FORMATO DE DECLARACION JURADA UTILIZADO EN LA SOLICITUD DE

OTORGAMIENTO DEL SUBSIDIO DISPUESTO MEDIANTE EL DECRETO DE

URGENCIA N° 021-2022

El que suscribe, [NOMBRE], identificado con [NUMERO DE DNI], Representante Legal de

[CONSIGNAR RAZÓN SOCIAL EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA], con RUC N°
[CONSIGNAR NUMERO DE RUC], con domicilio legal [CONSIGNAR DOMICILIO
LEGAL], DECLARO BAJO JURAMENTO Y RESPONSABILIDAD, con los alcances de
lo establecido en el artículo 411(1) del Código Penal, lo siguiente:

1. Que la información y documentación presentada es verdadera.

2. En caso de comprobarse fraude o falsedad en mi declaración jurada, o en la
información o documentación presentada:

- Mi representada y/o mi persona pierde(n) el derecho al subsidio económico previsto

en el artículo 2 del Decreto de Urgencia N° 021-2022.
- Mi representada y/o mi persona está(n) obligada(s) a devolver el integro de lo
percibido, sin perjuicio de los procesos judiciales civiles y penales que el MTC, a
través de su Procuraduría Pública, promueva por las mencionadas razones.
- Mi representada y/o mi persona se hace(n) pasible(s) de ser sancionado(s) por el
MTC con una multa de diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la
fecha de pago.

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la

firmo.

[LOCALIDAD, DÍA Y MES]

Huella dactilar
del índice
derecho

[FIRMA]
…….............................................................................
[NOMBRE COMPLETO]
[NÚMERO DE DNI]

(1) Código Penal (promulgado por Decreto Legislativo N° 635): Artículo 411.- El que, en un
procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde
probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no
menor de uno ni mayor de cuatro años.