdo y al bajo gasto cardíaco.
Es importante diferenciar una insuficiencia mitral crónica de una aguda, donde la aguda se caracteriza por una aurícula
izquierda pequeña y poco distensible lo que conlleva a un aumento de la presión en territorio pulmonar y una grave
congestión pulmonar. Por otro lado, se presenta un ventrículo izquierdo que tiene un aumento brusco en las presiones de
llenado y de la contractilidad que se presenta con un gasto cardíaco reducido, taquicardia y vasoconstricción periférica.
Los síntomas que se presentan son congestión pulmonar (disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ortopnea, etc.),
gasto cardíaco insuficiente (fatigabilidad y astenia) y ocasionalmente HTP con insuficiencia ventricular derecha y síntomas
de congestión visceral. En el examen físico encontramos:
• Cuello: ingurgitación yugular e irregularidad el pulso carotídeo si se acompaña de FA por dilatación de las cámaras.
• Corazón: vamos a tener un R1, un R2 normal o aumentado, la presencia de ritmo de galope por la presencia de
R3, soplo holosistólico que puede desplazarse a la axila y con la posible presencia de otros soplos.
• Abdomen y MMII: edema y congestión visceral si existe compromiso del VD.

Insuficiencia aórtica
Puede deberse a enfermedades primarias de la válvula o a secuelas de fiebre reumática, endocarditis infecciosa, disección
aórtica, dilatación anular (aneurismas, HTA, etc.) o rotura traumática. La evolución puede ser aguda o crónica y afecta
preferencialmente a los hombre.
Entre los síntomas, según la afección encontramos:

• Aumento del volumen cardíaco y del volumen de eyección: palpitaciones y movimientos torácicos.
• Hipertrofia miocárdica: angina.
• Hipertensión diastólica de VI y secundariamente de AI: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema.
• Hipertensión pulmonar y falla cardíaca global: edema de miembros inferiores y congestión visceral.
En el examen físico vamos a encontrar:
• Pulso arterial: de ascenso y descenso rápido, aumentado de amplitud (pulso céler).

• Presión arterial: PA diferencial aumentada, aumento de la diferencia de presión sistólica entre arteria braquial y
poplítea.
• Cuello: danza arterial por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rápido.
• Signo de Musset: movimiento oscilatorio de la cabeza.
• Latido de la úvula.
• Corazón: la hipertrofia y dilatación del VI conllevan a un impulso apical difuso hiperdinámico que se desplaza en
sentido lateral e inferior. Puede haber también una retracción sistólica sobre la región para esternal y muchos
pacientes presentan una onda de llenado ventricular rápido. Por otro lado, el volumen de eyección aumenta por
lo que se puede crear un frémito sistólico que se palpa a nivel de la base del corazón o a nivel de las carótidas en
forma de temblor.
o Auscultación: R1 normal o disminuido, presencia de R3, soplo diastólico precoz “in decrescendo”, soplo
diastólico meso diastólico (de Austin-Flint) y soplo sistólico de eyección aórtica por aumento del volumen
sistólico de eyección.

Cardiopatías congénitas
Anomalía en la estructura o función que está presente desde el nacimiento, aunque se descubra mucho tiempo después.
Se produce por un desarrollo anormal de una estructura normal, o la incapacidad de dicha estructura de progresar más
allá de un estadio de desarrollo fetal o embrionario. Los patrones de flujo anormales creados por un defecto anatómico
pueden, a su vez, influir en el desarrollo estructural y funcional del resto de la circulación. Ejemplo: atresia mitral
intraútero.
Incidencia
Aproximadamente el 0,8% de los nacidos vivos. No tienen en cuenta las dos anomalías congénitas más frecuentes (válvula
aórtica bicúspide congénita no obstructiva y la anomalía de los velos asociada a prolapso valvular mitral), niños
prematuros de bajo peso, nacidos muertos y abortos. Considerados globalmente, los niños con cardiopatía congénita son
predominantemente varones.
Frecuencia relativa de malformaciones cardíacas al nacimiento.
¿Cuándo hacemos el diagnóstico?

Semana 12 de EG:
• Relación con translucencia nucal.
• Hipoplasia de huesos nasales.
Semana 20 a 24:
• Scan morfológico-ecocardiograma fetal: relación con otras anomalías.
Ecocardiograma en el recién nacido
Etiología
• De origen cromosómico
• De origen monogénico
• De origen multifactorial: la mayoría (85%) responden a un mecanismo de herencia multifactorial en el cual
interactúan múltiples genes y el ambiente.
Multifactorial
Factores ambientales
• Síndrome de rubéola congénita.
• Exposición a talidomida.
• Consumo de litio en el embarazo.
• Síndrome alcohólico fetal.
• LES.

Es muy importante realizar un buen interrogatorio en relación a factores prenatales.
Genética
Menos del 15% de causa genética:
• Mutaciones de novo.
• Aberraciones cromosómicas: Síndrome de Down, de Edward, de Turner.
• Síndromes monogénicos o formas mendelianas. (síndrome de Noonan)
Es muy importante un buen examen físico.

Asesoramiento genético
El riesgo de recurrencia es mayor si está afectado más de un miembro de la familia. Si se establece un patrón de herencia
mendeliano, se aplican las leyes de Mendel, y el riesgo de recurrencia en cada gestación es el mismo.
Desarrollo embriológico
Efectos de las malformaciones cardíacas en el feto.
Fallos en la fusión de las almohadillas endocárdicas o en el crecimiento del septum primun o secundum ocasionan
comunicación interauricular.
Defectos en el crecimiento del septum ventricular ocasionan comunicación interventricular aislada.
Dentro del bulbo y el tronco arterial, los cuales formarán el tracto de salida, se desarrollan las crestas. Estas crecerán de
manera continua y formarán una espiral. Las crestas se fusionan creando un septum en forma espiralada a través del
tracto de salida. El tracto de salida original se divide en dos troncos: pulmonar y aórtico.
Incorrecta alineación de los componentes septales o un cono excesivamente largo pueden provocar tetralogía de Fallot y
transposiciones. El incorrecto acortamiento de los conos subpulmonar o aórtico ocasionan anomalías de doble salida del
ventrículo derecho. El acortamiento del cono subpulmonar en lugar del subaórtico ocasiona transposición de los grandes
vasos.
Un drenaje venoso pulmonar anómalo completo y un cierre prematuro del foramen oval pueden generar una hipoplasia
de AI y VI.
Comunicación interauricular (CIA)

• Tipo seno venoso: parte alta del tabique auricular, cerca de la entrada VCS. Drenaje venoso pulmonar anómalo
parcial. (5%).
• Tipo ostium secundum: el de mayor frecuencia (90%). Ubicación medioseptal. Defecto “real”, no confundir con
FOP. 10-20% asociado con prolapso de la válvula mitral.
• Tipo ostium primun: forma de defecto del tabique AV. Parte baja del septum auricular adyacente a las válvulas
AV. (5%).
Cambios hemodinámicos
La magnitud del shunt depende de:
• Tamaño del defecto.
• Distensibilidad relativa de los ventrículos.
• Resistencia relativa en la circulación sistémica-pulmonar.
En el recién nacido el shunt:

• Ocurre en el período telediastólico.
• La resistencia pulmonar desciende y las resistencias sistémicas aumentan.
• Facilita el vaciado de VD y limita el de VI=el shunt aumenta.

En niños mayores:
• La resistencia pulmonar es normal o baja.
• La sobrecarga de volumen es bien tolerada (Qp 5 veces > Qs).
Hallazgos clínicos:
• Asintomáticos en su mayoría.
• Ocasionalmente: ICC y neumonías recurrentes.
• Fatiga, disnea de esfuerzo, retardo en el desarrollo.
Adultos:
• Sintomáticos tercera década (30%) cuando Qp/Qs > 1,5/1.
• Arritmias ventriculares 10% (palpitaciones).
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipertensión pulmonar a edad temprana.
• Embolismo paradójico o ACV en pacientes de edad avanzada.
• Cianosis indicador de síndrome de Eisenmeger.
Examen físico
• Impulso ventricular derecho prominente.
• Primer ruido cardíaco normal o desdoblado.
• Soplo de eyección meso sistólico pulmonar.
• Segundo ruido desdoblado debido a un retraso del cierre de la válvula pulmonar.
ECG
• Tipo ostium secundum: desviación a la derecha, hipertrofia VD, rSR’, QRS normal.
• Tipo ostium primun: desviación a la izquierda.
• Prolongación del intervalo PR en todos los tipos (tamaño auricular).
• Muesca precoz en la onda R en las derivaciones de miembros inferiores, BIRD marcadores sensibles de CIA.
Rx. Tórax
• Crecimiento AD y VD.
• Dilatación arterias pulmonares derecha e izquierda.
• Aumento de la trama vascular pulmonar.
Ecocardiograma
• Es el método de elección para el diagnóstico.
• El transtorácico permite visualizar el defecto y medirlo, así como establecer el grado de cortocircuito (Qp/Qs) y
la repercusión hemodinámica (grado de crecimiento de cavidades derechas y de HAP).
• Movimiento sistólico anterior (paradójico) del tabique IV si la sobrecarga de volumen es significativa en el VD.
Tratamiento
Indicaciones para cierre de CIA:
• Gran cortocircuito de izquierda a derecha (Qp/Qs) mayor a 1,5/1.
• Dilatación significativa del ventrículo derecho.
• Hipertensión pulmonar progresiva.
• Episodio de embolismo paradójico. Es útil en la sospecha de un embolismo paradójico no solo determinar la CIA,
si no descubrir también el origen de los émbolos con un Doppler de venas pulmonares.

• Defectos grandes deben ser reparados aún si el paciente está asintomático.
Comunicación interventricular
Malformación congénita cardíaca más frecuente. Su incidencia se reduce si se repara quirúrgicamente durante la infancia.
• Peri membranosos/ para membranosos: se asocian con defectos musculares. Los más frecuentes.
• Musculares: de entrada, trabecular, de salida o infundibular.
• Subarteriales doblemente relacionados o de salida (supra cristal): ubicados en el septum de salida y rodeados
por una continuidad fibrosa de las válvulas aórtica y pulmonar.
Fisiopatología
El trastorno funcional depende fundamentalmente del tamaño de la CIV y del estado del lecho vascular pulmonar más
que de la localización.
• CIV con alta resistencia al flujo sólo provoca un shunt pequeño izquierda-derecha.
• Una gran CIV permite un gran shunt izquierda-derecha, si no hay estenosis pulmonar o resistencias pulmonares
altas.
• La resistencia al vaciado del VI también modifica el gradiente interventricular.
• Defectos grandes hacen que ambos ventrículos funcionen como cámara única igualando las presiones sistémica
y pulmonar. El shunt es inversamente proporcional con las resistencias pulmonares.
Hallazgos clínicos
En lactantes:
• Soplo sistólico en el borde paraesternal izquierdo bajo. Infecciones respiratorias, ICC, bajo peso.
• ECG y Rx normales.
• Sólo se produce el shunt cuando bajan las resistencias vasculares pulmonares.
• Cierre espontáneo a la edad de 3 años en el 45%, más frecuente cuando la CIV es pequeña y predominan los
cierres parciales.
CIV pequeña: asintomática.

Shunt moderado: fatiga, disnea. Frémito sistólico en borde paraesternal izquierdo. R2 desdoblado con refuerzo del
componente pulmonar. Soplo holosistólico (3°-4° espacio intercostal paraesternal izquierdo).
ECG: hipertrofia VI o biventricular.
Rx de tórax: cardiomegalia, crecimiento AI y dilatación vascular pulmonar.
Obstrucción al tracto de salida de VD

Sobrecarga de presión y volumen en VD ocasionan hipertrofia y obstrucción al tracto de salida.
• 5-10% CIV y shunt moderado.
• Obstrucción al tracto de salida de VD por hipertrofia progresiva de la cresta supraventricular
• Descenso del flujo y shunt derecha- izquierda a través de CIV.

• Cambia a soplo sistólico eyectivo creciente decreciente de estenosis pulmonar.

• ECG: hipertrofia VD.

• Rx tórax: reducción de la trama vascular
pulmonar.
CIV amplia → traslada las presiones sistémicas al
circuito menor→ retraso de la regresión de la media
muscular→ hipertrofia de la media→ Las fuerzas de
cizallamiento por la alta velocidad del flujo a través de
las arteriolas ocasionan un daño endotelial progresivo.
Ecocardiograma
• Herramienta no invasiva cuya utilidad está dada al delinear la morfología y los defectos asociados.
• Permite evaluar: el defecto, la presión arterial pulmonar, la obstrucción al tracto arterial pulmonar, obstrucción
al tracto de salida, distorsión del aparato valvular de salida.
• Cuando existe limitaciones en la calidad de imagen en el eco TT, se debe recurrirá al ETE.
Cierre quirúrgico
Qp/Qs de 1,5:1 a 2:1 o evidencia de aumento de la resistencia arteriolar pulmonar son indicaciones de cierre del defecto.
Ductus arterioso persistente (DAP)

En un feto, la mayor parte del gasto cardíaco del VD evita los pulmones no expandidos por medio del conducto arterial.
Representa la porción distal del sexto arco aórtico. Incidencia 10-12% del total de cardiopatías.
Contracción inicial luego del nacimiento → aumento súbito Pp O2. Síntesis de eicosanoides vasoactivos→la proliferación
intimal y la fibrosis progresan más lentamente. El cierre anatómico puede tardar semanas en completarse.
Lactantes prematuros de menos de 1500 gramos carecen de los mecanismos de cierre.
En un recién nacido de término un DAP es una malformación congénita.
• Frecuentes en niñas y niños de embarazos complicados con rubéola.
• De forma aislada o asociada a otras malformaciones (coartación de aorta, CIV, estenosis pulmonar y aórtica).
• Gradiente determinado por la relación de presiones entre aorta y pulmonar.
• Presiones pulmonares normales, shunt aorta-pulmonar durante todo el ciclo.
En un recién nacido de término- Exploración Física

• Frémito y soplo continuo en maquinaria con refuerzo telesistólico en el borde paraesternal izquierdo. Pulsos
periféricos saltones - Dilatación Al y VI por aumento del flujo de retorno venoso Soplos de hiperflujo mitral y
aórtico.
• ECG: hipertrofia VI, ocasionalmente Al
• Rx. Tórax: dilatación Al y VI, aorta ascendente y arteria pulmonar ascendentes. dilatación vascular pulmonar.
Cuando una enfermedad vascular pulmonar oclusiva provoca la inversión del shunt de sangre no oxigenada a la aorta
descendente puede encontrarse cianosis y acropaquías en los dedos de los pies y no en las manos Generalmente a la
tercera década.
Ductus pequeño:
No causa alteración hemodinámica.
Ductus mediano:
• Exceso de volumen en Al y VI.

• Dilatación y disfunción del VI.

• Fibrilación auricular.
Ductus de tamaño considerable:
• Exceso de volumen en VI. Hipertensión pulmonar, aumento de las resistencias

• vasculares pulmonares
• Alteraciones irreversibles en vasos pulmonares, Síndrome de Eisenmenger.
Tratamiento
Siempre que no haya hipertensión pulmonar irreversible, si el ductus arterioso se detecta por medios. clínicos, se aconseja
su cierre. para evitar morbilidad y mortalidad prematuras.
Canal auriculoventricular.
• Defectos embriológicos de las almohadillas endocárdicas.
• Comprende una serie de malformaciones caracterizadas por grados diferentes de desarrollo incompleto de la
porción inferior del tabique IA, la porción del tabique IV correspondiente a los tractos de entrada ventriculares y
las válvulas AV.
• Constituyen el 4-5% de las cardiopatías congénitas.
Canal auriculoventricular.
Generalmente se encuentran asociados.
El 35% de los pacientes con defecto completo padece, además, síndrome de Down.
Síndrome de Ellis van Creveld o Displasia condroectodérmica.
Clasificación.
• Defecto parcial (tipo primun o intermedio) en el que las válvulas AV presentan anomalías se mantienen
separadas.
• Defecto completo (canal AV completo) en el que hay una válvula AV común.
Manifestaciones
Dependen de la existencia y tamaño de CIA, CIV y el grado de competencia valvular.
Canal AV parcial:
• Similar a CIA tipo secundum.

• Si hay insuficiencia de la válvula mitral: soplo holosistólico que irradia al borde esternal izquierdo (defecto de
Gerbode)
Canal AV intermedio:
• Se suma la aparición de un soplo holosistólico causado por CIV, difícil de diferenciar del anterior.
Canal AV completo:
• Un único primer ruido (válvula AV común)
• Soplo meso diastólico por insuficiencia AV
Diagnóstico
ECG: Dada la localización del nódulo AV, la mayor parte de los pacientes presentan boqueo AV de 1° grado, desviación del
eje a la izquierda. Los mayores bloqueo AV completo, flutter o FA.
Rx. De Tórax: Ensanchamiento de Al y plétora pulmonar.

Ecocardiograma: Identifica el tipo de canal AV, evalúa desviación cardiaca y grado de insuficiencia AV.
Tratamiento
Intervención quirúrgica obligada en pacientes con canal AV sin operar o recién diagnosticado y defectos hemodinámicos
significativos, también en aquellos que presenten HTP reversible u obstrucción aórtica significativa.
Shunt derecha a izquierda.

1. Tetralogía de Fallot
2. Transposición de grandes vasos
3. Truncus arteriosus
4. Atresia tricúspidea
Tetralogía de Fallot
Representa el 10% de los casos de cardiopatía congénita y, a partir del primer año de vida, se convierte en la complicación
cianótica más importante. Desviación de la inserción septal del tabique IV.
• Aorta que cabalga sobre el defecto del septum ventricular
• Obstrucción al tracto de salida de VD.
• CIV
• Hipertrofia de VD
Hemodinámica
• El grado de obstrucción pulmonar es determinante de la presentación clínica.
• Hay estenosis infundibular en el 50% de los pacientes y coexiste con obstrucción valvular en 20-25%. Puede
haber estenosis supra valvular y arterial pulmonar periférica.
• La circulación del pulmón está a cargo de las arterias bronquiales y colaterales.
• En la mayoría de los casos no hay dextro posición aórtica.
• Existen otras malformaciones cardíacas asociadas en el 40% de los pacientes.
Clínica
➢ Obstrucción severa al flujo de salida de VD
➢ Caída del flujo pulmonar.
➢ Gran shunt de sangre desoxigenada venosa sistémica de derecha a izquierda a través de la CIV.
• Cianosis central, disnea, acropaquía.

• Posición en cuclillas
• Policitemia
• Diferenciar con Fallot rosada: clínica similar a una CIV simple.
➢ La obstrucción del tracto de salida derecho aumenta de manera leve pero progresivamente con la edad.
➢ El shunt de derecha a izquierda aumenta con la edad.
➢ La estenosis protege los pulmones.
➢ La hipertrofia ventricular derecha es limitada por la descompresión al ventrículo izquierdo y la aorta
Diagnóstico
ECG: Hipertrofia VD, menos frecuentemente auricular.
Rx. de Tórax: Imagen de corazón en bota: prominencia de VD y concavidad en el tracto de salida ventricular y arteria
pulmonar subdesarrollada. Trama vascular pulmonar disminuida.

Tratamiento
Cirugía
Transposición de los grandes vasos

➢ Consiste en una arteria aorta que nace del VD y una arteria pulmonar que nace del VI. Conexión
auriculoventricular concordante y ventrículoarterial discordante.
➢ La alteración anatómica produce dos circulaciones paralelas. Para mantener la vida DEBE existir alguna
comunicación entre ambas (CIA, CIV, DAP).
➢ Afecta con mayor frecuencia a hijos de madres diabéticas y a varones.
➢ Mortalidad sin tratamiento:
-30% primera semana de vida.
-50% primer mes.
-70% sexto mes.
-90% primer año.
Hemodinámica y clínica.
La saturación de oxígeno depende de los shunt.
Flujo sistémico efectivo: volumen de sangre que pasa de izquierda a derecha, de la circulación pulmonar a la sistémica.
Mide la cantidad de retorno venoso pulmonar oxigenado que alcanza el flujo capilar sistémico.
Flujo efectivo pulmonar: volumen de sangre que pasa de derecha a izquierda, de la circulación sistémica a la pulmonar.
Mide el volumen de sangre venosa sistémica insaturada que perfunde el lecho pulmonar.
- Hipoxemia arterial
- Hipertensión pulmonar por flujo pulmonar aumentado
Enfermedad vascular pulmonar obstructiva.

Disnea, cianosis, fallo cardíaco congestivo.
Diagnóstico
ECG: Desviación del eje a la derecha, crecimiento AD, hipertrofia VD, flujo pulmonar elevado.
Rx. De Tórax:
- Imagen de corazón en óvalo. (VD: bomba sistémica)
- Aumento de la trama vascular pulmonar.
- Hipertrofia biventricular en pacientes con una gran CIV.
Ecocardiograma: De elección para el diagnóstico y detección de anomalías asociadas.

Tratamiento
Cirugía en la cual se vuelve todo al lugar correspondiente y se hace una corrección de las arterias coronarias.
Tronco arterial persistente.

Malformación infrecuente (2%), pero grave, en la que la salida de los dos ventrículos está formada por un solo vaso que
da lugar a las arterias sistémicas, pulmonares y coronarias.
Tiene su origen en el fracaso de la tabicación del tronco embrionario por las crestas infundibulares.
- Se acompaña siempre de CIV.
- frecuentemente con un arco aórtico derecho.
- La válvula del tronco es normalmente tricúspide.

- Puede haber insuficiencia valvular troncal (10%) o estenosis valvular troncal (15%).
- Se describen también anomalías coronarias. Ej.: coronaria única.
Clasificación anatómica del TAP

De acuerdo al nacimiento de los vasos pulmonares del tronco común.
- TIPO I: existe un tronco pulmonar parcialmente separado, de longitud variable, debido a un tabique
aortopulmonar incompleto. El tronco pulmonar es corto y da lugar a las arterias pulmonares derecha e
izquierda.
- TIPO II: las arterias pulmonares, aunque nacen separadas se encuentras próximas en la parte posterior del
tronco.
- TIPO III: las arterias pulmonares tienen un origen completamente separado y emergen por la cara lateral del
tronco.
El flujo pulmonar está determinado por el tamaño de las arterias pulmonares y la resistencia vascular pulmonar.
En el lactante la resistencia vascular pulmonar no está aumentada. La obstrucción vascular pulmonar no restringe el flujo
pulmonar hasta el año de edad.
En lactantes:
- Ligera cianosis en combinación con un gran shunt izquierda-derecha.
- Síntomas de fallo cardíaco y retraso del crecimiento tempranos.
- Soplo sistólico acompañado de frémito. R2 único y fuerte.
ECG: Hipertrofia VI aislada o asociada a hipertrofia VD cuando hay restricción pulmonar.

Rx. de Tórax: Crecimiento VI o bilateral, crecimiento Al. segmento arterial pulmonar ausente o pequeño, congestión
vascular pulmonar.
Ecocardiograma: La distinción entre el tronco arterial y la tetralogía de Fallot puede resultar difícil. Es necesario hacer
angiocardiografia selectiva y aortografía retrógrada para establecer un diagnóstico preciso.
Tratamiento
Se indica la cirugía reparadora antes de los 3 meses de edad para evitar la aparición de enfermedad vascular pulmonar
obstructiva grave.
Desórdenes genómicos
Existe una asociación entre la alteración en el número de copias genómicas presentes en 22q11.2 y la manifestación de
varios síndromes cuyo fenotipo puede superponerse.

Anomalías obstructivas
• Coartación de la aorta.
• Estenosis y atresia pulmonares.
• Estenosis y atresia aórticas.
Coartación de aorta.
• Engrosamiento y protrusión interna de la media de la pared posterolateral de la aorta opuesta al conducto
arterial.
• 2-5 veces más frecuente en varones.
• Existe una asociación con disgenesia gonadal. (Síndrome de Turner).
• Se asocia con CIV, estenosis e insuficiencia mitral (COMPLEJA).
• La sangre oxigenada que sale de la aorta se mezcla con la desoxigenada de la pulmonar a través del Ductus
arterial. Disminuye la saturación de oxígeno corporal
Clasificación
• Preductal.
• Posductal.
• Yuxtaductal.
Manifestaciones
Las manifestaciones dependen del tamaño del
espolón aórtico, de la intensidad de obstrucción y
de la rapidez con que se establece.
En la vida fetal no hay obstrucción aórtica (DAP).
Proximal a la obstrucción:
• Cefalea.
• Hipertensión en extremidades
superiores.
• Soplo sistólico en foco aórtico, espalda y
apófisis vertebrales.
Distal a la obstrucción:
• Pulsos femorales ausentes, débiles o retardados.
• Frialdad de extremidades inferiores y claudicación con el ejercicio.
• TA baja o inaudible en las extremidades inferiores.
Exámenes complementarios
ECG: Hipertrofia VI.
Rx. de Tórax:
• La dilatación de la aorta antes y después de la estenosis produce la aparición del "signo 3".
• Muescas costales debido a erosión por los vasos colaterales dilatados. Aumentan con la edad y suelen hacerse
evidente entre los 4- 12 años de edad.
Tratamiento
• Deben ser operados, para eliminar o reducir el gradiente todos los pacientes, sintomáticos o asintomáticos.
• La esperanza media de vida en pacientes no tratados
• A los 50 años la mortalidad se eleva al 75%.

La clave del diagnóstico

• Descartar causas multifactoriales
• Descartar teratógenos
• Presumir etiología: aislada o compleja
• Diagnósticos diferenciales.
• Derivar a consulta genética
• Ecocardiograma- Angioresonancia
• Cromosómica: estudio de cariotipo
• Monogénica: ¿confirmar mutación?

Hipertensión arterial
La hipertensión arterial es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica y/o diastólica que, con toda probabilidad,
representa la enfermedad crónica más frecuente (35%) de las muchas que azotan a la humanidad. Un valor de presión de
140/90 es indicativo de HTA.
En la etiopatogenia tenemos que destacar dos tipos de hipertensión:
1. Hipertensión primaria: es aquella donde no se puede identificar una causa puntual para corregir, por lo que tiene
múltiples causas.
2. Hipertensión secundaria.
La HTA también presenta la variabilidad fisiológica de los vasos que incluyen picos máximos y picos mínimos de presión
arterial. Esto se da porque el vaso permanentemente tiene contracciones y dilataciones que van a variar los volúmenes y,
por ende, la presión. En el reposo la presión desciende más de un 10% de lo que hay en actividad. Además, hay que tener
en cuenta los ritmos circadianos:
• Dippers: cuando el paciente duerme y hasta que se despierta, su presión disminuye de lo normal. En pacientes
hipertensos dippers
• No dippers: en este caso, la presión no disminuye notablemente durante el sueño e inclusive puede tener
presiones más altas que durante el día. Este patrón es el más patológico.
La TA es el fenotipo final resultante de un complejo impacto de la influencias del ambiente en la expresión de un número
de genes. La contribución de los factores genéticos en la variabilidad de la TA se encuentra en el rango del 30-50% que
genera un riesgo relativo, si se tiene un familiar hipertenso, de aproximadamente 3-5.
La obesidad y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hipertensión. Se ha
calculado que 60% de los hipertensos tiene sobrepeso
>20%. Entre las poblaciones, la prevalencia de hipertensión
está vinculada con la ingestión de cloruro de sodio en los
alimentos, de manera que cuando es elevada, intensifica el
incremento de la presión arterial con el paso del tiempo y
con el envejecimiento.
El consumo de bajas cantidades de calcio y potasio en los
alimentos también puede contribuir al riesgo de
hipertensión. La relación de sodio/potasio en orina (índice
del consumo de ambos iones) se correlaciona en una forma
mucho más neta con la presión arterial, que la medición de
uno u otro ion por separado. También contribuyen a la
hipertensión el consumo del alcohol, los estreses
psicosociales y a escasa actividad física.

La enfermedad vascular tiene un continuum cardiovascular donde cuando hago el diagnóstico de hipertensión es
probablemente tarde y ya hay una hipertrofia del ventrículo izquierdo y si llegué al punto de que en una ecografía
encuentro una alteración de la diástole ya pasé el 50% de la evolución de la enfermedad. Si a su vez, el paciente evoluciona
aún más y llega con arritmias ya perdí el 80% de la evolución. La mayoría de los pacientes llegan con disfunción sistólica y
con el riñón también afectado.
Fisiopatología
La fisiopatología de la hipertensión se explica por 8 factores que se interrelacionan: alteración del metabolismo
hidrosalino, autorregulación, sistema renina-angiotensina, sistema nervioso simpático, cambios vasculares, disfunción
endotelial, rigidez vascular y alteración de la membrana celular.
Alteración del metabolismo hidrosalino

Se puede dar por incrementos de la volemia, exceso en el aporte de sodio, sensibilidad al sodio o retención renal de sodio.:
1. Alteración en la volemia: son muy poco frecuentes como causa de HTA, pero se cree que son causas subclínicas
como estados hiper dinámicos donde no tengo más volumen sino mayor gasto cardíaco (ej., hipertiroidismo),
mientras que el aumento de la volemia per se está dado por una relación volumen/TA y redistribución de
volumen.
2. Exceso en el aporte de sodio: induce hipertensión arterial incrementando el volumen sanguíneo, la precarga y
consecuentemente el gasto cardíaco. El umbral de excreción de sodio es entre 50 y 150mEq/día donde hay un
punto donde esto se colapsa y la presión arterial aumenta. Además, es importante considerar la relación sodio-
potasio donde un bajo aporte de potasio puede ser responsable de un alto intercambio de Na+, el Cl- tiene una
alta implicancia en HTA porque la sal NaCl es más dañina que otras sales de sodio como NaHCO3 o citrato de Na.
3. Sensibilidad al sodio: se define como un descenso de 10mmHg o más
en la medida de la TA después de 4h de la infusión de 2L de solución
normal salina comparada con los niveles medidos en la mañana
después de 1 día de una dieta con 10mmol de sodio, durante la cual se
administraron 3 dosis orales de furosemida a las 10am, 2pm y 6pm.
Entre los mecanismos involucrados en esta sensibilidad encontramos:
a. Defectos en la excreción de sodio manifestada por
vasoconstricción renal y alto grado de reabsorción proximal de
sodio.
b. Incremento de la actividad del transportador Na+/H+ (NHE) en
el túbulo proximal.
c. Alto nivel de actividad del SNS con aumento de la actividad
presora.
d. Disfunción endotelial.
4. Retención rena de sodio: se da por un reajuste en la curva de presión-natriuresis donde en los individuos sanos
cuando aumenta la TA, la excreción de Na+ y H2O aumenta, se pierde volumen y los valores de TA se normalizan.
Sin embargo, en pacientes con HTA, el control de la curva es anormal. En pacientes con HTA primaria, los cambios
en la CPN, impiden el retorno de la TA a valores normales ya que cambios en la CPN requieren aumentos de la TA
para conservar el balance de líquidos.

Autorregulación
Es una propiedad intrínseca de los lechos vasculares de regular el flujo sanguíneo, dependiendo de las necesidades
metabólicas de los tejidos. En casos de aumento de la volemia, con aumento del gasto cardíaco y de la TA, la
autorregulación debería volver todos los valores a la normalidad, pero en pacientes con HTA vemos que no sucede y
quedan con un aumento de las resistencias periféricas totales que se traduce en un aumento sostenido de la TA que no
depende del volumen sino de la autorregulación.
Sistema renina angiotensina aldosterona

Una de las más importantes es la angiotensina II que a través de los receptores AT1 (principalmente) y AT2 va a tener
acciones sobre el GC y RP, crecimiento e hipertrofia e inflamación (NF-ΚB, AP-1 y aterogénesis).

En pacientes hipertensos es muy importante dosar la renina plasmática para poder descartar HTA secundaria y nos
visualiza el estado vascular del paciente. En un paciente con aldosteronismo primario vamos a tener niveles bajos, en uno
con hipertensión renovascular niveles altos, en nefropatías crónicas niveles bajos a altos y en la HTA esencial tenemos un
paso por las tres concentraciones.
1. Renina alta: hipertensión maligna.
2. Renina media a elevada: hipertensión renovascular, vasculitis renal, trauma renal, tumores hipersecretores y crisis
adrenérgicas.
3. Probable renina media a elevada: encefalopatía, hemorragia intracerebral, isquemia cerebral, EAP, IAM, angina
inestable, disección aórtica y situaciones perioperatorias.
4. Renina baja: sobrecarga de sodio-volumen, NTA, GMN aguda, obstrucción del tracto urinario, aldosteronismo
primario, HTA esencial hiporreninémica y preeclampsia o eclampsia.
Sistema nervioso simpático

Es importante tener en cuenta el rol secretor de adrenalina en el estrés y los efectos sobre la función renal. También es
importante la disfunción de los barorreceptores. La noradrenalina actúa sobre los receptores α a nivel vascular que va a
provocar un incremento del calcio con vasoconstricción lo que lleva al remodelado vascular que es lo que perpetua la
vasoconstricción en el tiempo o β a nivel del corazón.
Resistencia periférica
Puede incrementarse por los receptores α 1 y 2 o por vasoconstrictores directos como la angiotensina que aumentan la
concentración de Ca2+ intracelular, provocan contracción muscular y llevan a la vasoconstricción.
Cambios vasculares
Los cambios vasculares van a ser los dinámicos de la ley de Laplace que a medida que se achica el vaso aumenta la presión
en su interior y el estrés sobre su pared donde podemos tener una hipertrofia hacia afuera (carótidas), hipertrofia hacia
adentro (desde la carótida hasta las arteriolas) o una eutrofia hacia adentro (arteriolas).
Los factores de crecimiento, oxidación, inflamación y el SRAA van a provocar modificaciones de metaloproteasas de matriz
y otras proteasas, desorganización de las células del músculo liso vascular, migración e hipertrofia que van a cambiar el
diámetro del vaso con distintas presiones.
El mecanismo opresor que conlleva al aumento de la TA también conlleva a una hipertrofia que favorece el aumento de
la TA, pero en casos de patologías que secretan factores de crecimiento (ej., diabetes mellitus) vamos a tener más aumento
de la hipertrofia con más aumento de la TA y un refuerzo de estos crecimientos.

Disfunción endotelial
El NO y la endotelina tienen efectos contrarios por lo que mantienen cierto tono vascular, pero en un rol patológico va a
existir un debilitamiento del endotelio por pérdida de la capa íntima que es la que mantiene la vasodilatación a través del
NO y por distintos factores se pierde el equilibrio entre constricción y dilatación a favor de la vasodilatación y eso es lo
que determina el tono de vasoconstricción sostenida.
Rigidez arterial
Aumenta con la edad y es responsable del aumento de la presión sistólica produciendo, además, cambios en el pulso y
aumento del trabajo cardíaco.
Alteraciones de la membrana celular

En la HTA estas alteraciones se basan en la bomba Na+/K+ ATPasa, en el sodio intracelular y en el intercambiador Na+/H+
(NHE), trasporte y unión del Ca2+.

