ANEXO N° 6

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DCL PROVEEDOR

Señores:

Unidad Logística

Presente. –

Nombres y Apellidos/Razón Social:

DNI: RUC:

Dirección de Notificación:

Nombre de contacto:

Telf. Correo Electrónico:

Fijo/Móvil:

El que suscribe, al amparo del principio de presunción de veracidad establecido en el numeral

1.7 del artículo IV del Título Preliminar de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para
la presente contratación.
2. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones y regles de la contratación de
manera independiente sin tener ningún vínculo laboral con la entidad.
3. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia o especificaciones
técnicas, según corresponda. Que cuento con stock suficiente y a su libre disposición
para atender la contratación, y me someto a cualquier indagación que sea necesaria
posterior a la contratación.
4. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado
5. Peruano (Institución Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro
de la prohibición de la doble percepción e incompatibilidad de ingresos, salvo por
función docente o por ser miembros únicamente de órgano colegiado.
6. No tener impedimento para ser participante, postor y/o contratar con el Estado,
conforme a lo estipulado en el artículo 11 del TUO de la Ley de Contrataciones del
Estado y su Reglamento.
7. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado conforme al Registro
Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles — RNSSC, e Inhabitación o sanción
del colegio profesional, de ser el caso.
8. No encontrarme en una situación de conflicto de intereses de índole económico,
político, familiar o de otra naturaleza que puedan afectar la contratación.
9. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
10. No haber incurrido y me obligo a no incurrió en actos de corrupción, así como respetar
el principio de integridad.

Conocer las disposiciones Anticorrupción establecidos en el TUO de la Ley de Contrataciones

del Estado y su Reglamento.

1. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte ganador del
proceso de contratación, en la etapa de ejecución contractual, a la dirección
electrónica señalada en la documentación presentada
2. Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta
que corresponde al CCI y Banco señalados por mi persona.
3. No divulgar, revelar. entregar o poner a disposición de tesoreros, salvo autorización
expresa de la Municipalidad Distrital de Agallpampa , la información proporcionada par
esta para la prestación del servicio y/o bienes, y en general toda información a la que
tenga acceso a la que pudiera producir como parte de los servicios o bienes que
presta, durante y después de concluida la contratación, comprometiéndose a
mantener la confidencialidad de la información y a no utilizarla para ningún otra
propósito para el que fue requerido.
4. Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me
atengo a lo establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy
sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su
falsedad.

Agallpampa, de del 202

…………………………………………………………………..
Firma
NOMBRE Y APELLIDOS:
RAZON SOCIAL:
RUC.:
 ANEXO N° 7

FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACIÓN (CCI)

(Para el pago Con abonos en la cuenta bancaria del proveedor)

Agallpampa,

Señores.
UNIDAD DE LOGISTICA
Presente. -

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta.

Por medio del presente, comunico a usted que el número de CÓDIGO DE CUENTA
INTERBANCARIO (CCI) que consta de (20 NUMEROS) es:

Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi

representada sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI - Cuenta de
Ahorros en SOLES del BANCO:
NOMBRE DEL BANCO

PROVEEDOR:

(Indicar el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta)

RUC N°

Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida, una vez cumplida o
atendida la correspondiente orden de compra, orden de servicio o contrato, queda cancelada
para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida factura a favor
de la cuenta en las entidades bancarias a que se refiere el primer párrafo de la presente.
 ANEXO N° 8

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO

Agallpampa,

Señores:
Unidad de Logística
Presente. -
De mi consideración,

El que suscribe …………………. identificado con DNI N° ………………….. con RUC

N°……………………………………., domiciliado …………………………………………… DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

Que, en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos declaro que SI NO

Tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad

(incluyéndose dentro de éstas el vínculo conyugal y/o las uniones de hecho) con personas que
presten servicios en la Municipalidad Distrital de Agallpampa, con independencia de su
régimen laboral o contractual.

Que, en el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s)
persona(s) con quien(es) me une el vínculo antes indicado es(son):

Nombres y Apellidos Grado de Oficina En la Cargo Marca con un X

Completos Parentesco o Que presta CAS o Locador o
Vinculo servicios NOMB. Tercero

Que. señalo que he sido informado que la relación del personal la Municipalidad de
Agallpampa, contratado bajo cualquier modalidad se encuentra publicada en el portal de
Transparencia de la Entidad.
Que, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad a los hechos y que
tengo conocimiento que, si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a las acciones que
correspondan de acuerdo a lo establecido en la normativa vigente, al haber realizado
declaración falsa violando el principio de Presunción de Veracidad, así como en caso de haber
incurrido en falsedad simulación o alteración de la verdad intencionalmente.

Agallpampa, ……de ……. del 2023

Atentamente.
 ANEXO N° 9

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NORMAS ANTISOBORNO Y ANTICORRUPCIÓN

Subgerencia de Abastecimiento

Presente. –

El que suscribe …………….con DNI N°………… con RUC. N°

…………………………….Domiciliado en ………………………………… declaro y Garantizo BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

No tener, directa o indirectamente, o tratándose de una persona jurídica a través de sus

socios, integrantes de los órganos de administración, apodaras, representantes legales
funcionarios funcionarios, asesores o personas vinculadas a los impedimentos señalados en el
TUO de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, ofrecido, negociado o efectuado,
cualquier pago o, en general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato.
Asimismo, el proveedor consultor se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución
del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de
corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participacioncitas,
integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores y personas vinculadas a las que se refieren los impedimentos señalados en el
Reglamento de la Ley de la Ley de Contrataciones del Estado.
Además, el proveedor / consultor se compromete a i) comunicar a las autoridades competentes, de
manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera
conocimiento; y ii) adoptar medidas técnicas, organizativas y/o de personal apropiadas para evitar
los referidos actos o prácticas.
De la misma manera, proveedor / consultor es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente
expuesto, se someten a la resolución de la orden de servicio/orden de compra o contrato y a las
acciones civiles y/o penales correspondientes a que hubiera lugar.

Agallpampa …de …..del 202

Atentamente.