Resumen de la hipertensión

Terapéutica de la hipertensión arterial

La terapéutica sobre la HTA es de suma importancia porque una progresión no controlada de la enfermedad puede
conllevar a cardiopatía isquémica (las arterias coronarias también se enferman de HTA y pueden formarse placas),
insuficiencia cardíaca crónica, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal (con
posible diálisis por enfermedad terminal), ACV y aumenta la morbilidad y la discapacidad.
Los beneficios de bajar la presión son que hay una reducción la posibilidad de eventos patológicos cardiovasculares, por
ejemplo, la incidencia de ACV disminuye en un 35-40%, el IAM en un 20-25% y la IC un 50%. En el siguiente cuadro, la
intención sería llegar a no tener factores de riesgo modificables y llevar la presión a valor normales.
En la terapéutica farmacológica vamos a tener diversos grupos como los diuréticos, simpaticolíticos, bloqueantes de los
canales de Ca2+, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina y los relajantes del MLV.
Diuréticos
Es una de las terapéuticas más tempranas, son útiles como monoterapia o en combinación y el mecanismo de acción es
la reducción del LEC que conlleva a la reducción del GC disminuyendo así la presión arterial. Luego por un feedback
regulamos la RVP. Mientras más proximal actúe el fármaco mayor es el efecto como en los diuréticos del asa, caso
contrario los ahorradores de potasio al actuar más distal tienen menor efecto (5% aprox.). El accionar es básicamente la
reducción de la precarga por reducción de la volemia (menor retención de sodio) y que con un efecto autorregulador
disminuyen la RVP. La furosemida intravenosa tiene un efecto directo sobre la resistencia periférica.
Tiazidas
Las tiazidas son las más utilizadas, son recomendadas en primera línea en las guías y tenemos dos grandes grupos: 1)
clortalidona e hidroclorotiazida y 2) tiazidas like como indapamida. Estas bloquean el cotransporte de NaCl. Entre los
efectos adversos encontramos disfunción eréctil, gota, hiponatremia e hipercalemia, hipocalemia generadora de arritmias
ventriculares (torsades de Pointes) o arritmia ventriculares isquémicos, y trastornos lipídicos e intolerancia a la glucosa.
Diuréticos del Asa

Entre estos encontramos la Furosemida y la Bumetamida, que son los eliminadores de Na+ y H2O más potentes y que los
vamos a utilizar recién cuando en la HTA se presente insuficiencia cardíaca.
Ahorradores de potasio
El que más usamos es el hormono dependiente que es el que bloquea la aldosterona, cuyo nombre es Espironolactona,
pero también utilizamos los que actúan sobre el receptor de potasio como la Amilorida y Triamtirene.

Simpaticolíticos
Van a depender del receptor sobre el cual actúen: antagonistas del receptor α adrenérgico, antagonistas del receptor β
adrenérgico y antagonistas de los receptores α y β o no selectivos.
Betabloqueantes
Particularmente, los betabloqueantes reducen la contractilidad, la FC y el GC, disminuyen la secreción de renina, provocan
cambios en la sensibilidad de los barorreceptores (SNC) y provocan cambios en la función de la neurona adrenérgica
periférica provocando una vasodilatación (es más potente en antagonistas de los α 1 y 2).
Entre los efectos adversos de los betabloqueantes encontramos el empeoramiento de las crisis asmáticas, enfermedad
del nódulo sinusal porque producen bradicardia, empeoran el metabolismo de la glucosa por lo que empeoran el control
de la diabetes, aumentan los triglicéridos y disminuyen el HDL por lo que provocan dislipidemia con aterogénesis, los
AINES reducen su efecto, y generan un efecto rebote porque cuando en una célula tengo bloqueado los receptores, todas
las catecolaminas que quedaron en circulación empiezan a unirse a los receptores y provocan taquicardia e hipertensión.
Alfabloqueantes
Los alfa 1 bloqueantes no se utilizan de primera línea para el tratamiento de la HTA porque no tienen un efecto sobre la
reducción del riesgo cardiovascular, pero son útiles porque producen una reducción de la RVP y de la capacitancia, con
aumento de la frecuencia cardíaca y de la actividad de renina, lo que en personas añosas nos da cierta seguridad porque
estos pacientes no podrían recibir las otras drogas sin controles. Drogas comunes de este grupo son Prazosina, terazosina
y doxazosina.
El efecto adverso más importante es la hipotensión ortostática donde es importante el efecto de la primera dosis que
en ese primer momento puede provocar una inhibición de los barorreceptores y provocar un cuadro de hipotensión
ortostática severo por lo que esa primera dosis se debe dar de noche.
Entre otros efectos útiles encontramos una reducción de los triglicéridos con aumento de la HDL y en pacientes con
hipertrofia prostática benigna se puede utilizar como terapia para la HTA y para la hipertrofia al mismo tiempo, pero
como monoterapia.
Los alfa 2 bloqueantes como la clonidina producen una disminución de las eferencias simpáticas del SNC con decremento
de las concentraciones de noradrenalina por lo que disminuyen el GC y a RVP. Se puede usar vía oral o endovenosa (crisis
hipertensivas). Su efecto adverso más importante es un síndrome Sjögren like (sedación y xerostomía) y produce,
además, bloqueo y paros sinusales y dermatitis de contacto en los transdérmicos (ya no está en el mercado).
Antagonistas adrenérgicos no selectivos

Vamos a encontrar el Labetalol (EV o VO) que es importante porque es muy útil en el embarazo y en las crisis hipertensivas
con aumento de la presión endocraneana por lo que en un paciente con HTA y ACV el labetalol es la droga de elección.
También tenemos atenolol y propanolol que son útiles para la HTA y la cardiopatía isquémica, pero que al reducir
demasiado el GC y la FC no se utilizan como monoterapia.
El bisoprolol es una nueva versión de los anteriores que reduce no tan severamente la PA dando la capacidad de controlar
su uso de manera más adecuada. No lo utilizamos para hipertensos como monoterapia, sino que lo utilizamos para
hipertensos que necesiten disminuir el consumo miocárdico de oxígeno por hipertrofia o cardiopatía isquémica.
El carvedilol y el nebivolol son drogas más nuevas, tienen efecto alfa incluido por lo que tienen vasodilatación y tienen
menos efecto beta. Son drogas muy seguras y si se pueden utilizar como drogas de primera línea para la HTA.
Simpaticomiméticos
La α2 metildopa actúa sobre el SNC y sus efectos son reducir la RP sin alteraciones en el GC o en la FC donde la reducción
es máxima a las 6h. Con la administración prolongada se retiene NaCl y H2O con lo cual disminuye el efecto hipotensor y
es muy útil en el embarazo. Entre los efectos adversos encontramos sedación, depresión, disminución de la lívido,
síndrome parkinsoniano e hiperprolactinemia.

Antagonistas del canal de Ca2+

Las dihidropiridinas como amlodipina (más usada), felodipina (más vieja) y nifedipina son muy importantes, pero también
encontramos las no dihidropiridinas como diltiazem y verapamilo que son más bien antiarrítmicos. Su acción más
importante es la vasodilatación periférica al actuar sobre los canales lentos de Ca2+ en la HTA moderada a severa y se
puede usar como monoterapia en pacientes con HTA sistólica aislada.
A los efectos adversos los dividimos dependiendo del fármaco:
• Dihidropiridinas: liberación rápida con rubor, cefalea, mareo y edemas periféricos por la vasodilatación arterial.
• No dihidropiridinas: se parecen a los betabloqueantes al causar bradicardia y bloqueo de rama.
Los antagonistas de calcio disminuyen la
resistencia vascular al bloquear el conducto L, lo
cual aminora la concentración intracelular de
calcio y también la vasoconstricción.
Solos o en combinación con otros fármacos (como
ACEI, bloqueadores β y bloqueadores
adrenérgicos α1), los antagonistas del calcio
disminuyen eficazmente la presión arterial; sin
embargo, no se sabe si la adición de un diurético
a un antagonista del calcio permite una
disminución todavía mayor de la presión arterial.
Los efectos antihipertensivos de los vasos
arteriales van a ser sobre todo a nivel coronario,
periférico y pulmonar, aumentan el flujo renal y mejoran la función diastólica.
Inhibidores del SRAA

Al tener el sistema RAA un efecto mediato (demora días ya que depende de la síntesis de R-A-A y de su accionar a través
de receptores) vamos a tener un efecto a largo plazo. Tenemos tres tipos importantes:
1. Inhibidores de la ECA: benazeprilo, cilazaprilo, espiraprilo, lisinoprilo, quinaprilo, captoprilo, enalaprilo,
fosinoprilo, perindoprilo, ramiprilo y trandolaprilo.
2. Antagonistas de los receptores de Ag-1: candesartán, irbesartán, olmesartán, eprosartán, losartán, telmisartán y
valsartán.
3. Inhibidor directo de la renina: aliskiren. La FDA lo prohibió porque conlleva a insuficiencia renal.
Inhibidores de la ECA
Cuando bloqueamos la ECA, estamos bloqueando también la Cininasa II que es una proteína parecida donde los efectos
que bloqueo son:
• ECA: vasoconstricción, aldosterona, vasopresina, endotelina-1, tono SNS y clivaje de angiotensina II.
• Cininasa II: vasodilatación, síntesis de NO, prostaglandinas y t-PA. El bloqueo de esto conlleva al aumento de tos.
Tienen una ventaja terapéutica en diabéticos y en nefropatía crónica porque reduce su mortalidad, son muy útiles y
reducen la mortalidad en pacientes con infarto cardíaco e HTA, y aumentan la eficacia de los diuréticos y producen un leve
aumento de la Kalemia.
Por otro lado, el efecto adverso más importante es el angioedema, pero el más común es la tos. Están contraindicados
en el embarazo, en la estenosis renal y en la insuficiencia renal crónica (con Clearence <30 se deben retirar). La mayoría
están aprobados para una dosis por día, pero en un porcentaje importante de pacientes la acción no llega a las 24h (2/día).

Antagonistas del receptor de angiotensina II

Estos fármacos actúan sobre los R-AT1 por lo que inhiben la vasoconstricción, el aumento del tono SNS, el aumento de
ADH, el aumento de ET-1. la retención salina y las acciones tróficas, además al actuar sobre los 1, permite que los 2 sean
usados que aumentan el NO, las PGE2 e I2, los efectos antitróficos, aumentan la apoptosis y aumentan las colagenasas. Por
esto, los tres efectos principales de los ARA II son sus acciones vasodilatadoras, natriuréticas y antiproliferativas.
Los fármacos típicos de este grupo son el losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán y olmesartán. Su acción
principal es la vasodilatación, pero también aumentan la excreción de NaCl y H2O, reducen la volemia y la hipertrofia
celular.
El efecto adverso más importante es la hipotensión, pero también provoca hipercalemia. Están contraindicados en IRC,
EAR y embarazo e indicados con precaución en IC, HTRV y cirrosis. Tienen igual eficacia que los IECA, pero el efecto máximo
es a las 4 semanas de tratamiento. Es muy importante en la prevención de daño de órgano blanco.
Ang I Ang II Renina ARP

IECA ↑ ↓ ↑ ↑
ARA II ↑ ↑ ↑ ↑
ID renina ↓ ↓ ↑ ↓
Inhibidores duales NEP/AT1

LCZ696 es el primero de la clase de los ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Este fármaco está compuesto
realmente por dos fracciones moleculares distintas:
1. Un inhibidor de la enzima neprilysin: esta enzima es la encargada de degradar péptidos vasoactivos, entre ellos
los péptidos natriuréticos. Por ello, al inhibir la enzima neprilysin los péptidos natriuréticos se acumulan y
obtenemos un incremento de los efectos beneficiosos asociados a los mismos.
2. Valsartán: conocido por todos, bloquea el receptor AT1 e inhibe por lo tanto los efectos de la angiotensina II. La
dosis de valsartán que contiene el LCZ696 es el equivalente a 160 mg.
El LCZ696, que combina en una molécula simple la doble acción de bloquear los receptores de la Ang II e inhibir el
neprilysin, una metalopeptidasa de membrana que produce la degradación del BNP, por lo que brindaría los beneficios
cardiovasculares de inhibir el SRAA sin producir angioedema. Los resultados demostraron que la disminución de la PA
diastólica con el inhibidor dual es más efectiva al compararla con valsartán. Se hace énfasis en que no hubo efectos
adversos significativos y ningún paciente presentó angioedema. Aunque con resultados muy promisorios aún queda
mucho por esclarecer en cuanto a su utilidad a mediano y largo plazos.
Es una droga muy hipotensora, pero hoy en día se usa mucho en pacientes con IC, disfunción sistólica y fracción de
eyección menor al 40%. Se sigue estudiando en HTA.
Fármacos que relajan el MLV

La hidralazina es un ejemplo y son fármacos relajantes del MLV que debido a la taquicardia y taquifilaxia se dejó de usar.
Relaja directamente el músculo liso vascular, no dilata las coronarias ni el músculo liso venoso, estimula la contractilidad
y la FC y la retención de líquido. El efecto adverso más importante es la hipotensión ortostática. También generan robo
coronario ya que al vaso dilatar más las arterias sanas que las enfermas la sangre de las arterias enfermas se va a las sanas
y produce isquemia. Además, produce cefalea, náuseas, rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, angor y síndrome
de lupus.
El nitroprusiato y nitroglicerina son utilizados para la crisis hipertensiva, son liberadores de NO, se desarrolla tolerancia a
nitroglicerina y no a nitroprusiato. Son dilatadores de arteriolas (NPS) y vénulas (NTG), produce un incremento moderado
de la FC y reducción del consumo miocárdico de O2. El inicio de acción es a los 2min y al suspenderse la infusión el efecto
desaparece 3min después, la toxicidad del NPS depende de cianuros que a las 48-72h deben ser suspendidos. Los efectos
adversos son hipotensión severa y vasodilatación excesiva.

Posibles combinaciones de fármacos para la HTA

Hipertensión arterial secundaria

Es mucho menos frecuente que la primaria donde solo al 5-10% de los pacientes hipertensos se le puede identificar la
causa y es de evolucionar más rápido. Se produce mayor daño en el órgano blanco: vasos, corazón, riñón, cerebro, ojos y
pulmones. Este daño tiende a incrementar el valor de TA creando un círculo vicioso donde a una HTA primaria se le puede
superponer una HTA secundaria. La causa más frecuente de HTA sobreimpuesta es la estenosis renal. Quitar la causa de
hipertensión no garantiza que el riesgo cardiovascular retorne a valores normales.
Estado de función y estructura anormal arterial asociada a disfunción endotelial, contrición del musculo liso anormal o
remodelado, incrementando la resistencia a eyección ventricular y predisposición a la formación de ateroma,
manifestándose a menudo, pero no siempre con un aumento de la TA.
La hipertensión resistente es aquella que es difícil de controlar y se deben utilizar más de tres fármacos, los cuales son de
diferentes grupos farmacológicos, uno debe ser un diurético y todos deben estar en dosis óptimas. También se la define
como la hipertensión que se controla con cuatro fármacos.
Entre las causas encontramos: enfermedad renal, inducción por drogas, embarazo, trastornos endocrinológicos,
trastornos vasculares, enfermedades neurogénicas y estrés.
Enfermedad renal
El 20% de los pacientes con HTA secundaria poseen alguna enfermedad renal como la insuficiencia renal crónica y las
enfermedades renovasculares. Una manera de llegar a un diagnóstico presuntivo es dando IECA ya que, luego de un
tiempo, los resultados de uremia y creatinina aumentan con respecto a los que tenía antes de tomar este medicamento e
indica estenosis. En esta enfermedad están contraindicados los IECA.
Las causas más comunes de IRC son: pielonefritis crónica, estenosis de la arteria renal, riñón poliquístico y
glomerulopatías. En los primeros estadios de IRC se utilizan diuréticos, pero a partir del estadio IV y V se debe recurrir a la
diálisis.
Las causas más de enfermedades renovasculares son: aterosclerosis, arteritis de Takayasu, displasia neuromuscular,
disección aórtica o renal, trombosis y embolias. En la displasia neuromuscular se produce una estenosis de la capa
muscular, lo que disminuye el flujo plasmático renal y lleva a la producción de renina que se ve como una imagen en
serrucho.
Inducción por drogas

Es común encontrar una HTA secundaria a las siguientes drogas:
1. AINEs (debido a que inhiben las prostaglandinas que tienen acción vasodilatadora).
2. Anticonceptivos Orales.
3. Corticoides.
4. Cocaína y anfetaminas.

Embarazo
Se da por una mala adherencia placentaria, donde la HTA puede ser:
1. HTA crónica o previa al embarazo.
2. HTA transitoria o gestacional no hay proteinuria ni preeclampsia.
3. HTA inducida por embarazo o preeclampsia hay proteinuria.
4. HTA crónica con preeclampsia y eclampsia donde hay proteinuria y convulsiones.
5. Síndrome Hellp con fallo multiorgánico, disminución de plaquetas y aumento de enzimas hepáticas.
Alteraciones endocrinológicas
Pueden ser suprarrenales o extra suprarrenales:
• Suprarrenales:
o Mineralocorticoidea: hiperaldosteronismo primario, exceso de DOC y exceso aparente de
mineralocorticoides.
o Glucocorticoidea: Síndrome de Cushing, medular y feocromocitoma.
• Extra suprarrenales:
o Hipo e hipertiroidismo.
o Hiperparatiroidismo primario.
o Uso de anticonceptivos orales.
o Tumores productores de renina.

Hiperaldosteronismo primario
Cursa con retención de Na+, disminución de la excreción de Na e hipocalemia con sobrecarga de volumen. La renina esta
disminuida (lo diferencia de las causas renovasculares en las cuales si hay producción de renina). Esta dada por tumores.
El más común es el tumor de Crohn.
Feocromocitoma
Aumenta mucho la TA en crisis, ya que la noradrenalina y la adrenalina se liberan por ciclos a la sangre (cuando se rompe
la célula). Además, hay taquicardia e HTA, insuficiencia cardiaca e hiperglucemia. Hay que medir metabolitos de la
adrenalina y noradrenalina y las enzimas.
Vasculares
La causa más frecuente es la coartación de la aorta.
Neurogénicas
Son muy poco frecuentes, pero algunas causas son:
• Síndrome de Guillain-Barre.
• Incremento de la PIC.
• Riley-Day.
Estrés
Algunas causas son:
• Dolor.
• Pancreatitis.
• Parto.
• Postoperatorio.
• Alcohol.

Complicaciones
Vasculares: ateroesclerosis (coronaria, cervical, cerebral, aórtica, renal o periférica), cardiopatía isquémica, hemorragia
cerebral o ACV y disección aórtica.
Renales: insuficiencia renal.
Cerebrales: ACV.
Cardíacas:

Síncope
Pérdida de conciencia y tono postural de corta duración y resolución espontánea, sin secuelas, provocada por una
disminución aguda, crítica y transitoria del flujo sanguíneo cerebral. La recuperación es espontánea y no requiere
intervenciones de reanimación específicas. Es un síntoma no una enfermedad.
Mecanismo
Reducción del flujo sanguíneo al SARA de al menos 10 segundos. Representa el 3% de las consultas por guardia y el 1-6%
de las internaciones. Puede ser un signo premonitorio de muerte súbita. El síncope de origen cardíaco no tratado tiene
una mortalidad > al 10% a los 6 meses.
Tiene que ver con la activación simpática secundaria a esta
hipovolemia que se da sobre todo en el tronco encefálico, hay un
desequilibrio simpático vagal y eso es lo que lleva a la aparición del
síncope.
Hay dos mecanismos principales mediante los cuales puede ocurrir el
déficit de perfusión cerebral:
• Una súbita disminución del gasto cardíaco.
• Una súbita pérdida de tono vascular periférico.
Fisiopatología general
• Cese del gasto cardíaco: síncopes cardiogénicos.
• Disminución de las resistencias periféricas: síncopes neuro cardiogénicos/ hipotensión ortostática/reflejos.
• Obstrucción del sistema vascular cerebral: síncopes neurológicos.
• Anomalías composición sanguínea: síncopes metabólicos.
Clasificación
• Síncope vascular o reflejo.
• Cardiogénico.
• Neurogénico/cerebrovascular.
• Metabólico/misceláneo.
• Desconocido.
Síncope vascular o reflejo

Se llevan el cuarto de las causas de síncopes, más o menos el 24%. Se pueden deber a causas:
Anatómico: como el robo de la subclavia.
Ortostático: fármacos (como los bloqueantes beta 1 adrenérgicos), por hipovolemias bruscas, insuficiencia autonómica.
Fallo en los mecanismos compensadores (reflejo barorreceptor) ante la redistribución del volumen circulante durante la
bipedestación brusca. Ante el cambio pulmonar hay una caída >20 mmHg PAS asociada a síntomas.
Falla autonómica: primaria, secundaria, post ejercicio, post prandial.
Mediado por reflejos:
• vasovagal (casi el 100% del 24%) caracterizado por una brusca caída de la presión arterial asociada o no a
bradicardia, y secundario a una estimulación vagal y/o estimulación simpática. El desequilibrio entre ambos es lo
que genera el síncope.

En cuanto a la clínica hay que tener en cuenta que es

el síncope más frecuente. Los desencadenantes
como: venopunción, bipedestación, calor,
deshidratación, emociones, olores, dolores….
Podrómos autonómicos como: taquicardia, palidez,
sudoración, mareos. Generalmente está asociado al
ortostatismo. La recuperación es gradual tras el
decúbito de uno a cuatro minutos.
El síncope vasovagal maligno no presenta pródromos,
es repetitivo, está asociado a traumatismos, hay
asistolia prolongada y convulsiones.
• Hipersensibilidad del seno carotídeo

• Situacional: Puede ser tusígeno, deglutorio, miccional
o defecatorio
• Glosofaríngeo.
Síncope cardíaco
Causas mecánicas o anatómicas:
• Estenosis aórtica: impide la salida de sangre cuando es muy importante y por lo tanto el volumen sistólico no es
el suficiente para cuando lo necesite el organismo. Estos son los típicos síncopes que se dan en el esfuerzo. Síncope
de esfuerzo es grave.
• Otras estenosis valvulares.
• Hipovolemia.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Hipertensión pulmonar.
• Infarto de miocardio masivo.
• Taponamiento cardíaco.
Síncope cardiogénico arrítmico

Es grave, tiene una alta mortalidad, puede ser por:
Disminución brusca del gasto cardíaco por frecuencias cardíacas elevadas o lentas.
• Bradiarritmias: trastorno de formación del estímulo (disfunción sinusal), trastorno de conducción del estímulo
(BAV síndrome de Stokes-Adams)
• Taquiarritmias: supraventriculares (TSV, FA), ventriculares (TV, FV), canaliculopatías (QT prolongado, síndrome de
Brugada)
Mal funcionamiento de dispositivos implantables.

Tratamiento patología de base/marcapasos.
Síncope cardiogénico obstructivo
Obstrucción que condiciona un gasto cardíaco insuficiente como: TSVI (EAo, MHO*, mixoma) o TSVD (EP, Fallot, mixoma).
Típicamente desencadenado en esfuerzo (limitación para el > del GC). En algunas patologías hay mecanismos adicionales
como: estenosis aortica (BAV* completo) o en MHO (arritmias ventriculares. Implican un mal pronóstico.
Síncope de origen cerebrovascular
Como el más frecuente encontramos la migraña, como el más complejo la malformación de Arnold-Chiari, algunas crisis
epilépticas y el ACV (si deja secuelas deja de ser un síncope como tal, sino que el síncope fue un pródromo del ACV).

La malformación de Arnold-Chiari obstruye el pasaje de sangre hacia el tronco cerebral y eso es lo que genera la caída del
flujo sanguíneo.
En cuanto a la migraña, hay 7 u 8 tipos, generan mucho dolor, pueden generar liberación vagal. Habitualmente estos
pacientes toman mucha medicación que empeora la situación sincopal y predispone a las crisis sincopales.
Síncope metabólico
Representa el 12%. Está asociado a drogas, fundamentalmente aquellas que pueden cambiar el pH sanguíneo, por alcohol,
por hiperventilación (hipocapnia).
Síncopes de origen psicógeno
• Trastorno de ansiedad/pánico.
• Trastornos de somatización.
• Neurosis histérica.
• Mareos, presíncope y vértigo: sin pérdida del tono postural.
• “drop attacks”: puede provocar caídas sin pérdida de conciencia, algunas veces, signo de AIT (accidente isquémico
transitorio) vertebro basilar (15%).
• Síntomas para distinguirlo de ACV: pródromos, eventos precipitantes, eventos subsiguientes. La recuperación del
ACV no es ad integrum.
Información muy importante: Los testigos del evento. El interrogatorio conduce la mayoría de las veces al diagnóstico
(45% de los pacientes).
*En el TILT test forzamos lo cambios de posición en el paciente si es positivo decimos que es vasovagal.
*BAV: bloqueo auriculoventricular.
*MHO: miocardiopatía hipertrófica.

Muerte súbita
Muerte súbita: muerte ocurrida por causas naturales dentro de la primera hora tras el inicio de los síntomas.
Muerte súbita cardíaca: muerte ocurrida por causas naturales debido a causa cardíaca dentro de la primera hora tras el
inicio de los síntomas. La enfermedad cardíaca preexistente podía ser o no conocida, pero, en cualquier caso, el tiempo y
modo de muerte es inesperado.
Muerte súbita no cardíaca

Causas
• Embolismo pulmonar masivo.
• Disección o rotura aórtica o pulmonar.
• ACV.
• Rotura de un aneurisma de seno de Valsalva.
Muerte súbita cardíaca

Etiología
Cardiopatía isquémica
Causa más importante en los mayores de 35 años.
• Infarto agudo de miocardio

• Cardiopatía isquémica crónica
Miocardiopatías
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
• Miocardiopatía dilatada
• Displasia arritmogénica de ventrículo derecho
Anomalías electrofisiológicas Causas más importantes en

menores de 35 años.
• Canalopatias
o Síndrome QT largo
o Síndrome de Brugada
• Alteraciones del sistema de conducción AV.
• Sd WPW
• FV “primaria”.
Otras
• Valvulopatías
• Cardiopatías congénitas (origen anómalo coronario, TF, TGA)
• Miocarditis.
• Anomalías electrolíticas
• EAC/cocaína
Prevalencia
300000 muertes anuales USA (Pacientes <35 años: MHO, CC, Canalopatias; Pacientes >35 años: Cardiopatía Isquémica).
Evidencia de aterosclerosis coronaria en el 65%. La mayor parte se considera MS arrítmica.

Ritmos
• Taquiarritmias: fibrilación ventricular →
taquicardia ventricular→
• Bradiarritmias:
asistolia por bloqueo auriculoventricular completo→
• Disociación electromecánica.
Muerte súbita en cardiopatía isquémica

Cardiopatía isquémica aguda
• Infarto agudo de miocardio.
• Espasmo coronario.
Cardiopatía isquémica crónica

• MS en pacientes con antecedentes de IM antiguo.
Infarto agudo de miocardio y MS

• Causa más frecuente: Fibrilación Ventricular
• Otras:
- Fallo bomba
- Complicaciones mecánicas
- Bloqueo auriculoventricular completo
• Riesgo más elevado en las primeras 12 horas.
• Isquemia/reperfusión.
• La aparición de FV en la fase aguda del IAM no implica mayor mortalidad súbita tras la fase aguda.
Muere súbita en CI crónica

Arritmias más frecuentes: TV, FV o TV→FV. Asociado a episodio de IAM antiguo. puede ser meses o años tras el episodio
agudo. Existe una elevada posibilidad de recurrencia. Entre los factores predictores tenemos: disfunción del ventrículo
izquierdo con una fracción de eyección menor a 0,35, arritmias ventriculares espontáneas, isquemia severa, elevada clase
funcional (III o IV), inducibilidad de TVMS en EEF.
Prevención
Primaria: con beta bloqueantes y ácido acetil salicílico, DAI cuando el paciente tiene algunas comórbidas (FE<0,35 y
antecedentes de IAM), IECAs, tratamiento de patología de base y factores de riesgo.
Secundaria: habitualmente terminan con un cardio desfibrilador implantable.
Génesis de las arritmias ventriculares

La génesis suele ser por sustrato y algunos moduladores, el sustrato es la necrosis, hipertrofia, fibrosis, anomalías PM,
dilatación, etc. Y los moduladores son nuevos episodios de isquemia, alteraciones o altas liberaciones de
catecolaminas/SNA, cambios electrolíticos como una hipocalemia secundaria a fármacos. Todo esto lleva a arritmia y luego
a una taquicardia ventricular y posteriormente todo episodio de taquicardia ventricular termina en fibrilación ventricular.
Esta es como la arritmia terminal.

Síndrome de QT largo
Prolongación del intervalo QT en el ECG debido a alteraciones condicionadas genéticamente de los canales de Na () (LQT3)
o de K+ ((LQT1, LQTZ).
-Sd Romano-Ward (AD)
-Sd Jerwell y Lange-Nielsen (AR, sordera)
Clínica y diagnóstico
-Ausencia de cardiopatía estructural.
-Prolongación QTc (450 m. Alteraciones de la repolarización
-Sincopes recurrentes ante estímulo adrenérgico o MS (más raro) debidas a TV en Torsade de Pointes.
-Antecedentes familiares.
Tratamiento
BB, anti adrenérgicos, MCP, DAI, denervación simpática izqda. Evitar fármacos que prolongan QT (antiarrítmicos,
macrólidos.).
QT largo adquirido
Prolongación del QT inducida por fármacos (antiarrítmicos clase I o III, antihistamínicos, antibióticos (macrólidos)).
Alteraciones electrolíticas como hipopotasemia (la más frecuente) o hipomagnesemia.
Síndrome de Brugada
- Bloqueo de rama derecha, elevación del espacio ST V1-V3 y muerte súbita
- Herencia AD, alteración función canal Na, predominio varones. Distribución mundial/extremo oriente
Clínica:
- Muerte súbita por FV o síncopes recurrentes por TVPNS en ausencia de cardiopatía estructural
-Asintomáticos con/sin historia familiar
Diagnóstico
-ECG típico basal (imagen fugaz) / tras provocación
-Inducibilidad arritmias ventriculares en EEF
Tratamiento
-DAI
Tratamiento de la fibrilación ventricular

Resucitación cardiopulmonar, desfibrilación precoz, acceso público a desfibriladores semiautomáticos/ campañas de
educación en RCP.

Mecanismos fisiopatológicos de la producción de arritmias

Dentro de los mecanismos de la arritmogénesis, vamos a encontrar, mecanismos
relacionados con la producción de arritmias de mayor o menor velocidad.
Básicamente podemos dividir 4 mecanismos con dos producciones esenciales:
alteración en la formación del impulso y alteración en la conducción del impulso.
Un aumento del automatismo vamos a hablar de una taquiarritmia en cambio en
un descenso del automatismo vamos a tener una bradiarritmia. Por otro lado, si
hablamos de alteraciones en alteraciones en la conducción del impulso vamos a
tener las reentradas que siempre producen taquicardia, y si no bloqueos de
conducción que siempre dan bradiarritmias.
Bradicardia sinusal: estímulo generado en el nodo sinusal con FC < 60 latidos por
minutos.
Taquicardia sinusal: Estímulo originado en el nodo sinusal con FC > 100 por minuto.
Ritmos producidos por descenso del automatismo

En este caso van a ser alteraciones en la conducción y vamos a encontrar: los bloqueos auriculoventriculares (1°,2° y 3°
grado) y los bloqueos sinoauriculares que son un poco más raros.
Bloqueo AV 1° grado
Características del ECG: prolongación del PR, todas las P conducen a una despolarización de los ventrículos.
Bloqueo AV 2° grado
Hay latidos sinusales que no conducen a ningún ventrículo.
Tipo 1: Wenckebach
Características de ECG: Progresiva prolongación del intervalo PR hasta que no conduce.

Tipo 2
Características ECG: intervalo PR constante con intermitente conducción. De cada tres latidos dos conducen.
Bloqueo AV de 3° grado
Aquí existe una disociación entre las aurículas y los ventrículos. Cada uno lato por su lado. Algo que solo se encuentra en
este tipo de bloqueo es que se pueden encontrar las P dentro de las T o en el QRS.
Características: No existe relación entre la onda P y el complejo QRS. Los intervalos PP suelen ser constantes.
Bloqueos de rama
Tiene características diferentes, aquí se bloquean sólo las ramas del Haz de His. Vamos a tener bloqueos de rama derecha
y de rama izquierda y cada uno tiene una configuración importante ya que cuando viene el latido lo que va a hacer es
venir hacia el haz de His, si tengo la rama derecha bloqueada va a bajar todo el estímulo de conducción por la rama
izquierda y después va a volver ese estímulo por la rama derecha para despolarizar todo lo que corresponde al ventrículo
derecho y el septum y va a hacer como un mecanismo circular. Este enlentecimiento de conducción porque todo se hace
por un solo camino es lo que determina que el QRS tenga que ser mayor a 0,12s para considerarlo bloqueo.

Extrasístoles
Las extrasístoles son latidos prematuros, que se anticipan al que sería el
siguiente latido según la cadencia marcada por la frecuencia cardíaca en
ese momento, correspondiente al ritmo sinusal. Según el lugar de origen
de las extrasístoles, pueden ser auriculares o ventriculares.
A partir de ahora vamos a dividir a todas las arritmias en
supraventriculares y ventriculares (con QRS > 0,12).
Extrasístoles supraventriculares
Se reconocen en el ECG por la aparición de un complejo QRS angosto (menor a
0,12 s) prematuro, precedido o no de onda P. las extrasístoles
supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales,
especialmente de edad avanzada.
Extrasístoles ventriculares
Es una alteración en la que se origina una señal eléctrica en los ventrículos. A menudo no producen síntomas ni causan
problema alguno. Las EV pueden ser:
• Monomorfas cuando son de igual morfología.

• Polimorfa cuando la morfología es variable.
• Aisladas o en duplas.
• Cuando se presentan en salvas de 3 o más pasan a
constituir una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular dependiendo del QRS.
• También pueden existir bigeminias, significa que puede existir un latido normal, una extrasístole, un latido normal,
una extrasístole, etc…
Reentrada
Mecanismo por el cual un impulso eléctrico sale y entra repetidamente a un área del corazón causando uno o más latidos
ectópicos. El impulso es retrasado o bloqueado o ambos.
Una forma muy característica de ver reentradas puede ser por la isquemia, donde se retardan los períodos refractarios,
se prolonga el QT, por lo tanto, demora más, se transforma en una vía lenta mientras que el resto del corazón sano va a
tener una vía normal que va a ser más rápida que la isquémica. Otra de las características es que exista una vía accesoria,
puede ser rápida o lenta, genera un bloqueo unidireccional y de esa forma aparece un poco de reentrada produciendo
taquicardia.
Una de las presentaciones de reentrada es la preexcitación, el circuito no va por donde
corresponde, sino que aparece la vía anómala, que es la que produce el circuito nuevo.
Por lo tanto, esta vía es más rápida porque se saltea al nodo AV. En el ECG aparece un
enlentecimiento en el QRS inicial y a eso se le llama empastamiento u onda delta de
preexcitación.
Arritmias supraventriculares
Fibrilación auricular
Arritmias que nace de múltiples focos ectópicos o sitios de reentrada auricular
múltiples en las aurículas. Se caracteriza por ondas de fibrilación auricular rápidas,
irregulares, anormales, usualmente con rápida respuesta ventricular. La frecuencia auricular suele estar entre 350 a 600
por minuto (microcircuitos) y la frecuencia ventricular es variable e irregular. Encontramos R-R variables, el QRS es angosto
y hay ausencia de la onda P. es la arritmia más frecuente que vamos a encontrar en la clínica. Pueden formarse trombos
en las aurículas.

FV < 60: baja rta FV 60 – 100: rta normal FV > 100: alta rta→La mayoría se encuentra en una rta alta.
Flutter o aleteo auricular

Arritmia que nace en un marcapaso ectópico o un sitio de reentrada
auricular, caracterizada por ondas de Flutter (F) con apariencia en
“serrucho”, usualmente con respuesta ventricular lenta y regular. Hay
macro reentradas.
La frecuencia auricular está entre 240 y 360 (promedio 300), siendo la
frecuencia ventricular de 150 por minuto o es submúltiplo de
300:150:100:75:60, etc. Esta FC “fija” suele ser buen indicador para el
diagnóstico ECG del flutter.
Los R-R suelen ser regulares por lo tanto este ritmo es regular. Hay una
excepción a eso que es el que tiene conducción variable.
Diferencias entre FA y Flutter
Taquicardia paroxística supraventricular

Arritmia originada en un circuito de reentrada rápida de la unión AV, con una frecuencia cardíaca entre 160-240 por
minuto.
1. Se caracteriza por paroxismos, con inicios y finalización abruptos.

2. La FV suele ser entre 160-240 y constante (aunque puede ser de 110 o > 240).
3. Ritmo: regular.
4. Onda P: presente o ausente. Rara vez preceden al QRS, y suelen ser negativas (de la unión AV).
5. PR: si onda P precede QRS, el PR es <0,12 s. Si sigue al QRS el RP es <0,20.
6. Intervalo RR: iguales.
7. QRS: normales.
Arritmias ventriculares
Extrasístoles ventriculares

Taquicardia ventricular o TV
Arritmia originada en un marcapasos ectópico ventricular, con una frecuencia entre 110 y 250/300 latidos por minuto,
cuando son menores a 180 se llaman ritmo idio ventricular acelerado y cuando son mayores a 180 es TV propiamente
dicha. Los complejos QRS son: amplios, anormales, bizarros. La TV ocurre cuando una FC mayor de 100 por minuto existen
3 o más latidos ventriculares continuos. Cuando existen menos de tres latidos ventriculares o de duración menor de 30
segundos se habla de TV no sostenida. Cuando el tiempo de la TV es mayor de 30s, se habla de TV sostenida.
Clasificación
• TV Monomórficas: QRS con la misma forma, tamaño y dirección.

• TV Bidireccional: dos formas diferentes de QRS alternándose.
• TV Polimórficas TV con ORS que difieren marcadamente en forma, tamaño y dirección de latido a latido.
• Torsade de Pointes: forma de TV Polimórfica con QRS que cambian gradualmente de forma tamaño y dirección a
otra en una serie de latidos (det Francis "wisting around a point"). Generalmente con QT 0,5 s.
• Flutter Ventricular: TV muy rápida con QRS en "dientes de sierra” de similar forma, tamaño y dirección.
Torcida de punta
Taquicardias
ventriculares
Fibrilación ventricular o FV
Es mortal. Es una arritmia que nace en numerosos focos ectópicos ventriculares caracterizada por ondas muy rápidas y
anormales de FV u ondas "f" y no por complejos QRS. Si las ondas f son de 3mm se llama FV fina, y si son de 3mm groseras.
El comienzo y final de la onda f puede no ser fácil de determinar. La dirección de la onda f puede ser positiva o negativa o
variar de una a otra. La duración de la onda f no puede medirse con certeza.

Resumen
Arritmia Mecanismos
Taquicardia/ bradicardia SA Modificación del automatismo.
Taquicardia supraventricular/ventricular Reentrada/ectópico persistentes y únicos.
Flutter auricular/ventricular Reentrada/ectópico persistentes y únicos.
Fibrilación auricular/ventricular Reentrada/ectópico persistentes y múltiples.

Agentes antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos se utilizan específicamente para lograr el corte de la arritmias que suceden y volver al paciente
a un ritmo sinusal. Para eso vamos a tener dos grandes divisiones, antiarrítmicos que controlan la frecuencia cardíaca y
otros que revierten la arritmia. Para las bradiarritmias por lo general se utiliza un solo fármaco que se denomina
isoproterenol, no lo vamos a ampliar porque vamos a considera que el tratamiento es la colocación de un marcapasos.
Las arritmias ventriculares son mucho menos frecuentes (<1%) que las auriculares (40%), entre las arritmias
supraventriculares la más frecuente es la fibrilación auricular.
Hemos visto una disminución de la utilización de antiarrítmicos desde la aparición de los cardio desfibriladores, y las
técnicas de ablación.
Funcionan inhibiendo los potenciales de acción (intercambio iónico), van a actuar sobre los receptores muscarínicos y
adrenérgicos, también van a inhibir los canales iónicos (Na, K, Ca, Cl), o van a actuar sobre bombas (Na/K ATPasa)
intercambiadores (Na K/Cl; Cl/HCO3) y cotransportadores (Na, K/Cl).
Canales iónicos
Son glicoproteínas de membrana, producen cambios conformacionales, pueden estar en tres estados: abiertos, inactivos
o cerrados. Cuando se encuentran abiertos puede haber un flujo pasivo que tiene que ver con intentar mantener un
equilibro del pH o iónico, pueden tener un gradiente electroquímico y eso requiere que usen ATP. Los inactivos pueden
ser dependientes de ATP o no, hay un cese del paso de iones, no hay respuesta a estímulos (descanso) y usualmente
ocurre en la diástole. Por ultimo los canales cerrados no permites ningún tipo de intercambio, no hay flujo de iones.
Clasificación (de Vaughan Williams)

Clase Efectos electrofisiológicos Medicamentos
Ia Bloqueo de canales de Na, Procainamida, quinidina,
disminución de Vmax, prolonga y disopiramida.
disminuye la amplitud del potencial
de acción, disminuye la
despolarización diastólica. Cinética
intermedia < 5 s.
Ib Bloqueo de canales Na, acorta Lidocaína, mexiletina, fenitoína,
duración de PA, no reduce Vmax, tocainida.
cinética rápida <500 ms
Ic Bloqueo de canales de Na, Flecainida, propafenona, morcizina.
disminución de Vmax, conducción
lenta con mínima prolongación de
refractariedad. Cinética lenta 10 a 20
s.
II Bloqueo de receptores beta Propanolol, atenolol, metoprolol,
adrenérgicos. timolol, esmolol.
III Bloqueo de canales de K, prolongan Amiodarona, sotalol, bretilio,
repolarización. azimilida, dofelitide, ibutilide.
IV Bloqueo de canales lentos de Ca. Verapamilo, diltiazem, nifedipina.
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión intermedia – agentes clase Ia
Prolongan la duración del potencial de acción, disminuyen la velocidad de conducción, prolongan refractariedad atrial,
ventricular, His y de Purkinje. Ej.: procainamida, quinidina, disopiramida.

Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión rápida – Agentes de clase Ib

Bloqueo rápido de canales de sodio en estado inactivado, lentifican la transmisión y prolonga el potencial de acción en
fibras de Purkinje. Tiene efecto de refractariedad del nódulo sinusal, aurícula y nódulo auriculoventricular. No tienen
efectos vago líticos descritos. Ej.: lidocaína, tocainida, mexiletina y fenitoína.
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión lenta – agentes de clase Ic

Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular, bloquean la duración del potencial de acción y del
período refractario. Prolonga PR y QRS. No tiene efectos en la repolarización. Ej.: Flecainida, ecainida, propafenona y
morcizina.
Bloqueadores de receptores adrenérgicos beta – Clase II

Poseen efectos adrenérgicos y de estabilización de membranas. Son inhibidores competitivos de las catecolaminas.
Disminuyen la fase 4 de despolarización en células marcapaso. Tienen acción en los canales de Ca tipo L.
Bloqueadores de los canales de K - agentes clase III

Incrementan la duración del potencial de acción, prolongan el QT. El sotalol actúan principalmente en canales inactivos
de K. Bloquea beta 1 y 2. Ej.: azimilida, Sotalol, dofelitide, ibutilide.
Agentes que bloquean múltiples canales – clase III

Tienen múltiples receptores, en forma intravenosa tiene efecto más potente adrenérgico y sobre canales de Ca. El uso
crónico prolonga el PR, QRS y QT.
Ej.: Bretilio y amiodarona. La amiodarona tiene efectos proteicos, bloquea canales de Na. Bloqueo de receptores alfa y
beta incrementando el potencial de acción.
Bloqueadores de canales de Ca- agentes de clase IV
Bloquean subunidad alga de los canales tipo L. Producen un acortamiento del potencial de acción. El verapamilo y el
diltiazem deprimen el pico de la despolarización diastólica de la fase cero. Disminuyen la despolarización normal del nodo
sinusal y prolongan la conducción del nodo AV. Pueden presentarse cambios de la FC en respuesta a descarga simpática
por vasodilatación.
Otros agentes antiarrítmicos

Adenosina
No entra en ninguno de los grupos de la clasificación anterior, pero es un fármaco que utilizamos mucho, sobre todo para
las arritmias supraventriculares. Es un nucleósido endógeno, con acción en los canales de calcio, que se afecta por la
estimulación de catecolaminas.
Tiene una vida media muy corta, se utiliza en bolo y lo que hace es “resetear” el nódulo sinusal, las aurículas y el nodo
auriculoventricular, se despolarizan de forma muy rápida, luego aparece un breve período de asistolia y después
habitualmente corta la vía lenta y la vía rápida que generan las reentradas y es por esto que es muy útil para las
taquiarritmias supraventriculares.
En estos mismos lugares aumenta la salida de potasio. Tiene efecto cronotrópico y dromotrópicos. Aumenta el influjo de
calcio, activa proteínas G y disminuye concentraciones de AMPc.
Digoxina
Es un glucósido cardíaco, bloquea la bomba Na-K-ATPasa. Es inotrópico positivo, dromotrópicos negativo, cronotrópico
negativo. Aumenta la concentración de Ca intracelular y el tono vagal.

Características
Procainamida
Indicaciones:
• Arritmias ventriculares
• Arritmias supraventriculares.
• Conversión de FA a ritmo sinusal.
• Taquicardia por reentrada nodal – síndrome WPW.
• Todo lo anterior tiene efecto si el corazón no sufre de cardiopatía isquémica.
Contraindicada en bloqueo cardíaco.

Farmacocinética: 20% se liga a proteínas séricas, T Eliminación 3 a 5 horas, Eliminación: 50-60% renal, 10 a 30% hepática.
Efectos adversos: administración IV puede producir hipotensión, QT: prolongado y taquicardia ventricular polimorfa, en
Fa puede aumentar la rta ventricular, la administración crónica puede producir ANAS positivos, con LES reversible.
Quinidina
Indicaciones: Conversión de FA y mantenimiento de ritmo sinusal posterior a cardioversión, arritmias ventriculares,
arritmias supraventriculares por reentrada.
Farmacocinética: 80% ligada a proteínas séricas, aclaramiento de 3 a 5mg/kg/min, T1/2 de eliminación de 6 a 8 horas,
metabolizada en hígado por citocromo P45, metabolitos con propiedades antiarrítmicos (3 hidroxiquinidina).
Efectos adversos: Respuesta ventricular aumentada por sus efectos anticolinérgicos, Hipotensión, Lenificación de la
conducción cardiaca produciendo bloqueo AV. Vomito y diarrea, Tinnitus, diplopía, fotofobia y delirium.
Contraindicado en los bloqueos auriculoventriculares.
Lidocaína
Indicaciones: Arritmias ventriculares (TV monomórfica). no es efectiva para el manejo de arritmias supraventriculares.
comúnmente usada después de cirugía de revascularización coronaria. No se recomienda después de IAM, aumenta la
mortalidad.
Farmacocinética: 60 a 80% ligada a proteínas séricas, T de eliminación 1 a 2 horas. Metabolismo hepático, metabolitos
con actividad antiarrítmica menor 90% excretada por la orina como metabolitos y el 10% sin metabolizar.
Efectos Adversos: Concentraciones toxicas disminuyen la conducción miocárdica en el sistema de Purkinje. Efectos pro
arrítmicos en concentraciones terapéuticas. Tinnitus, fosfenos, confusión y convulsiones en grandes concentraciones.
Propafenona
Fibrilación auricular paroxística, taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, Fa de inicio reciente después de
cirugía cardiaca. Requiere ajustes en paciente con marcapaso permanente.
Farmacocinética: Rápidamente absorbida el TGI, T eliminación de 2 a 10 horas. 5 hidroxipropafenona y N-
depropilpropafenona: igual potencia antiarrítmica.
Aumenta concentraciones de propanolol, metoprolol y warfarina.
Efectos adversos: Aumenta falla cardiaca congestiva, alteración de la conducción, confusión, efectos GIT, alteraciones en
el sabor y en la visión.
Amiodarona
Tratamiento de taquicardia ventricular, FV, FA, taquicardia supraventriculares con reentrada nodal, prevención de FA
después de cirugía cardiaca.

Farmacocinética: Absorción lenta por VO, nivel plasmático 5 a 7 horas por VO, pero con inicio de acción de 2 a 3 días.
Acumulación tejido adiposo, piel y órganos de alta perfusión.
El 96% ligada a proteínas plasmáticas. N-decetilamiodarona: metabolito con efectos antiarrítmicos. Excretada por el
hígado y la bilis, excreción renal menor. Tiempo medio de eliminación de 2.5 a 10 días. Los Efectos antiarrítmicos pueden
ocurrir meses a semanas después de suspender el Tratamiento.
Administración parenteral tiene una distribución rápida con inicio de acción en horas, la depuración del medicamento es
inversamente proporcional a la edad en rangos de 98 a 158mg/Kg/min.
Efectos Adversos: Vasodilatación periférica, bradicardia, alteraciones de la conducción, inotrópico negativo, más
prevalentes con administración Parenteral, ICC, efectos inotrópicos negativos con anestésicos inhalados. No combinar con
betabloqueantes, diltiazem y verapamilo. Toxicidad pulmonar, más común con terapia crónica. Tos, fiebre, disnea,
hipoxemia, cambios en el Rx, puede producir SDR y fibrosis pulmonar, hipotiroidismo e hipertiroidismo por conversión
periférica de T3.
Sotalol
Droga bastante más nueva, se utiliza para la FA y algunas TV y FV. Es poco usada en argentina porque es cara. Pero tiene
efectos muy claros de combinación entre la amiodarona y también como betabloqueante. Causa efectos inotrópicos
negativos, bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo.
Indicado para TV o FV y taquiarritmias auriculares. Contraindicado en paciente con asma o QT prolongado. Tiene una
buena disponibilidad por VO, eliminación renal con tiempo medio de 12 horas.
Beta-bloqueantes
Indicaciones: Arritmias relacionados a estados adrenérgicos (tirotoxicosis, feocromocitoma, stress quirúrgico). Indicados
en el control FC en la FA. Esmolol y propanolol: arritmias supraventriculares. Prevención de muerte súbita post IAM.
Labetalol: arritmias ventriculares asociadas con preeclampsia.
Farmacocinética: Esmolol: hidrolizado por hidrolasas en el citoplasma de los eritrocitos. Tiempo medio de eliminación
cerca de 9 min. Estado estable entre 5 y 20 min dependiente si se utiliza bolo o no. Propanolol: B-bloqueador no selectivo
con biodisponibilidad entre 25 y 30% debido a su efecto de primer paso. Es metabolizado en el hígado a 4-
hidroxipropanolol con leves efectos. 90% ligado a proteínas plasmáticas. T plasmática de 4 horas. Biodisponibilidad del
40%
Efectos adversos: Bradicardia, hipotensión, depresión miocárdica, broncoespasmo. Pueden interferir con recuperación
de hipoglicemia. Pueden producir cefalea, mareos, náuseas, vomito, constipación, alopecia, cambios del estado mental,
no se deben suspender abruptamente
Bloqueadores de canales de calcio

Tres clases: 1. Fenilalquilaminas (verapamilo) 2. benzotiacepinas (diltiazem) 3. dihidropiridinas (nifedipina)
1. Verapamilo y diltiazem: indicadas en arritmias supraventriculares por reentrada, síndrome WPW, útiles para
frenar frecuencia ventricular en el flutter auricular o en FA.
2. Diltiazem: Después de administración oral una biodisponibilidad del 40%. Aprox. 70 al 80% ligado a proteínas
plasmáticas. Metabolitos activos tienen eliminación de 20 horas (desacetildiltiazem, desmetildiltiazem).
Efectos adversos: Vasodilatación que conduce a hipotensión, cefalea, nausea, efectos inotrópicos negativos. Pueden
producir edemas periféricos, constipación y rash.
Adenosina
Indicaciones: Taquicardia supraventricular de reentrada, sirve como diagnostico para diferenciar TSV de flutter auricular,
útil en taquicardias ventriculares.
Farmacocinética: Tiempo medio de segundos, metabolizada a inosina por la ADA. Cafeína y metilxantinas bloquean
receptor de adenosina: aumenta requerimientos.

Miocardiopatías
Una miocardiopatía es una enfermedad del músculo cardiaco con fisiología y etiología definida. Clasificación de la OMS
basada en la anatomía y fisiología del VI:
• Dilatado.
o Engrandecido.
o Disfunción sistólica.
• Hipertrófico:
o Engrosamiento.
o Disfunción diastólica.
• Restrictivo:
o Disfunción diastólica.
o Displasia arritmogénica de RV.
o Reemplazo fibrograso.
• Desclasificado
o Fibroelastosis.
o No compactación del VI.
Etiologías:
• Isquémica.
• Valvular.
• Hipertensión.
• Inflamatoria.
• Metabólica.
• Genética.
• Tóxicas.
• Periparto.
Miocardiopatía dilatada
Función sistólica reducida con o sin insuficiencia cardiaca caracterizada por daño a los miocitos y de múltiples etiologías
con fisiopatología resultante similar. La mayoría de los casos son idiopáticos, muchos casos son leves o asintomáticos y es
más prevalente en hombres.
La etiología incluye trastorno isquémico, valvular, HTA, familiar, idiopático, inflamatorio, infeccioso, no infeccioso,
enfermedades vasculares del colágeno, periparto, toxico, alcohol, cocaína, metabólico, endocrino-tiroideo, nutricional,
feocromocitoma, diabetes mellitus, acromegalia, neuromuscular, etc. Es importante saber que no todas las etiologías
tienen el mismo pronostico.
• Miocardiopatía dilatada viral: da una miocarditis viral aguda por Coxsackie B, Echovirus o COVID que dan una
infección autolimitada en jóvenes.
o Mecanismo: muerte de miocitos con fibrosis y lesión inmunomediada, pero sin cambios con fármacos
inmunosupresores.
• Miocardiopatía dilatada toxica: como una miocardiopatía alcohólica por uso crónico, siendo reversible con
abstinencia.
o Mecanismo: también hay muerte de miocitos y fibrosis, pero está acompañada de una inhibición
directamente de la fosforilación oxidativa mitocondrial y de la beta oxidación de ácidos grasos.
• Miocardiopatía familiar: se da en pacientes más jóvenes, sin antecedentes y representa el 30% de las
miocardiopatías idiopáticas.
o Patrones de herencia: autosómico dominante/recesivo ligado al cromosoma X a nivel mitocondrial.
Fenotipos asociados: Abn del musculo esquelético, neurológico, auditivo.
o Anormalidades: en producción de energía, generación de fuerza contráctil y en los genes específicos que
codifican para la miosina, actina, distrofina etc.

• Miocardiopatía dilatada periparto: puede ser diagnosticada 1 mes antes o hasta 5 meses después del parto (FEVI
< 45% y LVEDD >2.7 cm/m2) y se caracteriza por un mecanismo inflamatorio muy importante que incluye TNF-α,
IL-6 y Fas/Apo1. Muchas de estas pacientes terminan en un trasplante cardiaco.
• Disincronía ventricular eléctrica y mecánica: estas patologías causan bloqueo completo de la rama izquierda o
BCRI mediante necrosis y fibrosis del sistema de conducción sobre todo Haz de His. Esto genera que el VI se tense
y que el septum y la cavidad izquierda se achiquen, dando deficiencias en el llenado ventricular.
o Efectos del BCRI:
▪ Necrosis y fibrosis del sistema de conducción.
▪ Expresión de quinasas de estrés regionales.
▪ Proteínas asociadas al tráfico de calcio.
▪ La expresión de p 38-MAPK está elevada en el endocardio de la región de activación tardía,
mientras que el fosfolambano está disminuido.
▪ El retículo sarcoplásmico Ca2+ ATPasa está disminuido en la región de la activación temprana.
o Esta disincronía además provoca que: el VD cobre más importancia que el VI, menor llenado del VI y
disminución del VS y del GC debido a:
▪ Reducción del tiempo de llenado diastólico.
▪ Contractibilidad debilitada.
▪ Regurgitación prolongada de VM.
▪ Contracción regional post sistólica.
Terapia de resincronización
Se busca la mejora de la hemodinamia:
• Aumento del GC.
• Presiones de llenado de LV reducidas.
• Actividad simpática reducida.
• Aumento de la función sistólica sin MVO2.
También una arquitectura/remodelación del VI inversa:
• Disminución de los volúmenes LVES/ED.
• FEVI aumentada.
Esta patología tiene un riesgo de muerte súbita muy importante donde los pacientes habitualmente mueren de arritmias.
El resincronizador posee un cardiodesfibrilador que detecta la taquicardia ventricular y la revierte. A peor fracción de
eyección, más riesgo de muerte es por esto que debemos tratar a los pacientes antes de que lleguen a una fracción de
eyección menor al 35%.
Miocardiopatía hipertrófica
Una porción del miocardio se encuentra hipertrofiada o engrosada sin causa aparente que puede ser congénito o
adquirido y es la causa de fallecimiento común en atleta donde se da una disfunción diastólica.
Como consecuencias se llega a arritmias cardiacas, paro cardiorrespiratorio, edema cerebral y muerte súbita. La etiología
puede ser familiar en el 55% de los casos con transmisión autosómica domínate donde se dan mutaciones en uno de los
cuatro genes que codifican proteínas del sarcómero cardiaco.
Estos genes involucrados son:
• Beta-MHC.
• Troponina T cardiaca.
• Proteína C que se une a la miosina.
• Alfa-tropomiosina.

Miocardiopatía restrictiva
Caracterizada por un llenado ventricular deteriorado debido a un ventrículo anormalmente rígido, pero con la función
sistólica normal al inicio de la enfermedad. La presión intraventricular aumenta vertiginosamente con pequeños aumentos
del volumen.
Esta restricción genera que la PFD este muy aumentada, con aumento de la PCP, dando síntomas relacionados con la
disnea, la congestión pulmonar y el edema agudo de pulmón. Además, genera arritmias y patologías rígidas del ventrículo
y disfunción diastólica.
Cardiopatía restrictiva amiloide

El amiloide infiltrado en el intersticio genera fibrosis y destrucción del miocardio dando un miocardio rígido con cavidad
más pequeña. La etiología puede ser:
• Sarcoidosis.
• Enfermedad de Gaucher.
• Síndrome de Hurler.
• Infiltración grasa.
Amiloidosis
Se da una restricción causada por el reemplazo de elementos contráctiles miocárdicos normales por depósitos
intersticiales infiltrantes, sea por amiloidosis primaria o secundaria.
1. Amiloidosis primaria: depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulinas por mieloma múltiple.
2. Amiloidosis secundaria: depósito de proteínas distintas a las inmunoglobulinas, siendo por causa senil, familiar o
por proceso inflamatorio crónico.
Sarcoidosis
Es una miocardiopatía restrictiva con enfermedad del sistema de conducción y arritmias ventriculares (dan muerte súbita).
Es endémica en partes de África, India, América del sur y central y Asia donde se da síndrome hipereosinofílico
(endocarditis de Louffler) por causas parasitarias o leucemias eosinofílicas.
Displasia arritmogénica del VD

El miocardio de la pared libre del VD es reemplazado por tejido fibroso, por lo que se reduce el movimiento y la función
de la pared regional. Esto puede generar arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes jóvenes.

Trasplante cardíaco
El trasplante cardíaco es el tratamiento más eficaz y consolidado de los pacientes con IC de grado D. Aumentó la sobrevida
con el uso de ciclosporina, inmunosupresores y la técnica quirúrgica. Puede dar unos 10 años de sobrevida. Indicaciones:
1. Shock cardiogénico refractario que requiere bomba de balón intraaórtico dispositivo de contrapulsación o
asistencia ventricular izquierda (DAVI).
2. Shock cardiogénico que requiero inotrópico intravenoso continuo.
3. VO2 pico (VO2 máx.) menor de 10 ml/kg por minuto.
4. Clase NYHA de III o IV a pesar de la maximización médica y terapia de resincronización.
5. Arritmias ventriculares izquierdas potencialmente mortales recurrentes a pesar de un desfibrilador cardiaco
implantable, terapia antiarrítmica o catéter de ablación.
6. IC congénita en etapa terminal sin evidencia de enfermedad pulmonar hipertensiva.
7. Angina refractaria sin potencial terapéutico médico o quirúrgico.
Costo-beneficio:
Trasplante cardiaco ortotópico: genera mega aurícula, contriciones y modificaciones de las cavas.
Trasplante heterotópico: se coloca un corazón sano al mega corazón, que funciona como una bomba.

Hemodinamia
La función cardiaca del corazón donante suele ser bastante buena, pero está sujeta a las influencias de la denervación
total y las consecuencias de la isquemia miocárdica que acompaña al explante y al trasplante.
La denervación cardiaca puede disminuir temporalmente la frecuencia cardiaca, en consecuencia, puede estar indicado
un agente de catecolaminas cronotrópicas. Se puede utilizar isoproterenol o estimulación auricular para mantener una
FC adecuada para la edad y el tamaño del paciente.
La dilatación y deterioro de la función del VD producto del brusco aumento de la poscarga debe evitarse con
vasodilatadores pulmonares.
Se debe pensar en la pérdida sanguínea producida en:
1. Isquemia multiorgánica.
2. Edema pulmonar crónico.
3. Reabsorción de sodio y agua.
Para evitar la falla y rechazo del órgano deben administrarse inmunosupresores.

Diagnóstico genético en enfermedades cardiovasculares

Clasificación de las enfermedades cardiovasculares
De origen monogénico, cromosómico, multifactorial y epigenético.
Origen monogénico
Dentro de las enfermedades monogénicas encontramos aquellas que afectan al miocardio, al colágeno o al sistema de
conducción.
Entonces las clasificamos como:
1. Miocardiopatías de tipo hereditario
• Miocardiopatía hipertrófica
• Hipertrofia aislada de VI
• Miocardiopatías dilatadas
• Cardiomiopatía ventricular arritmogénica del lado derecho
2. Síndromes arrítmicos de tipo hereditario (afectan al sistema de conducción)
• Síndrome de Brugada
• Síndrome de QT prolongado
• Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica
3. Aortopatías familiares
• Síndromes aneurismáticos aórticos
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Loey – Deitz
4. Hipercolesterolemia familiar
Afección del miocardio:

• Miocardiopatía hipertrófica: Es una de las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca. Se produce por
mutaciones en los genes constitutivos de proteínas sarcoméricas. El 50% de los casos son hereditarios, en general,
sigue un patrón de herencia autosómica y dominante. Es una causa frecuente de muerte súbita en pacientes
jóvenes. Muestra heterogeneidad clínica (evolución y pronóstico) y etiología.
• Miocardiopatía dilatada.
• Miocardiopatías asociadas o formando parte de síndromes complejos.
Muestras y estudios
Cualquier muestra de la cual nosotros podamos extraer material genómico para estudios. Sangre, tejido (fresco a partir
de una biopsia o parafinizado), saliva, etc
En cuanto los estudios a solicitar podemos optar por la secuenciación de un único gen cuando el gen es conocido y es la
única causa. También tenemos la opción de secuenciación por panel multigenético cuando hay varios genes candidatos
como responsables de la misma enfermedad.
Afección del sistema de conducción
El 65% de los pacientes presentan síndrome de QT prolongado y se explican por variantes en 3 genes. Hay correlación
genotipo-fenotipo en los desencadenantes. Natación para LQT1, disparadores auditivos en el posparto en LQT2 y durante
el sueño en LQT3. Encontramos una alta efectividad terapéutica de los beta bloqueantes para LQT1, moderado efecto
protector para LQT2 y pobre para LQT3. En este último los bloqueantes de canales de sodio son más efectivos.
Debemos reconocer las bases moleculares de la enfermedad. Podemos realizar una secuenciación por panel
multigenético.
Afección del colágeno

Como por síndromes vasculares: aortopatías, patologías de los grandes vasos, aneurismas o síndromes que cursan con
alteraciones valvulares. Encontramos formas clínicas solapadas. Es muy importante la valoración de la evolución del
paciente y su fenotipo.
Indicadores para la solicitud de test genéticos

• Miocardiopatía hipertrófica
• Síndrome de QT prolongado
• Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.
• Síndrome de Brugrada.
Posibles indicadores fenotípicos

ECG como recurso
Angioresonancia magnética y fenotipo
Utilidad del testeo genético

La utilidad en el testeo genético se mide en parámetros que permitan certificar la presunción clínica, para determinar la
evolución, pronósticos del paciente y terapéuticos para indicar el tratamiento más adecuado.
De origen cromosómico
Como el síndrome de Down, de Edward o de Turner.
Si la causa es cromosómica el estudio de cariotipo es la técnica ideal para diagnosticar cualquier anomalía en la cantidad
o estructura de los cromosomas. Si el error cromosómico es invisible por técnicas convencionales se utilizará citogenética
molecular (FISH, MLPA, arrayCGH).

HTA esencial
Susceptibilidad
Efectos modificadores
Interpretación de variantes: la categorización de variantes requiere de estandarización, validación de la frecuencia,
muestreo poblacional representativo y análisis bioinformático de las variantes.
Target terapéutico
Medicina de precisión
Identificar genes y variantes permite personalizar el tratamiento. Por ejemplo, pacientes con el mismo fenotipo clínico
como hipercolesterolemia o HTA pueden tener un fenotipo molecular diferente.
Conclusiones
• El estudio del genoma permitirá identificar, cada vez con más precisión las variantes del ADN asociadas patologías
genéticas cardiovasculares (monogénicas y multifactoriales).
• Conocer las variantes y genes implicados adecuará el tratamiento terapéutico más acorde, eficaz y óptimo para el
paciente (medicina de precisión).
• No debe dejarse de lado la participación e influencia de los factores ambientales en la patología.

Linfohemático
Introducción ................................................................................................................................................ 6
Hemograma ........................................................................................................................................................................ 6
Glóbulos rojos ..................................................................................................................................................................... 7
Reticulocitos ...................................................................................................................................................................................... 7
Volumen corpuscular medio (VCM) .................................................................................................................................................. 7
Hemoglobina corpuscular media (HCM) ........................................................................................................................................... 8
Concentración de Hb corpuscular media (CHCM) ............................................................................................................................. 8
ADE-RDW........................................................................................................................................................................................... 8
Alteraciones de los glóbulos rojos..................................................................................................................................................... 8
Glóbulos blancos ............................................................................................................................................................... 10
Neutrófilos ...................................................................................................................................................................................... 10
Eosinófilos ....................................................................................................................................................................................... 11
Basófilos .......................................................................................................................................................................................... 11
Linfocitos ......................................................................................................................................................................................... 11
Monocitos ....................................................................................................................................................................................... 11
Síndrome o imagen leucoeritroblástica .......................................................................................................................................... 11
Plaquetas........................................................................................................................................................................... 12
Índices plaquetarios ........................................................................................................................................................................ 12
Alteraciones cuantitativas ............................................................................................................................................................... 12
Velocidad de eritrosedimentación .................................................................................................................................... 12
Síndrome anémico ..................................................................................................................................... 13
Eritropoyesis ..................................................................................................................................................................... 13
Regulación de la eritropoyesis ........................................................................................................................................................ 13
Eritropoyesis normal ....................................................................................................................................................................... 14
Valores eritrocitarios de referencia ................................................................................................................................................ 14
Anemia .............................................................................................................................................................................. 14
Consecuencias de la anemia ............................................................................................................................................. 14
Fisiopatología .................................................................................................................................................................................. 15
Mecanismos de adaptación ............................................................................................................................................................ 16
Clasificación fisiopatológica ............................................................................................................................................................ 17
Clasificación morfológica ................................................................................................................................................................ 17
Algoritmo ........................................................................................................................................................................................ 18
Anemias regenerativas – anemias hemolíticas ........................................................................................... 19

Causas de hemólisis .......................................................................................................................................................... 19
Diagnóstico de hemolisis .................................................................................................................................................. 21
Evidencia de aumento de la destrucción eritrocitaria .................................................................................................................... 21
Evidencia de aumento de producción eritrocitaria ......................................................................................................................... 21
Evidencia de reducción de la sobrevida eritrocitaria ...................................................................................................................... 21
Anemias extracorpusculares (adquiridas)......................................................................................................................... 21
Anemias hemolíticas autoinmunes ................................................................................................................................................. 21
Otras anemias adquiridas................................................................................................................................................................ 22
Anemias intracorpusculares (congénitas) ......................................................................................................................... 23
Alteraciones de membrana ............................................................................................................................................................. 23
Deficiencias enzimáticas ................................................................................................................................................................. 23
Hemoglobinopatías ......................................................................................................................................................................... 24

Anemias arregenerativas ........................................................................................................................... 26

Anemia por insuficiencia de la eritropoyesis .................................................................................................................... 26
Lesión de células progenitoras ........................................................................................................................................................ 26
Anemias por alteraciones en la maduración nuclear ....................................................................................................... 26
Anemias megaloblásticas ................................................................................................................................................................ 26
Alteración en síntesis de ADN (síndromes mielodisplásicos) .......................................................................................................... 28
Anemias por alteraciones madurativas citoplasmáticas .................................................................................................. 28
Anemias por trastornos en la síntesis de Hem ................................................................................................................. 28
Anemia ferropénica ......................................................................................................................................................................... 28
Anemia de las enfermedades crónicas............................................................................................................................................ 29
Anemia sideroblástica ..................................................................................................................................................................... 29
Farmacología de las anemias ..................................................................................................................... 31

Preparados de hierro ........................................................................................................................................................ 31
Preparados orales ........................................................................................................................................................................... 31
Preparados parenterales ................................................................................................................................................................. 31
Vitamina B12 ..................................................................................................................................................................... 32
Ácido fólico........................................................................................................................................................................ 32
Ácido folínico ................................................................................................................................................................................... 32
Agentes estimulantes de la eritropoyesis ......................................................................................................................... 32
Epoetina .......................................................................................................................................................................................... 32
Darbepoetina alfa............................................................................................................................................................................ 33
CERA ................................................................................................................................................................................................ 33
Hematide ......................................................................................................................................................................................... 33
Fundamentos del laboratorio de hemostasia ............................................................................................. 34

Sector vascular .................................................................................................................................................................. 34
Sector plaquetario............................................................................................................................................................. 34
Pruebas generales y valores de referencia ..................................................................................................................................... 34
Pruebas especiales .......................................................................................................................................................................... 34
Sector de coagulación ....................................................................................................................................................... 35
Pruebas generales de la coagulación .............................................................................................................................................. 35
Coagulopatías congénitas y adquiridas ........................................................................................................................................... 36
Pruebas específicas de la coagulación ............................................................................................................................................ 36
Pruebas de fibrinólisis ..................................................................................................................................................................... 37
Pruebas de screening para trombofilia ........................................................................................................................................... 37
Diátesis hemorrágicas ............................................................................................................................... 38

Tipos de sangrado ............................................................................................................................................................. 38
Mecanismo de producción de diátesis hemorrágicas ...................................................................................................... 39
Alteraciones de la pared vascular ................................................................................................................................................... 39
Inflamación de la pared vascular .................................................................................................................................................... 40
Trombocitopenias ........................................................................................................................................................................... 40
Pseudotrombocitopenia.................................................................................................................................................................. 41
Enfermedad de von Willebrand ........................................................................................................................................ 42
Laboratorio plaquetario .................................................................................................................................................... 42
Pruebas funcionales plaquetarias ................................................................................................................................................... 42
Alteraciones de los factores plasmáticos de coagulación ............................................................................................................... 43
Alteraciones del sistema fibrinolítico................................................................................................................................ 44

Coagulopatías complejas ........................................................................................................................... 45

Coagulación intravascular diseminada ............................................................................................................................. 45
Clínica y laboratorio ........................................................................................................................................................................ 45
Rol de los NETs ................................................................................................................................................................................ 46
Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 46
Alteración hemostática relacionada a enfermedad hepática ........................................................................................... 46
Alteración de factores dependientes de vitamina K ......................................................................................................... 46
Deficiencias complejas asociadas a la cirugía ................................................................................................................... 47
Inhibidores adquiridos de factores de la coagulación ...................................................................................................... 47
Tromboelastometría ......................................................................................................................................................... 47
Diátesis trombótica ................................................................................................................................... 48
Estados hipercoagulables.................................................................................................................................................. 48
Trombofilia ........................................................................................................................................................................ 48
Estados protrombóticos primarios .................................................................................................................................................. 48
¿Cuándo pensar en trombofilia? ..................................................................................................................................................... 49
Deficiencia AT III ................................................................................................................................................................ 49
Deficiencia Proteína C ....................................................................................................................................................... 49
Mutación Protrombina 20210 .......................................................................................................................................... 50
Hiperhomocisteinemia...................................................................................................................................................... 50
Trombofilia Adquiridas: síndrome antifosfolípido (SAF)................................................................................................... 50
Criterios clínicos .............................................................................................................................................................................. 50
Criterios de laboratorio ................................................................................................................................................................... 50
Otras Situaciones Clínicas Asociadas ............................................................................................................................................... 50
Farmacología de la hemostasia ................................................................................................................. 51

Antiagregantes plaquetarios ............................................................................................................................................. 51
Ácido acetilsalicílico ........................................................................................................................................................................ 51
Tienopiridinas .................................................................................................................................................................................. 51
Inhibidores directos de GpIIb/IIIa ................................................................................................................................................... 51
Anticoagulantes ................................................................................................................................................................ 52
Heparina .......................................................................................................................................................................................... 52
Antagonistas de la vitamina K ......................................................................................................................................................... 52
Fondoparinux .................................................................................................................................................................................. 53
Nuevos anticoagulantes orales directos ......................................................................................................................................... 53
Fibrinolíticos ...................................................................................................................................................................... 54
Estreptoquinasa .............................................................................................................................................................................. 54
t-PA y rt-PA ...................................................................................................................................................................................... 54
Resumen ........................................................................................................................................................................... 54
Neoplasias linfohemáticas ......................................................................................................................... 55
Linfomas ................................................................................................................................................... 56
Etiología ............................................................................................................................................................................ 56
Clínica ................................................................................................................................................................................ 57
Criterios diagnósticos ........................................................................................................................................................ 57
Linfoma vs leucemia.......................................................................................................................................................... 58

Neoplasias de células B .............................................................................................................................. 59

Del compartimento precursor ......................................................................................................................................................... 59
Del compartimento periférico ......................................................................................................................................................... 59
Neoplasias de células T/NK periféricas ....................................................................................................... 61

Micosis fungoides.............................................................................................................................................................. 61
Linfoma/leucemia de células T del adulto (HTLV-1) ......................................................................................................... 61
Linfoma de células T/NK nasal .......................................................................................................................................... 62
Linfoma anaplásico de células grandes ............................................................................................................................. 62
Síndromes linfoproliferativos crónicos........................................................................................................ 63
Leucemia linfática crónica o LLC ....................................................................................................................................... 63
Datos analíticos ............................................................................................................................................................................... 64
Estadificación .................................................................................................................................................................................. 64
Síndromes linfoproliferativos no LLC ................................................................................................................................ 65
Leucemia prolinfocítica B ................................................................................................................................................................ 65
Tricoleucemia .................................................................................................................................................................................. 65
Leucemia de linfocito grandes granulares ...................................................................................................................................... 65
Leucemia/linfoma T del adulto ....................................................................................................................................................... 66
Linfoma de la zona marginal esplénica ........................................................................................................................................... 66
Leucemias agudas ..................................................................................................................................... 67

Mecanismos de leucemogénesis ...................................................................................................................................... 68
Características diferenciales entre LLA y LMA .................................................................................................................. 68
Clasificación FAB ............................................................................................................................................................................. 68
Clínica y laboratorio .......................................................................................................................................................... 68
Neoplasias mieloproliferativas crónicas ..................................................................................................... 69
Leucemia mieloide crónica ............................................................................................................................................... 69
Policitemia vera................................................................................................................................................................. 70
Trombocitemia esencial .................................................................................................................................................... 70
Mielofibrosis con metaplasia mieloide ............................................................................................................................. 70
Trasplante de médula ósea ........................................................................................................................ 71
Células madre de la sangre periférica ............................................................................................................................... 71
Recolección de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica ............................................................................................. 71
Trasplante ......................................................................................................................................................................... 71
Compatibilidad del donante ............................................................................................................................................. 72
Régimen de acondicionamiento ....................................................................................................................................... 73
Engraftment ...................................................................................................................................................................... 73
Complicaciones del trasplante .......................................................................................................................................... 74
Sistema inmune luego del trasplante ............................................................................................................................... 74
GVHD (enfermedad de injerto vs huésped) ...................................................................................................................... 75
Fisiopatología de la GVH aguda ....................................................................................................................................................... 75
GVHD crónica .................................................................................................................................................................................. 76

Terapias inmunodirigidas .......................................................................................................................... 77

Activación de células CAR T y eliminación de blancos tumorales..................................................................................... 77
Células T con receptores antigénicos quiméricos ........................................................................................................................... 77
Características de la terapia antitumoral ideal ................................................................................................................. 77
Clasificación inmunológica de las leucemias linfoblásticas agudas .................................................................................. 77
Introducción a la medicina transfusional .................................................................................................... 78
Antígenos y anticuerpos de los eritrocitos ....................................................................................................................... 78
Sistemas de antígenos eritrocitarios ............................................................................................................................................... 78
Importancia: .................................................................................................................................................................................... 78
Anticuerpos del sistema ABO .......................................................................................................................................................... 78
Pidiendo sangre................................................................................................................................................................. 78
marco regulatorio ........................................................................................................................................................................... 78
Objetivos estratégicos de política sanitaria .................................................................................................................................... 78
Almacenamiento de glóbulos rojos. ................................................................................................................................. 79
Tipos de plasmas y almacenamiento ................................................................................................................................ 79
Responsabilidad de la indicación transfusional ................................................................................................................ 79
Administración de hemocomponentes consideraciones iniciales .................................................................................................. 79
Uso racional de la sangre: hemocomponentes. .............................................................................................................................. 79
Componentes irradiados ................................................................................................................................................................. 80
Componentes leucorreducidos ....................................................................................................................................................... 80
Glóbulos rojos lavados .................................................................................................................................................................... 80
Prescripción de componentes sanguíneos ....................................................................................................................... 80
Consentimiento informado ............................................................................................................................................... 80
Muestras de sangre........................................................................................................................................................... 80
Análisis de la muestra: .................................................................................................................................................................... 80
Aspectos de relevancia ..................................................................................................................................................... 81
Reacciones transfusionales ............................................................................................................................................................. 81
Tratamiento individualizado ........................................................................................................................................................... 81

Introducción
La hemopoyesis es el proceso por el cual se producen las células de la sangre que tiene lugar en la cavidad medular del
hueso y que en adultos solo queda la función en huesos planos (cráneo, pelvis y esternón). Las células involucradas son:
1. Pool de células germinales: células stem y unidades formadoras de colonias, son pequeñas, mononucleares y difíciles
de identificar en el microscopio óptico; 2. Pool de división y maduración: es el mayoritario donde la vía final son células
funcionales; 3. Pool de células funcionales: GR, GB y plaquetas.
Para estudiar estas células debemos hacer una punción de médula ósea y luego un aspirado donde la relación entre serie
mieloide y serie eritroide es 3/1.
Hemograma
Es un estudio que incluye datos sobre glóbulos rojos, blancos y plaquetas. También se puede observar VSG y reticulocitos
y se debe tener parámetros de referencia.
Mujer Varón
Hematocrito (VG) % 37-47 42-52
Hemoglobina (g/dL) 12-14 14-16
Hematíes (106/µL) 4.8 + – 1 5.5+ – 1
VCM (fL) 83-97
HCM (pg) 27-31
CHCM (g/L) 32-36
Rec. Reticulocitos 0.5-2% - 25-75 x 109/L
ADE % 12-14
Leucocitos (103/µL): 4.5-11.5
Relativo (%) Absoluto (103/µL)
Eosinófilos 1-4 0-0.5
Basófilos 0.2-1.2 0.01-0.15
N. Cayado 0.2-6 0.01-0.02
N. Segmentados 55-70 2.5-7.5
Linfocitos 17-45 1.3-4.0
Monocitos 2-8 0.15-0.9
Rec. de Plaquetas (103/µL) 150-450

Glóbulos rojos
Los índices eritrocitarios tradicionales son:
• VCM: volumen corpuscular medio (fL), el tamaño promedio de los eritrocitos.
• HCM: hemoglobina corpuscular media (pg), la cantidad promedio de hemoglobina dentro de cada eritrocito.
• CHCM: concentración de hemoglobina corpuscular media (g/dL), la concentración promedio de la hemoglobina
dentro de los eritrocitos (aproximadamente el doble de la concentración sérica de hemoglobina)
Además, tenemos los indicadores de hipocromía: %Hipo-HE que es el porcentaje de hematíes hipocrómicos (= con
hemoglobina corpuscular < 17 pg - Sysmex).
Mujer Varón
Hematíes (106/µL) 4.8 + – 1 5.5 + – 1
83-97
VCM (fL)
27-31
HCM (pg)
32-36
CHCM (g/L)
0.5-2%
Rec. Reticulocitos:
25-75 x 103/µL
ADE %
12-14
Reticulocitos
Cuento la cantidad de reticulocitos en 10 campos de 100 hematíes, pero no se tiene en cuenta si el paciente esta anémico.
El valor normal es 0.5-2% o 20000-75000/µL.
𝐻𝑡𝑜 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 × % 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 28 × 2,3
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜𝑠 = → 𝐸𝑗.: = 1,43 (𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜)
𝐻𝑡𝑜 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 45
El índice de producción reticulocitaria (IPR) es una corrección adicional que considera el estímulo eritrocitario
compensador que se produce en caso de anemias intensas.
• Factor = 1.0 si el hematocrito es de 45%.
𝐼𝐶𝑅 1,43
El IPR se calcula así: 𝐼𝑃𝑅 = → 𝐸𝑗. : = 0,71. Si el índice es mayor o igual de 2 indica aumento de actividad
𝐹𝑎𝑐𝑡𝑜𝑟 2,0
eritropoyética medular (anemias regenerativa), mientras que un IPR menor de 2 indica escasa actividad eritropoyética.
Los reticulocitos absolutos es el porcentaje de reticulocitos referidos al recuento de hematíes, por ejemplo: 2.5% x
3000000/100 = 75000 reticulocitos totales.
Otros índices reticulocitarios:
• IRF: fracción reticulocitaria inmadura (reticulocitos con máximo contenido de ARN) (VN: 3-13%).
• CHr o Ret- He: contenido de hemoglobina en reticulocitos (Siemens). Menos de 26pg indican ferropenia.
Volumen corpuscular medio (VCM)

Según este valor, los eritrocitos pueden ser:
𝐻𝑡𝑜 × 10
• Normocíticos: VCM 83 a 97 fL. 𝑉𝐶𝑀 =
𝑥1012
• Macrocíticos: VCM > 97 fL. 𝑁° ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡í𝑒𝑠 ( 𝐿 )
• Microcíticos: VCM < 83 fL.

Hemoglobina corpuscular media (HCM)
𝑔
𝐻𝑏 ( ) × 10
𝐻𝐶𝑀 = 𝑑𝐿 → 𝑉𝑁 = 27 𝑎 31𝑝𝑔
𝑥1012
𝑁° ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡í𝑒𝑠 ( 𝐿 )
Hipocromía: HCM menor a 27 pg
Concentración de Hb corpuscular media (CHCM)

𝑔
𝐻𝑏 ( ) × 100
• Mayor a 36 g/dL: esferocitosis, drepanocitosis. 𝐶𝐻𝐶𝑀 = 𝑑𝐿
• Menor de 32 g/dL: hipocromía. 𝐻𝑡𝑜
ADE-RDW
Es un índice aproximado de anisocitosis que informa sobre el grado de dispersión de distribución eritrocitaria. Relaciona
la amplitud de la curva de distribución con el VCM. La anisocitosis son los diferentes tamaños de eritrocitos.
Alteraciones de los glóbulos rojos

Cuantitativas:
La anemia es un descenso de la hemoglobina.
• Hombre: 13g/dL
• Mujer no embarazada : 12g/dL
• Mujer embarazada: 11g/ dL
• Niños:
o Menores de 6 años :11g/dL
o De 6 a 11 años: 11.5g/dL
o De 12 a 14 años: 12 g/dL
La poliglobulia o eritrocitosis es un incremento de la hemoglobina o el hematocrito por encima del rango de normalidad,
superior al 48% en mujeres o del 51% en varones, en un mínimo de 2 determinaciones separadas.
Morfológicas:
• Tamaño: anisocitosis.
• Color: hipocromía.
• Forma: poiquilocitosis
• Inclusiones: indican que la eritropoyesis esta alterada. Puede haber residuos ribosomales o de ADN que el bazo
no los puede destruir.

Anomalía Descripción Morfología Asociación a patología

Alteraciones de tamaño
Anisocitosis Desigualdad en el tamaño de Inespecífico, aunque constante
los hematíes en los enfermos transfundidos
Microcitosis Predominio de hematíes de Anemia ferropénica. Talasemia.

diámetro < 6 µm Anemia de enfermedades
y volumen < 80 fL crónicas. Hipertiroidismo.
Déficit de PK.
Macrocitosis Predominio de hematíes de Déficit de factores madurativos
diámetro entre 8-11 µm y (vitamina B12, ácido fólico),
volumen > 100 fL hepatopatías crónicas,
síndromes mielodisplásicos,
eritroblastosis fetal
Megalocitosis Predominio de hematíes de Anemias megaloblásticas (A.
diámetro 2-12 µm y volumen perniciosa)
> 100 fL
Alteraciones de la forma (poiquilocitosis)

Esquistocitos Hematíes fragmentados de 2- Carcinomas, uremia, CID,
3 µm hemangiomas, quemaduras
graves, hemoglobinuria de la
marcha. Prótesis valvulares.
Anemia hemolítica
microangiopática
Dacriocitos Hematíes con una proyección Anemias graves, metaplasia
elongada en un polo (forma de mieloide angiogénica
pera, lágrima)
Esferocitos Hematíes de forma esférica Esferocitosis hereditaria o

sin aclaramiento central ictericia hemolítica
constitucional, post
esplenectomía, anemia
hemolítica autoinmune.
Quemaduras graves, picaduras
de insectos
Ovalocitos Hematíes en forma de óvalo Inespecífico, anemia
megaloblástica
Eliptocitos Hematíes en forma elíptica Inespecífico, eliptocitosis

hereditaria, anemias
megaloblásticas, ferropenias,
talasemias

Drepanocitos Hematíes falciformes Hemoglobinopatías y en otros

tipos de hemoglobinopatías
(C-Harlem Menphis-S)
Codocitos o Hematíes con un área con Talasemia (enfermedad de
hematíes en diana mayor contenido de Cooley), hemoglobinopatía C,
hemoglobina que se sitúa en post esplenectomía y en
la zona central clara anemias ferropénicas muy
graves (dianas microcíticas).
Hepatopatías, déficit de
lecitincolesterol-aciltransferasa
(LCAT)
Estomatocitos Hematíes que en su región Estomatocitosis hereditaria,
central clara poseen una cirrosis hepática, hepatopatía
hendidura en forma de boca alcohólica, anemias hemolíticas
por autoanticuerpos
Hematíes 1. Hematíes con espículas 1. Déficit de piruvatocinasa,
espiculados: cortas distribuidas uremia, hepatopatías
1. Equinocitos o regularmente por toda la neonatales, carcinomas
hematíes superficie. gástricos, úlcera péptica,
crenados. 2. Presentan dos sangre conservada.
2. Keratocitos o proyecciones en forma de 1. 2. Uremia, hemólisis por
hematíes en espículas con forma de valvulopatía cardíaca,
casco. casco o de sombrero de hemangioma cavernoso,
3. Acantocitos o polichinela. neoplasias, anemia
spur cells. 3. Hematíes con perfil hemolítica
4. Excentrocitos. dentellado y espinoso con 2. microangiopática.
espículas (3-12 y de 3. Alfa/beta lipoproteinemia
distinta longitud). congénita, hepatopatías,
4. Hematíes con distribución post esplenectomía,
anormal de la administración de heparina,
hemoglobina. Se dispone mielo fibrosis aguda y
como despegada de la crónica.
parte interna de la 3. 4. Déficit de glucosa-6- fosfato
membrana y concentrada deshidrogenasa, anemia
en uno de sus extremos. hemolítica.
4.
Glóbulos blancos
Su valor normal es de 4500-11.500/UL y su función es de defensa: fagocitosis y bacteriólisis.
• Alteraciones cuantitativas: leucocitosis-reacción leucemoide o leucopenia (mayor riesgo de infecciones, sobre
todo si disminuyen neutrófilos).
• Recuento diferencial: leucocitos polinucleados (segmentados neutrófilos, eosinófilos o basófilos) o leucocitos
mononucleados (linfocitos o monocitos).
Neutrófilos
El valor normal es de 2.500-7.500/UL. Algunas alteraciones cuantitativas son:
• Neutropenia: menor a 2500/mm3 del valor absoluto por alteración de producción o maduración, destrucción o
secuestro acelerado o redistribución o pseudoneutropenia.
• Neutrofilia: mayor a 7500/mm3 del valor absoluto. Estas alteraciones se pueden acompañar con: desviación a la
izquierda (neutrófilos en banda, formas inmaduras).

Alteraciones cualitativas:
• Alteraciones nucleares:
o Anomalía de Pelger-Huet: simulan ser en cayado, pero no lo son
o Hipersegmentación nuclear: más de 5 segmentaciones en el núcleo
• Alteraciones citoplasmáticas:
o Granulación tóxica.
o Desgranulación.
o Cuerpos de Dohle.
o Bastones de Auer: típico de un tipo de leucemia.
Eosinófilos
El valor normal es de 0-500/UL. Modulador de la respuesta anafiláctica y control de infecciones parasitarias. Una
eosinofilia se da con valores mayores a los 500/UL.
Basófilos
El valor normal es 0-150/UL. Modula reacciones anafilácticas donde liberan su contenido. La basofilia se da con valores
mayores a 150/UL donde patologías que cursan con basofilia son: síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC), asma y
colitis ulcerosa.
Linfocitos
Modulan la inmunidad celular y humoral donde los linfocitos T representan el 80%, LB un 10% y los L NK un 10%. El valor
normal es de 1300-4000/UL.
Alteraciones cuantitativas:
• Linfopenia: Menor a 1300/mm3. Causas: Corticoterapia, linfomas, sepsis, HIV
• Linfocitosis: Mayor a 3500/mm3. Causas: Síndrome linfoproliferativo (SLP), mononucleosis infecciosa (MNI), CMV,
otros virus
Alteraciones morfológicas:
• Linfocitos estimulados (medianos o grandes hiperbasófilos).
• Células de Downey (MNI).
Monocitos
Son fagocitos por excelencia con un valor normal de 150-900/UL.
Alteraciones cuantitativas:
• Monocitopenia: casi no son visibles. Causas: leucemia de células vellosas (LCV),corticoterapia
• Monocitosis: mayor a 800. Causas: TBC, EI, salmonelosis, Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)
Alteraciones morfológicas:
• Aparecen vacuolas.
Síndrome o imagen leucoeritroblástica

En el frotis puedo ver células inmaduras de las diferentes progenies:
• Células que pueden aparecer en situaciones especiales y que normalmente no están en la sangre periférica:
Eritroblastos, mielocitos, promielocitos y metamielocitos.
• Células inmaduras malignas blastos.
La presencia de un elemento inmaduro de la serie eritroide y un elemento de la serie mieloide da el síndrome o imagen
leucoeritroblástica estudiar al paciente. Por ejemplo, una anemia puede ser:

• Regenerativa: en donde la médula responde, liberando de formas inmaduras de los eritrocitos. Ej.: sepsis,
hemólisis, hemorragias, corticoides, G-CSF.
• No regenerativa: la medula no responde, el problema es más grave. Puede ser por invasión medular.
Plaquetas
Su valor normal es de 150.000-450.000/UL. Participan de la hemostasia, adhesión y agregación plaquetaria donde el nivel
’’hemostático” es de 100 x103µL (valor mínimo para hemostasia normal).
Índices plaquetarios
• PDW: es el equivalente del RDW para las plaquetas (amplitud de distribución plaquetaria ADP)
• VPM: volumen plaquetario medio.
• %FPI: es la fracción de plaquetas inmaduras siendo un parámetro moderno que cuantifica las plaquetas jóvenes
y, por tanto, reticuladas en sangre periférica. El valor normal es entre el 1 y el 5% del recuento total de plaquetas.
Alteraciones cuantitativas
La trombocitopenia puede estar dada por:
• Producción disminuida: si tiene el FPI disminuido hay alteración en la médula.
• Secuestro.
• Consumo.
La trombocitosis puede ser:
• Primarias: SMPC-TE (trombocitemia esencial). Son procesos neoplásicos.

• Reactivas: hemorragias, ferropenia, inflamación, neoplasias, etc.
Velocidad de eritrosedimentación
El valor normal en hombres es de 1- 13 mm/h y en mujeres de 1-20 mm/h. El valor diagnóstico del aumento de la VSG es:
• Organicidad (daño somático).
• Parámetro de actividad: en artritis reumatoide, el aumento de la VSG indica que la enfermedad está activa.
• Afectación sistémica.

Síndrome anémico
Se refiere a cualquier situación que deteriore la producción o incremente la velocidad de destrucción o pérdida de
eritrocitos. La anemia como concepto con la disminución de la concentración de hemoglobina y con su consecuencia más
importante como la disminución de la oxigenación tisular. Debemos recordar que no es una enfermedad en sí misma, sino
que es la expresión de otra enfermedad.
El síndrome anémico, corresponde a la tercera causa más frecuente de consulta luego del dolor y la fiebre.
Eritropoyesis
Es el proceso de formación de hematíes cuyo objetivo es mantener constante el número de eritrocitos y asegurar las
necesidades O2 a los tejidos, tiene mecanismos de regulación que equilibran la tasa de producción con la destrucción
fisiológica y ante necesidades, aumenta su producción.
Stem cells → BFUe (tienen una alta concentración de receptores para eritropoyetina en su superficie) → Unidades
formadoras de colonias de colonias eritroides (CFUe) → proeritroblasto → eritroblasto basófilo → eritroblasto
policromático → eritroblasto ortocromático → reticulocito → GR
Al comenzar la secuencia madurativa, las células tienen un gran tamaño, con una elevada relación núcleo citoplasmática.
Esta serie se caracteriza por su maduración la cual va tornando su citoplasma con mayor cantidad de hemoglobina y su
núcleo se va transformando cada vez más pignótico y más pequeño, hasta ser expulsado y formar el glóbulo rojo. A medida
que avanza la secuencia madurativa de la serie eritroide, vemos que los receptores de eritropoyetina disminuyen hasta
desaparecer luego del eritroblasto basófilo, aumentan los receptores de transferrina y aumenta la síntesis de Hb.
Regulación de la eritropoyesis
Estroma
• Macrófagos (nido eritroide).
• Proteínas de adhesión.
Factores genéticos
• GATA 1.
• KLF1.
Factores de crecimiento
• Eritropoyetina.
• IL 3.
• Stem cell factor.
• Insulina.
• IGF 1.
• TGF beta.
• Micro ARNs.
• Linfocitos T.
Otros
• Hipoxia.
• Estrés.
• Metabolismo del hierro.
• Inflamación.

Eritropoyesis normal
• Eritropoyetina: secretada por células peritubulares renales (fibroblastos) y en menor cantidad por hepatocitos,
astrocitos.
• En hipoxia tisular aumenta hasta 1000 veces su concentración.
• Importancia de HIF → la EPO se sintetiza en respuesta a la hipoxemia tisular mediada por el factor hipoxia
inducible.
• Acción: Inhibe la apoptosis, permite la proliferación y maduración de UFC eritroides, maduración hacia
proeritroblastos. Más allá de pro eritroblasto, la maduración es independiente de EPO.
• Actúa sobre receptor de Eritropoyetina, abundantes en progenitores eritroides.
Valores eritrocitarios de referencia

Mujer Varón
Hematíes (106/µL) 4.8 + – 1 5.5 + – 1
83-97
VCM (fL)
27-31
HCM (pg)
32-36
CHCM (g/L)
0.5-2%
Rec. Reticulocitos:
25-75 x 103/µL
ADE %
12-14
Anemia
Disminución de la masa eritrocitaria, con disminución de la capacidad de transporte de O2. Insuficiente aporte de Oxígeno
a los tejidos.
Otra manera de definir la anemia es a partir del descenso de Hb (según OMS):
o Mujer: < 12 g/dL
o Hombre :< 13 g/dL
o Mujeres embarazadas<11 g/dL (OMS 1989)
o Niños menores de 6 años: 11 g/dL
o Niños 6 años a 12: 11.5 g/dL
o Niños 12 a 14 años: 12 g/dL
• En el anciano la anemia no es fisiológica.
• Siempre considerar el valor de referencia en relación a la población y el lugar de residencia del paciente
Consecuencias de la anemia
Aumento de mortalidad
• Origen cardiovascular
• Origen no cardiovascular
Reducción de la fuerza muscular

• Aumento de fragilidad
• Pobre tolerancia al ejercicio
• Disminución de la movilidad
• Incremento del riesgo de caídas.
Disminución de la función cognitiva, riesgo de desarrollar demencia en el anciano.

Reducción de la calidad de vida

Fisiopatología
Mecanismos de producción:
• Deterioro de la producción (MO afectada).
• Aumento en la velocidad de destrucción (MO normal).
• Pérdida de eritrocitos.
1. Alteraciones en la Producción:
Deficiencia cuantitativa de células germinativas hemopoyéticas:
• Aplasia o hipoplasia medular.
• Mielo fibrosis.
• Reemplazo de células medulares por células neoplásicas.
• Aplasia pura eritrocitarias (MO con una buena capacidad de producción, pero no hay EPO).
Anemia por alteraciones en la Eritropoyetina.

• La serie eritroide estará cuantitativamente disminuida, mientras que la EPO estará aumentada.
• Autoanticuerpos contra EPO.
• Falta de respuesta a la EPO.
Deficiencias en la división de células eritroides y de la síntesis de DNA.

No hay afectación cuantitativa de la serie eritroide, sino que hay alteración en la maduración.
• Déficit de vitamina B12
• Déficit de folatos
• Mielodisplasia
Los rasgos en común que tienen estos 3 mecanismos es que la síntesis insuficiente de ADN, con la consecuente división
celular insuficiente, lleva a un incremento de la apoptosis intramedular y muerte celular antes de salir de la médula ósea.
En general, las características de este mecanismo pueden afectar las tres series de la sangre ya que la síntesis del ADN no
es exclusiva de la serie roja. La médula ósea en estos casos es una médula ósea hiper celular con una asincronía madurativa
visible en las series entre la maduración nuclear y la maduración citoplasmática. Las afectaciones de la síntesis del ADN
intentan reparar continuamente la maduración nuclear. La maduración citoplasmática que es dependiente del ARN sigue
su curso en forma normal, por lo tanto, vemos núcleos muy inmaduros con citoplasma muy maduros, a esto le llamamos
asincronía madurativa del núcleo y el citoplasma.
Como Consecuencia de esta alteración de la producción vamos a tener una hemopoyesis ineficaz. Esto quiere decir que
tenemos una médula ósea con capacidad de formar elementos formes de la sangre pero que debido a una alteración en
la síntesis del ADN no llegan a formar elementos eficientes para salir a la circulación periférica. Muchos de estos elementos
mueren dentro de la médula ósea ya sea por hemólisis intramedular o apoptosis intramedular. Presentan hemogramas
con citopenia periférica.
Alteraciones en la síntesis de hemoglobina.
Alteraciones en síntesis de Hemoglobina
• Deficiencia de hierro. (anemia ferropénica).
• Anemia sideroblástica. Alta de síntesis de protoporfirina o alteración en el acoplamiento del hierro a las cadenas
de proto porfirina.
• Anemia de enfermedades crónicas o de inflamación. Mecanismo multifactorial, pero el mecanismo que
prepondera es el debido a un secuestro macrofágico de hierro produciendo una ferropenia funcional y afectando
la síntesis del hemo.
Alteraciones en la síntesis de globina

• Talasemias. Es una anemia regenerativa. Si bien hay una alteración en la producción, los hematíes llegan a salir de
la médula ósea, pero son sacados de circulación por el bazo y consecuentemente se instala la anemia.
En las anemias por alteración de la síntesis de globina vamos a tener una anemia microcítica hipocrómica con reticulocitos
aumentados (diferencia con las anemias por alteración en el Hemo). En las anemias por alteración de la síntesis del Hemo
tenemos VCM y HCM disminuidas y reticulocitos disminuidos.
2. Anemia por destrucción acelerada
La medula ósea se encuentra en condiciones normales. La afectación es periférica.
Defectos intrínsecos eritrocitarios.
• Defectos en la membrana eritrocitaria.
• Defectos de las enzimas intrínsecas eritrocitarias.
• Defectos de la solubilidad de Hb inestables.
Los eritrocitos pierden la capacidad de vivir 120 días (vida media menor)
Defectos o anomalías extrínsecos al eritrocito.
• Presencia de anticuerpos contra GR (anemia hemolítica autoinmune)
• Hemólisis microangiopática. (puede ser por estrechez del vaso, inflamación o por la presencia de micro trombos
en los micro capilares).
No hay un defecto en el GR que lleve a una disminución de la vida media, sino que son los mecanismos extrínsecos los que
hacen que tenga una menor vida media. Este grupo de anemias tienen MO normal, hiperplasia eritroide, disminución de
la Hb con aumento de reticulocitos.
3. Anemia por pérdida de sangre:
• Hemorragia aguda (perdida de la masa real).
• Hemorragia crónica (mecanismo combinado: perdida de la masa real + perdida de hierro)
En este tipo de anemia encontramos una hiperplasia eritroide. En el caso de hemorragias agudas, los reticulocitos están
aumentados, mientras que en la hemorragia crónica los reticulocitos están disminuidos.
Mecanismos de adaptación
Debidos al descenso de O2 tisular.
Intraeritrocitario:
• Desvío de la curva de disociación de
oxihemoglobina a la derecha: aumentar la
capacidad de ceder oxígeno a los tejidos.
• Aumento de 2.3 DPG: desviación de la
curva a la derecha.
El objetivo de estos mecanismos es aumentar la

disponibilidad de oxígeno de los tejidos.
Extraeritrocitarios:
• Incremento de la eritropoyesis
• Redistribución del flujo: favoreciendo la
irrigación de tejidos más sensibles
(corazón y cerebro)
• Mayor débito cardiaco cuando la Hb es menor a 7 g/dl (se le suma una disminución de la post carga)

Por mecanismos de adaptación:
• Palidez.
• Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinnitus.
• Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional.
• Sensibilidad o dolor en huesos.
Por hipoxia tisular:

• Musculares: claudicación intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad.
• Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez.
• Cardíacas: puede precipitar descompensaciones, ángor, arritmias
• Cuando la Hb es menor de 5 g/ dL comienzan a presentarse trastornos en ECG aún en pacientes sin cardiopatía.
A estas manifestaciones se le suman aquellas por el tipo de anemia y las de la enfermedad causal. Recordar que la anemia
es un signo de una enfermedad subyacente. El diagnóstico estará completo cuando se identifica esta enfermedad.
Clasificación fisiopatológica
Acorde a recuento reticulocitario corregido o valores absolutos de reticulocitos o IPR (índice de producción
reticulocitaria)
• Regenerativas: IPR >2 o reticulocitos absolutos aumentados.
• No regenerativas: IPR <2 o reticulocitos absolutos normales o
disminuidos.
Por producción insuficiente

• Lesión de las cel. progenitoras pluripotenciales.
• Lesión de las células eritroblásticas.
Por alteración de la maduración eritroblástica.

• Déficit de vitamina B12.
• Déficit de folatos.
Por alteración de la síntesis de hemoglobina:

• Déficit de Hierro.
• Trastornos en la utilización del Fe.
• Alteración de la síntesis del HEMO.
Clasificación morfológica
VCM
Microcítica Anemia ferropénica
Macrocítica Anemia megaloblástica, hipotiroidismo, etc.
Normocítica AEC
HCM
Normocrómica AEC hemolíticas y hemorragias agudas
Hipocrómica Ferropenia y talasemia minor

Algoritmo

Anemias regenerativas – anemias hemolíticas

Recordemos algunos conceptos fisiológicos:
• Los glóbulos rojos circulantes son el producto final de una serie celular producida principalmente en la médula
ósea (MO). La presencia de precursores en sangre periférica ya es señal de alarma, porque indica sobreproducción.
• El eritrocito maduro no tiene núcleo, conserva las vías metabólicas esenciales para producir energía, en especial
para mantener la enorme deformabilidad que requiere la circulación por capilares más pequeños que su propio
diámetro.
• Aun así, los eritrocitos mueren, porque al perder esa capacidad de deformación son captados en el bazo en el
proceso llamado hemocatéresis. La vida media es de 120 días.
• La MO, siempre que cuente con los sustratos necesarios, es capaz de aumentar su capacidad de producción de
eritrocitos hasta 7 veces.
• Este es el concepto clave por el cual NO deben considerarse como sinónimos hemolisis y anemia.
• Cuando la vida media de los eritrocitos cae tanto que la MO no alcanza a reponerlos o cuando no hay sustratos
suficientes en cuando sobreviene el síndrome anémico superpuesto al síndrome hemolítico.
Causas de hemólisis
Intracorpusculares (congénitas): Alteraciones de membrana, modificaciones estructurales y funcionales de la
hemoglobina, deficiencias enzimáticas.
Extracorpusculares (adquiridas): inmunitarias (isoinmunes, autoinmunes, medicamentos), traumatismos mecánicos,
hiperesplenismo, agentes físicos y químicos.
Hemólisis intravascular

Hemocatéresis esplénica
Hemólisis Extravascular
Representación esquemática del metabolismo normal de bilirrubina en el hígado
Esquemática del metabolismo de bilirrubina en el hígado en la obstrucción biliar

Esquema del metabolismo de bilirrubina en el hígado en situaciones de hemólisis intensa
Diagnóstico de hemolisis
Evidencias: aumento de la destrucción eritrocitaria, aumento de producción eritrocitaria, reducción de la sobrevida
eritrocitaria, alteraciones morfológicas eritrocitaria.
Evidencia de aumento de la destrucción eritrocitaria

 Haptoglobina  Hemoglobina libre plasmática, Hemoglobinuria y Hemosiderinuria (hemólisis crónicas)
 Hemopexina  Bilirrubina indirecta (ictericia acolúrica)  Urobilinógeno urinario  Estercobilinógeno (fecal) 
Producción de CO  LDH (isoenzimas 1 y 2).
Evidencia de aumento de producción eritrocitaria

Reticulocitosis, normoblastos en sangre periférica, policromasia eritrocitaria, Hiperplasia eritroide de médula ósea y
Deformaciones esqueléticas por expansión de MO.
Evidencia de reducción de la sobrevida eritrocitaria

Vida media reducida del isótopo 51Cr.
Anemias extracorpusculares (adquiridas)

Prueba de la antiglobulina directa (Coombs) Prueba de la Antiglobulina Indirecta
Anemias hemolíticas autoinmunes

AHAI por Anticuerpos Calientes
• El anticuerpo es IgG (sólo IgG1 e IgG3 fijan complemento) y es activo a 37°C. Produce opsonización y posterior
captura por SMF. Producen hemólisis extravascular en bazo (IgG) e hígado (C3b).
• Reconocimiento por LT citotóxicos y NK: perforinas →granzimas → apoptosis.
• Primaria o Idiopática

• Secundarias a: Linfomas y leucemias, Otras enfermedades neoplásicas, Enfermedades autoinmunes (LES),

Fármacos.
AHAI por Anticuerpos Fríos

El anticuerpo es IgM, se une a temperaturas bajas. Fija complemento a 37°C y produce hemólisis extravascular. Las
crioaglutininas producen aglutinación en zonas acras y frías.
• Aguda :(infección por micoplasma, mononucleosis infecciosa).
• Crónica: Idiopática, Asociada a linfomas.
Criohemolisinas
(Hemoglobinuria paroxística a frigore). Hemolisinas bifásicas: Ac IgG se unen al antígeno eritrocitario P a temperaturas
bajas, fijan complemento y producen hemólisis cuando la temperatura alcanza 37°C. Hemólisis intravascular, no mediada
por SMF. Se asocia a infecciones virales y a sífilis. Remisión asociada a la enfermedad causal.
Anemias inducidas por fármacos
Grupo heterogéneo de AHAI.
Mecanismos:
• Hapteno: unión del fármaco a Ag de membrana y posterior unión de autoanticuerpos, ej.: penicilina.
• Neoantígenos: unión a un Ag de la membrana eritrocitaria, formando un nuevo Ag y anticuerpos IgG o IgM, ej.:
paracetamol, AAS.
• Mecanismo Autoinmune: el fármaco genera autoanticuerpos contra la membrana eritrocitaria. Mecanismo
desconocido, ej.: alfa-metil dopa.
Reacción hemolítica post transfusional
• Hemólisis post transfusional inmediata: Exclusiva de incompatibilidad ABO. Hemólisis intravascular masiva,
shock, insuficiencia renal y CID.
• Hemólisis post transfusional retardada: individuos sensibilizados por un embarazo o transfusión previa. Hemólisis
lenta y no masiva.
• Enfermedad hemolítica del recién nacido: Anticuerpos maternos IgG contra antígenos de membrana eritrocitaria
fetal de origen paterno, principalmente anti D.
Otras anemias adquiridas

• Alteraciones de membrana: Hemoglobinuria paroxística nocturna. Es un Trastorno clonal no maligno, Mutación
adquirida del gen PIG-A →no se unen a la membrana inhibidores del complemento activado (CD59). Se acompaña
de pancitopenia y trombosis.
• Causas mecánicas: Anemia microangiopática (PTT – SUH), Por ejercicio, Origen cardíaco.
• Agentes tóxicos: Infecciones., Agentes físicos o químicos., Venenos.
• Síndrome hemofagocítico.
• SHF: Activación inmune patológica primaria (asociada a mutaciones genéticas) o relacionado a infecciones,
neoplasias o enfermedades autoinmunes. El cuadro clínico incluye inflamación, fiebre, citopenias,
esplenomegalia, hemofagocitosis en médula ósea, hipertrigliceridemia e hipofibrinogenemia. Fisiopatología:
activación excesiva de las células T que aumentan la producción de citocinas e interleucinas. La alteración en la
regulación del sistema inmune está relacionada con defectos en la actividad citotóxica mediada por perforina, de
las células T CD8 y NK.

Anemias intracorpusculares (congénitas)

Alteraciones de membrana
La membrana eritrocitaria forma una capa protectora entre la hemoglobina y otros componentes celulares y el medio
extracelular. Facilita el transporte de agua, aniones, cationes y otras pequeñas moléculas, y su constitución dota al hematíe
de las características de estabilidad, resistencia, flexibilidad, deformidad y adaptabilidad. Las anemias hemolíticas
producidas por alteraciones en la membrana eritrocitaria constituyen un grupo de enfermedades, congénitas en su
mayoría, con manifestaciones clínicas de intensidad variable y que tienen en común una alteración en la morfología del
eritrocito y una fragilidad osmótica aumentada. Las más frecuentes son la esferocitosis y la eliptocitosis hereditarias.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es una AHC que se manifiesta por un síndrome hemolítico crónico con hematíes esféricos,
osmóticamente frágiles que de forma selectiva son atrapados y destruidos en el bazo. Se trata de la AHC más frecuente
en nuestro país. La herencia es autosómica dominante en el 75% de los casos y recesiva en el 25%.
Fisiopatología: La EH puede ser causada por mutaciones al menos en uno de los 5 genes ya identificados y que codifican
la síntesis de las cadenas α y β de la espectrina, de la ankirina 1, de la proteína banda 3 y de la proteína 4.2,
respectivamente; es decir, que el defecto puede radicar en una proteína transmembrana o del citoesqueleto o de una
proteína de unión. Los defectos en la ankirina son los más frecuentes (30-60% de los casos), seguidos de los defectos en
la banda 3 (15-40%) y de los defectos en las cadenas de espectrina y en la proteína 4.2.
La anomalía central que define la EH es la pérdida progresiva de elementos de las capas lipídicas por micro vesiculación
como consecuencia de la pérdida de consistencia del soporte de las proteínas. La pérdida de superficie con conservación
del volumen da lugar a la forma esferocítica y a la reducción de la capacidad para deformarse y pasar a través de los
lugares más estrechos de la microcirculación. El bazo tiene un papel crucial en la generación y destrucción de los
esferocitos, tal y como se comprueba cuando después de la esplenectomía se elimina la hemólisis y la anemia en los
pacientes.
Alteración molecular de proteínas de membrana (ankirina, banda 3, espectrina,).  deformabilidad. Alteración relación
superficie / volumen. Retención en el filtro esplénico. Diagnóstico: esferocitos,  reticulocitos,  VCM,  CHCM,  ROE.
Eliptocitosis congénita
La eliptocitosis hereditaria (ELH) es una enfermedad similar a la EH, pero clínicamente menos relevante, ya que sólo un
10-15% de los pacientes presenta hemólisis significativas. La forma más prevalente de ELH es clínicamente asintomática,
de herencia autosómica dominante y que básicamente obedece a defectos en la α-espectrina1,3. Una segunda forma, la
piro poiquilocitosis hereditaria es una AH de intensidad moderada, que se produce por defectos en la unión de bandas de
α-espectrina. La eliptocitosis esferocítica cursa con anemia leve o moderada. Esta forma, igual que la anterior, responde
perfectamente a la esplenectomía en las formas moderadas o graves en que está indicada.
Alteración de  o  espectrina o en P4.1. Diferentes formas clínicas. Diagnóstico: eliptocitos, estudio familiar, examen
DNA, electroforesis de proteínas de membrana.
Estomatocitosis congénita
Trastorno primario de permeabilidad iónica.  flujo Na+ /K+ Diagnóstico: estomatocitos  VCM  HCM  ROE.
Deficiencias enzimáticas
El NADPH producido al inicio de la VPF en reacción mediada por la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) es necesario
para mantener el glutatión reducido (GSH), que actúa como agente reductor para proteger a la hemoglobina y otras
proteínas de la acción oxidativa del peróxido de hidrógeno.
Eritroenzimopatías causantes de anemias hemolíticas congénitas más frecuentes productoras de alteraciones en la vía de
EmbdenMeyerhof. Las AHC debidas a deficiencias de actividad de la VEM son raras y dan lugar a síndromes hemolíticos
crónicos de intensidad variable. La deficiencia en piruvatocinasa es la menos rara. La herencia es autosómica recesiva. El
síndrome de anemia, ictericia, esplenomegalia y reticulocitosis puede manifestarse de forma temprana en la infancia. El

incremento en la producción de 2,3-DFG, con la consiguiente reducción en la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno,
da lugar a que la anemia suela tolerarse bien.
Es habitual observar poiquilocitosis sin alteraciones morfológicas específicas. Existen pruebas simples para el diagnóstico
que están disponibles en laboratorios no especializados. El tratamiento consiste en la administración de ácido fólico y
transfusiones de eritrocitos en caso necesario. Si los valores de hemoglobina son inferiores a 8 g/dl de modo constante,
debe considerarse la esplenectomía, que da lugar a respuestas parciales. Las deficiencias en otras enzimas, como
hexocinasa, glucosa-fosfato-isomerasa, fosfofructocinasa, fosfogliceratocinasa y triosa-fosfatoisomerasa, también son
causantes de síndrome hemolítico crónico. El déficit de la última enzima también es la causa de graves alteraciones
neuromusculares y de muerte prematura
Metabolismo óxido-reductor: Déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa  capacidad antioxidante. precipita Hb
desnaturalizada (cuerpos de Heinz).
Metabolismo glucolítico anaerobio: Déficit de Piruvato Cinasa  capacidad energética.
Hemoglobinopatías
Cualitativas
Hemoglobinas estables, con alteración de la carga superficial.
• HbS ( 6 Glu→Val): Anemia drepanocítica. La HbS resulta del cambio de un solo aminoácido en la cadena β, la
valina por ácido glutámico. Esta sustitución confiere a la molécula de hemoglobina una tendencia a formar
polímeros en medio desoxigenado, que confieren a los eritrocitos la forma característica en hoz y los hacen rígidos,
incapaces de circular por la microcirculación y con tendencia a destruirse prematuramente (hemólisis) o bloquear
la microcirculación (vaso oclusión). La hemólisis, con vidas medias entre 10 y 15 días, produce anemia con
hemoglobina entre 6 y 9 g/dl e ictericia, con las complicaciones características de un síndrome hemolítico crónico.
• HbC ( 6 Glu→Lys): Dianocitosis.
Hemoglobinas inestables: Ciertas hemoglobinas, la mayoría con anomalías en las cadenas β, dan lugar a inestabilidad de
la molécula y a hemólisis agudas provocadas por agentes oxidativos o infecciones. La herencia es autosómica dominante
con clínica en heterocigotos. Suelen cursar con esplenomegalia e ictericia y cuerpos de Heinz en eritrocitos. Los estudios
de hemoglobina deben hacerse en sangre fresca para evitar que precipite durante la preparación del hemolizado. Se
conocen numerosas variantes con denominación del lugar donde fueron diagnosticadas inicialmente. La mayoría no
requieren tratamiento. Algunas necesitan suplemento de ácido fólico, en situaciones muy concretas precisan de
transfusiones esporádicas y puede estar indicada la esplenectomía en algún caso de hiperesplenismo.
 solubilidad: precipitan Cuerpos de Heinz (favorecida por oxidantes e infecciones)
Hemoglobinas con alteración en la afinidad por el O2 afinidad disminuida: “falsa anemia” (ej.: Kansas) afinidad
aumentada (ej.: Chesapeake, Yakima).
Cuantitativas: “talasemias”
Grupo heterogéneo de enfermedades genéticas que se caracterizan por una reducción en la síntesis de una de las cadenas
globínicas creando un desequilibrio entre ambas. Según el defecto radique en una u otra de las principales cadenas, se
denominan alfa o betatalasemias. Desde el punto de vista clínico se clasifican en tres variantes:
• Formas minor: prácticamente asintomáticas con valores de hemoglobina normales o ligeramente descendidos
genéticamente que corresponden a heterocigotos. Al igual que las restantes formas, se caracterizan por
microcitosis e hipocromía.
• Formas maior: en anemias graves, dependientes de transfusiones. Corresponden a pacientes homocigotos.
• Formas intermedias: de gravedad variable y genéticamente no siempre bien definidas.
En las formas graves e intermedias, la eritropoyesis medular es insuficiente y se expande dando lugar a alteraciones
esqueléticas (aparición del cráneo en forma de cepillo en radiografías o deformidad facial por aumento de volumen de

huesos de la cara), hepatomegalia y esplenomegalia. El acortamiento de la vida de los eritrocitos se correlaciona con el
desequilibrio en la síntesis de cadenas de globina.
Resumiendo
Alfa-talasemias
Beta-talasemias

Anemias arregenerativas
Insuficiencia de la eritropoyesis
Por lesión de las células progenitoras
• Aplasia medular.
• Mielofibrosis.
• Invasión medular.
Por lesión de células progenitora eritroblástica: Eritroblastopenias (congénitas o adquiridas).

Alteración en la maduración eritroblástica
Por alteración en la síntesis de ADN.
• Deficiencia de Vit B12 y folatos.

• Síndromes mielodisplásicos.
Por alteración en la síntesis de hemoglobina

• Anemia ferropénica.
• Anemia sideroblástica.
• Anemia de las enfermedades crónicas o de la inflamación.
Anemia por insuficiencia de la eritropoyesis

Se clasifican en congénita y adquiridas: Primaria o idiopática o secundaria. Se caracterizan por Pancitopenia: (reticulocitos
disminuidos) y médula ósea hipo celular (predominio de vacuolas de grasa).
Lesión de células progenitoras

invasión medular.
Las causas pueden ser mielofibrosis, infiltración neoplásica, amiloidosis, enfermedades por depósito. Sus características
son: es una anemia no regenerativa, normocítica normocrómica, pancitopenia, presenta imagen leucoeritroblástica con
reticulocitos disminuidos, hay una médula ósea invadida y precursores disminuidos.
Eritroblástica
Presentan eritroblastopenias (congénitas o adquiridas), son anemias normocíticas normocrómica con las otras series
conservadas, los reticulocitos están disminuidos, en la médula ósea hay disminución de serie eritroide con el resto de las
series conservadas.
Anemias por alteraciones en la maduración nuclear

Anemias megaloblásticas
Existe una alteración de la síntesis de ADN, una fase S prolongada en el ciclo celular. El mecanismo se basa en una
eritropoyesis ineficaz y hemólisis intramedular. Presenta gigantismo celular, asincronía madurativa entre núcleo y
citoplasma. Es una anemia macrocítica no regenerativa, y hay afectación de las tres series hemopoyéticas.
Metabolismo de la Vit B12 Metabolismo del ácido fólico

Requerimientos diarios 1 a 2 microgramos 50 a 150 microgramos
Fuente Carne y lácteos Vegetales, hígado y leche
Absorción Íleon terminal, requiere del factor intrínseco. Yeyuno
Transporte Unida a la transcobalamina II. Unido a la albúmina
Depósitos Duran de 3 a 5 años. Duran de 3 a 5 meses

Cuadro clínico
Síndrome anémico de instalación crónica, presenta pancitopenia y macrocitosis. Hay consecuencias de neutropenia y
trombocitopenia, ictericia y subictericia. Existen síntomas neurológicos (déficit de B12), afecta epitelios de alto recambio,
trastornos en mucosas y faneras.
Laboratorio
Hemograma:
• Anemia macrocítica arregenerativa. Pancitopenia.
• Macrovasculitis, pleiocariocitos.
• Leucopenia y trombocitopenia
Química:
• LDH muy aumentada.
• Bilirrubina indirecta aumentada.
• Haptoglobina disminuida.
Médula ósea:
• Hipercelular, con asincronía madurativa, gigantismo celular.

• Macrocitosis no es sinónimo de anemia megaloblástica.
Causas de macrocitosis
Alcohol, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, reticulocitosis (AH), drogas citotóxicas, gravidez, medicamentos,
citostáticos, SMD.
Causas de la deficiencia de cobalamina
Causa de déficit de folatos

Alteración en síntesis de ADN (síndromes mielodisplásicos)

Enfermedades clonales. Hematopoyesis ineficaz, citopenias en sangre periférica y posible evolución a LA. Mecanismo:
alteración clonal de la célula madre hematopoyética, trastornos en la diferenciación celular y acentuada apoptosis. Un
dato constante es el aumento de la proliferación celular con hematopoyesis ineficaz. Son enfermedades graves.
Anemias por alteraciones madurativas citoplasmáticas
Anemias por trastornos en la síntesis de Hem

Mecanismos: déficit real de hierro, alteración en las vías de síntesis de protoporfirinas, interferencia en el uso de hierro.
Deficiencia funcional de hierro. Tienen como característica en común microcitosis e hipocromía.
Anemia ferropénica
Tiene un prolongado balance negativo de hierro, los mecanismos de este desbalance son:
• Déficit de ingreso.
• Exceso de pérdidas.
• Aumento de requerimiento.
• Disminución de la absorción.
Las poblaciones vulnerables son los lactantes, mujeres en edad reproductiva.

Datos de laboratorio: anemia microcítica hipocrómica.
Metabolismo del hierro:
• Sideremia: disminuida.
• Transferrina: aumentada.
• Saturación de transferrina: disminuida.
• Ferritina: disminuida.
• Receptor de transferrina soluble: aumentado.
• Hierro medular: ¡¡disminuido!!
Etiología del déficit de hierro

• Déficit en el ingreso: déficit en dieta, síndrome de malabsorción.
• Exceso en pérdidas: Alteración de la hemostasia, hemorragias intestinales, hemorragias menstruales, donación
de sangre reiterada, hemoglobinuria, hemosiderosis pulmonar.
• Aumento de requerimientos: infancia, embarazo y lactancia.

Etapas de deficiencia de hierro
Anemia de las enfermedades crónicas

Es la segunda causa más frecuente de anemia, es causada por infecciones, neoplasias, colagenopatías.
Fisiopatología: los mecanismos están en relación a la concentración de citoquinas inflamatorias:
• Alteraciones en el metabolismo del hierro, en donde juega un papel muy importante la IL6, hay un aumento de la
hepcidina y de la apoferritina, pero hay disminución de transferrina.
• Respuesta insuficiente de la médula ósea: disminuye la secreción de EPO, por la IL1. También por acción del INF
gamma y el TNF alfa aun en condiciones normales de la EPO pueden interferir en su accionar, en cuanto a la unión
con su receptor, como consecuencia vamos a tener una disminución de la producción de GR.
• Acortamiento de la vida media eritrocitaria con un aumento de la eritrofagocitosis.
Mecanismos:
• Hipoproliferación eritroide: secreción inadecuada de EPO o menor respuesta medular a la EPO.
• Eritropoyesis hierro restricta: síntesis aumentada de ferritina y de hepcidina.
• Hiperhemólisis leve.
Laboratorio:
Anemia normocítica, normocrómica ocasionalmente microcítica e hipocrómica.
Metabolismo de Hierro:
• Sideremia: disminuida
o Aumento de Fe macrofágico
o Disminución de liberación de Fe hepático
o Disminución de absorción de Fe
• Transferrina: disminuida.
• Saturación: normal o disminuida
• RST: normal
• RST/log Ferritina: <2.
• Ferritina: normal o elevada
Hierro medular: Hierro macrofágico aumentado, hierro eritroblástico disminuido.
Anemia sideroblástica
Concepto: Déficit primario en la producción de Hem, por alteración en uno o varios niveles de su síntesis. (síntesis de
protoporfirinas, acoplamiento de hierro). Un rasgo común es la sobrecarga de hierro con acumulación en las mitocondrias
(sideroacresia).

Clasificación
A-Hereditarias
Ligada a cromosoma X, autosómica dominante.
B- Adquiridas:
- Primaria: ARSA, es un síndrome mielodisplásico, anemias refractarias con sideroblastos en anillos
- Secundaria:
Asociada a enfermedades hematológicas clonales (SMP, linfomas, etc.)
b) Asociadas a enfermedades no neoplásicas. (enfermedad celíaca, autoinmunes, etc).
c) Asociadas a tóxicos (alcohol, plomo), drogas (cloranfenicol; isoniazida, etc).
Laboratorio
• Anemia arregenerativa
• Microcitosis hipocrómica
• Metabolismo del Hierro:
- Sideremia: Aumentada
- Transferrina: Disminuida o normal
- Saturación: normal
- Ferritina: aumentada
• Hierro medular aumentado con sideroblastos en anillos (mayor a 15%)
Deficiencia de hierro
• Deficiencia Absoluta de hierro: almacenamiento severamente reducido o ausente en la médula ósea, el hígado y
el bazo.
• Deficiencia Funcional de hierro: reservas de hierro adecuadas (definido por el hierro en la médula ósea), pero
insuficiente disponibilidad para su incorporación en los precursores eritroides
o Administración de agentes estimulantes de la eritropoyesis. Reservas de hierro son adecuadas, pero
liberación de hierro no es suficiente para proporcionar suficiente hierro para soportar la tasa de aumento
de la eritropoyética.
IMPORTANTE:
- Abordar la anemia desde la probabilidad, la morfología y el razonamiento fisiopatológico.
- No todas las anemias microcíticas hipocrómicas son ferropénicas.
- Siempre buscar la causa de una anemia
- ¡El hierro también tiene toxicidad!
- No todas las anemias macrocíticas son megaloblásticas.

Farmacología de las anemias

Los recursos para tratar una anemia deben ser los siguientes:
• Medidas higiénico-dietéticas: incorporación de alimentos ricos en hierro, incorporación de carne en la dieta,
incorporación de frutas y verduras y dieta equilibrada y balanceada.
• Medidas farmacológicas: preparados de hierro orales o parenterales, preparados de Vit B12, preparados de ácido
fólico y agentes estimulantes de la eritropoyesis.
Preparados de hierro
Se indica en todos los pacientes con anemia por deficiencia de hierro y la mayoría con deficiencia de hierro sin anemia
deben ser tratados, pero al ser tóxico en grandes concentraciones existe el riesgo de mayor daño orgánico o isquemia y
progresión de la anemia. Es indispensable que se aborde la causa subyacente de la deficiencia y se repongan las reservas
de hierro.
La elección entre hierro oral e intravenoso depende de la gravedad de la anemia, los costos y la disponibilidad de los
diferentes productos de reemplazo de hierro, así como la capacidad del paciente para tolerar las preparaciones del hierro
oral. El hierro oral es eficaz, fácil de conseguir, económico y seguro, pero la mayoría tiene efectos adversos
gastrointestinales.
Preparados orales
Los preparados orales comprenden sales de hierro, donde la dosis debe ser 100mg de Fe elemental por día (niños 3-
5mg/kg/día).
1. Sulfato ferroso: 30mg de Fe elemental (cada comprimido tiene 60mg).
2. Gluconato ferroso: 12mg de Fe elemental.
3. Succinato ferroso: 35mg de Fe elemental.
4. Fumarato ferroso: 32mg de Fe elemental.
Sulfato ferroso:
• Absorción: duodeno e íleon proximal y se debe administrar lejos de las comidas para no interferir en su absorción,
siempre y cuando se tolere bien gastrointestinalmente.
• Reacciones adversas: epigastralgia, náuseas, heces de color oscuro, constipación o diarrea, hemosiderosis y
hemocromatosis.
• Interacciones:
o Disminuyen su absorción: tetraciclinas, antiácidos, alimentos y leche.
o Aumentan su absorción: vitamina C y sustancias ácidas, por lo que los cítricos son buenos en la absorción.
• Contraindicaciones: úlcera péptica, colitis ulcerosa y posiblemente en infecciones.
Preparados parenterales
Pueden desencadenar reacciones de hipersensibilidad agudas y reacciones anafilácticas graves y, además, no se ha
demostrado que incremente más rápidamente las cifras de hemoglobina. Están indicados cuando la terapéutica por vía
oral ha fallado o cuando no es posible, por ej., en la enfermedad celíaca, enfermedad ulcero-péptica y deterioro del
estado de conciencia. Vienen los siguientes preparados:
1. Hierro dextran: IM o IV de 100mg al día.
2. Hierro sacarato: IV 100mg al día.
3. Hierro carboximaltosa: hierro trivalente estable en complejo macromolecular con carboximaltosa que permite la
liberación sistematizada de Fe iónico en el suero, siendo utilizable por la ferritina y la transferrina evitando el
hierro libre y el estrés oxidativo. Es hidrosoluble a pH neutro y tiene osmolaridad fisiológica. Además, es menos
tóxico, ideal para atención ambulatoria y se aplica diluido o en bolo.

Vitamina B12
Se encuentra como hidroxocobalamina o cianocobalamina, es de administración oral o intramuscular. Estos preparados
siguen la ruta natural de la B12, con absorción mediada por el factor intrínseco, transporte por la transcobalamina II y
eliminación renal. Los efectos adversos son el acné y la anafilaxia. Se indica en la anemia megaloblástica y en la neuropatía
pudiendo ser de tratamiento o de prevención.
Ácido fólico
El ácido fólico se vía oral o parenteral. En los cuadros de mala absorción se debe intentar la vía oral que, de no dar
respuesta, se da 1mg de folínico parenteral. Tiene metabolismo hepático con eliminación renal, se indica en anemia y
embarazo y hay que darlo con precaución en anemia megaloblástica y neuropatías.
Ácido folínico
Es un derivado reducido del ácido fólico usado cuando se encuentra reducida la actividad de la DHF reductasa y en
prevención de crisis megaloblásticas por drogas, pero es muy costoso y viene en preparados orales y parenterales.
Agentes estimulantes de la eritropoyesis

El agente estimulante de la eritropoyesis AEE natural es la eritropoyetina, pero en la actualidad existen AEE sintéticos
como:
1. Epoetina alfa: Eprex o Epopen.
2. Epoetina beta: Neorecormon. 1° generación
3. Epoetina delta: Dynepo.
4. Darbepoetina alfa: Aranesp. 2° generación
5. CERA (continuous erythropoietin receptor activator): Mircera. 3° generación
La eritropoyetina es un factor de crecimiento hemopoyético, que químicamente es una glicoproteína producida por las
células peritubulares renales y, en muy menor medida, por los hepatocitos. Su síntesis endógena depende de la hipoxia
tisular que desata la liberación de la EPO para inducir la maduración y diferenciación de la serie eritroide e inhibir la
apoptosis. A los AEE se los indica en:
• Anemia sintomática asociada a IRC (con diálisis o no).
• Pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico.
• Aumentar la producción de sangre autóloga en pacientes incluidos en programa de predonación.
• Disminuir las transfusiones (sin deficiencia de Fe) en adultos antes de cirugía ortopédica mayor.
• Prevención de anemia en prematuros de bajo peso.
Entre los efectos adversos encontramos HTA, tromboembolismos, rash y prurito en zona de inyección, necesidad de
monitoreo del Hto por riesgo de producir enfermedades trombóticas, eventual progresión de enfermedades malignas,
efecto angiogénico y aplasia pura de la serie roja mediada por anticuerpos anti EPO.
Epoetina
La Epoetina es la primera EPO recombinante humana y su mecanismo de acción es estimular diferentes líneas celulares
eritroides a través de receptores presentes en megacariocitos, células endoteliales y neuronales. Se da por vía
subcutánea, o intravenosa.
Es efectiva tanto en la corrección de anemia or IRC como en soporte de tratamientos oncológicos, su efecto se ve en varias
semanas (0,5dL de Hb por semana) y en general es bien tolerada (como mucho se puede dar HTA o rash cutáneo). También
vale aclarar que reduce y hasta puede eliminar la necesidad de transfusiones y es muy efectiva sobre los síntomas de
anemia y mejora la calidad de vida.

Darbepoetina alfa
Es de la segunda generación de AEE y posee dos cadenas extras de glicosilación ligadas al nitrógeno lo que le confiere
mayor estabilidad metabólica y aumenta su vida media. Su administración puede ser semanal o quincenal con dosis
iniciales de 0,45-0,75 UI/Kg/semana de manera subcutánea.
CERA
La Metoxipolietilenglicol-epoetina Beta es un derivado pegilado de la epoetina beta producida por bioingeniería para
prolongar la vida media de la EPO. Es un activador continuo de los receptores de EPO, con una estimulación más
prolongada y se queda en los receptores. Su vida media es de 130 horas, de administración SC-IV, una sola dosis al mes
hasta que se consiga la Hb buscada.
Hematide
El Hematide o Peginesatide es el AEE de más larga duración, siendo un análogo EPO o EPO mimético de acción
eritropoyética con acción selectiva sobre receptor de EPO. Tiene efectos adversos y contraindicaciones idénticas que la
Epoetina alfa, se indica en anemia renal en diálisis y la dosis es una inyección mensual.

Fundamentos del laboratorio de hemostasia

Es esencial comprender el equilibrio entre los sistemas que detienen la hemorragia y los que limitan la propagación del
coágulo y repermeabilizan el vaso sanguíneo, para ello vamos a ver los procesos de hemostasia y fibrinólisis agrupados
en sectores, pese a que ocurran simultáneamente:
Sector vascular
Es el primero en participar en respuesta a la lesión, activando los otros sectores al exponerse el colágeno subendotelial y
el factor tisular lo que conlleva a una respuesta simpática local con vasoconstricción. Los estudios de resistencia capilar
sirven para observar el número de petequias formadas:
1. Succión: aspiración con ventosas.
2. Estasis: prueba del lazo o de Rumpel-Ledel que es un bloqueo del retorno venoso con el manguito del
esfingomanómetro.
Sector plaquetario
Es el accionar de las plaquetas entre ellas, con la pared vascular y con los factores de coagulación.
1. Adhesión plaquetaria: el factor Von Willebrand vWF media la adhesión a la superficie íntima vascular a través de
la fijación del vWF a su receptor de la membrana plaquetaria, la glucoproteína Ib GpIb. Otra manera de anclarse
a la pared del vaso es por la fijación de los receptores del colágeno subendotelial, los de trombina y los de
adrenalina.
2. Activación plaquetaria: una vez adheridas se activan y liberan TXA2 y ADP, que se fijan a sus receptores
plaquetarios respectivos y amplifican el proceso de activación.
3. Agregación plaquetaria: es mediada por la fijación de fibrinógeno a sus receptores en las plaquetas circundantes,
formando puentes de fibrinógeno. El receptor FIB se forma mediante el acoplamiento de GpIIb/IIIa en la
membrana de las plaquetas activadas.
Pruebas generales y valores de referencia

• Recuento plaquetario: <100.000/mm3.
• Examen del frotis: tamaño, color y agregados.
• Citometría: distribución del tamaño.
• Tiempo de sangría:
o Duke: mayor a 3min en incisión del lóbulo de la oreja.
o Ivy: mayor a 9min en una incisión del antebrazo.
o Simplate: mayor a 9min en una incisión estandarizada de 1mm de profundidad y 1cm de largo con margen
de presión controlado. Cada 30s se seca la sangre sin tocar la piel, pero con un papel absorbente sí.
• Vida media plaquetaria: por método de marcación de plaquetas con 51Cr.
Pruebas especiales
• Agregación: los agregómetros automatizados son importantes para monitorizar el estado del paciente y la eficacia
de la medicación administrada.
• Adhesión a microesferas de cristal.
• Aglutinación inducida por ristocetina: originalmente era un antibiótico, hoy en desuso por su toxicidad.
• Determinación de vWF-Ag y vWF-RCo: capacidad antigénica del vWF y la capacidad del vWF de actuar como
cofactor de la ristocetina en la agregación plaquetaria, respectivamente.
• Estructura multimérica del vWF: por electroforesis en SDS agarosa.
• Liberación del contenido de gránulos.

Una prueba especial importante es el diagnóstico de deficiencias en ADAMTS 13 (A disintegrin-like and metalloprotease
with thrombospondin type 1 motif no. 13) que es una metaloproteasa con capacidad para clivar vWF donde su deficiencia
se observa por la formación de grandes multímeros de vWF o UvWF (Ultra-large vWF) cuya consecuencia es un PTT con
alta mortalidad. Las pruebas para este diagnóstico son:
1. Incubación de plasma del paciente con vWF purificado, seguido de ensayos para determinar la cantidad y tamaño
de multímeros vWF.
2. ELISA utilizando sustratos sintéticos que contienen el sitio de clivaje del vWF.
Sector de coagulación
Es una secuencia de activaciones enzimáticas conducente a la formación de fibrina estabilizada.
Pruebas generales de la coagulación
Evaluación de alteraciones de la coagulación

Prolongación de TTPK y TP normal Prolongación de TTPK y TP
Con hemorragia: • Anticoagulantes
• Hemofilia A y B • CID
• Déficit de factor XI • Hepatopatías
• Anticuerpos anti factor VIII • Deficiencia de vitamina K
Sin hemorragia: • Transfusión masiva
• Déficit de factor XII • Anticuerpos anti factor V
• Déficit de pre kalicreína
• Anticoagulante lúpico

Coagulopatías congénitas y adquiridas
Pruebas específicas de la coagulación

• Ensayos funcionales:
o Métodos coagulativos (con plasma deficiente en el factor a analizar).
o Métodos amidolíticos o cromogénicos.
• Ensayos inmunológicos:
o Valoración antigénica.
• Detección de anticoagulantes circulantes:
o Corrección con plasma normal.
• Valoración de Factores VIII y IX:
o Métodos coagulativos: VIII:C y IX:C.
o Métodos amidolíticos.
o Cuantificación antigénica: VIII:Ag y IX:Ag.
• Valoración del Factor von Willebrand:
o Tiempo de sangría.
o Actividad cofactor de ristocetina vWF-Co.
o Aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA).
o Determinación de vWF-ag.
o Análisis multimérico vWF (SDS Agarosa).
Una prueba específica de la coagulación muy
importante es la tromboelastografía que mide las
propiedades viscoelásticas de la sangre de manera
dinámica y global. La muestra de sangre citratada se
ubica en una cubeta a temperatura ajustada y se le
introduce un pin a un ángulo de 4°45’’.
Este pin es el encargado de traducir las propiedades
físicas de la formación del coágulo mientras la copa
gira. El registro de estos cambios se procesa y
esquematiza, expresando parámetros.

Patrones normales y patológicos de la tromboelastografía
Pruebas de fibrinólisis
• Pruebas globales: métodos de la placa de fibrina.
• Mediciones específicas: métodos inmunológicos y amidolíticos.
o Plasminógeno.
o Lisis del coágulo de euglobulinas.
o t-PA.
o α2-antiplasmina.
o PDF.
o Dímeros D.
Pruebas de screening para trombofilia

• Trombofilia:
o Predisposición a trombosis (hereditaria o adquirida).
o Examen clínico y procedimientos de laboratorio.
• Pruebas:
o Deficiencia de antitrombina.
o Proteína C.
o Proteína S.
o Factor V Leiden.
o Mutación G20210A de protrombina.
o Anticuerpos antifosfolípido.

Diátesis hemorrágicas
Evaluación del enfermo:
• Paciente con historia actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas.
• Paciente en el que se ha detectado anomalías en las pruebas de rutina de la hemostasia.
• Paciente sin antecedentes de sangrado que consulta para evaluación de los resultados de las pruebas de
hemostasia previo a ser sometido a una práctica invasiva o intervención quirúrgica.
• Paciente con hemorragia inesperada o excesiva tras la realización de una práctica invasiva o intervención
quirúrgica.
La hemostasia es el mecanismo que se pone en marcha tras una lesión vascular para impedir la hemorragia. Si la
coagulación es defectuosa, se producirá una hemorragia. Si es excesiva porque fallan los mecanismos reguladores, se
producirá una trombosis.
Tipos de sangrado
Una hemorragia se considera como “anormal” cuando hay una hemorragia espontánea o el estímulo agresor no explica
la severidad del sangrado. Se consideran sangrados menores aquellos con poco impacto sobre la actividad cotidiana. Se
considera sangrado mayor aquél que pone en peligro el órgano o la función, o amenaza la vida o requiere transfusión.
Tanto los sangrados menores como los mayores pueden ser o no la expresión de una diátesis hemorrágica.
El tipo de sangrado es útil cuando se trata, por ejemplo, de la presencia de petequias mientras que otros sangrados como
la hematuria, hematoquecia, gingivorragia, equimosis o epistaxis no lo son. En estos casos el laboratorio podrá ser
determinante para identificar/excluir la presencia de un trastorno de la coagulación, aunque las pruebas globales resultan
inespecíficas y de baja sensibilidad.
Además, también debemos tener presente que los trastornos leves de la coagulación pueden ser asintomáticos, no
mostrar síntomas de sangrado en la vida diaria y solo ponerse en evidencia luego de un desafío hemostático (examen o
práctica invasiva, caída del cordón umbilical, circuncisión, amigdalectomía, exodoncia, posparto, puerperio) o cuando
existe lesión orgánica. Un sangrado reiterado pero limitado a un sitio (ej. epistaxis) hace necesario descartar una causa
local. El interrogatorio negativo no descarta la presencia de un defecto menor (enfermedad de vW leve, defectos de
secreción plaquetaria o deficiencia leve de algún factor), en especial si la persona no ha tenido desafíos hemostáticos.

Defecto en la hemostasia primarios, secundarios o mixtos

El sangrado de tipo mucocutáneo (petequias, equimosis), de aparición espontánea o post injuria microvascular que cede
con la compresión, caracteriza a los defectos de la hemostasia primaria. Un sangrado profundo (hematomas extensos de
piel y partes blandas, intramusculares, intraarticulares y de cavidades), postraumático y tardío post injuria microvascular,
ej. exodoncia, que aparece varios días después del desafío, sugiere defectos de la formación del coágulo de fibrina o
hiperfibrinólisis.
Hemostasia primaria Hemostasia secundaria
Hemorragias superficiales de piel y mucosas Hemorragias profundas articulares, musculares, tejidos
blandos y retroperitoneales.
Espontáneas Postraumáticas
Inmediatas Tardías (horas/días)
Ceden con la compresión Ceden con la infusión del factor deficiente.
Mecanismo de producción de diátesis hemorrágicas
Alteraciones de la pared vascular
Las púrpuras vasculares o angiopáticas son trastornos adquiridos o congénitos de la pared vascular que incrementan el
riesgo de padecer hemorragias, bien espontáneas o tras traumatismos leves. El sangrado principalmente se produce a
nivel cutáneo-mucoso. Los mecanismos que intervienen en la fisiopatología de las púrpuras angiopáticas son:
• La incapacidad del sistema hemostático para reparar los daños vasculares surgidos tras traumas en las
microvasculatura.
• La debilidad estructural de la pared o de los tejidos que rodean los vasos.
• El aumento de la permeabilidad por inflamación de la pared.
• El incremento del gradiente transmural por aumento de la presión hidrostática capilar o púrpuras mecánicas (tos,
estornudo, vómitos o bipedestación prolongada).
Las pruebas de laboratorio utilizadas para su evaluación resultan ser todas normales por lo que el diagnóstico se basa
en los antecedentes clínicos del paciente, el tipo de sangrado, laboratorio de la hemostasia normal y exclusión de otras
causas de sangrado anormal.
Hereditarios
Telangiectasia familiar o Rara alteración del tejido fibrovascular autosómica dominante con presencia de
enfermedad de Rendu-Osler telangiectasias en la piel, mucosas o distintos órganos. Son pacientes con elevado
riesgo hemorrágico si precisan tratamiento antiagregante o anticoagulante.
Síndrome de Ehlers Danlos Defecto autosómico dominante del funcionamiento de las enzimas que sintetizan el
colágeno. Los pacientes presentan hiperlaxitud articular, hiperextensibilidad de la piel
y fragilidad de los tejidos. Se producen hemorragias cutáneas por fragilidad de los vasos.
Síndrome de Marfan Mutaciones autosómicas dominantes en el gen fibrilina-1. Los pacientes presentan
hemorragias tras traumatismos mínimos o heridas, así como alteraciones a nivel
cardiovascular (dilatación aórtica y prolapso mitral), osteoarticular y ocular.
Adquiridos
Púrpura secundaria a Se produce en el síndrome de Cushing o tras tratamiento esteroideo, y consiste en la
glucocorticoides aparición de petequias en brazos y piernas, principalmente en zonas flexoras y
extensoras.
Escorbuto Por carencia de vitamina C se aumenta la permeabilidad vascular y los vasos sanguíneos
más pequeños se vuelven frágiles. Se producen gingivorragias, petequias de predominio
en piernas y hematomas.
Púrpura senil Se debe a la atrofia cutánea del fotoenvejecimiento y se agrava por traumatismos y el
uso de antiagregantes, anticoagulantes o esteroides.
Púrpura caquéctica Aparece en personas malnutridas, en forma de equimosis en el dorso de las manos y en
las piernas.

Inflamación de la pared vascular

Puede ser de tipo:
• Infecciosas: endocarditis infecciosa, meningococcemia, infecciones virales, etc.
• Autoinmunes: vasculitis de las enfermedades del colágeno.
• Alloinmunes: vasculitis por hipersensibilidad. Púrpura de Schönlein-Henoch.
• Tumoral: vasculitis paraneoplásicas.
• Crioglobulinas.
El proceso de tipo inflamatorio se manifiesta por pequeñas pápulas eritematosas con vitropresión positiva que afectan
con frecuencia las extremidades inferiores, pueden o no ser dolorosas y en ocasiones conllevan prurito. El incremento de
la permeabilidad vascular puede manifestarse por la presencia de petequias (vitropresión negativa) que resultan de la
extravasación de glóbulos rojos.
Los estudios de laboratorio son normales o bien negativos. La púrpura alérgica o anafilactoide o púrpura de Henoch-
Schönlein y las vasculitis autoinmunes son las púrpuras vasculares más características. También pueden observarse en
infecciones, acompañando a neoplasias, por presencia de Crioglobulinas, etc. Pueden ser el resultado de alteración
inmunológica secundaria a fármacos, que actúan como haptenos, produciendo una vasculitis por hipersensibilidad.
Trombocitopenias
La trombocitopenia puede ser de origen central por disminución en la producción de plaquetas en la medula ósea o ser
de origen periférico por reducción de la vida media plaquetaria, destrucción acelerada, consumo, alteración de la
distribución o secuestro esplénico y por hemodilución.
Centrales:
• Por depresión medular: tóxicos, medicamentos, sustancias radioactivas, infecciones centrales.
• Por invasión medular: cuando el nicho medular es ocupado por células o matriz extracelular atípica como en las
leucemias, mielomas, metástasis, mielofibrosis.
• Por insuficiencia medular: afectación de las células progenitoras hemopoyéticas por distintos mecanismos
genéticos e inmunológicos como en las aplasias, hipoplasias, síndrome de Fanconi.
• Déficit de vitamina B12 y folatos: se observa defecto en la maduración de las líneas celulares, produciéndose
bicitopenias o pancitopenias. A diferencia de las otras causas aquí existe la presencia aumentada de
megacariocitos en médula ósea.
• Alcohol.
• Déficit de trombopoyetina.
Periféricas:
• Destrucción acelerada.
• Púrpuras inmunes:
o Autoinmunes: TPI (trombocitopenia inmune), secundaria a colagenopatías (LES), secundaria a síndromes
linfoproliferativos, secundaria a infecciones víricas (VIH, VHB, VHC) o secundaria a fármacos (sales de oro,
quinidina, heparina)
• Isoinmunes:
o Púrpura neonatal.
o Púrpura por isosensibilización transfusional.
• Púrpuras no inmunes: hiperesplenismo (alteración de la distribución de las plaquetas) y microangiopatía
trombótica (SUH, púrpura trombocitopénica trombótica). Otros:
o CID.
o Circulación extracorpórea.
o Hemodiálisis.
o Transfusiones masivas (dilución).

Trombocitopenia hereditaria
Alteraciones de los receptores de la membrana plaquetaria
Síndrome de Bernard-Soulier Presencia de macroplaquetas en el frotis de sangre periférica, discreta plaquetopenia y
la disminución de la adhesión plaquetaria debido a la ausencia o mal funcionamiento
del receptor vWF expuesto tras lesiones vasculares. La agregación a la ristocetina in
vitro se encuentra ausente. La clínica hemorrágica, habitualmente mucocutánea, se
inicia en la infancia, siendo muy variable la intensidad del sangrado de un paciente a
otro.
Trombastenia de Glanzmann Trastorno de la función plaquetaria autosómico recesivo, causado por una anomalía en
los genes de las glicoproteínas IIb/IIIa. Se caracteriza por la ausencia de agregación in
vitro frente a todos los agonistas solubles. La clínica hemorrágica mucocutánea
observada suele ser de moderada a grave.
Defectos de los gránulos plaquetarios
Síndrome de Wiskott-Aldrich Inmunodeficiencia primaria con herencia ligada al cromosoma X. Se caracteriza por
microtrombocitopenia, eczema y susceptibilidad a las infecciones. Estos pacientes
presentan muy mal pronóstico, siendo la única terapia curativa actualmente el
trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.
Trombocitopenia adquirida
Fármacos • Ácido acetilsalicílico: inhiben la COX-1 y la función plaquetaria de forma irreversible.
• AINEs: inhiben la COX-1, pero de forma reversible.
• Tienopiridina, Clopidogrel y Prasugrel: inhiben la agregación plaquetaria inducida
por ADP.
• Ticagrelor: inhibidor oral reversible del receptor P2Y.
• Penicilinas: en dosis altas inhiben la función plaquetaria.
Enfermedad hepática Producción plaquetaria alterada secundaria a una disminución en la síntesis de
trombopoyetina, supresión de la médula ósea por infección por el virus de la hepatitis
C, consumo de alcohol, otras infecciones, tratamiento con antivíricos o antibióticos o
por secuestro esplénico en los casos en los que exista hipertensión portal e
hiperesplenismo. Además, es posible encontrar una disminución de la función
plaquetaria en los pacientes con enfermedad hepática avanzada debido a la
coexistencia de uremia, infecciones y/o anomalías endoteliales.
Uremia La uremia asociada a insuficiencia renal crónica se ha relacionado con un aumento del
sangrado, reflejando una disfunción plaquetaria subyacente.
Síndromes El sangrado se describe habitualmente en pacientes con recuentos plaquetarios muy
mieloproliferativos o elevados o Síndrome de Von Willebrand adquirido. El sangrado en pacientes con
mielodisplásicos mielodisplasia se debe habitualmente a trombocitopenia. Sin embargo, una
trombopoyesis alterada puede dar como resultado una producción de plaquetas
disfuncionales.
Paraproteinemia Las paraproteínas observadas en el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de
Waldenström pueden ocasionar múltiples defectos hemostáticos. La adherencia de las
inmunoglobulinas a la superficie plaquetaria da como resultado una disfunción
plaquetaria.
Pseudotrombocitopenia
Se produce una agregación plaquetaria después de tomada la muestra de sangre, debido a la utilización de un
anticoagulante con quelante del calcio como el EDTA. Es causada por la circulación de anticuerpos antiplaquetarios contra
las glicoproteínas de membrana que se expresan cuando se quela el calcio, llevando a la activación y a la agregación de
plaquetas. La pseudotrombocitopenia en ocasiones se acompaña de pseudoleucocitosis por poca especificidad del conteo.
El diagnóstico se realiza con el extendido de sangre periférica cuando se confirma el recuento de forma manual y al
encontrar los macroagregados de plaquetas. Un nuevo análisis de la muestra utilizando tubos con citrato o heparina
confirmará el recuento plaquetario normal.

Enfermedad de von Willebrand

Es la causa congénita más común de diátesis hemorrágica. Se debe a la deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de
von Willebrand (vWF). Tiene herencia autosómica dominante y con mucha menor frecuencia recesiva. El vWF, es una
proteína multimérica sintetizada en megacariocitos y células endoteliales, que cumple dos funciones:
1. Promueve la adhesión y agregación plaquetaria y su unión al colágeno en los lugares de daño endotelial.
2. Actúa como transportador del FVIII, estabilizándolo y prolongando su vida media.
Tipo Descripción Frecuencia
Deficiencias cuantitativas
Tipo 1 Deficiencia cuantitativa parcial de vWF. 65-80%
Tipo 3 Es una forma grave, con niveles muy bajos o indetectables de FVW. Eso, a su vez, 1-3%
produce una disminución severa del factor VIII.
Deficiencias cualitativas
Tipo 2 A Disminución de la adhesión plaquetaria dependiente de vWF, con ausencia de MAMP. Ocurre por
incapacidad inherente para formar multímeros, o porque son más susceptibles a la proteólisis inducida
por la enzima ADAMS13.
Tipo 2 B El vWF se une con mayor afinidad a la GpIb produciendo una disminución de los multímeros de alto peso
molecular y mayor agregación plaquetaria con trombocitopenia en algunos pacientes.
Tipo 2 M Disminución de la adhesión plaquetaria dependiente de vWF, con presencia de MAMP. El vWF tiene
menor capacidad de unión a la GpIb. Los multímeros están presentes, pero no son funcionales.
Tipo 2 N Disminución de la afinidad del vWF al factor VIII por lo que la función hemostásica del vWF está
conservada, pero existe una disminución del factor VIII que, al no estar unido al FVW, se cataboliza más
rápidamente. Puede confundirse con la hemofilia A.
La herencia, en general, es autosómica dominante, salvo en el tipo 2N, el tipo 3 y algunos casos de otros subtipos, que
son autosómicos recesivos
Exámenes de laboratorio
• El PFA-100® o tiempo de obturación mide el tiempo que tarda en cerrarse la abertura de un cartucho recubierto
de colágeno con ADP o epinefrina al pasar por ella sangre citratada (las plaquetas tienden a adherirse y agregarse
cerrando el orificio); en la EVW está prolongado al igual que el tiempo de sangría.
• Puede haber una disminución del FVIII coagulante (FVIIIc) paralela a la disminución cuantitativa del vWF que
prolongue el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).
• El estudio del vWF debe incluir los niveles cuantitativos de la proteína (vWF-Ag), su función o actividad por la
prueba del cofactor de ristocetina (vWF-RCo) y el FVIIIc.
• Una disminución paralela de ambos niveles (vWF-Ag y vWF-RCo) manifiesta una alteración cuantitativa (EVW
tipo 1), y una mayor disminución de la función (vWF-RCo) muestra una alteración cualitativa (EVW tipo 2).
Laboratorio plaquetario
Pruebas funcionales plaquetarias
• Test de Función plaquetaria (PFA): consiste en hacer atravesar sangre total a través de 2 discos que contienen
diversos agonistas plaquetarios (colágeno-adrenalina y colágeno-ADP). El aparato mide el tiempo que tarda en
obturarse el orificio interno del disco. El test PFA se alarga en casos de trombocitopenias o trombocitopatías.
Hay prolongación del tiempo de obturación con colágeno-adrenalina en pacientes con AINEs, mientras que la
prolongación del tiempo de obturación con colágeno-ADP se observa en pacientes con inhibidores de ADP
(clopidogrel o Dipiridamol), así como la enfermedad de von Willebrand.
• Agregación plaquetaria: observación de las variaciones de la densidad óptica de un plasma rico en plaquetas,
agitado constantemente en presencia de ADP y otros inductores de la agregación. Existe una relación entre la
disminución de la densidad óptica y la agregación plaquetaria. La agregación se encuentra disminuida en
trombocitopatías congénitas (T. Glanzmann) como en adquiridas (fármacos, uremia, etc.).

Alteración Síndrome Cantidad y morfología de Defecto Agregometría

las plaquetas característico
Anomalías de la Bernard-Soulier Bajas y gigantes GpIb y/o GpIX bajos o Ristocetina baja o
membrana ausentes ausente, resto de
agentes normales
Glanzmann Normales GpIIb-IIIa baja Ristocetina normal,
resto de agentes
bajos o normales
Defectos de la Enfermedad del Disminución leve o normal, Gránulos densos ADP, colágeno y
liberación o pool de depósito plaquetas normales o disminuidos o adrenalina bajos
déficit de hipogranuladas ausentes
gránulos Hermansky-Pudlak Normales
Plaquetas grises Disminuidas con plaquetas Gránulos ausentes Ristocetina normal,

acromáticas (grises) resto de agentes
normales o
disminuidos
Alteraciones de los factores plasmáticos de coagulación

Coagulopatías hereditarias Coagulopatías adquiridas
Déficit aislado de factores de coagulación: Déficit de vitamina k
• Herencia ligada al sexo: hemofilias. Inhibidores de la coagulación
• Herencia autosómica recesiva: FVII, FIX, FII, FX, Enfermedad hepática

FXI, FI Y FXIII
Déficit múltiple de factores de Coagulación intravascular diseminada
coagulación familiar
Hiperfibrinólisis primaria
Vitamina K
Déficit de Déficit de aporte Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido
vitamina K Dietas carenciales
Antibióticos de amplio espectro
Déficit de absorción Enfermedades intestinales relacionadas a mala absorción: esprúe celíaco,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto.
Fibrosis Quística.
Colangitis Biliar Primaria.
Colangitis Esclerosante Primaria.
Atresia biliar.
Colestasis Intrahepática Familiar.
Hipervitaminosis A.
Antagonistas Fármacos anticoagulantes: cumarínicos, indandionas. Cefalosporinas.
de Vit K

Alteraciones del sistema fibrinolítico

Es el principal mecanismo de defensa que evita la deposición de fibrina en el sistema vascular, integrado por la fibrina, el
plasminógeno, los activadores del plasminógeno (t-PA y u-PA) que transforman el zimógeno en plasmina, los inhibidores
de los activadores del plasminógeno conocidos como PAIs (PAI-1 y PAI-2), los inhibidores de plasmina (α2-antiplasmina,
su principal inhibidor y la α2-macroglobulina como inhibidor de amplio espectro) y los moduladores. Este sistema se activa
con la formación de fibrina, a la cual se une el plasminógeno y el t-PA, para formar el complejo fibrina/t-PA/plasminógeno,
que asegura una eficiente y controlada generación de plasmina en el sitio de la lesión. La activación del sistema fibrinolítico
es esencial para eliminar controladamente los depósitos intravasculares de fibrina.
Los sangrados que se observan en este tipo de patologías son mucosos y profundos, post quirúrgicos (por lo general) y
tardíos.
Se divide en fibrinólisis primaria: aquella que se caracteriza por ruptura de fibrinógeno con aumento de la producción de
productos de degradación del fibrinógeno (PDF), con alteración de TP y TTPa (prolongados) y plaquetas en conteo normal.
Puede ser de carácter hereditario como el déficit de α2-antiplasmina, α2-macroglobulina y el déficit de PAI-1; como
adquirido como la fibrinólisis primaria iatrogénica (terapia fibrinolítica, como estreptoquinasa y t-PA) y exposición de
tejidos con alto contenido de activadores fibrinolíticos (t-PA).
Por otro lado, se encuentra la fibrinólisis secundaria cuya entidad paradigmática es la Coagulación Intravascular
Diseminada (CID), que se caracteriza por el desbalance coagulante- fibrinolítico, con ruptura de fibrina (ruptura de coágulo
formado) y fibrinógeno (produciendo hipofibrinogenemia), con aumento de dímero D (DD) y producto de degradación de
fibrina (PDf), alteración de las pruebas de coagulación (prolongación de TP y TTPa) y consumo de plaquetas
(plaquetopenia).
Diagnóstico de laboratorio
Plaquetas TP TTPa TT Orientación diagnóstica

Normal Normal Normal Normal Hemostasia 2ª normal
Sin hemorragia: FXIII, vWF, alteraciones de la hemostasia 1ª
Normal Normal Aumentado Normal Descartar artefactos.
Déficit de FXI, FVIII, FIX, FX, FV.
Presencia de inhibidores. Anticoagulante lúpico.
Heparina.
Sin hemorragia: FVII
Normal Aumentado Normal Normal Déficit o inhibidor de FVII.
Anticoagulantes orales
Normal Aumentado Aumentado Normal Déficit o inhibidor de FV, FX, FII.
Déficit de factores Vit K dependientes o
anticoagulantes orales.
Normal Aumentado Aumentado Aumentado Alteraciones del FI. Hepatopatías.
Hiperfibrinólisis 1ª.
Disminuido Aumentado Aumentado Aumentado CID. Fallo hepático. Transfusión masiva.

Coagulopatías complejas
Estos tipos de sangrados son muy frecuentes, resultantes de múltiples mecanismos, caracterizados por una hemorragia
de intensidad variable, sin relación con estudios rutinarios de coagulación y el tratamiento debe ser individualizado.
Dentro de las coagulopatías adquiridas complejas, las de mayor importancia clínica son la coagulación intravascular
diseminada o CID, la alteración hemostática asociada a enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K e inhibidores
adquiridos de la coagulación.
Coagulación intravascular diseminada

Es un síndrome secundario a una variedad de procesos patológicos inflamatorios como el síndrome trombo-hemorrágico
que es una microangiopatía trombótica. Es un estado disfuncional sistémico de la microvasculatura y del aparato
hemostático, siendo un estímulo procoagulante muy intenso que sobrepasa los mecanismos anticoagulantes y
fibrinolíticos normales.
Por un lado, vamos a tener zonas hipoperfundidas, pero, por el otro, vamos a tener que la activación coagulante sistémica
va a consumir los factores de la coagulación en varias zonas microvasculares y en otras no van a haber suficiente de estos
por lo que se dan hemorragias. Esto configura el síndrome trombo-hemorrágico siempre pensando en la microangiopatía.
Se asocia, sobre todo, a infecciones, neoplasias, el trauma y la hemorragia obstétrica.
En la CID asociada a sepsis se genera una mayor liberación de PAI-1 por lo que hay una mayor expresión de falla orgánica
múltiple, distinto de la CID asociada a neoplasias donde la fibrinólisis puede verse exacerbada por lo que hay mayor
expresión de sangrado.
También es importante saber que las citoquinas y los polisacáridos aumentan la expresión de PAI-1 en la superficie de las
células endoteliales y esto, a su vez, produce una menor disponibilidad de la proteína S funcional y disminuye la formación
de proteína C activada, frenando la fibrinólisis fisiológica.
Clínica y laboratorio
Desde la clínica nos podemos encontrar una CID inaparente o incipiente, donde solo vamos a tener un respaldo por el
laboratorio con PDf y dímeros D aumentados, TP prolongado, TTPA y TT prolongado, disminuido el fibrinógeno y presencia
de esquistocitos (hematíes fragmentadas).
Por otro lado, se puede presentar una CID aparente que es donde se suele hacer el diagnóstico, ej., en un traumatismo
que se presente con CID suele ser cuando ya es aparente.
La CID aparente también es conocida como descompensada aguda o completada y tiene las mismas manifestaciones de
laboratorio, pero se le agrega la clínica con manifestaciones hemorrágicas y de fallo orgánico (ej., necrosis tubular aguda
en riñón, síndrome de distrés respiratorio en pulmón, fallo hepatocelular en hígado, isquemia difusa en el cerebro,
necrosis acral o gangrena en la piel, etc.). Hay que tener en cuenta que la presentación puede ser asintomática,
oligosintomática o sintomática aguda.

Rol de los NETs

Las trampas extracelulares de neutrófilos o NETs son una malla de ADN nuclear que encierra histonas, factor tisular y
proteínas antimicrobianas, liberadas por los neutrófilos al espacio extracelular. Estas trampas extracelulares inmovilizan
a los microbios, atrapándolos entre agentes antimicrobianos, como mieloperoxidasa, elastasa, proteinasa 3, catepsina G,
lactoferrina, Triptasa y gelatinasa, entre otros.
Estas NETs tienen la capacidad de promover la apoptosis endotelial, de estimular la agregación de plaquetas y de activar
la trombina y formar fibrina. La heparina, la Trombomodulina y la proteína C neutralizan las histonas e impiden la
interacción con las plaquetas por lo que la heparina, especialmente, podría beneficiar a los pacientes que tienen CID
asociada a sepsis.
Diagnóstico
Si tenemos un paciente con una clínica probable de CID, se evidencia con plaquetopenia, con evidencia de trombosis
microvascular o trombosis por PDF y dímero D aumentados. Esa trombosis puede consumir factores de coagulación por
lo que vamos a tener:
• TP prolongado.
• TTPA prolongado.
• TT prolongado.
• Fibrinógeno disminuido.
• PDF y DD aumentados.
• Esquistocitos en el frotis.
Alteración hemostática relacionada a enfermedad hepática

Las alteraciones en la hemostasia residen en las funciones fisiológicas hepáticas relacionadas como la síntesis de factores
de la coagulación, factor VIII y la eliminación de factores activados y de productos de degradación del fibrinógeno. Por
otro lado, una lesión hepática crónica con hipertensión portal podría generar un hiperesplenismo con plaquetopenia.
También se puede encontrar disminución en la síntesis de trombopoyetina con plaquetopenia y la disminución del
aclaramiento de inmunocomplejos con plaquetopenia. En un síndrome hepatorrenal se podría genera una disfunción
plaquetaria.
La proteína C y S están disminuidas, la antitrombina III disminuye y el factor VIII y vWF están aumentados como
reactantes de fase aguda en pacientes con patología hepática porque hay un frágil equilibrio entre la tendencia
prohemorrágica y la protrombótica. Por esto, el equilibrio lábil genera:
• Trombocitopenia: por disminución de trombopoyetina, hiperesplenismo con hipertensión portal e
inmunocomplejos.
• Disminución de los factores de coagulación: factor V especialmente por su vida media corta.
• Disminución de fibrinógeno: por consumo o por disminución de su síntesis.
• Aumento de TPA: tendencia al sangrado.
• Aumento de vWF y F VIII: protrombótico.
Alteración de factores dependientes de vitamina K

Los factores II, VII, IX y X, la proteína C y la proteína S son dependientes de vitamina K. La carencia de vitamina K puede
ser por falta de aporte (recién nacidos, sobre todo), alteración de la absorción (en adultos, sobre todo) o interferencia en
su metabolismo (ej., pacientes anticoagulados).
En el laboratorio vamos a encontrar un TP prolongado, TTPA prolongado y déficit de factores dependientes de Vit K. El
tratamiento que se puede plantear es la administración de Vit K, pero en los pacientes con hemorragias importantes o
necesidad de procedimiento invasivo, puedo usar un hemoderivado como el concentrado de complejo protrombínico
(contiene factores II, VII, IX y X).

Deficiencias complejas asociadas a la cirugía

Son muchas las cirugías que pueden mostrar esta deficiencia, como la cirugía cardíaca por circulación extracorpórea con
hemodilución, superficie extraña y heparina. Una de las más importantes es el trasplante hepático que tiene cuatro fases
que pueden tener hemorragias muy importantes:
1. Disección o preanhepática: la hipertensión portal, aumento de colaterales y dificultades podrían generar un mayor
sangrado, pero no uno mucho mayor a una situación no quirúrgica.
2. Anhepática: existe una disminución de la síntesis de factores y el Clearence de estos, lo que aumenta el sangrado.
3. Reperfusión del injerto: hay atrapamiento de plaquetas en los sinusoides del hígado con disminución de factores
que persiste y disminución del PAI, con aumento de la fibrinólisis.
4. Postperfusión: liberación mayor de TPA por el endotelio del nuevo hígado con una hiperfibrinólisis sumado a una
disminución de plaquetas por el consumo del nuevo hígado.
Inhibidores adquiridos de factores de la coagulación

Pueden ser anticuerpos neutralizantes o no neutralizantes, donde ambos se unen a epitopes, pero los neutralizantes
reconocen epitopes funcionales y los bloquean siendo alloanticuerpos o autoanticuerpos. Los no neutralizantes se unen
a epitopes no funcionales modificando su depuración y generando una deficiencia del factor.
La hemofilia adquirida es la más común, donde existe un anticuerpo anti factor VIII y es más frecuente en mujeres
mayores de 40 años, pero la mayor incidencia es postparto entre 20-30 años. La patología es idiopática y se reconoce
porque se presenta una sangrado en una mujer previamente asintomática. Al ser una enfermedad autoinmune, el
tratamiento se basa en tres pilares:
1. Tratamiento de la hemorragia: factor VII activado.
2. Sacar el anticuerpo: se hace con inmunodepresión con corticoides o Rituximab.
3. Tratar la condición que lo originó: si es una neoplasia, tratar la neoplasia.
El diagnóstico se hace por inhibición de la vía de coagulación que contenga el factor tenga su auto anticuerpo y, además,
no corrige ante el agregado del factor ya que se siguen eliminando por los anticuerpos.
Tromboelastometría
Es una prueba que monitorea la sangre entera usando tromboelastografía durante la formación del coagulo y observa
tanto factores de coagulación, como plaquetas y su interacción. Es importante porque nos ahorra interacciones con el
paciente que pueden ser perjuiciosas.
Representa gráficamente la polimerización de la fibrina y su lisis y registra los cambios viscoelásticos durante la
coagulación.

Diátesis trombótica
Coágulo: es una respuesta hemostática normal y está regulado en tiempo y en espacio. Trombo: fenómeno siempre
patológico. Es un coágulo que se forma en el lugar y el momento equivocado.
Trombosis
Es una patología muy importante y de mucha incidencia siendo la tercera causa de muerte cardiovascular. Los trombos
pueden localizarse en cualquier parte del sistema cardiovascular: arterias, venas, cavidades cardíacas o en la
microcirculación. Dejan secuelas graves como la isquemia, el infarto o la embolia.
Trombosis arterial Trombosis venosa

Pared vascular Primariamente enferma Secundariamente enferma
Características del trombo Blanco o plaquetario Rojo con inclusión de glóbulos
Consecuencias Isquemia Edema- várices- estasis venosa.
Ejemplo IAM TVP
Existen tres factores predisponentes conocidos como la triada de Virchow: La lesión endotelial, la estasis o turbulencia
del flujo sanguíneo y la hipercoagulabilidad de la sangre. Para que se produzca un trombo debemos asistir a un desbalance
entre los fenómenos protrombóticos y los
mecanismos de protección antitrombóticos del
organismo. Los factores protrombóticos son: la
lesión endotelial, la activación de las plaquetas
por interacción con agonistas circulantes, la
activación de la cascada de la coagulación, la
inhibición de la fibrinolisis y la estasis sanguínea.
Por otro lado, los antitrombóticos son: La
dilución de factores activados por disrupción de
los agregados plaquetarios por el mismo flujo
vascular, un Clearence de factores activados a
través del hígado y la acción del sistema
fibrinolítico.
Estados hipercoagulables
Concepto: Amplia serie de condiciones tanto hereditarias como adquiridas, que están asociadas con hiperactividad del
sistema de coagulación y/o con el desarrollo de eventos tromboembólicos. Incluye cambios en la coagulación relacionados
con defectos genéticos y Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis.
Trombofilia
• Desorden del mecanismo hemostático donde se demuestra una predisposición anormal a la trombosis.
• La presencia de este factor predisponente no implica necesariamente la aparición de un evento trombótico.
• La enfermedad trombótica es multifactorial como resultado de la conjunción de varios factores, genéticos,
ambientales y de condiciones adquiridas que determinan la expresión clínica individual.
• HEREDITARIAS
• ADQUIRIDAS
• La enfermedad trombótica es multifactorial como resultado de la conjunción de varios factores, genéticos,
ambientales y de condiciones adquiridas que determinan la expresión clínica individual
Estados protrombóticos primarios

•Hereditarias: Deficiencia de AT, Deficiencia de PC, Deficiencia de PS, FVL homocigota, PT20210 homocigota, Dobles
heterocigotas (FVL/PT20210) y otras trombofilias combinadas.
•Adquiridas: Síndrome de Antifosfolípidos Primario

¿Cuándo pensar en trombofilia?

• Historia familiar de trombosis.
• Trombosis recurrente sin factores predisponentes.
• Trombosis en sitios inusuales.
• Trombosis a edad temprana (menos de 40 años).
• Resistencia a la terapia antitrombótica convencional.
• Trombosis neonatal sin causa aparente Trombosis arterial antes de los 30 años.
• Prolongación inexplicada del TP o del TTPa.
• Cuadro clínico sugestivo de SAF.
Estados Hipercoagulables Adquiridos (FR)- Estados protrombóticos.

Alteraciones de la Coagulación y Fibrinolisis
• Cáncer.
• Embarazo.
• Síndrome nefrótico.
• Síndromes Mieloproliferativos.
• H.P.N.
• Diabetes Mellitus.
• Trombocitopenia inducida por heparina.
Deficiencia AT III
La AT III es el Principal inhibidor de lIa-Xa-IXa-Xla. Posee una herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400, es
poco frecuente. El 55% de quienes lo padecen tienen por lo menos un evento trombótico antes de los 35 años. Es muy
potente. Puede ser adquirida: cirrosis, nefrótico. Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado. Resistencia a la
heparina. El Danazol puede aumentar la concentración de la proteína en el plasma.
Otras situaciones de deficiencia de ATIII: Síndrome de CID. Síndrome de Preeclampsia – Eclampsia, Síndrome nefrótico,
Cáncer (leucemias), Desnutrición, Drogas: Estrógenos, Asparaginasa.
Deficiencia Proteína C
Es una Proteína dependiente de la Vitamina K. Tiene herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300. El riesgo
de trombosis es 8 a 10 veces mayor, con mayor incidencia en embarazo o ante el consumo de anticonceptivos orales. Se
asocia a necrosis cutánea inducida por Warfarina. El estado Homocigoto se manifiesta como Purpura Neonatal Fulminante
(purpura fulminans neonatal).
Recordemos la Vía de la proteína C y factor V Leiden: La Trombina se une a la Trombomodulina en la superficie endotelial
para activar a la proteína C. La proteína C activada (APC) se une a la proteína S y degrada a los factores V y VIII. Pero la
APC no puede clivar el mutado factor V Leiden.
Resistencia a Proteína C activada
La proteína C constituye uno de los mecanismos anticoagulantes más importantes. El defecto no recae en la proteína C,
sino en el sitio de clivaje en el Factor V. La mutación es lo que se denomina actualmente como Factor V Leiden, por la
ciudad en la que se describió por primera vez.
La resistencia a la APC es el defecto trombolítico aislado más frecuente. Su prevalencia en la población general, hasta el
20% en algunas series de pacientes con trombosis. El riesgo relativo en los homocigotos hasta de 80 veces. El riesgo de
enfermedad tromboembólica en la mutación factor V Leiden aumenta con la edad, de hecho, es una causa importante
incluso en la tercera edad.

Mutación Protrombina 20210

Mutación en el promotor de gen de la protrombina. No hay cambios estructurales en la protrombina, pero hay mayor
concentración. La edad de presentación del evento es alrededor de los 45 años. Riesgo 5 veces aumentados. Mayor
prevalencia de trombosis en senos venosos cerebrales.
Hiperhomocisteinemia
Mayor relación con ateroesclerosis precoz y con aterotrombosis. Tiene mecanismos diversos: lesión endotelial, activación
monocitaria, plaquetaria, etc. Mutación MTHFR. Puede presentarse por deficiencia de Vit. B12 y ácido Fólico.
Trombofilia Adquiridas: síndrome antifosfolípido (SAF)

Este síndrome puede ser primario en el que no se asocia a ninguna otra patología y es la situación más frecuente de
encontrar, o secundario que habitualmente está asociado a enfermedades autoinmunes, entre ellas la más frecuente es
el lupus. También está asociado a enfermedades infecciosas crónicas, habitualmente puede ser VIH, TBC o algunas
enfermedades micóticas profundas.
➢ Es la trombofilia más frecuente
➢ Trombosis arterial y venosa, asociadas a Ac Antifosfolípidos.
➢ Los AFL:
• Interactúan con monocitos, cel. endoteliales que pueden ser activadas por APL con actividad ac beta2-
glicoproteína aumentar expresión de factor tisular. En plaquetas aumentan GP Ilb Illa3a y la síntesis de TXA2.
• Activación del complemento y la interacción negativa con anticoagulantes naturales redundan en trombosis
• A nivel placentario interferencia con anexina A5 y anomalías en la placentación intervienen en las complicaciones
obstétricas.
Criterios clínicos
Trombosis vascular: 1 o + trombosis arteriales o venosos en menos de 5 años.
Morbilidad en el embarazo:
• Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal > a 10 semanas.

• Uno o más partos prematuros complicaciones obstétricas.
• 3 o más abortos espontáneos consecutivos, inexplicados menores de 10 semanas de gestación y habiendo
excluido causas maternas, anatómicas o cromosomopatías.
Criterios de laboratorio
• Ac anticardiolipinas lgG o IgM títulos medios o altos (20 UI) en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de
diferencia.
• Anticoagulante lúpico presente en plasma en dos o más ocasiones de al menos 12 semanas de diferencia.
• Ac IgG o IgM anti-B2 glicoproteína I en títulos medios o altos en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de
diferencia.
Otras Situaciones Clínicas Asociadas

Cambios biológicos relacionados a la inflamación, y al desequilibrio entre mecanismos antitrombóticos y trombóticos.
Ejemplos:
• Cirugías: daño tisular, Aumento de fibrinógeno, aumento del PAI (disminuye fibrinolisis).
• Embarazo: Aumento FVIII, I, RPCA, disminuye proteína S y en placenta aumenta FT, PAI.

Farmacología de la hemostasia
La farmacología de la hemostasia y de la trombosis se basa en tres vías de acción: 1) Vía antiagregante que impide la
agregación plaquetaria; 2) Vía anticoagulante que bloquea la coagulación; 3) Vía trombótica que disgrega y rompe el
coagulo.
Antiagregantes plaquetarios
Los principales antiagregantes plaquetarios buscan:
• Intervenir el ADP que se encarga del cambio de forma,
expresión de P-selectina y liberación de TXA2.
• Intervenir el TXA2 que expresa GpIIb/IIIa
• Intervenir la trombina que libera ADP y TXA2 y activa la P-
selectina.
Ácido acetilsalicílico
Es un inhibidor irreversible de la COX-2, por lo tanto, inhibe la
producción de TXA2. Tiene baja solubilidad en pH ácido por lo que su
absorción es rápida en duodeno y yeyuno, concentración plasmática
máxima en 1-2h y metabolismo hepático. Entre los efectos adversos
encontramos hemorragia digestiva alta, asma y nefritis. La dosis es de
100-360mg y es un AINE, analgésico, antiagregante y antipirético.
Se indican prevención y tratamiento del IAM, enfermedad cerebrovascular y prevención de trombosis arteriales tras
intervenciones coronarias.
Tienopiridinas
El clopidogrel y la ticlopidina bloquean reversiblemente el receptor de ADP, inhibiendo la GpIIb/IIIa con su unión a
fibrinógeno, vWF, fibronectina y vitronectina. Es un profármaco de absorción gastrointestinal con vida media de 8h y con
efecto acumulativo. Entre sus efectos adversos encontramos hemorragias, leucopenias, microangiopatía trombótica,
diarrea y aplasia medular. Su dosis es de 75mg.
Se indican en ACV isquémico y en prevención de trombosis arteriales tras intervenciones coronarias.
Inhibidores directos de GpIIb/IIIa

El Abciximab, Eptifibatida y tirofibán son anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos contra el epitope de
GpIIb/IIIa que se administran de forma endovenosa y tienen una vida media de 10-30min. Puede causar hemorragias y
trombocitopenia. Su dosis es en bolo de 0,25mg/kg o e IC 0,125mg/kg/min.
Se indican en prevención del IAM y en eventos isquémicos en pacientes sometidos a angioplastias coronarias.
Abciximab Eptifibatida Tirofibán

Tipo Ac monoclonal Heptapéptido cíclico Péptido mimético
Vida media PLQ Larga (h) Corta (s) Corta(s)
Vida media plasmática Corta (min) Larga (2,5h) Larga (1,8h)
Dosis bolo 0,25mg/kg 180µg/kg 0,4µg/kg x 30min
Dosis infusión 0,125mg/kg/min 2µg/kg/min 0,1µg/kg/min
Ajuste en FR No Si Si
Disminución en generación ++ + +
de trombina
Costo Muy alto $$$$ Alto $$ Moderadamente alto $

Anticoagulantes
Los clasificamos según si su acción es directa o indirecta:
• Acción directa: inhiben la coagulación sin necesidad de intermediarios.
o Inhibidores de trombina: Hirudina, Argatrobán y Dabigatrán.
o Inhibidores del factor X activado: Rivaroxabán, Apixaban y Edoxaban.
• Acción indirecta: inhiben la coagulación con necesidad de proteínas o vías metabólicas.
o Inhibidores mediados por antitrombina: heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular
(HBPM).
o Inhibidores de la síntesis de factores dependientes de Vit K: Acenocumarol y warfarina.
Heparina
La heparina no fraccionada o HNF es un glicosaminoglicano que se une a antitrombina, inhibiendo IIa y Xa especialmente
y, también, a IXa, Xia y XIIa. Prolonga el TTPK 1,5-2,5 veces más del valor basal.
La heparina de bajo peso molecular o HBPM se compone de fragmentos de heparina con peso molecular medio de 5000,
que se une a antitrombina inhibiendo el factor Xa y, en menor medida, al factor IIa. Tiene una respuesta anticoagulante
predecible, es de mejor biodisponibilidad a bajas dosis, es de vida media larga (se administra cada 12-24 horas), de
eliminación renal y sus dosis se ajustan al peso.
HNF HBMP
Peso molecular (Da) 12000-15000 <6500
Actividad anti Xa/IIa 1:1 3:1
Unión a proteínas Si No
Interacción con plaquetas Si Baja
Secuestro por el SRE Si No
Catabolismo Mixto (secuestro y renal) Aclaramiento renal
Vida media Impredecible (dosis dependiente) Predecible 2-4h
Biodisponibilidad SC 15-30% 87-96%
Necesidad de monitorización Si Casi nunca (recuento solo plaquetas)
Método de monitorización TTPK Anti Xa
Neutralización de su efecto Probado y monitorizable en emergencia Poco probado, no monitorizable en
emergencia
Antagonistas de la vitamina K
El acenocumarol y la warfarina son anticoagulantes orales que interfieren en el metabolismo de la Vit K, inhibiendo la
vitamina epóxido reductasa afectando factores y TP. Son de absorción variable, metabolizados en hígado y por materia
fecal y orina. Ambos atraviesan la placenta por lo que son teratógenos, además de prohemorrágicos. Debido a su
complejo metabolismo existe gran variabilidad en la sensibilidad individual a los AVOK y también numerosas situaciones
clínicas y fármacos que interfieren en su metabolismo y mecanismo de acción. Por su lado, acenocumarol es de efecto
rápido y de desaparición rápida (12-24h) y, por el otro, warfarina es de efecto lento y de desaparición lenta (36-42h).

El control de la anticoagulación se realiza con el R.I.N cuyo valor se obtiene a partir del TP y es importante medirlo ya que:
• Si el R.I.N está elevado: indica mayor riesgo de hemorragias.
• Si el R.I.N está dentro del rango terapéutico: el tratamiento anticoagulante está siendo efectivo. El rango
𝑇𝑃 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒 𝐼𝑆𝐼
terapéutico es de 2-3,5 y se calcula ( )
𝑇𝑃 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑜𝑙
• Si el R.I.N está bajo: se pueden formar coágulos en exceso.
Fondoparinux
El fondoparinux es un pentasacárido activo sintético de biodisponibilidad completa que tiene un 97-98% de unión a
antitrombina y que es excretado sin cambios por la orina. No altera TP, TTPK ni TT y no es inhibido por protamina. Se
indica en HIT y TVP como monodosis diaria (fácil dosificación), no requiere monitoreo de plaquetas y funciona de
tratamiento y profilaxis.
Nuevos anticoagulantes orales directos

En este grupo tenemos: Rivaroxabán y Apixaban: inhibidores directos de Xa; Dabigatrán: inhibición directa de IIa.
Son de absorción digestiva, metabolización hepática sin interferencia de P450 y excreción renal y hepática. El Apixaban
puede utilizarse en CICr más bajos y Dabigatrán es un profármaco que se elimina por vía renal. Entre los efectos adversos
tenemos hemorragia digestiva alta (Dabigatrán), no tienen antídotos por lo general y son costosos.
Dabigatrán Rivaroxabán Apixaban Edoxaban

Mecanismo Inhibe IIa Inhibe Xa Inhibe Xa Inhibe Xa
Nombre Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Savaysa®
Concentración máx. 1,5-3h 2-4h 1-3h 1-1,5h
Vida media 2-17h 2-4h 1-3h 1-1,5h
Excreción renal 80% 66% 25% 35%
Dosis prevención 150-220 mg/día 10 mg/día 2,5 mg cada 12h -
Dosis tratamiento 150 mg cada 12h 15mg/12h x 21 días, 5 mg/día 60 mg/día
luego 20mg/día
Dosis de inicio Puente HBPM Desde inicio Desde inicio HBPM 5 días previos
sin puente
Reversión Idarucizumab Andexanet En estudio -

Fibrinolíticos
Se los clasifica según:
• Generación:
o Fibrinolíticos de 1° generación: estreptoquinasa SK; Uroquinasa UK.
o Fibrinolíticos de 2° generación: activador tisular del plasminógeno t-PA y alteplasa rt-PA; complejo
activador de SK-plasminógeno acilado o Anistreplasa APSAC; Uroquinasa de cadena única como
prouroquinasa pro-UK y sarplasa rscu-PA.
o Fibrinolíticos de 3° generación: reteplasa r-PA; tenexteplasa TNK-t-PA; lanoteplasa n-PA.
• Especificidad:
o Fibrinolíticos sistémicos o no fibrinoespecíficos: SK; UK; APSAC. Degradan fibrina y fibrinógeno.
o Fibrinolíticos fibrinoespecíficos: t-PA; rt-PA; pro-UK; rscu-PA. Degrada fibrina.
Estreptoquinasa
La SK es una proteína de Streptococcus β hemolítico C que precisa la unión a plasminógeno (1:1) y es no fibrinoespecífico
por lo que disminuye el fibrinógeno al 20%. Su concentración y vida media depende de su afinidad por sustrato y de la
concentración de anticuerpos anti SK, su efecto no es directamente proporcional a la dosis y es de excreción renal. Altera
todas las pruebas de coagulación.
Entre los efectos adversos encontramos complicaciones hemorrágicas locales o HIC, HTA, bradicardia, fiebre, rash, shock
anafiláctico, náuseas, vómitos y dolor abdominal.
t-PA y rt-PA
Es una proteasa sintetizada por células endoteliales fibrinoespecífica de vida media 2-8min, eliminación hepática y que
interactúa con nitroglicerina que disminuye el efecto rt-PA. Como efecto adverso puede haber complicaciones
hemorrágicas, reacciones alérgicas e hipotensión arterial.
Resumen
HNF HBPM AVK SK AAS Dabigatrán
Acción Anticoagulante Anticoagulante Anticoagulante Fibrinolítico Antiagregante Anticoagulante
Mecanismo de Potencia Potencia Anti Vit K Activador Inhibe COX-2 Antitrombina

acción antitrombina antitrombina indirecto de directo
plasmina
Vía de EV y SC SC Oral EV Oral Oral
administración
Monitoreo TTPK - TP y R.I.N - - -
Pruebas de TP normal TP normal TP ↑ TP ↑ TP normal -

hemostasia TTPK ↑ TTPK ↑ TTPK ↑ TTPK ↑ TTPK normal
TT ↑ TT ↑ TT normal TT ↑ TT normal

Neoplasias linfohemáticas
La oncogenia es la formación, desarrollo y diferenciación de los elementos constituyentes del sistema linfohemático.
En las neoplasias son de especial importancia los ganglios linfáticos que se distribuyen en dos grandes grupos:
1. Periféricos: laterocervicales, axilares, inguinocrurales, epitrocleares y poplíteos.
2. Profundos: mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales.
En cuanto a las neoplasias es importante clasificarlas en un sentido biológico y un sentido clínicamente útil:
• Sentido biológico: morfología → fenotipo → genética → alteraciones moleculares.
• Sentido clínico: etiología → patogénesis → presentación clínica → evolución de la enfermedad → tratamiento →
pronóstico.

Linfomas
Es una transformación neoplásica de las células linfoides del sistema inmune. Linfoma como expansión clonal de
linfocitos “congelados” en algún momento del desarrollo. Pasados los 60 años la incidencia de esta patología va
aumentando. Hay más incidencia en los países desarrollados.
Los linfomas se dividen en dos grandes grupos: Hodgkin y no Hodgkin. En el LNH vemos 0,5-1 caso casa 100.000 habitantes
por año, el promedio de edad es de 50 años, se da más en varones en una relación 2:1 con mujeres. Mientras que los LH
presentan de 1 a 3 casos cada 100.00 habitantes por año, presenta una curva trimodal en cuanto a la edad: 20 años, 50
años, 70 años. Con respecto a la infancia suele ser de tres a diez veces más frecuente en los varones que en las mujeres
Etiología
• Genéticas:
o Oncogén-C-myc t (8-14) (BURKITT).
o Oncoproteína Bcl-1 t (11-14) MCL.
o Oncoproteína Bcl-2 t (14-18) FL.
o T (11,18) MALT.
o ALK t (2,5; 1,2; 2,22) ALCL.
• Radioactividad.
• Trastornos de la inmunidad:
o Agamaglobulinemias.
o S. Sjögren.
o LES.
o Trasplantados.
o HIV-1.
o Medicaciones para trasplante de órgano (ej., Tacrolimus).
o Medicaciones para enfermedades autoinmunes (ej., Etanercept).
Factores de riesgo infecciosos
• Virus:
o HIV-1: linfoma CNS primario, linfoma difuso largo de células B, linfoma de Burkitt y linfoma Hodgkin.
o Human T-lymphotropic virus type 1 o HTLV-1: linfoma adulto de células/leucemia.
o EBV: linfoma de Burkitt, desorden linfoproliferativo post trasplante, linfoma Hodgkin, linfoma CNS
primario y linfoma extra nodal de células NK/T.
o Hepatitis C virus: linfoma de zona marginal, CLL, linfoma linfoplasmático y linfoma difuso largo de células
B.
o HHV8: linfoma primario efusivo y Castleman multicéntrico.
• Bacterias:
o Helicobacter pylori: linfoma gástrico de zona marginal.
o Campylobacter jejuni: enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado o IPSID.
o Chlamydia psittasi: linfoma de zona marginal de anexos orbitales.
o Borrelia burgdorferi: linfoma cutáneo de zona marginal.
Exposición ambiental
• Herbicidas (ácido 2,4 diclorofenoxiacético).
• RUV.
• Solventes orgánicos.

Clínica
Hodgkin: compromete grupos ganglionares únicos y axiales. afectación poco frecuente de ganglios mesentéricos, anillo
de Waldeyer y territorios extranodales.
No Hodking: compromiso ganglionar múltiple, grupos periféricos. frecuente compromiso de anillo de Waldeyer, g.
mesentéricos y presentación extranodal.
En cuanto a su aspecto macroscópico son homogéneos, de tipo “carne de pescado”, blanquecino-amarillento,
consistencia blanca.
Histopatología
Las células linfoides cuando se transforman en neoplásicas se disponen formando pequeños conglomerados, lo que
llamamos como patrón nodular, pero también esos nódulos pueden coalescer en algún momento y formar nódulos más
grandes o bien transformarse directamente en un patrón prácticamente difuso.
Las células que conforman los linfomas pueden ser pequeñas a medianas, de núcleos irregulares e hipercrómicos o
también pueden ser células que van cambiando su citomorfología y de pequeñas o irregulares se transforman a células
más grandes con una cromatina más inmadura, finamente granular, el núcleo es más laxo con nucleolos evidentes. Otro
camino que pueden seguir es transformarse en células más grandes todavía.
Las células de Reed-Sternberg o sus variantes se acompañan de células del fondo (eosinófilos, linfocitos e histiocitos).
Además, se presentan variantes histopatológicas que son predominio de linfocitos, celularidad mixta, esclerosis nodular
y depleción linfocitaria.
Estas características son muy importantes porque nos permiten diferencias entre dos grupos: linfomas indolentes y
agresivos
Características histopatológicas:
• Indolente (bajo grado): células pequeñas, baja actividad proliferativa, crecimiento no destructivo. Curso clínico
indolente, supervivencia larga, no curable con quimioterapia, ausencia de “Plateau” en las curvas de
supervivencia.
• Agresivos (grado alto): células grandes, actividad proliferativa alta, crecimiento destructivo. Curso clínico agresivo,
supervivencia corta sin tratamiento, posible larga supervivencia (curación), “Plateau” en las curvas de
supervivencia.
Criterios diagnósticos
En cuanto a los criterios de diagnóstico tenemos en cuenta clasificaciones de tipo biológico (morfología, fenotipo,
genética, alteraciones moleculares) y una clasificación más útil clínicamente (etiología, patogénesis, presentación clínica,
evolución de la enfermedad, tratamiento, pronóstico).
En la inmunohistoquímica veremos que la célula de Reed-Sternberg (linfocito B por reordenamiento de Ig) expresa el
marcador CD 15+ mielomonocítico con un nudo para nuclear y también puede expresar CD 30+.
Dependiendo de esto, las células R-S van a ser CD 15 y 30 + en LH clásico (en LH no clásico CD 20+ y CD 15 y 30 -), pero
negativas para ACL, CD 20 y UCHL 1. Las células de fondo son ACL y CD 3 y 4 +, pero CD 20 -.
Las vías de diseminación son linfática, hematógena y por contigüidad. El pronóstico depende de la citología, extensión y
clínica.

Linfoma vs leucemia
Linfoma: neoplasias malignas de tejido hemolinfoide ganglionar y territorios extra ganglionares (MALT), que carecen al
menos inicialmente, de comportamiento leucémico.
Leucemia: neoplasia maligna de origen en precursores de medula ósea y compromiso de sangre periférica por células
atípicas.
El linfoma linfoblástico B puede tener ambos comportamientos dependiendo de su ubicación.

Neoplasias de células B
Del compartimento precursor
Linfoma linfoblástico-B precursor (B cell-precursor). Cada subtipo va a tener un pronóstico distinto dependiendo de cuál
es la característica genética y molecular que tiene.
El compartimento precursor es la médula ósea y el timo, cuando son de linaje B suele ocurrir en el 75% en niños menores
de seis años y en menos del 10% suelen ser más linfomas, ósea que tiene un porcentaje mayor que se expresa como
leucemia y un porcentaje muy pequeño como linfoma. Sin embargo, esto se invierte cuando aparece en el linaje o
inmunofenotipo T que se da preferentemente en adolescentes varones.
En cuanto a los sitios de compromiso, si es B preferentemente va a médula ósea y sangre periférica extramedular: SNC,
ganglios, bazo, hígado y gónadas. En cuanto a la periferia, la sangre en circulación, hay penias, esto significa que hay pocos
elementos formes funcionales y sanos. En el caso de las células T suelen también afectar la sangre y la médula, pero su
origen suele ser el mediastino, las características histológicas que se pueden ver en este tipo es que los linfocitos son
pequeños, los núcleos son irregulares y los nucleolos son prominentes. Expresan siempre TDT.
El equivalente no neoplásico va a ser el linfoblasto B precursor, la tasa de curación en los niños es del 95% y en los adultos
entre el 60-85%.
Del compartimento periférico

Neoplasias de Células-B periféricas/maduras
Proliferación clonal de células B en varios estadios de diferenciación, desde célula B naive, hasta célula plasmática;
recapitulando estadios de la diferenciación cellar normal. Se dice que cada linfoma va a surgir de una fase madurativa
como si se hubiera congelado en un estadio y desde allí desarrolla su clon.
Ejemplos más importantes:
• Formas predominantemente diseminadas: Leucemia linfática crónica, Mieloma de células plasmáticas.
• Formas extranodales primarias: MALT.
• Formas nodales primarias: linfoma del manto local. Linfoma folicular.
• Comportamiento clínico agresivo: Linfoma Burkitt.
Leucemia linfática crónica

Existen dos estadios el B1 (naive) y el B2 (memoria) que pueden darnos una leucemia fija en un tejido, que también puede
ser capaz en algún momento de disparar un clon mientras va recirculando, entonces la célula básicamente es la misma
solo que una es virgen y la otra ya tuvo contacto con el antígeno, pero ambas tienen la misma citomorfología, generan el
mismo patrón histoarquitectural y también van a expresar los mimos marcadores fenotípicos. No las llamamos leucemias
agudas porque estas son únicamente aquellas que surgen del compartimento precursor y que sus células van a la sangre
periférica; en cambio éstas están naciendo del compartimento periférico y en realidad nacen de manera diseminada, pero
tienen la característica de diseminarse manera crónica. Histológicamente, las células de la leucemia crónica son muy
parecidas a un linfocito normal, tienen un núcleo grande, bien hipercrómico, con cromatina dispuesta en grumos, y lo que
vemos en el tejido cuando decide quedarse es una proliferación de células muy pequeñas con un patrón difuso. Expresan
el marcador CD 20, CD 23 y CD 5.
Estos casos predominantemente diseminados que básicamente son la leucemia linfática crónica y otras son relativamente
indolentes, las leucemias agudas son agresivas
Dentro de los predominantemente nodales encontramos al linfoma folicular, como su nombre lo indica nace del folículo
linfoide, de los centrocitos, tiene características muy puntuales como la traslocación 14-18 y la expresión del marcador
bcl-2 (una oncoproteína), expresa también CD-10. Cuando el Bcl-2 se expresa dentro de los linfomas foliculares, me pone
en alerta de que a la base hay una traslocación. Los patrones pueden ser nodulares o nodulares difusos, pueden tener una
afectación cutánea, de hígado, bazo, la sangre periférica, puede leucemisarse en la evolución.

En cuanto al linfoma del manto este surge de los centrocitos del manto, tiene una traslocación propia que es la 11-14.
Nace generalmente en los ganglios linfáticos y también en el bazo, pero se ve frecuentemente en el tracto gastrointestinal
y también en el anillo ve Waldeyer, suele leucemisarse. Sus patrones histopatológicos pueden ser difusos, vagamente
difusos o con patrón de manto. La celularidad suele ser siempre la misma, células pequeñas de núcleos irregulares de
cromatina grumosa, pero algunas son más blastoides, es decir más medianas más redondeadas, pero hay algo que todas
tienen en común y es que todas tienen marcador de muchas mitosis. Su traslocación característica puede ser puesta en
evidencia por una proteína que es la ciclina-D1.
Linfoma B de zona marginal en MALT
Normalmente lo encontramos en las placas de Peyer, este linfoma surge de la zona marginal, estas células desarrollan un
clon, empiezan a proliferar se ensanchan aumentan su número y comienzan a colonizar el centro germinal. La
característica de este tipo de linfomas es que va a ser B, además de expresar el CD 20 no expresara otros marcadores
como el CD 10, 5 o 23. Sus células son pequeñas, hendidas, son centrocito like o marginales de tipo monocitoides y suele
acompañarse de plasmocitos y ocasionales inmunoblastos. Ocurre que existen sitios que normalmente no hay tejido
linfoide como el gástrico, pero donde se desarrollan linfomas. A través de procesos inmunológicos o inflamatorios crónicos
los linfocitos son “invitados” a asentarse en tejidos donde normalmente no están. Generalmente van a afectar a las
estructuras epiteliales que tienen cercanas, estas lesiones se denominan “lesiones linfoepiteliales”. Cuando esto ocurre
en el bazo tiene un nombre propio “linfoma B de zona marginal esplénica”.
Hablando de los linfomas clínicamente agresivos los que más nos interesan son los linfomas de células grandes y los
linfomas de Burkitt. Comenzando por el de células grandes son un grupo heterogéneo de neoplasias con morfología,
fenotipo, genética, alteraciones moleculares, presentación clínica y respuesta a la terapéutica muy diferente. Tenemos
distintas entidades y variantes morfológicas, muchas de ellas surgen de la transformación de bajo grado de las formas
indolentes. Las células que los constituyen son células grandes, se ven centroblastos, inmunoblastos, plasmoblastos,
anaplásicas. Suelen conformar entre el 30 y el 40% de los linfomas no Hodgkin. Su célula de origen puede ser la célula
germinal grande o la célula B generalmente inmunoblástica post centrogerminal.
Dentro de estas patologías agresivas aparece uno que tiene nombre y apellido que es el linfoma
Burkitt, este tiene un sello característico que es la traslocación 8-14 y la expresión del gen Myc. Puede ser un linfoma
endémico en los niños africanos con localización maxilar y una estrecha relación con el virus de Epstein Barr, pero también
tenemos casos esporádicos que suelen ocurrir en territorios ganglionares o extra ganglionares. Observamos que las células
son citológicamente grandes que dejan un ribete citoplasmático visible pequeño y que este muestra una micro
vacuolización muy característica y obviamente se acompaña de figuras de mitosis. Observamos macrófagos en un “patrón
de cielo estrellado”. Puede tener una fase leucémica con afectación de la médula ósea y periferia. Es muy agresivo, una
verdadera emergencia oncohematológica.

Neoplasias de células T/NK periféricas

Son infrecuentes, la mayoría es de etiología desconocida, clínicamente son las neoplasias más agresivas de todos los
linfomas y leucemias sumado a: estadio clínico avanzado y resistencia a la quimioterapia. Los hallazgos clínicos desarrollan
un rol fundamental para su definición.
Compartimiento precursor Linfoma linfoblástico T/NK precursor
Compartimiento periférico
Leucémicas/diseminadas Leucemia prolinfocítica.

Leucemia a linfocitos granulares grandes
Leucemia de células NK
Leucemia/linfoma de células T adulto
Cutáneas Micosis fungoides

Síndrome de sezary
Linfoma cutáneo primario anaplásico
Linfoma de células grandes
Papulosis linfomatoide
Extranodales Linfoma extranodal tipo nasal n/k

Linfoma de células t tipo enteropatía
Linfoma hepatoesplénico
Linfoma de células T subcutáneo paniculítico
Micosis fungoides
Tiene 3 estadios
1. Parches: Dermatitis no especifica (clínicamente e histológicamente) con parches eritematosas. con descamación,
con prurito de intensidad variable; mayormente en el tronco y dura 2-5 años → 30 años.
2. Placas: Placas infiltrantes de linfoma cutáneo, de forma anular; "waxing and waning” común; alterna entre
afectación cutánea y sanguínea (leucocitosis con muchas células de MF circulantes, con afectación cutánea menor
ALTERNA con múltiples placas grandes y escasas células de MP Circulantes.
3. Tumores: Múltiples nódulos cutáneos y subcutáneos: tumores son rosas o rojos. suaves y lobulados; menos
prurito; tumores se ulceran, se infectan → linfoadenopatía (por linfadenitis); tumores en la lengua u otras partes
de las membranas mucosas orales.
Linfoma/leucemia de células T del adulto (HTLV-1)

Es un tipo de neoplasia rara del sistema inmunitario propia de los linfocitos T. en general, es una neoplasia maligna agresiva
de los linfocitos T CD4 maduros, que resulta de la infección con el virus T-linfotrópico humano de tipo 1. Suele ser
endémica en donde existe este virus. Tiene una proliferación policlonal controlada por las defensas del huésped durante
varios años, la presentación suele ser entre los 47 a 65 años. En el cuadro clínico agudo (50% de los casos) vemos:
adenopatías, visceromegalias, linfocitosis con núcleos en trébol o flor, lesiones cutáneas e hipercalcemia.

Linfoma de células T/NK nasal

Histológicamente hay una necrosis extensa, un patrón angiocéntrico con destrucción vascular, células pequeñas,
intermedias, grandes anaplásicas, presencia de células inflamatorias. Tiene un inmunofenotipo que expresa marcadores
CD2, CD3 y CD56.
Linfoma anaplásico de células grandes

Es raro en niños, abarca del 8 al 10% de los LNH en niños. Habitualmente afecta mediastino, piel y /o hueso. En piel vemos
una lesión papular a necrótica, crónica, recidivante, con lesión residual hipocrómica y atrófica. Durante muchos años este
linfoma se trató como una metástasis sin embrago luego pudimos demostrar que se trataba de un linfoma con expresión
de ciertos marcadores.
En la forma clásica el marcador por excelencia es el CD30, y de base hay siempre una traslocación que es la 2:5. Hay un
marcador denominado ALK que expresa la gravedad.

Síndromes linfoproliferativos crónicos

Entidad originada de la estimulación antigénica de linfocitos B que escapan a la muerte por señales externas o por
apoptosis, para ser rellenado solo por precursores en proliferación.
Leucemia linfática crónica o LLC

Es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos B inmunoincompetentes cuyas
manifestaciones clínicas se deben a la infiltración progresiva en médula ósea, ganglios linfáticos, bazo y otros tejidos, y a
las alteraciones inmunológicas. Es la leucemia más frecuente en adultos con una edad media de 70 años.
Particularidades que nos sirven como diagnóstico son:
• Linfocitosis B: por 3 meses hay >5.000/mm3. Estos parámetros
• Linfocitos pequeños y maduros: menos del 55% deben ser prolinfocitos. corresponden a una
• Clonalidad: se ve por citometría de flujo. linfocitosis B monoclonal
• Inmunofenotipo:
o Positivo intenso: CD19, CD5 y CD23.
o Positivo débil: Smlg, CD20 y CD79b.
En el 80% de los casos se presenta de forma asintomática, pero de presentarse sintomatología, es la siguiente:
Síntoma Prevalencia Característica

Astenia 20% A veces sin relación con el grado de actividad de la enfermedad
Síntomas B 10% Fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna, que hacen pensar en
transformación
Síndrome anémico 10% De origen infiltrativo, hemolítico autoinmune o por eritroblastopenia
Trombocitopenia 10% De origen infiltrativo por hiperesplenismo o autoinmune
Infecciones Fases avanzadas Bacterianas (capsulados), VHS, VHZ y oportunistas
Transformación 5-10% A prolinfocitoide o bien a síndrome de Richter
Segundas neoplasias 5% Triplica riesgo de neoplasias en piel, aparto digestivo y pulmón
En la exploración física encontramos al 70% de los pacientes normales, pero podemos encontrar adenopatías bilaterales
y sistémicas (excepcionalmente mediastínicas e infiltración del anillo de Waldeyer), esplenomegalia y hepatomegalia.
Muy poco frecuentemente podemos encontrar infiltración linfoide de piel, glándulas, riñones y pulmones.

Datos analíticos
• Hemograma y frotis de sangre periférica: encontramos leucocitosis (15-150x109/L) y linfocitosis (>70%)
compuesta por linfocitos pequeños y de cromatina condensada. Sombras de Gumprecht frecuentes. Menos del
55% de prolinfocitos.
• Médula ósea: infiltración medular observable tanto en el mielograma (>30% linfocitos) como en la BMO.
• Inmunofenotipo: LB (CD19+ y CD22+) con co expresión de CD% y CD23 y baja intensidad de SmIg y CD20. Un 50%
presenta aumento de expresión de ZAP-70 y de CD49d.
• Otros: LDH y B2-microglobulina aumentadas, hipogammaglobulinemia, banda monoclonal, PAD positiva,
alteraciones por FISH, mutaciones IgVH, mutaciones p53 y mutaciones NOTCH-1.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con leucemia prolinfocítica, tricoleucemia, linfoma folicular leucemizado, linfoma
de células del manto y con otros síndromes linfoproliferativos tanto de origen B como de origen T.
Estadificación
La estadificación depende de factores tanto biológicos como clínicos:
1. Factores biológicos:
a. BCR: IgVH en estado no mutado y ZAP-70/CD49d aumentado.
b. Microambiente: proliferación con Ki67 aumentado y migración con CCL3 aumentado.
c. Alteraciones genéticas: anormalidad cromosómicas (13q>+12; >del11q; >del17p) y mutaciones genéticas
en tp53, NOTCH-1, SF3B1 y MYD88.
2. Factores clínicos:
a. Paciente: comorbilidades y estado funcional, para excluir terapias intensivas,
b. Enfermedad: estado clínico avanzado, tiempo de duplicación linfocitaria <6 meses, transformación con
síndrome de Richter y respuesta a terapia o refractariedad.
Estadificación RAI: incluye linfocitosis, adenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia, anemia y trombocitopenia.
Estadificación BINET: linfocitosis, áreas linfoides (adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales, hígado y
bazo), anemia y trombocitopenia.
RAI BINET
Categoría Mediana de Supervivencia Categoría Mediana de Supervivencia
supervivencia a los 10 años supervivencia a los 10 años
(años) (%) (años) (%)
Riesgo bajo Estadio 0: 16 65 Estadio A: 15 65
linfocitosis linfocitosis en
aislada <3 áreas
Riesgo Estadio I: 8 45 Estadio B: 5 25
intermedio linfocitosis y linfocitosis en
adenopatías >3 áreas
Estadio II:
linfocitosis y
H/E megalia
Riesgo alto Estadio III: 2,5 15 Estadio C: 2,5 15
linfocitosis y anemia y/o
anemia plaquetopenia
Estadio IV:
linfocitosis y
plaquetopenia

Síndromes linfoproliferativos no LLC

Están caracterizados por una proliferación clonal de células linfoides maduras B o T en sangre periférica y existen:
1. Primariamente leucémicos: LLC, leucemia prolinfocítica, tricoleucemia y leucemia de células grandes granulares.
2. Secundariamente leucemizados: comienzan en tejidos linfoideos e incluye linfomas leucemizados (folicular, del
manto, zona marginal esplénico, LDCGB, linfocítico de células pequeñas, linfoplasmocítico) y linfoma cutáneo T.
3. Mixto: leucemia o linfoma T del adulto.
Leucemia prolinfocítica B
Tiene una prevalencia del 5-10% de todos los SLPcr, se da principalmente en hombres mayores de 60 años y presentan
una clínica con esplenomegalia, escasa expresión ganglionar, dolor abdominal y síntomas B. En laboratorio vemos
leucocitosis con linfocitosis, anemia, trombocitopenia e hipogammaglobulinemia. Morfológicamente encontramos
prolinfocitos que son de mayor tamaño que un linfocito, tienen moderada basofilia citoplasmática, cromatina condensada
y un nucléolo prominente. La cifra de estos prolinfocitos es >55%. La BMO da un patrón difuso o mixto (nodular +
intersticial) y en el bazo vemos una afectación primaria de la pulpa blanca (formaciones pseudonodulares) con o sin
afectación de la pulpa roja.
Tricoleucemia
Es el 2-5% de los SLC, se da en hombre entre 30-80 años y como síntomas tenemos astenia, esplenomegalia, infecciones
(por Gram + y – y oportunistas) y trombocitopenia. Al examen físico encontramos esplenomegalia, hepatomegalia y
adenomegalias (últimas dos menos frecuentes), osteólisis, infiltración cutánea y fenómenos autoinmunes (vasculitis y
artritis).
El rasgo más relevante es la pancitopenia con monocitopenia, además de la aplasia medular. En cuanto a la morfología
tenemos el tricoleucocito que es una célula grande con finas prolongaciones citoplasmáticas en forma de “pelos”, núcleo
excéntrico, con forma variable, cromatina de aspecto esponjoso y citoplasma amplio y azulado. Es positivo a fosfatasa
ácida resistente al tartrato (TRAP positivo). La médula ósea está seca, el BMO es 50% hipercelular y el otro 50% es normo
o hipocelular, aplanado por fibras reticulínicas. En el bazo vemos infiltración difusa de la pulpa roja por tricoleucocito con
compresión y reemplazo de pulpa blanca.
• Inmunofenotipo: origen B por expresión de SmIg, Ag B (CD19, CD20 y CD22). Los estudios inmunofenotípicos
revelan un estadio madurativo avanzado posterior a LLC, se acerca al plasmocito. Positividad intensa CD11c,
CD103 y CD25. Negatividad de CD10, CD5 y CD23.
• Formas variantes de TL: presentan anemia, trombocitopenia, esplenomegalia, leucocitosis, monocitos normales
en cantidad y negatividad TRAP y CD25. Las formas esplénicas cursan con escasa o nula afectación de la MO y el
hiperesplenismo es el responsable de la pancitopenia.
Leucemia de linfocito grandes granulares

Hay una proliferación de LTc activados donde parecen estar implicados, en su activación, mecanismos de activación
antigénicas, citocinas o proteínas retrovirales. En la clínica encontramos 1/3 de casos indolentes y 2/3 agresivos, se da en
>60 años sin predominio de sexo y la manifestación clínica más importante son las infecciones secundarias a
neutropenia. El 20.30% presentan síntomas B y en 1/3 hay antecedentes de fenómenos autoinmunes o neoplasias. Se da
el síndrome de Felty con neutropenia, artritis reumatoide y esplenomegalia que dan, en conjunto, LLGG y artritis
reumatoide haplotipo DR4.
• Exploración física: esplenomegalia moderada, hepatomegalia y adenopatías con infiltración cutánea.
• Hemograma: linfocitosis con neutropenia, anemia y trombocitopenia.
• Diagnóstico: SP >2000 LGG/mm3 por más de 6 meses y reordenamiento clonal del TCR.
• Morfología: linfocitos más grandes con citoplasma abundante basófilo y con gránulos azurófilos.
• CTQ: FAC y b-glucuronidasa positivos y ANAE negativos.
• Inmunofenotipo: CD3+, TCRab+ y CD8+ (80%).
• Evolución: crónica progresiva.
• Causa de muerte: neutropenia y progresión de enfermedad.

Leucemia/linfoma T del adulto

Se asocia a la infección por HTLV-1 que es de transmisión sexual, EV o IM, por hemoderivados, por leche y vertical. Edad
35-70 años sin predominio de sexo.
• Clínica: adenopatías, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas, lesiones pulmonares e infecciones oportunistas.
• Laboratorio: LDH elevada, hipercalcemia y HTLV-1 + como primer evento oncogénico.
• Formas clínicas: aguda, linfomatosa, crónica e indolente.
• Morfología: linfocitos con núcleos convolutos o polilobulados como pétalos de flor.
• CMF: CD4 + y CD8 -. Otros son CD2 y CD5 +, CD7 – y CD3 variable.
Linfoma de la zona marginal esplénica

Es una neoplasia de LB maduros que infiltran la MO y la pulpa blanca del bazo y se disemina a sangre periférica, pero
no suele infiltrar ganglios linfáticos. Se da a los 70 años, es de curso indolente progresivo (riesgo de transformación 5-10%,
1/3 mueren por segundas neoplasia o complicaciones de edad), tiene relación con estímulo antigénico por VHC y malaria
donde al tratar la infección desaparece la enfermedad. En la clínica encontramos:
• Penias progresivas por infiltración o secuestro con linfocitos que tienen prolongaciones vellositarias polares.
• Esplenomegalia progresiva sin adenopatías.
• LDH normal.
• Síntomas B <5%.
• Pico monoclonal (IgM o IgG) por crioglobulinemia mixta tipo II.
En la anatomía patológica vamos a observar:
• Bazo: afectación de la pulpa blanca, patrón miliar e infiltración de la zona marginal de los folículos por LB clonales
CD5 – que colonizan los CG y los cordones y sinusoides de la pulpa roja. Los LB son de mediano tamaño y
morfología heterogénea, pequeños, monocitoides o plasmocitoides.
• Médula ósea: infiltración intrasinusoidal. Puede haber infiltración intersticial o nodular y coexistir con los
diferentes patrones.
• Ganglios linfáticos: infiltración de zona marginal.
• Inmunofenotipo: PanB con CD19, CD20 y CD79a. CD23, CD10, CD43, CD5, Ciclina D1 y Bcl-6 negativos. FMC7, Bcl-
2 e IgS positivos.
• CTG y BGM: -7q31, -q32, +3q, +12q, +5, +9q, +18 y +20q. Ausencia de t(11:14), t(14:18) y MYD88.

Leucemias agudas
Son el grupo de enfermedades que son neoplasias clonales malignas con origen en las células inmaduras de la serie
hemopoyética. Estás células adquieren una mutación que les da una ventaja proliferativa y se multiplican sin posibilidad
de diferenciación y maduración y, además, infiltran tejidos e inhiben las series normales de la sangre.
El criterio diagnóstico se da cuando en la médula ósea de un paciente encontramos un porcentaje de blastos o células
inmaduras del 20% o más de las células. Una vez que tenemos el diagnóstico a través de la punción medular, se tiene que
clasificar según:
1. Historia natural:
a. De novo: el paciente debuta sin antecedentes.
b. Secundarias: el paciente tiene exposición a quimioterapia previa o venía padeciendo neoplasias
mieloproliferativas crónicas y, luego de estos procesos, se instala la leucemia aguda.
2. Línea hemopoyética: según el punto evolutivo donde ocurra el evento leucemogénico, es decir, donde se detiene.
a. Linfoide: leucemia linfoblástica aguda.
b. No linfoide: mieloblástica.
c. Mixtas: bifenotípicas bilineales.
d. Indiferenciadas.
En la etiopatogenia tenemos la interacción de factores genéticos, inmunodeficiencias, factores ambientales (ej.,

radiaciones ionizantes o benceno) y exposición a infecciones virales (ej., EBV o el HTLV-1) que inhiben genes supresores o
activan protooncogenes a oncogenes. Esto conlleva a la síntesis de sustancias que estimulan la proliferación haciéndola
descontrolada sin maduración ni diferenciación lo que es la diferencia con las leucemias crónicas. Es tan importante el
potencial proliferativo de este clon que tiene la capacidad de invadir la médula ósea y desplazar las progenies normales.
• Mutaciones clase I: ventaja para la proliferación y supervivencia celular donde se activan algunas proteínas
tirosincinasas como ABL, FGFR, JAK2, FLT3, C-kit y NMP1.
• Mutaciones clase II: daña la diferenciación celular y la apoptosis con mutaciones en factores de transcripción como
CBF, RAR, MLL, HOX, CBF/p300, AML1 y PU.1.

Mecanismos de leucemogénesis
Entre los mecanismo que comprenden el desarrollo de la leucemia encontramos:
1. Bloqueo en la diferenciación: son las leucemias promielocíticas donde una mutación en la PML RARα va a bloquear
la diferenciación frenando la progenie en promielocitos.
2. Represión transcripcional en la diferenciación mieloide: son las leucemias más indiferenciadas o más inmaduras
donde la activación o mutación de genes (ej., CBF MLL).
3. Estimulación del crecimiento autocrino: se da por los genes JAK TK.
4. Regulación (distorsión) del ciclo celular: se da por una pérdida de la inhibición por sobreexpresión de las ciclinas
p21 y p27.
5. Vías antiapoptóticas: se genera un bloqueo de las vías apoptóticas, por lo que la célula entra en las vías
antiapoptóticas adquiriendo cierta inmortalidad. Se da por sobreexpresión de BCL-2 y BCL-10.
Características diferenciales entre LLA y LMA

Característica Leucemia linfoblástica aguda LLA Leucemia mieloblástica aguda
Citomorfología Blastos de pequeño tamaño con nucleolos Blastos de mayor tamaño con citoplasma
evidentes. En L3 hay citoplasma vacuolado. granular. Alguna variedad tiene cuerpos de
Auer.
Citoquímica PAS positivo. PAS negativa.
Peroxidasa negativa. Peroxidasa positiva.
Inmunofenotipo LLA de células B: CD 19, 20 y 10. CD13 y CD33.
LLA de células T: CD 7 y 2. CD14 → serie monocítica.
CD41 → serie megacariocítica.
Citogenética t(9:22). t(15:17).
t(8:14) LLA 3 Burkitt. t(8:21).
Hiperploidias. Inv.16.
Clínica Visceromegalias. Visceromegalias.
Adenomegalias. Hipertrofia gingival (M5).
Infiltración de SNC. Coagulación intravascular diseminada (M3-M5).
Coagulopatía menos frecuente .
Clasificación FAB
Es morfológica, citoquímica y de inmunofenotipo, de la siguiente manera:
• M0: LMA no diferenciada con incidencia del 2-3%.
• M1: LMA sin maduración, 20%.
• M2: LMA con maduración, 30-40%.
• M3: promielocítica, 5-10%.
• M4: mielomonocítica, 15-20%.
• M5: monocítica, 10%.
• M6: eritroblástica, 5%.
• M7: megacarioblástica, 1%.
Clínica y laboratorio
En la clínica vamos a tener síntomas generales, el término agudo se relaciona con el tipo celular que prolifera (célula
inmadura) y que tiene una evolución de corto plazo, instalándose en días o semanas. Puede presentarse con
manifestaciones por infiltración celular e infiltración de órganos y tejidos (visceromegalias, adenomegalias y
compromiso neurológico) y con manifestaciones por proliferación blástica (síndromes hemorrágicos, anémicos y
febriles).
En el hemograma se puede presentar anemia, trombocitopenia y leucocitosis o leucopenia. Además, también puede haber
hiperuricemia, hiperpotasemia y LDH aumentada.

Neoplasias mieloproliferativas crónicas

Son enfermedades clonales con afectación desde la Stem Cell y que característicamente expresan una proliferación
exagerada y una maduración eficiente. Además, encontramos un aumento de leucocitos o eritrocitos o plaquetas, según
la serie donde esté la alteración. En adultos se dan 6-9 casos por 100000 por año.
Vamos a tener el aumento, en mayor o menor grado, de las tres series y con un curso inicial indolente que puede
evolucionar a leucemia o citopenias por fibrosis medular (adquisición de alteraciones clonales). Otro rasgo importante es
la esplenomegalia.
La etiología es multifactorial, incluyendo alteraciones genéticas (cromosoma Philadelphia, JAK2 V617F, PDGFRA/FIP1L1
y CARL MPL) que van a predisponer al paciente e incluyendo hipersensibilidad de una línea de progenitores hacia
citoquinas endógenas.
La OMS clasifica estas neoplasias en:
• Leucemia mieloide crónica BCR-ABL positiva.
• Leucemia neutrofílica crónica.
• Policitemia vera.
• Mielofibrosis primaria.
• Trombocitopenia esencial.
• Leucemia eosinofílica crónica.
• Neoplasias mieloproliferativas inclasificables.
Leucemia mieloide crónica

Es una neoplasia clonal de proliferación granulocítica y cromosoma Philadelphia positiva (da la creación del gen de fusión
BCR-ABL), de etiología multifactorial. Una de las terapéuticas más importantes es actuar sobre el gen de fusión BCR-ABL y
su síntesis de tirosincinasas, lo que da una sobrevida muy amplia.
El paciente puede ser asintomático o presentar síntomas generales, síntomas por hipermetabolismo (adelgazamiento e
hiperuricemia con gota), esplenomegalia y hepatomegalia. En el hemograma tenemos leucocitosis, neutrofilia y
desviación a la izquierda, basofilia y trombocitosis. A diferencia de leucemia aguda no hay hiato leucémico (ausencia de
elementos inmaduros) ya que aquí los hay y muchos “médula ósea circulante”.
El diagnóstico, entonces, es con hemograma con leucocitosis, reacción leucemoide y otros SMPC, fosfatasa alcalina
granulocitaria ausente, médula ósea, citogenética con t(9;22) y biología molecular con rearreglo BCR/ABL p210. Puede ir
evolucionando y pasando por distintas fases como la fase crónica (indolente), fase de aceleración (resistencia al
tratamiento y aparición de células inmaduras circulantes) y fase de crisis blástica (leucemia aguda secundaria).

Policitemia vera
Es una neoplasia clonal con compromiso eritroide independiente de EPO cuya causa es una mutación genética a nivel
del JAK2 (95%) por lo que es gen Philadelphia y BCR-ABL negativo. Se caracteriza por aumento de la masa eritrocitaria, de
la Hb, del hematocrito y del número de hematíes, pero con una saturación de O2 normal, EPO baja y esplenomegalia.
• Hemograma: tenemos Hto aumentado, leucocitosis y trombocitosis, pO2 y saturación de O2 normales, EPO
disminuida, FAG aumentada e hiperuricemia.
• Médula ósea: expresa alteraciones en la serie eritroide con expansión de la misma, inversión de la relación
leucoeritroblástica y alteraciones morfológicas y de localización de los megacariocitos.
• Citogenética: gen Philadelphia negativo.
• Biología molecular: JAK2.
• Curso evolutivo: LMA o mielofibrosis.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con poliglobulias secundarias (ej., EPOC donde hay poliglobulia, pero saturación de
O2 baja). La evolución crónica es de 9-15 años pudiendo pasar a ser policitemia agotada, mielofibrosis y leucemia aguda.
Trombocitemia esencial
Es un incremento persistente de la cifra de plaquetas por hiperplasia megacariocítica en la médula ósea con tendencias
a complicaciones hemorrágicas y/o trombóticas. El valor de las plaquetas supera los 600.000/mm 3, pero la masa
eritrocitaria es normal.
• Manifestaciones clínicas:
o Trombóticas.
o Hemorrágicas.
o Síntomas funcionales de la microcirculación.
o Esplenomegalia.
o Hepatomegalia.
• Laboratorio:
o Hemograma: Hb y Hto normales. Leucocitosis moderada y trombocitosis.
o Hiperuricemia-LDH.
o FAG normal o alta.
o Metabolismo del Hierro Normal.
• Médula ósea:
• Cariotipo normal: JAK 2.
• Diagnóstico de exclusión.
Las causas de trombocitosis secundaria son: deficiencia de hierro, hemorragias agudas y crónicas, neoplasias,
recuperación post trombocitopenia y hipoesplenismo.
Mielofibrosis con metaplasia mieloide

Es una neoplasia clonal con fibrosis colágena en médula ósea donde la metaplasia mieloide se da en bazo. Cursa con
anisopoiquilocitosis, dacriocitos, imagen LE en sangre periférica y con hepatoesplenomegalia. Las manifestaciones clínicas
son por hipermetabolismo, organomegalia, derivadas de la pancitopenia, por invasión medular y por hiperesplenismo.
En el hemograma encontramos anemia, leucopenia o leucocitosis y moderada trombocitopenia. También encontramos
imagen leucoeritroblástica con FAG aumentada y ácido úrico y LDH negativos.
En médula ósea tenemos un aspirado seco y la biopsia es hipocelular con megacariocitos aumentados con signos de
displasia y fibrosis colágena.
Algunas causas de mielofibrosis secundaria son: enfermedades malignas, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget,
osteodistrofia renal y radiaciones.

Trasplante de médula ósea

Una célula madre es una célula precursora común pluripotente porque tiene capacidad de autorrenovación y
diferenciación.
El trasplante de médula ósea es una terapia especial para pacientes que tienen cáncer u otras enfermedades que afectan
la médula ósea. Consiste en tomar células que normalmente se encuentran en la médula ósea (células madre), filtrarlas y
devolvérselas al paciente o a otra persona. El objetivo es la transfusión de células sanas de la médula ósea a una persona
después de haber eliminado su propia médula ósea enferma.
El objetivo de un trasplante de médula ósea es curar muchas enfermedades y tipos de cáncer. Puede ser necesario un
trasplante de médula ósea también ante situaciones de daño o destrucción de la misma como consecuencia de
enfermedades o tratamientos intensivos (en este caso se denomina “de rescate”).
También podemos sustituir la médula ósea por una genéticamente sana y funcional para prevenir más daño como
consecuencia de una enfermedad genética tal como el síndrome de Gaucher, la osteopetrosis, el síndrome de Hurler y la
adrenoleucodistrofia.
Recolección de la médula ósea
Consiste en recolectar células madre por múltiples punciones con agujas colocadas en el centro blando de la médula ósea.
La mayoría de los puntos utilizados para obtener médula ósea están situados en los huesos de la cadera. El procedimiento
se realiza en el quirófano. Se anestesia al donante en el proceso.
Células madre de la sangre periférica

Se recolectan por aféresis, un proceso en el cual el donante es conectado a una máquina especial que separa las células
por centrifugación, la sangre se extrae mediante una aguja introducida en la vena o un catéter venoso central, y circula
por la máquina que retira las células madre. Se le devuelve la sangre y el plasma restantes al donante a través de otra
aguja introducida en el brazo opuesto o por la rama distal del catéter.
Recolección de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica

1. Movilización: QT (quimioterapia), QT + factores estimulantes (CSF-G), factores estimulantes de colonias (CSF-G).
2. Recolección.
3. Cuantificación del producto obtenido.
Trasplante
Es la diferencia de células progenitoras, con la capacidad y la potencialidad de sostener la hemopoyesis a largo plazo. En
una misma persona o de una persona a otra, en dosis suficiente para constituir la hematopoyesis o reestablecer el
quimerismo del donante en el receptor trasplantado.
Para que un procedimiento sea clasificado como trasplante debe tener por objetivo repoblar la médula ósea con las células
progenitoras infundidas y/o tratar la enfermedad persistente o recaída con la infusión.
Tipos de trasplante:
Autólogo: la misma médula criopreservada.
Singeneico: gemelos idénticos univitelinos.
Alogeneico: de una persona a otra.
1. HLA idéntico relacionado (hermanos u otros)
2. HLA idéntico no relacionado.
3. HLA no idéntico, relacionado o no relacionado.

Compatibilidad del donante

En la superficie de la mayoría de nuestras células se expresan unas proteínas cuya función esencial es la presentación de
los péptidos antigénicos a los linfocitos T. estas proteínas permiten a nuestro sistema inmune distinguir entre células que
pertenecen a nuestro cuerpo y cuáles no. El sistema HLA juega un papel central en el rechazo de los injertos alogénicos, y
es por eso que cuando se va a realizar un trasplante, se busca que el receptor y el donante sean lo más parecidos posibles
en los antígenos HLA.
El estudio va a consistir en evaluar las moléculas que están presente en los dos grandes grupos: clase 1 y clase 2.
Sistema HLA
Clase I A, B y C. presentan péptidos derivados del procesamiento antigénico a los HLA-A, HLA-B y HLA-C
linfocitos T CD 8.
Clase II DP, DQ, DR. Presentan péptidos a los linfocitos T CD 4. HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR
Métodos de tipificación
Serología: diferencia las proteínas HLA en la superficie de las células, pero no puedo identificar el gen específico.
Test de alta resolución: basados en test de ADN, puede distinguir entre cientos de diferentes genes que generan la
proteína de HLA en la superficie celular.
Proceso de búsqueda
Cuando el paciente se queda sin posibilidad de un trasplante por donante familiar o un donante no relacionado las
opciones que quedan son: la unidad de cordón umbilical y un sonante relacionado haploidéntico.
Donante haploidéntico
• Familiar en primer grado disponible y apto en el 95% de los pacientes.
• Donantes identificados y colectados rápidamente, menor tiempo que un DNR.

• Segunda colecta de CPH o de linfocitos rápidamente disponible,
• Efecto GvL más potente.

Régimen de acondicionamiento
Mieloablativo 1. Eliminar la enfermedad maligna si la hubiera.
2. Inmunosuprimir al receptor para evitar el rechazo de las células trasplantadas.
3. Hacer lugar para permitir el desarrollo.
Altas dosis QT: busulfan + ciclofosfamida y/o RCT
Efectos Adversos agudos:

Mucositis severa, Cistitis Hemorrágica, Cardiotoxicidad, Neumonitis, enfermedad veno-oclusiva
hígado, IRA, Esterilidad, Cataratas, Retardo crecimiento
No 1. Inmunosuprimir suficientemente al receptor para permitir el angrafment de las células del

mieloablativo donante.
2. Minimizar la toxicidad. No tiene como función principal erradicar la enfermedad.
3. Delegan en el efecto GVT gran parte del control de la enfermedad.
Usados NO para erradicar enfermedad, pero sí suficiente inmunosupresión para alcanzar

engraftment.
< toxicidad: > edad- comorbilidades
Mielosupresion + corta y reversible.
< Mucositis < bacteriemia.
Efectividad: depende reacción Injerto vs malignidad: la nueva inmunidad del receptor puede
destruir el resto de células malignas.
Engraftment
Esto se refiere a tener:
• >De 500 neutrófilos, el 1° de 3 días consecutivos.
• >De 20.000 plaquetas el 1° de 3 días consecutivos, no habiendo recibido transfusiones en los 7 días previos.
El engraftment en el trasplante de precursores hematopoyéticos de sangre periférica, suele ser más rápido por la
presencia de células madres comisionadas en el inóculo.
Marcadores
Indirectos: que post trasplante aumente los valores en S/P.
Directos:
1. Citogenéticos: sexo, PH.
2. Determinación de antígenos eritrocitarios.
3. Isoenzimas eritrocitarias.
4. Polimorfismo de ADN

Los dos mayores campos diagnósticos a ser definidos por el análisis del quimerismo son: el período de engraftment y la
detección de la enfermedad mínima residual.
Evidencias de efecto injerto vs tumor
• Mayor sobrevida libre de enfermedad asociado a GVHD aguda y crónica.

• Recaídas alogenéico < singenéico < autólogo.
• Recaídas > en los deplecionados T.

• Inducción de remisiones duraderas con infusión de linfocitos del donante luego de recaídas.
Complicaciones del trasplante

1. Infecciosas
2. Síndromes de daño endotelial: veno-oclusiva del hígado, neumonitis idiopática, hemorragia alveolar difusa,
microangiopatía trombótica, síndrome de capilar permeable.
3. Enfermedad de injerto contra huésped.
Complicaciones no-infecciosas en trasplante de células hematopoyéticas
Cistitis hemorrágica por ciclofosfamida, diarrea por irradiación, fiebre, artralgias por irradiación, enfermedad venooclusiva
(hepatomegalia dolorosa, transaminasas, ascitis 5-10%mortalidad), EICH o GVHD (piel, GI, pulmón) 30-50%,
neumonitis/hemorrágica alveolar difusa por drogas, irradiación, EICH.
Complicaciones infecciosas y no infecciosas
Desencadenantes Tiempo de aparición
o Enfermedad subyacente. o Inmunodeficiencia por régimen acondicionante.

o Régimen acondicionante. o Retardo en el recupero inmunológico.
o Quimioterapia. o EICH y sus tratamientos.
o Radioterapia.
o Ac. Antilinfocitarios.
o Interacción entre células del donante y tejidos
del receptor.
o Exposición epidemiológica.
Sistema inmune luego del trasplante

Patrón típico de deficiencia: eliminación de linfocitos del huésped por el régimen acondicionante. Pérdida de la memoria
inmunológica. No es previsible el momento y grado de transferencia de inmunidad del donante.
Post engraftment: recuperación lenta de inmunidad celular y humoral. Aparición de rechazo agudo. Inmunosupresión
para y por el rechazo: > vulnerabilidad a infecciones oportunistas, CMV, bacterias capsuladas.
Recuperación del sistema inmune a partir del año del trasplante.
Existen tres fases en la recuperación inmune post trasplante. El día cero es el día de la infusión de células hematopoyética.
• Fase 1: pre- engraftment (0-30 días post- HSCT).

• Fase 2: post- engraftment (30-100 días post-HSCT).

Fase 3: tardía (>100 días post- HSCT)
GVHD (enfermedad de injerto vs huésped)

Es un síndrome sistémico multiorgánico que clínicamente tiene semejanzas a las vasculopatías y colagenopatías.
Histología
Daño de células epiteliales, infiltrados inflamatorios de células mononucleares, fibrosis, hipo celularidad y atrofia del
sistema linfoide
Requisitos para desarrollar GVHD:
1. El injerto debe tener células inmunocompetentes.
2. El receptor debe expresar antígenos tisulares no expresados en el donante
3. El receptor debe ser incapaz de montar una respuesta inmunológica adecuada para eliminar las células
trasplantadas.
Comienzo en días o hasta 3 meses post trasplante. Los principales órganos blanco son: el sistema inmune, piel, hígado,
intestino, vía aérea y médula ósea.
Fisiopatología de la GVH aguda
Fase Paso 1: Pertenece al acondicionamiento TBI y/o QT y/o infección. Daño y activación de los tejidos
aferente del receptor, secreción de citoquinas inflamatorias TNF-alfa, IL-1. Sobreexpresión de antígenos de
histocompatibilidad. Mayor reconocimiento por linfocitos T maduros del donante.
Paso 2: “activación de células T del donante”. Presentación del antígeno, activación del linfocito T
individual, proliferación y diferenciación de los linfocitos T activados, secreción de citoquinas, Th1:
IL-2. INF-y y Th2: IL-4, IL-10.
Fase Paso 3: Es la fase efectora, cascada compleja de múltiples efectores.

eferente
Factores de riesgo para GVHD aguda

Histoinmunocompatibilidad. Alosensibilización del donante, edad del paciente, edad del donante, disparidad de sexo
donante/receptor, el no uso de profilaxis para GVHD, infusión de leucocitos viables del donante e intensidad del
acondicionamiento.

Grados de GVHD aguda
Grado Piel Hígado Intestino
I Rash < 50% No No
II Rash > 50% Bilirrubina 2-3 mg/ml Diarrea > 500 ml/día o náuseas
persistentes con evidencias de GVHD en
estómago o duodeno.
III-IV Eritrodermia generalizada con Bilirrubina > 3 Diarrea > 1000 ml/día
formación de bullas
GVHD crónica
Definición: comienzo luego del día 100 hasta 3 años o más post trasplante. De novo: sin GVHD aguda previa. Quiescente:
luego de un intervalo libre de AGVHD. Progresada: como extensión de AGVHD.
Factores de riesgo para GVHD crónica
GVH aguda previa, incremento en la edad del receptor, no ser HLA idéntico, administración de Buffy Coat del donante, el
uso de progenitores de sangre periférica.

Terapias inmunodirigidas
Son de muy reciente aplicación, tienen muchos aspectos que se relacionan en cuanto al manejo al trasplante de médula,
comparten muchas de las indicaciones, como en las patologías oncohematológicas y porque muy probablemente en un
futuro estos pacientes se internen todos en los mismos tipos de salas.
Activación de células CAR T y eliminación de blancos tumorales

Es una de las terapias más recientes y conocidas. Podemos decir que se trata de receptores denominados CAR que
consisten en un dominio de unión del antígeno de un receptor de células B fusionado a elementos de señalización asociado
al receptor de células T. existe un redireccionamiento de la célula T hacia el blanco elegido, simplemente lo que cambia
es el target o sustituyendo sitios de unión al antígeno, los cuales están codificados en los fragmentos variables de cadena
simple. La unión del receptor CAR resulta en una transducción de señales.
Células T con receptores antigénicos quiméricos

Desarrollo de una respuesta inmunológica independiente del sistema HLA.
Combinan la especificidad antigénica de los anticuerpos para reconocer Ag proteicos, lipídicos o glucosídicos con las
funciones efectoras, de persistencia y tráfico de las células T.
Características del Ag tumoral ideal: expresión restringida y en todas las células tumorales, expresión en membrana y
necesario para la supervivencia del tumor.
Características de la terapia antitumoral ideal:

• Conservar adecuada especificidad Ag.
• Actividad citolítica in vivo.
• Adecuado “engraftment” y desarrollo de células T memoria.
• Expansión celular in vivo.
• Capacidad de llegar al tumor y anidarse en él (“homing”).
• Escasa toxicidad inmunológica como no inmunológica.
Clasificación inmunológica de las leucemias linfoblásticas agudas

Introducción a la medicina transfusional

Antígenos y anticuerpos de los eritrocitos
Sistemas de antígenos eritrocitarios
Conjunto de características presentes en proteínas y carbohidratos de membrana globular. Asignados a un sistema en
función de su estructura y semejanza de epítopos. Confieren a cada individuo características “propias”
Importancia:
• Transfusional (anticuerpos naturales e inmunes).
• Trasplantes.
• Estudios de filiación.
• Criminalística.
• Antropológica.
• Asociación con enfermedades.
Anticuerpos del sistema ABO

Todos los individuos tienen anticuerpos naturales, son anticuerpos de alto títulos y avidez, fijan complemento, se fijan in
vivo a 37°C. tienen gran densidad antigénica en la membrana eritrocitaria.
Incompatibilidad mayor
Hay anticuerpos en el receptor y antígenos en el hemocomponente. Es grave.
Transferencia pasiva de anticuerpos
Incompatibilidad menor (anticuerpos en el componente, antígenos en el receptor). Es menos grave que la
incompatibilidad mayor:
• Dilución del plasma (portador de anticuerpos) del donante en el plasma del receptor.
• El número de anticuerpos es tan bajo que frecuentemente no activa macrófagos no complemento.
• Los antígenos solubles en el plasma del paciente neutralizan a los anticuerpos.
Pidiendo sangre
marco regulatorio
• Ley 22990
• Decreto reglamentario 1338.
• Normas técnicas y administrativas.
Objetivos estratégicos de política sanitaria

• La autosuficiencia.
• Garantías de seguridad y calidad de los productos y procesos (donantes y receptores).
• Utilización óptima del recurso.
Garantía de calidad: criterios de selección, tamizaje de ETT, notificación y orientación, normas dinámicas basadas en la
evidencia científica (actualización periódica), acreditación de servicios y recertificación profesional.

Almacenamiento de glóbulos rojos.

Los GR deber ser transportados a una temperatura entre 1 y 10° C. Una unidad de GR conservada a 5°C puede alcanzar
en 30 minutos una temperatura de 10°C si se deja en un ambiente a 25°C. La SE o los GR se hemolizan si entran en
contacto con hielo.
Tipo de GR Temperatura de almacenamiento Fecha de vencimiento
GR con ACD, CPD, CP2D 1 a 6° C 21 días
GR con CPDA-1 1 a 6° C 35 días
GR con circuito abierto 1 a 6° C 24 hs
GR con AS 1 a 6° C 42hs
GR lavados 1 a 6° C 24hs
GR rejuvenecidos 1 a 6° C 24hs
GR irradiados 1 a 6° C Vencimiento original o 28 días de la
fecha de irradiación.
GR congelados en 40% de glicerol -65° C 10 años
Tipos de plasmas y almacenamiento
Los plasmas congelados deben ser transportados manteniéndose esa condición (contenedores bien aislados con hielo
seco). El transporte de plasma en estado líquido debe hacerse a 1 a 10°C.
Tipo Condición Fecha de vencimiento Temperatura de

almacenamiento
Plasma fresco congelado Congelado dentro de las 12 meses Menor o igual a -18°C
(PFC) 8hs
Plasma congelado dentro Congelado dentro de las 12 meses Menor o igual -65°C
de las 24 hs de la 24hs
flebotomía
PFC o cong. De 24 hs Descongelados 24hs 1 a 6°C
Plasma descongelado Descongelado 5 días 1 a 6°C
Plasma líquido Obtenido de SE 5 días después del 1 a 6°C
vencimiento de los GR
Plasma pobre en crio Sobrenadante de la 12 meses Menor o igual -18°C
preparación de CRIO
Responsabilidad de la indicación transfusional
Administración de hemocomponentes consideraciones iniciales
• La indicación transfusional es adecuada.
• El componente indicado es correcto.
• Evaluación del paciente.
Uso racional de la sangre: hemocomponentes.

Componentes irradiados
Prevención de la enfermedad injerto versus huésped asociada a transfusión (EIHT).
Indicaciones-pacientes en riesgo:
• Consanguíneos
• Componentes HLA semejantes.
• Inmunodeficiencias congénitas.
• Linfoma Hodgkin.
• Candidatos a TMO
• TIU y EXT o RNPT < 1000 g
• Cirugía cardiovascular
Componentes leucorreducidos
Indicaciones:
• Prevención de la transmisión de CMV.
• Prevención de reacciones febriles no hemolíticas (RFNH) asociadas a transfusión.
• Evitar la aloinmunización a antígenos del HLA (refractariedad plaquetaria, trasplante de órganos).
• Pacientes candidatos a TMO y aquellos con alto requerimiento transfusional a lo largo de su vida (ej.: talasémicos).
Glóbulos rojos lavados

Metodología manual o sistemas automatizados (cell saver)
Indicaciones: reacciones anafilácticas por déficit congénito de IgA o hemoglobinuria paroxística nocturna.
Prescripción de componentes sanguíneos

• Hecha por un médico (firmada)
• La indicación de la transfusión es un instrumento médico-legal.
• Debe especificarse la urgencia o no de la misma, además de la fecha y hora de confeccionado el pedido.
• El tipo de componente incluyendo cualquier consideración especial (irradiado, leucodepletado) y la cantidad
solicitada.
Consentimiento informado
Implica la comprensión del paciente de la acción médica recomendada, conocimiento de los riesgos potenciales
ponderables y de los beneficios asociados a la transfusión, riesgos y consecuencias de no implementar la conducta
transfusional recomendada y la posibilidad del paciente de preguntar lo que considere necesario saber al respecto.
Muestras de sangre
Pueden ser con anticoagulante o sin.
Análisis de la muestra:
• Tipificación ABO (método directo e inverso).
• Tipificación D.
• Detección de anticuerpos irregulares.
• Prueba mayor de compatibilidad.
La incidencia de administración de sangre errónea ha cambiado poco en las últimas décadas, esta situación contrasta con
la notable evolución en otros aspectos de la seguridad transfusional.

Aspectos de relevancia
1. Accesos venosos y dispositivos de administración: Homogeneizar el hemocomponente antes de transfundir. Usar
equipos de transfusión diseñados para tal fin exclusivo. Filtros de 170/200 micrones. Cebar el filtro y la tubuladura.
2. Administración de otros fluidos concomitantemente: solución salina isotónica de CLNa, albúmina al 4%, plasma
ABO compatible. ¡Medicamentos NO!
3. Prescripción de componentes
4. Administración de componentes
5. Manejo de efectos adversos.
Calentadores: los glóbulos rojos pueden termistatizarse usando sólo dispositivos diseñados y comercializados
específicamente a este efecto.
Reacciones transfusionales
Tratamiento individualizado
Se trata a un paciente, no a un resultado de laboratorio, la transfusión es una terapéutica transitoria, la deficiencia volverá
a menos que la causa sea identificada y corregida.

Resumen PBE I - 2021

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Patología Básica Especial I

Claudio Calloni – Marianela Guevara

Lesiones elementales ................................................................................................................................... 8

Efecto carcinogénico de la luz ultravioleta ................................................................................................. 18

Carcinoma basocelular .............................................................................................................................. 21

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |1

Carcinoma espinocelular ............................................................................................................................ 24

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |2

Terapéutica dermatológica ........................................................................................................................ 38

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |3

Dermatitis atópica ..................................................................................................................................... 47

Mecanismos de adhesión celular................................................................................................................ 54

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |4

Efecto citopático viral ................................................................................................................................ 58

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |5

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |6

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |7

• Máculas hiperpigmentadas: se considera un aumento de los

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |8

Nódulo y otras lesiones en desuso

Lesiones de contenido líquido.

Claudio Calloni – Marianela Guevara Página |9

Lesiones elementales secundarias

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 10

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 11

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 12

Biología del melanocito

Tipos de piel Características típicas Capacidad de bronceado

II Piel blanca; cabello rojo o rubio; ojos azules,

V Rara vez se quema, se broncea con facilidad y

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 13

Los tipos de nevus melanocíticos se resumen en el siguiente cuadro:

Nevus de células névicas Nevus melanocíticos Nevos melanocíticos

Nevus displásicos o atípicos

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 14

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 15

Lentigo maligno melanoma

Melanoma extensivo superficial

Melanoma de las mucosas

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Histología del melanoma

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Efecto carcinogénico de la luz ultravioleta

Poder carcinógeno de la luz ultravioleta

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Aparición de células cancerosas

Queratosis asociadas a carcinoma epidermoide invasor

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Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 20

Vía Sonic Hedgehog

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 21

1. Proteína parcheada (PTCH): es el

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 22

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 23

Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 24

Carcinoma espinocelular de labio inferior

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Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 26

Dentro de las alteraciones en la diferenciación tenemos tres tipos:

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Claudio Calloni – Marianela Guevara P á g i n a | 29

Fisiopatología del acné